Gesundheit als ökonomisches Gut
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Gesundheitsökonomie
– eine einführende Analyse
Dezember 2000
Eckhard Knappe, Sonja Optendrenk
inhaltsüberblick
Die Tatsache, dass das Gut „Gesundheit“ versichert wird,
beinhaltet aus Sicht der ökonomischen Theorie folgenschwere Besonderheiten. Wie Gesundheit „hergestellt“
und wie sie „konsumiert“ wird, steht am Anfang der Analyse. Was es für die Ausgabenentwicklung bedeutet, dass
Gesundheit „versichert“ wird, ist Thema von Abschnitt 3.
Der Preisbildung des Gutes „Gesundheit“ durch das Zusammentreffen von Angebot und Nachfrage ist der abschließende Abschnitt gewidmet: Aufgrund der gewonnenen Erkenntnisse wird die Beitragsentwicklung der Gesetzlichen Krankenversicherung eingeschätzt.
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Gesundheit als ökonomisches Gut
Gesundheit – ein besonderes Gut
Gesundheit ist in vielerlei Hinsicht ein besonderes Gut.
Dies hat in vielen Ländern zu einem hohen Grad staatlicher
Intervention bei seiner Erstellung und Verwendung
geführt. Es besteht Einigkeit darüber, dass für den Patienten nicht der Gesundheitsschutz bedeutend ist, sondern die
Gesundheit, was ein hiervon zu unterscheidendes Gut ist.
Gesundheitsökonomie ist die Übertragung der ökonomischen Theorie auf die Herstellung und Verwendung
von Gesundheitsleistungen. Sie betrachtet die wirtschaftlich relevanten Aspekte des Gesundheitssystems. Sie analysiert und bewertet das Verhalten der Akteure dieses
Systems (Versicherte, Patienten, Krankenversicherungen,
Ärzte etc.). Sie betrachtet im Gesundheitwesen sowohl
den Einzelnen als auch das Gesamtsystem.
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Gesundheit
Gesundheitsökonomie
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Gesundheit als ökonomisches Gut
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Gesundheit
als das höchste Gut
Unterschied zu
anderen Güteren
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Unbestritten gilt Gesundheit als ein existentielles Gut.
Der Gedanke, dass medizinische Dienstleistungen nach
monetären Kriterien verteilt werden, verursacht Unbehagen. Regelmäßig werden jedoch in den sozialstaatlichen
Ländern alle Patienten behandelt (auch wenn sie keinen
ausreichenden Versicherungsschutz haben), und Notfälle
werden als erste behandelt, selbst wenn andere mehr bezahlen würden.
Was umfasst der Begriff „Gesundheit“? Nach Definition der Weltgesundheitsorganisation WHO ist „Gesundheit . . . nicht nur die Abwesenheit von Krankheit, sondern
umfasst einen Zustand des physischen, geistig-seelischen
und sozialen Wohlbefindens“ (s. a. Kap. 6.06.04). Diese
Definition trägt der weitläufigen Auffassung Rechnung,
dass „Gesundheit das höchste Gut“ ist und sie nicht ausschließlich durch Gesundheitsleistungen hergestellt wird.
In der Realität lässt sich allerdings feststellen, dass die
Bereitschaft, etwas für die eigene Gesundheit zu tun oder
zu zahlen, nicht so groß ist wie angegeben und angenommen.
Gesundheit unterscheidet sich von anderen Gütern
insbesondere dadurch, dass
z sie in erheblichem Maße zufallsbedingt ist,
z dem Individuum weitgehend die Kenntnisse über die
Möglichkeiten der (Wieder-)Herstellung von Gesundheit fehlen,
z die Gesundheit des Einzelnen Auswirkungen auf den
Nutzen der übrigen Mitglieder der Gesellschaft haben
kann (Zweifel 1993 Sp. 360 f.).
Determinanten der Gesundheitsherstellung
Gesundheitsleistungen sind ein Input in Gesundheit zusammen mit vielen anderen Faktoren, wie etwa Ernäh2
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rung, Hygiene etc. Gesundheit ist ein wesentliches Element unseres Wohlbefindens oder Nutzens. Wir können
diese Beziehung für eine bestimmte Person, die einen gegebenen Gesundheitszustand G0 hat, als eine mathematische Funktion beschreiben. Dabei symbolisieren U den
Nutzen, m die Gesundheitsleistungen und X ein Konsumgüterbündel; die Gesundheit wird beeinflusst von X
und m:
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U = U (X, m).
Im Güterbündel X gibt es viele gegensätzliche Einflüsse.
In der Realität treten nicht selten Konflikte auf, denn einige Nahrungsmittel steigern das psychische Wohlbefinden, aber auch das Risiko einer später folgenden Erkrankung (z. B. fette Ernährung). Andererseits müssen die
Folgen dauerhaften Verzichts und die damit verbundene
mögliche Unzufriedenheit auf den Gesundheitszustand
gegengerechnet werden.
Die Beziehung zwischen Gesundheit und Gesundheitsleistungen ist durch Unsicherheit gekennzeichnet:
z Die medizinische Wissenschaft hat nur ein begrenztes
Wissen über den Zusammenhang zwischen Gesundheitsleistungen und Gesundheitszustand. Sie kennt zumeist nur statistische Wahrscheinlichkeitszusammenhänge. So lässt sich z. B. kein eindeutiger Zusammenhang zwischen der Höhe der Gesundheitsausgaben
und Kindersterblichkeit feststellen (Jee u. Or 1998).
z Gesundheit und Krankheitsereignisse folgen in unregelmäßigen Abständen aufeinander, ihre Gründe sind
vielfältig. Die Nachfrage nach Gesundheitsleistungen
(ausgenommen Leistungen, die nicht von der Krankenversicherung gezahlt werden) hängt von der Nach3
Konflikt zwischen
psychischem und
physischem Wohlbefinden
Schwacher
Zusammenhang
von Gesundheit
und Ausgaben
Versicherung
nur gegen das
finanzielle Risiko
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frage nach Gesundheitsversicherung ab. Das, was angeboten wird, ist allerdings keine Versicherung als
„Garantie für Gesundheit“, sondern die Absicherung
gegen das Risiko der Ausgaben im Krankheitsfall.
Deshalb ist es notwendig, den Zusammenhang von
Versicherungsmärkten mit Angebot und Nachfrage
von Gesundheitsleistungen zu beachten.
Ziel: Nutzensteigerung
Das ökonomische
Prinzip
Gesundheit
als „Bestandsgut“
Exkurs: Gesundheitskonsum und Gesundheitsproduktion
Gesundheitskonsum
Die ökonomische Konsum- und Haushaltstheorie geht davon aus, dass Personen bzw. Haushalte die Befriedigung
von Bedürfnissen anstreben. Der Prozess der Bedürfnisbefriedigung vollzieht sich durch den Konsum von
Gütern. Es ist der Güterkonsum, der Nutzen stiftet.
Die Entscheidung, welche Güter in welchen Mengen
von den Haushalten nachgefragt werden, hängt von den
Güterpreisen, den Einkommen und der Präferenzstruktur
ab. Entsprechend dem ökonomischen Prinzip versucht
ein Haushalt,
z ein angestrebtes Nutzenniveau mit möglichst geringen
Mitteln (Budget) zu erreichen oder
z mit einem gegebenen Budget einen möglichst hohen
Nutzen zu erreichen.
Dieses (mikroökonomische) Kalkül wird in der Gesundheitsnutzentheorie auf den „Konsum“ von Gesundheitsleistungen übertragen. Michael Grossmann hat 1972 als
erster „Gesundheit“ als ein nutzenstiftendes „Bestandsgut“ aufgefasst und die Nachfrage nach (kurzfristig
schmerzhaften und nutzenmindernden) Gesundheitsleistungen als eine abgeleitete Nachfrage aus der zugrundeliegenden Nachfrage nach Gesundheit verstanden.
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„Gesundheit“ ist folglich als ein „langfristiges Gebrauchsgut“ aufzufassen (wie z. B. Bildung oder ein Haus,
vgl. Knappe u. Funk 1992). Menschen werden mit einem
unterschiedlich hohen Bestand (bzw. Zukunftspotenzial)
an Gesundheit geboren. Ein gesundes Baby hat z. B. ein
großes Zukunftspotenzial an Gesundheit. Ein „Frühchen“
mit Lungenentzündung, dem Risiko eines Hirnschadens
und der Gefahr der Erblindung hat hingegen einen niedrigen Anfangsbestand an Gesundheit. Fast jede Handlung
nach der Geburt beeinflusst diesen Gesundheitsbestand.
Gehen wir zunächst von einem Bündel von anderen
Gütern aus, die wir X genannt haben, medizinischen Leistungen m und von einem nicht beobachtbaren Bestand
an Gesundheit G, dann können wir die Nutzenfunktion
einer Person folgendermaßen schreiben
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Gesundheit
als „langfristiges
Gebrauchsgut“
Nutzenfunktion
eines Menschen
U = U (X, G, m).
Technisch gesprochen geht es um den Nutzenstrom, den
der Gesundheitszustand stiftet, analog z. B. zur Nutzung
einer Wohnung, die im Zeitablauf Nutzen spendet. Wie in
der allgemeinen Konsumtheorie nehmen wir an, dass ein
Mehr an Gesundheit einen höheren Nutzen ermöglicht.
Plausibel erscheint ebenfalls, dass der Nutzen anderer
Güter und Dienstleistungen, die durch X symbolisiert
werden, in der Regel mit höherer Gesundheit steigen. Der
Besuch z. B. eines Kinofilmes ist genussbringender, wenn
er nicht von Kopfschmerzen gestört wird.
Gesundheitsproduktion
Den Prozess der Transformation medizinischer Leistungen in Gesundheit kann man sich als eine Standard-Produktionsfunktion vorstellen. Eine Produktionsfunktion
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Aus höherem Konsum
folgt höherer Nutzen
Die „Herstellung“
von Gesundheit
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Gesundheitsproduktionsfunktion
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gibt den Zusammenhang zwischen Inputs (z. B. medizinische Leistungen) und Output (z. B. Gesundheit) an. Die
Produktion eines Endproduktes (wie z. B. Wohnungen)
führt zu einer abgeleiteten Nachfrage für die Produktionsinputs (wie z. B. Bausteine, Rohre, Kabel etc.). Analog
verhält es sich mit dem „Endprodukt“ Gesundheit und
der daraus abgeleiteten Nachfrage nach medizinischen Inputs.
Die Produktion von Gesundheit erfordert den Einsatz
medizinischer Leistungen, um Gesundheit (wieder-)herzustellen bzw. zu „produzieren“. Gesundheitsleistungen
(m) werden in Gesundheit (G) transformiert. Die Produktionsfunktion gibt diesen funktionalen Zusammenhang
zwischen verschiedenen Niveaus von (m) und (G) an:
G = f (m).
Im Normalfall entsteht durch mehr (m) auch mehr (G).
Die (marginale) Produktivität medizinischer Leistungen
ist dann positiv. Wie bei anderen „normalen“ Gütern
auch ist davon auszugehen, dass die Zusatzwirkungen
von (m) auf (G) mit steigendem (m) immer kleiner und
sogar negativ werden können, z. B. bei einer „Überdosis“.
Diese „Gesundheitsproduktionsfunktion“ hängt auch
vom Krankheitsbild einer Person ab. Für einige Krankheiten hat die moderne Medizin sehr effektive Therapien zur
Verfügung, was bei anderen (noch) nicht der Fall ist.
Folglich ist die „Produktionsfunktion von Gesundheit“
sowohl von Krankheit (K) als auch von Medizin (m) abhängig, wobei Interaktionseffekte zwischen den beiden
Inputs zu beachten sind.
G = f (m, K).
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Abb. 1: Gesundheitsproduktionsfunktion für drei unterschiedliche Erkrankungen. (Nach Phelps 1997 S. 17)
In Abbildung 1 sind drei verschiedene Gesundheitsproduktionsfunktionen abgebildet.
z Ohne medizinische Behandlung (m = 0) macht z. B.
Krankheit I das betreffende Individuum nicht sonderlich krank, und medizinische Leistungen können zur
Besserung des Gesundheitszustandes beitragen, es
kann aber kein „optimaler“ Gesundheitszustand erreicht werden. Beispiele für derartige Krankheiten
sind Allergien oder chronische Müdigkeit.
z Krankheit II bewirkt beim betroffenen Individuum dagegen einen sehr viel schlechteren Gesundheitszustand, aber die Medizin ist wesentlich wirksamer
und kann zu einem sehr viel besseren Gesundheitsniveau verhelfen. Ein Beispiel hierfür wäre etwa ein
gebrochenes Bein.
z Krankheit III bewirkt zwar keine wesentliche Verschlechterung des Gesundheitszustandes. Ärzte haben
jedoch nur begrenzte Möglichkeiten, die entstandene
Krankheit zu heilen. Das Niveau der Gesundheit mit
oder ohne medizinische Behandlung ist relativ ähnlich. Die Gesundheit einer Person variiert folglich nur
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Verschiedene
Produktionsfunktionen
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wenig mit (m) (z. B. eine Erkältung, die mit oder ohne
Arztbesuch 7 Tage dauert).
Gesamt- und
Marginaleffekt
Kein homogener Input
Gesundheitsniveau
Vier ökonomisch wichtige Ergebnisse gibt es festzuhalten:
z Für fast jede mögliche medizinische Leistung gibt es
einen Punkt, bei dem die marginale Produktivität,
d. h. die Verbesserung des Gesundheitszustandes
durch weitere medizinische Leistungen, sehr gering,
evtl. sogar negativ wird. Die Wirksamkeit der Behandlung an sich, ökonomisch gesprochen die Gesamtproduktivität, kann dennoch sehr hoch sein. Krankheit II
in Abb. 1 wäre ein solches Beispiel. Insgesamt ist die
Medizin sehr wirksam, dennoch erreicht der Einsatz
von (m) einem Punkt, an dem die marginale Produktivität auf Null sinkt. Folglich flacht sich die Gesundheitsproduktionsfunktion auch bei Krankheit II ab.
Gesamt- und Marginaleffekt dürfen nicht verwechselt
werden.
z In der Realität ist (m) natürlich kein homogener Input. Die medizinische Produktionsfunktion muss vielmehr gedacht werden als eine Sammlung verschiedener medizinischer Eingriffe, die jeweils bei speziellen
Krankheiten anzuwenden sind. Die erste Gesetzmäßigkeit gilt jedoch für alle Input-Output-Beziehungen in
ähnlicher Weise.
z Viele medizinische Eingriffe bewirken vor allem einen
schnelleren Heilungsprozess (oder einer Verlangsamung des Krankheitsverlaufs), ohne das Gesundheitsniveau im Vergleich zu davor zu verbessern (z. B.
ein Schnitt in die Hand, dessen Heilung durch antibakterielles Spray etc. beschleunigt werden kann). Die
meisten medizinischen Maßnahmen führen jedoch
nur zu einer Linderung von Beschwerden ohne das
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Krankenversicherung
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z
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16 z 05 02
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Gesundheitsniveau vor Ausbruch der Krankheit wieder herstellen zu können (typisch: chronische Krankheiten, vgl. auch Gesundheitsproduktionsfunktionen I
und II in Abb. 1). Sofern diese Maßnahmen Leben retten oder verlängern, führen sie zu einem (dauerhaften) Bedarf an medizinischen Maßnahmen. Medizin
(und medizinischer Fortschritt) erhöht dann zwar den
Nutzen, der empirisch feststellbare Gesundheitszustand der Bevölkerung wird dadurch jedoch
schlechter, während gleichzeitig die Ausgaben für Medizin immer höher werden (Sisyphus-Syndrom, s. u.
16.05.04). Umfangreiche medizinische Versorgung
führt dann (ursächlich) zur Verschlechterung des
messbaren Ergebnisses.
Außer durch medizinische Leistungen wird Gesundheit auch durch den Lebensstil, die Ernährung etc. beeinflusst. Das allgemeine Güter- und Dienstleistungsbündel, das wir zuvor als (X) bezeichnet haben,
muss weiter aufgespalten werden in solche Güter und
Dienstleistungen, die dem Bestand an Gesundheit
schaden (Rauchen, hoher Alkoholkonsum, Drogenmissbrauch), die ihm nützen (z. B. gesunde Ernährung
und Sport) oder die keine direkten Effekte haben (z. B.
ein monatlicher Kinobesuch) (vgl. weitergehend
Phelps 1997 S. 20 ff.).
Beeinflussende Güter
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Krankenversicherung
Informationsasymmetrien
Asymmetrische Information hat Einfluss auf vielen Märkten. Sie liegt vor, wenn eine Marktseite, z. B. die Nachfrager, über einen relevanten Tatbestand mehr oder weniger
wissen als die andere Marktseite, die Anbieter. Beispielsweise wissen die Anbieter von Gütern (z. B. Autos oder
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Moral Hazard,
Adverse Selektion
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Abb. 2: Formen Asymmetrischer Information
Videorecorder) zumeist mehr über Preis und Qualität ihrer Produkte als die Nachfrager. Diese Informationsasymmetrien beeinträchtigen generell die Effizienz von Märkten, wenn Transparenz nur schwer bzw. teuer herstellbar
ist. In Abb. 2 sind die beiden Formen asymmetrischer Information aufgeführt: Moral Hazard (s. a. Kap. 16.01.04)
und Adverse Selektion.
Unterschied
Private Versicherung
Besonderheiten der Privat- und Sozialversicherung
Der Unterschied zwischen Sozialversicherung und privater Versicherung liegt i. d. R. in der Freiwilligkeit bzw.
der Pflicht zum Versicherungsabschluss und der unterschiedlichen Berechnung des Beitrages (der Prämie).
Unterstellt man in der privaten Versicherung zwei Risikogruppen (gute und schlechte Risiken), so ergeben
sich zwei verschiedene Prämien, d. h. zwei „faire Preise“.
Kann eine Versicherung auf einem Markt die unterschiedlichen Risikogruppen nicht identifizieren, muss sie für
hohe wie niedrige Risiken dieselbe Einheitsprämie verlangen. Das ist günstig für die schlechten, aber ungünstig
für die guten Risiken. Haben die Individuen „asymmetrische Informationsvorteile“, d. h. kennen sie ihr individuel10
Möglichkeiten der Finanzierung von Gesundheitssystemen
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16 z 05 03
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les Risiko, dann werden die guten Risiken das Versicherungsangebot als für sie „überteuert“ erkennen. Sie werden daher ihre Versicherungsnachfrage reduzieren, statt
einer Vollversicherung eine Teilversicherung vorziehen,
oder ganz auf einen Versicherungsabschluss verzichten.
Im Versicherungsmarkt ergibt sich dann das Problem der
Adversen Selektion. Im Extremfall verbleiben nur die
schlechten Risiken, für die eine hohe (faire) Prämie erhoben werden muss. Die guten Risiken werden aus dem
Markt gedrängt.
Im Falle einer Sozialversicherung werden gute wie
schlechte Risiken zwangsweise zu einer Risikogemeinschaft zusammengefasst. Die Prämien werden nach Umverteilungskriterien festgelegt. Erhebt die Sozialversicherung z. B. eine Einheitsprämie für alle (was tendenziell
durch die Kopfpauschale nach dem Schweizer Modell angestrebt wird), müssen die guten Risiken für die schlechten mitbezahlen. Die Umverteilungsziele können in einer
Sozialversicherung jedoch sehr viel weiter gehen wie z. B.
in der Gesetzlichen Krankenversicherung in Deutschland.
Hier sollen Versicherte mit hohem Lohneinkommen (bis
zur Versicherungspflichtgrenze) für andere mit geringem
Lohneinkommen und Einpersonenhaushalte für Familien
mitbezahlen. Je umfangreicher die Umverteilungsabsichten, um so größer ist die Gefahr der Abwanderung der
Benachteiligten und um so straffer muss die Zwangsmitgliedschaft überwacht werden.
Sozialversicherung
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Möglichkeiten der Finanzierung
von Gesundheitssystemen
Der einfachste Weg, Gesundheitssysteme zu kategorisieren, ist das Kriterium der Finanzierung. Die Finanzierung
medizinischer Ausgaben kann entweder auf privatem We11
Ansätze
der Kategorisierung
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Modell
mit Kostenerstattung
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ge oder über öffentliche Kassen organisiert werden. Dasselbe gilt auch für das Angebot an Gesundheitsleistungen.
Hieraus ergeben sich vier zentrale Fälle. Obwohl dies ein
häufig gewählter Ansatzpunkt ist, ist er nicht optimal.
Denn ein System, das privat – aber mit Pflichtbeiträgen –
finanziert wird (wie beispielsweise in Deutschland), hat
mehr mit einem Gesundheitssystem gemeinsam das aus
Steuern finanziert wird, als mit einem völlig freiwilligen
System wie in den USA. Eine geeignetere Klassifikation findet sich in Tabelle 1, die auf Arbeiten von Evans (1981) und
der OECD beruht. Die meisten Länder haben Mischsysteme. In einigen Ländern (z. B. Frankreich) ist die Mischung
so stark, dass diese in mehr als eine Kategorie fallen.
z In einem System mit Kostenerstattung wählen die Patienten ihren Anbieter, erhalten für erbrachte medizinische Leistungen Rechnungen und senden diese dann
an die Versicherung zur Bezahlung. Es besteht hier
keine direkte Verbindung zwischen Versicherer und
Anbieter.
Tabelle 1: Klassifizierung von Gesundheitssystemen (nach Connolly u. Munro 1999
S. 366)
Art
der Finanzierung
Freiwillige
Finanzierung
Pflichtversicherung
oder Steuerfinanzierung
12
Kostenerstattung
Schweiz
Direkte
Verträge
Schweiz, USA
Integriertes
System
USA
Frankreich,
Belgien
Frankreich,
Belgien, Großbritannien und
Neuseeland (jew.
Post-Reform),
Niederlande,
Deutschland, Irland,
Kanada, Japan
Großbritannien
und Neuseeland
(jew. Vor-Reform),
Schweden, Spanien,
Irland
Möglichkeiten der Finanzierung von Gesundheitssystemen
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z
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16 z 05 03
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Bei Modellen mit direktem Kontakt tritt der Versicherer (oder der Staat) in den Vertrag für die Leistung
ein, beobachtet die Leistung und bezahlt sie zu Bedingungen, die zum Zeitpunkt der Vertragsunterzeichnung vereinbart worden sind. Anbieter können auch
Teil des Gesundheitsservices sein (wie in Großbritannien) oder über Selbstverwaltung, Ärztegruppen oder
andere Non-Profit-Organisationen oder private Anbieter gesteuert sein.
In einem integrierten Modell verschmelzen Anbieter
und Versicherer (zu sog. Health Maintenance Organizations HMO).
Freiwillige versus Pflichtfinanzierung
Der entscheidende Unterschied zwischen freiwilliger Finanzierung zu risikoäquivalenten Prämien und i. d. R.
nicht versicherungsäquivalenter Pflichtversicherung zeigt
sich vor allem in einer anderen Verteilung, aber auch in
einer anderen Allokation, also Steuerung. In freiwilligen
Systemen sind die Prämien proportional zur Höhe der
Leistungen (d. h. zum Umfang des Versicherungsschutzes). Die Prämien spiegeln den Grad des ersichtlichen Risikos wider. Pflichtversicherungen beziehen die Beiträge
i. d. R. nicht auf das Risiko. Für unterschiedliche Risikoabdeckung nehmen sie dieselbe Prämie oder für gleiche
Risiken unterschiedliche Prämien. Häufig werden die Prämien nicht auf das Risiko, sondern als Prozentsatz vom
(Lohn-)Einkommen erhoben (wie z. B. in Deutschland),
wobei meist nicht das individuelle Einkommen, sondern
das Familieneinkommen zugrunde gelegt wird und auch
der Risikoschutz sich auf die Familie und nicht das Individuum bezieht.
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Modell mit
direktem Vertrag
Integriertes Modell
Unterschiedlicher
Risikobezug
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Verteilungswirkung
der Pflichtversicherung
Tendenz zur
Kostensteigerung
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Solche Pflicht- oder Sozialversicherungen haben weitreichende Umverteilungswirkungen zwischen Beziehern
hoher und niedriger Einkommen, zwischen Haushalten
mit vielen und wenigen Mitgliedern, aber auch zwischen
Jungen und Alten, Frauen und Männern. Pflichtversicherungen, die außerhalb der USA in den OECD-Staaten dominieren, zielen weit mehr auf Umverteilung ab als das
System der USA, wo beispielsweise 14% der Bevölkerung
nicht über Krankenversicherungsschutz verfügen und ein
Großteil der Bevölkerung Leistungen von staatlichen Gesundheitsdiensten (Medicare und Medicaid) bezieht.
Pflichtversicherung mit Kostenerstattung
In einem System der Kostenerstattung erhalten die Patienten (alle) ihre Ausgaben für Gesundheitsleistungen
zurück. Weil dadurch der Preis für medizinische Leistungen für den Patienten effektiv Null ist, gibt es einen Anreiz für die Patienten und ihre Ärzte, die Nachfrage nach
Gesundheitsleistungen über das Optimum hinaus auszuweiten, z. B. durch teure Untersuchungen für geringfügige Erkrankungen. Solange Staat oder Versicherung die
Rechnungen für alle Behandlungen bezahlen, aber keinen
direkten Kontakt zu dem Anbieter haben, haben die Leistungserbringer nur geringe Anreize zur Kostensenkung.
Diese Form der Versicherungsorganisation leidet mittelfristig unter ansteigenden Kosten und ist in ihrer reinen
Form kaum mehr anzutreffen. Üblicherweise werden in
solchen Systemen unterschiedliche Formen von Selbstbeteiligung eingeführt, bei denen die Kosten zwischen Patienten und Versicherern aufgeteilt werden, um den Patienten Anreize zu mehr Sparsamkeit zu geben.
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Möglichkeiten der Finanzierung von Gesundheitssystemen
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16 z 05 03
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Pflichtversicherung mit direkten Verträgen
Der große Vorteil von Kostenerstattungssystemen liegt
darin, dass durch die Macht der Patienten medizinische
Leistungen patientenorientiert angeboten werden. Ein auffallendes Beispiel ist Belgien, wo der Patient sowohl zu
Fachärzten als auch zu Hausärzten freien Zugang hat und
wo die Hausärzte mehr Patienten zu Hause aufsuchen als
in ihre Praxis kommen. In Großbritannien machen Hausärzte dagegen kaum Hausbesuche und agieren als Gatekeeper für die Fachärzte. In Vertragssystemen besteht eine enge Bindungen zwischen Anbietern und den Geldgebern. Dadurch wird die Wahlfreiheit des Patienten und
die Konsumentenmacht verringert. In einem Vertragssystem verhandelt der Versicherer die Leistungsbedingungen
mit Krankenhäusern und anderen Anbietern aus, wobei
Preise für Leistungen und evtl. auch Ausgabenbeschränkungen, z. B. in Form von sektoralen oder globalen Budgets, festgelegt werden. Da der Versicherer seine Zahlungen an den Leistungserbringer und nicht an den Patienten leistet – letzterem die Sachleistungen „direkt“ zur
Verfügung stellt – spricht man in diesem Fall auch von
Sachleistungsprinzip. Hier haben die Versicherungen die
Möglichkeit, Entgelte und Leistungen vertraglich zu gestalten und damit Ausgaben zu kontrollieren. Dagegen
geht im Vergleich zum Kostenerstattungsprinzip ein Teil
der Einflussmöglichkeiten für die Patienten verloren.
Pflichtversicherung mit Integration
Im Vergleich zu Kostenerstattungssystemen führen Vertragssysteme zu geringeren Verwaltungskosten, verursachen allerdings höhere Verhandlungskosten, wenn die
Verhandlungspartner den „korrekten“ Preis für eine Leistung bestimmen wollen. Die Leistungsanbieter streben ei15
Steuerungsmöglichkeiten durch
die Versicherung
Verhandeln
statt Verwalten
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Niedrige Ausgaben,
aber Unterversorgung
Wettbewerbselement
durch HMO
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nen möglichst hohen Betrag an und neigen dazu, ihre
Kosten gegenüber dem Verhandlungspartner zu übertreiben. Die Versicherungen möchten hingegen den Preis für
die Leistungen möglichst gering halten. Diese Verhandlungskosten werden (zum Teil) reduziert, wenn Anbieter
und Kostenträger eine Einheit bilden. Die meisten dieser
Integrationssysteme werden durch Steuern finanziert. Das
Geld folgt nicht den Patienten, die Anbieterwahl ist eingeschränkt und die Ausgabenprioritäten werden von den
Anbietern gesetzt.
Diese Systeme neigen zu einer Unterversorgung und
langen Wartelisten. Die Gesamtausgaben können jedoch
in der Regel niedrig gehalten werden (z. B. National
Health Service in Großbritannien). Steuerfinanzierte Integrationssysteme leiden zudem unter den Ineffizienzen
wettbewerbsfreier bürokratisch-staatlicher Großorganisationen. Hier zeigt sich besonders deutlich der Unterschied zwischen „geringen Ausgaben“ und „Allokationseffizienz“. „Geringe Ausgaben“ können sehr wohl ineffizient sein, wenn diesen entsprechend geringe Leistungen
gegenüberstehen. Umgekehrt können hohe Ausgaben
durchaus effiziente Leistungserbringung bedeuten, wenn
das umfangreiche Leistungsvolumen genau den Präferenzen der Individuen entspricht.
Ein anderes Integrationssystem liegt vor, wenn sich
zwar Versicherung und Leistungserbringer zu einer Einheit zusammenschließen (z. B. in Formen der in den USA
und neuerdings der Schweiz bekannten HMOs oder der
sich in Deutschland bildenden Medical Center), diese integrierten Einheiten miteinander jedoch im Wettbewerb
um Kunden stehen. Hier sorgt der Wettbewerb für eine
effizientere und den Versichertenpräferenzen besser entsprechende Leistungserbringung.
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Möglichkeiten der Finanzierung von Gesundheitssystemen
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Die Probleme verschiedener Gesundheitssysteme reflektieren die jeweiligen Schwächen unterschiedlicher institutioneller Formen. Durch die OECD-Länder zieht sich
die Klage über steigende Ausgaben, den steigenden Anteil
der Gesundheitsausgaben an den Staatsausgaben und am
Bruttoinlandsprodukt (BIP):
z Der Anteil der Gesundheitsausgaben am BIP ist gestiegen.
z „Medical Inflation“, d. h. die Preissteigerung im Gesundheitsbereich hat die normale Inflation übertroffen.
z Der Anteil realer Ressourcen, die im Gesundheitsbereich eingesetzt werden, ist angestiegen, sowohl insgesamt als auch pro Kopf der Bevölkerung.
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Absolut und relativ
steigende
Gesundheitsausgaben
Diese Fakten sagen jedoch direkt nichts über die Effizienz
bzw. Ineffizienz der Leistungserbringung und der Gesundheitssysteme aus.
Private und Gesetzliche Krankenversicherung
in Deutschland
In Deutschland ist das System der Gesundheitssicherung
zweigeteilt in Gesetzliche Krankenversicherung (GKV)
und Private Krankenversicherung (PKV). Die PKV ist
freiwillig für einen Teil der Bürger (z. B. oberhalb der
Versicherungspflichtgrenze). Für Arbeiter und Angestellte
mit Lohneinkommen unterhalb der Versicherungspflichtgrenze gilt i. d. R. die Pflichtmitgliedschaft in der GKV (s.
Kap. 15.01.03).
In der Krankenversicherung sind zahlreiche Faktoren
für ein hohes oder geringes Krankheits- bzw. Schadensrisiko verantwortlich. Zu den bekannten und gut kalkulierbaren Risikofaktoren gehören beispielsweise Ge17
Risikofaktoren
16 z 05 03
Möglichkeiten der Finanzierung von Gesundheitssystemen
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Wettbewerb um
Neukunden,
nicht um Wechsler
Lohnabhängige
Prämie
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schlecht, Vorerkrankungen und Alter. Bis auf wenige Risikotatbestände (Geschlecht, Vorerkrankung) dürfen die
Prämien in der PKV nicht differenziert werden. Insbesondere dürfen Prämien nicht erhöht werden, wenn mit dem
Alter das Risiko eines Versicherten systematisch ansteigt.
Je nach Eintrittsalter muss die PKV daher eine konstante
Prämie für die zukünftige Lebenserwartung kalkulieren,
was folglich die Bildung von Altersrückstellungen erforderlich macht.
Die Prämie ist daher um so höher, je später ein Versicherter eintritt. Sie ist dann aber konstant zu halten,
wenn ein Versicherungsnehmer älter wird. Die Prämie
kann und muss allerdings steigen, wenn die allgemeinen
Gesundheitskosten (durch medizinischen Fortschritt, steigende Lebenserwartung) zunehmen. Dabei müssen die
Prämien für alle – sowohl für Neueinsteiger als auch für
Altverträge – angehoben werden, „paradoxerweise“ aber
stärker für die Altverträge, für die die Prämien gerade
konstant bleiben sollten. Da außerdem die Altersrückstellungen beim Versicherungswechseln nicht ausgezahlt werden, lohnt sich nach einigen Jahren der Wechsel selbst zu
einer günstigeren Versicherung nicht mehr, weil dem
Wechsler die Rückstellung verloren geht und diese in der
neuen Versicherung neu aufgebaut werden muss. Der Versicherungswettbewerb ist in der PKV daher weitgehend
auf Neueinsteiger beschränkt.
Wesentliche Besonderheiten der GKV sind die Pflichtversicherung und die risikounabhängigen Prämien, die
als Prozentsatz vom Lohneinkommen (ca. 13,6%, je zur
Hälfte von Arbeitgeber und Arbeitnehmer zu zahlen) erhoben werden. Das hat Einfluss auf die individuelle Wohlfahrt der Versicherten. Nachteile haben vor allem „gute
Risiken mit hohem Lohneinkommen“ (z. B. Singles). Die
18
Möglichkeiten der Finanzierung von Gesundheitssystemen
Dezember 2000
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16 z 05 03
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Vorteile kommen den hohen Risiken (Kranke, unfallträchtige Tätigkeiten, große Familien) bei geringem Lohneinkommen zugute.
Daraus ergeben sich vielfältige Umverteilungsprozesse
zwischen den Versicherten, insbesondere zwischen Haushalten mit hohem und niedrigem Lohneinkommen sowie
in Abhängigkeit von der Zahl der Haushaltsmitglieder. Im
Vergleich mit einer Vollversicherung zu risikoäquivalenten Prämien verbessern sich Versicherte mit hohem Risiko und geringen Lohn, solche mit geringem Risiko und
hohem Lohn verschlechtern sich. Dennoch fordern letztlich beide eine Ausweitung des Versicherungsschutzes, da
ihre individuellen Prämien dadurch nicht direkt berührt
werden. Das erklärt, warum hohe Prämien zwar zu Unzufriedenheit führen können, aber die Versicherungsnachfrage nicht sinkt. Auch die Zahlung der Hälfte des Beitrages direkt über den Arbeitgeber verschleiert den Versicherten die tatsächlichen Kosten der GKV, obwohl sich
daraus keine tatsächliche Umverteilung von Arbeitgebern
zu Arbeitnehmern ergibt, da die Arbeitgeberbeiträge
(weitestgehend) als „vorenthaltener Lohn“ anzusehen
sind.
Damit ist bereits angedeutet, dass sich durch den Versicherungsschutz in jedem Fall das Verhalten der Versicherten ändert. Da Versicherungsschutz den Sinn hat,
dass im „Schadensfall“ (also hier im Krankheitsfall) der
Bedarf an Leistungen nicht (oder nur teilweise) aus eigenen Mitteln zu bezahlen ist, sondern aus dem Finanzpool
der Versicherung, bestehen Anreize, eigene Aufwendungen für Vorsorge und Risikominderung zu unterlassen
und entfallen Anreize, Leistungen im Krankheitsfall sparsam in Anspruch zu nehmen (sog. ex ante und ex post
Moral Hazard). Diese Anreize treiben die Kosten für Ver19
Umverteilung
zwischen „gutem“
und „schlechtem“
Risiko
Einfluss auf
das Verhalten
16 z 05 03
Möglichkeiten der Finanzierung von Gesundheitssystemen
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Abb. 3: Magisches Dreieck der Sozialpolitik. (van Suntum 1991)
Nicht lösbarer
Zielkonflikt
sicherungsschutz in die Höhe. Dieser Kostenauftrieb ist
nur schwer zu kontrollieren. (Kranken-)Versicherungen,
allgemein jede Sozialpolitik, befinden sich daher in einem
grundsätzlichen Dilemma, in einem Konflikt zwischen
drei nicht gänzlich zu vereinbarenden Zielen. Dieser Konflikt lässt sich anhand des „Magischen Dreiecks der Sozialpolitik“ darstellen (Abb. 3).
Die drei Ziele „wenig Risiko“, „wenig Missbrauch“
und „wenig Kontrolle“ können normalerweise nicht
gleichzeitig erreicht werden. Will man das Risiko und die
Kosten im Schadensfall für den Betroffenen relativ gering
halten und gleichzeitig Missbrauch verhindern, so ist eine
starke Kontrolle erforderlich, die wiederum mit hohen
Kosten und bürokratischem Aufwand verbunden ist. Soll
jedoch eine starke Kontrolle nicht stattfinden, muss damit
gerechnet werden, dass verstärkt Mitnahmeeffekte und
Missbrauch auftreten oder man muss das Leistungsniveau
entsprechend niedrig ansetzen, damit genügend Anreize
bestehen, den Schadensfall nicht herbeizuführen oder so
gering wie möglich zu halten. In einem solchen Fall steigen allerdings das Risiko und die potenziellen Kosten des
einzelnen. Ziel ist es nun, diese Zielkonflikte so gering
wie möglich zu halten und einen optimalen Kompromiss
zwischen diesen Zielen zu erreichen.
20
Möglichkeiten der Finanzierung von Gesundheitssystemen
Dezember 2000
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16 z 05 03
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„Kostenfaktor“ Gesundheit?
Warum wird so viel über Gesundheit und die hierdurch
entstehenden Ausgaben diskutiert? Das Symptom, das
wohl als erstes ins Auge fällt, wenn man über das Gesundheitswesen spricht, ist das ständig wachsende Ausgabenvolumen. Während sich das Bruttosozialprodukt
von 1970 bis 1990 um etwa das 2,5-fache erhöht hat, sind
die Leistungsausgaben der GKV in dieser Zeit um das
6,5-fache angestiegen. Die Gesundheitsausgaben sind somit mehr als doppelt so schnell gestiegen. Dieses hohe
Ausgabenwachstum wird häufig als „Kostenexplosion“ im
Gesundheitswesen bezeichnet und dementsprechend nach
den Möglichkeiten einer „Kostendämpfung“ im Gesundheitssektor gefragt. Allerdings handelt es sich nicht um
einen „Kosten-“, sondern einen „Ausgabenanstieg“.
Änderungen der Ausgaben können sowohl Ergebnis einer Preisänderung als auch einer Mengenänderung sein.
Ein Anstieg der Ausgaben (für Gesundheitsgüter) ist per
se weder positiv noch negativ zu bewerten. Entscheidend
ist, dass die Leistungen effizient, d. h. nicht zu überhöhten
Kosten erstellt werden und dass Menge und Qualität den
Präferenzen der Versicherten entsprechen und höheren
Nutzen stiften als ihre Kosten. Entscheidend ist ein hoher
„value for money“. In der Ökonomie spricht man von „optimaler Allokation“. Ist diese sichergestellt, sind (sogar
überproportional) steigende Ausgaben positiv zu bewerten.
Im Rahmen der Expansion einer gesamten Volkswirtschaft wachsen in der Regel auch die einzelnen Sektoren
absolut, d. h. ihr Ausgabenvolumen steigt. Im Dienstleistungsbereich (z. B. bei Gesundheitsleistungen) ist dabei
mit überproportional steigenden Ausgaben zu rechnen,
ein sektoraler Wandel zugunsten des Dienstleistungssektors ist typisch im Wachstumsprozess.
21
Ausgabenexplosion
im Gesundheitssektor
Ziel:
Effiziente Leistung
16 z 05 04
Angebot und Nachfrage nach Gesundheitsleistungen
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Die wahren Probleme
Es sind nicht die Ausgaben an sich, die im Gesundheitswesen das zentrale Problem darstellen, sondern spezielle Regulierungen, die die Vermutung rechtfertigen,
z das Leistungsvolumen sei überhöht (Versicherungsschutz, geringe Kontrolle),
z die Leistungserbringung erfolge wenig effizient (Entlohnung der Leistungserbringer),
z Versicherungsschutz und Leistungserbringung richteten sich wenig nach den Präferenzen der Versicherten
und Patienten,
z die finanzielle Belastungsfähigkeit der Versicherten
steige an ihre Grenzen (Pflichtbeiträge) und
z die Arbeitskosten würden in die Höhe getrieben (Arbeitslosigkeit durch steigende Lohnnebenkosten).
16 z 05 | 04
Angebot und Nachfrage nach Gesundheitsleistungen
Zwei Bereiche
für Effizienz
Grundsätzlich lassen sich Gesundheitsleistungen ökonomisch gesehen wie jedes andere Gut analysieren. Im Vordergrund stehen dabei die „Effizienz der Leistungserbringung“ und „Gerechtigkeit ihrer Zuteilung“.
Effizienz lässt sich in zwei Bereiche unterteilen. Ein
Prozess ist technisch effizient, wenn ein gegebener Output
mit minimalem Input hergestellt wird, d. h. wenn ein gegebener Output bei gegebenen Preisen der Produktionsfaktoren zu den geringsten Kosten produziert wird. Die
Zuteilung der ökonomischen Ressourcen auf die unterschiedlichen Prozesse ist allokativ effizient, wenn die Produktionen in Menge und Qualität den Präferenzen der
Konsumenten bestmöglich entsprechen. Dann gibt es keine Umverteilung der Ressourcen zwischen den Produktionen, durch die eine Person besser gestellt werden kann,
ohne dass eine andere schlechter gestellt werden muss.
22
Angebot und Nachfrage nach Gesundheitsleistungen
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Die Verwendungskonkurrenz um knappe Ressourcen
zeigt sich auf zwei Ebenen.
z Zum einen ist die Effizienz innerhalb eines Sektors zu
analysieren. Im Gesundheitswesen wird in diesem Zusammenhang die Aufteilung der vorhandenen Mittel
auf verschiedene Gesundheitsleistungen betrachtet,
z. B. die Entscheidung zwischen einer Herzoperation
oder einer Hüftoperation.
z Eine zweite Ebene ist die Aufteilung von Ressourcen
auf die verschiedenen Sektoren einer gesamten Volkswirtschaft, z. B. Gesundheitswesen, Bildung, Verteidigung oder privater Konsum. Hier wird der Nutzen zusätzlicher Ausgaben für Gesundheitsleistungen relativ
zu dem Nutzen betrachtet, der durch zusätzliche Ausgaben in einem anderen Bereich entsteht.
Dezember 2000
16 z 05 04
Nachfrage nach Gesundheitsleistungen
Wie erwähnt liegen die Wachstumsraten der Ausgaben im
Gesundheitssektor erheblich über den Wachstumsraten
der meisten anderen Sektoren. Im Rahmen wirtschaftlichen Wachstums einer Volkswirtschaft wachsen aber typischerweise nicht alle Sektoren im gleichen Maße. Einige
Sektoren wachsen überproportional (z. B. Dienstleistungssektoren) und andere unterproportional (z. B. Industriesektoren), einige Sektoren schrumpfen sogar absolut (z. B.
Rohstoffproduktion).
Folglich lässt sich aus der außerordentlichen Höhe der
Wachstumsraten allein nicht herauslesen, ob es sich dabei
um eine „unerwünschte“ Entwicklung handelt. Vielmehr
kann es sich dabei auch um eine gewünschte Ausweitung
von Gesundheitsangebot und -nachfrage handeln, die
durch Präferenz- und/oder Einkommensänderungen in
der Bevölkerung zustande kommt. Ein Teil der über23
Zwei Ebenen der
Ressourcenkonkurrenz
Unterschiedliche
Entwicklung
volkswirtschaftlicher
Sektoren
Ausgabenwachstum
kann begründet sein
16 z 05 04
Angebot und Nachfrage nach Gesundheitsleistungen
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Nachfrage- und
Angebotsbereich
Besonderheiten
der Nachfrage
Verfügbares
Einkommen
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durchschnittlich hohen Wachstumsraten der Ausgaben im
Gesundheitssektor kann demnach mit einer „natürlichen“
Verlagerung der gesamtwirtschaftlichen Nachfrage hin zu
besonders erwünschten Gesundheitsleistungen erklärt
werden.
Bei der Erklärung und der Beurteilung der Ausgabenentwicklung müssen daher zwei Ansatzpunkte unterschieden werden: der Nachfrage- und der Angebotsbereich, die
beide über die „Preise“ miteinander verbunden sind. Als
Nachfrage nach Gesundheitsgütern wird hier das verstanden, was Wirtschaftssubjekte bei gegebenen Einkommen,
Preisen und Präferenzen kaufen wollen, was sie bereit
und in der Lage sind zu bezahlen.
Exkurs: Ableitung der Marktnachfrage
nach medizinischen Leistungen
Die individuelle Nachfrage nach Gütern lässt sich aus den
in Abschnitt 16.05.01 dargestellten Nutzenfunktionen bzw.
Indifferenzkurven bestimmen. Eine Besonderheit des Bedarfs an Gesundheitsleistungen (m) besteht darin, dass
dieser nicht permanent gegeben ist (Ausnahme: Hygieneund Vorsorgeaufwendungen), manchmal nur selten (seltene Krankheiten) und möglicherweise mit außergewöhnlicher Dringlichkeit (schwerer Unfall und Krankheiten)
auftritt und dann die Finanzierungsmöglichkeiten eines
Individuums weit übersteigen kann.
Eine weitere Besonderheit der Nachfrage nach Gesundheitsgütern besteht in ihrer Rückwirkung auf das
verfügbare Einkommen eines Haushaltes. Normalerweise
beziehen Haushalte Einkommen aus ihrer Arbeit und ihrem Kapitalangebot. Dieses Einkommen kann für Konsumgüter verwendet werden, wobei unterstellt wird, dass
die Verwendung keinen Einfluss auf die Einkommenshöhe
24
Angebot und Nachfrage nach Gesundheitsleistungen
Dezember 2000
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16 z 05 04
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selbst hat. Genaugenommen stimmt das nicht für alle
Konsumgüter: Ein eigener PKW kann das erzielbare
Lohneinkommen erhöhen, genauso ein eigener PC. Dennoch ist der Fehler, der in der „Unabhängigkeitsannahme“ von Einkommen und Einkommensverwendung liegt,
klein. Ganz anders ist das in Bezug auf die Verwendung
des Einkommens für Gesundheitsleistungen. Hier hat der
Gesundheitszustand direkten und massiven Einfluss auf
das erzielbare Arbeitseinkommen. Der Gesundheitszustand ist aber wiederum vom Input an Gesundheitsleistungen abhängig (vgl. Breyer u. Zweifel 1992 Kap. 1.2, 3.4,
3.5).
Es lässt sich zeigen, dass durch Versicherungsschutz
und Nulltarifregelung (ohne finanzielle Beschränkungen)
die Nachfrage ausgeweitet wird. Dies erhöht scheinbar
die Wohlfahrt deutlich, da gleichzeitig (weil für die medizinischen Leistungen m kein Preis zu entrichten ist) auch
die Nachfrage steigen kann, ohne das Budget zu belasten.
Das gilt aber nur aus der Sicht des Einzelnen. Da aber
durch Versicherungen für die Gesamtbevölkerung kein
zusätzliches Einkommen entsteht (sondern nur zwischen
Personen mit und ohne Bedarf umverteilt wird), muss
über die Beiträge die tatsächliche Inanspruchnahme der
Gesundheitsleistungen bezahlt werden. Die (versicherungsbedingte) Inanspruchnahme von mehr Gesundheitsleistungen führt zu entsprechend höheren Ausgaben und
Versicherungsprämien (für den Durchschnittsbürger).
Dies ist gemeint mit dem Argument, Versicherungsschutz
ohne Kontrolle des Moral-Hazard-Verhaltens führe zu einer „kollektiven Selbstschädigung“ der Versicherungsnehmer. Die Selbsttäuschung der Versicherten wird in
Deutschland durch die vermeintliche Umverteilungswirkung des Arbeitgeberbeitrages noch gefördert. Die lohn25
Die „kollektive
Selbstschädigung“
16 z 05 04
Angebot und Nachfrage nach Gesundheitsleistungen
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Nachfrage ist zu hoch
Ausweitung
des Angebots
Menge und Preis
steigen weiter
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bezogenen Beiträge lassen es aus individueller Sicht zudem rational erscheinen, jede Nachfragebeschränkung als
„Aushöhlung des Versicherungsschutzes“ abzulehnen und
Nulltarif, freie Arztwahl und Ausweitung des Versicherungsumfanges zu fordern. Diese individuell rationale,
aber kollektiv wohlfahrtsvermindernde Sichtweise wird
von den Leistungserbringern aus Eigeninteresse nach
Kräften gefördert.
Im Gesundheitswesen ist deshalb die Nachfrage aus
vielen Gründen höher als das im Modell ausgewiesene
Optimum. Selbst bei unverändertem Preis muss für eine
größere Leistungsmenge eine größere Ausgabensumme
aufgebracht werden. Dieser Anstieg der Ausgaben ist sozialpolitisch gewollt und ist quasi der Preis des sozialpolitischen Zieles „umfassender Krankenversicherungsschutz für alle“ oder „ungehinderter Zugang zu Gesundheitsleistungen“.
Eine Sozialpolitik, die eine Nachfrageausweitung bewirkt, hat weitere gravierende ökonomische Konsequenzen (s. a. Kap. 16.01.04):
z Mehr Konsum setzt mehr Angebot voraus. Ein höheres Angebot erfordert i. d. R. mehr Anbieter, es müssen
daher Preise geboten werden, die auch für kostenungünstigere Leistungsanbieter kostendeckend sind.
Mit anderen Worten: Für ein höheres Angebot wird
man höhere Preise bezahlen müssen. Selbst bei kosteneffizienter Leistungserbringung werden daher zusätzliche Ausgaben gedeckt werden müssen. Das ist
buchstäblich der Preis der „sozialpolitisch gewünschten Allokation“.
z Da unter diesen Bedingungen Marktwettbewerb nicht
existiert, ergeben sich weitere Folgerungen. Die Patientennachfrage wird leichter durch die Anbieter be26
Angebot und Nachfrage nach Gesundheitsleistungen
Inhalt
Dezember 2000
z
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16 z 05 04
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einflusst werden, Leistungserbringer können Patienten
den Bedarf an Leistungen leichter „einreden“ oder
den Bedarf sogar selbst bestimmen (anbieterinduzierte Nachfrage). Wenn der Preiswettbewerb zwischen
den Leistungserbringern gering ist, werden diese weniger auf die Kosten achten, kostensenkender technischer Fortschritt wird im Laufe der Zeit vernachlässigt. Menge und Preis durchschnittlicher Leistungen
erhöhen sich abermals.
Bis zum Beginn der Ausgabendämpfungspolitik war
auf allen Sektoren von Gesundheitsleistungen eine
starke Ausweitung der Kapazitäten (bei Arzneimitteln,
Ärzten und Krankenhäusern) zu beobachten. Ein Hineindrängen weiterer Anbieter in einen Sektor setzt
jedoch Preise voraus, die für zusätzliche Anbieter „attraktiv“, d. h. in der Regel mehr als kostendeckend
sind. In der Ökonomie spricht man davon, dass die
tatsächlichen Preise „über den Grenzkosten“ liegen
müssen oder einen „marktlagenbedingten quasi-monopolistischen Aufschlag“ beinhalten müssen. Gilt dieser Preisaufschlag für alle, erzielen die Anbieter – gemessen an Wettbewerbsmärkten – „überhöhte“ Einkommen. Insbesondere durch Festbeträge für Arzneimittel, Budgetierung etc. hat die Ausgabendämpfungspolitik zu einem deutlichen Abbau dieser „monopolistischen Preisaufschläge“ beigetragen. Speziell bei den
niedergelassenen (Zahn-)Ärzten sind die Einkommen
sogar absolut gesunken, während sie sich im Rest der
Volkswirtschaft weiter erhöht haben. Das sozialpolitische Ziel wird daher durch vielfältige Allokationsund Kostenineffizienz „teuer erkauft“.
27
„Überhöhte“
Einkommen
der Leistungsanbieter
16 z 05 04
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Überdurchschnittlicher
technischer Fortschritt
Besonderheiten
beeinflussen den Preis
Die Folge:
Ausgaben steigen
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Angebot an Gesundheitsleistungen
Technologische Machbarkeit
Der Gesundheitsmarkt ist ein außerordentlich dynamischer Markt. Medizinisch-technischer Fortschritt im
Gesundheitswesen bedeutet, dass entweder neue Verfahren entwickelt werden, mit denen eine Krankheit kostengünstiger behandelt werden kann als durch eine vorherige Behandlungsform (Prozessinnovation). Oder es werden
neue Produkte bzw. neue Behandlungsverfahren entwickelt, durch die zuvor nicht behandelbare Krankheiten
geheilt werden können (Produktinnovation).
Normalerweise führt technischer Fortschritt (Prozessinnovationen bei gegebenen Preisen von Arbeit und Kapital) daher immer auch zu sinkenden Kosten und bei
funktionierendem Wettbewerb zu fallenden Marktpreisen.
Ist die Nachfrage nach dem Gut unelastisch (auf eine
Preisänderung erfolgt nur eine geringe oder gar keine
Änderung der nachgefragten Menge), so wie es in der Regel bei Gesundheitsleistungen infolge der Versicherungsdeckung der Fall ist, dann wäre das Ergebnis ein Sinken
der Gesamtausgaben. Allerdings begünstigt die unelastische Nachfrage gerade Produktinnovationen und führt zu
einer systematischen Vernachlässigung dieser kostensenkenden Prozessinnovationen.
Beide vorherrschenden Entwicklungsrichtungen lassen
das Ausgabenvolumen ansteigen, wobei der medizinischtechnische Fortschritt in Form von Produktinnovation
grundsätzlich erwünscht ist. Das Problem ist die – durch
die Regulierung verursachte – Vernachlässigung von Prozessinnovationen und die preisunelastische und durch
Anbietereinfluss leicht manipulierbare Nachfrage, sowie
die nicht ausreichende Berücksichtigung von Patientenpräferenzen (z. B. durch wenig patientengerechte Versor28
Angebot und Nachfrage nach Gesundheitsleistungen
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16 z 05 04
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gungsformen) sowie die weitgehende Vernachlässigung
der Versichertenpräferenzen (z. B. durch minimale
Wahlmöglichkeiten der Versicherten).
Dezember 2000
Demografischer Wandel
Der demographische Wandel wird als eines der größten
Probleme für die Finanzierung des modernen Wohlfahrtsstaates angesehen. Zunächst werden die wichtigsten Veränderungen und ihre Ursachen aufgezeichnet. Der (demografische) Wandel einer Bevölkerung wird bestimmt
z durch die Entwicklung der Geburtenrate,
z die Entwicklung der Lebenserwartung sowie
z die Netto-Wanderungsströme.
Die immer wieder prognostizierte Alterung und damit
die Verschiebung in der Altersstruktur der Bevölkerung
hin zu den älteren Jahrgängen ist vor allem verursacht
durch die bereits Anfang der 60er Jahre beginnende deutliche Verringerung der Geburtenhäufigkeit, eine Entwicklung, die sich in nahezu allen entwickelten Volkswirtschaften auf ähnliche Weise wiederfindet. Die sinkende
Geburtenrate führt sowohl zu einer Verschiebung in der
Altersstruktur als auch langfristig zu einer Abnahme der
Gesamtbevölkerung.
Dem wirkt teilweise die bisher permanent steigende Lebenserwartung bei Geburt wie auch die zunehmende fernere Lebenserwartung z. B. ab dem Alter von 65 Jahren – was
die Gesamtzahl der Bevölkerung betrifft – entgegen. Dieser
Effekt verstärkt jedoch die Verschiebung in der Altersstruktur. Ein gleichgerichteter Einfluss auf die Altersstruktur (Verjüngung) und die Gesamtzahl der Bevölkerung
(Zunahme) ergibt sich aus Netto-Zuwanderungsströmen,
die in der Vergangenheit die Regel waren. Allerdings kam
29
Drei Determinanten
Verschiebung
der Altersstruktur
Immer weniger
und immer
ältere Menschen
16 z 05 04
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Folgen für die
Krankenversicherung
Mehr Ausgaben,
steigende Beiträge
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es zeitweilig (z. B. 1967, Mitte der 70er sowie Anfang der
80er Jahre) auch zu einer Netto-Abwanderung mit entsprechend umgekehrten Wirkungen. Alle Schätzungen über die
zukünftige Bevölkerungsentwicklung gehen daher davon
aus, dass es auf Dauer zu einer ständigen Erhöhung des
Durchschnittsalters, einem permanent wachsenden Anteil
der Älteren an der Bevölkerung und zu einer ungefähr
im Jahr 2010 beginnenden absoluten Abnahme der
Bevölkerungszahl kommen wird.
Die Effekte des demografischen Wandels auf die GKV
werden einerseits aus den typischen altersbezogenen Ausgabenprofilen ersichtlich. Die Ausgabenprofile zeigen,
dass der Pro-Kopf-Bedarf an Gesundheitsleistungen besonders ab einem Lebensalter von 40 Jahren kontinuierlich zunimmt (vgl. Enquête-Kommission 1998 S. 432 f.).
Diese Entwicklung wird vor allem durch Ausgaben und
den Leistungsbedarf im Bereich Krankenhaus und Arzneimittel, weniger dagegen durch die Ausgaben für Zahnersatz und zahnärztliche Leistungen determiniert. So liegt
z. B. der durchschnittliche Gesamtbedarf an Ausgaben der
GKV für einen Älteren (über 80 Jahre) ca. 6-mal höher
als der durchschnittliche Bedarf eines Jugendlichen (bis
14 Jahre). Bei den besonders altersabhängigen Ausgaben
für stationäre Behandlung und Arzneimittel sind diese
Unterschiede entsprechend größer.
Wenn sich im Laufe des demografischen Wandels die
Gewichte der Altersgruppen hin zu den älteren Jahrgängen verschieben, sich der Altenquotient tendenziell verdoppelt, so ergibt sich allein daraus ein Anstieg des Leistungsbedarfs. Voraussichtlich folgt diesem ein Anstieg
der Gesamtausgaben der GKV, der über entsprechende
Beitragssätze finanziert werden muss, falls dieser Anstieg
stärker ist als das Wachstum der Lohneinkommen.
30
Angebot und Nachfrage nach Gesundheitsleistungen
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16 z 05 04
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Im Umlageverfahren der GKV ist damit jedoch nur eine Seite der demografischen Wirkungen erfasst. Die Auswirkungen auf den Beitragssatz werden dadurch verstärkt, dass von der Einnahmenseite negative Finanzierungseffekte zu erwarten sind. Unterteilt man die Lebensphasen eines durchschnittlichen Mitglieds in der GKV in
die Jugendphase (A), die Phase der Erwerbstätigkeit (B)
und das Rentenalter (C), so sind in der Jugend (A) üblicherweise (infolge mangelnden eigenen Einkommens)
keine Eigenbeiträge zu zahlen, allerdings sind auch die
Gesundheitsausgaben in der Regel gering.
In der Erwerbstätigkeitsphase (B) werden entsprechend dem durchschnittlichen Beitragssatz und dem typischerweise im Laufe des Erwerbslebens zunehmenden Arbeitseinkommen steigende Beiträge entrichtet. In der Altersphase, in der die meisten als Rentner ein sehr viel
niedrigeres Einkommen (Rente) beziehen, werden
schließlich entsprechend niedrigere Beitragszahlungen
entrichtet. Hieraus ist unmittelbar ersichtlich, dass eine
Verschiebung in der Altersstruktur hin zu den niedrigere
Beiträge zahlenden Rentnern tendenziell zu Einnahmeneinbußen der GKV führen wird. Da die Rentner infolge
ihrer geringeren Beiträge nur einen Teil ihres eigenen
Ausgabenrisikos tragen, müssen die erwerbstätigen Mitglieder einen Transfer zu den Rentnern leisten und höhere Beiträge zahlen als es ihrem persönlichen Ausgabenrisiko entspricht. Für das Jahr 1998 errechnen sich die
durchschnittlichen Beitragseinnahmen pro Erwerbstätigen
auf ca. 5 340 DM (bei 3 700 DM Ausgaben), während die
durchschnittlichen Beiträge, die Rentner an die GKV leisten, bei ca. 2 750 DM liegen (bei 6 960 DM Ausgaben).
Vergleicht man diese Beitragsleistungen mit einem typischen Ausgabenprofil, so erkennt man, dass in der Ju31
Probleme auf der
Finanzierungsseite
Nur Erwerbstätige
gewährleisten
Beitragsüberschüsse
16 z 05 04
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Erhebliche Konsequenzen für die
Beitragsentwicklung
Erhöhung des
Beitragssatzes um
ca. 3–4 Prozentpunkte
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gendphase niedrige Ausgaben mit typischerweise NullBeiträgen zusammenfallen und die Jugendphase aus der
Sicht der GKV eine „Defizitphase“ darstellt. Auch die
Rentnerphase, die im statistischen Durchschnitt etwa mit
dem 60. Lebensjahr beginnt, stellt sich als „Defizitphase“
dar, in der sich entsprechend der Situation des Jahres
1998 pro Rentner im Durchschnitt ein Defizit von ca.
4210 DM pro Jahr ergibt (s. Abb. 4). Diese Defizite sind
durch „Überzahlungen“ der erwerbstätigen Mitglieder abzudecken, so dass diese in etwa einen Pro-Kopf-Überschuss von jährlich 1 640 DM zusätzlich zu ihren eigenen
Ausgaben zu finanzieren haben.
Verschiebt sich nun die Altersstruktur von einem heutigen Altenquotient von ca. 40% auf ca. 80% im Jahre
2040 und geht man davon aus, dass sich dementspre-
Abb. 4: Einnahmen und Ausgaben für Gesundheitsleistungen eines GKVMitglieds im Laufe des Lebens. (Erweiterte Darstellung nach Knappe u. Rachold 1997)
32
Angebot und Nachfrage nach Gesundheitsleistungen
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16 z 05 04
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chend der Rentnerquotient in der GKV ebenfalls etwa verdoppelt, dann lässt sich aus solchen Hochrechnungen unter Status-quo-Bedingungen die wahrscheinliche Erhöhung des Beitragssatzes ablesen (um ca. 3–4 Prozentpunkte). Wichtig ist es festzuhalten, dass der demografische Wandel sowohl von der Ausgabenseite (infolge der
altersspezifischen Ausgabenprofile) als auch von der Einnahmenseite aufgrund des notwendigen Transfers von
Beiträgen der erwerbstätigen Mitglieder an Rentner die
Beitragssatzentwicklung nach oben treiben wird.
Technischer Fortschritt und demografischer Wandel
in ihrer Wechselwirkung
Die Faktoren demografischer Wandel und medizinischtechnischer Fortschritt lassen sich nicht einfach additiv
verbinden. Dass zwischen ihnen eine verstärkende Wirkung besteht, lässt sich auf zweierlei Weise begründen.
Technischer Fortschritt, der zur Behandelbarkeit von
immer mehr Krankheiten führt, hat eine lebensverlängernde Wirkung häufig ohne endgültige Heilung. Die hieraus resultierende Zunahme des Durchschnittsalters der
Bevölkerung führt zu einer weiteren Steigerung der Ausgaben im Gesundheitswesen. Der zunehmende Anteil älterer Wähler begünstigt im politischen Prozess wiederum
das Wachstum dieser Ausgaben. Das fördert seinerseits
neue technischen Möglichkeiten, eine weitere Steigerung
der Lebenserwartung und einen weiteren Ausgabenanstieg. Dieser Effekt wird als „Sisyphus-Syndrom“ bezeichnet (Zweifel 1990).
Im Zuge der steigenden Lebenserwartung steigt im
Allgemeinen auch die Morbidität einer Bevölkerung, insbesondere die Multimorbidität. Das Leben des Patienten
wird verlängert, allerdings wird er nicht gesund, es treten
33
Verstärkende Wirkung
Das „SisyphusSyndrom“
„Zusätzliches“
Alter steigert die
Behandlungsbedürftigkeit
16 z 05 04
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Aber auch
dämpfende Wirkung
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andere Krankheiten auf, die wiederum neue Behandlungen erfordern. Demnach werden die Personen in den
höheren Altersgruppen immer behandlungsbedürftiger
(was höhere Ausgaben verursacht) und ihre Zahl steigt
zusätzlich an (weitere Ausgabensteigerung).
Es gibt jedoch im Wechselspiel von demografischem
Wandel und medizinisch-technischem Fortschritt einen
Effekt, der sich ausgabendämpfend auswirkt. Grundlage
dieser Argumentation ist die These, dass die Gesundheitsausgaben nicht primär vom Alter, sondern von der Nähe
zum Tod abhängen. Um das Leben dieser Patienten
kämpft die Medizin mit allen verfügbaren Mitteln (und
zu entsprechend hohen Kosten). Die Ausgaben für solche
Patienten gehen jedoch in sehr hohem Alter absolut
zurück. Dieser Sachverhalt ist in Abb. 5 stilisiert dargestellt.
Abb. 5: Sinkende „Sterbekosten“ im hohen Alter
34
Angebot und Nachfrage nach Gesundheitsleistungen
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16 z 05 04 .
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Die sog. Sterbekosten für einen 95-Jährigen belaufen
sich im Durchschnitt im Jahr auf 20 098 DM. Das ist weit
weniger als für einen im Alter von 65 Jahren Versterbenden (88 553 DM). Die Sterbewahrscheinlichkeit eines
95-Jährigen liegt bei 22,88% (weit höher als die eines
65-Jährigen mit 1,54%). Die durchschnittlichen Ausgaben
für einen 95-Jährigen, der in diesem Jahr nicht verstirbt,
liegen bei 5639 DM, die Überlebenswahrscheinlichkeit bei
77,12%. Addiert man die Ausgabenerwartungswerte,
kommt man zu durchschnittlichen Ausgaben für 95-Jährige allgemein von 8947 DM. Aus diesen allgemeinen Ausgabenwahrscheinlichkeiten für die jeweiligen Altersklassen ergeben sich die Ausgabenprofile wie z. B. in Abb. 4
eingezeichnet
Tendenziell bleibt festzuhalten: In der letzten Phase vor
dem Tod schnellen die individuellen Gesundheitsausgaben
steil in die Höhe. Allerdings sinken in hohem Alter die
Spitzenwerte wiederum ab. Die Abb. 5 veranschaulicht
auch, dass die Gesundheitsausgaben mit zunehmendem Alter der „Überlebenden“ nur wenig ansteigen. Man erwartet,
dass zumindest die steigende Lebenserwartung die Gesundheitsausgaben nicht in die Höhe treibt (Kompressionsthese). Dem steht die Medikalisierungsthese gegenüber, die
– bedingt durch den medizinisch-technischen Fortschritt –
von einem Anstieg der Morbidität in allen Altersklassen
ausgeht (Enquête-Kommission 1998 S. 411 f.).
Dennoch bleibt das Altersausgabenprofil der Abb. 4
richtig, da die rückläufigen Ausgaben der sog. „Sterbekosten“ durch die steigende „Sterbewahrscheinlichkeit“ im Alter weit überkompensiert werden. Im Gegenteil, der medizinisch-technische Fortschritt hat im Laufe der Zeit die Altersausgabenkurve immer höher, aber auch immer steiler
werden lassen („Versteilerung“, vgl. Enquête-Kommission
35
Sterbekosten
Kompressionsthese
contra Medikalisierungsthese
Schätzung:
ein Beitragssatz
von mehr als 20%
16 z 05 04
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1998 S. 432). Vorausberechnungen der Beitragssätze, die sowohl die demografische Entwicklung als auch diese Versteilerung durch den medizinisch-technischen Fortschritt zusammenfassen, kommen zu Beitragssätzen für 2030/2040
von weit über 20% (vgl. Oberdieck 1998; Breyer u. Ulrich
1999; Knappe u. Rubart 2000).
z fazit
Die Gesundheitspolitik wird solche Beitragssatzentwicklungen (allein wegen der Abgabenlast der
Arbeitnehmer und der steigenden Arbeitslosigkeit
durch Lohnnebenkosten) verhindern müssen. Die
bisher praktizierte Ausgabendämpfungspolitik
wird ein derartiges Sparprogramm, wie es zur
„Stabilisierung der Beitragssätze“ erforderlich wäre, kaum erfolgreich bewältigen können. Erfolgversprechender ist der Weg eines konsequenten Ausbaus wettbewerblicher Elemente auf der Ebene der
Krankenversicherungen und der Leistungserbringer. Das ist auch die einzige Chance, aus dem national orientierten deutschen Gesundheitswesen
langfristig ein integriertes Element des gemeinsamen europäischen Binnenmarktes und der Europäischen Union zu machen, wie es vom Europäischen Gerichtshof in den Kohll/Decker-Urteilen
(Knappe 1998) angemahnt wurde.
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Breyer F, Ulrich V (1999) Gesundheitsausgaben, Alter und medizinischer Fortschritt: eine ökonomische Analyse. Wirtschaftspolitische Diskussionspapiere 1/1999, Ernst-MoritzArndt-Universität Greifswald
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Angebot und Nachfrage nach Gesundheitsleistungen
Dezember 2000
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16 z 05 04
Hilfe
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16 z 05 04
Angebot und Nachfrage nach Gesundheitsleistungen
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Treffer
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