Maladi moun pran nan fè sèks/
Viris Iminodefisyans Imen/Epatit
Kesyonè Risk
Ministè Sante Eta Nouyòk
Biwo Maladi Atrapan
Idantifikatè Kliyan an: ____________________________
Tanpri mete repons ou oswa make ti kare ki koresponn nan pou ranpli fòm sa a.
Tout enfòmasyon KONFIDANSYÈL epi y ap ede nou satisfè bezwen w.
1.
Konbyen moun ou te fè sèks avè yo nan tout vi w? Si repons ou se 0 (zewo), pase nan kesyon #10
0
1-5
6-10
11-20
20+
2.
Konbyen moun ou te fè sèks avè yo nan 3 mwa ki sot pase yo? _________
3.
Patnè seksyèl mwen yo se (tcheke tout sa ki valab yo):
4.
Èske w fè sèks nan:
5.
Lè w ap fè sèks, èske w sèvi ak kapòt oswa ak yon lòt baryè:
Toujou
Leplisouvan
Pa twò souvan
Gason
Fi
Toude
Bounda?
Bouch?
Pati devan?
WI
WI
WI
NON
NON
NON
Janmen
6.
Èske w janm peye pou fè sèks oswa w twoke sèks pou dwòg, manje, rad, elatriye?
WI
NON
7.
Èske w janm fè sèks pandan w rèd anba dwòg oswa alkòl?
WI
NON
8.
Èske w janm fè sèks ak yon moun ki enfekte ak: (tcheke tout sa ki valab yo)
Epatit B
Epatit C
VIH/SIDA
IST
WI
NON
9.
Mwen pa konnen
Èske w janm fè sèks ak yon moun ki pran dwòg nan venn?
9b. Si WI, èske se te: (tcheke tout sa ki valab yo)
Patnè seksyèl kounyeya
Ansyen patnè seksyèl
Mwen pa konnen
10. Make tout maladi oswa pwoblèm ou te genyen: (tcheke tout sa ki valab yo)
Sifilis (san sal)
Veri nan pati
Blenoraji (gonore)
Èpès
VIH
Klamidya
Trikomonas
Epatit A
Epatit B
Epatit C
Fanm yo –enfeksyon nan tib ou yo/vant (PID)
Gason yo-kannal brile oswa ti gout nan pijon (se pa blenoraji ni klamidya)
11. Èske w janm pran dwòg ki pa piki yo, tankou mariwana?
WI
NON
12. Èske w janm pran piki dwòg?
12b. Si WI, èske w deja pataje zegwi, sereng, oswa “materyèl piki yo”?
WI
WI
NON
NON
13. Èske w janm rale dwòg nan nen (sa vle di, kokayin, anfetamin, ewoyin, ektazi, metanfetamin.)?
13b. Si WI, èske w deja pataje chalimo lè w ap rale dwòg nan nen?
WI
WI
NON
NON
14. Èske manman w te enfekte ak Epatit B lè w te fèt?
WI
NON
Mwen pa konnen
15. Èske w janm viv nan menm kay ak yon moun ki enfekte ak epatit B?
WI
NON
Mwen pa konnen
16. Èske w te janm nan prizon, nan mezon arè, oubyen nan yon sant detansyon?
WI
NON
17. Èske w te janm resevwa yon transfizyon san anvan 1992?
WI
NON
18. Èske w pa t janm gen yon tatou?
WI
NON
19. Èske w te janm fè yo pèse kò w (lòt kote ke zòrèy ou)?
WI
NON
20. Èske w te janm teste pou VIH??
WI
21. Èske w te janm resevwa (tcheke tout sa ki valab yo):
Vaksen Epatit A
Vaksen Epatit B
Epatit A & B (TWINRIX)
Mwen pa vle reponn ankenn nan kesyon ki anwo yo, men mwen vle pran vaksen kont:
Epatit A
Epatit B
Toude
DOH-4336HT Haitian Creole (6/06)
Mwen pa konnen
NON
Mwen pa konnen