Instituto del SIDA del Departamento de Salud del
estado de Nueva York
Denuncia de presunta violación del artículo 27F*
Parte agraviada
Nombre
Dirección
Apellido
NÚMERO
PRIMER NOMBRE
CALLE
CIUDAD
Nº. Teléfono
principal (
INICIAL DEL SEGUNDO NOMBRE
ESTADO
)
Otro nº. de teléfono (
CÓDIGO POSTAL
)
Persona (o institución) que supuestamente ha cometido la violación
Nombre de
la persona Apellido
Nombre de
la institución NÚMERO
Dirección
PRIMER NOMBRE
CALLE
CITY
N° de teléfono (
INICIAL DEL SEGUNDO NOMBRE
ESTADO
CÓDIGO POSTAL
)
Persona que completa el formulario (si no es la Parte agraviada)
Nombre
Dirección
Apellido
NÚMERO
PRIMER NOMBRE
CALLE
CIUDAD
Nº. Teléfono
principal (
INICIAL DEL SEGUNDO NOMBRE
ESTADO
)
Otro nº. de teléfono (
CÓDIGO POSTAL
)
Breve descripción de la violación (utilice más hojas si es necesario)
Please check
box ifsiextra
paper
is attached:
Marque
la casilla
adjunta
otras
hojas:
Number ofdepages
Cantidad
hojas____
_____
**Article
27-F 27
of the
Statepública
Public Health
Lawde
requires
AIDSHIV-related health
information,
including
individual
El Artículo
de laNew
Ley York
de salud
del estado
Nueva that
Yorkany
exige
que or
la información
relacionada
con el SIDA
o VIH,whether
incluso an
si una
persona
hashahad
an HIV-related
and/or
result ofdeanuna
HIV-related
test, be kept
se
hecho
una pruebatest
de VIH
o elthe
resultado
prueba relacionada
conconfidential.
el VIH, sea confidencial.
Signature
of Person Making
Complaint
Date
Firma
del denunciante
__________________________________________________________
Fecha__________________________
Please el
mail
completed
form to:a:NYS
Church
Street,
New
York, NY
10007
Enviar
formulario
completo
NYSDepartment
DepartmentofofHealth,
Health,AIDS
AIDSInstitute,
Institute,Special
SpecialInvestigation
InvestigationUnit,
Unit,90ESP,
Corning
Tower
– Room
308,
Albany, NY 12237
DOH-2865es (2/11)