行政院青年輔導委員會
101 年度女性創業育成班_已創業者報名表
101/04/05
傳真:02-23375152
※為確保您的權益，請確實填寫全部欄位，否則恕不受理報名
中英姓名：
電話:02-23328558 #325
符合優先報名資格
/
□持有身心障礙手冊
□中低收入家庭
□特殊境遇家庭
□原住民身分 □其他:
)
欲報名班次
身分證號：
傳真電話：
□台北(一)(*4/28)
□花蓮(*5/26)
□嘉義(*7/21)
□台中(二)(*8/4)
□苗栗(*9/1)
□基隆(*9/26)
行動電話：
※實際課程以主辦單位公告為準
E_mail ：
※每班次課程將於開課日前 2 個月開放報名，不開放重覆報名(ex.4/28 開課，3/1 開放報名)
性別：□女 □男
年齡：
出生(年/月)： 19
/
聯絡電話：
□台南(*5/12) □新北(一)(*5/12)
□南投(*6/2) □宜蘭(*6/16)
□新竹(*7/7) □新北(二)(*7/21)
□桃園(*8/4) □雲林(*8/11)
□新北 (三)(*9/8)
□彰化(*10/13) *表示開課日期
婚姻狀況：□未婚 □有偶 □喪偶 □離婚
聯絡地址：
縣(市)
巷
子女數：□無
區鄉鎮
弄
里村
□1 人
路(街)
號
□台中(一)(*5/19)
□高雄(一)(*6/16)
□屏東(*7/14)
□台北(二)(*8/25)
□高雄市(二)(*9/22)
□2 人
段
樓
工作經驗
室
□無經驗 □未滿 1 年
□1-3 年 □4-6 年
□7-9 年 □10 年以上
最高學歷：□國中以下 □高中(職) □專科 □大學 □研究所以上
身分類別：□學生 □家管 □已退休人士 □待業 □經營者
□社會人士（現職公司性質：
職稱：
□3 人以上
）
(請完成下列簡單問卷，本會將彙整統計後做為課堂進行之參考，協助您有效迅速獲得所需之資訊，早日完成創業夢想)
公司名稱：
(成立至今
營業型態： □個人工作室
□設立公司
年
月) ；資本額
□開設店面
萬元 ；員工人數
□攤販(無固定店面)
人(不包括自己)
□連鎖加盟
□無實體店鋪(ex.網路商店) □其他:
)
營業類別： □食品餐飲 □服裝配件 □美容養身 □創意精品 □居家百貨 □花卉藝品 □3C家電
□文具禮品 □圖書文教 □印刷出版 □旅遊玩樂 □運動健身 □交通運輸 □家事清潔
□照護醫療 □顧問諮商 □個人服務 □其他服務:
資金來源： □獨資 □合夥(親朋好友)未來資金需求：
未來是否有意願申請青輔會之青創貸款：
)
萬元（已籌備
□欲申請青創貸款
%；其餘籌設：□自籌 □貸款）
□已申請青創貸款
未來您是否願意接受後續追蹤與創業輔導：□願意後續輔導追蹤
□目前無此需求
未來您是否願意收到青輔會之電子資訊報：□願意
□不願意
◆傳真完成後，請務必來電洽詢。
◆本資料僅作為將來後續辦理相關活動聯繫之用，資料絕不對外公開，請各學員務必詳實填寫。
◆其他相關注意事項，請上(http://www.careernet.org.tw/womennow/)官網閱讀或來電洽詢。
□目前無此需求