DEPATMAN SANTE ETA NEW YORK
Enstiti SIDA
Rapò Plent lan pou Vyolasyon Atik 27F yo Sipoze ki Fèt la*
Moun ki Viktim nan
Non
Adrès
NON FANMI
NIMEWO
PRENON
RI
VIL
# Telefòn Prensipal (
DEZYÈM PRENON
ETA
)
KÒD POSTAL
Lòt # Telefòn (
)
Moun (Enstitisyon) yo sipoze ki komèt Vyolasyon an
Non Moun nan
Non Enstitisyon an
Adrès
NON FANMI
NIMEWO
PRENON
RI
VIL
# Telefòn (
DEZYÈM PRENON
ETA
KÒD POSTAL
)
Moun ki Ranpli Fòm sa a (si li diferan avèk Moun ki Viktim ki endike anwo a)
Non
Adrès
NON FANMI
NIMEWO
PRENON
RI
VIL
# Telefòn Prensipal (
DEZYÈM PRENON
ETA
)
KÒD POSTAL
Lòt # Telefòn (
)
Bay yon ti deskripsyon vyolasyon an (itilize papye anplis, si li nesesè)
Tanpri, si w tache fèy papye anplis tcheke ti kare a:
Kantite paj ____
* Atik 27-F Lwa Eta New York sou Sante Piblik egzije pou nenpòt enfòmasyon sou SIDA oswa VIH, tankou si yon moun te fè yon tès VIH ak/oswa si moun nan te gen
yon rezilta tès VIH, rete an sekrè.
Siyati Moun ki Fè Plent lan
Dat
Tanpri voye fòm ou ranpli a pa lapòs nan adrès: NYS Department of Health, AIDS Institute, Special Investigation Unit, ESP, Corning Tower – Room 308,
Albany, NY 12237
DOH-2865 ht (7/14)