Einleitung
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Hilfe
Treffer
Wirtschaftliche und qualitative Effekte
integrierter RIS/PACS-LoÈsungen
10 z 04
Klaus Wecker, Martin KroÈger, Sven Nissen-Meyer,
Volker Wetekam
inhaltsuÈberblick
Der Beitrag geht zunaÈchst auf die wesentlichen Anforderungsbereiche fuÈr RIS/PAC-Systeme ein. Der Schwerpunkt
liegt in der Beschreibung der VeraÈnderungen des qualitativen und monetaÈren Nutzens einer integrierten RIS/
PACS-Installation in einem Krankenhaus. ZunaÈchst werden hierzu die radiologischen Arbeitsprozesse analysiert
und wesentliche ProzeûveraÈnderungen durch PACS herausgearbeitet. Die quantifizierte Darstellung des qualitativen Nutzens einer IT-LoÈsung wird durch eine sog. Nutzwertanalyse bewerkstelligt. Die Wirtschaftlichkeit eines
PACS wird mit Hilfe einer dynamischen Investitionsrechnung und einer Risikoanalyse dokumentiert.
Einleitung
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Ein wesentlicher Bestandteil in der Arbeitsleistung einer
radiologischen Einrichtung, wie z. B. der radiologischen
Abteilung eines Krankenhauses, ist die Verwaltung von
Patientendaten, die Akquisition von Bildern und das ZugaÈnglichmachen der Filme fuÈr verschiedene Personengruppen, die in den diagnostischen Prozeû einbezogen
sind. Charakteristisch fuÈr die Bildgebung und -verteilung
sind eine patientenspezifische Akquisition von Bildern,
eine gewisse ¹Ausschuûquoteª durch Fehlaufnahmen, sowie lange Transportwege und -zeiten zwischen den Zugriffen auf Filmmaterial. Die Verwaltung von Patientendaten ist haÈufig gekennzeichnet durch aufwendige Papierarbeit, mehrfache Eingaben gleicher DatensaÈtze an ver-
Verwaltung von
Patientendaten
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Einsatz informationstechnologischer
LoÈsungen
Hoher Investitionsaufwand, qualitativer
Nutzen
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schiedenen Orten und einen hohen Koordinations- und
Transportaufwand. Umstrukturierungen und Prozeûstraffungen koÈnnen eine Effizienzsteigerung beim radiologischen Arbeitsprozeû bewirken.
GroÈûere Wirtschaftlichkeits- und QualitaÈtsspruÈnge
werden jedoch durch den Einsatz informationstechnologischer (IT) LoÈsungen erwartet. Hierzu gehoÈren RadiologieInformations-Systeme (RIS) sowie Bildarchivierungs- und
-kommunikationssysteme (PACS: Picture Archive and
Communication System). Funktional faÈllt einem RIS die
Aufgabe zu, radiologisch-diagnostisch relevante Patientendaten zu verwalten und die Anbindung an Krankenhaus-Informations-Systeme oder auch Abrechnungsmodule usw. zu ermoÈglichen. Mit Hilfe eines PACS koÈnnen
digitale radiologische Bilddaten erfaût werden, die Befundung dieser Bilder am Monitor unterstuÈtzt sowie die Demonstration, Archivierung und Verteilung im Krankenhaus auf elektronischem Wege durchgefuÈhrt werden.
Durch den Einsatz eines RIS und PACS integrierenden
Systems werden bei allen beteiligten Personengruppen
Ønderungen im Arbeitsablauf zu beobachten sein. Trotz
notwendiger struktureller und organisatorischer VeraÈnderungen liegt eine Grundvoraussetzung einer IT-LoÈsung in
der Beibehaltung bzw. Verbesserung der QualitaÈt der Leistungserbringung, naÈmlich der radiologischen Diagnose
beim Patienten. Daher sollten sich einerseits Verbesserungen des qualitativen Nutzens ergeben. Andererseits erfordert die Anschaffung und Installation eines RIS/PACS
einen hohen Investitionsaufwand, der wirtschaftlich gesehen nur durch dauerhaft niedrigere laufende Kosten gerechtfertigt werden kann.
Im Beitrag wird zunaÈchst auf die wesentlichen Anforderungsbereiche fuÈr RIS/PAC-Systeme eingegangen. Jedes
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marktfaÈhige System muû einem BuÈndel von Anforderungen genuÈgen. Hierzu gehoÈren meist allgemeine rechtliche
Rahmenbedingungen und grundlegende FunktionalitaÈten
des radiologischen Arbeitsprozesses. Dagegen existiert im
Bereich der diagnostischen UnterstuÈtzung und der Krankenhausverwaltung ein teils stark individualisiertes Feld
spezifisch geforderter Eigenschaften eines solchen Systems.
Der Schwerpunkt des Beitrages liegt in der Beschreibung der VeraÈnderungen des qualitativen und monetaÈren
Nutzens einer integrierten RIS/PACS-Installation in KrankenhaÈusern. ZunaÈchst werden hierzu die radiologischen
Arbeitsprozesse analysiert und wesentliche ProzeûveraÈnderungen durch PACS herausgearbeitet. Die FunktionalitaÈt der technologischen LoÈsung erschlieût sich durch das
fuÈr eine radiologische Einrichtung individuelle Anforderungsprofil an ein solches System. Die quantifizierte Darstellung des qualitativen Nutzens einer IT-LoÈsung wird
durch eine sog. Nutzwertanalyse bewerkstelligt. Die Wirtschaftlichkeit eines PACS wird mit Hilfe einer dynamischen Investitionsrechnung und einer Risikoanalyse dokumentiert. Die Vorgehensweise wird in dem entsprechenden Abschnitt skizziert.
Das Ziel des Beitrages besteht darin, die fuÈr die qualitative und monetaÈre Bewertung einer PACS-LoÈsung wichtigen Argumente und Parameter zu identifizieren und zu
charakterisieren. Ergebnisse von Analysen koÈnnen nicht
der AllgemeinguÈltigkeit gerecht werden, sondern sind fuÈr
jede radiologische Einrichtung individualtypisch. Der Investitionsentscheidung muÈssen aber aufgrund des aÈuûeren finanziellen Druckes zunehmend die beschriebenen
rationalen Analysemethoden zugrunde gelegt werden.
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Schwerpunkt
des Beitrages
Ziel des Beitrages
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Anforderungen an integrierte RIS/PACS-LoÈsungen
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Noch keine Norm
Øquivalente Rechtsstellung von
Filmtechnik und
digitaler Archivierung
Gesicherte
Aufbewahrung
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Anforderungen an integrierte RIS/PACS-LoÈsungen
Rechtliche Rahmenbedingungen
Die Beschreibung von RIS/PACS-Produkten im Rahmen
rechtlicher Anforderungen (z. B. MPG Medizinproduktegesetz) ist in Deutschland noch nicht sehr umfassend. RIS
und PACS sind allerdings in der Medizinprodukte-Nomenklatur der EU (UMDNS Universal Medical Device Nomenclature System) bereits aufgenommen. Die Verwendung
dieser Nomenklatur wird bisher zwar empfohlen, hat aber
noch nicht den Status einer Norm (CEN) erreicht.
Bis 1996 hat in Deutschland eine weitgehende Rechtsunsicherheit uÈber die digitale Archivierung von medizinischem Bildmaterial geherrscht (Schulz 1996). Im Herbst
1996 wurde in der 37. Sitzung des LaÈnderausschusses RoÈV
(Verordnung uÈber den Schutz vor SchaÈden durch RoÈntgenstrahlen ± RoÈntgenverordnung) beschlossen, daû in
der digitalen Radiografie eine unmittelbare digitale Dokumentation und Archivierung zulaÈssig ist, da es sich bei
einer digitalen Radiografie nicht um eine Direktradiografie im Sinne von §8 V RoÈV handelt (Protokoll 1996). Aufgrund der prinzipiell gleichen Funktion von radiologischen Filmen und elektronisch gespeicherten Bildern
wurde eine aÈquivalente Rechtsstellung von Filmtechnik
und digitaler Archivierung angesetzt, so z. B. in der GoØ
vom 12. 11. 1982 (BGBl. I S. 1522), zuletzt geaÈndert durch
die 4. Ønderungsverordnung vom 23. 12. 1995 (BGBl. I
S. 1861 ff., GebuÈhrenverzeichnis, Buchstabe O, Ziffer 2):
¹Die Leistungen fuÈr Strahlendiagnostik mit Ausnahme
der Durchleuchtung(en) (Nummer 5295) sind nur bei
Bilddokumentation auf einem RoÈntgenfilm oder einem
anderen LangzeitdatentraÈger berechnungsfaÈhigª.
Weitere Rahmenbedingungen werden beim Umgang
mit Patientendaten durch das Bundesdatenschutzgesetz
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Anforderungen an integrierte RIS/PACS-LoÈsungen
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10 z 04 02
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(BDSG) und die LaÈnderdatenschutzgesetze gesetzt. Die
Anforderung, daû eine elektronische Dokumentation zulaÈssig ist, wenn besondere Sicherungs- und Schutzmaûnahmen getroffen werden, um deren VeraÈnderung, Vernichtung oder unrechtmaÈûige Verwendung zu verhindern, ergibt sich aus § 15 Abs. 5 MBO (Musterberufsordnung). Die Dauer der Aufbewahrungspflicht von aÈrztlichen Aufzeichnungen betraÈgt gemaÈû § 15 Abs. 2 MBO in
der Regel mindestens 10 Jahre. Die RoÈV sieht eine Aufbewahrungsfrist fuÈr RoÈntgenaufnahmen und sonstige Aufzeichnungen uÈber RoÈntgenuntersuchungen uÈber einen
Zeitraum von 10 Jahren nach der letzten Untersuchung
vor, bei RoÈntgenbehandlungen sogar uÈber 30 Jahre nach
der letzten Untersuchung. Bei der Ûbermittlung von Patientendaten an Dritte (Datentransfer) sind die aÈrztliche
Schweigepflicht und datenschutzrechtliche Vorschriften zu
beachten. Ein Datentransfer wird in diesem Rahmen nur
durch gesetzliche Vorschrift, die Einwilligung des Patienten oder durch einen besonderen Rechtfertigungsgrund
legitimiert. Im Detail wurde auf die Problematik beispielsweise im Deutschen Ørzteblatt (1996) eingegangen.
Als problematisch hat sich die QualitaÈtssicherung
aÈrztlicher Leistungen im Krankenhaus (§ 137 a SGB V in
der Ønderung durch das 2. GVK-NOG) erwiesen. Da im
SGB V und im aÈrztlichen Berufsrecht unterschiedliche Regelungen zur QualitaÈtssicherung herrschten, wurde
(durch § 137 a 2. GVK-NOG) eine Harmonisierung vorgenommen.
Ein Katalog weiterer rechtlicher Rahmenbedingungen
eroÈffnet sich auf dem Hintergrund weiterer rechtlicher
Bestimmungen, z. B. Produkthaftungsgesetz oder Kreislaufwirtschaftsgesetz. Darauf wird im folgenden nicht
weiter eingegangen.
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QualitaÈtssicherung
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Anforderungen an integrierte RIS/PACS-LoÈsungen
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Nur einfache
Anforderungen
Zielstrukturplan,
Projektstrukturplan
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Anforderungen aus klinischer Sicht
Rahmenbedingungen, die von Seiten des Klinikpersonals
vorgegeben werden, sind stark vom Arbeitsumfeld, vom
Ausbildungs- und Wissenstand sowie von der technischen VerfuÈgbarkeit von FunktionalitaÈten abhaÈngig. Daher lassen sich nur sehr eingeschraÈnkt allgemeinguÈltige
Aussagen treffen.
Im einfachsten Rahmen wird ein RIS beispielsweise
zur Verwaltung demographischer und leistungsbezogener
Daten und ein PACS dazu verwendet, um wissenschaftlich-statistische Datenbanken mit Bildmaterial in geringer
QualitaÈt zu unterfuÈttern. StandardmaÈûig sollen jedoch bei
marktfaÈhigen LoÈsungen saÈmtliche patientendaten-, untersuchungs-, befund- und filmbezogene Arbeiten von RIS/
PACS uÈbernommen bzw. unterstuÈtzt werden koÈnnen
(Anmeldung, Befundung, Demonstration, Datenarchivierung, -transport und -verteilung). DaruÈber hinaus muÈssen explizit Schwachstellen des konventionellen Arbeitsablaufs abgestellt werden (Verwechslung von Patientendaten, Wiederholungsaufnahmen durch Falschbelichtung,
verlorene Filme, lange Wartezeiten bei notwendigen
Transportschritten etc.).
Typischerweise werden Anforderungen vom Klinikpersonal nicht auf Anhieb als spezifische FunktionalitaÈten
oder Systemeigenschaften eines RIS/PACS formuliert.
Vielmehr aÈuûern sich die kuÈnftigen BeduÈrfnisse durch
die Probleme und offensichtlichen Nachteile der konventionellen Arbeitsweise. Aus dem Artikulieren dieser BeduÈrfnisse sollten projektspezifische Ziele in Form eines
Zielstrukturplanes nach anerkannten Methoden des Projektmanagements erstellt werden. Dies geschieht am besten durch den Kunden selbst, wenn er die erforderliche
Erfahrung mit diesen Methoden besitzt. Weitere MoÈglich6
Anforderungen an integrierte RIS/PACS-LoÈsungen
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10 z 04 02
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keiten bestehen in der UnterstuÈtzung durch einen unabhaÈngigen Berater oder unter gewissen Voraussetzungen
mit potentiellen Lieferanten von RIS/PAC-Systemen. Aus
dem Zielstrukturplan sollte ein Projektstrukturplan erstellt werden. Auf Basis dieser beiden PlaÈne werden von
den Lieferanten, die Angebote abgeben, jeweils ProduktstrukturplaÈne erstellt. Auf diesen bauen sie ihre Angebote
auf. Mit Hilfe der drei PlaÈne sollte der Kunde (evtl. in Zusammenarbeit mit dem Berater) den Grad der ErfuÈllung
seines Zielstrukturplanes am besten abschaÈtzen koÈnnen.
Auf diese Weise kann gut nachvollziehbar eine Angebotsauswahl getroffen werden.
Weiterhin kann kuÈnftig eine starke Ausweitung der
AnspruÈche an ergebnisorientierte QualitaÈtssicherungsmaûnahmen erwartet werden. Die gestiegenen Anforderungen (rechtliche, Imagepflege, erhoÈhter Wettbewerb
zwischen KrankenhaÈusern um Patienten, bessere Dienstleistungen am Patienten) fuÈhren zu wesentlich hoÈheren
AnspuÈchen an QualitaÈtssicherung und -verbesserung und
somit an die Dokumentation. Der Versuch, diesen AnspruÈchen im Rahmen der konventionellen Arbeitsweise
nachzukommen, wuÈrde zu einem nicht abschaÈtzbaren hoÈheren Personalbedarf fuÈhren, der mit vorhandenen Ressourcen nicht erfuÈllt werden kann. Auûerdem ist die FehleranfaÈlligkeit bei der konventionellen Arbeitsweise systemimmanent deutlich hoÈher als bei (ausgetesteten!)
RIS/PAC-Systemen.
RIS/PACS kann die QualitaÈtssicherung auf verschiedene Arten unterstuÈtzen und erleichtern. Hier seien nur
einige Beispiele genannt:
z Eine automatische Patientendatenverwaltung verringert die FehleranfaÈlligkeit beim haÈndischen Eingeben
von Daten.
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QualitaÈtssicherung
und -verbesserung
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Anforderungen an integrierte RIS/PACS-LoÈsungen
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z
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Finanzierung im
Budget
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Durch die Systemkonfiguration wird der Prozeûablauf
in den wesentlichen Schritten festgelegt und standardisiert (z. B. durch Prefetching, Autorouting).
Patientendaten werden in verschiedenen Systemen einheitlich, also konsistent dokumentiert (z. B. durch
Ûbernahme aus dem Krankenhausinformations-System).
Der DICOM-Standard fuÈr radiologische Bilder sichert
den verlustfreien Transfer von personenbezogenen
Bilddaten.
Statistische Auswertungen dokumentieren die Ergebnisorientierung von QualitaÈtssicherungsmaûnahmen.
Anforderungen aus administrativer Sicht
Aus Sicht der Verwaltung der radiologischen Einrichtung
ist zur Entscheidung uÈber Investitionsvorhaben, die die
Krankenhausfinanzierung betreffen, ein Informationsbedarf in zweierlei Richtungen vorhanden. Einerseits muû
der qualitative medizinische Nutzen einer Investition in
Medizintechnik nachgewiesen werden, andererseits die
Wirtschaftlichkeit einer solchen LoÈsung verdeutlicht werden.
Die Finanzierung eines RIS/PACS kann im Rahmen
des Budgets durchgefuÈhrt werden. Auûerdem kann sie
auf einer EinzelfoÈrderung nach § 9 Abs. 1 Krankenhausfinanzierungsgesetz (KHG), sowie § 3 Abs. 2 und § 4
AbgrV beruhen. Unter gewissen nachzuweisenden Voraussetzungen kann die Anschaffung/Herstellung von AnlageguÈtern auûerhalb einer Errichtungsmaûnahme gefoÈrdert werden. Die anschlieûende Instandhaltung ist jedoch
seit dem 1. 1. 1997 (2. NOG) im Pflegesatz zu beruÈcksichtigen, sofern keine FoÈrderung durch das Bundesland erfolgt.
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Anforderungen an integrierte RIS/PACS-LoÈsungen
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10 z 04 02
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FuÈr die Zukunft kann angenommen werden, daû die
Bedeutung des EinzelfoÈrderungstatbestandes nach § 9
Abs. 2 KHG zunehmen wird, in der Hinsicht daû eine
FoÈrderung der Nutzung von AnlageguÈtern anstelle der
Anschaffung/Herstellung erfolgt. Die Nutzung von AnlageguÈtern beruht beispielsweise auf einem Leasing-Vertrag,
einem Risk-sharing-Vertrag oder anderen VertraÈgen, die
zu einer zeitlichen Verteilung von finanziellen Lasten fuÈhren. Andererseits sind jedoch auch Darlehenslasten foÈrderungsfaÈhig, wenn das Darlehen fuÈr wiederum foÈrderungsfaÈhige Investitionskosten eingesetzt wird.
Eine groÈûere Planungssicherheit fuÈr RIS/PACS-Vorhaben koÈnnte durch die Finanzierung auf Grundlage des
§ 18 b des Krankenhausfinanzierungsgesetzes (KHG) fuÈr
gefoÈrderte KrankenhaÈuser und Hochschulkliniken erzielt
werden. Handelt es sich um eine Rationalisierungsinvestition im Sinne des § 18 b KHG, so besteht ein Rechtsanspruch des Krankenhauses auf Abschluû eines Investitionsvertrages. Das Land ist also zur FoÈrderung einer solchen Investition verpflichtet. Damit wird auch ein Ausweg aus der Budgetdeckelung eroÈffnet. Die fruÈher aus
§ 10 KHG hervorgegangene Pflicht zur Abstimmung der
Wirtschaftlichkeit des Einsatzes von medizinisch-technischen GroûgeraÈten mit der zustaÈndigen LandesbehoÈrde
wurde aufgehoben (2. GKV-NOG vom 23. 6. 1997). Die
Entscheidung uÈber den Bedarf, aber auch der Nachweis
der FoÈrderungsfaÈhigkeit liegen beim Krankenhaus.
Voraussetzungen zur Finanzierung nach § 18 b KHG
liegen in:
z Einsparungen bei den Betriebskosten,
z einer Amortisationszeit der Investition von la
È ngstens
7 Jahren und
z einer Entlastung des Budgets.
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FoÈrderungsfaÈhigkeit
Rationalisierungsinvestition nach KHG
10 z 04 02
Anforderungen an integrierte RIS/PACS-LoÈsungen
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Keine budgetmaÈûige
Anpassung
Neuen BundeslaÈnder,
Unikliniken
Standard-Netzwerk
Inhalt des
Conformance
Statements
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Weicht im Anschluû an die Installation eines Systems
die tatsaÈchliche Entwicklung von der Vereinbarung ab, so
erfolgt keine budgetmaÈûige Anpassung (Ausnahme: nicht
vom Krankenhaus beeinfluûbare Preisentwicklungen). Die
zugrunde liegenden Kalkulationen sollten daher einerseits
einen hohen Detaillierungsgrad aufweisen. Andererseits
muÈssen die Risiken klar herausgestellt, quantifiziert und
in die Kalkulation integriert werden.
Die FoÈrderungspflicht im Rahmen des § 18 b KHG gilt
jedoch fuÈr KrankenhaÈuser in den neuen BundeslaÈndern
bis 2004 nicht (Art. 14 Abs. 3 GSG). Dort wird die MoÈglichkeit einer gemeinsamen Finanzierung durch den Bund
und die LaÈnder (gemaÈû Art. 14 Abs. 1 und 2 GSG) im
Rahmen eines Investitionsprogrammes geschaffen. FuÈr
UniversitaÈtskliniken und Forschungseinrichtungen bestehen zudem FinanzierungsmoÈglichkeiten uÈber staatliche
Einrichtungs- und ForschungsfoÈrderungen wie z. B.
HBFG-(Hochschulbau-FoÈrderungsgesetz-)Verfahren und
SFB (Sonderforschungsbereiche).
DICOM-Standard
Der DICOM-Standard (Digital Imaging and Communications in Medicine; gegenwaÈrtiger Stand ACR-NEMA DICOM 3.0) wurde entwickelt, um den Anforderungen von
Herstellern und Nutzern zu begegnen, medizintechnisches Equipment uÈber ein Standard-Netzwerk zu verbinden. Dies erlaubt zudem eine unproblematische Systemerweiterung, ein erleichtertes Updating und die konsistente
Datenkommunikation zwischen Systemteilen.
FuÈr jedes medizintechnische Produkt, das uÈber ein DICOM-Interface verfuÈgt, wird ein sog. DICOM-Conformance Statement benoÈtigt. Darin wird durch den Hersteller der Nachweis uÈber die DICOM-Implementierung im
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Anforderungen an integrierte RIS/PACS-LoÈsungen
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10 z 04 02
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Rahmen eines Produktes erbracht. Der Inhalt des Conformance Statements ist definiert. Folgende Punkte muÈssen
enthalten sein:
z Implementation Model,
z Application entity specifications,
z Communication Profiles,
z Extensions/Specializations/Privatizations,
z Configurations,
z Support of extended Character Sets, Appendix.
Bei dokumentierter KonformitaÈt mit dem DICOM-Standard ist dennoch derzeit nicht von einer uneingeschraÈnkten InteroperabilitaÈt zwischen verschiedenen medizintechnischen Systemteilen auszugehen. GruÈnde hierfuÈr koÈnnen
in unterschiedlichen Interpretationen der im DICOMStandard noch bestehenden Freiheiten oder auch beispielsweise in fehlenden bzw. unvollstaÈndigen Datenelementen oder der Bildidentifikation in unterschiedlichen
Hierarchieebenen (Patienten-ID, Visit-ID, Study-ID,
Study-Component-ID, Serien-ID, Image-ID) liegen. Daher
muÈssen fuÈr jedes System individuell die MoÈglichkeiten
und EinschraÈnkungen des Datenaustausches evaluiert
werden.
Im Einzelnen sind unter anderem folgende positive Effekte durch die Standardisierung der Bilddatenkommunikation denkbar:
z Die Auslastung des Printsystems kann verbessert werden. Ein einzelner Printer kann beispielsweise von
verschiedenen ModalitaÈten aus angesteuert werden.
z Die Anzahl der Interfaces fu
È r die Anbindung von ModalitaÈten und GeraÈten verschiedener Hersteller kann
reduziert werden.
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Probleme der
Standardisierung
Vorteile der
Standardisierung
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RIS/PACS-Projektbeschreibung fuÈr ein groûes UniversitaÈtsklinikum
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z
z
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Die Anbindung von KIS (Krankenhaus-Informationssystem) und RIS (Radiologie-Informationssystem) an
PACS wird zumindest von Seiten des PACS erleichtert.
Der Zugang zu langzeitarchivierten Bilddaten wird wesentlich vereinfacht. Es erfolgt eine einheitliche Datenkonstruktion und -rekonstruktion bei Einsatz verschiedener DatentraÈger.
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RIS/PACS-Projektbeschreibung
fuÈr ein groûes UniversitaÈtsklinikum
Zwei Hauptanforderungen
Im Rahmen eines Beratungsprojektes an einem UniversitaÈtsklinikum wurden fuÈr RIS/PACS zwei Hauptanforderungen identifiziert: saÈmtliche Befunde sollen in Verbindung mit den befundrelevanten Bilddaten ¹sofortª (innerhalb geforderter Zugriffszeiten) bei Bedarf verfuÈgbar
sein. Dies gilt fuÈr jeden Zeitpunkt, also an 24 Stunden/
Tag und 7 Tage/Woche. Die VerfuÈgbarkeit muû zudem
uÈberall im Klinikum gleichzeitig an dafuÈr vorgesehenen
Orten sichergestellt sein. Auûerdem sollen die durchschnittlichen Patientenwartezeiten im Klinikum reduziert
werden. Eine ÛberpruÈfung des Effekts muû mit Hilfe von
quantitativen Kennzahlen moÈglich sein.
Im weiteren wurden diesen Hauptanforderungen Teilziele zugeordnet. Die Teilziele sind in einem Zielstrukturplan zusammengefaût. In Abb. 1 sind die ProzeûablaÈufe
grafisch zusammengefaût, die mit radiologischen Untersuchungen und deren dokumentierten Ergebnissen zu
tun haben. Die genannten Teilziele laufen im wesentlichen
darauf hinaus, die in den numerierten Arbeitsschritten
von Abb. 1 erkannten Schwachstellen zu beseitigen. DaruÈber hinaus wurden technische Ziele (SystemhochverfuÈgbarkeit, Systemarchitekturen, EinfuÈgen des Projekts in
uÈbergeordnete vorhandene und vorgesehene Systemland-
ProzeûablaÈufe im
Zielstrukturplan
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RIS/PACS-Projektbeschreibung fuÈr ein groûes UniversitaÈtsklinikum
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schaften), soziale Ziele (Arbeitsplatzgestaltung, Performance des Gesamtsystems), oÈkologische Ziele (Reduktion
von Film- und Chemieverbrauch), sowie Datenschutzund Datensicherheitsziele formuliert.
Das aus den Zielsetzungen resultierende technische
Konzept ist in Abb. 2 dargestellt. Bei der Konfigurierung
des technischen Konzepts sind einige wesentliche Punkte
zu beachten:
z Es mu
È ssen in der Radiologie ausreichend viele BefundungsarbeitsplaÈtze vorgesehen werden, an denen die
Radiologen performant ihr taÈgliches Pensum an Untersuchungen filmlos am Monitor befunden koÈnnen.
z Das online bzw. ¹nearlineª digitale Bildarchiv muû
ausreichend dimensioniert werden, damit historische
Bilder (Voraufnahmen) eines Patienten mittels automatischer Prefetchingmechanismen rechtzeitig an die
vorgesehenen ArbeitsplaÈtze uÈbertragen werden koÈnnen, schon bevor sie dort benoÈtigt werden. Dies gilt
sowohl fuÈr ArbeitsplaÈtze auf den Stationen und in den
Polikliniken gleich nach dem Zugang im Krankenhaus
als auch fuÈr BefundungsplaÈtze in der Radiologie
gleich nach Anforderungen neuer radiologischer Untersuchungen.
z Das Datennetz sowohl innerhalb der Radiologie als
auch im Krankenhaus fuÈr die anfordernden Stellen
muû ausreichend dimensioniert werden, um die Bilder in akzeptabler Zeit zu den ArbeitsplaÈtzen hin zu
uÈbertragen.
z Das Rechnersystem fu
È r den RIS-Server muû ebenfalls
ausreichend fuÈr die kalkulierten Untersuchungszahlen
und RIS-ArbeitsplaÈtze dimensioniert werden, um die
gewuÈnschten Antwortzeiten zu erzielen.
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Konfigurierung des
technischen Konzepts
Abb. 1: Untersuchungsbezogene Prozeßabläufe rund um die Radiologie
mit konventioneller Arbeitsumgebung (ohne RIS/PACS)
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RIS/PACS-Projektbeschreibung fuÈr ein groûes UniversitaÈtsklinikum
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Abb. 2: Technisches Konzept einer RIS/PACS-Installation
RIS/PACS-Projektbeschreibung fuÈr ein groûes UniversitaÈtsklinikum
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10 z 04 03
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Diese vier Punkte koÈnnen nur mit sorgfaÈltiger Analyse
der relevanten MengengeruÈste behandelt werden. Desweiteren sollten bei den anfordernden Stellen des Hauses
multifunktionelle Arbeitsplatzrechner eingesetzt werden.
Im folgenden wird davon ausgegangen, daû an diesen
Stellen ausreichend viel KapazitaÈt mit modernen PCs vorhanden ist, um die Verteilung der groûen Masse an Bilddaten mittels JPEG-komprimierter, befundrelevanter Bilder in Web-Technologie zu bewaÈltigen. An einzelnen ausgewaÈhlten ArbeitsplaÈtzen werden die Anforderungen an
die BildqualitaÈt hoÈher sein. An diesen Stellen muÈssen PCs
mit qualitativ hoÈherwertigen Monitoren installiert werden, an denen man die Bilder in voller, unkomprimierter
AufloÈsung betrachten kann. Diese vergleichsweise wenigen, hoÈherwertigen ArbeitsplaÈtze muÈssen in der Regel im
RIS/PACS-Projekt mit vorgesehen werden.
In Tabelle 1 sind die vorzusehenden FunktionalitaÈten
des RIS/PAC-Systems zusammengefaût. Es ist fuÈr den
Kunden ratsam, darauf zu achten, daû durch die Gestaltung der FunktionalitaÈten die Benutzer sehr schnell und
effizient das System bedienen koÈnnen. Denn nur bei einer
zuÈgigen Bedienung der Systeme koÈnnen auch wirklich die
weiter unten im Text charakterisierten Rationalisierungsgewinne erzielt werden. Es ist bei den vielfaÈltigen BedienoberflaÈchen von RIS und PAC-Systemen durchaus nicht
trivial, solche Details vor der Herstellerauswahl zu beachten.
Wie aus Abb. 2 und Tabelle 1 zu erkennen ist, spielt
die Kommunikation zwischen den verschiedenen Systemen eine groûe Rolle. In der Tat sind die entsprechend
herzustellenden Schnittstellen notwendige Voraussetzungen dafuÈr, daû die geforderten FunktionalitaÈten verfuÈgbar
werden und vor allem, daû die weiter unten in den dar17
Arbeitsplatzrechner,
Monitor
Vorzusehende
FunktionalitaÈten
Bedeutung der
Kommunikation
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RIS/PACS-Projektbeschreibung fuÈr ein groûes UniversitaÈtsklinikum
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Tabelle 1: Vorgesehene RIS/PACS FunktionalitaÈten
Beteiligte Systeme
KIS/RIS
Funktion
Schnittstellen fuÈr regelmaÈûige KrankenhausstammdatenuÈbernahme aus dem KIS
KIS/RIS/Archiv
Prefetching von Voraufnahmen aus
Langzeitarchiv auf schnellen Bildcache
beim Zugang zum Klinikum
RIS/Digit./Archiv
Digitalisierung von analogen Altaufnahmen beim Zugang zum Klinikum
Stationssysteme/RIS/Archiv Auf Anforderung Voruntersuchungslisten,
Vorbefunde und befundrelevante Voraufnahmen auf Stationen/in Ambulanzen
RIS
Zentrale Terminvergabestelle, wenn
moÈglich in Koordination mit sonstigen
Terminverwaltungssystemen des Krankenhauses
Stationssysteme/RIS
Elektronische Terminvereinbarung fuÈr radiologische Untersuchungen, wenn
moÈglich in Koordination mit sonstigen
Terminverwaltungssystemen des Krankenhauses
RIS/Transportdienstsystem Dynamische, automatische Ûbermittlung
von Untersuchungsterminen, auch aktualisierte bei verschobenen bzw. bei
laÈnger dauernden vorherigen Untersuchungen im gleichen Raum, wenn moÈglich in Koordination mit sonstigen
Terminverwaltungssystemen des Krankenhauses
Stationssysteme/RIS
Elektronische Untersuchungsanforderungen (Order Entry)
RIS
Steuerstellen: Manuelle Untersuchungsanforderungen erfassen
RIS/Archiv/PACS
Prefetching von relevanten Voraufnahmen vom Bildcache auf PACS-Befundungsworkstation
RIS
¹Patient Trackingª
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RIS/PACS-Projektbeschreibung fuÈr ein groûes UniversitaÈtsklinikum
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10 z 04 03
Hilfe
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Tabelle 1 (Fortsetzung)
Beteiligte Systeme
RIS/ModalitaÈten
Funktion
GeraÈtebezogene Arbeitsplatzlisten mit
Patientendaten an UntersuchungsgeraÈte
ModalitaÈten/RIS
Ûbertragung DICOM-Protokoll Element:
Performed Procedure Step an RIS
RIS
Leistungserfassung am Arbeitsplatz der
MTRA
RIS/TransportdienstÛbermittlung Status ¹Patient fertigª an
system
Transportdienstsystem
ModalitaÈten/PACS
Ûbertragung der (DICOM-)Bilder an
PACS Workstations (und evtl. ans Archiv)
RIS
Diverse Arbeitslisten, wie z. B. fuÈr die
Befundung durch Radiologen, fuÈr
SchreibkraÈfte, fuÈr Befundfreigabe
RIS
Vorbefunde einsehen
PACS
Bildbefundung am Monitor, einschl. Einsehen von vorgeladenen Voraufnahmen
und Markieren von befundrelevanten
Einzelbildern
RIS
Befunderfassung direkt ins RIS uÈber Diktatfiles und/oder Befundungssysteme,
spaÈter auch uÈber Spracherkennung
PACS
Autorouting von Bildern und Befunden
zur Klinikkonferenz in DemonstrationsraÈumen
RIS
Befunddiktaterfassung im SchreibbuÈro
uÈber Standardtextverarbeitungssysteme
PACS/Archiv
Automatisches Archivieren von neuen
Originalbildern und nachverarbeiteten
Bildern in das zentrale Bildarchiv
PACS/RIS/Stationssysteme Autorouting von neuen Befunden und
neuen markierten Einzelbildern an anfordernde Stelle, je nach Bedarf in komprimierter Form und/oder in voller
AufloÈsung
RIS
Online Auslastungsmonitoring der Abteilung(en)
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10 z 04 04
Analyse der ProzeûablaÈufe
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Tabelle 1 (Fortsetzung)
Beteiligte Systeme
RIS
RIS/KIS
RIS
RIS
RIS
RIS/PACS
KIS/RIS/Archiv
Funktion
KV- und Gutachtenabrechnungen, Privatliquidation
Ûbermittlung von Leistungsdaten an KIS
fuÈr interne Leistungsverrechnungen
RegelmaÈûige Standardstatistiken
Spezielle Auswertungen fuÈr VortraÈge
und wissenschaftliche Arbeiten
Performante Volltextrecherchen in Radiologiebefunden
Aufbau von Bildlehrarchiv
Entlassungsmeldung vom KIS veranlasst
ein zusammenhaÈngendes Archivieren aller Bilder des Patienten vom Cache ins
Langzeitarchiv und LoÈschen der Bilder
vom Cache
gestellten Analysen zu erwartenden quantitativen und
qualitativen Nutzen des Projekts tatsaÈchlich eintreffen.
Dabei ist zu beachten, daû sowohl auf der RIS/PACS/Archiv-Seite als auch beim Kommunikationspartner (KIS,
Transportdienstsystem, Stationssystem) die Schnittstellen
programmiert werden muÈssen, damit der Datenaustausch
im gewuÈnschten Umfang gewaÈhrleistet ist.
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Analyse der ProzeûablaÈufe
Ansatz uÈber reine
radiologische
Untersuchung hinaus
Im Fluûdiagramm der Abb. 1 sind alle Arbeitsschritte zusammengefaût, die mit radiologischen Untersuchungen
zusammenhaÈngen, von der Aufnahme des Patienten im
Krankenhaus uÈber die Entlassung bis zur Abrechnung
und Archivierung seiner Unterlagen. Diese Prozesse muÈssen weiter gefaût werden als nur die Untersuchung in der
Radiologie, da dies wesentlichen Einfluû auf die Dimensionierung der KapazitaÈten des Netzes und des Archivs
20
Nutzwertanalyse
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10 z 04 05
Hilfe
Treffer
hat. Aus diesem Diagramm sieht man, daû Zugriffe auf
radiologische Daten eines Patienten stattfinden koÈnnen,
lange bevor der Patient fuÈr eine neue Untersuchung in
der Radiologie angemeldet ist.
Die Numerierung der Arbeitsschritte in Abb. 1 dient
dazu, die entsprechenden VorgaÈnge in einer RIS-PACS-Umgebung zu kennzeichnen, die den jeweiligen Arbeitsschritt
unterstuÈtzen oder gar ganz ersetzen sollen. Die Umsetzung
dieser VorgaÈnge in einem umfassenden RIS-PACS-Komplex
ist ausfuÈhrlich beschrieben bei Adelhard et al. (1999), Nissen-Meyer et al. (1993; 1996) und Pistisch et al. (1998).
Eine Verfeinerung der Analyse und Darstellung der
Arbeitschritte in Abb. 1 wurde im Rahmen einer Wirtschaftlichkeitsstudie durchgefuÈhrt. Der konventionelle Arbeitsprozeû wurde einem Vergleich mit den entsprechenden Arbeitsschritten in einer RIS-PACS-Arbeitsumgebung
unterzogen. Die Analyse bezog sich auf den zeitlichen Gewinn als auch auf qualitative VeraÈnderungen der einzelnen Subprozesse des radiologischen Untersuchungsprozesses. Durch diese Analyse konnte festgelegt werden,
welche ArbeitsplaÈtze in der Radiologie mit welchen RIS
und/oder PACS-FunktionalitaÈten ausgestattet werden sollen und welche Kommunikationsfunktionen mit anderen
Stellen des Klinikums vorgesehen werden muÈssen.
Nutzwertanalyse
Datengewinn aus
Wirtschaftlichkeitsstudie
10 z 04 | 05
Die EinfuÈhrung von RIS/PACS tangiert quantitative und
qualitative Aspekte des Arbeitsablaufes. Im folgenden Abschnitt soll die Methode der Nutzwertanalyse von qualitativen Effekten beschrieben werden.
Die Nutzwertanalyse baut auf den Erfahrungen mit
dem gegenwaÈrtigen Arbeitsprozeû und den Erwartungen
an eine RIS/PACS-Arbeitsumgebung auf. Diesen Erwar21
Nutzwert
10 z 04 05
Nutzwertanalyse
Inhalt
Alternativenbewertung
Kriteriengruppen
Vergleich RIS-PACSLoÈsung zu
konventioneller
Arbeitsweise
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Treffer
Hilfe
tungen liegt die ausgearbeitete technische RIS/PACS-Konfiguration zugrunde. Die Bewertung selbst erfolgt mit
Hilfe eines Scoring-Modells, das fuÈnf Gruppen qualitativer Kriterien unterscheidet. Dies sind QualitaÈtseffekte
(z. B. Bildnachbearbeitungsfunktionen), Zeiteffekte (z. B.
digitale Bild- und Befundverteilung), Systemkriterien
(z. B. Standards ± DICOM), Humankriterien (z. B. keine
Fehlbelichtungen) und oÈkologische Kriterien (z. B. Filmentsorgung). Der Nutzwert bildet dabei das VerhaÈltnis
zwischen einer Alternative und einem Optimalzustand ab.
Werden beispielsweise Zeiteffekte fuÈr den digitalen Zugriff mit 90% bewertet, so wird eine optimale Zugriffsgeschwindigkeit lediglich um 10% hoÈher gesehen (standardmaÈûig bei 100%).
Im weiteren Verlauf wird die Nutzwertanalyse als ein
Verfahren zur Alternativenbewertung fuÈr den qualitativen
Nutzen eines Informationssystems am Beispiel eines UniversitaÈtskrankenhauses dargestellt. Diesem Beispiel werden im Anschluû die Ergebnisse weiterer Projektstudien
gegenuÈbergestellt. Bei den untersuchten KrankenhaÈusern
handelt es sich in einem Fall ebenfalls um ein UniversitaÈtsklinikum, bei den anderen um weitere HaÈuser mit
verschiedenen Betten- und Untersuchungszahlen.
Den Kriteriengruppen sind Einzelkriterien zugeordnet, deren Bewertung im Rahmen von Interviews mit
Mitarbeitern der Radiologie und den uÈberweisenden Kliniken erfolgt. ZunaÈchst ist in Abb. 3 dargestellt, wie die
fuÈnf Kriteriengruppen im Durchschnitt im Vergleich zueinander gewertet werden.
Die Interviews, die zur Ermittlung des Nutzwertes an
einem UniversitaÈtsklinikum durchgefuÈhrt wurden, zeigten, daû die GespraÈchspartner die qualitativen Effekte einer integrierten RIS-PACS-LoÈsung im Vergleich zur kon22
Nutzwertanalyse
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10 z 04 05
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Treffer
Abb. 3: Ergebnisse der Nutzwertanalyse (Mittelwerte aller Ergebnisse)
ventionellen Arbeitsweise hoÈher bewerten. Die Ergebnisse
der Nutzwertanalyse sollten gemeinsam mit den im folgenden Abschnitt dargestellten Wirtschaftlichkeitsergebnissen in die Investitionsentscheidung einflieûen (Wetekam u. Lindhardt 1996).
In Abb. 4 werden die Resultate von Nutzwertanalysen
zusammengefaût, die in vier verschiedenen KrankenhaÈuser (KH) durchgefuÈhrt wurden. In diesem Diagramm
werden nicht die Kriteriengruppen differenziert. Es werden jeweils die Gesamtnutzwerte einer LoÈsung dargestellt.
Dabei wird deutlich, daû aus Sicht der Nutzer der qualitative Nutzen eines RIS-PACS in jedem Fall positiver eingeschaÈtzt wird als beim bisherigen Arbeitsprozeû. Daher
liegt es nahe zu urteilen, daû der Nutzwert eines solchen
integrierten Systems hauptsaÈchlich auf die Erleichterungen und Vereinfachungen des radiologischen Arbeitspro23
Gesamtnutzwerte
einer LoÈsung
10 z 04 06
Dynamische Investitionsrechnung
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Treffer
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Abb. 4: GegenuÈberstellung der kumulierten Gesamtnutzwerte fuÈr verschiedene KH
zesses zuruÈckgeht und nur in zweiter Linie krankenhausspezifisch ist. Beim untersuchten KH 4 wird der Gesamtnutzwert vergleichsweise sehr gering bewertet. Auch die
Bewertung einer RIS/PACS-Umgebung bleibt in diesem
Fall hinter den Vergleichswerten zuruÈck.
10 z 04 | 06
Dynamische Investitionsrechnung
Wirtschaftlicher
Nutzen
Eine Investitionsentscheidung fuÈr eine RIS/PACS-LoÈsung
haÈngt in hohem Maûe vom wirtschaftlichen Nutzen eines
solchen Systems ab. Die Grundlage fuÈr diese Information
bilden die Ergebnisse der dynamischen Investitionsrechnung und einer Risikoanalyse. In den folgenden beiden
Abschnitten wird die DurchfuÈhrung dieser Methoden am
Beispiel eines UniversitaÈtsklinikums dargestellt.
24
Dynamische Investitionsrechnung
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10 z 04 06
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Treffer
Die Methode der dynamischen Investitionsrechnung
stellt den klassischen Ansatz zur Bewertung von Investitionen dar. Die Kalkulation stellt die Kosten (Investitionskosten und laufende Kosten) und die Einsparungspotentiale des Investitionsobjektes auf Basis von abdiskontierten ZahlungsstroÈmen (Barwerten) gegenuÈber.
Die wesentlichen Parameter der Kalkulation sind damit:
z Kosten von RIS/PACS: Investitionssumme; Schulungsund Engineeringkosten; Wartungskosten; Personalkosten; laufende Kosten digitaler Speichermedien.
z Einsparungspotentiale von RIS/PACS: Materialeinsparungen; alternative Investitionskosten; PersonalkapazitaÈtsgewinnung; Prozeûkosteneinsparungen (Wetekam
u. Lindhardt 1996). Bei den Einsparungspotentialen
handelt es sich damit im Grunde um KostengroÈûen
der konventionellen Variante.
Das Modell berechnet zwei EntscheidungsgroÈûen: Erstens die dynamische Amortisationszeit und zweitens den
Kapitalwert.
Amortisationsrechnung
Die Amortisationsdauer ist die Zeit, die vergeht, bis die
Anschaffungsauszahlung fuÈr das System durch die EinzahlungsuÈberschuÈsse wiedergewonnen wird (Pay-BackTime). Bei der dynamischen Amortisationsrechnung werden die Barwerte der EinzahlungsuÈberschuÈsse beruÈcksichtigt. Das heiût, daû alle Kosten und Einsparungspotentiale durch eine Abzinsung mit Hilfe des sog. Kalkulationszinsfuûes zeitlich ,vergleichbar` gemacht werden. Die
HoÈhe des Kalkulationszinsfuûes richtet sich haÈufig nach
dem Kapitalmarktzins. In dem Rechenbeispiel dieses Beitrags wurde ein Zinssatz von 6% p. a. angenommen
(Bamberg u. Coenenberg 1996; Perridon u. Steiner 1997).
25
Kalkulation auf Basis
von Barwerten
Parameter der
Kalkulation
Rechenbeispiel
10 z 04 06
Dynamische Investitionsrechnung
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Abb. 5: Auf- und Abzinsung bei dynamischen Investitionsrechenverfahren
Kapitalwert
Unter dem Kapitalwert einer Investition versteht man die
Summe aller abgezinsten Einsparungen und Kosten, die
uÈber den Nutzungszeitraum anfallen. Ist der Kapitalwert
positiv, so ist das Investitionsvorhaben im Vergleich zur
Unterlassensalternative positiv zu bewerten (Manz u.
Dahmen 1993).
Ûbertragbarkeit
der Zahlen
Parameter der Analyse
Im vorliegenden Beispiel wurde zunaÈchst der jaÈhrliche
Filmverbrauch der bildgebenden GeraÈte kalkuliert. FuÈr
den Verbrauch von digitalen Speichermedien wird auûerdem die Datenproduktion in Gigabyte (GB) pro Jahr berechnet. Diese Bilddatenmengen wurden im Klinikum
Groûhadern ermittelt. ZusaÈtzlich werden Archivraum,
Krankenhausverweildauer und PersonalkapazitaÈtsgewinnung beruÈcksichtigt. Letzteres wird in einer eigenen Prozeûanalyse ermittelt, die nicht nur die Radiologie, sondern auch die bildanfordernden Stellen des Klinikums betrifft. Die uÈbrigen Parameter (Kosten und Einsparungspotentiale des Systems) stellen Annahmen dar, die auf Ergebnissen diverser Beratungsprojekte in Kliniken in Europa basieren.
Die Parameter sind typisch fuÈr KrankenhaÈuser, die
eine stark zentralisierte Radiologie aufweisen und deren
Kliniken in einem GebaÈude zusammengefaût sind. Dennoch sind sie stark von der GroÈûe, Struktur und Arbeits26
Dynamische Investitionsrechnung
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10 z 04 06
Hilfe
Treffer
weise der Kliniken abhaÈngig und somit kann dieses Beispiel nur Tendenzen moÈglicher Effekte aufzeigen. Die Methodik der Untersuchung kann auf andere Installationen
uÈbertragen werden, die Parameter und Ergebnisse sind
jedoch beschraÈnkt uÈbertragbar und daher in jedem Einzelfall neu zu ermitteln.
Kosten des Informationssystems
Der Analyse wurde eine fiktive Investitionssumme zugrundegelegt, die eine typische GroÈûe fuÈr ein UniversitaÈtsklinikum darstellt. Das Gesamtinvestitionsvolumen
von 9 000 000 DM besteht aus RIS- und PACS-Hardware
und Softwarekomponenten, Systemengineering und allen
Schnittstellen zu bildgebenden ModalitaÈten sowie zwischen den Systemen KIS, RIS und PACS. Alle Preise enthalten die gesetzliche Mehrwertsteuer. Die genaue RIS/
PACS-Systemkonfiguration ist dem Abschnitt 2 zu entnehmen.
ZusaÈtzlich zu den Investitionskosten werden Engineeringkosten, Schulung, laufende Wartungskosten und laufende Speichermedienkosten berechnet. Bei groûen KrankenhaÈusern bzw. UniversitaÈtskliniken ist es zudem notwendig, daû die Systemadministration und Nutzerbetreuung von einem Systemadministrator erledigt wird. Die
Kosten hierfuÈr werden ebenfalls in der Kalkulation mit
beruÈcksichtigt.
Im konkreten Beispiel sind folgende Kosten beruÈcksichtigt worden: Investitionen 9 000 000 DM; Engineering, Schulung und Inbetriebnahme 950 000 DM; Wartungskosten ab dem 2. Jahr 750 000 DM p. a.; Personalkosten fuÈr zusaÈtzlichen Systemadministrator 108 000 DM
p. a.
27
Beispiel fuÈr eine
UniversitaÈtsklinik
10 z 04 06
Dynamische Investitionsrechnung
Inhalt
Andere Investitionskosten, Filmkosten
Personal, Patienten
Die gesparten BetraÈge
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Treffer
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Einsparungspotentiale des Informationssystems
Die Einsparungspotentiale, die durch die kombinierte
RIS/PACS LoÈsung realisierbar sind, ergeben sich durch
geringere laufende Kosten einer digitalen Arbeitsumgebung, wenn sie mit der konventionellen Arbeitsweise verglichen wird. Durch den Wegfall von alternativen Investitionskosten, wie z. B. der Erneuerung von FilmentwicklungsgeraÈten, lassen sich Einsparungen realisieren. Ebenso ergibt sich ein bedeutsames Potential durch Filmkosteneinsparungen. Das Ersetzen der Filmtechnik durch
die digitalisierte Arbeitsumgebung findet nurmehr dort
Grenzen, wo wirtschaftliche technische LoÈsungen noch
nicht den klinischen Anforderungen entsprechen oder wo
die Verteilung elektronischer Bilddaten aufgrund mangelnder technischer Ausstattung eingeschraÈnkt ist (z. B.
Bilder fuÈr den Hausarzt).
Einsparungseffekte durch veraÈnderte ProzeûablaÈufe in
der Klinik fuÈhren zu PersonalkapazitaÈtsgewinnungen in
den Personengruppen MTRA, uÈberweisende Ørzte, Pflegepersonal, Sekretariate und Archivpersonal. DaruÈber hinaus hat die beschriebene RIS/PACS-Konfiguration in anderen mittleren und groûen KrankenhaÈusern zu einer PatientenverweildauerverkuÈrzung von ca. 0,1 bis 0,3 Tagen
gefuÈhrt. Bei einem Teil der stationaÈren Patienten kann
durch den beschleunigten Zugriff auf radiologische Bilder
und Befunde die Therapie beispielsweise einen Tag fruÈher
eingeleitet werden und die Entlassung demnach auch fruÈher stattfinden. Um der groûen Unsicherheit bei diesem
Wertebereich gerecht zu werden, wurde in der Kalkulation ein konservativer Wert von 0,1 Tag beruÈcksichtigt
(Wetekam u. Lindhardt 1996).
Folgende Einsparungspotentiale ergeben sich nach
EinfuÈhrung von RIS/PACS in dem konkreten Fallbeispiel:
28
Dynamische Investitionsrechnung
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Tabelle 2: Eingabeparameter der dynamischen Wirtschaftlichkeitsanalyse
Kalkulationsparameter
Gemeinsame Variable
Arbeitstage pro Jahr
Investitionskosten je m2
Jahreszinsatz
Inflation
Variable ¹Informationssystemª
Investment PACS/RIS Hardware und Software
Engineering, Schulung, Inbetriebnahme
Wartungskosten 1. Jahr (in % des Investments)
Wartungskosten Folgejahre (in % des Investments)
Restanteil Film
Preis je 5 1/4 WORM
Physikalische SpeicherkapazitaÈt WORM
WORM-Preissenkung pro Jahr
Verlustfreier Kompressionsfaktor
Onlinedauer der digitalen Bilder
FlaÈche/TB (= 12 kl./4 gr. Jukeboxen) online
FlaÈche/TB (= 700 Optical Disks) offline
Anteil MR-Bilder mit 512er Matrix
Variable ¹konventionellª
Raumkosten Filmarchiv pro Jahr
Kosten fuÈr Filmregale pro Jahr
Alternative Investitionskosten fuÈr 8 Jahre
Wartungskosten alternative Investion pro Jahr
Filmkosten gesamt je Filmblatt
Filmkosteninflation pro Jahr
OpportunitaÈtskosten RIS
Wartungskosten RIS pro Jahr
ZusaÈtzliche Filme
Kosten pro BeschaÈftigte/r und Jahr
Mehrpersonal pro 10 000 Untersuchungen und Jahr
Anzahl der Fallpauschalen pro Jahr
HoÈhe variabler Kosten am Tagespflegesatz
Verweildauer konventionell
Verweildauer PACS
10 z 04 06
Wert
250 Tage
5000 DM
6,0%
3,0%
9 000 000 DM
950 000 DM
0,1%
8,0%
5,38%
180 DM
1,70 GB
20%
2,5
60 Monate
15 m2
2 m2
70%
76 270 DM
61 217 DM
239 698 DM
8%
3,40 DM
0%
1 250 668 DM
8,0%
4,5%
80 000 DM
1,04 Stellen
6932
148,50 DM
8,97 Tage
8,87 Tage
29
10 z 04 06
Dynamische Investitionsrechnung
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Kalkulationsparameter
Nach 4 Jahren
refinanziert
Erhebliche
Kostenvorteile
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Filmeinsparungen: ca. 1,3 Mio. DM p. a.; alternative Investitionskosten: 240 000 DM; PersonalkapazitaÈtsgewinnung: ca. 1,4 Mio. DM p. a.; Prozeûkosteneinsparungen:
ca. 100 000 DM p. a.
In der Wirtschaftlichkeitsanalyse werden drei Gruppen von Kalkulationsparametern unterschieden (Tabelle 2). Die erste Gruppe, ,Gemeinsame Variable`, bezieht sich auf beide ± die konventionelle und digitale ±
Arbeitsweisen. Dazu gehoÈren beispielsweise die Inflation
und ein Marktzinssatz. Die zweite Gruppe, ,Informationssystem`, enthaÈlt relevante Parameter der digitalen RIS/
PACS-Arbeitsumgebung, wie z. B. der Restfilmanteil oder
Daten zu optischen Speichermedien. Die Variable ,konventionell` faût Parameter zusammen, die sich auf einen
Radiologiebetrieb ohne RIS/PACS beziehen.
Ergebnisdarstellung
Die Amortisationsentwicklung des Investments mit abdiskontierten (realen) Werten ist in Abb. 6 dargestellt. Es ist
deutlich zu erkennen, daû sich bei BeruÈcksichtigung aller
Einsparungspotentiale das Investment nach ca. 4 Jahren
refinanziert. Nach 8 Jahren Nutzung wird voraussichtlich
ein Kapitalwert von 10 322 359 DM erreicht. Dem Klinikum wuÈrden durch ein Investment in ein RIS/PACS System nach 8 Jahren Nutzung also zusaÈtzliche finanzielle
Mittel in HoÈhe von ca. 10 Mio. DM zur VerfuÈgung stehen.
Dies gilt fuÈr den Vergleich zur FortfuÈhrung der konventionellen Arbeitsweise.
Die Investitionskosten und die laufenden Kosten der
konventionellen Variante sowie die der digitalen Arbeitsumgebung (RIS/PACS) uÈber einen Zeitraum von acht Jahren zeigt Abb. 7. Obwohl die Investitionskosten des Informationssystems ca. zehnmal hoÈher sind als bei FortfuÈh30
Dynamische Investitionsrechnung
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10 z 04 06
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Abb. 6: Dynamische Amortisationsrechnung einer RIS/PACS-LoÈsung
Abb. 7: Barwertvergleich der Kosten konventionell versus RIS/PACS
rung der konventionellen Arbeitsweise, ergeben sich auf
die gesamte Laufzeit gesehen erhebliche Kostenvorteile.
Diesem Kalkulationsbeispiel werden drei weitere Untersuchungen zur Ermittlung der Amortisationsdauer in
Tabelle 3 gegenuÈbergestellt, die in anderen HaÈusern
durchgefuÈhrt wurden (KH 2, 3 und 4; s. a. Nutzwertanaly31
Weitere Untersuchungen: Amortisation
nach 4 bis 6 Jahren
10 z 04 06
Dynamische Investitionsrechnung
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Tabelle 3: Amortisationszeiten fuÈr RIS/PACS-Projekte in verschiedenen KrankenhaÈusern
Krankenhaus Untersuchungszahlen
Nr.
Untersuchungen/Jahr
1
170 000
2
90 000
3
60 000
4
94 000
Situation bei jedem
Krankenhaus anders
Amortisationsdauer
Jahre
4
6
4,5
4,75
se). Im Ergebnis wurden Amortisationszeiten zwischen
4,5 und 6 Jahren ermittelt. Diese Zeiten gelten bei der
Kalkulation verschiedener technologischer bzw. Umsetzungsszenarien als die kuÈrzesten ermittelten Amortisationen und damit als die jeweils wirtschaftlichsten Varianten. Es sei beispielsweise erwaÈhnt, daû beim KH 3 eine
Berechnung fuÈr drei, ebenfalls im Kapitel Nutzwertanalyse unterschiedene, technologische Varianten des RIS/
PACS erfolgte, wobei Amortisationsdauern zwischen 4,5
und 6,3 Jahren resultierten.
Da die in die Kalkulation eingehenden Parameter
weitgehend krankenhausspezifisch sind, ist kein einfacher
funktionaler Zusammenhang zwischen Untersuchungszahl (radiologische Untersuchungen) und Amortisationsdauer zu formulieren. Der Kapitalwert der Investition bei
anderen Projekten kann nicht zu einer Orientierung fuÈr
den Kunden herangezogen werden, da der Umfang des
Investitionsvorhabens wiederum krankenhausspezifisch
von den vorhandenen technischen Einrichtungen, individuellen WuÈnschen und AnspruÈchen sowie von der gewuÈnschten zukuÈnftigen technologischen Ausrichtung des
Krankenhauses abhaÈngt.
Die kuÈrzeste Amortisationsdauer, die im Rahmen eines Projektes bei verschiedenen technologischen Varian32
Dynamische Investitionsrechnung
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10 z 04 06
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Treffer
ten errechnet wird, muû bei der Investitionsentscheidung
nicht praÈferiert werden. Weitere Entscheidungskriterien
stammen beispielsweise aus der Nutzwertanalyse der qualitativen Effekte oder den MoÈglichkeiten zum Ausbau und
zur Erweiterung der technischen Einrichtung.
Probleme bei der Realisierung
von Einsparungspotentialen
Bei der Wirtschaftlichkeitsanalyse werden auf der Einsparungsseite zunaÈchst die Potentiale, also unter gewoÈhnlichen UmstaÈnden der beste Fall, kalkuliert. Es wird allerdings keine Aussage daruÈber getroffen, ob und mit welcher Wahrscheinlichkeit bzw. in welcher HoÈhe diese Potentiale von der Klinik umgesetzt werden koÈnnen. Ein
Hindernis bei der Realisierung von Potentialen kann die
Umsetzung der PersonalkapazitaÈtsgewinnung darstellen.
In vielen Kliniken wird das Potential nur durch natuÈrliche Fluktuation und Weiterbildungsmaûnahmen und anschlieûende AufgabenveraÈnderung realisierbar sein. Einsparungspotentiale im Personalbereich sollten also in den
ersten Jahren mit geringeren Werten angenommen werden als in den Folgejahren der Systemnutzung. Weiterhin
ist es u. U. schwierig, Filmeinsparungen bereits im ersten
Jahr in voller HoÈhe umzusetzen, da sich die Mitarbeiter
erst an die Systemnutzung gewoÈhnen muÈssen und Radiologen und anfordernde Ørzte die Befundung bzw. Betrachtung von RoÈntgenbildern am Monitor erlernen muÈssen. Es wird in vielen Projekten daher im ersten Jahr und
evtl. in Folgejahren zu einem hoÈheren Restfilmanteil
kommen, der ebenfalls in der Kalkulation beruÈcksichtigt
werden muû.
Zu dem Problem des konstanten Verlaufs der Realisierungsgrade der Einsparungen in der Wirtschaftlichkeits33
Einsparungspotentiale
im Personalbereich
anfangs geringer
SchaÈtzungenauigkeiten
10 z 04 07
Dynamische Risikoanalyse
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Genauere SchaÈtzung
durch Risikoanalyse
10 z 04 | 07
Ziel der Analyse
Unsichere InputgroÈûen
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analyse kommt hinzu, daû Einsparungspotentiale sowie
Kostenfaktoren nur mit gewissen Ungenauigkeiten zu
quantifizieren sind und oft lediglich Best-Case- und
Worst-Case-Berechnungen durchgefuÈhrt werden koÈnnen.
An diesem Punkt setzt die im folgenden beschriebene
Risikoanalyse an. Sie versucht, genau diese Unsicherheiten in das Entscheidungsmodell einflieûen zu lassen. Mit
der Risikoanalyse wird versucht, fuÈr jedes Einsparungspotential (z. B. Film) und jeden Kostenfaktor (z. B. Restfilm)
in jedem Nutzungsjahr ein Szenario festzulegen, das die
EintrittsmoÈglichkeiten der einzelnen Werte am besten beschreibt. Das Ergebnis der Risikoanalyse stellt somit das
realistische Abbild aller EntwicklungsmoÈglichkeiten des
Investments dar (Kegel 1991).
Dynamische Risikoanalyse
Risikoanalyse
FuÈr Investitionsvorhaben, die uÈber eine laÈngere Nutzungsdauer betrachtet werden, gilt grundsaÈtzlich, daû
Ungewiûheit daruÈber besteht, wie Einsparungen bzw. Einzahlungen und Auszahlungen in der Zukunft verlaufen
werden. Ziel der Risikoanalyse ist es, zu untersuchen, zu
welchem Zeitpunkt Einsparungen in welcher HoÈhe und
mit welcher Wahrscheinlichkeit realisiert werden koÈnnen.
Damit wird dem EntscheidungstraÈger eine erhoÈhte Sicherheit bei der Investitionsentscheidung ermoÈglicht
(Grey 1995; Perridon u. Steiner 1997).
Bei der Risikoanalyse wird folgendermaûen vorgegangen: ZunaÈchst werden diejenigen InputgroÈûen ausgewaÈhlt,
die als unsicher angesehen werden koÈnnen. Bei einer RIS/
PACS-Investition sind dies:
z alternative Investitionskosten;
z alternative Wartungskosten; Archivkosten;
34
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Kosten
PersonalkapazitaÈtsgewinnung
2. Jahr
EW: 30%
Min: 20%
Max: 40%
3. Jahr
EW: 40%
Min: 30%
Max: 50%
4. Jahr
EW: 70%
Min: 60%
Max: 80%
5. Jahr
EW: 80%
Min: 70%
Max: 90%
6. Jahr
EW: 85%
Min: 70%
Max: 100%
7. Jahr
EW: 90%
Min: 80%
Max: 100%
8. Jahr
EW: 95%
Min: 90%
Max: 100%
EW: 65%
Min: 50%
Max: 80%
EW: 75%
Min: 60%
Max: 90%
100%
100%
100%
100%
100%
20%
30%
40%
50%
60%
70%
80%
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1. Jahr
EW: 10%
Min:
±200 000
Max: 20%
Filmkosten, Wartungsko- EW: 35%
sten, Prozeûkosten, alter- Min: 20%
native Investitionskosten, Max: 50%
digitale Speichermedien
Archivkosten
10%
Dynamische Risikoanalyse
Tabelle 4: Charakteristische Werte fuÈr die Inputfunktionen zur Prognosesimulation
35
10 z 04 07
Dynamische Risikoanalyse
Inhalt
Suchen
z
z
z
Eintrittswahrscheinlichkeiten und
RealisierungsmoÈglichkeiten
Diskrete oder
kontinuierliche
Verteilungen
Treffer
Hilfe
Personalkosten;
Filmkosten und
Kosten fuÈr digitale Speichermedien.
Noch bestehende langfristige VertraÈge mit fixierten Bedingungen koÈnnen die Unsicherheit bei diesen Parametern beispielsweise innerhalb der Vertragsfrist deutlich
reduzieren.
Im zweiten Schritt werden die Eintrittswahrscheinlichkeiten und RealisierungsmoÈglichkeiten fuÈr die InputgroÈûen abgeschaÈtzt. So werden z. B. PersonalkapazitaÈtsgewinnungen durch eine digitale Arbeitsumgebung in den ersten Jahren der Nutzung schwerer zu realisieren sein als
in spaÈteren Jahren. Durch Expertenbefragungen, z. B. im
Rahmen von GespraÈchen mit den EntscheidungstraÈgern
des Klinikums, werden AbschaÈtzungen uÈber den Verlauf
der Realisierungen vorgenommen. Dazu sind fuÈr saÈmtliche Einsparungspotentiale und Kostenfaktoren, die als
unsicher identifiziert wurden, fuÈr jedes Jahr Minimalwerte und Maximalwerte erfragt worden, die auf jeden Fall
bzw. hoÈchstens erreicht werden koÈnnen. FuÈr alle Werte,
die innerhalb dieser Grenzen liegen, wird eine Verteilungsfunktion festgelegt, die die Eintrittswahrscheinlichkeiten der einzelnen Variablen am besten beschreibt.
Bei den Wahrscheinlichkeitsverteilungen kann es sich
um diskrete oder um kontinuierliche Verteilungen handeln. Diskrete Zufallsvariablen sind dadurch gekennzeichnet, daû sie nur endlich oder abzaÈhlbar viele Werte annehmen koÈnnen (Fisz 1980). Bei kontinuierlichen Verteilungen kann es sich z. B. um eine Normal-, Beta-, Dreiecks- oder Trapezverteilung handeln. Charakteristisch fuÈr
eine kontinuierliche Verteilungsfunktion ist ihr gleichmaÈûiger Kurvenverlauf (Liebl 1995; MuÈller-Merbach 1988).
36
Dynamische Risikoanalyse
Inhalt
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10 z 04 07
Hilfe
Treffer
Im konkreten Kalkulationsbeispiel wurden folgende Daten
fuÈr die Risikoanalyse angenommen:
Die Inputfunktionen werden durch Normalverteilungen beschrieben, die durch die Angabe des Erwartungswertes sowie von Minimal- und Maximalwerten charakterisiert sind. In dieser Phase der Risikoanalyse wird die eigentliche Simulation mit Hilfe des sog. Monte-Carlo-Verfahrens (Kegel 1991; Liebl 1995) durchgefuÈhrt. Dabei werden mehrere tausend Kapitalwerte mit Zufallszahlen, deren HaÈufigkeit durch die angegebenen Wahrscheinlichkeitsverteilungen beeinfluût werden, ermittelt.
Aus den hiermit ermittelten Zahlen wird eine zusammenfassende Wahrscheinlichkeitsverteilung ermittelt, die
alle Ergebnisse in einer Grafik darstellt. Diese zusammenfassende Grafik ist aus Abb. 8 zu entnehmen. Der Mittelwert in diesem Beispiel betraÈgt rund 1,4 Mio. DM, der
minimal zu erwartende Kapitalwert 483 360 DM und der
Abb. 8: Wahrscheinlichkeitsverteilung des Kapitalwertes nach Simulation
37
Monte-Carlo-Verfahren
Zusammenfassende
Wahrscheinlichkeitsverteilung
10 z 04 07
Dynamische Risikoanalyse
Inhalt
Unterschied zwischen
Wirtschaftlichkeitsund Risikoanalyse
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maximal erreichbare Kapitalwert 2 316 456 DM. Hierbei
laÈût sich ablesen, daû ein Verlust in diesem konkreten
Beispiel innerhalb des Betrachtungszeitraumes nicht zu
erwarten ist. Die Wahrscheinlichkeit fuÈr einen positiven
Kapitalwert (Kapitalwert = 483 360 DM oder groÈûer) betraÈgt 100%.
Dennoch ist festzuhalten, daû sich zwischen den Ergebnissen der Wirtschaftlichkeitsanalyse und der Risikoanalyse erhebliche Differenzen ergeben. Diese Differenzen
fallen je nach GroÈûe des Krankenhauses und je nach Umsetzungsstrategie sehr unterschiedlich aus und sollten fuÈr
jedes Haus individuell ermittelt werden. Der gesamte Ablauf der Risikoanalyse ist noch einmal zusammengefaût
in Abb. 9 dargestellt.
Wirtschaftlichkeitsanalyse
p(x)
100 %
1,2
0,8
8686
7893
0
8289
0,4
7497
Ermittlung der
Häufigkeitsverteilung
der Kapitalwerte
7100
0,12
0,08
0,04
0
5131
Simulation aller
Entwicklungsmöglichkeiten
des Kapitalwertes
4781
Monte Carlo Simulation
4431
Festlegung der
Verteilungsfunktionen
4080
0%
3730
unsichere Inputdaten ermitteln
Kumulierung der
Kapitalwerte und
Wahrscheinlichkeiten
Abb. 9: Ablaufdarstellung einer simulativen Risikoanalyse
38
MonetaÈre Effekte in der Langzeitbetrachtung
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10 z 04 08
Hilfe
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MonetaÈre Effekte in der Langzeitbetrachtung
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Der hier betrachtete Zeitraum betrug lediglich eine angenommene Nutzungsdauer eines RIS/PAC-Systems von
8 Jahren. Dabei wurde die Problematik bei der Realisierung von Einsparungspotentialen eines RIS/PACS deutlich. Die Einsparungspotentiale in den Folgejahren lassen
sich jedoch wesentlich leichter realisieren. Dies gilt unter
der plausiblen Annahme, daû bei den Folgeinvestitionen
keine so drastischen organisatorischen Ønderungen stattfinden wie bei der ErsteinfuÈhrung des RIS/PACS-unterstuÈtzen filmlosen Betriebs. Daher macht auch eine Betrachtung der zweiten und dritten PACS-Generation Sinn.
In den NutzungszeitraÈumen nach AbloÈsung des ersten Systems muû eine schrittweise ErhoÈhung der Einsparungspotentiale uÈber die Jahre in der zweiten PACS-Generation
nicht mehr hingenommen werden. Alle Einsparungspotentiale koÈnnen sofort in der gesamten HoÈhe realisiert
werden.
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Einsparung durch
lange Nutzungsdauer
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Treffer
Die beispielhafte Wirtschaftlichkeitsanalyse fuÈr ein
auf eine UniversitaÈtsklinik zugeschnittenes PACS
zeigt positive qualitative und monetaÈre Effekte des
Systems. Auch weitere Projektbeispiele unterstuÈtzen
diese Aussage. Selbst bei einer konservativen EinschaÈtzung der Realisierungsgrade der Einsparungspotentiale in der Risikoanalyse erscheint die Investition fuÈr den EntscheidungstraÈger vorteilhaft, da
unter den getroffenen Annahmen in dem detailliert beschriebenen Beispiel ein positiver Kapitalwert mit einer Wahrscheinlichkeit von 100% zu erwarten ist. Der minimale Kapitalwert, der mit dem
Investment realisiert werden kann, belaÈuft sich auf
400 000 DM, der maximale Kapitalwert betraÈgt
2,3 Mio. DM. Hieraus ist ersichtlich, daû selbst bei
einer schwachen Umsetzung der Einsparpotentiale
kein Verlust durch das Investment nach Ablauf der
Nutzungsdauer zu erwarten ist. Festzuhalten bleibt,
daû die hier aufgezeigte Methodik von allgemeinem Charakter ist und somit in allen RIS/PACSProjekten angewandt werden kann. Die Investitionssumme haÈngt jedoch stark von der Konfiguration des Gesamtsystems ab und auch die HoÈhe der
Einsparungspotentiale wird von der individuellen
Situation der Klinik beeinfluût. Die Ergebnisse
sind daher in jedem Einzelfall neu zu ermitteln.
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Literatur
Adelhard K, Nissen-Meyer S, Pistitsch C, Fink U, Reiser M
(1999) Functional Requirements for a HIS-RIS-PACS-Interface Design, including integration of ¹oldª modalities. Meth
Inform Med 38:1±8
Bamberg G, Coenenberg AG (1996) Betriebswirtschaftliche Entscheidungslehre. MuÈnchen
Deutsches Ørzteblatt (1996) Empfehlungen zu aÈrztlicher Schweigepflicht, Datenschutz und Datenverarbeitung in der Arztpraxis, DØ 93/43:2809±2814
Fisz M (1980) Wahrscheinlichkeitsrechnung. Berlin
Grey S (1995) Practical Risk Assessment for Project Management. West Sussex
Kegel KP (1991) Risikoanalyse von Investitionen. Darmstadt
Liebl F (1995) Simulation: Problemorientierte EinfuÈhrung. MuÈnchen
Manz K, Dahmen A (1993) Investition. Frankfurt
MuÈller-Merbach H (1988) Operations Research ± Methoden und
Modelle der Optimalplanung. MuÈnchen
Nissen-Meyer S, Fink U, Pleier M (1993) An improved, clinically
oriented archive concept for PACS: a substitute for the conventional film archive. Euro Radiol 3:520±526
Nissen-Meyer S, Fink U, Pleier M, Becker C (1996) The full
scale PACS-archive ± a perequisite for the filmless hospital,
Acta Radiologica 37:838±846
Perridon L, Steiner M (1997) Finanzwirtschaft der Unternehmung. MuÈnster
Pistitsch C, Nissen-Meyer S, Adelhard K, Ulsenheimer K, Helmberger T, Heinemann N, Reiser M (1998) Das filmlose Krankenhaus ± eine juristische Herausforderung. Fortschr RoÈntgenstr 169/2:99±104
Protokoll (1996) 37. Sitzung des LaÈnderausschusses RoÈntgenverordnung vom 20./21. 11. 1996 in MuÈnchen (nicht veroÈffentlicht)
Schulz S (1996) Die digitalen Bilder in der diagnostischen Radiologie. Dissertation TU-Berlin
Wetekam V (1996) Dynamische Nutzwert- und Wirtschaftlichkeitsanalyse von Informationssystemen. Leipzig
Wetekam V, Lindhardt E (1996) Danish hospital discovers cost/
benefit of PACS. Lanuna Beach
Weiter
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