Überwindung der Strukturprobleme der Gesundheitswirtschaft
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Perspektiven der Vernetzung
des Krankenhauses mit Arztpraxen,
Rehabilitationskliniken und Krankenkassen
Dezember 2000
Siegfried Eichhorn, Barbara Schmidt-Rettig
inhaltsüberblick
Um die Strukturschwäche unseres Gesundheitssystems zu
überwinden, orientiert man sich neuerdings an den Strategien und Instrumenten der horizontalen und vertikalen
Vernetzung der unterschiedlichen Leistungsanbieter. Der
Beitrag zeigt Stärken und Schwächen besonders des
Managed-Care-Konzepts auf. Dabei werden auch die in
den USA gemachten Erfahrungen herangezogen. Das Kapitel mündet in 14 Thesen, die die Möglichkeiten und Grenzen von Managed-Care-Strategien auch im bundesdeutschen Gesundheitssystem beschreiben.
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Überwindung der Strukturprobleme
der Gesundheitswirtschaft durch Vernetzungsstrategien
Will man unter den gegenwärtig bestehenden und den
künftig zu erwartenden finanziellen Restriktionen die
Leistungsfähigkeit der gesundheitlichen Versorgung dauerhaft erhalten und entsprechend dem medizinischen
Fortschritt verbessern, dann muss für die Gesundheitspolitik neben der notwendigen Durchforstung des Leistungskatalogs der Gesetzlichen Krankenversicherung GKV
in den nächsten Jahren „Systemrevolution“, aber gleichzeitig auch „Systemkonformität“ unabdingbare Maxime
bleiben. Gefragt ist also eine neue Architektur des Gesundheitssystems, die auf der Höhe der Zeit ist, die bisherigen Schwachstellen in Struktur und Organisation der
medizinischen Versorgung eliminiert und damit die Wirtschaftlichkeitsreserven mobilisiert, die erforderlich sind,
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Die Maxime:
„Systemrevolution“
und „Systemkonformität“
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Überwindung der Strukturprobleme der Gesundheitswirtschaft
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Nicht Privatisierung
und Rationierung,
sondern Rationalisierung
Überwindung
der beiden
Schwachstellen:
Vertikale Versäulung
Fehlende Kooperation
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um das Gesundheitssystem dauerhaft finanzierbar zu machen.
Es geht um eine neue strukturelle, geistige und soziale
Verfassung des Gesundheitssystems als Voraussetzung
dafür, das Krankheitsrisiko der Bevölkerung auch weiterhin solidarisch abzusichern. Das aber bedeutet: Statt Privatisierung von Gesundheitsrisiken und Rationierung von
Gesundheitsleistungen um jeden Preis muss die Rationalisierung der Erstellung von Gesundheitsleistungen erfolgen, und zwar durchaus auch unter Einsatz geeigneter,
sozialverträglicher marktwirtschaftlicher Elemente.
Voraussetzung dafür ist die Überwindung der gravierenden Schwachstellen der bundesdeutschen Gesundheitswirtschaft:
z Die traditionell gewachsene, gesetzlich verankerte vertikale Versäulung der Gesundheitssektoren mit Nachteilen für die Effektivität und Effizienz unserer Gesundheitswirtschaft und damit für Patienten, Gesundheitspersonal und die gesamtwirtschaftliche finanzielle
Belastung.
z Die Individualisierung, Isolierung und fehlende Kooperationsbereitschaft der einzelnen Medizinbetriebe,
sowohl der Arztpraxen als auch der Krankenhäuser.
Die Mehrzahl der theoretischen und praktischen Ansätze,
die Strukturschwäche unseres Gesundheitssystems zu
überwinden und gleichzeitig vorhandene Rationalisierungspotenziale aufzudecken sowie die damit verbundenen Wirtschaftlichkeitsreserven auszuschöpfen, orientieren sich neuerdings an den Strategien und Instrumenten
der horizontalen und vertikalen Vernetzung der unterschiedlichen Leistungsanbieter. Die Zukunft der Strukturpolitik unserer Gesundheitswirtschaft liegt also in der
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Managed-Care-Philosophie
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Dezember 2000
Förderung der horizontalen Vernetzung gleichartiger Medizinbetriebe (Krankenhäuser: Krankenhausketten, Arztpraxen: Praxisnetze) ebenso wie in der vertikalen Vernetzung der unterschiedlichen Gesundheitssektoren im Bereich der ambulanten und der stationären Krankenhausversorgung, der Rehabilitation, der ambulanten und stationären Prävention. Netzwerke sichern durch medizinische Arbeitsteilung und Spezialisierung die ökonomische Grundlage für ein leistungsfähiges Gesundheitssystem und damit mittelfristig die Fähigkeit zur Innovation und Umsetzung des medizinischen Fortschritts.
Ansatzpunkte für ein derartiges Vernetzungskonzept kann
das in den USA entwickelte Konzept von Managed Care
bieten.
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Managed-Care-Philosophie
Die Mehrzahl der theoretischen Überlegungen und praktischen Ansätze, die Rationalisierungspotenziale unseres
Gesundheitssystems aufzudecken und die damit verbundenen Wirtschaftlichkeitsreserven auszuschöpfen, orientiert sich an den Strategien und Instrumenten von
Managed Care. Das ist auch der Grund dafür, dass
Managed Care zunehmend Bedeutung in der gesundheitspolitischen Diskussion gefunden hat.
Das Managed-Care-Konzept ist in den USA entwickelt
worden und hat dort inzwischen die Gesundheits- und
Versicherungswirtschaft entscheidend verändert. Aus dem
Gesundheitswesen der Vergangenheit ist eine Gesundheitsindustrie geworden, die ständig darum bemüht ist,
durch die Mobilisierung von Wirtschaftlichkeitsreserven
die Effizienz der Versorgung zu verbessern und höhere
Renditen zu erzielen. Der Gesundheitsmarkt verspricht
Gewinnerzielungsmöglichkeiten und Wachstumschancen.
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Große Bedeutung
von Managed Care
Gesundheitsindustrie
mit Gewinn und
Wachstum in den USA
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Managed-Care-Philosophie
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Ziel: Kostendämpfung
Änderung der
Zielvorgabe:
Qualitätsstandards
Managed Care als
Steuerungskonzept
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Ausgehend von der Knappheit der für die Gesundheitswirtschaft insgesamt zur Verfügung stehenden Ressourcen war in den USA Kostendämpfung die primäre
Zielsetzung von Managed Care. Nach einer Definition des
„Institute of Medicine“ umfasst Managed Care „Techniken, die Einkäufer von Gesundheitsleistungen einsetzen,
um die Kosten der Gesundheitswirtschaft unter Kontrolle
zu halten“. Um dies zu erreichen, soll bei den Entscheidungen über die Versorgung der Patienten von Fall zu
Fall beurteilt werden, ob eine Leistung erbracht werden
soll, und wenn ja, welches die kostengünstigste Form ist.
Im Laufe der Zeit hat der verstärkte Wettbewerbsdruck dazu geführt, dass die Zielvorgabe des ManagedCare-Konzepts „Kostendämpfung um jeden Preis“ dahingehend abgeschwächt wurde, dass man sich auf die Vermeidung ineffizienter oder medizinisch nicht gerechtfertigter Versorgungsleistungen konzentriert hat. Parallel dazu wurde als Folge des immer stärker werdenden Qualitätswettbewerbs die Zielvorgabe „Kostenminimierung“
durch das Ziel „Wahrung eines normativ vorgegebenen
Qualitätsstandards“ ergänzt.
z Heute ist Managed Care ein Konzept zur Steuerung
der Gesundheitswirtschaft: Die Patienten sollen ihrem
Persönlichkeits- und Krankheitsartenmuster entsprechend
auf der adäquaten Versorgungsebene (Allgemeinarzt, ambulante pflegerische Versorgung) mit den zur Erreichung
des Behandlungsziels notwendigen Leistungen versorgt
werden, und zwar unter strengster Beachtung der Prinzipien von Wirtschaftlichkeit und Qualität bei der Leistungserstellung in den Medizinbetrieben. Unter Einsatz
spezifischer Organisationsformen, Finanzierungsmodalitäten und Steuerungsinstrumenten bieten Managed-Care4
Managed-Care-Strategien und -Instrumente für die Steuerung der Patientenversorgung
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Organisationen (MCO) eine kostengünstige Versorgung
der Patienten auf hohem Qualitätsniveau an. Von daher
gesehen steht Managed Care für ein Konzept, bei dem
der Versicherungsträger sowohl die Patienten bei der Inanspruchnahme von Gesundheitsleistungen als auch die
Leistungserbringer bei der Erstellung der jeweiligen
Gesundheitsleistungen in Richtung auf Erfüllung der
Managed-Care-Ziele steuert.
Managed-Care-Strategien und -Instrumente
für die kostengünstige und qualitätssichernde
Steuerung der Patientenversorgung
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Das Hauptcharakteristikum des Managed-Care-Konzepts
besteht darin, dass die MCO sich im Gegensatz zu unseren Krankenkassen nicht auf die Position des zahlenden
Dritten beschränken. Ihre Aufgabe als Versicherer ist vielmehr die Steuerung der Gesundheitsversorgung der bei
ihr Versicherten entsprechend den Managed-Care-Zielen.
Nicht mehr der einzelne Arzt oder das einzelne Krankenhaus als Anbieter von Versorgungsleistungen bestimmen
den Ablauf des Versorgungsgeschehens sondern die MCO
als Versicherungsträger (s. a. Kap. 18.02).
Die wichtigsten Managed-Care-Strategien und -Instrumente für die kostengünstige und qualitätssichernde
Steuerung der Patientenversorgung sind:
z Geldgeber-Prinzip.
z Disease Management – Critical Pathways.
z Auswahl der Leistungserbringer – Credentialing.
z Anreizorientierte Leistungsvergütung für die Leistungserbringer.
MCO steuern
den Markt
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Strategien
und Instrumente
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Bewertung des US-amerikanischen Managed-Care-Konzepts
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Fünf kritische Punkte
Sehen wir das Gesamtsystem der Managed-Care-Strategien und -Instrumente, dann lassen sich vor allem fünf
kritische Punkte herausstellen:
z Veränderung der Rolle des Arztes.
z „Gag Rules“ zur Einschränkung der Patientenrechte
und der Verantwortung des Arztes.
z Verhältnis zwischen den Gatekeepern und den Spezialisten.
z Überwachungs- und Kontrollbürokratie.
z Risikoselektion.
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Bewertung des US-amerikanischen
Managed-Care-Konzepts
Positiv:
Kostenbewusstsein
Die Vielfalt und die starke Differenzierung von Struktur
und Gestaltung der MCO in den USA machen eine Gesamtbeurteilung ausgesprochen schwierig. Es lässt sich
aber feststellen, dass Managed Care durchaus in der Lage
ist, Ineffizienzen im Gesundheitssystem zu beseitigen, so
Rationalisierungspotenziale zu erschließen und auf diese
Weise Kostensenkung oder zumindest Kostenbegrenzung
zu erzielen. Nicht nur in den USA, sondern auch in einigen europäischen Ländern hat Managed Care den Anstoß
gegeben, auch auf der einzelbetrieblichen Ebene des Gesundheitssystems, in den Arztpraxen und Krankenhäusern, neben medizinischen Aspekten auch stärker ökonomische Aspekte zu berücksichtigen, die unterschiedlichen
Versorgungssektoren zu integrieren und die Inanspruchnahme von Gesundheitsleistungen unter Aspekten von
Qualität und Wirtschaftlichkeit zu steuern.
Neben den positiven Auswirkungen auf das Kostenbewusstsein von Ärzten und Patienten bei der Erbringung
und Inanspruchnahme von Gesundheitsleistungen hat
Managed Care die Qualität der ärztlichen Tätigkeit beein-
Positiv:
Qualitätsbewusstsein
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Bewertung des US-amerikanischen Managed-Care-Konzepts
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flusst: Die systematische Entwicklung von Instrumenten
des Qualitätsmanagements hat das Qualitätsbewusstsein
in den Praxen und den Krankenhäusern sehr gefördert.
Der Hauptnachteil von Managed Care besteht darin,
dass die MCO die Freiheit und das Selbstbestimmungsrecht erheblich einschränkten:
z die angestellten oder unter Vertrag stehenden Ärzte in
ihrer klinischen Autonomie (Entscheidungsfreiheit im
Bereich von Diagnostik und Therapie) und
z die Versicherten in ihrer freien Arztwahl.
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Hinzu kommt, dass viele Patienten infolge der oft langen
Wartezeiten in den Arztpraxen oder Krankenhäusern
nicht selten den Eindruck gewinnen, dass ihnen aus
Gründen der Kostenbegrenzung als Voraussetzung für die
Verbesserung der Wirtschaftlichkeit der MCO ärztliche,
paramedizinische oder auch pflegerische Leistungen entweder nicht in ausreichendem Maße zur Verfügung gestellt oder sogar vorenthalten werden. Zumindest in den
Anfängen von Managed Care glaubten Versicherte, dass
bei einigen MCO eine verschärfte Kostensenkungspolitik
dazu geführt hat, dass nicht unabdingbar notwendige
Leistungen zu Lasten einer adäquaten Versorgungsqualität
eingespart wurden.
Auch dies sei angemerkt: Der im Laufe der Zeit aufgetretene verschärfte Wettbewerb zwischen den MCO hat
dazu geführt, dass heute kostengünstige Versorgung und
hohe Versorgungsqualität bei der Mehrzahl der MCO
gleichrangige Ziele sind. Mit anderen Worten: Als Folge
der (dem Managed-Care-Konzept immanenten) Konkurrenz der MCO werden niedrige Kosten und angemessene
Leistungsqualität in Verbindung mit niedrigen Versicherungsprämien zu Wettbewerbsfaktoren.
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Negativ:
eingeschränkte
Entscheidungsfreiheit
Negativ:
unzufriedene
Patienten
Positive Wirkung
des Wettbewerbs
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Überleben kleiner
Kliniken
Eingliederung elitärer
Kliniken
Hohe Geschwindigkeit
des Wandels
Globalisierung
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Strategien der horizontalen und vertikalen Vernetzung
der unterschiedlichen Leistungsanbieter
Horizontale Vernetzung von Krankenhäusern
Der Zusammenschluss von Krankenhäusern kann das
Leistungsspektrum mehrere kleiner Krankenhäuser
bündeln und durch Diversifikation erweitern. Auf diese
Weise bieten sie Schutz gegen Marktverdrängung und damit Absicherung der Existenz kleinerer Krankenhäuser.
Der Effekt von Zusammenschlüssen von Krankenhäusern
wird dann erweitert, wenn es sich um Großkrankenhäuser handelt, die in einem Gebiet mit Bettenüberangebot
den Markt beherrschen wollen.
Ergänzt werden können die Krankenhauszusammenschlüsse durch Einbeziehung von Krankenhäusern mit
elitärem Anspruch an die Behandlung und an die Patienten. Ziel dieses Krankenhaustyps ist es, Hotelservice und
Hotelatmosphäre mit herausragenden ärztlichen Leistungen zu kombinieren.
In zunehmendem Maße bestimmen die ökonomisch
dominierten Tendenzen der neuen Wirtschaft auch die
Krankenhauslandschaft. Immer mehr Kliniken werden
von Investoren und Investmentgesellschaften privatisiert.
Krankenhausketten werden aufgebaut. In deren Zentrum
stehen Computernetze, deren Wirkung weit über die digitale Welt hinausgeht. In der gesamten Marktwirtschaft
nimmt das Tempo der Veränderung dramatisch zu – keine Branche, auch nicht die Krankenhauswirtschaft, kann
mit dem erreichten Stand zufrieden sein und sich dann
„bequem zurücklehnen“.
Darüber hinaus mehren sich die Anzeichen, dass die
Globalisierungswelle auch vor den Krankenhäusern nicht
halt macht, d. h. Krankenhausketten werden international
erweitert und ausgebaut. Die Folge davon ist ein sukzessi8
Strategien der Vernetzung der unterschiedlichen Leistungsanbieter
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ver Rückgang der öffentlichen und frei-gemeinnützigen
Krankenhausträgerschaft zu Gunsten privater Krankenhausträger (s. allgemein dazu Kap. 18.02.02, speziell zur
Radiologie Kap. 7.05.06).
Angemerkt sei, dass im Zuge der Privatisierung der
Krankenhauswirtschaft die Qualität und Patientenorientierung der Krankenhäuser nicht unbedingt wegen des zu
erzielenden „shareholder value“ reduziert werden muss;
dafür sorgt der Wettbewerbsdruck, dem Krankenhäuser
und Ärzte künftig noch mehr als heute schon ausgesetzt
sind.
Dieser Wandel der Krankenhauslandschaft kommt ungleich schneller als zu Zeiten der industriellen Revolution, und er lässt sich auch nicht aufhalten. Die Verlockungen in Form hoher Rendite für Kapitalgeber und immer
neuere, auf die Bedürfnisse des einzelnen Patienten zugeschnittene Leistungen des Krankenhauses im Bereich von
Diagnostik, Therapie, Pflege und Versorgung sind einfach
zu groß.
Parallel dazu hat sich gezeigt, dass ein gemeinsamer
Weg von Krankenhäusern und Industrie wirtschaftliche
Vorteile bringen kann. Krankenhäuser stehen vor der Aufgabe, ihre laufenden Betriebskosten zu senken und
gleichzeitig den fortschreitenden Substanzverlust bei Anlagen und Geräten aufzufangen. Zur Lösung der damit
verbundenen Finanzierungsfragen bietet sich die medizintechnische Industrie als Partner an. Ein aktueller
Lösungsansatz ist die Gründung von Betriebsgesellschaften mit dem Ziel, als Dienstleistung medizinische und
nichtmedizinische Leistungen für das Krankenhaus zu erbringen. Private Partnerschaft zwischen Industrie sowie
öffentlichen und frei-gemeinnützigen Krankenhäusern ist
heute keine Seltenheit mehr; sie ist dazu angetan, die
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„Shareholder value“
Unaufhaltsamer
Wandel
Partnerschaft
zwischen
Medizinindustrie
und Krankenhäusern
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Strategien der Vernetzung der unterschiedlichen Leistungsanbieter
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Überlebenschancen einzelner Krankenhäuser und Krankenhausketten im Markt zu vergrößern.
Definition
„Regionales
Praxisnetz“
Baukastensystem
Stärkung
der Marktmacht
Rolle der
Krankenhäuser
Lebensqualität auch
für den Arzt
Horizontale Vernetzung von Arztpraxen zu Praxisnetzen
Übersicht über Ziele, Instrumente und ökonomische
Anreize neuer Versorgungsstrukturen im Bereich
der ambulanten Versorgung
Ein regionales Praxisnetz ist ein „mentales Ärztehaus“,
das sich durch mehr Kooperation, Kollegialität und Kostenteilung auszeichnet. Es ist damit ein von den Arztpraxen getragenes lokales Gesundheitsunternehmen.
Das Netz bietet den Patienten und damit den Krankenkassen mehr Leistungen unter der Voraussetzung einer entsprechenden Honorierung. Die regionalen Praxisnetze orientieren sich an einem Baukastensystem und erlauben damit die Anpassung an die jeweiligen Bedürfnisse der Praxen, der Patienten und der Region.
Bei der Netzstrukturierung geht es nicht primär um
eine DV-Vernetzung, sondern um eine mentale Vernetzung in den Köpfen der teilnehmenden Praxisärzte. Die
Netze sollen die Marktmacht der Ärzte stärken mit dem
Ziel, dass kein anderer Leistungsanbieter im Umkreis an
einem Ärztenetz vorbeikommt.
Obwohl ein Ziel die Vermeidung unnötiger Krankenhausaufenthalte ist, wird immer wieder behauptet, dass
die Netze nicht gegen die Krankenhäuser gerichtet sind.
Sie sollen vielmehr ein Modell sein, in dem eine bessere
Kooperation zwischen der ambulanten und der stationären
Versorgung angestrebt wird, leider bisher mit wenig Erfolg.
Nicht zu unterschätzen ist dabei aber auch, dass der
einzelne Praxisarzt ein gesichertes Einkommen erzielt
und damit mehr Lebensqualität gewinnt, d. h. langfristig
wieder mehr Freizeit und Zeit für die Familie.
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Strategien der Vernetzung der unterschiedlichen Leistungsanbieter
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Die KBV hat ein Register angelegt, das einen Überblick über den Entwicklungsstand neuer Versorgungsformen in der Bundesrepublik gibt. Auch wenn diese Übersicht keinen Anspruch auf Vollständigkeit erhebt, werden
doch detaillierte Informationen über den Großteil der in
Deutschland laufenden Projekte mit ihren unterschiedlichen Möglichkeiten und Ausprägungen geliefert. Dabei
haben sich inhaltlich sechs Kategorien herausgebildet:
z Vermeidung von Krankenhauseinweisungen.
z „Praxisnetze“ auf vertraglicher Grundlage.
z Strukturverträge/Modellversuche „Ambulantes Operieren“.
z Indikationsspezifische Modellversuche/Strukturverträge.
z Vereinbarungen über eine rationale und rationelle
Arzneimittelversorgung.
z Praxisnetze ohne vertragliche Grundlage (bottom-up).
Kategorisierung
Ein Ziel der Praxisnetze ist die Vermeidung von Krankenhauseinweisungen. Die Reduktion der Einweisungen führt
dazu, dass die Kliniken i. d. R. die Praxisnetze als krankenhausfeindlich ansehen. Dabei ist der finanzielle Erfolg
der Praxisnetze relativ gering, tendiert oft sogar gegen
Null.
Die bisherigen Erfahrungen zeigen, dass man bei der
Konstruktion von Praxisnetzen zu kurz entschlossen gehandelt und zu oberflächlich diskutiert hat. Das wiederum hat zur Folge, dass die Potenziale aus der Vernetzung
bislang nicht ausgenutzt wurden. Das größte Einsparungspotenzial liegt bei den Arzthonoraren.
Angemerkt sei, dass es auch Praxisnetze gibt, die gut
funktionieren und sowohl im Hinblick auf medizinische
Qualität als auch auf ökonomische Effizienz erfolgreich
Kein finanzieller Erfolg
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Potenziale
nicht genutzt
„Bottom-up“
erfolgversprechend
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sind. In der Regel handelt es sich dabei um Praxisnetze,
die bottom-up konstruiert sind, d. h. die Initiative geht
von innovationsfreudigen Praxen aus.
Hausarztmodell
Zweifel am Modell
Hausarztmodell
In der anstehenden Gesundheitsreform soll die Stellung
der Hausärzte gestärkt werden.
z Hausärzte sollen künftig einen eigenen Honorartopf
bekommen in einer eigenständigen Vergütungsform.
Ziel dieser Maßnahme ist, den Rückgang der Zahl der
Hausärzte und die Fokussierung des Gesundheitssystems auf die Fachärzte zu stoppen.
z Der Versicherte soll freiwillig an diesem Hausarzt-System teilnehmen können. Die Freiwilligkeit soll ihm
mit einer Bonusregelung „versüßt“ werden.
z Ziel ist es, den Hausarzt zum Motor der anstehenden
Integration der verschiedenen Versorgungssektoren zu
machen.
Die Wirkung des in dieser Form vorgesehenen Hausarztmodells ist zumindest fraglich. Insbesondere fehlt jegliche
Konkretisierung der Steuerungsbefugnisse des Hausarztes
im Netzwerksystem, sowohl im Hinblick auf die Gatekeeper-Funktion als auch auf das Fallmanagement. Auch
muss man zum einen die Qualifikation der Hausärzte anzweifeln. Zum anderen dürften insbesondere die Internisten, aber auch anderer Fachgruppen, auf die Übernahme
der Gatekeeper-Funktion beanspruchen (s. a. Kap. 16.01.03
und Kap. 18.02.05).
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Sektorübergreifende Vernetzung von Medizinbetrieben
mit Integrationsversorgung
Integriertes Dienstleistungszentrum (Gesundheitszentrum)
Ziel der Weiterentwicklung des Krankenhauses zum Integrierten Dienstleistungszentrum (Gesundheitszentrum)
ist es, durch eine Ergänzung des Krankenhaus-Leistungsangebotes frühzeitig und grundlegend dauerhafte Beziehungen zu den „Kunden“ aufzubauen und zu vertiefen.
Zu diesem Kreis gehören die im Krankenhaus bereits versorgten Patienten, die Bevölkerung als die potenziellen
Patienten, die einweisenden Fachärzten, die Einrichtungen der ambulanten, der stationären und der pflegerischen Versorgung, der Altenversorgung sowie die Krankenkassen. Die Deutsche Krankenhausgesellschaft sieht in
dem Integrierten Dienstleistungszentrum den Schlüssel
zur Lösung der Schnittstellenproblematik ambulant/stationär.
Managementziel ist die dauerhafte Absicherung der
Existenz des Krankenhauses im regionalen Gesundheitsmarkt. Instrumenteller Ansatz dazu ist die Entwicklung
des Krankenhauses zum Integrierten Dienstleistungszentrum. Aktionsparameter sind:
— Leistungsarten/Leistungsspektrum,
— Leistungsqualität,
— Kosten.
Zur Differenzierung der Leistungsarten und des Leistungsspektrum zählen im Einzelnen:
z Intensivierung der ambulanten Versorgung (ambulantes Operieren, indikationsbezogene ambulante Behandlung, ambulante fachärztliche Behandlung nach
Überweisung, Belegarztsystem, Kurzzeitversorgung
usw.)
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Aufbau einer
Beziehung
zu den Kunden
Aktionsparameter
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z
z
Das Management
Gesundheitsreform
2000
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Beziehungsmanagement im Pre- und After-Sales-Bereich: Diagnostikzentrum sowie vor- und nachstationäre Behandlung, Kurzzeitpflege, Tagesklinik, Nachsorge/Rehabilitation/Stationäre Pflege, Altenpflege, Seniorenbetreuung/Essen auf Rädern, Beratungszentrum, Kurse (z. B. gesunde Lebensführung, Säuglingspflege, Konflikt- und Stressmanagement), Kontakt und
Informationsaustausch mit einweisenden Ärzten,
Krankenkassen, Selbsthilfegruppen, Parteien, Medien
usw.
Serviceleistungen im Bereich Hotelversorgung: Tagesund andere Zeitungen/Fernsehzeitungen, Wunschverpflegung, Besucherempfangszimmer, Konferenzraum
(PC/Laptop), Restaurant und Ladenstraße (auch nach
außen geöffnet) usw.
Management im integrierten Dienstleistungszentrum
heißt: Stärkung der Wettbewerbsposition im regionalen
Krankenhausmarkt durch zusätzliche Leistungen im Preund After-Sales-Bereich (Beziehungsmanagement); bessere Leistungsqualität und Wirtschaftlichkeit (geringere
Kosten). Dazu muss das Management im Integrierten
Dienstleistungszentrum auf die vier Zielgrößen „Leistung“, „Qualität“, „Kosten“ und „Zeit“, und zwar auf der
strategischen operativen Ebene, fokussiert werden.
Integrationsversorgung
Der Hauptansatzpunkt, um die negativen Konsequenzen
der sektoralen Versäulung unserer Gesundheitswirtschaft
zu überwinden, ist die sog. Integrationsversorgung (s.
Kap. 18.02.06). Nach § 140 a SGBV des GKV-Gesundheitsreformgesetzes 2000 sollen integrierte Versorgungsmöglichkeiten eine die verschiedenen Leistungssektoren über14
Strategien der Vernetzung der unterschiedlichen Leistungsanbieter
Dezember 2000
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greifende Versorgung der Patienten gewährleisten. Einzelheiten dazu sind in §§ 140 b bis 140 h geregelt. Den Partnern wird dabei eine recht weitgehende Vertragsfreiheit
eingeräumt. Damit wurde eine weitere Grundlage neben
den Modellvorhaben nach § 63 ff. SGBV und den Strukturverträgen nach § 73 a SGBV geschaffen, integrierte Versorgungsformen zu etablieren und damit die Steuerungsverantwortung der einzelnen Krankenkassen zu stärken.
Die Teilnahme der Versicherten an der integrierten
Versorgung soll freiwillig sein. Integrationsverträge
können geschlossen werden zwischen Krankenkassen und
z Gemeinschaften zur vertragsärztlichen Versorgung zugelassener Ärzte und Zahnärzte sowie einzelner sonstiger Leistungserbringer und deren Gemeinschaft,
z Kassenärztlichen Vereinigungen,
z Trägern zugelassener Krankenhäuser, Trägern stationärer Vorsorge- und Reha-Einrichtungen, Trägern ambulanter Reha-Einrichtungen,
z Gemeinschaften der vorgenannten Leistungserbringer.
Analysiert man die gesetzliche Regelungen hinsichtlich
ihrer Impulsstärke, so ist davon auszugehen, dass nur selten Integrationsverträge nach § 140 SGBV zustande kommen werden. Krankenkassen, Leistungserbringer und Patienten werden sich an einem Konzept nur dann beteiligen, wenn monetäre Vorteile zu erwarten sind. Da aber
auch die Regelungen des § 140 a SGBV dem Grundsatz
der Beitragssatzstabilität unterliegen, sind kaum Einsparungen zu erwarten, entsprechend wird der Motivationseffekt relativ gering sein.
Diesen Einsparungen steht ein zusätzlicher Aufwand
der Leistungserbringer gegenüber: Definition von Behandlungsleitlinien, Einführung qualitätssichernder Maß15
Vertragspartner
Nur schwache
Impulse durch Anreize
Aufwand
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Strategien der Vernetzung der unterschiedlichen Leistungsanbieter
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Nur zwei Auswege
Monetäre Anreize
Einkaufsmodelle
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nahmen, Koordination aller Partner, gesonderte Abrechnungen neben dem Praxisbudget, Vergütung aller Leistungen des Patienten aus der Pauschale (auch an Leistungserbringer außerhalb des Systems). Es ist abermals
zu vermuten, dass Verträge zur integrierten Versorgung
zukünftig nur selten abgeschlossen werden.
Einzig und allein ein Wettbewerbsvorteil gegenüber
anderen Leistungsanbietern bzw. Krankenkassen sowie
die Gefährdung der Marktposition einzelner Leistungserbringer bzw. Krankenkassen kann daher Anreiz sein,
integrierte Versorgungskonzepte zu vereinbaren und umzusetzen. Dies trifft im übrigen eher zu auf Anbieter in
Ballungsgebieten als auf solche in ländlichen Regionen.
Will die Politik künftig Impulse anhand gesetzlicher Regelungen zur integrativen Versorgung setzen, so gibt es
nur zwei Wege:
z Schaffung monetärer Anreize, um – auf freiwilliger
Basis – die Initiative der Leistungserbringer auszulösen.
z Schaffung gesetzlicher Regelungen zur Einführung
von Einkaufsmodellen.
Die Konzeption und Einführung von Gesundheitsnetzen
auf der Basis von Freiwilligkeit und ohne entsprechende
Anreize sind nicht zu erwarten.
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Voraussetzungen für die Effizienz der Integrationsversorgung
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Voraussetzungen für die medizinische Effektivität
und Qualität sowie die ökonomische Effizienz der
Integrationsversorgung in Form von Gesundheitsnetzen
Dezember 2000
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z Sektorübergreifende Konzeption: Hausarzt – Facharzt –
Krankenhaus – Rehabilitation – stationäre und ambulante
Pflege.
z Ein Gesamtbudget (Globalbudget für das Gesamtnetz):
Das Globalbudget wird jährlich mit der Krankenkasse (einer oder auch mehreren) ausgehandelt. Offen ist in diesem Zusammenhang die Position der Kassenärztlichen
Vereinigung.
z Zusammenfassende Information über Leistung und
Kosten aller Netzmitglieder sowie des Gesamtnetzes: Voraussetzung dafür ist die totale EDV-Vernetzung sowie
die Nutzung moderner Kommunikationsmittel (z. B.
E-Mail).
z Gemeinsam aufgestellte Behandlungsleitlinien (Disease
Management), unterstützt durch ein patientenbezogenes
Fallmanagement (Information der Patienten, ggf. auch
durch die Krankenkassen), beides unter Berücksichtigung
der im Globalbudget zur Verfügung gestellten Finanzmittel.
z Abstimmung des Leistungsspektrums der Netzteilnehmer: Regel für Über- und Rückweisung.
z Periodische Information der Netzteilnehmer über erzielte Qualität, insbesondere Ergebnisqualität über die erzielten Einnahmen sowie über die Kosten, sowohl für das
Gesamtnetz als auch für jeden Netzteilnehmer.
z Qualitätszirkel mit der Verpflichtung für alle Netzteilnehmer zur Fort- und Weiterbildung.
z Kontinuierliche informelle Kommunikation der Netzteilnehmer untereinander.
z Gegebenenfalls Einholung von Zweitmeinungen bei
aufwendigen Leistungen.
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9 z 01 06
Voraussetzungen für die Effizienz der Integrationsversorgung
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z
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Absicherung einer nach Stunden und Tagen durchgehenden Ansprechmöglichkeit für die Patienten.
z Periodische Patientenbefragung.
z Einrichten einer Leitstelle in Form einer Managementzentrale mit folgenden Aufgaben: Zentrale Datenverwaltung für alle Patienten und Krankenkassen; Information
der Netzteilnehmer über Kosten und Abrechnungsdaten;
professionelle Verhandlungen mit den Krankenkassen;
Etablierung neuer Kommunikationstechniken; gemeinsamer Einkauf für bestimmte Güter; Organisation des
Qualitätsmanagements (Disease und Fallmanagement) sowie des Risikomanagements; Qualitätskontrolle mit der
Möglichkeit, den einzelnen Netzteilnehmern Auflagen zu
geben und deren Einhaltung zu überwachen.
z Gatekeeper-Funktion: i. d. R. der Primärarzt oder ggf.
Hausarzt, Gynäkologe, Pädiater; Direktinanspruchnahme
von Fachärzten ist für den Patienten mit einer Prämienerhöhung verbunden; falls ja: es besteht ggf. Einschreibepflicht.
z Variables Vergütungssystem: Patientenpauschale – behandelte oder eingeschriebene Patienten; Leistungskomplexhonorare; Einzelleistungsvergütung.
z Vorkehrung zur Verhinderung von Risikoselektion.
z Finanzielles Risiko liegt bei der Managementgesellschaft – Erfolgs- und Verlustbeteiligung des einzelnen
Netzmitgliedes ist unabdingbare Voraussetzung für die
Motivation zur Erreichung der Netzziele.
z Wettbewerb mit anderen Netzen in der Region: Keine
Monopolposition, sondern Qualitäts- und Preiskonkurrenz mit anderen Netzen als Voraussetzung sowohl für
die Wahrung der Versorgungsqualität als auch für die
Verhinderung der Risikoselektion.
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Thesen für den Einsatz von Managed-Care-Strategien
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Thesen für den Einsatz von Managed-Care-Strategien
im bundesdeutschen Gesundheitssystem
Dezember 2000
9 z 01 07
Alle diese krankenhausseitigen Vernetzungsbemühungen
tendieren in die Richtung der Entwicklung des Krankenhauses zum Gesundheitszentrum. Unbeschadet der vielen,
zum Teil effektiven, leider aber meist unsystematischen
Vernetzungsansätze im Bereich der ambulanten und stationären Versorgung lassen sich die in unserem Gesundheitssystem vorhandenen Wirtschaftlichkeitsreserven jedoch nur dann erschließen, wenn es gelingt, die nach wie
vor aufrechterhaltenen Barrieren zwischen der ambulanten und stationären Versorgung zu überwinden. Dies betrifft insbesondere die sektorale Budgetierung, also die finanzielle Abschottung beider Bereiche. Diese führt nicht
selten dazu, dass sich ein Bereich durch medizinisch
nicht begründete Überweisungen von kostenintensiven
Patienten in den anderen Bereich finanziell entlastet.
Erfolgreiche Ansatzpunkte für eine derartige Budgetvernetzung sind die Vereinbarungen einzelner Krankenkassen mit bestimmten Gruppen von Leistungserbringern
über die Totalversorgung von Patienten mit speziellen Erkrankungen (z. B. Diabetes, Herz-Kreislauf-Erkrankungen,
Atemwegserkrankungen), aber auch die Komplex-Fallpauschalen für die Krankenhaus- und Rehabilitationsbehandlung bei Hüft- und Kniegelenkoperationen. Auf diese Weise übernehmen die Leistungsanbieter nicht nur die Versorgung der Patienten, sondern gleichzeitig auch die ökonomische Verantwortung für die von ihnen erbrachten
Leistungen.
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Zahlreiche Barrieren
Ökonomische
Verantwortung
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Thesen für den Einsatz von Managed-Care-Strategien
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Leistungsbündel
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Erwähnt seien weiterhin die Bemühungen seitens der
Krankenkassen, bei einzelnen Anbietern bestimmte Leistungsgruppen oder Leistungsbündel „einzukaufen“. Dies
hat für die Leistungsanbieter i. d. R. den Nachteil, dass sie
Preisnachlässe gewähren müssen, auf der anderen Seite
aber auch den Vorteil, dass die Krankenkassen ihre Versicherten veranlassen, die Vertragsleistungsanbieter aufzusuchen und diesen damit eine bestimmte Auslastung
ihrer Behandlungskapazitäten garantieren.
z Vor dem Hintergrund der strukturellen Schwachstellen
unserer Gesundheitssystems, insbesondere der aus der
vertikalen Versäulung der Gesundheitssektoren entstehenden Schnittstellenproblematik an den Grenzen der Versorgungssektoren, ferner unter Berücksichtigung der bereits
laufenden oder geplanten dargestellten Modellversuche
zum Einsatz der Managed-Care-Strategien lassen sich
für die Möglichkeiten und Grenzen des Einsatzes von
Managed-Care-Strategien im bundesdeutschen Gesundheitssystem folgende Thesen aufstellen.
Politikversagen
These 1: Strukturelle Hemmnisse
Sieht man den Problemstau und den sich daraus ergebenden Reformbedarf im Bereich der Wirtschafts-, Steuer-,
Arbeitsmarkt- und Sozialpolitik, so ist in absehbarer Zeit
nicht damit zu rechnen, dass seitens der Politik die strukturellen Mängel unseres Gesundheitssystems behoben
werden. Dies bedeutet, dass alle Überlegungen, die im
Gesundheitssystem bestehenden Wirtschaftlichkeitsreserven durch Einsatz von Managed-Care-Strategien offenzulegen und auszuschöpfen, zumindest mittelfristig weitgehend vom Status quo der Struktur, Organisation und
Finanzierung unseres Gesundheitssystems ausgehen
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müssen. Hinzu kommt, dass der Leidensdruck, die strukturellen Schwachstellen unseres Gesundheitssystems zu
beseitigen, noch nicht groß genug ist, um Macht und
Einfluss der sektoralen Lobbyisten zu brechen.
These 2: Zielvorstellungen
Ziel des Einsatzes von Managed-Care-Strategien muss es
sein, die finanziellen Aufwendungen der GKV vor allem
durch Abbau von Reibungsverlusten an den sektoralen
Schnittstellen zu beseitigen und damit Rationalisierungspotenziale sektoral übergreifend zu erschließen. Das heißt
im einzelnen:
z Punktuelle Aufweichung der vertikalen Versäulung der
Gesundheitssektoren,
z Begrenzung der Zahl der Krankenhausbehandlungen
sowie der Verweildauer der Patienten im Krankenhaus
auf das medizinisch notwendige Maß,
z Vermeidung unnötiger Inanspruchnahme von diagnostischen und therapeutischen Leistungen im Gesamtbereich der gesundheitlichen Versorgung,
z Intensivierung und Professionalisierung der Qualitätssicherung im Rahmen eines die Erfolgsfaktoren ,Qualität‘, ,Kosten‘ und ,Zeit‘ integrierenden Krankenhausmanagements,
z Verstärkung von Gesundheitserziehung, Prävention,
psychosozialer Betreuung und Rehabilitation bei
gleichzeitiger Begrenzung der ambulanten und stationären Akutversorgung auf das medizinisch angemessene Maß.
These 3: Wettbewerb als Voraussetzung
Wichtigste Voraussetzung der kostentreibenden, sektoral
bezogenen Verhaltensmuster der Leistungsanbieter und
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Rationalisierungspotenziale erschließen
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Schaffung
und Stärkung
des Wettbewerbs
Projekte nach SGB V
Systematische
Förderung
bestehender Modelle
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der Krankenkassen hinsichtlich Vermeidung unnötiger
Kosten und Leistungen bei gleichzeitiger Einhaltung eines
vorgegebenen Qualitätspotenzials ist die Schaffung oder
Stärkung von Wettbewerb, verbunden mit finanziellen
Anreizen. Dies erfordert einen regionalisierten Wettbewerb zwischen den einzelnen Leistungsanbietern und
den Krankenkassen, gleichermaßen aber auch einen Wettbewerb zwischen den Leistungsanbietern im ambulanten
und stationären Versorgungssektor.
These 4: Freiwillige Modellversuche
Da weder kurz- noch mittelfristig mit einer Reform von
Struktur, Organisation und Finanzierung unseres Gesundheitssystems seitens der Politik zu rechnen ist, sollte von
den Möglichkeiten der §§ 63 ff., 73 a SGBV Gebrauch gemacht werden, anhand der Modellprojekte erfolgversprechende Managed-Care-Strategien zu entwickeln und zu
erproben. Dabei sollte in der Modell- und der Erprobungsphase das Prinzip der Freiwilligkeit bei den Leistungsanbieter, den Krankenkassen und den Patienten unter allen Umständen beachtet werden.
These 5: Institutionelle Vernetzung
Sieht man die Machtbalance zwischen Leistungsanbietern
und Krankenkassen, dann empfiehlt sich, die bereits begonnene freiwillige institutionelle Vernetzung seitens der
Leistungsanbieter unter Einbeziehung der Krankenkassen
in Form von Versorgungsnetzen weiterhin modellhaft zu
erproben. Dabei wäre jedoch dringend zu empfehlen, die
Gestaltung des Netzwerkmanagements nicht dem Zufall
zu überlassen, sondern die verschiedenen Möglichkeiten
der Netzwerkorganisation und -finanzierung zu systematisieren und ihre Effektivität und Effizienz im Hinblick
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auf die Erfolgsfaktoren ,Qualität‘, ,Kosten‘ und ,Zeit‘ in
Konkurrenz zueinander modellhaft zu erproben.
In diesem Zusammenhang sind im Bereich der ambulanten Versorgung bereits bestehende oder noch zu implementierende Netzwerke dahingehend zu ergänzen,
dass die primäre Zielsetzung „Reduzierung der Zahl der
Krankenhauseinweisungen bei gleichzeitiger Begrenzung
der Verweildauer“ auf dem Wege der verschiedenen
Möglichkeiten der Kooperation mit den Krankenhäusern
im Einzugsbereich der Versorgungsnetze erweitert werden. Auf diese Weise könnten medizinisch nicht notwendige Leistungswiederholungen im Krankenhaus vermieden werden und stattdessen die diagnostischen Maßnahmen im Krankenhaus weiter qualifiziert, die Patienten
entlastet und die Versorgungsqualität verbessert werden.
Eine Möglichkeit wäre z. B. darin zu sehen, dass die am
Versorgungsnetz beteiligten Arztpraxen mit einzelnen
Krankenhäusern sowohl Versorgungs- als auch Finanzierungskonzepte vereinbaren und diese dann bei der Einweisung ihrer Patienten zur stationären Behandlung bevorzugen. Parallel dazu müssen Konzepte entwickelt werden, die nicht nur die im Versorgungsnetz zusammengeschlossenen Arztpraxen bei einer entsprechenden Reduzierung des stationären Aufwandes finanziell zu belohnen, sondern auch den von ihnen „bevorzugten“ Krankenhäusern in irgendeiner Form einen finanziellen Anreiz
für ihre Verhaltensänderung zu gewähren.
These 6: Prozessuale Vernetzung
Der wichtigste Ansatzpunkt zur Aufweichung der sektoralen Versäulung des Gesundheitssystems sind prozessual
vernetzte Versorgungskonzepte für ausgewählte Erkrankungen und Therapien (z. B. Schlaganfall, Diabetes, onko23
Reduzierung
der Krankenhausaufenthalte
Versorgungskonzepte
für ausgewählte
Erkrankungen
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logische Versorgung, Herz-Kreislauf-Erkrankungen, Asthma). Voraussetzung dafür sind die Entwicklung eines medizinisch und pflegerisch abgestimmten adäquaten Versorgungskonzepts, ein konzeptbezogenes Finanzbudget
sowie die Institutionalisierung eines prozessbezogenen
Managementkonzepts, das gleichzeitig auch die medizinische, pflegerische, organisatorische und finanzielle Verantwortung für Ablauf und Ergebnis der Versorgung regelt.
Gatekeeper
Ärztliche
und pflegerische
Versorgung
These 7: Stärkung der Position des Hausarztes
Ausgehend von den Erfahrungen in den USA, vor allen
Dingen aber auch in den Niederlanden, sollte modellhaft
erprobt werden, die Position des Hausarztes zu stärken
und ihm zur Gänze oder teilweise die Patientensteuerung
innerhalb des Versorgungsnetzes zu übertragen. Trotz der
zu erwartenden Widerstände sollten Hausarztmodelle
(Hausarzt als „Gatekeeper“) erprobt werden, allerdings
unter der Voraussetzung einer entsprechenden Qualifikation des Hausarztes. Ein guter Ansatzpunkt dazu wäre,
bei Netzwerken in Form von Qualitätsgemeinschaften die
Hausärzte stärker in das Netzwerkmanagement sowie in
das Qualitätssicherungs- und Qualitätsverbesserungsmanagement einzubeziehen.
These 8: Personelle Vernetzung
Eine weitere Möglichkeit zur Lösung der Schnittstellenproblematik zwischen der ambulanten und stationären
Versorgung besteht in der personellen Vernetzung im Bereich der ärztlichen und pflegerischen Versorgung. Das
bedeutet vor allem Ermächtigung von Krankenhausärzten
für Spezialbehandlungen, Ausbau von Institutsambulanzen, Belegarztsystem, Praxiskliniken, Management der
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nachstationären hauspflegerischen Versorgung seitens des
Krankenhauses, sektorübergreifende und langzeitbezogene outcome-orientierte Qualitätsmessung.
These 9: Capitation-Finanzierung
Ein erfolgversprechender Ansatzpunkt, patientenbelastende weil medizinisch nicht notwendige Leistungen bei der
sektoralen oder auch sektorübergreifenden Behandlung
von Patienten zu vermeiden, ist die Capitation-Finanzierung, entweder in Form von indikationsbezogenen Fallpauschalen oder von patientenbezogenen Totalpauschalen. Die Capitation-Finanzierung ermöglicht eine gezielte
Steuerung der Versorgung der Patienten durch das Versorgungssystem auf dem Wege einer indikationsbezogenen Patientenführung und der Leistungskontrolle unter
Beachtung der Prinzipien von Kostenbegrenzung und
Qualitätssicherung. Dabei sollte sowohl von seiten der
Leistungserbringer, aber auch von seiten der Krankenkassen der Langzeitqualität des Versorgungssystems oberste
Priorität eingeräumt werden.
These 10: Ausbau und Verstärkung der regionalen und/
oder institutionsbezogenen Verhandlungsmöglichkeiten
zwischen Leistungsanbietern und Krankenkassen
Will man eine weitere staatliche Reglementierung von Organisation und Finanzierung unseres Gesundheitssystems
vermeiden und stattdessen die marktwirtschaftlichen
Steuerungselemente stärken, dann muss auch darüber
nachgedacht werden, die „Flächentarifverträge“ zwischen
Krankenhäusern und Leistungsanbietern aufzulockern.
Das würde bedeuten, dass die Krankenkassen entweder
regional oder aber auch medizinbetrieb-bezogen mit den
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Fall- oder
Totalpauschalen
Aufbrechen der
„Flächentarifverträge“
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Erprobung auch
gegen Widerstände
Integratives
Qualitätsmanagement
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Leistungsanbietern über spezifische Versorgungskonzepte,
Leistungsangebote und Entgeltformen verhandeln.
Unbeschadet der von den Leistungsanbietern sowohl
im ambulanten als auch im stationären Bereich zu erwartenden Widerstände sollten in Modellversuchen die
Möglichkeiten und Grenzen einer Aufweichung des „Flächentarifsystems“ modellhaft erprobt werden.
These 11: Intensivierung und Professionalisierung
des Qualitätsmanagements
Unabdingbare Voraussetzung für die Erprobung und
Einführung von Managed-Care-Ansätzen mit dem Ziel
der Ausschöpfung von Wirtschaftlichkeitsreserven sind
Ausbau und Institutionalisierung eines integrativen Qualitätsmanagements in den Arztpraxen und Krankenhäusern. Dazu muss neben der medizinischen und pflegerischen Produktqualität auch die Interaktionsqualität des
Versorgungsprozesses erfasst und die Prozess- und Ergebnisqualität nicht nur expertenorientiert, sondern vor allem auch patientenorientiert beurteilt und gemessen werden. Gleichzeitig müssen Voraussetzungen dafür geschaffen werden, dass die Einhaltung eines vorgegebenen Qualitätsniveaus seitens der einzelnen Medizinbetriebe extern
überprüft werden kann. Ferner müssen bei Nichteinhaltung entsprechende Sanktionsmaßnahmen getroffen werden können. In diesem Zusammenhang kommt der Entwicklung krankheitsarten- und/oder indikationsbezogener Leitlinien für die medizinische und pflegerische Versorgung besondere Bedeutung zu, allerdings unter der
Voraussetzung, dass die darin enthaltenen Vorgaben realistisch und nicht rein akademisch definiert werden.
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These 12: Wahlmöglichkeiten für die versicherten
Patienten bei alternativen Versorgungskonzepten
Ausgehend von den Erfahrungen in den USA, aber auch
in Europa (vor allem in der Schweiz), müssen die Krankenkassen ihren Versicherten die Wahlmöglichkeit lassen,
ob sie sich unter der Voraussetzung einer entsprechenden
Reduzierung der Versicherungsprämie im Rahmen eines
Managed-Care-Netzes versorgen lassen oder aber wie bisher das Recht der freien Arztwahl für sich in Anspruch
nehmen wollen. Beide Optionen sollten den Versicherten
über entsprechend gestaffelte Beitragssätze seitens der
Krankenkassen angeboten werden.
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These 13: Positionierung des Krankenhauses
im Rahmen des Versorgungsnetzes
Sieht man die Zielvorstellungen der modellhaft zu erprobenden Managed-Care-Strategien:
— institutionelle, prozessuale oder personelle Vernetzung
des Versorgungssystems,
— Stärkung der Position des Hausarztes in seiner Gatekeeper-Funktion,
— Intensivierung der gesundheitserzieherischen, präventiven, sozialpflegerischen, psychosozialen und rehabilitativen Versorgungsformen,
— zielgerichtete Steuerung der Patienten durch das Versorgungssystem,
dann bieten sich für die Positionierung des Krankenhauses in einem solchen Versorgungsnetz je nach Zielsetzung
und Aufgabenstellung zukünftig folgende Alternativen:
z Zentrum der Hochleistungsmedizin am Ende der
Versorgungskette.
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Managed Care
oder Arztwahl
Regelversorgung oder
Hochleistungsmedizin
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z
Berücksichtigung
nichtstationärer
Aktivitäten
Managed Care:
Konzept der
Steuerung. . .
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Zentrum der integrierten stationären und ambulanten Regelversorgung mit verstärktem Ausbau
des Belegarztsystems, auch in Form von Praxiskliniken oder in Kooperation mit Praxisnetzen.
Voraussetzung für beide Alternativen ist, dass die Bedeutung des Krankenhauses vor allem die Position der leitenden Krankenhausärzte nicht mehr in der Zahl der Krankenbetten, sondern in Art und Umfang der Patientenversorgung und in der medizinischen und pflegerischen
Kompetenz des Krankenhauses ihren Ausdruck findet.
Weitere Voraussetzung ist eine enge Kooperation und
Kommunikation mit allen vor- und nachgelagerten medizinischen und pflegerischen Einrichtungen der ambulanten Patientenversorgung.
Eine dritte Positionierung ist in dem Weg des Krankenhauses zum Gesundheitszentrum zu sehen mit dem
Ziel, möglichst viele, auch nichtstationäre Versorgungsaktivitäten aus dem Bereich der medizinischen und pflegerischen ambulanten Versorgung sowie der Rehabilitation entweder nur organisatorisch oder aber auch institutionell mit der stationären Kernkompetenz des Krankenhauses zu verbinden.
These 14: Managed-Care-Strategien als Steuerungsund nicht als Machtinstrument
Akzeptanz und Erfolg der sektoralen oder auch übersektoralen Vernetzung der Versorgungseinrichtungen des Gesundheitssystems ebenso wie der Positionierung der
Krankenhäuser in den Versorgungsnetzen hängen davon
ab, dass man Managed Care als ein Konzept für Steuerung, Organisation und Finanzierung des Gesundheitssystems versteht. Mit diesem Konzept sollen die Patienten
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ihrem Persönlichkeits- und Krankheitsartenmuster entsprechend auf die adäquate Versorgungsebene (Allgemeinarzt, ambulante fachärztliche Versorgung, stationäre Versorgung, Rehabilitation, ambulante pflegerische
Versorgung) gesteuert werden und dort mit den zur Erreichung des Behandlungsziels notwendigen Leistungen
versorgt werden und zwar unter strengster Beachtung der
Prinzipien von Versorgungsqualität und Wirtschaftlichkeit.
Kontraproduktiv wäre es hingegen, Managed-CareStrategien als instrumentellen Ansatz dazu zu nutzen,
Macht und Bedeutung der einzelnen Versorgungssektoren
zu stärken und damit die negativen Einflüsse der gegenwärtigen sektoralen Versäulung der Gesundheitssektoren
nicht nur zu erhalten, sondern noch zu verstärken.
Weiter
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. . . und nicht
Instrument der Macht