Psychologische Betreuung vor und nach einer Herztransplantation
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Die psychologische Betreuung Schwerstkranker
– ein Qualitätskriterium
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Gabriele Drees
September 2001
inhaltsüberblick
Der schwerkranke Patient im Krankenhaus leidet nicht nur
an seiner Krankheit, sondern auch psychisch. An der Herzchirurgie des Universitätsklinikum Münster werden deshalb speziell Patienten mit schweren Herzoperationen zusätzlich psychologisch betreut. Der Beitrag schildert, wie
kompetente Begleitung nicht nur den Patienten, sondern
auch Angehörigen Hilfe durch seelische Entlastung bieten
kann.
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Psychologische Betreuung vor
und nach einer Herztransplantation
Wird ein Patient stationär in die Klinik eingewiesen, so ist
dies für den Betroffenen meist mit einer ganzen Reihe von
Belastungen verbunden. Unabhängig von den Ursachen der
klinischen Behandlung ist der stationäre Aufenthalt
verknüpft mit elementaren Beschränkungen in fast allen
Lebensbereichen. Diese Veränderungen des gewohnten Lebensablaufes (Erstuntersuchung, räumliche Enge, soziale
Distanz und fremde Sprache, fehlende Information, Miterleben von Tod und Krankheit, diagnostische und/oder
therapeutische Eingriffe, unverstandene Visite) werden
durch die Krankheit und ihre mittel- und unmittelbaren
Folgen gravierend erlebt, zumal wenn eine ernste Erkrankung vorliegt, plötzliche Verschlechterungen eingetreten
sind oder eine Operation bevorsteht. Die sonst vorhandenen lebenspraktischen Kompetenzen und Problembewältigungsstrategien (Copingstrategien) greifen nicht mehr.
Das Selbsthilfepotenzial ist geschwächt (s. a. Kap. 6.06.02).
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Krankenhaus als
belastende Situation
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Psychologische Betreuung vor und nach einer Herztransplantation
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Nicht nur organisches,
sondern auch
psychisches Leiden
Ergänzende
psychologische
Betreuung
Das Herz – Organ
mit symbolischer
Bedeutung
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Erfahrungen haben gezeigt, dass mit einer Einschränkung des äußeren Lebensraumes ein stärkeres inneres Erleben einhergeht. Mit anderen Worten: Der Kranke leidet
nicht nur an dem kranken Organ, sondern als ganzer
Mensch in seinen sozialen Bezügen. Dass in dieser Situationen auch psychische Probleme auftreten können, ist
verständlich.
Um ihnen zu begegnen wird in der Thorax-, Herzund Gefäßchirurgie der Universitätsklinik Münster die
ärztliche und pflegerische Versorgung durch eine psychologische Betreuung ergänzt. Über das Informationssystem
Internet und die Patientenbroschüre, die jeder Patient vor
Aufnahme in die Klinik mit dem Einbestellungsschreiben
erhält, wird der Patient über diese Möglichkeit informiert. Gleichzeitig wird verdeutlicht, dass das Ziel der
Betreuung nicht die Veränderung der Persönlichkeit ist,
sondern dass es in erster Linie um die Stabilisierung der
krankheitsbedingten, aktuellen seelischen Befindlichkeit
und der gezielten Unterstützung bei der Auseinandersetzung mit der individuellen psychosozialen Lebenssituation geht. Im Folgenden soll beispielhaft die psychologische Betreuung von Patienten vor und nach einer Herztransplantation dargestellt werden.
Patienten, bei denen eine Transplantation notwendig
wird, sind nicht primär psychisch Kranke. Sie sind aber
organisch Kranke, die von der Indikationsstellung bis hin
zur Reintegration in Familie und Beruf vielfältigen psychischen Belastungen ausgesetzt sind (Drees 1998). Hinzu
kommt, dass das menschliche Herz im Vergleich zu anderen Organen kultur- und epochenübergreifend eine herausragend symbolische Bedeutung besitzt. Selbst in der
gegenwärtigen Zeit, in der die Menschen dazu neigen, ihre Organe als sehr mechanistisch wahrzunehmen – und
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Die psychische Situation in der präoperativen Phase
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darin nicht zuletzt durch die Medizin bestärkt werden –
ist zu bemerken, dass der Volksmund dem Herz über seine anatomische Wichtigkeit hinaus eine große Bedeutung
zumisst.
Wenn nun dieses so emotional besetzte Organ nicht
nur chirurgisch wiederhergestellt, sondern zur Gänze ersetzt wird, so ist es nicht verwunderlich, dass das Auftreten schwerwiegender emotionaler Störungen nach Organtransplantationen signifikant höher ist als nach konventionellen chirurgischen Eingriffen. Aus diesen Gründen
bildet die psychologische Betreuung innerhalb des interdisziplinären Teams, welches in der Münsteraner Herzchirugie für die Betreuung der Patienten vor-/perioperativ
und nach der Herztransplantation zuständig ist, einen
festen Bestandteil.
September 2001
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Emotionale Störung
bei „Verlust“
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Die psychische Situation in der präoperativen Phase
Wird ein Patient in das Transplantationsprogramm aufgenommen, so befindet er sich im terminalen Stadium
seiner Herzerkrankung. Es handelt sich also um ein finales Krankheitsstadium mit begrenzter Zukunftsperspektive. Das Hinterfragen seiner Entscheidung zur Transplantation, die Auseinandersetzung mit dem Spenderherz und
auch Veränderungen im familiären und sozialen Bereich
stehen zum jetzigen Zeitpunkt für den Patienten im Mittelpunkt.
Ganz wichtig zu diesem Zeitpunkt ist das interdisziplinär geführte Erstgespräch, welches im Rahmen der
Erstevaluation in der Klinik als festes Angebot integriert
ist. Gesprächsziel ist es, etwas über die Erwartungen des
Patienten, den derzeitigen Informationsstand, die persönlichen Gründe für die Transplantation und den psychosozialen Hintergrund zu erfahren. Zudem sollen Patienten
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Fortgeschrittenes
Stadium der
Erkrankung
Interdisziplinär
geführtes Erstgespräch
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Die psychische Situation in der präoperativen Phase
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Die Privatsphäre fehlt
im Krankenhaus
Verstärktes Bedürfnis
nach Information
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und ihre Angehörigen über mögliche psychische Beeinträchtigungen im Verlauf der Behandlung informiert und
ihnen das Angebot psychologischer Beratung und Unterstützung nahegebracht werden.
Geht es dem Patienten so schlecht, dass er seine Wartezeit nicht mehr zu Hause verbringen kann und stationär eingewiesen werden muss, sind zwangsläufig soziale
Kontakte und persönliche Beziehungen beeinträchtigt.
Weder das Alleinsein noch ein vertrautes Zusammensein
mit dem Partner ist in zufriedenstellendem Maße
möglich. Es fehlt nahezu jede Privatsphäre – die im Alltag geltenden Tabugrenzen sind aufgehoben. Neben diesen psychischen Belastungen erlebt der Patient häufig
auch noch die sich verschlechternde körperliche Verfassung. Die Angst, die Wartezeit nicht zu überleben,
wächst. Schlafstörungen, verstärktes Grübeln, Gefühle
von Depressivität, Aggressivität, Verzweiflung und auch
Wut können in dieser Zeit auftreten.
In diesem spannungsvollen psychischen Zustand, der
verbunden ist mit Angst und Unsicherheit einerseits und
Hoffnung auf Heilung bzw. Wiederherstellung der Gesundheit andererseits, entsteht bei vielen Patienten ein
erhöhtes Bedürfnis nach ärztlicher Information. Bei einem anderen Teil der Patienten wird dieses Informationsbedürfnis oft in der unbewussten Absicht abgewehrt,
nicht wahrnehmen zu müssen, was psychisch belastend
sein könnte. Es ist jetzt wichtig, einerseits die Haltung
und den Bewältigungsstil des Patienten zu stützen, auf
der anderen Seite jedoch die einseitige Gewichtung zu
korrigieren. Als hilfreich hat sich hier ebenfalls der hergestellte Kontakt zu der an der Klinik in Münster gut
funktionierenden Selbsthilfegruppe der Transplantierten
dargestellt.
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Die postoperative stationäre Phase
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Geht die stationäre Wartezeit über einen längeren
Zeitraum, so kann dies beim Patienten zum Phänomen
der Regression, d. h. dem Zurückfallen bzw. Zurückgehen
auf frühere Entwicklungsstufen, führen. Mit der Hospitalisierung gibt der Patient einen Großteil der Funktionen
auf, die er als Erwachsener innehatte und diese oft hilflose, kindähnliche Situation führt dann auch zu kindähnlichen Verhaltensweisen. Das Umgehen mit diesen Patienten setzt ein großes kommunikatives Geschick des betreuenden Personals voraus. Dem Patienten muss einerseits
das Gefühl gegeben werden, dass er mit seinen Bedürfnissen angenommen wird, andererseits setzt der angestrebte
postoperative Heilungs- und Genesungsprozess voraus,
dass der Patient sich baldmöglichst aus dieser infantilen
Haltung löst.
September 2001
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Überwindung
regressiven Verhaltens
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Die postoperative stationäre Phase
In den ersten Tagen nach erfolgter Transplantation überwiegt trotz einiger Beeinträchtigungen und eventueller
Schmerzen bei den Patienten die Freude. Sie sind
glücklich, die Operation überstanden zu haben und bemerken zufrieden die deutlich verringerte Atemnot und
die wieder wachsende körperliche Leistungsfähigkeit.
Jede größere Operation belastet aber auch das Gehirn
des Patienten. Dies gilt besonders für Herzoperationen,
die von der Herz-Lungen-Maschine unterstützt werden
müssen. Aus diesem Grunde kann in der unmittelbaren
postoperativen Phase (am häufigsten zwischen dem 2.
und 7. Tag nach der Operation) das so genannte Durchgangssyndrom auftreten. Das Spektrum der Auffälligkeiten
ist vielfältig. Es reicht von geringen Orientierungsschwierigkeiten (Kuhn et al. 1990) bis hin zum vorübergehendem
Delirium bei einzelnen Patienten (Mai et al. 1986).
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Zunächst große
Freude . . .
. . . aber auch neue
Belastungen
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Die postoperative stationäre Phase
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Folgen des
Durchgangssyndroms
Einbeziehung
der Angehörigen
Medizinische Krisen
meistern
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Beim ausgeprägten Durchgangssyndrom verkennt der
Patient seine Situation, erscheint total verwirrt, erkennt
selbst nahe Angehörige nicht mehr. Die gesamte Krankenhausumgebung wird als bedrohend empfunden. Als
Ursachen werden sowohl metabolische als auch medikamentöse Ursachen diskutiert (Freeman et al. 1988). Nach
Meinung vieler psychologischer Untersuchungen hängt es
damit zusammen, dass eine Herzoperation den Betroffenen psychisch besonders stark belastet und mit zahlreichen, teils unbewussten Ängsten einhergeht. Dazu kommt
wie oben erwähnt, dass kein anderes Organ des menschlichen Körpers so stark emotional besetzt ist wie das
Herz. Es ist deshalb wichtig, in den frühen Informationsgesprächen ausführlich über den Eingriff und die eventuellen Folgen zu sprechen. Im Rahmen dieser Gespräche
sollten auch – soweit notwendig – irrationale Ängste vor
dem Operationserlebnis abgebaut werden.
Für die Patienten selbst ist die Phase „des Durchgangs“ nicht so belastend wie für die Angehörigen. Damit
diese im ersten Moment nicht völlig hilflos, verstört und
voller Sorge darüber sind, dass der Zustand irreversibel
ist, werden von Anbeginn an Angehörige in die psychologische Betreuung mit einbezogen. Und da Unwissenheit
Angst erzeugt, bekommen die Angehörigen vor der Operation ein Informationsblatt zum Thema postoperative
Verwirrtheitszustände ausgehändigt. Da die Erfahrung gezeigt hat, dass „Zuwendung“ bei vielen Betroffenen viel
wirksamer sein kann als Medikamente, hat es sich sowohl
für den Patienten als auch für die Angehörigen als hilfreich erwiesen, dass ihnen die Übernachtung im Zimmer
des Patienten ermöglicht wird.
Für psychische Krisen kann es freilich auch ganz
handfeste medizinische Ursachen geben. So bewirken
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Alltagsleben nach der Transplantation
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eventuelle Abstoßungsreaktionen oder andere Komplikationen rasch ein Ende der so genannten postoperativen
„Honeymoon-Phase“ (Dressler 1991) und lassen die vor
der Operation bestehenden Ängste wieder aufkeimen.
Erst die Erfahrung, dass auch diese Situation zu beherrschen ist, lässt die Patienten wieder Vertrauen bekommen
und es entsteht das Gefühl, dass auch mit dem neuen
Herzen Krisen zu meistern sind. Gerade jetzt ist es wichtig, dass der Patient immer wieder die Unterstützung
durch das gesamte Team erfährt.
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September 2001
Alltagsleben nach der Transplantation
Der Wiedereintritt in das „normale Leben“ bedeutet für
den Patienten, dass er sich wieder einer neuen Situation
anpassen und mit ihr zurecht kommen muss. Entlassung
beinhaltet einerseits Beruhigung; andererseits beschreiben
sich Patienten und Angehörige in dieser Zeit als verunsichert, da die schützende Umgebung der Klinik verlassen
wird. Der Patient beobachtet sich und wird von der Familie beobachtet. Häufig herrscht Angst vor Überlastung.
Die Folge: Der Patient selbst nimmt immer wieder die
Patientenrolle ein oder wird von seiner Umwelt in sie hineingedrängt. Ebenso kann die Leistungsfähigkeit im Vergleich zur Wartezeit enorm gesteigert sein.
Mit dieser neuen Vitalität umzugehen ist nicht immer
leicht. Präoperative Vorteile wie Fürsorge, Aufmerksamkeit und Betreuung durch die Familie sind dadurch gefährdet. Diese „individuelle Regression“ hat ihre Ursachen nicht in äußeren Umständen wie der Krankheit oder
dem Krankenhaus, sondern in der Persönlichkeit des Patienten. Es handelt sich hier um Menschen, die den Zustand des Gepflegt- und Umsorgtwerdens genießen (sekundärer Krankheitsgewinn) und als Folge dessen nicht
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Der Schutz
der Klinik fehlt
„Individuelle
Regression“
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Alltagsleben nach der Transplantation
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Nochmals: Angehörige
einbeziehen
Rollenkonflikte
in der Familie
Gefühle aussprechen
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mehr ihre Selbständigkeit anstreben. Ein ausführliches
Gespräch mit dem Patienten und den Familienmitgliedern
zum Thema „Sekundärer Krankheitsgewinn“ hat sich in
den meisten Fällen als sehr hilfreich erwiesen.
Ein anderer Teil der Patienten genießt zwar die anfängliche Zuwendung der Familie, sieht nach einer gewissen Zeit dies aber als Belastung an: „Alle behandeln mich
noch wie einen Schwerkranken!“ Dies verdeutlicht nochmals, wie wichtig es ist, die Angehörigen sehr früh in die
Betreuungs- und Informationsgespräche mit einzubeziehen.
Häufig muss der Patient bei der Rückkehr in die Familie erkennen, dass diese während seiner langen Krankheit gelernt hat, ohne ihn zurecht zu kommen. Soziale
Rollen in Familie und Partnerschaft müssen neu durchdacht und definiert werden. Diese Umgestaltung der Rollenverteilung kann zu Konflikten führen, die eine gezielte
Therapie erfordern.
Mögliche äußere Begleiterscheinungen wie die Operationsnarbe, die Nebenwirkungen der Medikamente, cortisonbedingte Gewichtszunahme und Veränderungen der
Gesichtszüge können zu einer Beeinträchtigung des
Selbstwertgefühls führen. Hier ist es wichtig, dem Patienten mit verstärkter Zuwendung zu begegnen. Immer wieder sollte der Patient ermutigt werden, über seine Gefühle
zu sprechen.
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Alltagsleben nach der Transplantation
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6 z 10 04
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September 2001
z zusammenfassung
Die Schilderung der häufig extremen physischen
und psychischen prä- und auch postoperativen Belastungen verdeutlicht die Notwendigkeit psychologischer Betreuung. Der Schwerpunkt psychologischer Arbeit liegt jedoch nicht im psychotherapeutischen Bereich, sondern in der supportiven Therapie, d. h. der Beratung und Unterstützung.
Die Möglichkeit psychologischer Betreuung
hängt dabei in starkem Maße davon ab, inwieweit
es gelingt, zum Patienten ein Vertrauensverhältnis
zu schaffen. Zudem ist bei Patienten in dieser Extremsituation eine spezielle therapeutische Grundhaltung erforderlich: Dem Patienten muss mit verstärkter Zuwendung begegnet werden. Forderungen und Konfrontation müssen an der eingeschränkten physischen und psychischen Belastbarkeit orientiert werden. Ausgangspunkt sollten die
vorhandenen Copingstrategien sein. Angesichts der
lebensbedrohlichen Erkrankung müssen „unangemessene Reaktionen“ nicht nur verstanden, sondern auch respektiert werden. In jeder Phase sollen Hilfe und Information immer wieder angeboten werden.
Abgesehen von der notwendigen therapeutischen
Kompetenz sollten zur Verwirklichung dieser
Grundhaltung auch die notwendigen organisatorischen bzw. strukturellen Voraussetzungen erfüllt
sein. Dies bedeutet Integration der psychologischen Betreuung in das medizinisch/pflegerische
Behandlungsteam von Anfang an und nicht erst,
wenn eine Krisenintervention notwendig wird.
Beratung und
Unterstützung
Therapeutische
Kompetenz
Organisatorische
Bedingungen
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Alltagsleben nach der Transplantation
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Literatur
Drees G (1998) Krankheitsverarbeitung und Lebensqualität nach
Herztransplantation. In: Muthny FA, Mann F (Hrsg) Medizinische Psychologie Bd 12. LIT Verlag, Münster Hamburg
London, S 15–18
Dressler DK (1991) Psychosocial effects of cardiac transplantation. Journal Intensiv Care Med 6: 126–134
Freeman AM, Folks DG, Sokol RS, Fahs JJ (1988) Cardiac transplantation: clinical correlates of psychiatrics outcome. Psychosomatics 29: 47–54
Kuhn WE, Brennan AF, Lacefield PK (1990) Psychiatric distress
during states of the hearttransplantation protocol. Journal
Heart Transplant 9: 25–29
Mai FM, McKenzie FN, Kostuk WJ (1986) Psyciatric aspects of
heart transplant: preoperative evaluation and postoperative
sequelae. British Medical Journal 292: 311–313
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