EinfuÈhrung
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Gesetzliche Krankenversicherung
15 z 01
Oliver SchoÈffski
inhaltsuÈberblick
Die Gesetzliche Krankenversicherung (GKV) ist v. a. in
SGB V geregelt. Die Finanzierung der AnspruÈche von 72
Mio. BundesbuÈrgern erfolgt uÈber einkommensabhaÈngige
BeitraÈge. Der Artikel geht neben der Beschreibung des
aktuellen Systems auch auf moÈgliche Ønderungen ein
(Beitragsbemessungsgrundlage, -grenze). In Abschnitt 4
werden die verschiedenen Leistungsarten der Kassen vorgestellt und bewertet (Sachleistungsprinzip, der Arzt als
¹Gatekeeperª; Krankenhausfinanzierung). Der letzte Abschnitt widmet sich der Frage nach der Steuerung der
GKV.
EinfuÈhrung
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Die Grundlage des sozialen Engagements unseres Staates
ist das Sozialstaatsprinzip, das im Art. 20 des Grundgesetzes kodifiziert ist. In der uÈber hundertjaÈhrigen Geschichte der deutschen Sozialgesetzgebung ist eine Vielzahl von Einzelgesetzen entstanden, die kaum nachvollziehbar in die Rechtssystematik eingegliedert wurden.
Derzeit ist der Gesetzgeber dabei, diese Einzelgesetze zu
einem groûen Gesamtwerk, dem Sozialgesetzbuch, zusammenzufassen. Die im Sozialgesetzbuch enthaltenen
Vorschriften sollen der Verwirklichung sozialer Gerechtigkeit und sozialer Sicherheit dienen. Gerade in den letzten Jahren sind bei der Systematisierung erhebliche Fortschritte erzielt worden (Tabelle 1). Weitere Gesetze sollen
in den naÈchsten Jahren ebenfalls in das Sozialgesetzbuch
aufgenommen werden.
1
Sozialgesetzbuch noch
nicht ganz fertig
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Kosten- und Leistungsrechnung des Krankenhauses als reguliertes System
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Tabelle 1: Derzeitiger Stand des Sozialgesetzbuchs
Teil des Sozialgesetzbuches
SGB I
SGB II
SGB III
SGB IV
SGB V
SGB VI
SGB
SGB
SGB
SGB
SGB
Sozialbudget
ein Drittel des
Bruttoinlandsprodukts
VII
VIII
IX
X
XI
Regelungsbereich (Tag des Inkrafttretens)
Allgemeiner Teil des Sozialgesetzbuchs
(vom 11. 12. 1975)
noch nicht belegt
ArbeitsfoÈrderung (vom 24. 3. 1997)
Gemeinsame Vorschriften fuÈr die Sozialversicherung (vom 23. 12. 1976)
Gesetzliche Krankenversicherung
(vom 20. 12. 1988)
Gesetzliche Rentenversicherung
(vom 18. 12. 1989)
Gesetzliche Unfallversicherung (vom 7. 8. 1996)
Kinder- und Jugendhilfe (vom 15. 3. 1996)
noch nicht belegt
Verwaltungsverfahren (vom 4. 11. 1982)
Soziale Pflegeversicherung (vom 26. 5. 1994)
Einmal jaÈhrlich wird das sogenannte Sozialbudget
durch die Bundesregierung erstellt. In ihm sind alle Leistungen im System der sozialen Sicherung ausgabenmaÈûig erfaût. Neben der sozialen Sicherung im engeren
Sinne (Sozialversicherungszweige, beamtenrechtliche Systeme, Sondersysteme) werden auch die Arbeitgeberleistungen (z. B. Entgeltfortzahlung im Krankheitsfall), EntschaÈdigungen, soziale Hilfen und Dienste sowie indirekte
Leistungen (z. B. SteuerermaÈûigungen) erfaût. Das Sozialbudget betrug 1996 insgesamt 1236 Milliarden DM, dieses
entsprach fast 35% des Bruttoinlandsprodukts (Statistisches Bundesamt 1998 b). Der groÈûte Ausgabenblock des
Sozialbudgets faÈllt im Bereich der Gesetzlichen Rentenversicherung an. Hier werden uÈber 30% des Sozialbudgets verwendet. Den zweitgroÈûten Block stellt die Krankenversicherung mit etwa 20% des Sozialbudgets dar.
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Die Finanzierung der Gesetzlichen Krankenversicherung
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Hier wurden 1996 fast 250 Milliarden DM verausgabt. Im
folgenden wird speziell auf diesen Teilbereich des sozialen Sicherungssystems der Bundesrepublik Deutschland,
der Gesetzlichen Krankenversicherung (GKV), eingegangen.
Die Finanzierung der Gesetzlichen Krankenversicherung
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Die Finanzierung der Gesetzlichen Krankenversicherung
ist nach dem Umlageverfahren organisiert. Die Einnahmen in jedem Jahr muÈssen den Ausgaben im selben Jahr
entsprechen, Ausnahmen koÈnnen nur kurzfristige, relativ
geringe KassenbestaÈnde oder -fehlbetraÈge sein. Die BeitraÈge, die das einzelne Kassenmitglied zu zahlen hat,
richten sich (anders als in der Privaten Krankenversicherung PKV) nicht nach dem individuellen Risiko, sondern
sie sind einkommensbezogen. Damit soll eine BeruÈcksichtigung der LeistungsfaÈhigkeit erreicht werden: eine Person mit einem hohen Einkommen wird zur Finanzierung
der GKV staÈrker herangezogen (bei im Prinzip gleichem
Leistungsanspruch) als eine Person mit einem geringen
Einkommen.
Da die Leistungen der GKV zu 90 bis 95% gesetzlich
im SGB V determiniert sind, haben die Krankenkassen
auf der Ausgabenseite kaum EinfluûmoÈglichkeiten. Auch
die Verwaltungskosten der Krankenkassen, die haÈufig als
uÈberzogen kritisiert werden, betragen nur etwa 5% der
gesamten Ausgaben. Selbst eine Halbierung dieses Ausgabenblocks haÈtte nur eine Beitragssatzsenkung von weniger als 0,4 Prozentpunkten zur Folge. Auf der Einnahmenseite kann innerhalb der Gesetzlichen Krankenversicherung das zugrundeliegende Einkommen nicht beeinfluût werden, es existiert damit fuÈr die Krankenkassen
nur eine einzige Stellschraube, um Einnahmen und Aus3
Einkommensbezogene
BeitraÈge
Beitragssatz
als einziges
Steuerungsinstrument
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Diskrepanz zwischen
Zahlung und Leistung
Berechnung
des Grenzwertes
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gaben, wie beim Umlageverfahren gefordert, zum Ausgleich zu bringen: der Beitragssatz. Dieser muû regelmaÈûig angepaût, d. h. erhoÈht oder gesenkt werden, wenn die
finanzielle Situation dies erfordert.
Wie im deutschen Sozialversicherungssystem uÈblich
werden die BeitraÈge zur Gesetzlichen Krankenversicherung haÈlftig zwischen Arbeitnehmer und Arbeitgeber
aufgeteilt (Statistisches Bundesamt 1998 a). Diese beiden
Quellen tragen auch die Hauptfinanzierungslast der GKV.
Weitere Einnahmen stammen aus den BeitraÈgen der
Rentner (hier zahlt die Rentenversicherung den haÈlftigen
Beitrag), der Studenten und der Bundesanstalt fuÈr Arbeit,
die die Bezieher von Lohnersatzleistungen (z. B. Arbeitslosengeld, Arbeitslosenhilfe, Unterhaltsgeld, Eingliederungsgeld) gegen Krankheit weiterversichert.
In der Gesetzlichen Krankenversicherung existiert
eine Beitragsbemessungsgrenze, die 1999 auf den Monat
gerechnet 6375 DM betraÈgt. Nur bis zu dieser Grenze werden die prozentualen BeitraÈge erhoben, daruÈber hinausgehende Einkommen werden mit BeitraÈgen zur GKV
nicht belastet. Der Grund fuÈr die Festlegung einer Beitragsbemessungsgrenze ist die Vermeidung einer zu groûen Diskrepanz zwischen Beitragszahlung und in Anspruch genommenen Leistungen im Einzelfall; das LeistungsfaÈhigkeitsprinzip soll nicht uÈberstrapaziert werden.
Obwohl es in einem Versicherungssystem immer Personen geben muû, die mehr einzahlen als sie herausbekommen, muû diese Differenz doch in einem akzeptablen
Rahmen gehalten werden.
Formal ist die Beitragsbemessungsgrenze definiert als
75% der Beitragsbemessungsgrenze der Gesetzlichen Rentenversicherung (§ 6 Abs. 1 und § 223 Abs. 3 SGB V). Da
diese jaÈhrlich entsprechend der Einkommensentwicklung
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angepaût wird, veraÈndert sich auch die Beitragsbemessungsgrenze der GKV. Dabei muû beachtet werden, daû
die Beitragsbemessungsgrenze mit einem jaÈhrlichen Wert
festgelegt wird. Kommuniziert werden aber in der Regel
die auf einen Monat bezogenen Werte. So betraÈgt die Beitragsbemessungsgrenze der Gesetzlichen Rentenversicherung 1999 jaÈhrlich 102 000 DM. Da aber in der Regel vom
Arbeitgeber Sonderzahlungen geleistet werden (13. und
14. Monatsgehalt, Weihnachtsgeld, Urlaubsgeld), muû das
persoÈnliche monatliche Bruttoeinkommen um diese Zahlungen erhoÈht werden, um entscheiden zu koÈnnen, ob
der Verdienst bereits uÈber der Beitragsbemessungsgrenze
liegt oder nicht. Relevant ist diese Frage insbesondere bei
der Versicherungspflicht, die weiter unten diskutiert wird.
Anders als in den uÈbrigen Sozialversicherungszweigen
Rentenversicherung, Arbeitslosenversicherung und Pflegeversicherung existiert in der Gesetzlichen Krankenversicherung kein bundesweit einheitlicher Beitragssatz. Allerdings nimmt der Gesetzgeber insofern Einfluû auf die
BeitragssaÈtze, als er seit 1988 eine BeitragssatzstabilitaÈt
im SGB V fordert.
Die GKV wird von selbstaÈndig kalkulierenden Krankenkassen getragen. Man unterscheidet
z Ortskrankenkassen,
z Betriebskrankenkassen,
z Innungskrankenkassen,
z landwirtschaftliche Krankenkassen,
z Ersatzkassen sowie
z die Seekrankenkasse und
z die Bundesknappschaft.
WaÈhrend noch vor einigen Jahren weit mehr als 1000
Krankenkassen existierten, hat sich in der letzten Zeit ein
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BeitragssatzstabilitaÈt
Konzentrationsprozeû
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Unterschiede
in den BeitragssaÈtzen
Risikostrukturausgleich
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sehr starker Konzentrationsprozeû ergeben, der immer
noch nicht abgeschlossen ist. 1995 gab es noch 868 Krankenkassen, 1996 noch 637 und 1997 waren es bereits nur
noch 556 (Statistisches Bundesamt 1998 b). Auf Landesund Bundesebene gibt es ZusammenschluÈsse der einzelnen Kassenarten zur Wahrnehmung uÈberregionaler und
gemeinsamer Interessen.
Jede Krankenkasse kalkuliert einen eigenstaÈndigen
Beitragssatz, welche sich demzufolge unterscheiden.
GruÈnde fuÈr die unterschiedlich hohen BeitragssaÈtze sind
in der Risikostruktur der Mitglieder, der Grundlohnsumme und in der Struktur und Menge der Leistungsanbieter
in einer bestimmten Region zu sehen. Dieses fuÈhrte dazu,
daû sich Anfang der 90er Jahre die BeitragssaÈtze zwischen einzelnen Krankenkassen um mehr als 8 Prozentpunkte (zwischen weniger als 8 und mehr als 16%) unterscheiden. Dieser Differenz von mehr als 100% stand ein
identischer Leistungsanspruch der Versicherten gegenuÈber. Dieses wurde als sozialpolitisch nicht erwuÈnscht betrachtet, da es zu einer Ungleichbehandlung einzelner
Versicherter fuÈhrte, denn nur ein Teil der Versicherten
(insbesondere die Angestellten) hatte eine WahlmoÈglichkeit zwischen verschiedenen Kassen.
Aus diesem Grund wurde 1994 ein bundesweiter, kassenartenuÈbergreifender Risikostrukturausgleich eingefuÈhrt (Galas u. SchoÈffski 1996). Kassen mit einer guten
Risikostruktur und einer hohen Grundlohnsumme der
Versicherten zahlen seitdem an Kassen mit einer schlechten Risikostruktur und einer niedrigen Grundlohnsumme
ihrer Versicherten. Historisch gewachsene Benachteiligungen einzelner Kassen(-arten) werden damit zum groûen
Teil ausgeglichen, so daû im nun verstaÈrkt herrschenden
Wettbewerb der Kassen untereinander im wesentlichen
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15 z 01 02
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nur noch die unterschiedliche LeistungsfaÈhigkeit der Kassen eine Rolle spielt. Seit der EinfuÈhrung des Risikostrukturausgleichs haben sich die Beitragssatzunterschiede innerhalb der GKV wesentlich verringert. Er wird allerdings kontrovers diskutiert, da hier erhebliche finanzielle
Mittel umverteilt werden. 1997 belief sich der durchschnittliche Beitragssatz aller Kassen in den alten BundeslaÈndern
auf 13,6%, in den neuen LaÈndern auf 14,0%.
Die BeitraÈge zur Sozialversicherung knuÈpfen ausschlieûlich am Einkommen aus unselbstaÈndiger BeschaÈftigung an. Ausnahmen existieren bei den freiwillig Versicherten. Es wird haÈufig bezweifelt, daû diese BeschraÈnkung zu dem bereits oben erwaÈhnten LeistungsfaÈhigkeitsprinzip paût. Durch eine Erweiterung der Bemessungsgrundlage auf die sieben Einkunftsarten gemaÈû dem
Steuerrecht (EinkuÈnfte aus nichtselbstaÈndiger Arbeit,
selbstaÈndiger Arbeit, Gewerbebetrieb, KapitalvermoÈgen,
Vermietung und Verpachtung, Land- und Forstwirtschaft,
sonstige EinkuÈnfte) koÈnnte man eine staÈrkere Orientierung an der LeistungsfaÈhigkeit erreichen. ZusaÈtzlich wuÈrde die zur Zeit noch existierende Ungleichbehandlung
zwischen Pflichtversicherten und freiwillig Versicherten
aufgehoben. Der Beitragssatz wuÈrde durch eine entsprechende Maûnahme sinken, man haÈtte eine etwas geringere konjunkturelle AbhaÈngigkeit der Beitragseinnahmen,
eine Entlastung der Arbeitsentgelte (gerade die hohen
Lohnnebenkosten werden haÈufig als Negativfaktor fuÈr den
Wirtschaftsstandort Deutschland angefuÈhrt) und Renten
sowie eine Belastung der Bezieher von Nicht-Arbeitseinkommen (Stichwort ¹reiche Erbenª).
Allerdings ist eine Erweiterung der Bemessungsgrundlage, so plausibel sie auf den ersten Blick erscheint, nicht
problemlos moÈglich:
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Erweiterung
der Bemessungsgrundlage?
Die Gegenargumente
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Reform der
beitragsfreien
Familienversicherung?
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Wer soll die EinkuÈnfte erfassen? Bislang ist das AbfuÈhren der BeitraÈge und die ÛberpruÈfung relativ problemlos moÈglich. Die GesamteinkuÈnfte koÈnnten nur
vom Finanzamt gemeldet werden, damit waÈre die
steuerfinanzierte Sozialversicherung ein StuÈck naÈher.
Die BegruÈndung fuÈr den Arbeitgeberbeitrag wuÈrde
entfallen. Die Arbeitgeber wuÈrden sich sicherlich weigern, 50% des Beitrags zu tragen, der aufgrund von
ZinseinkuÈnften anfaÈllt.
Es entstehen regressive Verteilungseffekte, da zusaÈtzliche Einkommen nur bei Personen unterhalb der Beitragsbemessungsgrenze relevant waÈren. Die vorher
schon daruÈber liegenden Personen wuÈrden von Beitragssatzsenkungen profitieren. Dieses koÈnnte nur
durch eine ErhoÈhung der Grenzen vermieden werden,
die allerdings auch unerwuÈnschte Effekte aufweisen
kann.
Es sind massive Umgehungsstrategien der Versicherten zu befuÈrchten, die beispielsweise zu einer Kapitalflucht ins Ausland fuÈhren wuÈrden.
Mehr Personen haÈtten die MoÈglichkeit des Ûbertritts
zur PKV, wodurch sich moÈglicherweise auch unbeabsichtigte Verteilungseffekte ergeben wuÈrden.
Eine weitere Reformoption besteht in der Ønderung der
Vorschriften zur beitragsfreien Familienversicherung.
Nicht berufstaÈtige Familienmitglieder (Ehegatte, Kinder)
sind in der Gesetzlichen Krankenversicherung beitragsfrei
bei prinzipiell gleichen Leistungen mitversichert. Hier ist
allerdings in vielen FaÈllen eine massive Ungleichbehandlung von Familien mit gleichem Familieneinkommen zu
verzeichnen. Verdienen beide Ehepartner exakt in der
HoÈhe der Beitragsbemessungsgrenze, zahlen sie doppelt
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Die Finanzierung der Gesetzlichen Krankenversicherung
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15 z 01 02
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so hohe BeitraÈge bei fast identischen Leistungen wie eine
Familie, bei der nur ein Ehegatte das Doppelte der Beitragsbemessungsgrenze verdient.
Durch die EinfuÈhrung eines Ehegattensplitting koÈnnte
man diese Ungleichbehandlung vermeiden. Vom Splitting
unberuÈhrt blieben Familien mit einem Einkommen unterhalb der Beitragsbemessungsgrenze, es fuÈhrt nur zu einer
hoÈheren Beitragsbelastung, wenn ein Ehepartner uÈber
und der andere unter der Beitragsbemessungsgrenze verdient. Es kaÈme dadurch zu Mehreinnahmen und zu Beitragssatzsenkungen zum Vorteil der uÈbrigen Versicherten
und der Arbeitgeber.
Aber auch dieser Vorschlag ist nicht problemlos umsetzbar:
z Nichteheliche Lebensgemeinschaften wu
È rden bevorzugt.
z Was passiert, wenn ein Ehepartner privat versichert
ist? Die konzeptionelle Grundlage des Ehegattensplitting waÈre damit hinfaÈllig.
z Durch die Reduzierung der Bemessungsgrundlage
wuÈrden viele bislang privat Versicherte wieder in die
Versicherungspflicht fallen mit den entsprechenden
Auswirkungen fuÈr die PKV.
z Was passiert mit den Familien, bei denen ein Ehepartner nicht arbeitet, um die Kinder zu erziehen? Familienpolitisch waÈre eine ¹Bestrafungª mit hoÈheren BeitraÈgen nicht akzeptabel, daher muÈûten Kindererziehungszeiten AusnahmetatbestaÈnde fuÈr das Splitting
sein. Dann waÈre allerdings zu fragen, was mit den Familien passiert, die Kinder haben, bei denen aber
trotzdem beide Ehepartner berufstaÈtig sind. Diese
duÈrften auch nicht benachteiligt werden.
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Ehegattensplitting?
Die Gegenargumente
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Die Versicherten
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Die Versicherten
In der Gesetzlichen Krankenversicherung muÈssen mindestens drei verschiedene Gruppen von Leistungsberechtigten unterschieden werden:
z die Pflichtversicherten,
z die freiwillig Versicherten und
z die Familienversicherten.
Grenzen der
Versicherungspflicht
SchutzbeduÈrftige
Versicherte
Die Regelungen zur Versicherungspflicht sollen insbesondere dazu dienen, den SchutzbeduÈrftigen in der BevoÈlkerung eine Absicherung des Krankheitsrisikos zu ermoÈglichen. Die Versicherungspflicht knuÈpft insbesondere am
Einkommen an. So sind Arbeitnehmer, d. h. Arbeiter, Angestellte und zu ihrer Berufsausbildung BeschaÈftigte, deren regelmaÈûiges Arbeitsentgelt 75% der Beitragsbemessungsgrenze in der Gesetzlichen Rentenversicherung
nicht uÈbersteigt (diese Grenze betraÈgt 1999 monatlich
6375 DM), zwangsweise in der Gesetzlichen Krankenversicherung versichert. Die Versicherungspflichtgrenze entspricht somit von der HoÈhe her der Beitragsbemessungsgrenze, trotzdem sind beide Grenzen inhaltlich strikt
voneinander zu trennen. Prinzipiell koÈnnten beide Grenzen im Zeitablauf unterschiedlich veraÈndert werden, daraus wuÈrden sich erhebliche Konsequenzen fuÈr die GKV
und die PKV ergeben. Aus diesem Grund spricht man
auch von einer ¹Friedensgrenzeª, die den Einfluûbereich
von GKV und PKV definiert und mit der sich beide Systeme im Prinzip arrangiert haben.
Aber auch noch andere Gruppen auûer den genannten
Arbeitnehmern werden als schutzbeduÈrftig definiert und
daher der Versicherungspflicht unterworfen (§ 5 SGB V).
Beispielhaft seien die folgenden Gruppen genannt (Bundesministerium fuÈr Arbeit und Sozialordnung 1998):
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Die Versicherten
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15 z 01 03
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EmpfaÈnger von Lohnersatzleistungen (Arbeitslosengeld, Arbeitslosenhilfe, Unterhaltsgeld),
Landwirte, ihre mitarbeitenden FamilienangehoÈrigen
und Altenteiler,
KuÈnstler und Publizisten,
Rentner, wenn sie bestimmte Versicherungszeiten zuruÈckgelegt haben,
Studenten bis zum Abschluû des 14. Fachsemesters,
laÈngstens jedoch bis zum vollendeten 30. Lebensjahr,
Personen, die in Jugendhilfe-, Behinderten- und Rehabilitationseinrichtungen zur Vermittlung beruflicher
FaÈhigkeiten taÈtig sind.
Insgesamt ist zu fragen, ob die sehr stark ausgedehnte
Definition der SchutzbeduÈrftigkeit heute noch Sinn
macht. Seit der GruÈndung der Gesetzlichen Krankenversicherung am 15. Juni 1883 ist der Mitgliederstamm immer
weiter ausgedehnt worden mit der Folge, daû heute im
System vielleicht auch Personen erfaût werden, die nicht
unbedingt schutzbeduÈrftig sind. Hier waÈre zu uÈberlegen,
ob eine staÈrkere Selbstverantwortung nicht positive Signale fuÈr das gesamte Krankenversicherungssystem geben
koÈnnte.
Personen, die aus der Versicherungspflicht ausscheiden, koÈnnen als freiwillige Mitglieder in der GKV verbleiben, wenn sie bestimmte Mindestversicherungszeiten vorweisen koÈnnen (§ 9 SGB V). Sie haben allerdings ebenso
wie die uÈbrigen Personengruppen, die nicht versicherungspflichtig sind, die MoÈglichkeit sich privat oder
uÈberhaupt nicht gegen das Krankheitsrisiko zu versichern.
Die dritte Gruppe der Leistungsberechtigten innerhalb
der GKV sind die Familienversicherten. Hierbei handelt
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StaÈrkere
Selbstverantwortung?
Freiwillige Versicherte
Familienversicherte
15 z 01 03
Die Versicherten
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72 Mio.
LeistungsempfaÈnger
Wahlrecht fuÈr
den Versicherten
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es sich um Ehegatten und Kinder von Mitgliedern einer
Krankenkasse, die nicht selbst versicherungspflichtig
sind. FuÈr diese Familienversicherten muû kein gesonderter Beitrag an die Krankenkasse abgefuÈhrt werden, sie haben trotzdem einen nahezu identischen Leistungsanspruch.
1996 waren in der GKV 29,78 Millionen Arbeitnehmer
und 15,05 Millionen Rentner pflichtversichert. Freiwillig
versichert waren 5,97 Millionen Personen. Es existierten
rund 21,17 Millionen mitversicherte FamilienangehoÈrige,
daraus ergibt sich eine Gesamtzahl von insgesamt 71,97
Millionen Personen, die LeistungsanspruÈche gegenuÈber
der Gesetzlichen Krankenversicherung hatten. Dieses entspricht etwa einem Anteil von etwa 88% der BevoÈlkerung.
Etwa 9% der BevoÈlkerung sind privat versichert, knapp
2% genieûen einen sonstigen Versicherungsschutz (z. B.
freie HeilfuÈrsorge). Etwa 100 000 Personen sind in
Deutschland uÈberhaupt nicht krankenversichert, dieses
entspricht einem Anteil von etwa 0,1% der BevoÈlkerung.
Nachdem dargestellt wurde, wer alles im System der
Gesetzlichen Krankenversicherung erfaût ist, besteht nun
konkret das Problem, welcher Krankenkasse das einzelne
Mitglied zugeordnet ist. WaÈhrend noch vor wenigen Jahren fuÈr den Groûteil der BevoÈlkerung die Krankenkasse
verbindlich vorgeschrieben war und insbesondere nur die
Angestellten zwischen ihrer PrimaÈrkasse und einer Ersatzkasse waÈhlen konnten, existieren heute Wahlrechte fuÈr
fast alle Versicherten (Ausnahmen: Versicherte der Seekrankenkasse und der Bundesknappschaft) (SchoÈffski et
al. 1996). Versicherungspflichtige und Versicherungsberechtigte koÈnnen generell waÈhlen (§ 173 SGB V)
z die Ortskrankenkasse des BeschaÈftigungs- oder
Wohnorts,
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Die Aufgaben und Leistungen
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15 z 01 04
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jede Ersatzkasse, deren ZustaÈndigkeit sich nach der
Satzung auf den BeschaÈftigungs- oder Wohnort erstreckt,
die Betriebs- oder Innungskrankenkasse des Betriebs,
in dem man beschaÈftigt ist,
die Betriebs- oder Innungskrankenkasse, wenn die jeweilige Satzung es vorsieht,
die Krankenkasse, bei der vor Beginn der Versicherungspflicht oder Versicherungsberechtigung zuletzt
eine Mitgliedschaft bestanden hat,
die Krankenkasse, bei der der Ehegatte versichert ist.
FuÈr die Krankenkassen besteht dabei ein Kontrahierungszwang, d. h. sie duÈrfen die Mitgliedschaft nicht ablehnen.
Eine Risikoselektion durch die Krankenkasse ist im Gegensatz zu privaten Krankenversicherungen zumindest
wesentlich erschwert (Horgby et al. 1994). Der Versicherungspflichtige ist fuÈr mindestens 12 Monate an die Wahl
seiner Krankenkasse gebunden. Mit einer Frist von drei
Monaten zum Ende eines Kalenderjahres ist eine KuÈndigung moÈglich. Ausnahmen bestehen bei einer ErhoÈhung
des Beitragssatzes oder einer VeraÈnderung der Leistungen. Hier kann mit einmonatiger Frist zum Ende des
naÈchsten Kalendermonats gekuÈndigt werden. Freiwillige
Mitglieder einer Krankenkasse haben weiterreichende
WechselmoÈglichkeiten. Sie koÈnnen regelmaÈûig mit zweimonatiger KuÈndigungsfrist ihre Mitgliedschaft beenden.
Die Aufgaben und Leistungen
Kontrahierungszwang
fuÈr die Kasse
15 z 01 | 04
Vorbemerkungen
Generell ist in § 12 SGB V festgelegt, daû die Leistungen
der Krankenkassen ausreichend, zweckmaÈûig und wirtschaftlich sein muÈssen. Das Maû des Notwendigen darf
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Unterschied zur
Unfallversicherung
15 z 01 04
Die Aufgaben und Leistungen
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Sachleistungsprinzip
verhindert Kontrolle
Kostentransparenz?
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dabei nicht uÈberschritten werden. Leistungen, die nicht
notwendig oder unwirtschaftlich sind, koÈnnen Versicherte
nicht beanspruchen, duÈrfen die Leistungserbringer nicht
bewirken und die Krankenkassen nicht bewilligen. Mit
diesen Vorgaben bleibt die Gesetzliche Krankenversicherung hinter den entsprechenden Vorschriften der Gesetzlichen Unfallversicherung zuruÈck, wo in den § 14 und
§ 26 SGB VII festgelegt ist, daû die UnfallversicherungstraÈger mit allen geeigneten Mitteln fuÈr die VerhuÈtung und
die Behandlung von ArbeitsunfaÈllen und Berufskrankheiten zu sorgen haben. Im Einzelfall kann sich daraus eine
sehr unterschiedliche Versorgung von Personen mit gleichem Gesundheitszustand ergeben, je nachdem worauf
die gesundheitliche BeeintraÈchtigung zuruÈckzufuÈhren ist
(arbeitsbedingt oder nicht arbeitsbedingt).
Die GKV ist prinzipiell nach dem Sachleistungsprinzip aufgebaut, das bedeutet, daû die Versicherten Anspruch auf nahezu kostenlose Versorgung mit den notwendigen GesundheitsguÈtern und -dienstleistungen haben. Die Abrechnung mit den Leistungserbringern erfolgt
dann direkt durch die Krankenkassen. Das Sachleistungsprinzip ist fuÈr den Patienten sehr komfortabel, da er
nicht erst die Leistungserbringer bezahlen muû und sich
das verauslagte Geld von den Krankenkassen erstatten
lassen muû. Verloren geht durch das Sachleistungsprinzip
aber der Patient als Kontrollinstanz, da er in der Regel
nicht weiû, was von den Leistungserbringern den Krankenkassen in Rechnung gestellt wird. ZusaÈtzlich kann der
Patient auch kein Kostenbewuûtsein entwickeln, das ihn
eventuell von der Inspruchnahme nicht notwendiger Leistungen abhalten wuÈrde.
Aus diesem Grund wird haÈufig die Schaffung von
mehr Kostentransparenz gefordert, die beispielsweise so
14
Die Aufgaben und Leistungen
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15 z 01 04
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aussehen koÈnnte, daû der niedergelassene Arzt dem Patienten am Ende jedes Quartals eine Kopie der abgerechneten Leistungen zur VerfuÈgung stellt. Es wird vermutet,
daû die Kenntnis der angefallenen Kosten sich daÈmpfend
auf das Nachfrageverhalten der Patienten auswirkt. Es
koÈnnte allerdings auch sein, daû sich bei den Patienten
eine Verhaltensweise durchsetzt, die sich haÈufig bei privaten Versicherungen findet: Man vergleicht die gezahlten
BeitraÈge mit den in Anspruch genommenen Leistungen.
Sollte die Diskrepanz zwischen den beiden Werten zu
groû sein, wuÈrde man zusaÈtzliche Leistungen bei den Anbietern nachfragen.
Seit einiger Zeit besteht gemaÈû § 13 SGB V auch die
MoÈglichkeit, daû die Versicherten anstelle der Sachleistung die Kostenerstattung waÈhlen. Diese MoÈglichkeit
wird von den Krankenkassen allerdings nicht besonders
propagiert und daher derzeit auch wenig genutzt. Man
muû dabei fuÈr einen gewissen Zeitraum vollstaÈndig auf
das Sachleistungsprinzip verzichten, d. h. die Kostenerstattung kann nicht nur bei EinzelfaÈllen gewaÈhlt werden.
Da der Anspruch auf Erstattung hoÈchstens in HoÈhe der
VerguÈtung besteht, die die Krankenkasse bei Erbringung
als Sachleistung zu tragen haÈtte, traÈgt der Versicherte das
Risiko, auf einen Teil seiner Zahlung an die Leistungserbringer verzichten zu muÈssen, wenn diese einen hoÈheren
als von der Krankenkasse akzeptierten Betrag in Rechnung gestellt haben. Mit dem am 1. Januar 1999 in Kraft
getretenen SolidaritaÈtsstaÈrkungsgesetz wurde die Wahl
der Kostenerstattung bereits wieder eingeschraÈnkt. Nun
steht nur noch freiwilligen Mitgliedern der Krankenkassen dieser Abrechnungsweg offen.
GemaÈû SGB V ist die Gesetzliche Krankenversicherung fuÈr die folgenden Aufgaben und Leistungen zustaÈn15
Kostenerstattung
statt Sachleistung
15 z 01 04
Die Aufgaben und Leistungen
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dig. Diese werden den Versicherten und uÈberwiegend
auch den FamilienangehoÈrigen gewaÈhrt.
Verhinderung
des Schadenfalls
Leistungen zur VerhuÈtung von Krankheiten
In der Systematik des Sozialgesetzbuchs soll in erster Linie erst einmal der Eintritt eines Schadenfalls verhindert
werden. Dieses hat einen doppelt positiven Effekt auf die
Finanzierung des Systems: Zum einen gibt es weniger
BeitragsausfaÈlle, zum anderen werden auch eventuell
kostspielige Behandlungen vermieden. Das SGB V sieht
insbesondere die folgenden Leistungen zur VerhuÈtung
von Krankheiten vor:
z Gruppenprophylaktische Maûnahmen zur Verhu
È tung
von Zahnerkrankungen, insbesondere in KindergaÈrten
und Schulen.
z Individualprophylaktische Maûnahmen zur Verhu
È tung
von Zahnerkrankungen fuÈr Versicherte im Alter zwischen 6 und 18 Jahren durch eine zahnaÈrztliche Untersuchung pro Jahr.
z Medizinische Vorsorgeleistungen durch a
È rztliche Behandlung und Versorgung mit Arznei-, Verband-,
Heil- und Hilfsmitteln zur Beseitigung einer voraussichtlich zu einer Krankheit fuÈhrenden SchwaÈchung
der Gesundheit, zur BekaÈmpfung einer GefaÈhrdung
der gesundheitlichen Entwicklung von Kindern sowie
zur Vermeidung von PflegebeduÈrftigkeit.
z Vorsorgekuren fu
È r MuÈtter (z. B. in einer Einrichtung
des MuÈttergenesungswerks).
z Ørztliche Beratung u
È ber Fragen der EmpfaÈngnisverhuÈtung einschlieûlich der erforderlichen Untersuchungen
und der Verordnung von empfaÈngnisverhuÈtenden Mitteln. Die Mittel selbst koÈnnen allerdings nur bis zum
16
Die Aufgaben und Leistungen
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15 z 01 04
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vollendeten 20. Lebensjahr zu Lasten der GKV abgegeben werden.
Nichtrechtswidrige Sterilisation und nichtrechtswidriger Schwangerschaftsabbruch.
Leistungen zur FruÈherkennung von Krankheiten
Wenn eine Krankheit nicht praÈventiv verhindert werden
kann, soll sie zumindest schnell erkannt werden, damit
geeignete Gegenmaûnahmen rechtzeitig eingeleitet werden koÈnnen. Die FruÈherkennung von Krankheiten erfolgt
durch Gesundheitsuntersuchungen insbesondere im Bereich der Herz-Kreislauf- und Nierenerkrankungen, der
Zuckerkrankheit sowie Krebserkrankungen. FuÈr diese
Leistungen sind bestimmte Altersgrenzen, zum Teil differenziert nach Frauen und MaÈnnern, vorgesehen. Kinder
haben bis zur Vollendung des 6. Lebensjahres sowie nach
Vollendung des 10. Lebensjahres Anspruch auf Untersuchungen zur FruÈherkennung von Krankheiten, die ihre
koÈrperliche oder geistige Entwicklung in nicht geringfuÈgigem Maûe gefaÈhrden, sowie auf FruÈherkennung von
Zahn-, Mund- und Kieferkrankheiten.
Leistungen zur Behandlung von Krankheiten
Ørztliche Behandlung
Die ambulante aÈrztliche Versorgung ist der einzige Leistungsbereich innerhalb der GKV, bei dem (noch) keine
kostenmaÈûige Beteiligung des Patienten vorgesehen ist.
Der Patient hat (zumindest derzeit noch) das Recht der
freien Arztwahl, diese ist allerdings beschraÈnkt auf zur
Behandlung von GKV-Patienten zugelassene Ørzte. FruÈher
handelte es sich bei der Zulassung zur Kassenversorgung
quasi um eine Formsache, heute existiert eine Marktzugangskontrolle (Bedarfsplan). Je nach Zulassungsbezirk
17
Differenziert nach
Altersgrenzen
Kassenzulassung als
Marktzugangssteuerung
15 z 01 04
Die Aufgaben und Leistungen
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Reine Privatpraxen
Hin und her mit den
FestzuschuÈssen
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und aÈrztlicher Fachrichtung werden bestimmte VerhaÈltniszahlen errechnet. Wenn ein Bezirk als uÈberversorgt
gilt, wird keine weitere Kassenzulassung mehr ausgesprochen.
Ørzte, die keine Kassenzulassung besitzen, sind auf
die private Liquidation angewiesen (d. h. in der Regel auf
privat versicherte Patienten und Selbstzahler). Da knapp
90% der BevoÈlkerung gesetzlich versichert ist, ist die reine Privatpraxis in der Regel aber nicht existenzsichernd.
Ausnahmen sind hier nur spezialisierte Ørzte mit einem
sehr guten Ruf. Derzeit sind VorschlaÈge zur BeschraÈnkung der Anzahl direkt aufgesuchter FachaÈrzte pro Quartal bzw. die mehr oder weniger starke Verpflichtung zur
Konsultation eines Hausarztes (¹Gatekeeperª) bei einer
neu aufgetretenen Erkrankung in der Diskussion.
Die aÈrztliche Behandlung umfaût allgemeine Beratungen, Besuche, Untersuchungen, Eingriffe, Operationen,
Bestrahlungen, die Verordnung von Medikamenten und
die Labordiagnostik. Abgerechnet wird gemaÈû dem Einheitlichen Bewertungsmaûstab Ørzte (EBM) direkt (uÈber
die KassenaÈrztlichen Vereinigungen) mit den Krankenkassen.
ZahnaÈrztliche Behandlung
Sie umfaût die TaÈtigkeiten, die zur Behandlung von
Zahn-, Mund- und Kieferkrankheiten nach den Regeln
der zahnaÈrztlichen Kunst ausreichend und zweckmaÈûig
sind. Bei einer aufwendigeren Versorgung (z. B. bei FuÈllungen) muû der Patient die Differenz der Kosten selbst
tragen. Die erst kuÈrzlich eingefuÈhrten FestzuschuÈsse fuÈr
Zahnersatz und Zahnkronen, mit denen das Kostenbewuûtsein der Patienten gestaÈrkt werden sollte, wurden
Anfang 1999 bereits wieder aufgehoben. Der Versicherte
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Die Aufgaben und Leistungen
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15 z 01 04
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muû nun (wie bereits schon vor der EinfuÈhrung der FestzuschuÈsse) einen Anteil von 50% der Kosten auf der Berechungsgrundlage des Heil- und Kostenplans tragen.
Dieser Anteil vermindert sich um 10 bzw. 15 Prozentpunkte, wenn der Versicherte die ZaÈhne regelmaÈûig
pflegt und dieses fuÈr einen Zeitraum von 5 bzw. 10 Jahren
nachweisen kann.
Versorgung mit Arznei-, Verband-, Heil- und Hilfsmitteln
Versicherte haben einen Anspruch auf die Versorgung
mit Arznei- und Verbandmitteln. Dieses gilt allerdings
nur fuÈr Produkte, die nicht gemaÈû § 34 SGB V von der
Erstattung ausgeschlossen sind (z. B. Arzneimittel gegen
ErkaÈltungskrankheiten, Mund- und Rachentherapeutika,
AbfuÈhrmittel, Arzneimittel gegen Reisekrankheit). Man
spricht hier von der sogenannten Negativliste. Weitreichender waÈre eine sogenannte Positivliste, da es fuÈr Produkte, Wirkstoffgruppen oder Indikationen schwieriger
ist, auf einer solchen Liste zu erscheinen, als eine Listung
auf einer Negativliste zu vermeiden. Bereits mit dem Gesundheitsstrukturgesetz von 1992 war eine entsprechende
Positivliste vorgesehen. Diese trat allerdings nie in Kraft.
Nach der Bundestagswahl 1998 beabsichtigt die neue Regierung erneut die EinfuÈhrung einer Positivliste.
Derzeit sind fuÈr eine Vielzahl von Arznei- und Verbandmitteln FestbetraÈge festgelegt. Diese wurden kalkuliert, um die Verordnung von OriginalpraÈparaten mit aus
der Patentschutzfrist herausgefallenen Wirkstoffen zugunsten von wirkungsgleichen Generika zuruÈckzufahren, beziehungsweise die Hersteller der OriginalpraÈparate zu
Preissenkungen zu veranlassen. Die FestbetraÈge sollen dabei den hoÈchsten Abgabepreis des unteren Drittels des
Abstands zwischen dem niedrigsten und dem hoÈchsten
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Negativliste
und Positivliste
FestbetraÈge juristisch
zweifelhaft
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Selbstbeteiligung
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Preis der Arzneimittel der jeweiligen Vergleichsgruppe
nicht uÈbersteigen. Wenn fuÈr ein Arzneimittel ein Festbetrag festgelegt ist, erstattet die Krankenkasse nur die Kosten bis zu diesem Festbetrag. Kostet das PraÈparat mehr,
so muû der Patient die Differenz selbst tragen. Die FestbetraÈge haben sich als uÈberaus wirkungsvoll erwiesen,
fast ohne Ausnahme wurden die Preise der betroffenen
PraÈparate mindestens auf das Festpreisniveau gesenkt. In
der letzten Zeit sind allerdings juristische Zweifel an der
ZulaÈssigkeit der FestbetraÈge laut geworden, daher ist uÈber
kurz oder lang mit einer Abschaffung zu rechnen.
ZusaÈtzlich zu der uÈber dem Festbetrag liegenden Differenz und auch bei allen Arznei- und Verbandmitteln
ohne Festbetrag muû der Patient einen Teil der Kosten
selbst tragen. Die HoÈhe dieser Selbstbeteiligung wird dabei an der PackungsgroÈûe festgemacht, man unterscheidet kleine (N1), mittlere (N2) und groûe Packungen (N3),
fuÈr die derzeit (1999) 8 DM, 9 DM bzw. 10 DM vom Patienten selbst zu tragen sind, jedoch nie mehr als die tatsaÈchlichen Kosten des Mittels.
Bei Heilmitteln handelt es sich beispielsweise um BaÈder, Massagen und Krankengymnastik. Hier ist eine Zuzahlung vom Patienten in HoÈhe von 15% zu leisten. Bei
Hilfsmitteln (z. B. Seh- und HoÈrhilfen, KoÈrperersatzstuÈcke,
orthopaÈdische Hilfsmittel) werden derzeit 20% Selbstbeteiligung faÈllig, zusaÈtzlich sind auch hier FestbetraÈge festgelegt, bis zu deren HoÈhe die Krankenkasse maximal die
Kosten uÈbernimmt.
HaÈusliche Krankenpflege und Haushaltshilfe
Die Krankenkasse traÈgt bis zu vier Wochen je Krankheitsfall die Kosten fuÈr die haÈusliche Pflege durch geeignete
PflegekraÈfte, wenn eine Krankenhausbehandlung geboten,
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aber nicht durchfuÈhrbar ist, oder wenn eine Krankenhausbehandlung durch die haÈusliche Pflege verkuÈrzt oder
vermieden werden kann. Eine Haushaltshilfe wird bereitgestellt, wenn Versicherten wegen einer Krankenhausbehandlung, einer ambulanten oder stationaÈren Kur die
WeiterfuÈhrung des Haushalts nicht moÈglich ist, und wenn
im Haushalt ein noch nicht zwoÈlf Jahre altes oder behindertes Kind lebt. Ersatzweise sind dem Versicherten die
Kosten fuÈr eine selbst beschaffte Krankenpflege oder
Haushaltshilfe in angemessener HoÈhe zu erstatten (ausgenommen sind Verwandte und VerschwaÈgerte bis zum
zweiten Grad).
Krankenhausbehandlung
Die Krankenhausbehandlung muû in einem zugelassenen
Krankenhaus stattfinden. Wenn das Krankenhaus nach
PruÈfung entscheidet, daû die Aufnahme des Patientens
notwendig ist, werden von der Krankenkasse die Kosten
fuÈr die aÈrztliche Behandlung, Krankenpflege, Versorgung
mit Arznei-, Heil- und Hilfsmitteln, Unterkunft und Verpflegung waÈhrend des stationaÈren Aufenthalts getragen.
Verglichen mit den Kosten eines Krankenhausaufenthalts
erfolgt die KostenuÈbernahme fast vollstaÈndig. Vom Patienten sind nur fuÈr laÈngstens 14 Tage innerhalb eines Kalenderjahres pro Tag 17 DM Selbstbeteiligung zu entrichten (alte BundeslaÈnder). Nachdem lange Zeit den Krankenkassen ein tagesgleicher Pflegesatz in Rechnung gestellt wurde, differenziert man derzeit zwischen dem Basispflegesatz, unterschiedlichen AbteilungspflegesaÈtzen,
Sonderentgelten und Fallpauschalen.
Von den Krankenkassen werden nur die laufenden Kosten eines Krankenhauses getragen, die Errichtung des
Krankenhauses selbst und groÈûere Investitionen sind Sa21
Nur geringe
Selbstbeteiligung
Monistische und
dualistische
Finanzierung
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che der KrankenhaustraÈger (dualistische Finanzierung).
Dieses fuÈhrte in der Vergangenheit zur Schaffung von
ÛberkapazitaÈten, daher wird immer konkreter die EinfuÈhrung der monistischen Finanzierung diskutiert, bei
der die Krankenkassen auch fuÈr die Finanzierung der Investitionen zustaÈndig sind, bei der Planung der KapazitaÈten dann aber auch eine entscheidende Rolle spielen. Das
sogenannte ¹Krankenhausnotopferª in HoÈhe von jaÈhrlich
20 DM, mit dem die Versicherten notwendige Instandhaltungen im Krankenhausbereich finanzieren sollten, da
(bis auf Bayern) die BundeslaÈnder nach einem Bundesverwaltungsgerichtsurteil ihren Verpflichtungen nicht
mehr nachgekommen sind, ist nach der Bundestagswahl
1998 durch das Vorschaltgesetz bereits ruÈckwirkend fuÈr
1998 wieder revidiert worden.
Bedingungen erheblich verschaÈrft
Befreiung von der
Selbstbeteiligung
Medizinische Rehabilitation
Entsprechende Maûnahmen sollten eine Dauer von drei
Wochen nicht uÈberschreiten und duÈrfen auch vor Ablauf
von vier Jahren nicht erneut erbracht werden. Der Versicherte hat bei stationaÈren Kuren einen Eigenbeitrag von
25 DM zu leisten. Die Bedingungen fuÈr die Inanspruchnahme von Rehabilitationsleistungen sind durch die
GKV-Neuordnungsgesetze 1997 wesentlich verschaÈft worden, dieses hat zu erheblichen Problemen der Rehabilitationskliniken und der Kurorte gefuÈhrt.
Die in diesem Abschnitt genannten Selbstbeteiligungen muÈssen allerdings nicht von jedem Versicherten getragen werden. Kinder unter 18 Jahren sind generell von
allen Zuzahlungen befreit, auûer bei kieferorthopaÈdischen
Behandlungen und Fahrkosten. ZusaÈtzlich sind Versicherte mit geringen Einnahmen gemaÈû der Sozialklausel
von allen Zuzahlungen befreit (Ausnahmen: Kranken22
Die Aufgaben und Leistungen
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15 z 01 04
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hausbehandlung und kieferorthopaÈdische Behandlung).
Ob ein Versicherter unter die Sozialkausel faÈllt, orientiert
sich am Familien-Bruttoeinkommen, der Anzahl der FamilienangehoÈrigen und daran, ob jemand chronisch
krank ist. Sie betraÈgt bei einem Einkommen bis 21 168
DM derzeit (1999) 0 DM, Ledigen mit einem Einkommen
von 96 000 DM wird noch eine Eigenbelastung von 1 920
DM zugemutet, bei drei AngehoÈrigen sind es immerhin
noch 1 549,56 DM. Durch die Sonderregelung fuÈr chronisch Kranke wird der Wert jeweils halbiert. ZusaÈtzlich
greift die Ûberforderungsklausel bei haÈufig anfallenden
Zahlungen. Die zumutbare Eigenbelastung ist hier auf
hoÈchstens 2% der Bruttoeinnahmen (chronisch Kranke:
1%), gekuÈrzt um bestimmte BetraÈge pro Familienmitglied,
begrenzt.
Krankengeld
Da der Arbeitgeber verpflichtet ist, bei einer krankheitsbedingten ArbeitsunfaÈhigkeit und bei bewilligten Kuren
wenigstens 80% des Bruttoarbeitsentgelts bis zur Dauer
von 6 Wochen weiter zu zahlen, entsteht dem Arbeitnehmer ab dem 43. Krankheitstag eine finanzielle LuÈcke.
Diese wird durch die Zahlung von Krankengeld zum Teil
ausgeglichen. Das Krankengeld betraÈgt 70% des regelmaÈûigen Entgelts bis zur Beitragsbemessungsgrenze, wird allerdings nicht unbefristet gezahlt. Ein Anspruch besteht
nur fuÈr hoÈchstens 78 Wochen innerhalb von 3 Jahren bei
derselben Krankheit. Bei Versicherten, die nicht Arbeitnehmer sind und die daher auch keine Lohnfortzahlung
im Krankheitsfall erhalten, kann der Krankengeldanspruch auch bereits ab dem ersten Tag oder uÈberhaupt
nicht entstehen. Die Krankenkassen kalkulieren fuÈr diese
FaÈlle gesonderte BeitragssaÈtze. ZusaÈtzlich besteht ein An23
15 z 01 05
Die Steuerung der Gesetzlichen Krankenversicherung
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spruch auf Krankengeld auch fuÈr 10 Arbeitstage pro Jahr
und pro Kind fuÈr jeden Ehegatten und fuÈr 20 Tage fuÈr Alleinerziehende, wenn nach aÈrztlichem Zeugnis der Versicherte sein erkranktes Kind beaufsichtigen, betreuen
oder pflegen muû und das Kind unter 12 Jahre alt ist. Bei
mehreren Kindern besteht der Anspruch fuÈr 25 Tage, fuÈr
Alleinerziehende fuÈr 50 Tage pro Jahr.
Sonstige Leistungen
Die Gesetzliche Krankenversicherung ist noch fuÈr eine
Reihe weiterer Leistungen zustaÈndig, die hier nur kurz erwaÈhnt werden sollen. So wird fuÈr werdende und junge
MuÈtter Mutterschaftshilfe und Mutterschaftsgeld gewaÈhrt.
Weiterhin existiert eine FahrkostenuÈbernahme in HoÈhe
des uÈber 25 DM je Fahrt liegenden Betrags bei stationaÈr
erbrachten Leistungen, bei Rettungsfahrten zum Krankenhaus oder bei Krankentransporten mit fachlicher Betreuung. Bestimmte soziale Gruppen sind auch hier von der
Zuzahlung befreit. Eine Sterbegeldzahlung ist fuÈr die am
1. Januar 1989 Versicherten zur Abdeckung der Bestattungskosten vorgesehen. Sie betraÈgt fuÈr Mitglieder 2100
DM, fuÈr Familienversicherte 1050 DM. FuÈr erstmals nach
dem 1. Januar 1989 Versicherte wurde das Sterbegeld gestrichen.
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Die Steuerung der Gesetzlichen Krankenversicherung
Immer mehr
Regulierungen
Im System der Gesetzlichen Krankenversicherung sind
wichtige Marktprinzipien auûer Kraft gesetzt. Insbesondere die Mengen und Preise der GesundheitsguÈter und
-dienstleistungen folgen nicht dem Prinzip von Angebot
und Nachfrage, ein rein marktwirtschaftliches Gesundheitssystem ist nicht denkbar. Da das Gesundheitswesen
nicht dem freien Spiel der MarktkraÈfte uÈberlassen werden
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Die Steuerung der Gesetzlichen Krankenversicherung
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15 z 01 05
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kann, sind umfangreiche staatliche Regulierungen notwendig, die immer nur unbefriedigend sein koÈnnen. RegulierungsluÈcken und -fehlsteuerungen werden von den
rational handelnden Marktteilnehmern konsequent ausgenutzt und ziehen dann weitergehende gesetzliche Eingriffe nach sich, so daû die Regulierungsdichte im Zeitablauf
immer weiter zunimmt.
Insbesondere der niedergelassene Arzt spielt als Gatekeeper eine besondere Rolle im Gesundheitswesen, da er
nicht nur fuÈr seine eigenen Leistungen Kosten verursacht,
sondern auch Leistungen im Bereich der Arzneimittelversorgung, der stationaÈren Versorgung und in den anderen
Leistungsbereichen veranlaût. WaÈhrend in einem marktwirtschaftlichen System sich nur zwei Marktparteien gegenuÈberstehen (Anbieter und Nachfrager), sind es im Gesundheitswesen im wesentlichen drei Parteien: Der Arzt,
der Patient und die Krankenkasse. Daraus ergibt sich die
folgende Situation: Der Arzt verordnet Leistungen, konsumiert oder bezahlt sie aber nicht; der Patient konsumiert
die Leistung, fragt sie aber selbst nicht nach und bezahlt
sie auch nicht (zumindest nicht direkt); die Krankenkasse
hat mit der Verordnung und Konsumierung der Leistung
nichts zu tun, sie muû aber dafuÈr bezahlen. Dieser Mechanismus fuÈhrt dazu, daû mehr Gesundheitsleistungen
als noÈtig konsumiert werden, da die Grenzkosten fuÈr die
Inanspruchnahme einer Leistung beim Patienten nahe
Null sind.
Ein aÈhnliches Problem wirft auch das PhaÈnomen der
angebotsinduzierten Nachfrage auf. Die Leistungserbringer im Gesundheitswesen (und hier insbesondere die ambulant und stationaÈr taÈtigen Ørzte) haben es zu einem
groûen Teil selbst in der Hand, die Nachfrage nach ihren
Leistungen selbst zu schaffen. Dadurch nimmt die Lei25
Mehr
Gesundheitsleistungen
als noÈtig konsumiert
Angebotsinduzierte
Nachfrage
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Die Steuerung der Gesetzlichen Krankenversicherung
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Abb. 1: Das Steuerungssystem in der ambulanten Versorgung
stungsmenge im Gesundheitswesen immer weiter zu. Damit dieses nicht zu explodierenden Gesundheitsausgaben
fuÈhrt, wird im Gesundheitswesen immer staÈrker mit Budgets und GesamtverguÈtungen gearbeitet. Dadurch wird
das Risiko der Leistungsausweitung auf die Leistungserbringer abgewaÈlzt. Dieser Sachverhalt fuÈr den ambulanten
Sektor (Lampert 1998) ist in Abb. 1 verdeutlicht.
Der Versicherte erhaÈlt als Gegenleistung fuÈr seine BeitraÈge die Versichertenkarte (fruÈher: Krankenscheine), die
ihn zur Inanspruchnahme von aÈrztlichen Leistungen berechtigt. Beim Arztbesuch legt er diese Karte vor und
wird behandelt. Der Arzt selbst fuÈhrt Buch daruÈber, welche Leistungen er beim Patienten erbracht hat, ohne daû
der Patient dieses in irgendeiner Art und Weise bestaÈtigen muû. Jeder Leistung des Arztes ist gemaÈû dem Einheitlichen Bewertungsmaûstab Ørzte (EBM) ein Punktwert zugeordnet, der die relative Wertigkeit der einzelnen
Leistungen zueinander festlegt. Am Ende eines Quartals
summiert der Arzt alle Punkte fuÈr erbrachte Leistungen
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Die Steuerung der Gesetzlichen Krankenversicherung
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15 z 01 05
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Treffer
fuÈr jeden seiner Kassenpatienten und meldet diesen
Punktwert an die KassenaÈrztliche Vereinigung.
Bis zu diesem Zeitpunkt hat der Arzt hoÈchstens eine
vage Vorstellung davon, was seine Quartalsleistung in
Geldeinheiten wert ist. Die KassenaÈrztliche Vereinigung
summiert wiederum alle gemeldeten Punkte der ihr angeschlossenen Ørzte. Zwischen der KassenaÈrztlichen Vereinigung und den Krankenkassen haben im Vorfeld Verhandlungen dergestalt stattgefunden, daû die Krankenkassen die Verantwortung fuÈr die Behandlung ihrer Mitglieder an die KassenaÈrztliche Vereinigung abtreten (Leistungsversprechen der KassenaÈrztlichen Vereinigung, Sicherstellungsauftrag). Im Gegenzug zahlen die Krankenkassen eine GesamtverguÈtung. Die KassenaÈrztlichen Vereinigungen dividieren nun die GesamtverguÈtung durch
die Summe aller gemeldeten Punkte ihrer Ørzte, daraus
ergibt sich der DM-Betrag pro Punkt. Jeder Arzt erhaÈlt
dann entsprechend seiner gemeldeten Punkte die VerguÈtung fuÈr das vergangene Quartal.
Dieses Verfahren hat Vor- und Nachteile. Nachteilig
aus Sicht der Ørzte ist, daû waÈhrend der Behandlung unklar ist, wieviel die Leistung tatsaÈchlich in Geldeinheiten
wert ist, dieses wird erst im Nachhinein festgelegt. In der
Vergangenheit war ein drastischer Punktwertverfall festzustellen. Der einzelne Arzt kann dieses nur ausgleichen,
indem er mehr Punkte erwirtschaftet. Da aber jeder Arzt
sich entsprechend verhaÈlt und die GesamtverguÈtung nicht
oder nur geringfuÈgig steigt, wird in der naÈchsten Abrechnungsperiode der Wert pro Punkt wieder geringer. EinkommenszuwaÈchse kann nur derjenige erzielen, der uÈberproportional mehr Punkte erwirtschaftet als seine Kollegen. Man spricht hier auch vom Hamsterrad-Effekt. FuÈr
die Krankenkassen ist das Verfahren durchaus positiv zu
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Sicherstellungsauftrag
Der Hamsterrad-Effekt
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Die Steuerung der Gesetzlichen Krankenversicherung
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beurteilen. Durch die GesamtverguÈtung hat man die Versorgung der eigenen Mitglieder sichergestellt und hat Planungssicherheit. Falsche oder ausufernde Abrechnungen
der Ørzte betreffen die Krankenkassen erst einmal nicht,
es handelt sich um ein Verteilungsproblem innerhalb der
Ørzteschaft. Das hier dargestellte Grundprinzip der Steuerung im ambulanten Bereich ist in der RealitaÈt allerdings
schon erheblich modifiziert worden. So existieren beispielsweise Leistungen, die auûerhalb des Budgets abgerechnet werden koÈnnen.
z zusammenfassung
Die Gesetzliche Krankenversicherung (GKV) ist in
das System der sozialen Sicherung der Bundesrepublik Deutschland integriert. Die Finanzierung
erfolgt uÈber einkommensabhaÈngige BeitraÈge. Etwa
90% der deutschen BevoÈlkerung sind in der GKV
entweder als Pflichtmitglieder, als freiwillige Mitglieder oder als beitragsfrei mitversicherte Familienmitglieder versichert. Die Leistungen der GKV
umfassen praktisch das gesamte Spektrum der PraÈvention, FruÈherkennung, Behandlung und Rehabilitation. Dabei wurde in den letzten Jahren das Instrument der Selbstbeteiligung der Patienten immer weiter ausgedehnt. Dieses soll die Finanzierungsprobleme durch direkte Effekte (Verlagerung
der Kosten von den Krankenkassen auf die Versicherten) und indirekte Effekte (VerhaltensaÈnderung und damit geringere Inanspruchnahme von
Leistungen durch die Versicherten) entschaÈrfen.
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Die Steuerung der Gesetzlichen Krankenversicherung
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15 z 01 05
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Treffer
Literatur
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Weiter
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