Grundlagen
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Labormedizin-Outsourcing
8 z 04
RuÈdiger W. Braun, Arnold M. Raem
inhaltsuÈberblick
Laboruntersuchungen auûer Haus zu geben kann eine MoÈglichkeit sein, die Kosten zu senken. Unterschieden nach der
GroÈûe des Krankenhauses wird eine Situationsbeschreibung des jeweiligen Labors gegeben. Ein Ûbersicht mit Anhaltszahlen direkter Laborkosten ermoÈglicht Vergleiche.
Eine detaillierte AufschluÈsselung aller Kostenarten eines
Labors fuÈhrt abschlieûend zu 3 Modellen, die darstellen,
wie Outsourcing erfolgreich durchgefuÈhrt werden kann.
Grundlagen
8 z 04 | 01
In Zeiten knapper Budgets wendet sich die Aufmerksamkeit zwangslaÈufig auch dem Laborbereich im Krankenhaus zu, obwohl dieser, in AbhaÈngigkeit von der GroÈûe
und Ausrichtung eines Hauses, in der Regel nur 3±5% der
Gesamtkosten verursacht. Die hieraus direkt erzielbaren
EinsparmoÈglichkeiten sind entsprechend geringer als in
groÈûeren Budgetposten. Trotzdem hat das Labor aufgrund seiner zentralen Stellung in einem Krankenhaus
vielfaÈltigen Einfluû auf den innerbetrieblichen Ablauf,
Arzneimittelkosten und vieles mehr. Dies geht bereits aus
der Tatsache hervor, daû das Labor trotz seines geringen
Kostenanteils zu mehr als 60% zur Diagnosefindung und
damit zur richtigen Therapieentscheidung beitraÈgt. Eine
rasche und effiziente Patientenversorgung ist also in weiten Teilen von einer ebenso raschen, richtigen und qualitativ hochstehenden Laborversorgung beeinfluût. Insofern
steuern hier wenige Pfennige die Mark. Es lohnt sich also, sowohl uÈber die direkten als auch die indirekten Folgen einer rationellen LaborfuÈhrung nachzudenken.
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Nicht unerhebliche
Bedeutung des Labors
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Spezialisierung auch
im Laborbereich
sinnvoll
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Insgesamt hat die Labormedizin in den letzten Jahren
an Bedeutung stark zugenommen und ist heute in den
meisten FaÈllen integraler Bestandteil der Diagnosefindung. In den letzten Jahren hat sich die Zahl der Testmethoden und der verfuÈgbaren diagnostischen Parameter
kraÈftig erhoÈht. Das Innovationstempo innerhalb des
Fachbereiches Labormedizin ist hoch. Bereits im Routinespektrum eines Groûlabors sind derzeit durchschnittlich
mehr als 100 verschiedene Untersuchungsverfahren von
der Atomabsorptionsspektrometrie bis zur NucleinsaÈuresequenzierung bei Gendefekten und mehr als 2000 unterschiedliche Parameter verfuÈgbar. Rechnet man Spezialuntersuchungen hinzu, so koÈnnen sich diese Zahlen leicht
verdoppeln. Auch der gut ausgebildete Laborarzt waÈre
uÈberfordert, saÈmtliche Parameter und Verfahren im Detail zu uÈberblicken und ist daher gut beraten, sich auf bestimmte Teilgebiete des Faches zu spezialisieren.
Dies hat in der juÈngsten Vergangenheit zum Zusammenschluû unterschiedlich spezialisierter LaboraÈrzte, Mikrobiologen, Humangenetiker, Pathologen etc. in Gemeinschaftspraxen gefuÈhrt. Auch der Krankenhausbereich hat
an dieser Entwicklung teilgenommen. Abgesehen von
KrankenhaÈusern der Maximalversorgung und von UniversitaÈtskliniken mit mehreren unterschiedlichen Laborbereichen steht daher im Krankenhauslabor Spezialwissen
haÈufig nur eingeschraÈnkt zur VerfuÈgung. Auch unter
fachlichen Aspekten kann daher die Zusammenarbeit zwischen Krankenhauslabor und einem leistungsfaÈhigen externen Labor hilfreich sein.
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Die wesentlichen Bereiche der Laboranalytik
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8 z 04 02
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Die wesentlichen Bereiche der Laboranalytik
8 z 04 | 02
Point-of-Care-Diagnostik
Die Point-of-Care-Diagnostik (POC) beinhaltet die Anteile der Diagnostik, die dezentral direkt auf der Station,
Ambulanz im OP, oder anderweitig direkt am Patienten
erbracht werden. Hierzu gehoÈren die meisten Schnelltests,
haÈufig auch Blutsenkungen, Blutzuckerbestimmungen,
orientierende Urinanalysen u. v. m. Auf Intensivstationen
kommen Bestimmungen der Blutgase etc. haÈufig hinzu.
Vitalfunktionen
Basis- und Notfallabor
Das Basis- und Notfallabor wird im Gegensatz zur POCDiagnostik zentral bearbeitet. Hierzu gehoÈren die wesentlichen Elektrolytbestimmungen, groûes und kleines Blutbild, die Standard-Enzymbestimmungen, wichtige Hormone und Stoffwechselprodukte, sowie die akuten Gerinnungsuntersuchungen. Je nach Haus und Therapieschwerpunkt kann dieses Spektrum noch um wichtige Einzeluntersuchungen ergaÈnzt werden.
Speziallabor
Im Speziallabor, welches sich im wesentlichen mit den im
Kapitel OIII des Einheitlichen Bewertungsmaûstab Ørzte
(EBM) aufgefuÈhrten Untersuchungen deckt, werden alle
Untersuchungen zusammengefaût, deren DurchfuÈhrung
nicht mit unmittelbaren Vitalfunktionen des Patientens in
Zusammenhang steht, oder deren DurchfuÈhrung sehr hohen Aufwand erfordert (z. B. verschiedene toxikologische
Untersuchungen). Die Untersuchungen des Speziallabors
sind daher in der Mehrzahl Untersuchungen zur Feststellung der pathogenetischen Ursache des vorliegenden
Krankheitsbildes. Zum Speziallabor gehoÈrt damit die
Mehrzahl der komplexeren Stoffwechseluntersuchungen,
3
Pathogenese
der Krankheit
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Die Stellung des Labors im Krankenhaus
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die Bestimmung von Spurenelementen, Enzymen, Proteinen, Hormonen, der uÈberwiegende Teil der serologischen
und mikrobiologischen Untersuchungen inklusive der Virologie, Mykologie und Parasitologie, immunologische
Untersuchungen, sowie die gesamte Molekularbiologie inklusive der Genetik.
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Einfache
POC-Diagnostik
Die Stellung des Labors im Krankenhaus
KrankenhaÈuser der Grundversorgung
oder FachkrankenhaÈuser, bis ca. 150 Betten
Die Stellung des Labors im Krankenhaus ist zunaÈchst von
der GroÈûe des Hauses abhaÈngig. HaÈuser mit unter 150
Betten, die nicht in der Akutversorgung taÈtig sind, besitzen in der Regel eine den Erfordernissen angepaûte einfache POC-Diagnostik, sowie ein TagespraÈsenzlabor mit 2±
4 Mitarbeitern zur DurchfuÈhrung einfacher Analysen, die
im Bereich der Stationsroutine oder Krankenhausambulanz benoÈtigt werden. Komplexere und umfangreichere
Untersuchungen werden haÈufig im Labor eines in der NaÈhe befindlichen groÈûeren Hauses oder in einer niedergelassenen Laborarztpraxis durchgefuÈhrt.
Die Leitung des Labors obliegt haÈufig dem Chefarzt
fuÈr Innere Medizin oder einem Arzt vergleichbarer Qualifikation. Der Einkauf von Reagenzien und GeraÈten erfolgt
in vielen FaÈllen noch ohne Anschluû an einen Verbund,
in manchen FaÈllen jedoch auch uÈber eine Einkaufsgemeinschaft.
Allgemeine KrankenhaÈuser, bis ca. 400 Betten
In HaÈusern bis ca. 400 Betten, die meistens gleichzeitig
HaÈuser der Regelversorgung darstellen und insofern an
der Akutversorgung von NotfaÈllen beteiligt sind, muû fuÈr
NotfaÈlle eine 24-Stunden-PraÈsenz an 365 Tagen aufrecht4
Die Stellung des Labors im Krankenhaus
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8 z 04 03
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Tabelle 1: UngefaÈhre Verteilung der Laborkosten auf verschiedene Diagnostikbereiche
Krankenhaus
POC-Diagnostik
Basis-/Notfall-Labor
70%
Speziallabor
20%
Allgemeines KH
10%
60%
30%
KH der Zentralversorgung
<10%
50%
40%
KH der Maximalversorgung
<8%
<40%
>50%
!
Kostentrend
!
10%
!
KH der Grundversorgung
erhalten werden. Dies erfordert, wenn keine Dienstteilung
mit einem zweiten Krankenhaus moÈglich ist, einen Personalbedarf von mindestens 8±10 Mitarbeitern, um Krankheitstage und Urlaubszeiten abzudecken.
In diesen HaÈusern mittlerer GroÈûenordnung finden
sich hinsichtlich der Stellung des Labors verschiedene Organisationsformen. In manchen HaÈusern wird die Laborleitung durch den Chefarzt fuÈr Innere Medizin oder den
Chefarzt fuÈr PaÈdiatrie uÈbernommen, waÈhrend in anderen
HaÈusern die Analytik unter Leitung eines Laborarztes
steht. In AbhaÈngigkeit von der Schwerpunktbildung und
den BeduÈrfnissen des Hauses wird eine umfangreichere
POC-Diagnostik auch auf der Intensivstation durchgefuÈhrt. Das Labor selbst fuÈhrt alle Untersuchungen des Basis- und Notfallabors durch. HaÈufig benoÈtigte Untersuchungen des Speziallabors werden ebenfalls selbst durchgefuÈhrt, seltener benoÈtigte Speziallaboruntersuchungen
werden jedoch extern erbracht. Der Einkauf von Verbrauchsmaterial und GeraÈten erfolgt haÈufig uÈber einen
Einkaufsverbund.
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Nur spezielle
Untersuchungen
auûer Haus
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Direkte Laborkosten
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Laborarzt mit Team
Hohe Betriebskosten
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KrankenhaÈuser der Zentralversorgung,
mit uÈber 600 Betten
HaÈuser dieser GroÈûenordnung verfuÈgen uÈber eine umfangreiche POC-Diagnostik auf den Stationen, der Intensivstation, den OPs und in der Ambulanz. Im Labor werden alle Untersuchungen des Notfall- und Basislabors, sowie alle Untersuchungen des Speziallabors mit Ausnahme
seltener und seltenster Parameter, die an Speziallaboratorien versandt werden, durchgefuÈhrt. Das Labor steht unter der Leitung eines Laborarztes, der in der Regel von 1±
4 weiteren Ørzten und einem Techniker unterstuÈtzt wird.
Der Einkauf von Verbrauchsmaterial und GeraÈten erfolgt
haÈufig durch Ausschreibung.
KrankenhaÈuser der Maximalversorgung,
UniversitaÈtskliniken mit uÈber 800 Betten
In diesen KrankenhaÈusern ist das Labor, haÈufig unter Leitung mehrerer entsprechend spezialisierter Ørzte, in die
entsprechenden Fachbereiche aufgeteilt. GaÈngig ist eine
Unterteilung in Klinische Chemie, Mikrobiologie (mit Hygiene und Serologie), Transfusionsmedizin, sowie ggf. Toxikologie und Stoffwechsel. Weitere Spezialgebiete koÈnnen
hinzu kommen. Die Aufteilung besitzt den Vorteil einer
jederzeit verfuÈgbaren optimalen fachlichen Expertise. Andererseits entstehen hierdurch auch betraÈchtliche Betriebskosten.
Direkte Laborkosten
Die Kosten fuÈr das Labor sind einerseits abhaÈngig von
der Ausrichtung, GroÈûe und dem Patientengut des jeweiligen Krankenhauses, andererseits vom Anforderungsverhalten der Ørzte, der Organisation und Logistik. Da in
der Tendenz kompliziertere KrankheitsfaÈlle eher in Kran6
Direkte Laborkosten
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8 z 04 04
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Tabelle 2: Parameterzahlen und Laborfallkosten in KrankenhaÈusern unterschiedlicher Ausrichtung
Art des Krankenhauses
Krankenhaus der
Grundversorgung
Allgemeine KrankenhaÈuser
Krankenhaus der
Zentralversorgung
Krankenhaus der
Maximalversorgung
Anzahl der
Untersuchungsparameter je Fall
25±40
Laborkosten
in DM je Fall
110±130
40±50
50±60
130±160
160±200
>60
>200
kenhaÈusern der Zentral- oder Maximalversorgung behandelt werden, sind dort auch hoÈhere Laborkosten fuÈr die
Diagnostik zu erwarten. Auch sind laborintensive Spezialabteilungen eher in groûen HaÈusern anzutreffen. In kleineren HaÈusern werden oft weniger und auch weniger aufwendige Laboruntersuchungen benoÈtigt. Insgesamt kann
von den in Tabelle 2 aufgefuÈhrten Anhaltszahlen ausgegangen werden (nur direkte Kosten).
In vielen HaÈusern liegen die Laborkosten deutlich
uÈber diesen Anhaltszahlen. Dies ist einerseits bedingt
durch eine gewisse Spezialisierung (z. B. sind Dialyse,
Neonatologie oder Infektiologie naturgemaÈû Abteilungen,
die weit uÈberdurchschnittliche Laborkosten verursachen),
andererseits aber manchmal auch durch ein uÈberzogenes
Anforderungsverhalten fuÈr Laboruntersuchungen und
eine unguÈnstige Organisation oder Logistik.
StationaÈre und ambulante Leistungen
GrundsaÈtzlich muû auch im Labor unterschieden werden
zwischen Leistungen fuÈr stationaÈre Patienten und solchen, die fuÈr die Ambulanzen erbracht werden. Grund7
Spezialisierung erhoÈht
die Kosten
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Direkte Laborkosten
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Abrechnung uÈber KV
nur von Laborarzt
mit Fachkunde
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saÈtzlich sind die Leistungen fuÈr stationaÈre Patienten dem
Krankenhaus zuzurechnen und im Falle von Kassenpatienten durch den Pflegesatz gedeckt. Bei Privatpatienten
erfolgt, von Ausnahmen abgesehen, eine separate Berechnung.
Bei Ambulanzpatienten der gesetzlichen Krankenkassen
erfolgt eine Liquidation uÈber die KassenaÈrztlichen Vereinigungen (KV). Um diese Kosten geltend machen zu koÈnnen
ist es daher wesentlich, daû der leitende Laborarzt eine entsprechende ErmaÈchtigung fuÈr die Ambulanzpatienten des
Hauses besitzt. Die Erteilung dieser ErmaÈchtigung setzt
in der Regel das Vorliegen der Fachkunde in Labormedizin voraus. Sollte seitens der KV eine solche ErmaÈchtigung
nicht erteilt werden, koÈnnen Laborkosten fuÈr Ambulanzpatienten nicht abgerechnet werden. Ambulante Privatpatienten erhalten eine separate Laborrechnung.
Laborkosten
Die Kosten des Labors werden im wesentlichen durch die
folgenden GroÈûen bestimmt (in Klammern der gaÈngige
prozentuale Kostenanteil):
z Personalkosten (35±50%)
z Verbrauchsmaterial (25±35%)
z Investitionen (3±5%)
z Kommunikationskosten (incl. EDV; 4±8%)
z Instandhaltung (2%)
z Externe Laborkosten bei Versand von Proben (5±20%;
bei Auslagerung von Teilbereichen bis >40%)
z Raumkosten (3%)
z Energie- und Nebenkosten (2±3%)
z Indirekte Laborkosten (Allgemeine und sonstige Wirtschaftskosten; alle uÈbrigen indirekten Laborkosten; 3±
6%).
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Direkte Laborkosten
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8 z 04 04
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Es ist einleuchtend, daû diese gaÈngigen Kostenarten nicht
unabhaÈngig voneinander betrachtet werden koÈnnen. So
ist es relativ einfach, die Investitionskosten zu senken,
wenn man gleichzeitig hoÈhere Kosten fuÈr Verbrauchsmaterial in Kauf nimmt. Ebenso koÈnnen Kommunikationskosten zu Lasten hoÈherer Personalkosten gesenkt werden.
Insofern gilt es, fuÈr die BeduÈrfnisse des jeweiligen Krankenhauses eine optimale LoÈsung zu finden.
Hierbei sollte bedacht werden, daû jede VerzoÈgerung
bei der Erstellung und Ûbermittlung von Laborwerten
nicht nur zu einer VerzoÈgerung bei der weiteren Therapie
und Diagnostik, sondern auch zu einer VerlaÈngerung der
Liegedauer fuÈhrt. Es ist insofern unsinnige Praxis, daû
bestimmte Laborparameter aus GruÈnden der SerienlaÈnge
und Reagenzienersparnis nur ein- bis zweimal pro Woche
im Eigenlabor erbracht werden und der Arzt entsprechend 2±4 Tage auf die evtl. wichtigen Resultate warten
muû.
Betrachtung der Einzelkosten
Personal
Die Erfahrung zeigt, daû die Personalkosten im Labor
vieler KrankenhaÈuser relativ hoch sind. Die Ursachen
hierfuÈr sind vielfaÈltig und reichen von der Notwendigkeit
einer 24-Stunden-Bereitschaft bis hin zu einer tatsaÈchlichen Ûberbesetzung.
Die Erfahrung zeigt, daû eine 24-Stunden-Bereitschaft
an 365 Tagen aufgrund von Urlaubszeiten und KrankheitsausfaÈllen mindestens 8±9 Mitarbeiter erfordert. TatsaÈchlich benoÈtigt werden jedoch nur 6±7 Mitarbeiter. Der
Ûberhang ergibt sich aus Vorhaltemaûnahmen fuÈr KrankheitsfaÈlle. Insbesondere in kleineren KrankenhaÈusern entstehen hierdurch zusaÈtzliche Personalkosten von 20%
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Laboruntersuchungen
sollten rasch gemacht
werden
Personalvorhaltung
bedeutet hoÈhere
Kosten
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Direkte Laborkosten
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24-Stunden-Bereitschaft externalisieren
Rationalisierung
durch EDV
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oder mehr. Eine Reduktion laÈût sich dadurch erreichen,
daû entweder in-house, wenn moÈglich, ein gemeinsamer
Personalpool, z. B. mit der RoÈntgenabteilung eingerichtet
wird (viele MTA verfuÈgen gleichzeitig uÈber eine RTA-Ausbildung und Zulassung), oder mit einem weiteren Krankenhaus oder einem externen Labor eine gemeinsame
Personalreserve eingerichtet wird.
Weiterhin muû daruÈber nachgedacht werden, ob die
Aufrechterhaltung einer 24stuÈndigen Laborbereitschaft an
365 Tagen fuÈr das Krankenhaus uÈberhaupt erforderlich
ist. Gerade bei kleineren HaÈusern kann durch den Ausbau der POC-Diagnostik auf Station und die Kooperation
mit einem externen Partner, der eine 24-Stunden-Bereitschaft anbietet, auf die Aufrechterhaltung einer Dauerbereitschaft verzichtet werden. Voraussetzung hierfuÈr ist allerdings ein schneller und jederzeit verfuÈgbarer Probentransport sowie eine zuÈgige BefunduÈbermittlung per DatenfernuÈbertragung (z. B. Labordatentransfer LDT) oder
Fax. Hierbei muÈssen aus SicherheitsgruÈnden jedoch die
entsprechenden Datenschutzbestimmungen genau beachtet werden.
Hinzu kommen die Effekte technischer Rationalisierung und Logistik. In der Vergangenheit ging man je nach
Arbeitsgebiet von ca. 10 000 bis 20 000 Parameterbestimmungen pro MTA-Stelle und Jahr aus. Mit Hilfe einer leistungsfaÈhigen EDV, einer Online-Anbindung entsprechend ausgewaÈhlter AnalysengeraÈte, sowie standardisierter EDV-lesbarer Anforderungsscheine bzw. belegloser Anforderung und guter Organisation kann heute bei gaÈngigen
Parametern z. B. in der klinischen Chemie die 5fache Analysenzahl unter Aufsicht eines Mitarbeiters bestimmt werden. Dies erfordert allerdings erhebliche Investitionskosten. Es wird somit klar, daû in kleineren HaÈusern die Un10
Direkte Laborkosten
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8 z 04 04
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tersuchungen des Notfall- und Basislabors, abgesehen von
den Erfordernissen einer 24-Stunden-Bereitschaft, von ca.
3±4 Mitarbeitern abgedeckt werden koÈnnen.
Verbrauchsmaterial
Wie bereits angesprochen wird Verbrauchsmaterial meist
uÈber einen Einkaufsverbund, haÈufig auch nach Ausschreibung, bezogen. Auch in EinkaufsverbuÈnden mehrerer
KrankenhaÈuser sind aufgrund unterschiedlicher im Labor
verwendeter Untersuchungstechniken und GeraÈte die jeweils bezogenen Einzelposten relativ klein. Signifikante
Preisreduktionen sind daher in der Regel nicht moÈglich.
Hinzu kommt, daû bei den meisten Testen auch die
SerienlaÈngen kurz sind, d. h. es werden pro Ansatz nur
wenige Proben untersucht. Daher entfaÈllt ein uÈberproportional hoher Anteil von Reagenzien- und Personalkosten
auf die Kalibrierung und PraÈzisionskontrolle von Testen
und GeraÈten. Bei kontrollaufwendigen Testen kann im Extremfall eine Einzelbestimmung das mehr als 5fache einer
Groûserienbestimmung kosten. Hieraus resultiert ein
uÈberzogener Reagenzienaufwand.
Es hat sich daher bewaÈhrt, Teste mit kurzen SerienlaÈngen, sofern nicht andere GruÈnde entgegenstehen, an ein
externes Labor abzugeben, welches aufgrund seines groÈûeren Probenvolumens eine wesentlich preisguÈnstigere
DurchfuÈhrung ermoÈglicht. Gleichzeitig kann durch eine
Zusammenarbeit mit einem groÈûeren externen Labor
haÈufig auch auf dessen guÈnstigere EinkaufsmoÈglichkeiten
bei Verbrauchsmaterial und GeraÈten zuruÈckgegriffen werden.
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Kaum Rabatte
moÈglich
Untersuchungen mit
kurzer SerienlaÈnge
abgeben
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Direkte Laborkosten
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Zusammenarbeit mit
externen Labor pruÈfen
Amortisationszeit:
2 Jahre
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Investitionen
Bei den Investitionen sollen zunaÈchst nur die LaborgeraÈteinvestitionen betrachtet werden. EDV-Investitionen finden sich anschlieûend in einem gesonderten Abschnitt.
GeraÈteinvestitionen werden uÈblicherweise durch das
Krankenhaus vorgenommen. Auch hier koÈnnen aufgrund
geringer Abnahmemengen meistens keine besonders attraktiven Konditionen erzielt werden. Insofern mag auch
hier die Zusammenarbeit mit einem leistungsstarken externen Labor hilfreich sein. Allerdings muû bedacht werden, daû in manchen FaÈllen fuÈr die GeraÈtebeschaffung
Beihilfen von oÈffentlichen Institutionen gewaÈhrt werden,
die ggf. bei Beschaffung durch einen Dritten entfallen.
Weiterhin ist zu bedenken, daû der technische Fortschritt im Bereich der Labormedizin auûerordentlich
rasch verlaÈuft. Es kann daher sinnvoll sein, GeraÈte nicht
zu kaufen, sondern zu leasen oder uÈber den Reagenzienpreis zu finanzieren bzw. zu mieten. Das guÈnstigste Vorgehen muû fuÈr jeden Einzelfall, auch im Hinblick auf die
vermutete Einsatzzeit eines GeraÈtes, entschieden werden.
Kommunikations- und EDV-Kosten
Wie bereits oben angedeutet ist die Einrichtung einer leistungsstarken Labor-EDV unter Kosten- und QualitaÈtsaspekten ein Muû. Bei entsprechender Auswahl sollten
sich die Investitionskosten bereits nach ca. 2 Jahren
amortisieren.
Zu fordern sind in einem EDV-Leistungskatalog mindestens die folgenden Eigenschaften, die von einem Groûteil der Anbieter erfuÈllt werden koÈnnen:
z Schnittstelle zum Verwaltungsrechner zur Ûbertragung von Patientendaten
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Direkte Laborkosten
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z
z
z
z
z
z
z
z
z
z
z
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8 z 04 04
Hilfe
Treffer
Online-Anbindung von GeraÈten mit direkter MeûwertuÈbertragung in die EDV
Anbindung von Beleglesern oder belegfreie Anforderung uÈber Vernetzung mit Stationsrechnern/Verwaltungsrechner
Automatisches Abrechnungsprogramm getrennt fuÈr
EBM, GOØ und interne Verrechnung
Anbindung an die Stations-EDV mit BefunduÈbermittlung (nach LDT)
Ausgabe von Kumulativbefunden
Statistische Erfassung der Leistungsdaten
Statistische Erfassung von Patienten, Diagnosen und
Resultaten
Falls mikrobiologische Untersuchungen durchgefuÈhrt
werden, Statistikprogramme zur stationsbezogenen
Erstellung von Keim- und Resistenzstatistiken
Archivfunktion fuÈr Befunde
System zur Erfassung von QualitaÈtssicherungsmaûnahmen
Bei Kooperation mit einem externen Labor ist die Online-Ûbertragung von Befunden nach LDT oder uÈber
Standleitung wuÈnschenswert.
Ein wesentlicher Punkt sind die Instandhaltungskosten der
EDV, die auch regelmaÈûige Wartung und Updates von Software umfassen. Kosten fuÈr Hardware fallen demgegenuÈber
meist weniger ins Gewicht. FuÈr eine regelmaÈûige Softwarepflege und die immer wieder notwendigen Anpassungen
der Software an technische oder administrative Ønderungen sollten bis zu 10±15% des Beschaffungspreises pro Jahr
veranschlagt werden. Einen erheblichen Kostenfaktor, der
oft zu wenig beachtet wird, stellt auch die Dienstleistung
der hauseigenen EDV-Abteilung fuÈr das Labor dar.
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8 z 04 04
Direkte Laborkosten
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Alternative: Leasing
Kosten-, Zeitersparnis,
QualitaÈtsverbesserung
Hier bietet sich
Outsourcing an
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Instandhaltung
Instandhaltungskosten werden haÈufig unterschaÈtzt. Neben
den uÈblichen Instandhaltungsmaûnahmen beduÈrfen auch
Anlagen zur Raumklimatisierung, Kabelnetze etc. einer
regelmaÈûigen Ûberwachung und Wartung. FuÈr GeraÈte
gilt, daû Wartungs- und Reparaturkosten bei Eigenbeschaffung selbst getragen werden muÈssen, bei GeraÈteleasing haÈufig im Leasingpreis enthalten sind, der einen
Wartungsvertrag einschlieût.
Externe Laborkosten
Wie oben dargestellt ist es in vielen FaÈllen unter Zeitund Kostenaspekten sinnvoll, Untersuchungen des Speziallabors extern zu verlagern. Die betrifft all diejenigen
Untersuchungen, die nicht aus medizinischen GruÈnden
sofort vor Ort erbracht werden muÈssen, und vor allem
diejenigen Untersuchungen, die nur unter unverhaÈltnismaÈûig hohem Aufwand vor Ort durchgefuÈhrt und beurteilt werden koÈnnen. Die Erfahrung zeigt, daû bei der externen Vergabe solcher Untersuchungen gegenuÈber dem
Ist-Stand nicht nur Kosten in betraÈchtlicher HoÈhe eingespart werden, sondern auch aufgrund des meist umfangreicheren Untersuchungsspektrum des externen Labors
die Untersuchungsdauer verkuÈrzt werden kann und die
BefundqualitaÈt verbessert wird.
Bereiche, die sich aufgrund ihrer KomplexitaÈt und daher unguÈnstiger Kostenstruktur insbesondere fuÈr eine
Verlagerung nach auûen anbieten, sind die gesamten molekularbiologischen Untersuchungsverfahren, inklusive aller Untersuchungen zum Erregernachweis (PCR) und zur
Genetik, die Mikrobiologie inklusive weiter Teile der Parasitologie und Mykologie, die uÈberwiegenden Teile der
Serologie, ggf. mit Ausnahme haÈufiger und dringender
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Direkte Laborkosten
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8 z 04 04
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Treffer
Parameter wie HbsAg oder HIV, sowie aufwendige Untersuchungen in der Endokrinologie, der Toxikologie, der
Gerinnung und der Klinischen Chemie.
RaÈume und Raumkosten
GegenuÈber den Gesamtlaborkosten fallen Raumkosten inklusive ihrer Nebenkosten meist wenig ins Gewicht. Dennoch kann eine guÈnstige Raumaufteilung in raÈumlicher
NaÈhe zu den Stationen und OPs fuÈr eine rationelle Bearbeitung von Laboruntersuchungen vorteilhaft sein. Insbesondere Groûraumlabors sind aufgrund ihrer FlexibilitaÈt
und der MoÈglichkeit, gleichzeitig die Funktion mehrerer
GeraÈte zu uÈberblicken, besser geeignet als mehrere kleine
RaÈume. Investitionen in eine funktionelle Gestaltung von
RaÈumen, sowie in eine angemessene Infrastruktur amortisieren sich daher meist in kurzer Zeit.
Wichtig ist, daû LaborraÈume nicht nur mit der entsprechenden Infrastruktur hinsichtlich Be- und EntluÈftung, Klimatisierung, Energie, sowie Wasser und Abwasser versehen sind, sondern daû auch eine entsprechende
Verkabelung fuÈr die DatenuÈbertragung und Kommunikation vorhanden ist.
Indirekte Laborkosten
Allgemeine und sonstige Wirtschaftskosten
Bei groÈûeren Labors wird meist der indirekte Laboraufwand durch Personal- und Materialverwaltung, EDV-Pflege und Abrechnung, Fahrdienst etc. unterschaÈtzt. In groÈûeren HaÈusern sind auûerhalb des Labors haÈufig mehrere
Mitarbeiter direkt oder indirekt mit diesen Aufgaben betraut. Bei einer Gesamtbetrachtung des Labors muÈssen
diese indirekten Kosten daher ebenfalls beachtet werden.
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Auch hier
EinzelfallpruÈfung
RichtgroÈûe: 3±6%
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Externe Laborberatung
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Treffer
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Als RichtgroÈûe koÈnnen hierfuÈr 3±6% der direkten Laborkosten veranschlagt werden.
Weiterbildung nicht
vergessen
Weitere indirekte Laborkosten
Auf den Zusammenhang zwischen der raschen Erstellung
von Laborbefunden und der Liegedauer wurde bereits
hingewiesen. DaruÈber hinaus kann das Labor jedoch
auch zur Vermeidung weiterer Kosten beitragen. Insbesondere im mikrobiologischen Bereich ist eine rasche
und qualitativ hochstehende Diagnostik die Voraussetzung fuÈr eine gezielte antibiotische Therapie, die ihrerseits wiederum zur Senkung der Arzneimittelkosten
fuÈhrt. Øhnliches gilt fuÈr eine fundierte Gerinnungsdiagnostik. Letztendlich muû ein kontinuierliches Weiterbildungsangebot auch von Seiten des Labors zu einer gezielten, sachgerechten und rationellen Diagnostik beitragen.
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Externe Laborberatung
Mehr Erfahrung,
hoÈhere Akzeptanz
In vielen KrankenhaÈusern gibt es nur eine begrenzte Expertise in der wirtschaftlichen Betrachtung von OrganisationsablaÈufen des Labors. Weiterhin wird VorschlaÈgen der
aÈrztlichen Leitung oder der Verwaltung zur Umgestaltung
des Laborablaufs von Seiten der Mitarbeiter haÈufig mit
Skepsis begegnet. Unter beiden Aspekten ist es sinnvoll,
sich bei einer Neuausrichtung des Laborbereichs der Hilfe eines externen Beratungsunternehmens zu versichern,
welches uÈber umfangreiche Erfahrung auf dem Laborsektor verfuÈgt. Eine solche Unternehmensberatung kann aufgrund vorliegender Daten und Kennzahlen, sowie aus
dem Vergleich mit anderen HaÈusern (¹Benchmarkingª)
Verbesserungspotential sehr viel schneller erkennen als
dies in den meisten FaÈllen intern moÈglich ist. Hinzu
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Outsourcing von Laborleistungen
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8 z 04 06
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kommt, daû von dritter Seite erarbeitete VorschlaÈge im
Haus meist eine bessere Akzeptanz finden.
Neben der rein analytischen TaÈtigkeit mit den entsprechenden Folgerungen hat es sich jedoch in der Vergangenheit bewaÈhrt, auch die Umsetzung neuer Maûnahmen selbst durch ein unabhaÈngiges Beratergremium begleiten zu lassen, da die Implementation so erfolgreicher
verlaÈuft. Die richtige Auswahl eines Beratungsunternehmens ist daher ein wesentlicher Erfolgsfaktor bei einer
Neuausrichtung des Labors und im Outsourcing von Laborleistungen. Hierbei sind neben Erfahrungen und Referenzen auch bestehende Kooperationen mit fuÈhrenden
Labors ein wesentliches Auswahlkriterium.
Outsourcing von Laborleistungen
8 z 04 | 06
Wie oben angesprochen, kann die Kooperation mit einem
externen Partnerlabor fuÈr das Krankenhaus eine Reihe
von Vorteilen bieten. FuÈr eine solche Zusammenarbeit
existiert eine Vielzahl unterschiedlicher Modelle und Vertragsgestaltungen. Eine Idealform gibt es nicht, jede Form
der externen Kooperation muû den BeduÈrfnissen des jeweiligen Hauses und den oÈrtlichen Gegebenheiten angepaût sein. Ein Outsourcing von Laborleistungen ist auch
nur dann sinnvoll, wenn von dieser Maûnahme entweder
signifikante direkte und indirekte Kosteneinsparungen
oder deutliche QualitaÈtsverbesserungen zu erwarten sind.
Anhaltszahlen zur EinschaÈtzung der eigenen Situation
wurden oben gegeben (s. Tabelle 2).
Modell 1: Kooperationsvertrag
Im einfachsten Fall, der haÈufig als Einstieg in eine spaÈtere
Kooperation dient, werden im Rahmen eines Kooperationsvertrages lediglich die im eigenen Hause nicht wirt17
Das ideale Konzept
gibt es nicht
Nur Spezialuntersuchungen abgeben
8 z 04 06
Outsourcing von Laborleistungen
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schaftlich zu erbringenden Untersuchungen des Speziallabors nach extern vergeben. Der externe Partner gibt hieruÈber entweder pro Einzelleistung oder pauschaliert eine
Preiszusage ab. Wesentlich ist, daû trotz aller SparbemuÈhungen auch auf die QualitaÈt der externen Analysen geachtet wird. Neben einer GewaÈhr fuÈr die Richtigkeit der
Ergebnisse gehoÈrt hierzu auch die schnelle Befunderstellung und -uÈbermittlung, sowie ggf. eine Kommentierung
bezuÈglich der Bewertung und des weiteren diagnostischen und therapeutischen Vorgehens. Im mikrobiologischen Bereich muÈssen Keim- und Resistenzstatistiken zur
VerfuÈgung gestellt werden. Ein RuÈckgriff auf die externe
fachliche Expertise soll zusaÈtzlich gewaÈhrleistet sein, z. B.
in Form von Fortbildungsveranstaltungen, Mitarbeit in
innerklinischen Kommissionen etc. Auch eine weitergehende wirtschaftliche Zusammenarbeit mit gemeinsamen
Reagenzieneinkauf etc. ist auf dieser Stufe vorstellbar.
ZusaÈtzlich
BetriebsfuÈhrung
abgeben
Modell 2: Teiloutsourcing
Eine weitere Stufe stellt die zusaÈtzliche externe wirtschaftliche BetriebsfuÈhrung des Krankhauslabors in Kooperation mit der Krankenhausleitung und den beteiligten ChefaÈrzten dar. Hierbei verbleibt die Investitionshoheit und
Disziplinarkontrolle beim Krankenhaus, die fachliche Leitung wird durch den jeweiligen Chefarzt unter Beratung
durch das externe Labor ausgeuÈbt. In der Gesamtheit verbleiben somit die wesentlichen Aufsichts- und Leitungsfunktionen beim Krankenhaus, das externe Labor bringt
jedoch seine fachliche und wirtschaftliche Expertise auch
in das Krankenhauslabor ein. Eine Kostenerstattung erfolgt in der Regel teilpauschaliert, z. B. als VerguÈtungspauschale innerhalb eines bestimmten Korridors. Der
Vorteil dieses Modells liegt darin, daû anders als bei ei18
Outsourcing von Laborleistungen
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nem kompletten Outsourcing evtl. bezahlte oÈffentliche
ZuschuÈsse erhalten bleiben und keine direkten Eingriffe
in den Personalbestand erfolgen. Nachteilig ist, daû hierdurch auch die Entlastung von indirekten Laborkosten
weitgehend ausbleibt.
Modell 3: Komplettes Outsourcing
Eine weitere Stufe stellt das komplette Outsourcing des
Krankenhauslabors dar. Hierbei wird sowohl die fachliche
als auch die wirtschaftliche und nach MoÈglichkeit auch
personelle Leitung einem externen Partner uÈbertragen.
Das Labor wird auch formal aus dem Krankenhausbetrieb ausgegliedert. Unter reinen Kostengesichtspunkten
ist dies haÈufig das attraktivste Modell, erfordert jedoch
besondere Sorgfalt bei der Auswahl des externen Partners. Eine Kostenerstattung erfolgt nur noch pauschaliert,
in der Regel als Fallpauschale. Der Vorteil dieses Modells
liegt darin, daû der externe Partner das wirtschaftliche
Risiko uÈbernimmt und das Krankenhaus auch von allen
indirekten Kosten entlastet ist, da saÈmtliche Funktionen
durch den externen Partner abgewickelt werden. Nachteilig ist die GefaÈhrdung von Zuschuûzahlungen der oÈffentlichen Hand, sowie die haÈufig mangelhafte Akzeptanz fuÈr
dieses Modell innerhalb des Hauses. Insbesondere bei einem vollstaÈndigen Outsourcing ist daher fuÈr den Erfolg
die Erfahrung, IntegritaÈt, Kooperationsbereitschaft und
das Dienstleistungsdenken des externen Labors ausschlaggebend.
Modell 4: Verbundmodell
In groÈûeren StaÈdten mit unterschiedlichen KrankenhaÈusern in raÈumlicher NaÈhe kann auch ein Krankenhauslaborverbund sinnvoll sein, wie er in einigen deutschen
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VollstaÈndiges
Outsourcing
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Outsourcing von Laborleistungen
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GroûstaÈdten und in der Schweiz praktiziert wird. Hierbei
wird an einem der KrankenhaÈuser ein ¹Zentrallaborª etabliert, in dem die meisten Speziallaboruntersuchungen
bearbeitet werden, die anderen am Verbund teilnehmenden KrankenhaÈuser halten lediglich ein PraÈsenz- und
Notfallabor vor. Auch in diesem Modell sind betraÈchtliche Kosteneinsparungen zu realisieren, insbesondere
wenn auf eine gute EDV-Anbindung der an das Speziallabor einsendenden KrankenhaÈuser geachtet wird. Der Vorteil dieser Konstruktion liegt im Erhalt der oÈffentlichen
Finanzierung sowie der UnabhaÈngigkeit von einem privaten Groûlabor. Je nach GroÈûe und LeistungsfaÈhigkeit des
Verbundes kann zusaÈtzlich die Zusammenarbeit mit einem externen Partnerlabor sinnvoll sein. Zwischenstufen
unter allen Modellen wurden praktiziert. Das jeweils guÈnstigste Vorgehen muû fuÈr jedes Haus neu und individuell
entschieden werden.
Externes
PartnerLabor
KH 2
KH 1
Zentrallabor
KH 4
KH 3
Abb. 1: Laborverbundmodell zwischen KrankenhaÈusern
20
Auswahl eines externen Partnerlabors
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Auswahl eines externen Partnerlabors
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Wie bereits angedeutet, ist die richtige Auswahl einer Unternehmensberatung und eines Partnerlabors ein entscheidender Erfolgsfaktor im Outsourcing von Laborleistungen. GrundsaÈtzlich sollen bei der Auswahl eines externen Labors daher folgende Faktoren bedacht bzw. erfaût werden:
z Ra
Èumliche NaÈhe (Probentransport, Vor-Ort-VerfuÈgbarkeit bei Beratungsbedarf/Problemen)
z Gro
È ûe und Mitarbeiterzahl
z Untersuchungsspektrum
z Wirtschaftliche Situation
z Erfahrung in der Laborversorgung von Krankenha
Èusern, Referenzen (die labordiagnostische Versorgung
eines Krankenhauses stellt an die fachliche und organisatorische Kompetenz eines Labors ungleich hoÈhere
Anforderungen als der ambulante Bereich)
z Fachliche Kompetenz in unterschiedlichen Bereichen
(auch EDV!)
z Fachliche Kooperationen (z. B. andere Labors, wissenschaftliche Einrichtungen)
z Wirtschaftliche Kooperationen
z Innovationspotential (neue Testverfahren, Spezialuntersuchungen im Sinne der Patienten des Krankenhauses)
z QualitaÈtsstandard/QualitaÈtssicherung.
Es hat sich gezeigt, daû unter BeruÈcksichtigung aller genannten Faktoren eine Zusammenarbeit zwischen dem
Krankenhauslabor und einem externen Partnerlabor das
Leistungsspektrum der Labordiagnostik im Krankenhaus
deutlich verbessert und gleichzeitig zu einer signifikanten
Reduktion der Laborkosten fuÈhrt.
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Die maûgebenden
Kriterien
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Auswahl eines externen Partnerlabors
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FuÈr die Zukunft ist zu erwarten, daû es zu einer engeren Verzahnung zwischen den KrankenhaÈusern und dem
niedergelassenen ambulanten Sektor kommt. Die vertrauensvolle Kooperation zwischen einem Krankenhauslabor
und einem externen Labor kann hier einen wesentlichen
Beitrag liefern, um beide Bereiche zu vernetzen und kostspielige Wiederholungsuntersuchungen im Krankenhaus
zu vermeiden. Eine solche Vernetzung wird in der Zukunft nicht nur dem Patienten zeit- und kostenaufwendige Doppeluntersuchungen ersparen, sondern auch einen
Beitrag zu einem leistungsfaÈhigerem Gesundheitswesen
liefern.
z zusammenfassung
Laboruntersuchungen im Krankenhaus bestimmen
aufgrund ihres hohen Anteils an der Diagnosefindung zu einem wesentlichen Anteil die diagnostischen und therapeutischen AblaÈufe im Krankenhaus. In vielen FaÈllen ist es daher sinnvoll, das Labor unter organisatorischen und betriebswirtschaftlichen Gesichtspunkten zu optimieren. Hierbei kann entweder die enge Zusammenarbeit mit
einem externen niedergelassenen Labor oder die
Zusammenarbeit zwischen mehreren Krankenhauslaboratorien hilfreich sein und zu einer deutlichen Verbesserung des Laborablaufes wie auch zu
einer Kostenreduktion beitragen.
Weiter
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