100 學 年 度 進 修 學 士 班 甄 審 入 學 考 試 【 正 表 】
准考證
號碼
報考
組別
(考生請勿填寫)
□第一組
□第二組
（限勾選一組）
姓 名
性別
□男
身分證
字 號
出生
日期
年
□一般生
貼最近三個月內二吋
脫帽半身光面照片
□女
月
照片黏貼處
日
□低收入戶（須檢附證明文件）
注意：以特殊身份申請優待報考者請就符合項目勾選。
（若符合優待加分但未「ˇ」者視同自願放棄）
身份別
□A 原住民考生(
族)
□B 蒙藏生
□C 外交人員子女(回國未滿半年)
□D 外交人員子女(回國未滿一年)
□E 外交人員子女(回國未滿二年)
□F 外交人員子女(回國未滿三年)
畢業 學校代碼□□□
年
月
學校
學歷
資格
限填選一欄
考 生
通 訊
資 料
緊急
聯絡人
同等
學力
學校
年
月
專科學校
年
月
考試
科□畢業□肄業
年制
科□畢業□肄業
類科及格
地址 □□□□□
電話
(住家)
E-mail
(手機號碼)
姓名
關係
電話
(住家)
(手機號碼)
身分證正面影本浮貼處
身分證反面影本浮貼處
(文件超過頁面，請折疊整齊再黏貼)
(文件超過頁面，請折疊整齊再黏貼)
※ 准考證號碼預計於 100 年 8 月 22 日(星期一)公佈於本校招生資訊網頁
http：//www.isu.edu.tw (路徑：義守大學→招生資訊→進修學士班甄審入學)
考生簽名
審查人簽章
（確認無誤後請簽名）
（考生請勿填寫）
備註
※敬請各位考生填寫報名表件後，協助填寫下列問卷，謝謝。
請問您此次報考本進修學士班甄審入學之訊息是從何得知：
□義守大學在學同學□義守大學畢業生□義守大學教職員
□義守大學參訪活動
□義大醫院服務台□義守大學招生網頁□義守大學單張文宣、海報□報紙廣告、夾報□博覽會
□高中職宣講活動□所就讀高中職教職員□其它
非常感謝您的配合及寶貴意見！
100 學 年 度 進 修 學 士 班 甄 審 入 學 考 試
【考 生 證 件 黏 貼 表 】
姓名
准考證號碼
(考生請勿填寫)
□第一組
報考組別
□第二組
（限勾選一組）
※請將相關報名用證件整齊依序浮貼於下
畢
業
證
書
影
本
（
或
學
生
證
影
本
\
同
等
學
力
證
明
書
影
本
）
黏
貼
處
原
住
民
證
明
文
件
\
黏
貼
處
現
役
軍
人
單
位
同
意
報
考
證
明
文
件
特
種
身
份
證
明
文
件
黏
貼
處
更
改
姓
名
證
明
文
件
黏
貼
處
繳
費
收
據
正
本
黏
貼
處
注意事項：
一、 應屆畢業生未領到畢業證書者，請
黏貼學生證影本，務必蓋 99（二）
註冊章。
二、 請依下列方式（文件方向）浮貼於
黏貼處，文件超出頁面請摺疊。
範例：
（
或
低
收
入
戶
證
明
文
件
）
※ 網路填表者，直接使用列印之報名表，本表單不必再填寫。
※ 若有錯誤，於修改後，加蓋私章。
請
於
此
端
塗
抹
膠
水
並
黏
貼
於
適
當
處
畢 業 證 書