Depatman Sante Eta New York
Kesyonè sou Fonksyònman Health Home
Nou devlope fòm sa a pou yo administre li ansanm avèk Fòm FACT-GP (Vèsyon 4).
Tanpri fè yon wonn nan yon repons oswa koche yon repons pou chak liy pou endike repons ou jan li
aplike pou 7 dènye jou yo.
Non Health Home
Nimewo Idantifikasyon Kliyan Medicaid (CIN)
Dat yo Administre li
/
/
MWA / JOU / ANE
Kalite Evalyasyon (Koche (✓) youn)
 Inisyal
 Anyèl
 Egzeyat
Kesyon
HH1
HH2
HH3
HH4
HH5
HH6
Mwen bezwen èd pou mwen
abiye
Mwen bezwen èd pou
manje………...
Mwen bezwen sèvis
entèpretasyon…..
Mwen gen moun pou ede mwen
si mwen bezwen
èd…………………………..
Mwen ale ka doktè/nan klinik
pou fè konnen bezwen
konpòtman/sante medikal
mwen…………………….
Pa ditou
Apèn
Enpe
Enpe
plis
Anpil
0
1
2
3
4
0
1
2
3
4
0
1
2
3
4
0
1
2
3
4
0
1
2
3
4
Kesyon
Wi
Non
Mwen pa genyen kay pou
rete.....


Non Manadjè Swen (an lèt detache)
5 Mas 2012
Siyati Orijinal
Dat