Night Owls
Registro de estudiande é información especial
Favor de completar una forma por CADA uno de sus hijos que participe de Night Owls.
Devuelva esta forma junto con la forma Family Acknowledgment a la atención de Night
Owls Family Coordinator a la dirección o a el número de fax adjunto.
Fecha de registro: _________________________________
I. INFORMACIÓN DE CONTACTO
1. Nombre del niño
_______________________________________________________________________
Apellido
Nombre
Segundo nombre
______________________ nombre por el cual desea ser llamado
2. Fecha de cumpleaños ________________________ Edad _______________________
3. Nombre de los padres or guardianes
______________________________________________________________________
4. Dirrección ___________________________________________________________
5. Ciudad, estado, codigo postal _____________________________________________
6. Teléfono __________________________________________
7. Teléfono mobil o teléfono por el cual puede ser localizado mientras su hijo(a) esta en Night Owls
_____________________________________________
8. Email ________________________________________________________________
9. A nuestra familia le gustartia participar en una evaluación de este programa, la cual incluye una encuesta
la cual debe de ser completada antes y despues de su participación en el programa. Esta información sera
usada para establecer el programa permanente y poder modificarlo.
(por favor de circular): SI ó NO
10. Hermanos participando en Night Owls
Nombres
___________________________
___________________________
___________________________
Edad
__________
__________
__________
Cumpleaños
_______
_______
_______
11. En caso de emergencia, la siguiente persona esta autorizada para ser llamada(o) y recojer a mi hijo(a).
Propia identificación debe de ser presentada antes de que su hijo(a) puede salir de Night Owls
Nombre _______________________________________ Relación________________
Teléfono: ________________________________
12. Doctor _______________________________ Teléfono: _____________
NIGHT OWLS
A respite program for families with children with special needs
Devuelva las formas a: The Fisher Early Learning Center 1899 East Evans Avenue Denver, CO 80208
www.du.edu/fisher/nightowls.html [email protected] Fax: 303.871.7805
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13. Indique si su hijo(a) esta tomando medicamentos: (por favor de circular): SI ó NO
Por favor de indicar los medicamentos y las cantidades : ______________
____________________________________________________________________
____________________________________________________________________
Yo autorizo que me hijo(a) obtenga el medicamento para su enfermedad o problema medico mientras
este en Night Owls. (El medicamento sera proveido por la familia del estudiante) (por favor de circular):
Si ó NO
14. ¿Cómo se enteraron de Night Owls? ________________________________________________
______________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________
II. ACTIVIDADES
15. Actividades que le gustan a su hijo(a) (musica, cuentos, colorear, juegos activos, juegos independientes,
actividades en grupo, etc.) …
______________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________
16. Mi hijo(a) necesita entusiasmo para …
______________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________
17. A mi hijo(a) no le gusta …
______________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________
18. Por favor no le pregunte a mi hijo que haga …
______________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________
19. Mi hijo(a) aprende major cuando …
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20. Mi hijo(a) participa más cuando el maestro o adulto …
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III. NECESIDADES FISICAS
21. Visión
____ Cierto alcanse ____ Impedido ____ Ciego
Audición ____ Cierto alcanse ____ Impedido ____ Sordo ____ Aparato para escuchar
Destrezas
Tiene o puede hacer las siguientes destrezas:
Control
____ de la cabeza ____ Virarse ____ Sentarce ____ Gatear ____ ____Caminar
Usa estos como asistencia
____ Caminador ____ Muletas ____ Riostras ____ Silla de ruedas
22. Destresas para utilizar el baño
___________ Va al baño independiente
___________ Necesita ayuda (Voluntarios pueden ayudar… ______________________)
___________ Entrenado para ir al baño, pero nesecita asistencia
___________ Actualmente esta siendo entrenado para ir al baño
___________ Usa pañales
23. Habitos de comida
___________ alergias comida ______________________ otras ______________
___________ no tiene restricciones
___________ puede comer cualquier cosas por boca
___________ come comidas suaves solamente
___________ botella solamente
___________ requisitos especiales/ peticiones ___________________________________
24. Habitos de dormir
___________ se acuesta usualmente antes de las 10 pm cuna _________ cama _______
___________ le gusta que lo mesan
___________ ponerle ropa para dormir
IV. COMUNICACIÓN CON OTROS
25. Se comunica con otros usando
___________ habla: ___________palabras __________ frases __________ oraciones
___________ murmura
___________ gestos
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___________ lenguaje de sordomudo (Por favor de informarnos si su hijo(a) tiene palabras las cuales son mas
faciles para comunicar con el/ella.)
________________________________________________
___________ otros
26. Se le entiende lo que dice:
___________ todo el tiempo
___________ la mayoria del tiempo
___________ casi todo el tiempo
V. COMPORTAMIETO
27. Marcar los que aplican:
___________ sociable
___________ tímido
___________ se adapta bien a situaciones nuevas
___________ se adapta a nuevas situaciones con dificultad
___________ si es corregido, responde bien
___________ si es corregido, responde con dificultad
___________ puede ser destructivo
___________ a veces amenaza a otros
___________ a veces muerde o le hace dano a otros o a si mismo
___________ a veces trata de escapar
___________ hiperactivo
___________ tiene dificultad perstando atención
28. Mi hijo coresponde a la separación de sus padres por:
______________________________________________________________________________
__________________________________________________________________
29. Mi hijo(a) se tranquiliza mejor:
______________________________________________________________________________
__________________________________________________________________
30 Mi hijo(a) deja saber lo que quiere o nesecita:
______________________________________________________________________________
__________________________________________________________________
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VI. OTRAS COSAS QUE ME GUSTARIA QUE SUPIERAN DE MI HIJO(A)
31. Hermanos/Hermanas
Nombre
______________________________
Edad
__________
Cumpleaños
____________
______________________________
__________
____________
______________________________
__________
____________
______________________________
__________
____________
32. Tenemos animales, su(s) nombre(s) es(son):
________________________________________________
33. Muñeco favorito
________________________________________________________
(Describa o de nombre)
¿El muñeco acompanara a su hijo(a)? (Por favor de circular): SI ó NO
34. Color favorito es:
_______________________________________________________
35. Tiene miedo o no le gusta (ej. Sonidos duros, animales, comidas, o actividad)
______________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________
36. Mi hijo(a) lo mas que les gusta es __________________________________________________
______________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________
37. Lo que espero que mi hijo(a) obtenga de su participación en Night Owls es ____________________
______________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________
38. Información adicional sobre el comportamiento de mi hijo(a) (emocional, fisico, comunicación):
______________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________
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VII. AUTORIZACIÓN/ENTENDIMIENTO
Favor de leer la siguiente información. Favor de iniciar cada frase para indicar que lo han leeido y entendido
_______Yo voy a proveer comida, bebida, y merienda para mi hijo(a) mientras esten en Night Owls.
Entiendo que los voluntarios no se lo pueden proveer.
_______Yo voy a proveer panales, ropa para mi hijo(a) mientras esta en Night Owls. Entiendo que los
voluntarios no se lo pueden proveer.
_______Yo autorizo a Night Owls que le de a mi hijo(a) asistencia medica en caso de emergencia.
Entiendo que en caso de emergencia o acidente, el 911 sera llamado. Yo autorizo que el Servicio de
Emergencias Medicas administre cualquier tratamiento medico que sea necesario y medicamento. Tambien
autorizo la transportación por el Servicio de Emergencias Medicas, si es considerado necesario. Entiendo
que sere contactado de inmediato por Night Owls por el teléfono que fue proveido cuando se registraron.
Entiendo que soy responsable por los cargos de los servicios del Servicio de Emergencias Medicas, hospital y
doctores.
_______Yo le he revelado a Night Owls, un programa del Fisher Learning Center en Colorado Seminar, el
cual es operado y le pertenece a la Universidad de Denver toda la información sobre mi hijo(a) y acepto
responsabilidad de no hacerlo.
He leeido e iniciado las frases en la sección de entendimiento y autorización, y estoy de acuerdo con los
terminos de cada una de ellas.
VIII FIRMA
Yo certifico que la información proveida esta completa y es verdadera. Yo entiendo que proveer
información falsa o información incompleta sera la razón por la cual se le niegara la participación en el
programa Night Owls.
__________________________________________________________
Firma de Padre o Guardian Legal
_____________
Fecha
__________________________________________________________
Firma de Empleado
_____________
Fecha
Tan pronto recibamos las formas de registro de sus hijos. Un miembro del equipo de Night Owls se
comunicará con usted en relación a los espacios disponibles para las próximas fechas y le brindará
información adicional sobre las fechas disponibles
Gracias por su interés en Night Owls!
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