義守大學 餐飲工作從業人員體格(健康)檢查紀錄表 姓 名 性 別 □男 出生日期 年 月 日 身分證字號 地 址 電 話 ( ) 手 機 餐廳名稱 檢查日期 年 月 日 檢 查 項 目 檢 查 公分 身 高 公斤 體 重 mmhg 血 壓 眼 疾 手部皮膚病 出疹、膿瘡 結核病(胸部 X 光) A 型肝炎 Anti-HAV IgM 抗體 □陽性 □陰性 Anti-HAV IgG 抗體 □陽性 □陰性 □女 照 片 (近三個月) 結 果 □如提具 A 型肝炎免疫力證明 者，得免驗此項 傷寒(立克次體)檢查 溶血素 0 抗原 鞭毛抗原 H □陽性 □陽性 梅毒 糞便寄生蟲卵檢查 應處理及注意事項 （醫師簽印） □陰性 □陰性 檢查單位章 ※請於開學前兩週內接受健康檢查，並於營業當日或第一天報到時繳交本校， 違者依契約內容予以罰鍰。
© Copyright 2026 Paperzz