附表六
附表六
義守大學 100 學年度進修學士班甄審
學年度進修學士班甄審入學
甄審入學
放棄錄取資格聲明書
第一聯
姓
名
錄取學系
身分證字號
准考證號碼
學
錄取生簽章
號
義守大學存查聯
本人聲明放棄 貴校100學年度進修學士班甄審入學招生考試錄取（入學）資格，特此
聲明，絕無異議。
此致
義守大學進修學士班招生委員會
聯絡電話
自宅：
手機：
日期
-----------------------------------------------
請勿撕剪
100年
月
日
-----------------------------------------------
義守大學 100 學年度進修學士班甄審
學年度進修學士班甄審入學
甄審入學
放棄錄取資格聲明書
第二聯
姓
名
錄取學系
身分證字號
准考證號碼
學
錄取生簽章
號
錄取生存查聯
本人聲明放棄 貴校100學年度進修學士班甄審入學招生考試錄取（入學）資格，特此
聲明，絕無異議。
此致
義守大學進修學士班招生委員會
聯絡電話
自宅：
手機：
日期
100年
月
日
※注意事項：
1.欲放棄錄取資格者，應填妥本聲明書以掛號方式郵寄至 84001 高雄市大樹區學城路
一段1號 進修學士班招生委員會收，或以傳真方式辦理，傳真號碼：（07）6577469、
（07）6577470。
2.本校於聲明書蓋章後，將存查第一聯，第二聯寄回考生存查。
3.放棄錄取資格聲明書一旦寄出，不得以任何理由撤回，請考生及家長慎重考慮。
考生地址：
考生姓名：
26