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Die elektronische Patientenakte
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Die elektronische Patientenakte
Mai 2000
Hans-Ulrich Prokosch
inhaltsüberblick
Die Einführung einer „elektronischen Patientenakte“ wird
in den letzten Jahren immer häufiger diskutiert und als
ein probates Mittel zur Verbesserung der „Aktenführung“
im Gesundheitswesen apostrophiert. In den folgenden Abschnitten wird die Strukturierung und Nutzung der traditionellen Patientenakte ausführlich dargestellt. Ziele für
die Einführung einer elektronischen Patientenakte, aber
auch die Anforderungen, die sich an eine solche ergeben,
werden beispielhaft illustriert. Stufen zur Einführung der
elektronischen Patientenakte, nicht nur innerhalb einer abgegrenzten Institution sondern auch übergreifend über
verschiedene Versorgungseinrichtungen im Gesundheitswesen, werden beschrieben.
z« The medical record is an abomination . . . It is a
disgrace to the profession that created it. More often than not the chart is thick, tattered, disorganised and illegible; progress notes, consultant’s
notes, radiology reports and nurses notes are all
co-mingled in accession sequence. The charts confuse rather than enlighten; they provide a forbidding challenge to anyone who tries to understand
what is happening to the patient. (H. Bleich)
Patientenakten sind abstoßend . . . Sie sind eine
Schande für den Berufsstand, der sie verfasst. Wie
oft sind die Akten dümmlich, in Fetzen, durcheinander und unleserlich; Notizen über die gesundheitliche Entwicklung, über Beratungen, Röntgenunter-
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Die traditionelle Patientenakte
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suchungen, Notizen der Pflegekräfte, alles durcheinandergemischt und in willkürliche Reihenfolge
gebracht. Statt aufzuklären verwirren die Akten;
sie stellen eine Widerwillen erzeugende Herausforderung an jeden dar, der wissen möchte, was eigentlich mit dem Patienten geschehen ist.
«
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Die traditionelle Patientenakte
Mit den einleitend zitierten Worten beschreibt Bleich
(1993) den seiner Meinung nach katastrophalen Zustand
der traditionellen Patientenakten. Die Einführung einer
„elektronischen Patientenakte“ wird in den letzten Jahren
immer häufiger diskutiert und als ein probates Mittel zur
Verbesserung der „Aktenführung“ im Gesundheitswesen
apostrophiert (Haas 1999, Klein 1999, Schmücker u. Dujat
1996).
Die traditionelle in Institutionen des Gesundheitswesens verwendete Patientenakte beinhaltet Notizen und
Aussagen zum Gesundheitszustand sowie zu diagnostischen und therapeutischen Maßnahmen, die von Ärzten
und anderen Mitarbeitern des Gesundheitswesens eingetragen werden. Darüberhinaus fließen in diese Patientenakte
Patientenbefunde aus anderen Quellen ein, wie z. B. Ergebnisse von Laboruntersuchungen, Röntgen-, Ultraschall- und
EKG-Befunde. Auch wenn sich die meisten Informationen
in dieser Akte durch textuelle und numerische Beschreibungen darstellen lassen, so ist die Möglichkeit Patientenzustände auch durch andere Informationstypen zu beschreiben (z. B. EKG-Kurven, sonstige graphische Skizzen,
Bilder wie Röntgen-, CT- oder Ultraschall-Bilder, Photographien, Tonaufzeichnungen oder sogar Videos) ein wichtiges
Charakteristikum der traditionellen Patientenakte.
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z! Eine Patientenakte ist somit eine Sammlung medizi-
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nischer Dokumente zum Gesundheits-/Krankheitsgeschehen einer Person aus der Sicht einer bestimmten Institution (bei der die jeweilige Person als Patient
in Behandlung ist).
Für das Wiederauffinden einmal in die Akte aufgenommener Dokumente ist es wichtig, die Struktur und Ordnung dieser Akte zu kennen. In vielen Beispielen für Patientenakten – so auch schon in einer von Hippocrates
vor ca. 2600 Jahren angelegten Akte – findet man typischerweise eine sequentielle zeitliche Anordnung von Dokumenten innerhalb einer Akte. Eine rein zeitlich sortierte
Patientenakte hat allerdings den Nachteil, dass sie Trendanalysen bestimmter einzelner Patientenzustände (z. B.
der Verlauf charakteristischer Laborparameter) erschwert,
so dass man häufig auch eine Gruppierung nach Dokumententypen (z. B. Untersuchungsergebnisse, Laborergebnisse,
Röntgenbefunde, EKG-Befunde, etc.) vorfindet.
Trotz vieler Ansätze zur Strukturierung und inhaltlichen Standardisierung der Patientenakte wird die Realität der traditionellen Aktenführung leider sehr häufig
noch geprägt von einer verhältnismäßig unsystematischen Sammlung von ärztlichen Untersuchungsberichten
und Notizen zum klinischen Verlauf einer Erkrankung,
ergänzt durch Befundberichte, Verdachtsdiagnosen sowie
Anordnungen bzw. Beschreibungen therapeutischer Maßnahmen. Besonders wenn Patienten aufgrund mehrerer
paralleler Beschwerden gleichzeitig behandelt werden und
viele Partner bzw. Funktionsbereiche in die Behandlung
eines Patienten involviert sind, führt dies zu derart
unübersichtlichen Patientenakten, dass eine schnelle Orientierung in der Akte kaum noch möglich ist.
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Organisationsformen
der Krankenakte
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Die problemorientierte
Krankenakte
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Einer der ersten Ärzte, die sich der Herausforderung
annahmen, die Organisation der Patientenakte zu verbessern, war Lawrence Weed (Weed 1969). Seine Überlegungen mündeten in der Definition der problemorientierten
Patientenakte. Nach diesem Ansatz werden jedem Patienten in seiner Patientenakte zunächst ein oder mehrere
Probleme zugeordnet, so dass sich alle weiteren Aktivitäten im Krankenhaus immer mindestens einem dieser Probleme zuordnen lassen. Medizinische Informationen zum
Patienten werden darüber hinaus immer anhand des so
genannten SOAP-Schemas strukturiert. Das heisst, dass eine Aussage zu dokumentieren ist als Teil entweder
z der subjektiven Informationen (S = subjektiv: Beschwerden des Patienten so wie sie dieser rein subjektiv empfindet und z. B. im Rahmen einer Anamnese
beschreibt),
z der objektiven Beschreibung (O = objektiv: die Befunde
wie sie z. B. durch ärztliches bzw. pflegerisches Personal erhoben wurden),
z der klinischen Erhebungen (A = Assessment: z. B. Laborergebnisse oder Schlussfolgerungen wie z. B. Diagnosen, die daraus abgeleitet wurden), oder
z des Behandlungsplans (P = Plan; wie z. B. eine angeordnete Medikation oder durchgeführte Operation).
Jede Eintragung in der Patientenakte ist somit sowohl
mindestens einem Problem (in der Problemliste des Patienten) als auch einer der Kategorien im SOAP-Schema
zuzuordnen. Ziel dieser Organisationsstruktur der Patientenakte ist es, den Zusammenhang zwischen klinischen
Patientenzuständen, ärztlichen Schlussfolgerungen und
medizinische Handlungen in der medizinischen Dokumentation offensichtlich zu machen und damit eine bes4
Die traditionelle Patientenakte
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sere Transparenz eines Behandlungsgeschehens zu gewährleisten.
Es ist offensichtlich und wurde auch generell akzeptiert, dass eine derartige Organisation der Patientenakte
wünschenswert wäre und zur Übersichtlichkeit der Dokumentation, dem Wiederauffinden von Einzelinformationen und dem Nachvollziehen medizinischer Handlungen
wesentlich beitragen würde. Dennoch konnte sich diese
Vorgehensweise in der klinischen Praxis nicht durchsetzen, da sie sowohl eine sehr strenge Disziplin bei der medizinischen Dokumentation als auch die Mehrfachdokumentation bestimmter Fakten (wenn diese z. B. mehreren
Patientenproblemen zuzuordnen sind) erfordert. Eine
sehr anschauliche Gegenüberstellung von beispielhaften
Auszügen einer Patientenakte, jeweils dokumentiert in einer zeitlich organisierten Patientenakte (Time-Oriented
Medical Record), einer nach Dokumententypen organisierten Patientenakte (Source-Oriented Medical Record)
und einer nach Problemen organisierten Patientenakte
(Problem-Oriented Medical Record) findet sich bei Van
Bemmel und Musen (1997 Panels 7.2–7.4); diese Panels
sind auch online nachzulesen unter http://www.mieur.nl/
mihandbook/r_3_3/handbook/home.htm.
Bevor man weitergehende Überlegungen anstellt, in
welcher Weise diese traditionelle Patientenakte elektronisch umgesetzt werden kann und welche Vorteile sich
dadurch erzielen ließen, ist es wichtig zu reflektieren,
welche Aufgaben die traditionelle Krankenakte heute zu
erfüllen hat und mit welchen Zielen sie geführt wird.
Während McDonald und Barnett (1990) dies noch sehr
grob mit
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Die traditionelle Patientenakte
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z
der Unterstützung der Krankenversorgung,
z der Erfüllung gesetzlicher und abrechnungstechnischer Anforderungen, sowie
z der Unterstützung von medizinischer Forschung
beschreiben, finden sich in dem amerikanischen Standarddokument zum „Inhalt und der Struktur der Computer-basierten Patientenakte“ (ASTM 1999 S. 264 ff.) sowie
bei Van Bemmel und Musen (1997 S. 104) wesentlich spezifischere und weitergehende Aufgaben der Patientenakte.
Aufgaben
der Krankenakte
Diese umfassen
die Unterstützung der Krankenversorgung,
— im Sinne der Informationsbereitstellung einer
möglichst vollständigen Geschichte aller Patientenzustände und aller mit einem Patienten durchgeführten diagnostischen/therapeutischen Maßnahmen als
Basis für weitere medizinische Entscheidungen und
— mit dem Ziel der Bereitstellung einer Informationsquelle, die die Kommunikation und Planung
des Behandlungsgeschehens zur gemeinsamen Behandlung eines Patienten durch eine Vielzahl von
Personen des Gesundheitswesens fördert,
z die Bereitstellung einer juristisch anerkannten Dokumentation zum Behandlungsgeschehen eines Patienten,
z die Unterstützung der medizinischen Forschung (z. B.
durch klinische Studien, epidemiologische Studien
und sonstige Studien zur Qualität der Krankenversorgung),
z die Unterstützung der Aus- und Weiterbildung von
Medizinern aber auch von Personen in medizinischen
Hilfsberufen, sowie
z die generelle Managementunterstützung im Krankenhaus
z
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Die traditionelle Patientenakte
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— z. B. für alle Vorgänge zur Abrechnung und
Kostenerstattung durch die jeweiligen Kostenträger,
— aber auch für die Planung, Nutzung und Kontrolle
von finanziellem, materiellem und personellem
Ressourceneinsatz im Krankenhaus.
Damit für das klinische Personal hinsichtlich der Durchführung der obigen Aufgaben durch die Einführung einer
elektronischen Patientenakte tatsächlich eine Verbesserung erreicht werden kann, müssen ebenfalls die Nachteile der traditionellen Patientenakte analysiert und bei
der Überführung in die elektronische Form vermieden
werden.
Die papiergebundene Patientenakte hat die folgenden
Nachteile:
z Sie ist zu einem bestimmten Zeitpunkt immer nur an
einem Ort und für eine Person verfügbar und einsehbar.
z Es ist schwierig eine Organisation/Strukturierung der
Patientenakte festzulegen, die sowohl für den klinischen Alltag praktikabel als auch für die verschiedenen Aufgaben und Nutzer gleichermaßen übersichtlich
und zweckmäßig ist.
z Für wissenschaftliche Auswertungen benötigte Einzelinformationen müssen in mühsamer Handarbeit aus
vielen Akten herausgesucht und durch Eingabe in ein
Computersystem für statistische Analysen nutzbar gemacht werden (durch die dazu notwendige Datenübertragung ergeben sich zusätzliche Fehlerquellen).
z Sie ist grundsätzlich passiv, d. h. von sich aus besitzt
die traditionelle Patientenakte keinerlei aktive Hinweis- bzw. Warnfunktion.
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Nachteile
der traditionellen
Patientenakte
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Die traditionelle Patientenakte
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Einführung
der elektronischen
Patientenakte
Der Faktor Mensch
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Auf der anderen Seite muss aber bedacht werden, dass
auch die Einführung einer elektronischen Patientenakte
mit Problemen verbunden ist. Aufgrund der normalerweise damit verbundenen hohen Erstinvestitionskosten für
Infrastrukturmaßnahmen (Verkabelung) sowie Hard- und
Software wird eine elektronische Patientenakte in der Regel in vielen kleinen Schritten über einen längeren Zeitraum hinweg aufgebaut. Die Vorteile der elektronischen
Patientenakte werden für die MitarbeiterInnen eines
Krankenhauses aber erst ab einem bestimmten Grad der
Vollständigkeit offensichtlich. Dies bezieht sich sowohl
auf die vollständige Abdeckung aller Krankenhausbereiche als auch die inhaltliche Abdeckung aller zu dokumentierenden Daten zu einem Patienten. Durch den Aufbau
der elektronischen Patientenakte wird eine immer größere Abhängigkeit des Krankenhauses von der Verfügbarkeit
der Hard- und Software, mittels derer auf die elektronische Patientenakte zugegriffen werden kann, aufgebaut.
Somit wachsen parallel die Anforderungen, die an ein
solches Computersystem hinsichtlich Datensicherheit, Datenverfügbarkeit und natürlich auch Datenschutz zu stellen sind.
Während diese Anforderungen letztlich durch entsprechend leistungsfähige und ausfallsicher ausgelegte DVAnlagen und Anwendungsprogramme sowie technisch-organisatorische Maßnahmen zum Datenschutz erfüllt werden können (und meist nur eine Kosten-/Nutzenabwägung erfordern), bleibt die größte Herausforderung für
den Aufbau der elektronischen Patientenakte die Aufgabe,
klinisches Personal zur Eingabe der im Laufe der Patientenversorgung erhobenen Daten in das Computersystem
zu motivieren.
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Medizinische Informationssysteme und die elektronische Patientenakte
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Vor allem aus diesem Grund ist es wichtig, im Vorfeld
der Entwicklung eines entsprechenden medizinischen Anwendungssystems sehr genau zu überlegen, in welches
Arbeitsumfeld dieses eingebettet werden muss und welche
Konsequenzen dies für die zu realisierenden Funktionalitäten und die Gestaltung der Benutzeroberfläche hat.
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Medizinische Informationssysteme
und die elektronische Patientenakte
Der Zugriff auf die elektronische Patientenakte wird über
medizinische Informationssysteme ermöglicht. Diese sind
in der Regel für drei Zwecke konzipiert:
z die Erhebung derjenigen medizinischen Daten, die in
die elektronische Patientenakte einfließen,
z die Aufbereitung und Präsentation der Dokumente
bzw. Daten, die in der elektronischen Patientenakte
enthalten sind, und
z die Unterstützung der Arbeitsabläufe desjenigen Bereiches, in dem sie zum Einsatz kommen.
Die Größe des Arbeitsbereiches, der durch das entsprechende medizinische Informationssystem unterstützt werden soll, bestimmt dabei normalerweise auch das Spektrum derjenigen Bestandteile der Patientenakte, die über
dieses medizinische Informationssystem elektronisch abgebildet werden. So beschränkt sich ein Laborinformationssystem typischerweise auf die Erhebung und Präsentation von Analyseergebnissen eines Klinisch-Chemischen
Laboratoriums oder ein Radiologieinformationssystem
auf die Dokumentation und Präsentation radiologischer
Untersuchungsergebnisse. Da diese Systeme speziell zur
Unterstützung von Arbeitsabläufen in einer bestimmten
Krankenhausabteilung gedacht sind, werden sie üblicher9
Varianten
medizinischer
Informationssysteme
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Medizinische Informationssysteme und die elektronische Patientenakte
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weise als Abteilungssystem bezeichnet. Praxisinformationssysteme hingegen sollen die Arbeitsabläufe eines niedergelassenen Arztes unterstützen und beinhalten deshalb
auch einen völlig anderen Ausschnitt aus der Krankengeschichte einer Person. Klinische Arbeitsplatzsysteme im
Krankenhaus (oft auch Order-Entry-Systeme oder medizinische Dokumentationssysteme genannt) zielen auf die
Integration verschiedener anderer Abteilungssysteme und
damit eine bereichsübergreifende Unterstützung. Sie bieten dadurch meist einen Einblick auf einen verhältnismäßig großen Ausschnitt der Patientenakte. Werden solche medizinischen Dokumentationssysteme jedoch speziell für die Dokumentation einer einzelnen Klinik oder
Fachrichtung konzipiert, so beschränkt sich der Ausschnitt der elektronisch geführten Patientenakte auch lediglich auf die Daten einer bestimmten Fachrichtung des
Krankenhauses.
z! Die obigen Beispiele veranschaulichen, dass ein medi-
zinisches Informationssystem als Fenster auf die elektronische Patientenakte verstanden werden kann. Der
Ausschnitt der gesamten Patientenakte, der im jeweiligen Fall über das medizinische Informationssystem in
elektronischer Form präsentiert werden kann, ist abhängig vom Einsatzgebiet des entsprechenden Systems
und den Zugriffsrechten der in diesem System definierten Benutzer.
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Medizinische Informationssysteme und die elektronische Patientenakte
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z« A HIS serves essentially as a medium for commu-
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nication ... and acts as a skeleton to facilitate integration of various subsystems. (Van de Velde 1992)
Ein Krankenhausinformationssystem dient hauptsächlich als ein Mittel der Kommunikation . . . und
funktioniert als ein Gerüst, welches die Integration
verschiedener Untersysteme erleichtert.
Aus dieser beispielhaften Auflistung verschiedener Typen
medizinischer Informationssysteme, wie sie sich in der
Praxis in fast jedem Krankenhaus finden, wird deutlich,
dass ein Krankenhausinformationssystem normalerweise
nicht als ein in sich abgeschlossenes Produkt bei einem
einzelnen Software-Hersteller erworben werden kann.
Stattdessen handelt es sich dabei, wie auch schon vorstehend von Van de Velde (1992) beschrieben, vielmehr um
ein „Gerüst“, das die verschiedenen medizinischen Informationssysteme eines Krankenhauses zu einem möglichst
homogenen Gesamtsystem integriert. Speziell für die Anwendersicht auf die elektronische Patientenakte eines
Krankenhauses ergibt sich daraus, dass diese Sicht umso
weniger einheitlich und durchgängig ist, je unterschiedlicher die medizinischen Informationssysteme sind, die innerhalb des Krankenhausinformationssystems zum Einsatz kommen.
Noch einen Schritt weiter geht dies, wenn man sich
von den bisher fast überall noch fest verankerten Grenzen
eines Krankenhauses löst und die Patientenakte als zentrales Informationsobjekt innerhalb eines regionalen Gesundheitsversorgungsnetzes betrachtet. Stellt heute meist
die zeitnahe Übertragung von einzelnen Ausschnitten der
Gesamt-Patientenakte aus einer Institution dieses Versor11
Informationssystem
als Gerüst
Herausforderung
Gesundheitsverbund
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Anforderungen an die elektronische Patientenakte
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gungsnetzes zu einer anderen bereits ein Problem dar, so
ist gar der Aufbau einer institutionsübergreifenden einheitlichen Sicht auf die elektronische Patientenakte innerhalb eines solchen Verbundes von Einzelinstitutionen
noch als die große Herausforderung für die kommenden
Jahre zu betrachten.
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Anforderungen an die elektronische Patientenakte
Der Kontext
ist zu beachten
Für die Akzeptanz eines medizinischen Informationssystems als „Fenster“ auf die elektronische Krankenakte ist
es wichtig, dass dieses zur Erfüllung der Ziele, mit der eine Patientenakte traditionell geführt wird, besser beiträgt
als die traditionelle Papierakte. Dies bedeutet, dass die
elektronische Patientenakte nicht nur als statisches Speichermedium für medizinische Daten angesehen werden
darf, sondern vielmehr im Kontext der jeweiligen medizinischen Informationssysteme als dynamisches Werkzeug
für Kommunikationsprozesse, Informationsrecherchen
und Planungsprozesse. Damit ein medizinisches Informationssystem diese Aufgaben möglichst optimal erfüllt,
muss es eine Vielzahl von Anforderungen erfüllen, von
denen im Folgenden nur einige beispielhaft illustriert
werden sollen.
Der Zugriff
auf einzelne Akten
erfolgt über „virtuelle“
Arbeitslisten
Der Zugriff auf einzelne Patientenakten
In der klinischen Routine bestimmt die Versorgung der
Patienten die Arbeitsprozesse der Ärzte. Das Arbeitsumfeld ist geprägt vom Arbeitsbereich (Ambulanz, Station, Untersuchungszimmer, Funktionsbereich), in dem
man sich gerade befindet und von dem Kontext, aus dem
heraus man auf Patienteninformationen zugreifen muss
(z. B. die Visite auf Station, der Aufruf von wartenden Patienten in der Poliklinik, das Abarbeiten eines Stapels
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Anforderungen an die elektronische Patientenakte
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von Patientenakten zur Erstellung von Entlassungsbriefen
für den niedergelassenen Arzt). Der Zugriff auf die Akte
eines einzelnen Patienten erfolgt damit meist aus einer
Art „virtuellen Arbeitsliste“ heraus (Abb. 1).
Im Rahmen der Kommunikation zwischen einzelnen
Krankenhausbereichen werden einzelne Dokumente einer
Patientenakte oft in Duplikaten erzeugt, von denen eine
Kopie in der Originalakte verbleibt, während eine zweite
Kopie als Kommunikations- und Informationsmedium
zwischen unterschiedlichen Kommunikationspartnern
wandert. Ein Beispiel wäre ein Anforderungsformular für
eine endoskopische Untersuchung, das zwischen Station
und Endoskopieabteilung „wandert“, um zunächst die
Charakteristika der angeforderten Untersuchung der Endoskopieabteilung mitzuteilen und anschließend den Befund der Untersuchung an die anfordernde Stelle zurück
transportiert. Auf der Basis der traditionellen Patienten-
Abb. 1: Beispiele von „Arbeitslisten“ im klinischen Alltag
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Anforderungen an die elektronische Patientenakte
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Elektronische
Arbeitslisten
als Ausgangsbasis
für den Zugriff
auf die elektronische
Patientenakte
über einen klinischen
Arbeitsplatz-PC
Problem
des Auffindens
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akte wird dies charakterisiert dadurch, das die Inhalte
der verschiedenen Kopien im Laufe dieses Prozesses voneinander abweichen und eine bestimmte Ausfertigung zu
einem Zeitpunkt nur an einem bestimmten Ort des Krankenhauses verfügbar ist.
Hier zeigt sich der erste Vorteil der elektronischen Patientenakte: Ein bestimmtes Dokument (also z. B. eine Endoskopieanforderung) sollte normalerweise nicht physikalisch dupliziert werden. Vielmehr sollte das Original immer von allen Bereichen des Krankenhauses (für die jeweils berechtigten Personen) gleichermaßen abrufbar
sein. Veränderungen an einem solchen Dokument sollten
sich damit sofort auf alle möglichen Sichten auf dieses
Dokument auswirken, so dass Redundanzen und damit
auch die Gefahr von inkonsistenten Inhalten der Patientenakte vermieden werden.
Die einzelnen Partner, die in einen solchen Kommunikationsprozess involviert sind, greifen auf eine bestimmte
elektronische Patientenakte (bzw. die jeweils für sie relevante Teilmenge der Patientenakte) jeweils aus unterschiedlichen „elektronischen Arbeitslisten“ heraus zu
(Abb. 2). In Layout und Struktur sollte eine solche Arbeitsliste dem jeweiligen Arbeitsumfeld möglichst optimal
angepasst sein.
Übersicht und Navigation in einer Patientenakte
Neben der „Nichtverfügbarkeit“ kann das Auffinden einer
einzelnen Information in einer umfangreichen Akte als
zweites gravierendes Problem der traditionellen Patientenakte angesehen werden. Papiergebundene Akten besitzen in der Regel kein Inhaltsverzeichnis, welches einen
schnellen Überblick über die in ihr enthaltenen Dokumente ermöglichen würde. Alle Dokumente werden nor14
Anforderungen an die elektronische Patientenakte
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Abb. 2: Beispiele von elektronischen Arbeitslisten zum Zugriff auf die elektronische Akte eines einzelnen Patienten: oben eine graphische Stationsübersicht, unten die Liste von Untersuchungsanforderungen für einen Funktionsbereich mit abzuarbeitenden Anforderungen
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Anforderungen an die elektronische Patientenakte
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Inhaltsübersichten
der elektronischen
Patientenakte
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malerweise in der Reihenfolge ihres Anfallens bzw. Eintreffens in der Akte abgeheftet. Teilweise erfolgt eine
Gruppierung von Dokumenten nach Dokumentenklassen
oder Herkunftsorten (z. B. alle Laborbefunde gemeinsam
in einer Gruppe). Leider wird eine solche Gruppierung in
der Hektik des Klinikalltages häufiger nicht eingehalten,
so dass das Wiederfinden von Dokumenten erschwert
wird. Neben dem schnellen Blättern durch die gesamte
Patientenakte bleibt dem Arzt oft nur das sorgfältige Betrachten jedes einzelnen Dokumentes, um z. B. einen bestimmten pathologischen Befund wiederzufinden. Dabei
können farbliche Markierungen an einer Ecke des Formulars, Papiergrößen, die Farbe von Formularen oder andere augenscheinliche Kriterien zum schnelleren Auffinden
beitragen.
Medizinische Informationssysteme bieten demgegenüber den Vorteil, dass sie ein strukturiertes Inhaltsverzeichnis aller in der Akte enthaltenen Dokumenten bieten
und üblicherweise sehr unterschiedliche Sichten, Gruppierungen und Sortierungen der elektronischen Patientenakte quasi auf Knopfdruck erzeugen können. So existieren Beispiele, in denen die gesamte elektronische Patientenakte zunächst in Dokumentengruppen unterteilt ist
(wobei eine solche Unterteilung eventuell sogar in mehreren Hierarchieebenen aufgebaut sein kann) und innerhalb
jeder Gruppe eine zeitlich sortierte Auflistung erfolgt. Ein
typisches Beispiel für eine zweistufige Strukturierung ist
die Aufteilung in administrative Fall- und Bewegungsdaten, Anforderungen, Diagnosen, Untersuchungsbefunde, Prozeduren und Arztbriefe auf der ersten Stufe und
z. B. eine Unterteilung des Bereichs Untersuchungsbefunde in Laborbefunde, Röntgenbefunde, Mikrobiologiebefunde, EKG-Befunde etc.
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Anforderungen an die elektronische Patientenakte
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Hierarchische
Gruppierung
der elektronischen
Patientenakte
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Ein erster Schritt zur elektronischen Patientenakte
lässt sich bereits durch das Zusammenführen von Befunden verschiedener Funktionsbereiche im Rahmen eines
Befundpräsentationssystems erreichen. Abb. 3 zeigt ein
Beispiel, wie die einzelnen Befunde über eine zweistufige
Hierarchie erreichbar sind. Ein weiteres Beispiel für eine
mehrstufige hierarchische Gruppierung von Befunden
Abb. 3: Ein Beispiel, wie die einzelnen Befunde über eine zweistufige Hierarchie erreichbar sind
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Anforderungen an die elektronische Patientenakte
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Filter zur selektiven
Präsentation
der elektronischen
Patientenakte
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stellt Abb. 4 dar. Es wird zunächst ganz grob unterschieden zwischen Stammdaten, Falldaten, Diagnosen, Aufträgen und Arztbriefen. Die Menge aller Aufträge mit zugehörigen Befunden ist dann noch einmal gruppiert nach
den unterschiedlichen leistungserbringenden Bereichen
(z. B. Labor, Radiologie, Mikrobiologie, Kardiologie). Innerhalb der Liste von Aufträgen eines Bereiches erfolgt
eine zeitliche Sortierung, wobei jeweils eine Zuordnung
zwischen einem Untersuchungsauftrag und dem zugehörigen Befund erfolgt.
Eine etwas andere Möglichkeit zur Darstellung des Inhalts einer elektronischen Patientenakte besteht in der
Abb. 4: Ein weiteres Beispiel für eine mehrstufige hierarchische Gruppierung von Befunden
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Anforderungen an die elektronische Patientenakte
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rein zeitlichen Anordnung aller Dokumente, die in die
Akte einfließen, und der gleichzeitigen Möglichkeit zur
Definition von Filtern. Ein solcher Filter kann z. B. aus einer sehr umfangreichen Menge aller Dokumente der Patientenakte alle Laborbefunde oder alle Ergebnisse
körperlicher Untersuchungen herausfiltern. Gegenüber
den bisherigen Beispielen hat dies noch den Vorteil, dass
bei diesem Gliederungskonzept jederzeit ein Überblick
über die gesamte Akte (zeitlich sortiert, aber unabhängig
vom Dokumententyp) erzeugt werden kann, wohingegen
die bisherigen Beispiele meist zumindest eine Gruppierung nach Dokumententypen oder Herkunftsorten auf
der obersten Stufe vorsehen und keinerlei Gesamtübersicht bieten.
Ein zusätzlicher Vorteil für die übersichtliche Darstellung der Inhalte einer elektronischen Patientenakte besteht darin, dass für jedes einzelne Dokument in der Akte
automatisch aus seinen jeweiligen Inhalten eine Art
„Kurzzusammenfassung“ generiert werden kann, um diese in der Inhaltsübersicht mit anzuzeigen (Abb. 5). Beinhaltet eine Akte z. B. eine Vielzahl von radiologischen Untersuchungen, von denen aber nur eine einen auffälligen
Befund hatte, so kann man dieses eine Befundformular
aus der Inhaltsübersicht heraus (aufgrund der Information in der Zusammenfassung) auf einen Blick finden. Ein
zeitaufwendiges „Durchsuchen“ jedes einzelnen Dokumentes kann dadurch vermieden werden.
Führen einer Bearbeitungshistorie
Eine wichtige juristische Anforderung an die Patientenakte ist es, dass nachvollziehbar sein sollte, wann, durch
wen und in welcher Form (schreiben, modifizieren, lesen,
stornieren etc.) auf ein bestimmtes Dokument der Patien19
Revisionsfähige
Zugriffsprotokollierung
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Anforderungen an die elektronische Patientenakte
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Abb. 5: Beispiel der automatischen (aber vom Krankenhaus definierbaren) Generierung einer Zusammenfassung, die in das Inhaltsverzeichnis der elektronischen Krankenakte einfließt
tenakte zugegriffen wurde. Ein Wunsch aus der Sicht des
Datenschutzes ist es sogar, dass z. B. jeder Zugriff auf die
Patientenakte revisionsfähig und personenbezogen
(möglichst in der Patientenakte selbst) zu dokumentieren
ist. Während diese Zielvorstellungen bei traditionellen Patientenakten mit vertretbarem Aufwand kaum zu realisieren sind, bietet die elektronische Patientenakte durchaus
und ohne Zusatzaufwand durch die Anwender die
Möglichkeit, jeglichen Zugriff auf die Dokumente dieser
Akte zu protokollieren und bei Bedarf auf Knopfdruck
den berichtigten Personen auch anzuzeigen (vgl. als Beispiel Abb. 6).
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Anforderungen an die elektronische Patientenakte
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Abb. 6: Auf Bedarf kann berechtigten Personen angezeigt werden, wer wann und in welcher Form auf ein Dokument in der Patientenakte zugegriffen hat
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Anforderungen an die elektronische Patientenakte
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Digitale Signatur
zur Freigabe
von Dokumenten
Stornierung
von falschen
Aussagen
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Stornieren von Dokumenten- bzw. Korrektur
von Dokumenteninhalten
Aussagen über den medizinischen Zustand eines Patienten entstehen meist im Zusammenhang mit einer bestimmten Untersuchung. Die Korrektheit der Dokumentation solcher Aussagen kann in der Regel nicht automatisch und sofort gewährleistet werden. Es ist deshalb
wichtig, dass für einzelne Dokumente, die im Laufe der
Krankenversorgung anfallen, zu einem bestimmten Zeitpunkt nach entsprechender Verifikation ein verantwortlicher Arzt die Freigabe für diese Dokumente erteilt, um
damit für alle weiteren Behandlungsschritte eine entsprechende Verlässlichkeit der Vorinformationen sicherzustellen. Eine solche Freigabe muss in Zukunft über eine digitale Signatur (z. B. unter Verwendung der in Entwicklung
befindlichen Health Professional Card) realisiert werden.
Als Konsequenz daraus muss für die medizinische Dokumentation aber sichergestellt sein, dass medizinische Inhalte nach ihrer Freigabe durch den verantwortlichen
Arzt nicht mehr verändert werden können.
Selbst wenn neue Informationen dazu führen, dass
man erkennt, dass bestimmte Informationen eines Dokumentes falsch sind, so dürfen die alten, falschen Inhalte
nicht einfach überschrieben werden. Es ist vielmehr eine
Stornierung dieser Falschaussagen vorzunehmen und der
neue Sachverhalt in einem korrigierten Dokument erneut
abzuspeichern. Dadurch kann sichergestellt werden, dass
jederzeit nachvollziehbar bleibt, dass bestimmte falsche
Informationen zumindest für einen eingegrenzten Zeitraum als „richtig“ in der elektronischen Patientenakte dokumentiert waren und über die Bearbeitungshistorie dieses Dokumentes ist auch erkennbar, welche Person diese
Informationen bereits gesehen (und eventuell aufgrund
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Anforderungen an die elektronische Patientenakte
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dieser Information bereits eine neue Maßnahme eingeleitet) hat. Für die Darstellung von stornierten Dokumenten
in der elektronischen Patientenakte sollte eine Form gefunden werden aus der die Stornierung rein optisch bereits auf den ersten Blick erkennbar ist. Abb. 7 zeigt ein
Darstellungsbeispiel für die Präsentation von stornierten
Dokumenten. Dabei gilt, dass einmal signierte Dokumente nie gelöscht, sondern lediglich storniert und korrigiert
werden dürfen. Zusätzlich sollte der Anwender über einen
einfachen Schalter entscheiden können, ob stornierte Dokumente im Gesamtverlauf mit angezeigt werden sollen,
oder ob diese zunächst ausgefiltert und nur bei Bedarf
wieder eingeblendet werden.
Abb. 7: Ein Darstellungsbeispiel für die Präsentation von stornierten Dokumenten in der elektronischen Patientenakte
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Die elektronische Patientenakte im Gesundheitsversorgungsnetz
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Die elektronische Patientenakte
im Gesundheitsversorgungsnetz
Ausbaustufen
der elektronischen
Patientenakte
Die Einführung einer elektronischen Patientenakte ist
nicht in einem Schritt zu realisieren, sondern muss vielmehr als ein langfristiger mehrstufiger Prozess angesehen
werden. Dies spiegelt sich unter anderem in der Charakterisierung von „Ausbaustufen Elektronischer Patientenakten“ wider, die sowohl in einem Strategiepapier des
britischen National Health Service NHS (Burns 1998 S. 37
oder online http://www.epr.nhsweb.nhs.uk/) als Stufen 1
bis 6 als auch von Waegemann (1999) als Stufen 1 bis 5
beschrieben sind. In dem NHS-Strategiepapier beziehen
sich diese Ausbaustufen auf die Qualität des Ausbaus innerhalb einer Institution, in der Regel ein Krankenhaus:
von administrativen Systemen, die zunächst lediglich eine
zentrale Patientenidentifikation zur Verfügung stellen, bis
hin zu umfassenden medizinischen Anwendungssystemen, die fast alle Krankenhausbereiche abdecken, ein
breites Spektrum an multimedialen medizinischen Objekten beinhalten und sowohl mit aktiven Warnhinweisen als
auch durch die kontextsensitive Einbindung von Leitlinien und anderen medizinischen Informationsbanken zur
Qualitätsverbesserung in der Krankenversorgung beitragen).
Waegemann geht bei seiner Charakterisierung dagegen bereits über Institutionsgrenzen hinweg. Dabei
spricht er von der
z automatisierten medizinischen Akte (Stufe 1 = automated medical record), die parallel zur traditionellen
Papierakte geführt wird und mit kleinen inkrementellen Schritten der „Computerisierung“ verbunden ist,
z computerisierten medizinischen Akte (Stufe 2 = computerized medical record), die vor allem durch die Digi24
Die elektronische Patientenakte im Gesundheitsversorgungsnetz
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10 z 10 04
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talisierung (Einscannen) einzelner bisher in Papierform vorliegender Dokumente (mit dem Ziel eines papierlosen Systems) geprägt ist.
Dabei wird die bisherige Struktur der traditionellen
Patientenakte aber beibehalten und die Erfassung medizinischer Behandlungsdaten erfolgt immer noch
überwiegend auf Papierformularen (die dann später
als Ganzes gescannt werden); vergleiche hierzu
Schmücker u. Dujat (1996) sowie Schmücker et al.
(1998),
„Versorger-basierten“ elektronischen medizinischen Akte (Stufe 3 = Provider-based electronic medical record),
bei der die Mitarbeiter des Gesundheitswesens selbst
regelmäßig interaktiv mit Computern arbeiten und
damit auch einen Großteil ihrer medizinischen Dokumentation bereits „online“ abwickeln.
Im Gegensatz zu den Stufen 1 und 2 erfolgt hier erstmals eine völlige „Neustrukturierung“ der Patientenakte mit dem Vorteil, dass die elektronische Patientenakte von sich aus aktiv werden (z. B. in Form von
Warnhinweisen) und durch die Verknüpfung mit elektronischen Wissensbasen die Ärzteschaft in ihren Entscheidungen unterstützen kann. Allerdings ist die
elektronische Patientenakte in dieser Stufe noch auf
den Wirkungsbereich eines „Versorgers“, also z. B. eines Krankenhauses, beschränkt,
elektronischen Patientenakte (Stufe 4 = electronic patient record), bei der die medizinische Akte nicht
mehr auf den Bereich eines Versorgers eingeschränkt
ist, sondern alle medizinischen Informationen zu einer Person (unabhängig davon, ob sie von einem niedergelassenen Allgemeinmediziner, einem Zahnarzt,
einem Krankenhausarzt, einem Physiotherapeuten, ei25
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Die elektronische Patientenakte im Gesundheitsversorgungsnetz
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z
Rahmenbedingungen
der Stufen 4 und 5
Treffer
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ner Apotheke oder einem sonstigen Mitarbeiter im
Gesundheitswesen stammen) beinhaltet,
elektronischen Gesundheitsakte (Stufe 5 = electronic
health record), in die medizinische Informationen
darüber hinaus auch von einer Vielzahl weiterer „Versorger“ aufgenommen (und natürlich auch abgerufen)
werden können, wie z. B. von Heilpraktikern, Homöopathen und sogar dem Patienten selbst.
Inhalte der elektronischen Gesundheitsakte umfassen
dadurch auch so genannte „Wellness“-Informationen,
wie z. B. Diäten, Rauch- und Trinkgewohnheiten, sportliche Aktivitäten und ähnliches. Die elektronische Gesundheitsakte ist somit eine Akte über alle Gesundheitsinformationen einer Person, die vollständig unter
der Kontrolle dieser Person steht, und in Kooperation
zwischen dieser Person und allen Personen, die sie irgendwie „gesundheitlich betreuen“, gepflegt wird.
Als Voraussetzungen für die Erreichung der Stufen 4 und
5 benennt Waegemann die folgenden drei Rahmenbedingungen:
z Aufbau eines nationalen oder sogar internationalen
Systems zur eindeutigen Identifikation eines Patienten,
z Verabschiedung nationaler oder internationaler Standards für gemeinsame Terminologien und Datenstrukturen,
z Erzielung eines nationalen oder internationalen Konsens zur Sicherheit der elektronischen Patienten- bzw.
Gesundheitsakten und zum Aufbau dafür benötigter
Vertrauensstrukturen. Zu diesem Bereich zählen z. B.
alle Fragen der Zugriffsregelungen, der Verschlüsselung, der Authentifizierung, der Datenintegrität und
der jederzeitigen Verfügbarkeit von Daten.
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Die elektronische Patientenakte im Gesundheitsversorgungsnetz
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Hilfe
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Sind diese Rahmenbedingungen geschaffen, so sind wiederum verschiedene Szenarien denkbar, in denen der
schrittweise Aufbau einer elektronischen Gesundheitsbzw. Patientenakte erfolgen kann. Im deutschen Gesundheitswesen lassen sich derzeit zwei unterschiedliche Vorgehensweisen beobachten, die in kleineren Pilotprojekten
erprobt werden.
Im einen Fall geht die Initiative von einem Krankenhaus aus, das erste Schritte unternimmt, um die Kommunikation mit niedergelassenen Ärzten in seinem näheren Umfeld zu verbessern und diesen Ärzten z. B. einen
einfacheren Zugang zu der im Krankenhaus aufgebauten
„elektronischen medizinischen Akte“ zu gewähren. In
den bisherigen Pilotprojekten handelt es sich aber lediglich um das eingeschränkte „Öffnen“ einer immer noch
„Versorger-basierten“ medizinischen Akte, da den niedergelassenen Ärzten in der Regel nur ein Lesezugriff eingeräumt wird. Informationen, die zu einem Patienten im
Rahmen der Betreuung durch den niedergelassenen Arzt
anfallen, fliessen aber noch nicht in diese medizinische
Akte ein, sondern werden weiterhin getrennt davon in einer eigenen Akte bei dem jeweiligen niedergelassenen
Arzt gespeichert.
Unter dem Gesichtspunkt des Datenschutzes werden
in solchen Projekten meist Chipkarten (mit der digitalen
Signatur eines Arztes), zur Authentifizierung und Berechtigungsprüfung, eingesetzt. Will man die endgültige
Verfügungsgewalt über seine medizinische Akte dem Patienten überlassen, so werden eventuell noch strengere
Zugangsregelungen aufgebaut, bei denen ein niedergelassener Arzt nur dann auf die elektronische Akte eines Patienten zugreifen kann, wenn er sich erstens mit seiner
eigenen Chipkarte dem System gegenüber identifiziert hat
27
Zugriff durch
niedergelassene Ärzte
auf die elektronische
Patientenakte
im Krankenhaus
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Die elektronische Patientenakte im Gesundheitsversorgungsnetz
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Die elektronische
Patientenakte
im zertifizierten
Trustcenter eines
Versorgungsnetzes
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und zweitens der Patient mit seiner persönlichen Chipkarte die Freigabe seiner Akte (oder von Bestandteilen
der Akte) genehmigt hat.
Im zweiten Ansatz spielt das Krankenhaus eine weniger bedeutende Rolle. Die Initiative geht in solchen Projekten meist von so genannten „Ärztenetzen“ aus, also einem Zusammenschluss von Ärzten, die in irgendeiner
Form eine Kooperation zur Gesundheitsversorgung einer
bestimmten Region vereinbart haben. In vielen Fällen
sind in solche Projekte neben den niedergelassenen Ärzten auch Rehabilitationseinrichtungen, Apotheken und sogar die Krankenkassen sowie der Medizinische Dienst der
Krankenkassen involviert. Die Tatsache, dass ein Krankenhaus in einem solchen „Netz“ auch ein möglicher
Partner sein kann, spielt in den meisten derartigen Projekten eher eine untergeordnete Rolle. Vielmehr dominiert in diesen Projekten keiner der Partner. Die elektronische Patientenakte, die in ihrer physikalischen Form in
irgendeiner Datenbank abgelegt ist, wird von allen Partnern gleichberechtigt gefüllt und kann (je nach Zugriffsberechtigung) von allen Partnern gleichberechtigt gelesen
werden. Der physikalische Speicherort für die elektronische Patientenakte ist in einem solchen Projekt völlig
irrelevant. Er kann bei einem der Partner oder auch bei
einem zertifizierten neutralen „Provider“ liegen, der lediglich für die technisch-organisatorischen Maßnahmen
zur Sicherstellung der Verfügbarkeit aller Daten und der
Einhaltung aller Datenschutzauflagen verantwortlich ist.
Während im ersten Fall keinerlei Daten kommuniziert,
geschweige denn Daten von verschiedenen Partnern zusammengeführt werden, werden im zweiten Fall Daten
aus ihren ursprünglichen Informationssystemen an einen
„gemeinsamen Datenbestand“ (die „Versorger-unabhängi28
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ge“ elektronische Patientenakte) weitergegeben. Letzteres
kann als weitreichenderer Schritt zur elektronischen Patientenakte angesehen werden, verlangt aber gleichzeitig
auch einen deutlich höheren Grad an Standardisierung
und Verabredungen unter den beteiligten Partnern.
So müssen z. B. eine einheitliche und übergreifende
Patientenidentifikation vereinbart, standardisierte Datenaustauschformate und Terminologien festgelegt und einheitliche Datenstrukturen definiert werden. Zur sicheren
Identifizierung der beteiligten Partner wird in diesen
Projekten unter Einbeziehung einer „Trusted Third Party“
eine Vertrauensstruktur aufgebaut, in der die Vergabe digitaler Signaturen (sowie eines öffentlichen und eines privaten Schlüssels) und deren Speicherung auf persönlichen
Chipkarten eindeutig geregelt ist. Bezieht man in ein solches Netz auch die Patienten unmittelbar ein, und gewährt diesen die endgültige Verfügungsgewalt über ihre
Patientenakte, so ist eine entsprechende Chipkarte auch
für die betroffenen Patienten auszustellen. Diese Chipkarten dienen hierbei aber lediglich als Schlüssel zu der
„elektronischen Patientenakte“ und nicht als eigentlicher
Datenträger.
Anwendungen, bei denen die Chipkarte eines Patienten auch zum Datenträger wird, findet man heute lediglich in Projekten, die sich auf eine (z. B. durch eine bestimmte chronische Erkrankung) eingeschränkte Patientengruppe konzentrieren. Ein typisches Beispiel für eine
solche Chipkarte als Datenträger ist die DIABCARD (Engelbrecht 1996, Engelbrecht 1999).
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Ohne Standards gibt
es keine elektronische
Patientenakte
Die Chipkarte
als Träger der
elektronischen
Patientenakte
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z ausblick
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In den letzten Jahren sind in Deutschland bereits
viele kleinere Projekte initiiert worden, die alle auf
unterschiedlichen Wegen und über voneinander
unabhängige „Vertrauensstrukturen“ elektronische
Patientenakten für kleinere Patientenpopulationen
(entweder regional begrenzt oder durch die einbezogenen Krankheitsbilder eingeschränkt) aufbauen. Hier besteht die Gefahr, dass sich eine Vielzahl von Beständen „elektronischer Patientenakten“ herausbilden, die untereinander wiederum
nicht kompatibel sind. Die Weitergabe einer elektronischen Patientenakte, z. B. bei dem Umzug eines Patienten in eine andere Region, ist heute genauso wenig möglich wie die Authentifizierung
und gesicherte Kommunikation zwischen Ärzten
unterschiedlicher „Netze“. Hier besteht ein dringender Abstimmungs- und Regelungsbedarf, der
die von Waegemann aufgeführten Rahmenbedingungen (eindeutige Patientenidentifikation, standardisierte Terminologien und Datenstrukturen,
übergreifende Sicherheitsstrukturen) aus der Ebene kleiner Einzelprojekte auf nationalen oder sogar
internationalen Level hebt.
Die Einführung einer Health Professional Card
(die aber in der Praxis auch nicht nur auf eine
„Ärztekarte“ beschränkt bleiben darf) und die
Weiterentwicklung der Krankenversichertenkarte
zu einer standardisierten Chipkarte (mit digitaler
Signatur und dem privaten Schlüssel des Patienten)
sind die ersten unbedingt notwendigen Schritte,
die für die Realisierung einer „echten elektro-
Health
Professional Card
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nischen Patientenakte“ innerhalb des deutschen Gesundheitswesens erforderlich sind.
Ich bedanke mich bei den Firmen GMD GmbH, GWI Research GmbH, OSM GmbH and SMS Dataplan GmbH für
die Erlaubnis, Screen-Shots ihrer klinischen Arbeitsplatzsysteme als Beispiele im Rahmen dieser Publikation benutzen zu dürfen. Ich bedanke mich weiterhin bei allen
Mitarbeiterinnen und Mitarbeitern des Institutes für Medizinische Informatik und Biomathematik, die mich bei
der Auseinandersetzung mit den Anforderungen an eine
elektronische Patientenakte durch ihre Mitarbeit und rege
Diskussionen unterstützen.
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Die elektronische Patientenakte im Gesundheitsversorgungsnetz
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