編號
(請勿填寫)
申請日期：
年
月
日
義守大學學海助學金甄選申請表
學系級別
學號
姓 名
姓 名
西元 19___年___月___日
身 分 證 字 號
學業成績
符合之申請資格勾選
(甄選辦法第二條第一款)
第一□二□三□項
103 學年度第一學期
操行
←至註冊組確認後蓋章
班級名次百分比
通訊地址﹕
正常
E-Mail
健 康 狀 況
(請打勾)
學生連絡手機
疾病
殘障
家長簽名+蓋章：
住宅電話
( )
家長是否有意願參加說明會：□是□否
1 患有心臟病、氣喘病、高血壓、癲癇病、糖尿病或其他慢性病、傳染病者及
注意事項：○
2 曾獲本助學金者，
限制出境者，請勿提出申請；如隱瞞上列病情，發生事故，責任自負。○
3 優秀新生僅能擇一參加「學海助學金」或「學文助學金」
4 外國學生
請勿再報名申請。○
。○
5 說明會時間將另行通知。
須為全額繳費生，已領取外國學生獎學金者不得申請本助學金。○
報名準備及繳交資料：第 6 點適用第二條第一款第一項；第 7 點適用第二條第一款第二、三項。
1.□完成線上報名。
2.□線上完成學習歷程檔案(e-portfolio)履歷 80%。 確認：______%
3.□繳交本申請表。 4.□繳交具結書。
5.□學期成績單(A4)正本乙份。
6.□義守大學大學部學生英語能力畢業資格檢定標準通過證明影本，正本驗證後歸還。
7.□CEFR 歐洲語言能力分級架構指標通過證明影本，正本驗證後歸還。
8.□校定資訊能力檢測證明影本，正本驗證後歸還。(符合義守大學大學部優秀新生入學獎勵標準者免附)
9.□保證金新臺幣伍仟元，回國後，繳交(1)心得(2)機票票根(3)收據存根，始得退還參仟元
註：
(1)前往「美國」學校，需自行負擔前往美國在台協會口試費用及 USD$200 SEVIS FEE。
(2)補助人數及項目，依當學年度核定經費施行。
(3)錄取後需於 104 學年度結束前，完成校內服務學習實踐時數 80 小時，始得退還貳仟元。
□本人同意上述說明並提供個人資料於學海助學金使用，學生簽名__________
系主任或導師簽名：
收件者：
日期：