Was heißt „Wirtschaftlichkeit“?
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Die Wirtschaftlichkeitsanalyse am Beispiel
einer Abteilung für Strahlentherapie
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Volker Ludwig
Dezember 2000
inhaltsüberblick
Es ist nicht (mehr) möglich, medizinische Leistungen ohne
Blick auf die Kosten zu erbringen, es muss auch „wirtschaftlich“ gearbeitet werden. Der Beitrag klärt zunächst,
was Wirtschaftlichkeit überhaupt bedeutet. Am Beispiel einer strahlentherapeutischen Abteilung, aber dennoch allgemeingültig, wird die Durchführung einer Wirtschaftlichkeitsanalyse beschrieben. Ziel dieser Analyse ist es, diejenigen Möglichkeiten zu erkennen, mit denen ein besseres Betriebsergebnis zu erreichen ist.
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Was heißt „Wirtschaftlichkeit“?
Medizinische Leistungen wirtschaftlich zu erbringen ist
in Zeiten knapper Kassen notwendiger denn je (s. a. Kap.
11.03.02). Wann eine medizinische Leistung als wirtschaftlich erbracht angesehen werden kann, hängt zunächst
von Standpunkt und Interesse des Betrachters ab.
Aus der Sicht des Patienten dürfte jede Leistung als
wirtschaftlich gelten, die sein Leben rettet oder die beispielsweise geeignet ist, sein Leben zu verlängern. Hierzu
gehören in der Regel die strahlentherapeutischen Leistungen. Zugleich darf die Bezahlung der ärztlichen Leistungen – etwa in Form von Krankenkassenbeiträgen – maximal so hoch sein, dass dem Patienten noch genügend
Mittel wenigstens zur Befriedigung seiner Grundbedürfnisse bleiben (s. Kap. 16.05.01).
Aus Sicht der Krankenkassen, gegen die die Versicherten einen Anspruch auf Krankenbehandlung (in der GKV
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Sicht des Patienten
Sicht der
Krankenkassen
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nach § 27 SGBV) haben, gelten etwas andere Wirtschaftlichkeitsmaßstäbe.
Zum einen gelten nur solche Leistungen als wirtschaftlich erbracht, deren Erbringung medizinisch notwendig ist. Um dies zu erreichen, werden gemeinsam von
Kassen und Ärzten für die ambulante, vertragsärztliche
Versorgung sog. „Wirtschaftlichkeitsprüfungen“ nach
§ 106 SGBV durchgeführt, deren Effektivität hier dahinstehen kann. Wenn von dieser gesetzlich vorgesehenen
Wirtschaftlichkeitsprüfung die Rede ist, sollte man wissen, dass die Prüfgremien nach § 106 SGBV ausschließlich
kontrollieren sollen, ob die erbrachten und abgerechneten
Leistungen eines Arztes (wahrscheinlich) medizinisch
notwendig waren oder nicht. Praxiskosten oder -organisation spielen im Rahmen dieser Prüfungen keine Rolle.
Zum anderen sind die Kassen zur Erfüllung des Anspruchs der Versicherten auf Krankenbehandlung darauf
angewiesen, dass
z die Ärzte alle medizinisch notwendigen Leistungen erbringen,
z die Versicherten eine der jeweiligen Erkrankung entsprechende, ausreichend örtlich erreichbare Versorgung erhalten (flächendeckende Versorgung) und
z die Vergütung der Leistungserbringung wiederum die
Kassen nicht finanziell überfordert.
Sicht des
Gesetzgebers
Definition
Wirtschaftlichkeit
Diese Sichtweisen der Kassen in Bezug auf „Wirtschaftlichkeit“ dürfte in etwa derjenigen des Gesetzgebers entsprechen.
In diesem Sinne ist unter Wirtschaftlichkeit zu verstehen, dass Kosten und Leistungen in einem angemessenen
Verhältnis zueinander stehen müssen. Das ist dann der
Fall, wenn die Leistungserbringung so organisiert ist,
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Was heißt „Wirtschaftlichkeit“?
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dass alle Kosten, welche zur Leistungserstellung unnötigerweise anfallen, vermieden werden, wenn es z. B. gelingt, Rationalisierungsreserven auszuschöpfen. Da es außer im Falle einer gesetzlich geregelten Standortplanung
den Ärzten bzw. Krankenhäusern grundsätzlich freisteht,
wie sie die Leistungserbringung organisieren (also etwa
wieviel Personal sie einsetzen, welche Geräte sie betreiben
usw.), kann eine Steuerung der Leistungserbringung seitens der Krankenkassen, der kassenärztlichen Vereinigungen (KV) oder des Gesetzgebers nur über den Preis und
die Gestaltung der Vergütungsbedingungen gelingen (vgl.
Kap. 16.05.02, Kap. 15.01.05, Kap. 18.02.01).
Die Leistungserbringer können die Höhe der Vergütung nur begrenzt beeinflussen und betrachten diese als
feste, von außen vorgegebene Größe. Hinzu kommt, dass
die Ärzte und Krankenhäuser die Leistungen zu Lasten
der eigenen Betriebskosten erbringen müssen. Daher werden aus ihrer Sicht die Leistungen dann wirtschaftlich erbracht worden sein,
z wenn die Vergütung je Leistung gleich oder höher ist
als die mit ihrer Erstellung verbundenen variablen
Kosten und
z wenn zugleich die Leistungen in einer ausreichenden Anzahl erbracht werden können, damit auch die fixen Kosten, die unabhängig von der Leistungsmenge anfallen,
gedeckt werden und die beteiligten Leistungserbringer
ein vertretbares Einkommen realisieren können.
Das unterschiedliche Wirtschaftlichkeitverständnis des Gesetzgebers, der Krankenkassen und der Patienten einerseits
und der Leistungserbringer andererseits hat in der Vergangenheit immer wieder zu Konflikten im Gesundheitssystem
geführt. Ein Gewinnstreben der Leistungserbringer ist
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Sicht der
Leistungserbringer
Gewinnstreben
mit Konfliktpotenzial
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Wozu dient eine Wirtschaftlichkeitsanalyse?
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grundsätzlich legitim; allerdings sollten sich die Leistungserbringer (und deren externe Berater!) immer ihrer Verantwortung bewusst sein, dass alle Gelder, die für medizinisch
nicht notwendige Leistungen ausgegeben werden, an anderer Stelle des Gesundheitswesens zu Rationierungen mit
negativen Folgen für die Patienten führen können.
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Vergangenheitsund zukunftsbezogene
Analyse
Zuverlässige Daten
sind notwendig
Wozu dient eine Wirtschaftlichkeitsanalyse?
Mit der hier erläuterten Analyse soll die Wirtschaftlichkeit aus der Sicht der Leistungserbringer (Betreiber einer
Arztpraxis, eines Krankenhauses oder einer Krankenhausabteilung) betrachtet werden. Sie zeigt, ob unter gegebenen Randbedingungen beispielsweise in einer radiologischen Abteilung ein Gewinn oder ein Verlust realisiert
wird und welche Ursachen dem jeweiligen Betriebsergebnis zugrundeliegen.
Die Analyse kann vergangenheitsbezogen oder zukunftsbezogen durchgeführt werden. Eine vergangenheitsbezogene Analyse liefert die Ergebniskontrolle, um zu erkennen, „wo man steht“. Eine zukunftsorientierte Analyse
dient hingegen der Vorbereitung beispielsweise von Investitionsentscheidungen oder Entscheidungen bezüglich der
Erweiterung des angebotenen Leistungsspektrums (Abb. 1).
Während bei einer vergangenheitsbezogenen Wirtschaftlichkeitsanalyse betriebsinterne Daten vergangener
Perioden zugrundegelegt werden, verwendet eine zukunftsorientierte Analyse Plandaten. Die Generierung von
Plandaten sollte mit großer Sorgfalt vorgenommen werden. Vor von Dritten (z. B. Geräteherstellern) zur Verfügung gestellten Daten sei vor allem dann gewarnt, wenn
keine nachvollziehbaren Berechnungen vorgelegt werden
(vgl. Kap. 10.04). In der Regel sollte der zukunftsorientierten eine vergangenheitsorientierte Analyse voran4
Welcher Zeitraum soll auf Wirtschaftlichkeit untersucht werden?
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7 z 04 03
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Dezember 2000
Abb. 1: Wirtschaftlichkeitsanalyse – ein wirtschaftliches Steuerungsinstrument
gehen, um die eigene Marktsituation abzuschätzen und
das eigene Subventionspotenzial zu ermitteln. Denn falls
es im Rahmen einer Neuinvestition nötig wäre, eine finanzielle „Durststrecke“ zu überstehen, müssen Verluste
durch die genügenden Gewinne eines traditionellen Bereichs betriebsintern ausgeglichen werden. Im Folgenden
wird daher die vergangenheitsorientierte Wirtschaftlichkeitsanalyse im Vordergrund stehen.
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Welcher Zeitraum soll auf Wirtschaftlichkeit
untersucht werden?
Der zeitliche Bezug einer Wirtschaftlichkeitsanalyse wird
in der Regel das Kalenderjahr sein. Dies schon deshalb,
um jahreszeitliche Schwankungen der Patientenfrequenzen, welche z. B. aufgrund von Ferien auftreten können,
auszugleichen. Für die jährliche Betrachtung spricht auch
die Tatsache, dass die kassenärztlichen Vereinigungen seit
dem 1.1.1999 nach § 85 Abs. 4 SGBV in den Honorarverteilungsmaßstäben eine gleichmäßige Verteilung der vertragsärztlichen Gesamtvergütung auf das gesamte Jahr sicherstellen müssen. Jedenfalls ist die Betrachtung eines
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Kalenderjahr, Quartal
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Welche betriebsinternen Daten werden für eine Wirtschaftlichkeitsanalyse benötigt?
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kürzeren Zeitraumes als dem eines Quartals nicht empfehlenswert, da eine Abrechung vertragsärztlicher Leistungen in der Regel bisher quartalsweise erfolgt.
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Welche betriebsinternen Daten werden
für eine Wirtschaftlichkeitsanalyse benötigt
und wie können diese Daten ermittelt werden?
Daten
Für die Durchführung von Wirtschaftlichkeitsanalysen ist
es erforderlich, diejenigen betriebsinternen Daten zu erheben, die Aufschluss geben
z über die Menge der erbrachten und zugleich abrechenbaren Leistungen,
z über die Höhe der Bezahlung der einzelnen Leistungen (Umsätze) sowie
z über die mit der Leistungserstellung verbundenen
Kosten.
Im Rahmen dieser Datenerhebung darf keine Vermischung der Bezugszeiträume auftreten. Dabei kommt
es nicht auf den Zeitpunkt des Eingangs konkreter Zahlungen an. Die Kosten sind demjenigen Zeitraum zuzuordnen, in welchem sie entstanden sind. Eine Rolle spielt
das zeitliche Auseinanderfallen von Leistungserbringung
und Bezahlung nur dann, wenn dadurch Zinskosten anfallen (s. a. Kap. 2.30.02).
Bezugszeiträume
genau trennen
Gesetzlich versicherte
Patienten
In vertragsärztlichen Praxen kann die Anzahl der Leistungen, die für ambulante, gesetzlich versicherte Patienten
erbracht wurden, den von der zuständigen kassenärztlichen Vereinigung ausgestellten Abrechnungsstatistiken
entnommen werden. In diesen Abrechnungsstatistiken
sind die Leistungen in Form der den Leistungen entsprechenden Abrechnungsziffern des einheitlichen Bewertungsmaßstabes (EBM) aufgeführt. Da jede Leistung des
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Welche betriebsinternen Daten werden für eine Wirtschaftlichkeitsanalyse benötigt?
Dezember 2000
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7 z 04 04
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EBM mit einer bestimmten Punktzahl bewertet ist, kann
den KV-Abrechnungsstatistiken nicht nur die Anzahl der
Leistungen, sondern auch die abgerechnete Punktzahl je
Kassenart entnommen werden.
Die Anzahl der für ambulante Privatpatienten erbrachten Leistungen und die Beträge müssen den Rechnungskopien entnommen werden. Es ergibt sich der Umsatz der privat liquidierten Leistungen.
Schließlich erbringen Vertragsärzte (und Krankenhausabteilungen) auch Leistungen im Auftrag von (anderen) Krankenhäusern, mit denen ein Preis für die jeweilige Leistung frei ausgehandelt werden kann. Aus den
Rechnungen und vertraglichen Vereinbarungen kann der
damit verbundene Umsatz ermittelt werden.
Die Anzahl der Leistungen, die mit Hilfe medizinischtechnischer Geräte erbracht werden, können in vielen
Praxen und Abteilungen auch aus den Logbüchern der
eingesetzten Geräte entnommen werden. In einigen Praxen wird in diese Logbücher auch eingetragen, ob es sich
um einen ambulanten oder stationären Patienten handelt
und wie der Patient versichert ist. In Krankenhausabteilungen ist diese Art der Leistungserfassung häufig die
einzige Möglichkeit, die Anzahl der Leistungen zu erfassen und den Umsatz näherungsweise zu bestimmen.
An und für sich sollte der Krankenhausverwaltung bekannt sein, welcher Anteil der Pflegesätze, Fallpauschalen
oder Sonderentgelte zur Vergütung bestimmter Leistungen (Kap. 2.10.03) bestimmt ist, so dass den Leistungen
einer Abteilung ein bestimmter Umsatz zugeordnet werden kann. Da im Rahmen von Gesetzgebungsvorhaben
die Einführung der monistischen Finanzierung der Krankenhausleistungen diskutiert wird, ist zukünftig in höherem Maße eine leistungsorientierte Vergütung von Kran7
Privatpatienten
Auftragsleistungen
Leistungen
medizinischer Geräte
Monistische
Finanzierung
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Welche betriebsinternen Daten werden für eine Wirtschaftlichkeitsanalyse benötigt?
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Gesundheitsreform 2000
Kostenansatz nach
GOÄ oder EBM
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kenhausleistungen zu erwarten. Dies dürfte die Zuordnung von Einnahmen zu konkreten Leistungen im Krankenhaus erleichtern, wenn auch nicht in einem Maße, wie
dies im ambulanten Sektor schon jetzt möglich ist.
Der Gesetzgeber sieht im Rahmen des geplanten Gesetzes zur Reform der gesetzlichen Krankenversicherung ab
dem Jahr 2000 (Gesundheitsreform 2000) eine leistungsorientierte Vergütung von Krankenhausleistungen schon
durch die Ablösung des Pflegesatzsystems und die vorgesehene Einführung eines Fallpauschalensystems ab dem
1.1.2002 mit abschließender zweijähriger Übergangsphase
und einer vollen Wirksamkeit ab dem 1.1.2005 als erreicht
an. Die Höhe einer Fallpauschale basiert jedoch auf einer
Mischkalkulation vieler medizinischer und nicht-medizinischer Leistungen. Eine erleicherte Zuordnung der Einnahmen aus Fallpauschalen zu konkreten medizinischen
Leistungen ergibt sich lediglich aus einem Bezug dieser
Vergütungsform auf bestimmte Krankheitsbilder. Daher
müssen auch bei der Zurechnung der Einnahmen aus Fallpauschalen zu konkreten Leistungen genau wie bei dem
Pflegesatzsystem Wege bzw. Schlüssel gefunden werden,
damit ein korrekter Anteil den zu kalkulierenden medizinischen Leistungen zugeordnet werden kann (Kap.
2.30.04). Diese Schlüssel können von Haus zu Haus unterschiedlich unter Plausibilitätsaspekten entwickelt werden.
Dabei bietet es sich an, die Fallpauschalen im Rahmen
der Kostenrechnung (Kap. 2.30.05) mit Kosten in Höhe
der in der Gebührenordnung für Ärzte GOÄ (bei Einfachsatz) oder der im EBM (bei 10 deutschen Pfennigen
Punktwert) vorgesehenen Vergütung für erbrachte medizinische Leistungen zu belasten. Bei einer derartigen Vorgehensweise wird für den Verwaltungsleiter nicht nur die
Umsatzstruktur einer Abteilung oder einer bestimmten
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Welche betriebsinternen Daten werden für eine Wirtschaftlichkeitsanalyse benötigt?
Dezember 2000
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7 z 04 04
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Leistungsart leicht erkennbar, sondern darüber hinaus
auch, in welcher Höhe die eingenommenen Fallpauschalen zur Finanzierung der Catering- und Pflegeleistungen
des Krankenhauses beitragen.
Die Kosten der Leistungserstellung können zum Teil aus
den betriebswirtschaftlichen Auswertungen (BWA) entnommen werden, die für Praxen in der Regel vom Steuerberater erstellt werden und bei diesen angefordert werden
können. Der Steuerberater besitzt auch ein Anlagenverzeichnis, aus dem der Zeitpunkt der Anschaffung, die Anzahl und der Anschaffungspreis der eingesetzten Geräte
entnommen werden kann. Die dem Anlagenverzeichnis
zu entnehmenden Informationen können durch die Kaufund Leasingverträge der eingesetzten Geräte vervollständigt werden. Desweiteren müssen zur Ermittlung der Kosten Wartungsverträge, Mietverträge, Rechnungen für evtl.
angefallene Bau- bzw. Umbaukosten sowie Raumpläne herangezogen werden. Schließlich sind die Lohnkosten mit
Hilfe der Lohnjournale arbeitsplatzbezogen zu ermitteln.
In Krankenhäusern mit eigenem Rechnungswesen sind
die Daten entsprechend zu ermitteln.
z! Bei der Erhebung von Daten ist unbedingt darauf zu
achten, dass alle erforderlichen Daten auch wirklich gefunden werden. Leider ist häufig festzustellen, dass bestimmte Daten bei der Erhebung schlicht vergessen
werden, obwohl Einnahmen korrekt abgerechnet und
versteuert und Rechnungen bezahlt wurden. Auf der
Einnahmenseite werden immer wieder die Abrechnungen mit bestimmten Krankenhäusern und auch ein Teil
der Privatliquidationen vergessen, während auf der
Kostenseite meist Wartungskosten und Kosten für Aufund Nachrüstungen von Geräten übersehen werden.
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Kosten der
Leistungserstellung
Auf Vollständigkeit
der Daten achten
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Wie werden die Leistungsmengen und Umsätze erhoben?
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Wie werden die Leistungsmengen
und Umsätze sowie die genauen Kosten erhoben?
Vorliegendes
Zahlenmaterial
Im Bereich von Strahlentherapie-Abteilungen wurden bisher nur sehr wenige Wirtschaftlichkeitsanalysen durchgeführt, weshalb allgemeingültige Zahlen derzeit nicht vorliegen. Darum handelt es sich bei den hier gemachten Angaben über die Höhe des kalkulatorischen Arztlohns und
über die Anzahl der p. a. an einem Linearbeschleuniger
durchgeführten Fraktionen lediglich um Beispiele und Anhaltszahlen, die im Einzelfall zu überprüfen sind. An der
grundsätzlichen Vorgehensweise der Durchführung einer
Wirtschaftlichkeitsanalyse ändert dies nichts.
Einfache Checkliste zur Datenerhebung
(Ist-Daten)
Bei der Durchführung einer Wirtschaftlichkeitsanalyse für eine Strahlentherapieabteilung
müssen zunächst die Leistungsmengen und
Umsätze sowie die genauen Kosten dieser Abteilung erhoben werden:
Festlegung eines Bezugszeitraumes
(z. B. 2000 oder Quartal I/00)
Erfassung aller abrechnungsfähiger Leistungen
im Bezugszeitraum je Leistung
z Anzahl der ambulanten GKV-Patienten
— RVO-Kassen
— Ersatzkassen
— Sozialamt usw.
z Anzahl der ambulanten Privatpatienten
z Anzahl der stationären Patienten
— eigenes Krankenhaus
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Wie werden die Leistungsmengen und Umsätze erhoben?
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— Krankenhaus A
— Krankenhaus B usw.
Dezember 2000
Einzelerfassung der Vergütung aller Leistungen
im Bezugszeitraum je Leistung
z Vergütung für ambulante GKV-Patienten
— RVO-Kassen
— Ersatzkassen
— Sozialamt usw.
z Vergütung für ambulante Privatpatienten
z Vergütung für stationäre Patienten
— eigenes Krankenhaus
— Krankenhaus A
— Krankenhaus B usw.
Erfassung der Kosten der Leistungserstellung
z Anschaffungskosten von Geräten
und Einrichtungen
z Kosten für Nach- und Aufrüstungen
z Nutzungszeiten der Geräte und der Nachrüstungen
z Mietkosten
z Umbaukosten
z Lohnkosten
z Regiekosten
z Materialkosten
z KV-Abrechnungskosten
Während die Leistungsmengen und die Umsätze einer
Abteilung für Strahlentherapie relativ leicht zugeordnet
werden können, ist dies bei den Kosten nicht so einfach
(s. a. Kap. 7.03.01). Die meisten Kostenarten können nur
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Kostenschlüssel
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Wie werden die Leistungsmengen und Umsätze erhoben?
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Mengenschlüssel
Wertschlüssel
Fixe Kosten,
variable Kosten
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anteilig der Abteilung zugeordnet werden, da es sich um
sog. Gemeinkosten handelt. Um den Anteil der Kosten zu
bestimmen, der einer bestimmten Leistung zuzurechnen
ist, werden sog. Kostenschlüssel verwendet, welche in
Mengenschlüssel und Wertschlüssel unterteilt werden
können (Kap. 2.30.04). Bei der Zurechnung der Kosten
kommt es immer darauf an, dass die Kosten möglichst
verursachungsgerecht zugeordnet werden. Da Mengenschlüssel einen technisch messbaren Zusammenhang
wiedergeben, sind sie in der Regel den Wertschlüsseln
vorzuziehen.
z Der bekannteste Mengenschlüssel ist die Zahl der erbrachten und abgerechneten Leistungen. Wird dieser
Schlüssel verwendet, dann bekommt eine Abteilung
umso mehr Kostenanteile einer Kostenart zugerechnet,
je mehr Leistungen in dieser Abteilung erbracht werden.
z Wenn technisch messbare Zusammenhänge nicht
nachgewiesen werden können, müssen bei der Zurechnung von Kosten die Wertschlüssel verwendet werden.
Der bekannteste Wertschlüssel ist der Umsatz, d. h. eine Abteilung bekommt umso mehr Kostenanteile einer
Kostenart zugerechnet, je höher der Umsatz der in
dieser Abteilung erbrachten Leistungen ist.
Um das im Rahmen der Wirtschaftlichkeitsanalyse angestrebte Ziel der Erklärung des Betriebsergebnisses erreichen und Empfehlungen für Verbesserungen erarbeiten
zu können, empfiehlt es sich, die Kosten in fixe und variable Kosten aufzuspalten. Unter fixen Kosten sind solche Kosten zu verstehen, die unabhängig von der Leistungserstellung anfallen, während es sich bei den variablen Kosten um Kosten handelt, die entweder nur dann
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Wie werden die Leistungsmengen und Umsätze erhoben?
Dezember 2000
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7 z 04 05
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anfallen, wenn eine Leistung tatsächlich erbracht wird
oder deren Entstehung kurzfristig der Leistungsmenge
angepasst werden kann (s. allgemein dazu Kap. 2.30.03,
als Beispiel Kap. 7.03.02).
Bei den fixen Kosten handelt es sich vor allem um die
Kosten der eingesetzten medizinischen Geräte und der
EDV, um die Raumkosten und um die Zinskosten. Da es
im Rahmen einer Wirtschaftlichkeitsanalyse darauf ankommt, dass die betriebliche Leistungserstellung und der
betriebliche Werteverzehr bewertet wird, sind für die Gerätekosten nicht die steuerlich angesetzten Abschreibungswerte zu verwenden, sondern die Kosten, die dem
tatsächlichen Wertverlust der Geräte in der betrachteten
Periode entspricht. In der Regel sind die Anschaffungskosten daher linear abzuschreiben. Derzeit ist nach Abstimmung mit Gerätebetreibern, die im Rahmen eines
Projekts eines Berufsverbandes zur Ermittlung eines Gebührenordnungsvorschlages vorgenommen wurde, von einer Abschreibungsdauer von 12 Jahren für Linearbeschleuniger, Therapiesimulator, Multileaf-Collimator
und Portal-Imaging-System sowie von 5 Jahren für den
Planungsrechner auszugehen.
Die Anschaffungskosten der Praxis-EDV werden ebenfalls auf 5 Jahre verteilt. Da nur ein Anteil der Kosten der
Praxis-EDV der Strahlentherapie zuzurechnen ist, weil in
der Regel auch andere Abteilungen die Praxis-EDV z. B.
zur Verwaltung von Patientendaten nutzen, sind nach
dem derzeitigen Kenntnisstand die EDV-Kosten der
Strahlentherapie mit dem Anteil zuzurechnen, der dem
Umsatzanteil der Strahlentherapie-Abteilung am Gesamtumsatz der Praxis entspricht.
Die Raumkosten einer Praxis werden raumanteilig der
Strahlentherapie zugerechnet. Die Baukosten des Bunkers
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Abschreibung
Medizinische Geräte
Abschreibung EDV
Raum-, Zins-,
Wartungskosten
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Wie werden die Leistungsmengen und Umsätze erhoben?
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Personalkosten
Verwaltungskosten
Arztlohn
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werden auf 25 Jahre linear verteilt und den Raumkosten
der Strahlentherapie zugerechnet, falls diese Kostenart
nicht bereits anteilig in den Mietkosten enthalten sein
sollte. Die Zinskosten sind abhängig von der gewählten
Finanzierungsart zu ermitteln und über die Jahre der
Nutzungsdauer der verzinsten Geräte oder Bauten zu verteilen. Die Kosten für die Wartung der Geräte sind den
Wartungsverträgen und einzelnen Rechnungen zu entnehmen.
Im Rahmen einer Planungsrechnung sollte darüber
nachgedacht werden, die Personalkosten zumindest zum
Teil als sog. „sprungfixe Kosten“ zu berücksichtigen. Kosten für Personal, welches entweder nur zeitweise in der
Abteilung beschäftigt ist oder z. B. Verwaltungsaufgaben
für alle Abteilungen übernimmt, sind mit dem Anteil der
Strahlentherapie-Abteilung zuzurechnen, der dem Umsatzanteil der Strahlentherapie-Abteilung am Gesamtumsatz entspricht (Umsatzanteil).
Unter Verwaltungskosten bzw. Regiekosten sind alle
Kosten zusammenzufassen, die anfallen, damit der Betreiber einer Strahlentherapie-Abteilung den Betrieb aufrechterhalten kann: Allgemeiner Praxisbedarf, Bewirtung,
Telefon- und Portokosten, Fachbücher, Instandhaltung
der Praxisräume, Kongress- und Seminarkosten, Büromaterial, Wäsche, Blumen und Zeitschriften für das Wartezimmer, Mitgliedsbeiträge für Verbände sowie Steuerberatung, betriebswirtschaftliche Beratung und juristische
Vertretung gehören dazu. Sie werden mit dem Umsatzanteil der Strahlentherapie-Abteilung zuzurechnen.
Der Arztlohn eines Praxisbetreibers wird nicht zu den
Kosten gerechnet, da die ärztliche Tätigkeit bei freiberuflich tätigen Ärzten über den Gewinn, d. h. über ein positives Betriebsergebnis, abgegolten wird.
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Wie wird das Betriebsergebnis berechnet?
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7 z 04 06
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Werden in einer Abteilung für Strahlentherapie unterschiedliche Behandlungsmethoden angewendet, also neben der Hochvolttherapie z. B. noch Weichstrahltherapie
oder Afterloading, so können die Kosten auf die gleiche
Art und Weise auf diese „Unterabteilungen“ verrechnet
werden, wie die Kostenzurechnung auf die Abteilung als
Ganzes zu erfolgen hat.
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Wie wird das Betriebsergebnis berechnet?
Dezember 2000
Das Betriebsergebnis, welches in diesem Zeitraum erzielt
wurde, kann berechnet werden, indem die ermittelten
Kosten von den Umsätzen abgezogen werden (Abb. 2).
Wie die Einnahmen, die für die Erbringung einer bestimmten Leistung erzielt werden konnten, bestimmt werden, soll an folgendem Beispiel erläutert werden.
Abb. 2: Berechnung des Betriebsergebnisses
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7 z 04 06
Wie wird das Betriebsergebnis berechnet?
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GKV-Umsatz
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Ermittelt werden soll die Einnahme je Fraktion bei einer Bestrahlung mit Beschleuniger. Die 1050 Punkte je
Fraktion können dem EBM in Ziffer 7025 entnommen
werden, die 7 Pf sind ein Beispielwert eines Honorarverteilungsmaßstabes (HVM) einer kassenärztlichen Vereinigung. Wird kein einheitlicher Punktwert für jede Kasse
vergütet, ist die Anzahl der Fraktionen und der Punktwert je nach Kassenart (Primärkasse oder Ersatzkasse) zu
differenzieren. Wurden z. B. in einem Zeitraum 1000
Fraktionen für ambulante GKV-Patienten erbracht, so ergibt sich ein GKV-Umsatz in Höhe von:
1000 Fraktionen ´ 1050 Punkten ´ Punktwert 7 Pf
= 73 500 DM.
Ambulante
GKV-Patienten
Zu diesen 73 500 DM kommt ein Umsatz für ambulante
GKV-Patienten hinzu, die z. B. 400 Fraktionen im gleichen Zeitraum geleistet bekamen. Die 205,20 DM Einnahme je Fraktion können der GOÄ in Ziffer 5836 und Faktor
1,8 entnommen werden:
400 Fraktionen ´ 205,20 DM = 82 080 DM.
Stationäre Umsätze
Zu diesen beiden Umsätzen kommen noch Umsätze für
stationäre Patienten hinzu. Die Einnahmen aus Pflegesätzen oder Fallpauschalen oder Sonderentgelten des eigenen Krankenhauses sind zu schätzen und der Leistung
zuzuordnen. Die 114 DM Einnahme je Fraktion können
der GOÄ in Ziffer 5836 und Faktor 1,0 entnommen werden. Wurden beispielsweise 600 Fraktionen für eigene
stationäre Patienten erbracht, ergäbe sich ein Umsatz in
der betreffenden Periode in Höhe von:
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Wie wird das Betriebsergebnis berechnet?
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7 z 04 06
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600 Fraktionen ´ 114 DM = 68 400 DM.
Für Patienten, die von anderen Krankenhäusern zur Bestrahlung geschickt werden, entstehen ebenfalls Einnahmen. In den meisten Fällen sind für diese Patienten konkrete Preise je Fraktion ausgehandelt worden. Wurden
z. B. 400 Fraktionen für ein fremdes Krankenhaus A erbracht und ein Preis von 150 DM je Fraktion ausgehandelt, so ergibt sich ein Umsatz in Höhe von:
Andere Krankenhäuser
Dezember 2000
400 Fraktionen ´ 150 DM = 60 000 DM.
Alle Einzelumsätze addiert ergeben den Gesamtumsatz
der betreffenden Leistung, die Umsätze für alle Leistungen einer Abteilung den Gesamtumsatz dieser Abteilung.
Zu der Zuordnung der Kosten zu den einzelnen Leistungen oder Abteilungen wurde bereits unter 7.04.05 eingegangen. Da jedoch der Arztlohn definitionsgemäß nicht
zu den Kosten gerechnet wird, muss das Betriebsergebnis
positiv sein und in seiner Höhe ausreichen, um die Ärzte
adäquat zu entlohnen. Für einen Arzt, der an 240 Arbeitstagen täglich 7,5 Stunden arbeitet, ist ein Arztlohn in
Höhe von ca. 150 000 DM p. a. einschließlich der Kosten
für Urlaubsvertretung einzukalkulieren. In dieser Zeit
können ca. 10 000 Fraktionen p. a. an einem Linearbeschleuniger durchgeführt werden. Werden mehrere Linearbeschleuniger an einem Standort oder ein Linearbeschleuniger in mehreren Schichten betrieben, so kann
die Zahl der betreuten Patienten je Arzt die Zahl der Patienten, die mit Hilfe eines Linearbeschleuniger behandelt
werden, übersteigen. Eine wesentlich höhere Arbeitszeit
sollte dauerhaft von einem einzelnen Arzt schon aus
Gründen der Qualitätssicherung nicht verlangt werden.
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Gesamtumsätze
Kalkulatorische
Arztkosten
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Was ist bei der Analyse der Kosten zu beachten?
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Sollen oder müssen mehr Patienten behandelt werden,
dann sind auch mehr Ärzte einzusetzen. In Krankenhäusern mit angestellten Ärzten stellen die Arztgehälter keine
kalkulatorischen sondern echte Kosten dar.
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Was ist bei der Analyse der Kosten zu beachten?
Verhältnis Kosten
und Leistungen
Die Höhe der Kosten muss in einem angemessenen Verhältnis zu Art und Umfang der erbrachten Leistungen stehen, um eine Abteilung für Strahlentherapie „wirtschaftlich“ betreiben zu können. „Angemessen“ bedeutet aber
nicht, dass in jedem Falle eine Kostenvermeidungsstrategie betrieben werden sollte, denn ein allzu knapper Einsatz von Ressourcen kann Ausfallzeiten und somit Einkommenseinbußen und Einschränkungen für Patienten
zur Folge haben.
Aus diesem Grunde müssen mögliche Engpassstationen in der Abteilung ermittelt werden, deren Ausfälle die
Behandlungskapazität einschränken würde. Bei der Hochvolttherapie stellt die Inanspruchnahme des Linearbeschleunigers im Strahlenbunker die Engpassstation dar.
Während Ausfälle des Therapiesimulators durch Terminverschiebungen ausgeglichen werden können, sinkt bei
häufigen Ausfällen des Linearbeschleunigers die Behandlungskapazität und es kommt zu einem Umsatzrückgang.
Neben technischen Ausfällen, die vom Personal der Abteilung selten verhindert werden können, kann Personalengpässen vorgebeugt werden. Dies setzt nicht nur genügend
Personal voraus. Hinzukommt, dass die Einarbeitung von
Personal an der Engpassstation gefördert werden sollte,
auch wenn dadurch Einarbeitungskosten entstehen.
Während in der Regel der behandelnde Radio-Onkologe in der Lage sein dürfte, den Linearbeschleuniger zu
bedienen, kann bei der Bestrahlungsplanung nicht auf ei-
Mögliche Geräteund Personalengpässe
Physiker
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Was ist bei der Analyse der Kosten zu beachten?
Dezember 2000
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7 z 04 07
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ne Physikerin oder einen Physiker verzichtet werden (s. a.
Kap. 7.02.03). Wird nur ein einziger Physiker beschäftigt,
besteht die Gefahr einer Verringerung der Behandlungskapazität durch Krankheit und Urlaub dieses einen Physikers und damit Umsatzeinbuße. Ohnehin ist mit der Erteilung einer Betriebsgenehmigung nur zu rechnen, wenn
die Urlaubs- und Krankheitsvertretung der beschäftigten
Physiker vertraglich einwandfrei geregelt und gegenüber
der Genehmigungsbehörde nachgewiesen wurde. Um
Verzögerungen bei der Genehmigung der Betriebsgenehmigung vorzubeugen, ist der Personaleinsatz frühzeitig
zu planen und ggf. vertraglich abzusichern.
Gerade in Abteilungen wie der Strahlentherapie, deren
wirtschaftlicher Erfolg in hohem Maße von ausreichend
qualifizierten Mitarbeitern abhängt, sollten höhere Personalkosten zugunsten einer Verringerung des Ausfallrisikos in Kauf genommen werden. Andererseits sollten
höher qualifizierte Mitarbeiter motiviert werden, weniger
anspruchsvolle Aufgaben wie Terminvereinbarungen mit
Patienten, Botendienste oder Schreibarbeiten zu erledigen. So wird verhindert, dass zuviel Personal beschäftigt
wird. Hinzu kommt, dass höhere Regiekosten anfallen,
wenn mehr Personal eingesetzt wird.
Aber nicht nur aus diesem Grunde sollten sich die Betreiber von Strahlentherapie-Abteilungen der Analyse der
Regiekosten widmen. Diese Kosten können leicht ausufern, insbesondere weil sich hinter den Regiekosten Ausgaben für auch privat nutzbare Gegenstände und Dienstleistungen verbergen. Zwar kann kurzfristig eine Senkung
dieser Kosten, z. B. zur Überwindung einer Liquiditätskrise, erreicht werden und sinnvoll sein; langfristig führen
geringe Regiekosten jedoch zu einer schlechten Arbeitsmoral und damit letztlich zu Einnahmerückgängen. An19
Ausreichend, aber
nicht zuviel Personal
Analyse der
Regiekosten ratsam
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Was tun, wenn rote Zahlen geschrieben werden?
Inhalt
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Hilfe
dererseits können übermäßig hohe Regiekosten als ein
Indiz für zuviel Personal aufgefasst werden.
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Was tun, wenn rote Zahlen geschrieben werden?
Kosten senken
Eine Möglichkeit, das Betriebsergebnis zu steigern, besteht darin Kosten zu senken. Das kann gelingen, wenn
unangemessen hohe variable Kosten in der Abteilung zu
verzeichnen sind. Die variablen Kosten können nur soweit gesenkt werden, solange die Betriebsbereitschaft der
Abteilung erhalten bleibt. Sind unangemessen hohe Fixkosten für die Unwirtschaftlichkeit der Abteilung ursächlich, dann kann z. B. versucht werden, mit Kreditgebern
oder Geräteherstellern längere Rückzahlungsfristen auszuhandeln, um die jährlichen Belastungen zu verringern.
Auch sollte geprüft werden, ob die Abteilung stillzulegen
ist.
Um diese Frage zu beantworten, muss eine Deckungsbeitragsrechnung durchgeführt werden. Ziel ist es festzustellen, ob die Einnahmen wenigstens ausreichen, um
sowohl die variablen Kosten und den Arztlohn als auch
einen Teil der fixen Kosten zu decken. Aber auch wenn
nur ein Teil der fixen Kosten gedeckt und damit ein negatives Betriebsergebnis erwirtschaftet wird, lohnt sich die
Weiterführung der Abteilung. Dies deshalb, weil trotz einer Stilllegung der Abteilung die fixen Kosten weiterhin
bezahlt werden müssen. Somit würde das Krankenhaus
im Falle einer Stilllegung mit einem höheren Verlustausgleich belastet, als wenn wenigstens ein Teil der fixen
Kosten durch die Aufrechterhaltung der Abteilung erwirtschaften könnte.
Liegt hingegen der Grund für das schlechte Betriebsergebnis darin, dass zu wenige Patienten zur Behandlung
kommen, so muss eine Steigerung dieser Zahlen versucht
Deckungsbeitragsrechnung
Steigerung
der Einnahmen
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werden. Hierzu bedarf es einer Marktanalyse, die die Ursachen für den geringen Patientenzulauf herausfinden
soll. Von den Ergebnissen dieser Studie hängt es ab, ob
und ggf. welche Möglichkeit besteht, die Patientenfrequenz zu steigern (Abb. 3).
Eine Lösung beider Probleme – zu hohe Kosten und
zu wenige Patienten – könnte durch die Vereinbarung
von Kooperationen zwischen mehreren Vertragsärzten,
zwischen Vertragsärzten und Krankenhäusern oder zwischen mehreren Krankenhäusern herbeigeführt werden.
Kooperationen wirken sich in der Regel auf den Versorgungsgrad der Patienten in der Fläche sehr positiv aus.
Voraussetzung ist es, dass sich die Kooperation positiv
auf die Betriebsergebnisse aller Beteiligten auswirkt. Allerdings dürfen bei der Berechnung der Betriebsergebnisse die Kosten der Kooperation selbst nicht vergessen werden. Insbesondere können zusätzliche bauliche Maßnahmen notwendig werden. Unbedingt berücksichtigt werden
muss die im Rahmen einer Kooperation eventuell anfallende Umsatzsteuer. Hinzukommt, dass Rückstellungen
eingeplant werden sollten für Kosten, die im Falle eines
Abb. 3: Ansatzpunkte zur Steigerung des Betriebsergebnisses
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Kooperation
als Ausweg
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Wie wirkt sich eine Auf- oder Nachrüstung von Geräten aus?
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Zuweisung von
Sicherstellungsmitteln
Korrekte Abrechnung
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Scheiterns der geplanten Kooperation anfallen (sog.
„Scheidungskosten“).
Sollte die Marktanalyse ergeben, dass am momentanen Standort mit einer Steigerung der Patientenfrequenzen nicht zu rechnen ist, sollte geprüft werden, ob ein bei
der zuständigen kassenärztlichen Vereinigung zu stellender Antrag auf Zuweisung von Sicherstellungsmitteln aussichtsreich wäre.
Schließlich ist noch zu prüfen, ob denn alle erbrachten Leistungen auch tatsächlich abgerechnet wurden. Was
zur Ergebnisverbesserung hingegen nicht versucht werden
sollte, ist eine auf einer großzügigen Auslegung der Gebührenordnungen basierende Abrechnung von Leistungen. Besteht Unsicherheit darüber, ob eine bestimmte Gebührenordnungsziffer in bestimmten Einzelfällen abgerechnet werden darf, sollte der Leistungserbringer bei der
zuständigen kassenärztlichen Vereinigung diesbezüglich
nachfragen und sich ggf. die Abrechnungsfähigkeit der
Leistung schriftlich bestätigen lassen.
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Wie wirkt sich eine Auf- oder Nachrüstung
von Geräten auf die Wirtschaftlichkeit aus?
Folgen für das
Betriebsergebnis
Auf- und Nachrüstungen verursachen zunächst einmal
Kosten. Dafür erhöhen Investitionen das Wohl der Patienten, wenn dadurch die medizinisch-technischen Geräte
auf den Stand von Wissenschaft und Technik gebracht
werden, ganz abgesehen vom Aspekt der Arzthaftung. Allerdings ist umstritten, was der derzeitige Stand der medizinischen Technik ist. Während einige Strahlentherapeuten bestimmte Innovationen als unbedingt erforderlich bezeichnen, melden andere Experten Zweifel am medizinischen Nutzen an. Eine Bewertung einzelner Innovationen kann hier nicht vorgenommen werden. Es ist aller22
Wie wirkt sich eine Auf- oder Nachrüstung von Geräten aus?
Dezember 2000
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dings eine ökonomische Binsenwahrheit, dass sich Erweiterungsinvestitionen für das Krankenhaus nur lohnen,
wenn diesen entsprechend höhere Einnahmen gegenüberstehen oder wenn bisher angefallene Kosten in mindestens entsprechender Höhe vermieden werden können. Ob
höhere Einnahmen zu erwarten sind, lässt sich meist
schon durch einen Blick in die Gebührenordnungen oder
durch eine Anfrage z. B. bei der kassenärztlichen Vereinigung klären.
Eine Kostensenkung könnte sich aus Zeitersparnis
und damit einer Beschleunigung des Behandlungsablaufs
und einer Verringerung von Personal ergeben. Allerdings
sind derartige Kompensationen sehr schwierig zu prognostizieren. Führen Innovationen nicht zu einer Zeitersparnis in der Engpassstation, dann sind wesentliche
Kostenersparnisse unrealistisch. Ist mit einem ökonomischen Vorteil nicht zu rechnen, werden die Leistungserbringer derartige Investitionen zurückstellen.
Bestehen auf Seiten der Leistungserbringer Zweifel an
der medizinischen Notwendigkeit einer Auf- oder
Nachrüstung, sollte die Investition selbst dann nicht vorgenommen werden, wenn durch sie neue Abrechnungsmöglichkeiten entstehen würden. Dies gilt nicht etwa nur aus Fairness gegenüber Patienten und anderen
Ärzten, sondern hat einem handfesten wirtschaftlichen
Grund: Werden sich kassenärztliche Vereinigung und
Krankenkassen über den Nutzen einer Methode nicht einig, so ist ihre Abrechenbarkeit gefährdet (vgl. auch Kap.
15.03.07). Eine Amortisation dieser Investition ist unwahrscheinlich.
Im übrigen gilt für eine Ergänzungsinvestition, dass
sie nicht nur medizinisch notwendig sein muss, sondern
zum einen von der Höhe der Leistungsvergütung und
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Klare medizinische
Notwendigkeit
Alle Rahmendaten
müssen stimmen
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Wie wirkt sich eine Auf- oder Nachrüstung von Geräten aus?
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zum anderen von der Höhe der zur Leistungserstellung
benötigten Kosten abhängt. Deshalb muss im Einzelfall
geprüft werden, ob einer geplanten Ergänzungsinvestition
am Standort des Betreibers überhaupt eine genügend hohe Zahl von Patienten gegenüber stehen wird. Ansonsten
sollten sehr spezielle Auf- bzw. Nachrüstungen nur von
entsprechend spezialisierten Zentren vorgenommen werden.
Literatur
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Coenenberg AG (1992) Kostenrechnung und Kostenanalyse. Moderne Industrie, Landsberg/Lech
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Preißler PR (1995) Controlling, 6. Aufl. Oldenbourg, München,
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Schneider P, Eipper HH, Gfirtner H, Hering B, Leetz HK, Welker K (1996) Personalbedarf der Medizinischen Strahlenphysik in der Strahlentherapie. Strahlenther Onkol 172: 148–153;
s. a. Kap. 7.02 sowie das Rechenprogramm auf der CD
Schulz U, Schröder M (1996) Qualität und Ertragssituation in
der ambulant Strahlentherapie. Strahlenther Onkol 172: 121–
127
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