Einführung
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16 z 03
Qualitätsmanagement im Gesundheitswesen
unter sich verändernden Rahmenbedingungen
Januar 2002
Bernhard Güntert, Guido Offermanns
inhaltsüberblick
Einen Überblick über die wichtigsten Ansätze des Qualitätsmanagements zu erlangen ist nicht einfach. Das Kapitel
versucht, Ansatzpunkte des Qualitätsmanagements auf den
verschiedenen Systemebenen darzustellen: Auf der MikroEbene geht es um die Qualität der konkreten Beziehung
zwischen Patient (Leistungsempfänger) und Health Professionals (Leistungserbringer). Auf der Meso-Ebene wird die
Frage der Qualität aus der Sicht der Organisationen angegangen. Auf der Makro-Ebene werden Qualitätsverbesserungen mit den Möglichkeiten des Gesetzgebers bzw.
der Selbstverwaltung und der professionellen Vereinigungen gesucht. Es sollen diese unterschiedlichen Ebenen
des Qualitätsmanagements beschrieben und auf aktuelle
Entwicklungen in den unterschiedlichen Bereichen hingewiesen werden.
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Einführung
Die Gesundheitsreform 2000 hat das Thema Qualität im
Gesundheitswesen in den Blickpunkt gerückt, insbesondere durch die Verpflichtung der Leistungserbringer zur
Einführung eines internen Qualitätsmanagements (QM).
Flankiert wird dies durch die Einführung eines neuen
pauschalierten und leistungsorientierten Vergütungssystems mit Hilfe von Diagnosis Related Groups DRGs (s.
Kap. 2.21). Leistungserbringer wie Kostenträger stufen
diese Veränderung als revolutionär ein (Arnold 2001) und
erwarten – je nach Perspektive unterschiedlich – große
Systemwirkungen.
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Qualität ist wichtiges
Thema geworden
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Entscheidend für das
Überleben am Markt
Qualitätsverbesserung
durch Druck von
außen . . .
. . . und Fortschritt
im Inneren
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Die erfolgreiche Verknüpfung der beiden Reformpunkte DRGs und QM wird entscheidend sein für das
Überleben der einzelnen Krankenhäuser (vgl. Kap.
18.02.02), da sich die ökonomischen Anreizstrukturen
stark wandeln, mit momentan noch nicht abzusehenden
Auswirkungen auf die Qualität von Krankenhaus-Leistungen. Mögliche negative Auswirkungen des neuen Vergütungssystem können sich bis auf die Ebene von Arzt und
Patient auswirken. Ein gezieltes Qualitätsmanagement
muss aufgebaut werden und im Interesse von Patient und
Gesellschaft korrektiv wirken.
Bereits vor der Gesundheitsreform 2000 hatte QM im
Gesundheitswesen an Bedeutung gewonnen. Dafür gibt es
mehrere Gründe. Einerseits wurden mit den Gesundheitsreformen der vergangenen Jahre die dominante Rolle der
Health Professionals (Ärzte, Pflegende, Therapeuten usw.)
aufgebrochen und die Stellung verschiedener Kundengruppen gestärkt. Patienten, Bevölkerung oder Krankenversicherer entscheiden zunehmend mit bzw. evaluieren
Gesundheitsleistungen aus ihrer Perspektive. Dies hat zur
Folge, dass eine neue Kunden- und Qualitätsorientierung
im Gesundheitswesen notwendig wird und sich entsprechende externe Methoden zur Qualitätsbeurteilung und
-sicherung etablieren müssen.
Diese Methoden ergänzen die traditionelle professionsbezogene Qualitätssicherung in Medizin und Pflege.
Die Health Professionals nutzen bereits seit langem eine
Vielzahl von Instrumenten und Methoden um die Prozesse der Leistungserstellung zu verbessern bzw. den medizinisch-pflegerischen Standards anzupassen. Traditionelle
Methoden der Qualitätssicherung sind etwa Chefarztoder Pflegevisiten, Fallbesprechungen, Konsilien, Guidelines und Standards. Damit wird versucht, Diagnosen und
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Einführung
Januar 2002
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Behandlungen, bezogen auf die jeweilige Profession, zu
analysieren und sie mit anderen Erfahrungen zu vergleichen, immer im Bestreben, möglichst gute Ergebnisse in
der Patientenbehandlung zu erreichen.
Dies ist auch notwendig, da die in den vergangenen Jahren erfolgten Kürzungen der Ressourcen für das Gesundheitswesen bzw. die steigenden Kosten zunehmend einen
wirtschaftlicheren Mitteleinsatz verlangen. Öffentlichkeit
und Betroffene reagieren zunehmend sensibel auf festgestellte Mängel. Die in den letzten Jahren eingeführten
Marktmechanismen führen dazu, dass Leistungsanbieter
bei schlechter Qualität nicht nur aus der Sicht der Professionen an Bedeutung verlieren, sondern auch wirtschaftlich in Schwierigkeiten kommen. Damit stellt sich die Qualitätsfrage auf den verschiedenen Ebenen neu.
Einen Überblick über die wichtigsten Ansätze des
Qualitätsmanagements zu erlangen ist kein leichtes Unterfangen. Schon die Frage der Gliederungskriterien für die
Qualitätsansätze lässt sich kaum widerspruchsfrei lösen.
Im Folgenden soll daher versucht werden, Ansatzpunkte
des Qualitätsmanagements auf den verschiedenen Systemebenen darzustellen (s. ausführlich Kap. 16.01.02). Auf der
Mikro-Ebene geht es um die Qualität der konkreten Beziehung zwischen Patient (Leistungsempfänger) und Health
Professionals (Leistungserbringer). Auf der Meso-Ebene
wird die Frage der Qualität aus der Sicht der Organisationen angegangen. Diese Ebene entspricht am ehesten dem
üblichen Qualitätsmanagementansatz und umfasst neben
der Qualitätskontrolle und -sicherung auch alle Ansätze
zur Schaffung einer Qualitätskultur. Auf der Makro-Ebene
werden Qualitätsverbesserungen mit den Möglichkeiten
des Gesetzgebers bzw. der Selbstverwaltung und der professionellen Vereinigungen gesucht.
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Und alles bei knapper
werden Mitteln
Drei Systemebenen
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Gegenseitige
Abhängigkeit
der Ebenen
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Natürlich sind diese Ebenen nicht unabhängig voneinander. Sinnvolle gesetzliche Vorgaben (Makro-Ebene)
sind beispielsweise erst dann möglich, wenn geeignete organisatorische Instrumente (Meso-Ebene) zum Qualitätsmanagement vorliegen, diese allerdings unterstützen die
Qualität in den konkreten Leistungserstellungsprozessen
(Mikro-Ebene), siehe auch Tabelle 1. Dieses Kapitel soll
die unterschiedlichen Ebenen des Qualitätsmanagements
beschreiben und auf aktuelle Entwicklungen in den unterschiedlichen Bereichen hinweisen.
Tabelle 1: Qualitätsmanagement im Gesundheitswesen:
ein Problem auf mehreren Ebenen
Ebene
Makro
Systemebene
Fokus
Gesundheitssystem Schutz der Patienten, damit Gruppen
und Bevölkerung
Meso
Organisation
Kundenorientierung Selbstverwaltung
Leistungserbringer MitarbeiterVerbände
orientierung
Prozessorientierung
Wirtschaftlichkeit
Mikro
Health Professional Patienten– Patientenorientierung
Beziehung
Outcomeorientierung
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Beteiligte
Staat
Selbstverwaltung
Versicherer
Ansatzpunkte
Gesetzliche Erlasse
Ausbildungsrichtlinien
Strukturplanung
Gesundheitsberichterstattung
Qualitätsmanagement-Modelle (ISO,
EFQM, KTQ, QMK,
JCAHO usw.)
Unternehmenskultur
Health Professionals VerhaltensPatientenanweisungen
organisationen
Guidelines/Standards
Evidence based
Medicine
Qualitätsmanagement auf der Ebene des Gesundheitssystems (Makro-Ebene)
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Qualitätsmanagement auf der Ebene
des Gesundheitssystems (Makro-Ebene)
Qualitätssicherung auf der Makro-Ebene, d. h. das Interesse der Gesetzgeber und der Öffentlichkeit an der ärztlichen Qualität, hat eine lange Tradition. Bereits im Gesetzeswerk von Hammurabi (Codex Hammurabi) wurden
erfolglosen Ärzten Strafen angedroht, um Missbräuche
und schlechte Qualität zu verhindern:
Qualitätssicherung
hat Geschichte
z« Hat der Arzt einen Abszess am Auge mit einem
Januar 2002
stumpfen Messer geöffnet, den Patienten getötet
oder gar sein Augenlicht zerstört, so soll seine
Hand abgeschnitten werden. (Eckart 1998)
Medizinische Erkenntnisse und empirische Befunde über
die Wirkungen von ärztlichen und pflegerischen Leistungen fanden – anfangs langsam, dann aber immer rascher
– Eingang in die Ausbildungssysteme der Health Professionals. Neben der Aufstellung abschreckender Vorschriften hat der Staat schon sehr früh Einfluss auf das professionelle Ausbildungssystem genommen bzw. die Berufszulassung vom erfolgreichen Abschluss anerkannter Ausbildungsgängen abhängig gemacht. Damit wurde ein
wichtiger Beitrag zur Strukturqualität geleistet. Diese
wurde in den letzten Jahren, auf Grund der rasanten theoretischen und technologischen Entwicklungen, von den
Health Professionals selbst noch weiter verbessert. Angesichts der sich verkürzenden Halbwertszeit des medizinischen Wissens ist es nicht erstaunlich, dass heute den
Professionen durch Verbände und Organisationen nicht
nur Weiter- und Fortbildungsangebote gemacht, sondern
auch gewisse Fortbildungsstandards vorgeschrieben und
deren Erfüllung überwacht werden.
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Einflussnahme von
Staat und Verbänden
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Qualitätsmanagement auf der Ebene des Gesundheitssystems (Makro-Ebene)
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Die Entwicklung
seit Anfang des
20. Jahrhunderts
Verwertung
statistischer Daten
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Seit langer Zeit gibt es auch Ansätze der Systematisierung der professionellen Qualitätssicherung. So wurde bereits 1918 vom American College of Surgeons ein Programm entwickelt, um einen Mindeststandard des ärztlichen Handelns zu erreichen (Erkert 1991). Seit den 30er
Jahren kann man beobachten, dass sich das Interesse der
Profession an der Qualitätssicherung von den Ausbildungsstandards löste und sich zunehmend den erzielten Wirkungen („outcomes“) zuwandte. Mehr und mehr Studien wurden durchgeführt, um aufzuzeigen, wie etwa Mortalitätsraten bei Mutterschaft, bei Narkosen, bei der postoperativen Betreuung oder bei einzelnen Eingriffen gesenkt und
wie die Diagnosesicherheit verbessert werden könnte.
Die Bemühungen um Volkshygiene und Volksgesundheit in Deutschland bzw. um Public Health im angelsächsischen Raum führten dazu, dass seit Beginn dieses Jahrhunderts in vielen Regionen und Ländern Statistiken über
Mortalitäts- und Morbiditätsraten, insbesondere Inzidenzraten, erhoben und publiziert wurden. Damit wuchs ein Interesse an den Einflussmöglichkeiten auf den Gesundheitszustand der Bevölkerung. Insbesondere in staatlich gesteuerten Gesundheitssystemen konnten flächendeckend Gesundheitsstatistiken erstellt werden, welche zur Beurteilung
und Optimierung der Ressourcenallokation genutzt wurden. In Krankenversicherungssystemen hingegen waren
die statistischen Daten über verschiedene Besitzer (Versicherer, Leistungserbringer, Organe der Selbstverwaltung)
verteilt. Eine Steuerung des Gesundheitssystem wurde so
erschwert. Entsprechend bestimmten auch verschiedene
Rationalitäten den Mitteleinsatz und damit wichtige Qualitätsaspekte auf der Systemebene.
Seit der Schaffung des National Health Service (NHS) in
England im Jahre 1948 stand die Qualität der Gesundheits6
Qualitätsmanagement auf der Ebene des Gesundheitssystems (Makro-Ebene)
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16 z 03 02
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leistungen im Zentrum der Diskussion. Bereits 1950 wurden erste Indikatoren zu den Strukturen und Wirkungen
erarbeitet. Seit diesem Zeitpunkt wurde die Qualitätsfrage
immer wieder aufgegriffen und weiterentwickelt. 1956 wurden Vergleiche zwischen den verschiedenen Regionen
bezüglich durchschnittlicher Belegungsraten, Aufenthaltsdauern, Wartezeiten und -listen usw. vorgelegt (HMSO
1956). 1976 wurden diese Indikatoren um qualitative Erhebungen zum Ausbildungsstand und zur Fortbildung der
Health Professionals ergänzt (HMSO 1976). Drei Jahre später wurde den Regionen empfohlen, einen Peer-ReviewProzess für Pflege-, Betreuungs- und Behandlungsstandards einzuführen (HMSO 1979). 1989 wurde in einem weiteren Reformschritt der Aspekt der Qualitätssicherung direkt angesprochen und verlangt, dass alle Health Professionals, tätig im stationären und ambulanten Sektor aber
auch im öffentlichen Gesundheitsdienst, in Audit-Prozessen eingebunden sein müssen (HMSO 1989). Diese Audits
wurden in der Folge mehrfach differenziert und verbessert.
Im Vergleich zu England oder Skandinavien bleibt
Deutschland bezüglich staatlicher Forderung nach Qualitätssicherung im Gesundheitswesen zurück. Dies hängt
u. a. mit der eingeschränkten Rolle der Krankenversicherer als Leistungseinkäufer zusammen. Dennoch bestehen
auch in Deutschland eine Fülle von gesetzlichen Grundlagen zur Qualitätssicherung im Gesundheitswesen: § 70
SGBV verpflichtet die Krankenkassen und die Leistungserbringer im Gesundheitswesen im Allgemeinen auf Qualität, Humanität und Wirtschaftlichkeit, § 111a SGBV betrifft die Qualität in Vorsorge- und Rehabilitationseinrichtungen, § 112 SGBV legt die Verfahrens- und Prüfgrundsätze für Qualität und Wirtschaftlichkeit im Krankenhaus
fest. § 113 SGBV fordert Wirtschaftlichkeit und Qualität
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National Health
Service setzt
Meilensteine
Gesetzliche Grundlagen in Deutschland
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Qualitätsmanagement auf der Ebene des Gesundheitssystems (Makro-Ebene)
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Änderungen durch
die Gesundheitsreform 2000
Konkrete
Überwachung der
Qualitätssicherung
Koordinierungsausschuss
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der Krankenhausbehandlung, § 115b SGBV regelt die Qualität des ambulanten Operierens und der § 136 SGBV die
Qualität in der vertragsärztlichen Versorgung.
Die Gesundheitsreform 2000 beinhaltet neben neuen
Bestimmungen zur integrierten Versorgung und zur Einführung eines neuen leistungsabhängigen Vergütungssystems, die Verpflichtung für Krankenhäuser, stationäre Vorsorgeeinrichtungen und stationäre Rehabilitationseinrichtungen zur Einführung eines internen Qualitätsmanagements sowie der Aufforderung, sich an einrichtungsübergreifenden Maßnahmen der Qualitätssicherung zu beteiligen (§ 135a SGBV). Dieses Postulat gilt konsequenterweise
auch für die vertragsärztliche Versorgung (§ 136a SGBV).
Die Parteien der Selbstverwaltung (Bundesärztekammer,
Berufsorganisationen der Krankenpflegeberufe, Deutsche
Krankenhausgesellschaft, Spitzenverbände der Krankenkassen und Verband der privaten Krankenversicherung)
vereinbaren entsprechende Maßnahmen der Qualitätssicherung für zugelassene Krankenhäuser (§ 137 SGBV).
Neu eingeführt wurde die Möglichkeit der Krankenkassen, bei Krankenhäusern die ihren Verpflichtungen zur
Qualitätssicherung nicht nachkommen, Abschläge von
den Pflegesätzen vorzunehmen (§ 14 Abs. 13 Bundespflegesatzverordnung). Außerdem wird eine Arbeitsgemeinschaft
zur Förderung der Qualitätssicherung in der Medizin gebildet (§ 137b SGBV), mit dem Ziel Qualitätssicherungsmaßnahmen auf ihre Wirksamkeit hin zu bewerten, die Einheitlichkeit der Qualifikations- und Qualitätssicherungsanforderungen zu gewährleisten sowie sektoren- und berufsgruppenübergreifende Qualitätssicherung im Gesundheitswesen einschließlich ihrer Umsetzung zu erarbeiten.
Eine bessere Zusammenarbeit zwischen stationärem
und ambulantem Sektor und damit eine Steigerung der
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Qualitätsmanagement auf der Ebene des Gesundheitssystems (Makro-Ebene)
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16 z 03 02
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Versorgungsqualität soll durch einen Koordinierungsausschuss sichergestellt werden (§ 137e SGBV). Seine Aufgabe
ist es, auf Grund evidenzbasierter Leitlinien, Kriterien für
eine zweckmäßige und wirtschaftliche Leistungserbringung, unter Berücksichtigung diagnostischer und therapeutischer Ziele, zu beschließen. Jährlich sollen zehn
Krankheiten im Fokus stehen, bei denen Hinweise auf
unzureichende, fehlerhafte oder übermäßige Versorgung
bestehen und deren Beseitigung Auswirkungen auf Morbidität und Mortalität der Bevölkerung hat.
Heute zwingt diese externe Qualitätssicherung durch
staatliche Stellen und Verbandsorganisationen (wie z. B.
Zentralstelle der deutschen Ärzteschaft zur Qualitätssicherung in der Medizin oder verschiedene Landesgeschäftsstellen Qualitätssicherung) die Leistungserbringer in Deutschland zunehmend – neben der traditionellen Qualitätssicherung durch die Health Professionals –
ein Qualitätsmanagement mit einer klaren Kundenorientierung zu übernehmen. Eine reine Erfüllung der gesetzlichen Vorgaben, wie in der Vergangenheit, reicht nicht
mehr aus (vgl. Kap. 16.03.04 zur Meso-Ebene).
Von Krankenversicherungen und Staat werden bei
Einführung neuer medizinischer Verfahren bzw. neuer
Technologien immer häufiger sozio-ökonomische Evaluationen (Kap. 16.04) oder Health Technology Assessments
(HTA) verlangt (Bitzer et al. 1998). Sie stellen ebenfalls
ein Instrument der Qualitätssicherung dar, insbesondere
dann, wenn Qualität aus einer gesellschaftlichen Sicht definiert wird. Diese Verfahren werden im Rahmen der
zukünftigen Entwicklung zunehmend an Bedeutung gewinnen, insbesondere bei der Auswahl und Bewertung
neuer Technologien, durch den medizinisch-technischen
Fortschritt.
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Zwang zum
Qualitätsmanagement
Evaluation,
Health Technology
Assessment
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Qualitätssicherung auf der Arzt-Patienten-Ebene (Mikro-Ebene)
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Qualitätssicherung auf der Arzt-Patienten-Ebene
(Mikro-Ebene)
Entscheidend
ist der Einzelne
Die von den Health Professionals ausgehende Qualitätssicherung hat traditionellerweise einen anderen Fokus.
Systemfragen und Finanzierbarkeit spielen eine untergeordnete Bedeutung. Im Vordergrund stehen die Beziehungen zu und die Leistungen für die einzelnen Patienten. In
der medizinischen Geschichte gibt es eine Fülle von Beispielen von engagiertem, anfänglich jedoch meist unsystematischem Engagement für Qualität. Maßgebend für
den Erfolg waren häufig Macht und Durchsetzungsvermögen der Initianten.
Der österreichische Arzt Ignaz Semmelweis (1818–1865)
suchte nach Möglichkeiten, die Mortalität im Bereiche der
Geburtshilfe zu senken. Auf Grund seiner Beobachtungen
setzte er in dem ihm unterstellten Bereich durch, dass Ärzte, Pflegende und Studenten beim Wechsel zu einer neuen
Patientin die Hände wuschen und desinfizierten. Ohne die
Übertragungsmechanismen genau zu verstehen, senkte er
mit dieser Maßnahme die Mortalität von Müttern und Neugeborenen maßgeblich (Eckart 1998).
Versuche einer Systematisierung der Qualitätssicherung auf der Mikro-Ebene wurden lange Zeit abgelehnt.
Die Begriffe Qualität und Qualitätssicherung sind auf dieser Ebene des Gesundheitswesens sehr vielschichtig. Eine
erste von Health Professionals anerkannte Definition
stammt von Donabedian. Bereits 1966 unterschied er zwei
grundlegende Dimensionen der Qualität, den technischen
Aspekt und den interpersonellen Aspekt. Beide Aspekte
gliederte er dann in Struktur-, Prozess- und Ergebnisqualitäten (Donabedian 1966, 1980; s. a. unter „berufsgruppenorientierter Ansatz“ in Kap. 11.01.04). Mit dem technischen Qualitätsaspekt werden die rein physischen Ma-
Zum Beispiel
Ignaz Semmelweis
Definition
von Donabedian
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Qualitätssicherung auf der Arzt-Patienten-Ebene (Mikro-Ebene)
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16 z 03 03
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nipulationen und die zur Leistungserstellung benötigten
Materialien verstanden. Beispielsweise verbleibt ein Orthopäde, der einem Patienten eine neue Hüftgelenksendoprothese einsetzt, im Bereich des technischen Qualitätsaspektes. Die präoperative Beratung und Information sowie die Nachbehandlungen fallen unter die interpersonellen Qualitätsaspekte. Die interpersonellen Aspekte sind
ebenso wichtig, allerdings in ihrer Wirkung schlechter
prognostizierbar und bewertbar. Viele Qualitätskonzepte
beschränken sich auf die technischen Aspekte, greifen damit für Gesundheitsleistungen jedoch eindeutig zu kurz.
Bekannter ist Donabedians (1980) zweite Gliederungsdimension, die Unterscheidung in Struktur-, Prozess- und
Ergebnisqualität. Mit diesem grundlegendem Modell hat
Donabedian bereits in den sechziger Jahren die Diskussion um Qualität bei den Health Professionals angestoßen
und systematisiert – zu einer Zeit, in der man in der Industrie noch kaum von Qualitätsmanagement sprach.
In späteren Publikationen beschäftigte sich Donabedian neben dem technischem und interpersonellen Aspekt
mit einer dritten Dimension, dem moralischen Aspekt
(Donabedian 1989, 1991). Dieser wird zunehmend wichtig, öffnet sich doch die Schere zwischen medizinisch
Möglichem und von den Ressourcen her Machbarem bzw.
von gesellschaftlich Gewünschtem immer mehr. Health
Professionals müssen daher immer häufiger Entscheidungen zwischen verschiedenen Qualitäten und Versorgungsniveaus treffen. Donabedian zeigt die Problematik der Qualitäten zwischen der Systemebene und der individuellen
Ebene auf. Auf der Makro-Ebene handelt es sich weitgehend um Entscheidungen im Bereich der sozialen Gerechtigkeit und der Politik. Die Entwicklung von Standards
ist in diesem Bereich äußerst schwierig und umstritten.
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Konflikt zwischen
Machbarem und
Möglichem
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Qualitätssicherung auf der Arzt-Patienten-Ebene (Mikro-Ebene)
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Qualitätssicherung
ist ein Prozess
In der Praxis
existieren
Interessenskonflikte
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Auch handelt es sich dabei um Qualitätsaspekte, die nicht
alleine den Health Professionals überlassen werden dürfen.
Diese Fragen um Rationalisierung und Rationierung von
Gesundheitsleistungen erfordern vielmehr einen öffentlichen Diskurs (Güntert 1998; s. a. Kap. 18.02.01).
Kritik am Modell von Donabedian wird dahingehend
geübt, dass Qualitätssicherung als kreisförmiger Prozess
verstanden werden muss, der nicht nur das Setzen von
Standards beinhaltet, sondern auch die konkrete Durchführung der Patientenbetreuung und Behandlung, der
Evaluation und Anpassung der Leistungserbringung, um
die Standards zu erreichen (ANA 1982). Donabedians Modell eigne sich nur zur Identifikation von Qualitätsstandards und Kriterien, nicht jedoch zur konkreten Qualitätsverbesserung. Auch heute noch stehen viele Ärzte und
Pflegende dem Qualitätsmanagement kritisch gegenüber.
Dies nicht zuletzt, weil der Druck häufig von außen (Staat,
Krankenversicherungen) kommt und die vorgeschlagenen
Qualitätskonzepte der Denkweise der Health Professionals
wenig entsprechen und den Besonderheiten des Gesundheitswesens auch nicht unbedingt gerecht werden.
Auch aus der Sicht der Makro-Ebene wurde der Ansatz
von Donabedian kritisiert, vor allem etwa, weil er den Begriff der Patientenbetreuung und nicht den der Qualität als
solche verwendet (s. a. Kap. 11.01.04). Hier lieferten z. B.
Maxwell (1984) oder Vuori (1982) pragmatischere Ansätze.
Diese unterschiedlichen Qualitätsbegriffe machen die verschiedenartigen Qualitätsparadigmen im Gesundheitswesen deutlich. Unklar bleibt jedoch, welche Teilqualitäten
Vorrang haben soll. In der Praxis prallen hier verschiedene
Interessen aufeinander (ärztliche, pflegerische, technische
oder ökonomische Perspektiven bzw. Perspektiven der Patienten, der Versicherten, der Kostenträger, der Health Pro12
Qualitätssicherung auf der Arzt-Patienten-Ebene (Mikro-Ebene)
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16 z 03 03
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fessionals in der Klinik und dem ambulanten Bereich oder
in der Forschung, der Politiker auf regionaler oder auf Bundesebene), die zu priorisieren sind.
Prioritätensetzung erfordert Entscheidungen und damit Informationen. Lange Zeit verhinderten allerdings
Health Professionals eine allgemeine Transparenz der
Prozesse der Leistungserstellung. Auch ließen sie eine allgemeine Beurteilung der Ergebnisse nicht zu, da diese
von vielen individuellen Faktoren bei Patienten und Ärzten oder Pflegenden abhängig seien und sich daher nicht
objektivieren lassen würden. Diese Situation hat sich spätestens mit der Einführung neuer Finanzierungsmechanismen (Fallpauschalen, Sonderentgelte und gedeckelte
Budgets) geändert. Das 1983 in den USA für Medicare-Patienten flächendeckend eingeführte diagnosebezogene
Fallpauschalen-System hat dazu beigetragen, dass Prozesse und vor allem Ergebnisse auf der Ebene der Organisation (Meso-Ebene) aber auch der konkreten Einzelfälle
(Mikro-Ebene) systematisch analysiert und erforscht wurden. Reerink (1995) stellte allerdings noch 1995 fest,
z« dass sich die Qualitätssicherung im Gesundheits-
wesen derzeit insgesamt als inadäquate Methode
darstellt, die bisher auf ungenügender wissenschaftlicher Basis durchgeführt wird, in der die
wissenschaftlichen Erkenntnisse unkoordiniert nebeneinander her existieren und nicht integriert
werden und in der Richtlinien für fragwürdige
Qualität existieren, die nicht auf transparentem
Wege zustandegekommen sind.
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Es mangelt an
Transparenz
16 z 03 03
Qualitätssicherung auf der Arzt-Patienten-Ebene (Mikro-Ebene)
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Das Konzept der EBM
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Hier setzen jedoch die aktuell diskutierten Ansätze der
evidenzbasierten Medizin (EBM) gezielt an (s. a. Kap.
18.02.04). Das Konzept EBM ist nicht neu (Sackett 1999),
hat aber die wissenschaftliche und gesundheitspolitische
Diskussion in Deutschland erst mit großer Verzögerung
erreicht (Ollenschläger 1999). Bei EBM handelt es sich
um eine Entscheidungsheuristik, mit deren Hilfe die individuellen Präferenzen und Erfahrungen der Leistungserbringer um medizinisch-wissenschaftliche Evidenz,
aber auch um gesundheitsökonomische und gesundheitspolitische Dimensionen ergänzt wird. Die Vorgehensheuristik für EBM setzt im medizinischen Entscheidungsprozess an und sieht nach Schulenburg (1998) fünf Schritte
vor, im Folgenden mit einem Beispiel ergänzt:
1. Stellen einer beantwortbaren Frage
D Kann bei einer älteren weiblichen Patientin mit
einer makrozytären hyperchromen Anämie ein
geringer Ferritingehalt als Diagnose einer Eisenmangelanämie herangezogen werden?
2. Zielgerichtete Suche
D Was ist bislang über das Thema an Studien
durchgeführt worden?
3. Kritische Bewertung
D Sind die Patienten in diesen Studien vergleichbar mit meiner Patientin?
4. Anwendung in der Praxis
D Welche Erfahrungen mache ich in der Therapie mit meiner Patientin?
5. Persönliche Bewertung
D Was bedeutet die von mir gemachte Erfahrung für den nächsten, ähnlich gelagerten
Fall?
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Qualitätssicherung auf der Arzt-Patienten-Ebene (Mikro-Ebene)
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16 z 03 03
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Aus der Qualitätsperspektive überzeugend an diesem
Vorgehenskonzept ist die Verbindung der subjektiven klinischen Erfahrung mit der systematischen Auseinandersetzung mit wissenschaftlich gesicherten externen Daten
aus klinischen Studien. Voraussetzung für die erfolgreiche
Anwendung von EBM ist ein entsprechender Umgang mit
Informationen sowie leichter Zugang zu relevantem externen Datenmaterial. Das notwendige Informations- und
Entscheidungsverhalten wird den Health Professionals in
Seminaren vermittelt. Mit der Umgestaltung der Studiengänge und der Integration des Problem-based-Learning
(PbL) werden die dazu notwendigen Fertigkeiten heute
bereits im Grundstudium geschult (Greenhalgh 1997).
Der Zugang zu Daten und Studienergebnissen wurde
in den letzten Jahren laufend verbessert. Behandlungsmethoden werden heute in klinischen Studien abgesichert. Bei großen Studien gehört es schon fast zum
Standard, dass auch aus sozio-ökonomischer Perspektive
evaluiert wird. In vielen medizinischen Fachzeitschriften
werden diese Arbeiten bzw. deren Ergebnisse publiziert
und diskutiert. In den letzten Jahren sind spezialisierte
EBM-Zeitschriften entstanden, in welchen Studienzusammenfassungen und vergleichende Analysen zu finden
sind. Die Cochrane Collaboration mit einem weltweiten
Netzwerk von Health Professionals stellt Zusammenfassungen und Vergleiche verschiedener Originalarbeiten
und -studien nach anerkannten Kriterien her. Diese Reviews werden laufend aktualisiert und ergänzt. Sie sind
auf CD-ROM bzw. über das Internet zugänglich (Antes
1999). Über das Internet können auch weitere medizinische Datenbanken abgefragt werden, die vielfach Originalarbeiten, Metaanalysen und Reviews enthalten.
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Klinische Praxis
und wissenschaftliche
Theorie kommen
zusammen
Zugang zu Daten
als Erfolgskriterium
16 z 03 03
Qualitätssicherung auf der Arzt-Patienten-Ebene (Mikro-Ebene)
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Qualitätsfortschritt auf
der Arzt-Patient-Ebene
Notwendige
kommunikative und
soziale Kompetenzen
Einbeziehung
der Makro-Ebene
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Mit der oben dargestellten Vorgehensheuristik und
der Evidenzbasierung kann EBM sowohl zur rationalen
Allokation wie auch zur Qualitätssicherung einen wichtigen Beitrag leisten. Auf der Ebene der direkten Leistungserbringung (Arzt-Patient) müssen die Health Professionals ihre subjektiven Erfahrungen und Präferenzen in
der Patientenbetreuung mit objektiven wissenschaftlichen
Erkenntnissen vergleichen. Entscheidungen über die konkreten zu erbringenden Leistungen sind auf Grund dieser
neuen Informationslage zu treffen. Ein derartiges Entscheidungsverhalten wirkt sich sowohl auf die technischen wie auch auf die interpersonellen und die moralischen Qualitätsaspekte aus. Zum einen werden eher jene
Leistungen erbracht, die effektiver und nachhaltiger wirken, zum anderen gewinnt die Qualität der Beratungsund Informationsleistung. Damit sollte ein höherer Gesamtnutzen entstehen und die rationale Ressourcenallokation unterstützt werden. Die Entscheidungen werden
i.d.R. die Strukturen und Prozesse der Leistungserbringung betreffen und damit die Ergebnisse verbessern.
Die Verbesserung der interpersonellen Qualitätsaspekte erfordert zusätzliche kommunikative und soziale Kompetenzen. Dabei gilt es auch die Patienten in die Entscheidungsfindungen mit einzubeziehen, bzw. die Entscheidungen transparent zu machen. EBM kann hier zumindest
argumentativ unterstützen. Die Sensibilisierung der
Health Professionals mit der Entscheidungssituation und
die Möglichkeit, Alternativen darzustellen, dürfte zudem
einen grundsätzlich positiven Einfluss auf die soziale und
kommunikative Kompetenz haben.
Da in immer mehr Studien soziale und ökonomische
Konsequenzen dargestellt und diskutiert werden, wird
auch die übergeordnete Ebene miteinbezogen und damit
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Qualitätssicherung auf der Arzt-Patienten-Ebene (Mikro-Ebene)
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16 z 03 03
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ein besserer Informationsstand zur Berücksichtigung der
moralisch-ethischen Qualitätsaspekte erreicht. Die am
Ansatz von Donabedian kritisierte enge Fokussierung auf
die unmittelbare Patientenbetreuung wird mit EBM deutlich erweitert und so auf die Zusammenhänge im Gesamtsystem eingegangen.
Abgestützt auf Evidenz werden heute zunehmend
Guidelines und in vielen Einrichtungen auch Standards
für die Behandlung häufiger oder komplexer Krankheiten
bzw. für die Durchführung von diagnostischen und therapeutischen Prozeduren festgelegt. Damit hat EBM auch
für das Qualitätsmanagement auf der institutionellen Ebene eine große Bedeutung, werden doch vor allem Strukturen (Ressourcen) und Prozesse (Abläufe) kritisch hinterfragt. Die langfristige Wirkung von diagnostischen
und therapeutischen Maßnahmen im Visier, kann EBM
auch zum Korrektiv gegen Optimierungen von Leistungen
und Abläufen aus betrieblichen und ökonomischen
Gründen oder aus der eher kurzfristigen Sicht der Patientenzufriedenheit werden. Mit EBM werden im zunehmend kompetitiven Gesundheitswesen klare Qualitätsstandards gesetzt, die von den verschiedenen Akteuren
(Kassen, Leistungserbringer usw.) anerkannt werden.
So leistet EBM einen nicht zu unterschätzenden Beitrag zu einem umfassenden Qualitätsmanagement auf der
Mikro-Ebene, fließen doch Erkenntnisse aus klinischen
und sozio-ökonomischen sowie aus Health Technology
Assessment-Studien in die direkte konkrete Entscheidungsfindung der Health Professionals ein. EBM leistet so
einen Beitrag, die drei Entscheidungsebenen im Interesse
von Patienten, Leistungserbringern und Gesellschaft zu
verbinden.
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Bedeutung für
die Meso-Ebene
EBM ist wichtiger
Beitrag für
die Verknüpfung
der Ebenen
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Qualitätsmanagement auf Ebene der Einrichtungen des Gesundheitswesens
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16 z 03 | 04
Qualitätssicherung
nur am Patienten
reicht nicht aus
Verschiedene Ansätze
eines institutionelles
Qualitätsmanagement
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Qualitätsmanagement auf Ebene der Einrichtungen
des Gesundheitswesens (Meso-Ebene)
Die Qualitätssicherungsmaßnahmen der übergeordneten
Ebene wirken sich bisher nicht oder kaum auf die konkrete klinische Arbeit aus. Der gesellschaftliche Fokus der
Makro-Ebene hat im Arzt-Patienten-Verhältnis ebenfalls
nur eine sekundäre Bedeutung. Ereignisse oder Praktiken
auf der Mikro-Ebene werden nun jedoch zunehmend für
die Meso-Ebene wichtig. Für die Gesundheitseinrichtungen reichen die Maßnahmen der Health Professionals zur
Qualitätssicherung alleine jedoch nicht mehr aus (Kersting 1995; Biermann 1996).
Der zunehmende Wettbewerb zwischen Krankenhäusern und anderen Einrichtungen erfordert eine Verbesserung der Attraktivität für die verschiedenen Kundengruppen. Dazu ist es erforderlich, neben der Qualität der
Leistungen, die direkt an den Patienten erbracht werden,
auch jene zu sichern, die nicht direkt mit der Patientenbehandlung zu tun haben. Typisch für das Gesundheitswesen nämlich ist, dass die Leistungsempfänger (Patienten) nicht die einzigen Kunden sind. Zu berücksichtigen
sind auch Angehörige und Bezugspersonen sowie die
Krankenversicherer als Bezahler der Leistungen oder der
Staat mit seinem sozialpolitischen Auftrag. Damit werden
ganz unterschiedliche Qualitätsanforderungen an die Leistungserbringer gestellt (Güntert u. Offermanns 2000).
Zukünftig wird es für die Einrichtungen im Gesundheitswesen nicht mehr ausreichen, lediglich gute Qualität in
der Patientenbehandlung zu erbringen, man sollte sie
auch entsprechend darlegen können.
So verwundert nicht, dass sich heute immer mehr
Einrichtungen des Gesundheitswesens in Anlehnung an
Industrie und Dienstleistungsbereich ein institutionelles
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Qualitätsmanagement auf Ebene der Einrichtungen des Gesundheitswesens
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16 z 03 04
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Januar 2002
Qualitätsmanagement aufbauen. Grundsätzlich können im
Qualitätsmanagement des Gesundheitswesens verschiedene Qualitätsmanagement-Philosophien und -modelle beobachtet werden, die teils industriekompatibel, teils gesundheitswesentypisch sind und ganz unterschiedliche
Verbreitungsgrade aufweisen. Heute werden vor allem die
folgenden Modelle angewandt.
Zertifizierung nach ISO 9000 ff
Die ISO-9000 ff-Zertifizierung hat im Gesundheitswesen
(noch) nicht die Bedeutung wie in der Industrie. Anfang
2000 waren von den rund 2300 akut stationären Einrichtungen in Deutschland beispielsweise erst knappe 100
zertifiziert bzw. teilzertifiziert. Mit dem Konzept ISO
9000 ff wird versucht, durch stark normierte Planungsund Produktionsschritte Qualitätsverbesserungen zu erzielen (Kap. 11.02.03). Es bedient sich dabei unterschiedlicher Techniken, die in Qualitätshandbüchern dargestellt
werden. Unter Zertifizierung versteht man die „Abnahme“ einer Gesundheitseinrichtung durch akkreditierte
Gutachter. Vor Ort wird überprüft, ob einerseits die Forderungen der Norm erfüllt und andererseits die organisatorischen Voraussetzungen bestehen, damit auch danach
gearbeitet werden kann. Nach erfolgreichem Abschluss
erhält die Gesundheitseinrichtung ein Zertifikat. Die Zertifizierung wird anschließend jährlich überprüft und ist
nach drei Jahren komplett zu wiederholen.
Grundsätzlich muss festgestellt werden, dass bei einer
Zertifizierung nicht die Ergebnisqualität von medizinischen Dienstleistungen gemessen wird, auch nicht die tatsächliche Beherrschung der Prozesse bzw. die Prozessqualität. Einer zertifizierten Einrichtung wird somit lediglich
die „Qualitätsfähigkeit“ bescheinigt, d. h. die theoretische
19
Bedeutung vor allem
in der Industrie
Messung nur der
„Qualitätsfähigkeit“
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Qualitätsmanagement auf Ebene der Einrichtungen des Gesundheitswesens
Inhalt
Maßgebend:
DIN ISO 9000-2000
Im Rahmen des TQM
Befähiger- und
Ergebniskriterien . . .
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Treffer
Hilfe
Eignung, definierte Qualitätsanforderungen zu erfüllen
(Wengle 1998; Seghezzi 1996).
Seit Ende 2000 ist die neue DIN ISO 9000-2000 eingeführt. Sie bündelt die Normen DIN ISO 9001 bis 9003
in einem Standard zusammen und versucht nun auch
Komponenten der Ergebnisqualität zu bewerten. DIN ISO
9004-2000 gibt einen Leitfaden zur Leistungsverbesserung einer Organisation. Alle nach der alten Norm zertifizierten Einrichtungen erhalten die Gelegenheit ihr
Qualitätsmanagementsystem entsprechend umzustellen.
Ab Ende 2003 dürfen nur noch Zertifikate nach der neuen Norm vergeben werden. Deshalb sollte der Übergang
zur Vermeidung von zu kurzen Gültigkeitsdauern ausreichend zeitig vollzogen werden. Über die zukünftige Relevanz der neuen DIN ISO 9000-2000 Norm im Gesundheitswesen wird die mögliche Fähigkeit des Verfahrens
sein, auch Ergebniskomponenten abzubilden.
Das EFQM-Modell
Modelle des Total Quality Management (TQM) (Kap.
11.01.04) und deren Awards gewinnen z. B. mit dem europäischen Beitrag der EFQM auch im Gesundheitswesen
vermehrt an Bedeutung (vgl. Möller et al. 1998). Die
EFQM (European Foundation for Quality Management)
wurde im Jahr 1988 von 14 europäischen Firmen
gegründet. Ziel ist, europäischen Organisationen durch
TQM eine führende Position im Wettbewerb mit anderen
Anbietern zu ermöglichen. Als Grundlage einer Selbstbewertung oder einer Bewerbung um den EQA (European
Quality Award) wird auf das so genannte EFQM-Modell
zurückgegriffen (vgl. Kap. 11.02.04).
Die Grundstruktur des Modells unterscheidet zwei
Gruppen von Einflussgrößen, nämlich die fünf Befähiger20
Qualitätsmanagement auf Ebene der Einrichtungen des Gesundheitswesens
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Inhalt
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16 z 03 04
Hilfe
Treffer
kriterien („Enablers“) und die vier Ergebniskriterien
(„Results“). Den Befähigerkriterien (K1 bis K5) „Führung“, „Politik und Strategie“, „Mitarbeiter“, „Partnerschaft und Ressourcen“ und „Prozesse“ stehen die Ergebniskriterien (K6 bis K9) „Kundenbezogene Ergebnisse“,
„Mitarbeiterbezogene Ergebnisse“, „Gesellschaftsbezogene
Ergebnisse“ sowie „Wichtige Ergebnisse der Organisation“ gegenüber (Zink 1995 und Kap. 11.02.04 Abb. 3).
Im Prozess einer Selbstbewertung (Abb. 1) erarbeiten
die Mitarbeiter einer Gesundheitseinrichtung die Inhalte
und den erreichten Stand in allen neun Kriterien und fertigen einen so genannten Ergebnisbericht als Ist-Analyse
an. Der Prozess kann durch externe Gutachter begleitet
werden. Deren Aufgabe ist es u. a., alle Mitarbeiter mit
dem EFQM-Modell vertraut zu machen und die Erstellung des Ergebnisberichts zu unterstützen. Akkreditierte
EFQM-Assessoren begutachten den Ergebnisbericht der
Gesundheitseinrichtung, wobei Befähiger- und Ergebniskriterien jeweils zu 50% in die Bewertung eingehen. Die
Punktbewertung resultiert dann in einen Wert zwischen
0 und 1000, der einen Anhaltspunkt über den aktuellen
Abb. 1: Ablauf einer Selbstbewertung nach dem EFQM-Modell. (Offermanns u. Güntert 2000 a)
21
. . . bewertet mit
Punkten
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Qualitätsmanagement auf Ebene der Einrichtungen des Gesundheitswesens
Inhalt
Einleiten eines
Verbesserungsprozesses
Etwas problematische
Anwendung im
Gesundheitsbereich
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Treffer
Hilfe
Stand der Qualität in der Einrichtung gibt (s. Beispiel in
Kap. 11.02.04 Abb. 4). Das Gutachten gibt weiterhin Auskunft über Stärken und Verbesserungspotenziale einer
Organisation.
In einem gemeinsamen Workshop von Vertretern der
Organisation mit den externen Gutachtern werden Verbesserungsprojekte definiert und deren Umsetzung geplant. Eine Wiederholung der Selbstbewertung in einem
ein- oder zweijährigen Turnus macht dann Entwicklungen der Einrichtung in Bezug auf Qualität transparent
und messbar. Durch konkrete Umsetzung der benannten
Verbesserungspotenziale kann ein kontinuierlicher Verbesserungsprozess in Gang gesetzt werden. Die Ergebnisse
des Gutachtens und die daraus resultierenden Veränderungen können gegenüber den unterschiedlichen Anspruchsgruppen transparent gemacht und in unterschiedlicher
Art und Weise auch zum Marketing genutzt werden.
Immer häufiger findet das EFQM-Modell Anwendung
in Einrichtungen des Gesundheitswesens. Den positiven
ersten Erfahrungen der Anwender stehen aber auch kritische Stimmen gegenüber. Diese stellen etwa in Frage, ob
sich die EFQM-Kriterien auf den Bereich der Medizin
übertragen lassen, da Gesundheit ein öffentliches Gut
und das Gesundheitswesen in der Regel kein freier Markt
ist, in dem Angebot und Nachfrage zwischen Kunden
und Lieferanten Preise und Qualität regeln (Selbmann
1999). Auch gibt es noch keinen empirischen Befund
darüber, ob die Gewichtung der einzelnen Befähiger- und
Ergebniskriterien der Leistungserstellung im Gesundheitswesen gerecht wird. Unterschiedliche nationale und internationale Arbeitsgruppen entwickeln das EFQM-Modell
ständig weiter, um eine bessere Übertragbarkeit, auch für
Einrichtungen des Gesundheitswesen, sicherzustellen.
22
Qualitätsmanagement auf Ebene der Einrichtungen des Gesundheitswesens
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Hilfe
Treffer
Kooperation für Transparenz und Qualität
im Krankenhaus KTQ
Die Initiative KTQ (Kooperation für Transparenz und
Qualität im Krankenhaus) (Kap. 11.02.07) mit den Vertragspartnern von Bundesärztekammer, Verband der Angestellten Krankenkassen/der Arbeiter Ersatzkassenverband (VDAK/AEV), Deutscher Krankenhausgesellschaft
(DKG) unter Beteiligung des deutschen Pflegerates (Spitzenorganisation der Pflegeverbände) und Vertretern eines
Zusammenschlusses konfessioneller Krankenhäuser, entwickeln zurzeit ein krankenhausspezifisches Zertfizierungsverfahren. Als bisher letzter Vertragspartner ist
auch der AOK-Bundesverband der Initiative beigetreten.
Damit erhält das Verfahren eine hohe Relevanz für alle
Krankenhäuser Deutschlands.
Ziel ist es, bewährte Prinzipien und Methoden anderer
Verfahren zu nutzen, diese sinnvoll zu integrieren und
auf die spezielle Situation von Krankenhäusern zuzuschneiden. In die Entwicklungsarbeiten sollen auch die
Erkenntnisse aus dem parallel laufenden Demonstrationsprojekt „Qualitätsmanagement im Krankenhaus“ des Bundesministeriums für Gesundheit so weit wie möglich einfließen. Der Zertifizierung vorangestellt ist eine Selbstbewertung, um die Stärken und Schwächen der zu zertifizierenden Häuser besser kennen zu lernen. Ausgangsbasis
ist das EFQM-Verfahren. Dieses wird jedoch inhaltlich ergänzt und mit eigens entwickelten Standards konkretisiert. Das Verfahren befand sich bis Mitte 2001 in einer
Pilotphase, an der 25 Krankenhäuser aus unterschiedlichen Versorgungsstufen beteiligt sind. Der entworfene Bewertungskatalog wurde dort bereits im Rahmen einer
Selbstbewertung, mit anschließendem Besuch durch eigens geschulte Visitoren, getestet.
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Steigende Bedeutung
in Deutschland
Anpassung an
die Situation im
Krankenhaus
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Qualitätsmanagement auf Ebene der Einrichtungen des Gesundheitswesens
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Treffer
Hilfe
z! Ab 2002 soll das Verfahren in den Regelbetrieb über-
gehen. Zu erwarten ist, dass sich das Verfahren zunehmend an die methodische Vorgehensweise des
EFQM-Modells annähern wird, insbesondere im Bereich der Bewertungssystematik zur Erteilung des
Qualitätszertifikats. Kriterien für die Zertifikatvergabe
werden eine gewisse Mindestpunktzahl, die Teilnahme
an allen verbindlichen Qualitätssicherungsverfahren
nach dem SGB V sowie die Veröffentlichung des KTQQualitätsberichtes sein.
Deutsche Standards
VQG in der Schweiz
Akkreditierungsstandards
Akkreditierungszertifikate in Deutschland, z. B. des Verbandes der Privatkrankenanstalten oder der Träger kirchlicher Einrichtungen (seit 1998), weisen zu erfüllende Minimalstandards aus.
Wichtige Vorbilder sind die Akkreditierungsrichtlinien/-leitlinien der US-amerikanischen Joint Commission
on Accreditation of Health Care Organizations (JCAHO)
(Kap. 11.02.05) und der kanadischen CCHFSA (Canadian
Council on Health Facilities Accreditation). Einziger Ableger dieses Versuches der Systematisierung von Qualität
und somit einer Integration von medizinisch-pflegerischer Qualitätssicherung mit Qualitätsmanagementphilosophien ist im deutschsprachigem Raum derzeit die
schweizerische VQG (Vereinigung für Qualitätsmanagement im Gesundheitswesen) mit 9 zu bearbeitenden Indikatoren:
z Spitalhygiene,
z Erhebung von Patientenurteilen,
z Beurteilung der Angemessenheit von Aufenthaltsdauern (Utilization review),
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Qualitätsmanagement auf Ebene der Einrichtungen des Gesundheitswesens
Inhalt
z
z
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z
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16 z 03 04
Hilfe
Treffer
Pflegestandards in Teilbereichen des Spitals,
Kommunikation im Spital (u. a. Patientenbefragungen),
Schmerzbekämpfung,
Umgang mit der Statistik der Arbeitsgemeinschaft
Schweizerischer Frauenkliniken,
Dokumentation zu häufigen Operationen,
Behandlung von Diabetes mellitus.
Hier hat allerdings im Gegensatz zu den USA und Kanada
eine nicht vorgenommene Akkreditierung noch keine
Marktzutrittsverwehrung (Verlust der Entschädigung
durch staatliche Versicherungen) zur Folge.
Neuerdings werden erste Versuche unternommen das
amerikanische Akkreditierungssystem der Joint Commission auf das deutsche Gesundheitssystem zu übertragen.
Momentan durchlaufen mehrere Krankenhäuser diese
Form der Akkreditierung im Rahmen eines Pilotprojektes.
Es stellt sich in diesem Zusammenhang die grundsätzliche
Frage, ob ein Qualitätsmanagementkonzept aus Industrie
und Dienstleistungsbereich sich überhaupt auf die Situation der Erbringung einer personalen Dienstleistung (Lehmann 1993) und im Speziellen einer Gesundheitsleistung
mit ihren bedeutungsvollen ethischen und sozialen Dimensionen übertragen lässt (Badura u. Strodtholz 1998).
Das neue Finanzierungssystem wird gravierende Veränderungen im Gesundheitssystem und insbesondere für
die Krankenhäuser mit sich bringen. DRGs sind ein
Vergütungssystem auf der Basis einer diagnosebezogenen
Klassifizierung von stationär behandelten Patienten (s.
die Beiträge im Teil 2.2, v. a. Kap. 2.21). Das einzelne
Krankenhaus hat nun ein Interesse daran, die Behandlung
mit möglichst geringem Ressourcenverbrauch durchzuführen. Diese komplett veränderten Anreizstrukturen
25
Frage nach der
grundsätzlichen
Tauglichkeit
DRGs mit
Auswirkungen
auf die Qualität
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Qualitätsmanagement auf Ebene der Einrichtungen des Gesundheitswesens
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Treffer
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könnten Auswirkungen auf die Qualität von Krankenhaus-Leistungen haben. Folgende Bereiche können u. a.
für die Zukunft als kritisch angesehen werden (Lauterbach u. Lüngen 2001; Sangha 2001):
z Eine negative Entwicklung einer DRG-Vergütung wäre
eine Senkung des Ressourcenverbrauchs über ein medizinisch vertretbares Maß hinaus; dem Patienten
könnten medizinisch sinnvolle Krankenhausleistungen
vorenthalten werden. Eine solche Unterversorgung
hätte eine schlechtere Versorgungsqualität zur Folge.
Als Beispiel genannt wird häufig eine frühzeitige Entlassung in einem instabilen Zustand.
z Auch besteht die Gefahr, dass Patienten bewusst in eine ökonomisch attraktive DRG eingeordnet werden,
mit der Folge, dass für den Patienten medizinisch unsinnige Leistungen erbracht werden (so genanntes Upcoding oder DRG-Creep). Die Ursachen sind eine gezielte fehlerhafte Kodierung von Haupt- und Nebendiagnosen sowie erbrachten Prozeduren.
z Durch die Zuordnung der DRG zu Erlösen besteht die
Gefahr der Patientenselektion, d. h. Patientengruppen,
die medizinisch gesehen einen Bedarf haben, aber
ökonomisch nicht attraktiv sind, werden nicht oder
nur noch eingeschränkt versorgt.
Entwarnung
aus den USA
Studien aus den USA nach Einführung des DRG-Systems
konnten allerdings unter der dortigen Marktstruktur und
dem geltenden Rechtssystem keinen gravierenden Qualitätseinbruch nachweisen. Eine amerikanische Krankenversicherung untersuchte die Qualität vor und nach der Einführung einer DRG basierten Vergütung, wobei die medizinische Fallschwere bei Aufnahme des Patienten eher zunahm. Allerdings konnte beobachtet werden, dass der An26
Zusammenfassung und Ausblick
Inhalt
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16 z 03 05
Hilfe
Treffer
teil der zu früh entlassenen Patienten aus dem Krankenhaus von 10% auf 15% anstieg. Dennoch änderte sich die
Mortalität nach Entlassung aus dem Krankenhaus nicht
(vgl. Keeler et al. 1990; Kosecoff et al. 1990; Feinglass u.
Holloway 1991).
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z
Die knappen finanziellen Ressourcen, die Übertragung
der Finanzverantwortung an die Gesundheitseinrichtungen und neue Markt- bzw. Expertenmarktstrukturen machen einen breiten Qualitätsbezug erforderlich.
z Die Qualitätssicherungsanstrengungen der Health Professionals sind stark leistungserbringerzentriert, d. h. sie
weisen nur wenige Komponenten von Patienten- und
Kundenzufriedenheit auf und konzentrieren sich weitgehend auf die Mikro-Ebene. Eine Ergänzung der Perspektive um Komponenten eines umfassenden Qualitätsmanagements der Meso- und Makro-Ebene ist nicht zuletzt im Interesse der Marktattraktivität der verschiedenen Anbieter notwendig.
z Die verschiedenen Qualitätsmodelle wollen bessere
Qualität in der Zukunft erreichen: Medizinische Qualitätssicherung durch Vermeiden von Fehlern der Vergangenheit, ISO 9000 ff durch normierte Planungs- und Produktionsschritte und TQM durch kontinuierliche Ausrichtung
auf Kundenbedürfnisse. Für TQM ist Flexibilität geradezu
Voraussetzung, wohingegen die medizinische Qualitätssicherung und insbesondere ISO 9000 ff eher träge Systeme sind.
z In der Vergangenheit wurde oftmals von einem Gegensatz zwischen DIN ISO 9000 ff und TQM bzw. dem
EFQM-Modell gesprochen. Dass kein Gegensatz besteht,
sondern dass Krankenhäuser die nach ISO zertifiziert
27
Maßnahmen der
Qualitätssicherung
sind notwendig
ISO 9000 ff, TQM
EFQM-Modell
16 z 03 05
Zusammenfassung und Ausblick
Inhalt
KTQ-Verfahren
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Treffer
Hilfe
sind, Teil eines TQM-Systems sein können, wurde schon
nachgewiesen (Paeger 1999). Die Konzepte stellen keinen
Widerspruch dar, sondern können integriert werden. Eine
ISO-Zertifizierung ist besonders geeignet für Bereiche im
Krankenhaus mit komplexen Behandlungs- oder Prozessabläufen (z. B. ambulante Chirurgie, Radiologie, Laboratorien, IVF-Zentren), um die Prozessqualität sicherstellen
zu können (Börchers 2001). Zum Einstieg in das Qualitätsmanagement ist die Einführung eines TQM-Systems
mit Hilfe des EFQM-Modells der geeignetere Weg, da die
Ergebnisqualität in unterschiedlichen Bereichen bewertet
wird. Die ISO-Zertifizierung vernachlässigt Ergebniskomponenten bisher gänzlich. Sie kann sicherlich ein sinnvoller Baustein für einen EFQM-Prozess sein, insbesondere
zur Abdeckung des Kriteriums K 5 „Prozesse“. Allerdings
ist in einer ISO-Zertifizierung eine kontinuierliche Verbesserung nicht angelegt, da die Prozesse, in der im
Handbuch niedergelegten Art und Weise, in statischer
Form verbleiben. Dies äußert sich in starken Qualitätskontrollen und aufwendigen Dokumentationen. Bei den
TQM-Ansätzen hingegen liegen die Verantwortlichkeiten
sowohl beim Management als auch bei den einzelnen
Mitarbeitern, insbesondere im Hinblick auf eine starke
Patientenorientierung ein wichtiger Erfolgsfaktor (Wengle
1998).
z Eine Zertifizierung nach dem KTQ-Verfahren erscheint als Einstieg ebenfalls möglich, allerdings werden
hier die Ergebniskomponenten ebenso wie beim DINISO-Verfahren vernachlässigt. Man genügt hier eher den
Vorgaben der Projektpartner, mit allen Nachteilen einer
oben beschrieben Zertifizierung. Das Verfahren wird, bei
Verwirklichung des „Einkaufmodells“ (selektive Kontrahierung durch Direktverträge der Krankenhäuser durch
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Zusammenfassung und Ausblick
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Inhalt
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16 z 03 05
Hilfe
Treffer
die Kostenträger), den Krankenkassen die Möglichkeit
bieten, unter Akzeptanz der Qualitätsnormen des KTQKataloges zwischen Krankenhäusern auszuwählen.
z Durch seinen umfassenden Ansatz kann das EFQMModell das KTQ-Verfahren mit abdecken. Je nach Adressat (Kostenträger, Fachgesellschaften, Patienten usw.)
kann sowohl ein KTQ-Zertifizierungsbericht als auch ein
EFQM-Ergebnisbericht erarbeitet und vorgelegt werden
(sogenannter Crosswalk: Kombination unterschiedlicher
Qualitätsmodelle, Paeger et al. 2001).
z Durch die doppelte Wirksamkeit von TQM – einerseits
durch die kunden- und effizienzorientierte Beschäftigung
mit dem Thema Qualität und andererseits durch die geschaffene Möglichkeit zur Organisationsentwicklung –
scheint die Einführung von Qualitätsmanagementsystemen im Sinne von TQM für Gesundheitsorganisationen
eine erfolgversprechende Möglichkeit im Umgang mit
den immer komplexer werdenden Umfeldbedingungen zu
sein. Der Nutzen für die einzelne Einrichtung geht dann
über die gesetzlichen Forderungen hinaus, nämlich in einer messbar gesteigerten Patienten- und Mitarbeiterzufriedenheit.
z Unabhängig von der gewählten Vorgehensweise ist es
für Krankenhäuser auf jeden Fall ratsam, spätestens jetzt
in das Qualitätsmanagement einzusteigen. Dies nicht nur,
um den Anforderungen des Gesetzgeber gerecht zu werden, sondern auch um einen Prozess der kontinuierlichen
Qualitätsverbesserung auszulösen. Qualitätsmangement
kann nur dann zu wirklicher Veränderung führen, wenn
seine Philosophie akzeptiert wird und es so integraler Bestandteil des täglichen Handelns aller Mitarbeiter wird.
Dies wäre im Sinne aller Beteiligten im Krankenhaus –
mit den Patienten im Mittelpunkt.
29
Crosswalk zwischen
EFQM und KTQ
Einstieg in das
QM ratsam
16 z 03 05
Zusammenfassung und Ausblick
Inhalt
Herausforderung
an die Health
Professionals
Umfassende Qualität
nur im Zusammenspiel aller Ebenen
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z
Treffer
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Ein langfristig tragfähiges und sinnvolles Qualitätsmanagement erfordert eine breite und intensive Auseinandersetzung der Health Professionals mit Qualitätsaspekten.
Die professionell entwickelten Qualitätsmodelle, welche
sich in der konkreten Arzt-Patienten-Beziehung bewähren
und entsprechende Ergebnisse sichern, sind wichtige
Grundlagen für das Qualitätsmanagement auf der institutionellen Ebene. Sie sind auch Voraussetzung, dass die
vom Gesetzgeber geäußerten Erwartungen konkret erfüllt
werden können. Allerdings braucht es auch Anstöße aus
der Makro- und Meso-Ebene, um Professionals zu einer
breiten Auseinandersetzung mit Qualität zu motivieren.
z Die aktuellen Entwicklungen machen deutlich, dass
sich die drei Ebenen gegenseitig bedingen, um ein umfassendes Qualitätsmanagement zu erreichen. Der Staat
schafft über die Systemstrukturen die Voraussetzungen
dazu, welche dann allerdings erst auf der Meso- und Mikro-Ebene umgesetzt werden können. Durch die geplante
Einführung des neuen Finanzierungssystems für Krankenhausleistungen im Jahr 2003 werden der Rolle des
Qualitätsmanagements neue Aspekte hinzugefügt. Die unterschiedlichen Ansätze der Qualitätssicherung auf der
Mikro-Ebene und dem institutionellen Qualitätsmanagement der Meso-Ebene werden näher zusammenrücken
müssen. Eine externe Qualitätssicherung durch Staat und
Selbstverwaltung kann hier nur unterstützend wirken,
d. h. die notwendigen Rahmenbedingungen schaffen. Der
Erfolg des neuen Vergütungssystems wird letztlich von
der Akzeptanz der neuen Vergütungsstrukturen auf der
Mikro-Ebene abhängen, also in der konkreten Beziehung
zwischen Health Professional und Patient (Offermanns u.
Güntert 2000 b).
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Zusammenfassung und Ausblick
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Treffer
z
Ein umfassendes Qualitätsmanagement erfordert folglich die Verbindung der Qualitätssicherungsansätze auf
den drei Ebenen. Insbesondere die Berücksichtigung der
Finanzierer (z. B. Krankenversicherer) als Kunden, der Finanzierbarkeit und der Integration schafft die Möglichkeit zum Brückenschlag. Nur das Zusammenführen der
Qualitätssicherung der Health Professionals mit den Ansätzen der Qualitätssicherung auf der gesellschaftlichen
Ebene und dem Qualitätsmanagement der institutionellen
Ebene führt zu einer umfassenden Qualität im Sinne aller
Beteiligten.
Literatur
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ANA American Nurses Association (1982) Nursing Quality Assurance Management Learning System. Kansas City
Antes G (1999) Die Cochrane Collaboration. In: Sackett DL et al
(Hrsg) Evidenzbasierte Medizin. Zuckschwerdt, München, S
178–179
Arnold M (2001) Die Zukunft des Akutkrankenhauses. In: Arnold et al (Hrsg) (2001), S 3–12
Arnold M, Litsch M, Schellschmidt H (Hrsg) (2001) Krankenhaus-Report 2000. Schattauer, Stuttgart
Badura B, Strodtholz P (1998) Qualitätsförderung, Qualitätsforschung und Evaluation im Gesundheitswesen. In: Schwartz
FW et al (Hrsg) Das Public Health Buch – Gesundheit und Gesundheitswesen. Urban & Schwarzenberg, München, S 574–584
Biermann CW (Hrsg) (1996) Derzeitiger Stand und Aspekte der
Lebensqualitätsforschung in der urologischen Onkologie.
Zuckschwerdt, München
Bitzer E et al (1998) Health Technology Assessment. Bestandsaufnahme, Bewertung und Vorbereitung der Implementation
einer Datensammlung „Evaluation medizinischer Verfahren
und Technologie“ in der Bundesrepublik. Schriftenreihe des
DIMDI. Nomos, Baden-Baden
Börchers K (2001) Qualitätsmanagement nach ISO 9001:2000 in
der Abteilung Gynäkologische Endokrinologie und Reproduktionsmedizin am Universitätsklinikum Erlangen. Gesundheitsökonomie und Qualitätsmanagement 6: A 66–68
31
16 z 03 05
Zusammenfassung und Ausblick
Inhalt
Suchen
Treffer
Hilfe
Donabedian A (1966) Evaluating the quality of Medical Care.
Milbank Memorial Fund Quaterly 44: 166–203
Donabedian A (1980) Explorations in Quality Assessment and
Monitoring, Vol 1, Health Administration Press, Ann Arbor/
MI
Donabedian A (1989) The Quest for Quality Health Care: Whose
Choise? Whose Responsibility? Mount Sinai Journal of Medicine 56/5: 406–422
Donabedian A (1991) Reflections on the Effectiveness of Quality
Assurance. In: Donabedian A, Povar GJ (eds) Striving for
Quality in Health Care, Health Administration Press, Ann
Arbor/MI
Drummond M, Stoddard G, Torrance G, O’Brien B (1997)
Methods for the economic evaluation of health care. Oxford
Univ Pr (Oxford medical publications) Oxford
Eckart WU (1998) Geschichte der Medizin, 3. Aufl. Springer,
Berlin Heidelberg New York
Erkert T (1991) Qualitätssicherung im Krankenhauswesen: Übertragbarkeit nordamerikanischer Ansätze auf die Bundesrepublik Deutschland. Hartung-Gorre, Konstanz
Feinglass J, Holloway JJ (1991) The initial impact of the medicare prospective payment system on US health care: A review of the literature. Medical Care Review 48: 91–115
Greenhalgh T (1997) How to read a paper. The basics of evidence based medicine. BMJ Publishing Group, Nottingham
Güntert B (1998) Zwischen Rationalisierung und Rationierung –
ökonomische oder politische Strategien zur rationalen Allokation von Gesundheitsgütern. In: Feuerstein G, Kuhlmann
E (Hrsg) Rationierung im Gesundheitswesen. Ullstein Medical, Wiesbaden
Güntert B, Offermanns G (2000) Qualitätsmanagementmodelle
für das Gesundheitswesen. Dokumentation zur Jahrestagung
des Landesinstituts für den öffentlichen Gesundheitsdienst,
Bielefeld
HMSO (1956) Committee of Enquriy into the Cost of the National Health Service: The Gilleband Report, Cmud 663.
HMSO, London
HMSO (1976) Competence to Practice: The Almert Report.
HMSO, London
HMSO (1979) Report of the Royal Commission on the National
Health Service, Cmud 7615. HMSO, London
32
Zusammenfassung und Ausblick
Januar 2002
Inhalt
Suchen
16 z 03 05
Hilfe
Treffer
HMSO (1989) Working for Patients, Cmud 555. HMSO, London
Keeler EB, Kahn KL et al (1990) Changes in: Sickness at Admission following the Introduction of the prospective Payment
System. The Journal of the American Medical Association
264/15: 1962–1968
Kersting T (1995) Qualitätssicherung in der Anästhesie. In: Eichhorn S, Opderbecke HW (Hrsg) Materialien und Berichte
42, Bleicher, Gerlingen
Kosecoff J, Kahn KL et al (1990) Prospective Payment System
and Impairment at Discharge. The Journal of the American
Medical Association 264/15: 1980–1983
Lauterbach K, Lüngen M (2001) Was hat die Vergütung mit der
Qualität zu tun. In: Arnold et al (Hrsg) (2001), S 115–126
Lehmann A (1993) Dienstleistungsmanagement – Strategien und
Ansatzpunkte zur Schaffung von Servicequalität. SchäfferPoeschel (Verlag NZZ), Stuttgart
Maxwell RJ (1984) Quality Assessment in Health Care. British
Medical Journal: 1470–1477
Möller J, Sonntag HG, Bach A (Hrsg) (1998) TQM im Gesundheitswesen – Quo Vadis? Tagung am 1./2.10.1998, Vorstand
des Klinikums der Ruprecht-Karls-Universität, Heidelberg
Offermanns G, Güntert B (2000 a) EFQM oder ISO – gibt es den
Königsweg? Orthopädie und Rheuma 4: 10–14
Offermanns G, Güntert B (2000 b) Personal-Controlling als
Steuerungsinstrument für Managed Care. Managed Care –
Schweizer Zeitschrift für Managed Care und Care Management: 25–27
Ollenschläger G (1999) Leitlinien und evidenzbasierte Medizin
in Deutschland, Aktueller Stand und Ausblick. In: Sackett
DL et al (Hrsg) (1999), S 184–190
Paeger A (1999) Bedeutung und Praxis von Auditierungs- und
Assessmentverfahren (Zertifizierung und Akkreditierung)
für das deutsche Gesundheitswesen. In: Hellmann W (Hrsg)
Der Arzt mit Managementkompetenz. Kohlhammer, Stuttgart Berlin Köln, S 174–194
Paeger A et al. (2001) Effizient: Die kombinierte Bewertung; Praxisvergleich erprobter Qualitätsmanagement-Modelle. kuSonderheft Qualitätsmanagement 6/2001: 13–20
Reerink E (1995) Seminarunterlagen der University of Limburg/
Maastricht – Summer University zum Thema: Quality As-
33
16 z 03 05
Zusammenfassung und Ausblick
Inhalt
Suchen
Hilfe
Treffer
surance in Health Care Institutions: training course for
health care providers
Sackett DL et al (Hrsg) (1999) Evidenzbasierte Medizin. EBMUmsetzung und -Vermittlung. Zuckschwerdt, München
Sangha O (2001) Begleitende Strukturmaßnahmen eines DRGVergütungssystems in Deutschland. In: Arnold et al (Hrsg)
(2001), S 87–97
Schulenburg JM Graf vd et al (1998) Praktisches Lexikon der
Gesundheitsökonomie 35. Asgard, Sankt Augustin
Seghezzi HD (1996) Integriertes Qualitätsmanagement. Hanser,
München Wien
Selbmann HK (1999) EFQM – Ein finales Qualitätsmodell?
Krankenhaus Umschau, Sonderheft EFQM 9: 4–8
Vuori HV (1982) Quality assurance of health services. WHO,
Regional office for Europe, Kopenhagen
Wengle HP (1998) Grundlagen des Qualitätsmanagement im
Spital. pmi, Frankfurt Moskau
Zink KJ (1995) TQM als integratives Management Konzept –
Das europäische Qualitätsmodell und seine Umsetzung,
Hanser, München Wien
Weiter
34