Pflege als Dienstleistung – was heißt das?
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Pflege als Dienstleistungsmanagement
Februar 2000
Sabine Fließ
inhaltsüberblick
Pflege als Dienstleistungsmanagement stellt den Patienten
in den Mittelpunkt. Patientenintegration im Sinne einer Beteiligung des Patienten am Pflegeprozeß bringt jedoch auch
Probleme mit sich, deren Bewältigung eine Managementaufgabe darstellt. Dabei ist der Pflegeprozeß so zu planen,
zu organisieren und durchzuführen, daß sowohl dem Ziel
der Effektivität als auch dem Ziel der Effizienz Rechnung
getragen wird. In diesem Beitrag wird ein Planungs- und
Gestaltungsinstrumentarium vorgestellt, das die Berücksichtigung der Patientenmitwirkung in der Pflege erleichtert: das Blueprint. Hierbei handelt es sich um eine chronologische Darstellung der Aktivitäten innerhalb der Pflege
aus Sicht der Patienten.
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Pflege als Dienstleistung – was heißt das?
Dienstleistungen weisen neben anderen Merkmalen dieses
herausragende Charakteristikum auf: die Mitwirkung des
Kunden. Jede Dienstleistung ist dadurch charakterisiert,
daß der Kunde in einer mehr oder weniger aktiven Form
an ihrer Erstellung mitwirkt. Die Mitwirkung des Kunden
ist auch für die Pflegedienstleistung charakteristisch:
Ohne den Patienten kann keine Pflegeleistung erbracht
werden, ja, die Pflegedienstleistung wird am Patienten erbracht.
Die Mitwirkung des Patienten besteht aus Sicht der
Theorie darin, sog. externe Faktoren zur Verfügung zu
stellen. Solche externen Faktoren sind bei Dienstleistungen generell die eigene Person oder – bei Unternehmen –
Mitarbeiter des Unternehmens, Objekte, Tiere, Rechte,
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Der Kunde wirkt mit
Der Kunde stellt
externe Faktoren zur
Verfügung
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Nominalgüter und Informationen (Engelhardt et al. 1993
S. 401). Externe Faktoren treten immer als Bündel auf
(Kleinaltenkamp 1994 S. 150). Häufig sind es Informationen in Kombination mit anderen externen Faktoren. Externe Faktoren erfahren bei der Erstellung der Dienstleistung eine unterschiedliche Behandlung:
z Sie werden lediglich integriert, ohne daß sie verändert
werden, z. B. Informationen wie die Körpermaße, die
ein Schneider für den Zuschnitt benötigt.
z Externe Faktoren werden während der Erstellung der
Dienstleistung verändert, etwa bei einem Haarschnitt.
Körper des Patienten
als externer Faktor
Externe Faktoren können des weiteren lediglich passiv
sein – an ihnen wird eine Veränderung vorgenommen, etwa ein Patient, der gewaschen wird – oder sie greifen aktiv in die Dienstleistungserstellung ein, etwa ein Patient,
der über Schmerzen klagt.
Was sind die externen Faktoren, die der Patient für
die Erbringung der Dienstleistung „Pflege“ zur Verfügung
stellt? Zunächst einmal muß der Patient physisch anwesend sein und gewissermaßen seinen Körper zur Verfügung stellen, damit er gepflegt werden kann. Ohne daß
der Patient das Krankenhaus betritt, kann keine Dienstleistung erfolgen.
Aber nicht nur die „Initialzündung“ der Dienstleistung geht vom Patienten aus. Auch während des Dienstleistungsprozesses ist seine permanente Anwesenheit erforderlich. Am Patienten werden die Pflegedienstleistungen erbracht und ohne seine Anwesenheit ist es nicht
möglich, Pflegedienstleistungen, wie etwa das Waschen
bettlägeriger Patienten, durchzuführen.
Daß die Pflegeleistung am Patienten erbracht wird,
darf jedoch nicht dazu führen, daß der Patient lediglich
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als „Gegenstand“ der Pflege betrachtet wird, wie es etwa
der folgende Auszug aus der „Zeit“ (Blum 1997) zeigt.
Patient ist nicht
„Gegenstand“
der Pflege
z« Die Vormittage verstreichen noch relativ schnell.
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Alle paar Minuten steht etwas anderes an: Bettenmachen, Frühstück, Blutdruckmessen, Pillenvergabe, Krankengymnastik, Arztvisite. Einmal schneit
sogar der Chefarzt herein. Mich würdigt er keines
Wortes. Nach dem Mittagessen hingegen zieht sich
die Zeit wie Kaugummi. Einziger Höhepunkt: die
tägliche Spritze in den Bauch. Vorbeugung gegen
Thrombose. Haben wir Glück? Oder macht es
heute wieder Schwester Barbara?
Neben ihrem Körper bzw. ihrer physischen Anwesenheit
integrieren sich Patienten mit verschiedenen Informationen in den Pflegeprozeß. So kann ein Patient Auskunft
darüber geben, wie er sich fühlt und was sein Wohlbefinden und seine Zufriedenheit während des Krankenhausaufenthaltes erhöht. Wie eine Befragung von 12 300 Patienten in Hamburger Krankenhäuser durch die Deutsche
Angestelltenkrankenkasse DAK zeigt, haben Patienten oftmals recht genaue Vorstellungen darüber, ob eine Pflegedienstleistung zu ihrer Zufriedenheit ausgeführt wird
oder nicht (Falk 1999 S. 246). Diese Patienteninformationen können bei der Gestaltung der Pflege genutzt werden.
Patienten können aber nicht nur Informationen liefern, um den Pflegeprozeß besser zu gestalten, sie können
auch aktiv an der Pflege teilnehmen. Sie haben es in der
Hand, durch ihre Abwehr oder ihre Motivation den Heilungsprozeß zu behindern oder zu fördern. Dies verdeut3
Patienteninformationen als
externe Faktoren
Patientenarbeitsleistung als
externer Faktor
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licht das folgende, sicherlich nicht typische Beispiel
(Blum 1997).
z« In meinem Dreibettzimmer in der Nürnberger Er-
ler-Klinik läuft der Fernseher, wie immer. Bettnachbar Thomas steht auf Dauerberieselung. Er
schaut kaum hin. Früh beim Aufwachen schaltet er
die Glotze ein, und wenn er abends eingeschlafen
ist, mache ich sie wieder aus. Schwacher Trost:
Markus, der auf meiner anderen Seite liegt, ist genauso genervt wie ich. Im Laufe des Nachmittags
betrinkt sich Thomas mit Kumpels, die ihn besuchen. Abends läßt er seine aggressive Stimmung
dann an uns aus.
Wie dieses Beispiel ebenfalls verdeutlicht, greifen die Patienten nicht nur in den Pflegeprozeß ein, sondern die
„externen Faktoren“ interagieren auch untereinander und
behindern oder fördern somit den Pflegeprozeß.
z! Pflege als Dienstleistung bedeutet, den Patienten in
den Mittelpunkt aller Handlungsweisen zu stellen.
Pflege als Dienstleistung kann nur erbracht werden,
wenn es gelingt, den Patienten in den Pflegeprozeß zu
integrieren.
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Aufgaben des Dienstleistungsmanagement in der Pflege
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z fazit
Februar 2000
Herausragendes Charakteristikum der Pflege als
Dienstleistung ist, daß die Mitwirkung des Patienten erforderlich ist. Dies gilt in mehrfacher Hinsicht:
z Der Patient muß körperlich anwesend sein, damit die Pflegedienstleistung erfolgen kann.
z Der Patient kann Informationen liefern, die bei
der Pflege und der Gestaltung der Pflegedienstleistung zu berücksichtigen sind.
z Der Patient kann durch sein Verhalten den Pflegeerfolg wesentlich beeinflussen.
Die Mitwirkung des Patienten zu berücksichtigen,
ist eine Denkhaltung und ein Handlungskonzept.
Als Denkhaltung „Patientenorientierung“ stellt sie
den Patienten in den Mittelpunkt aller Aktivitäten.
Als Handlungskonzept „Patientenintegration“ fragt
sie nach den Möglichkeiten und Konsequenzen der
Integration des Patienten in den Pflegeprozeß.
Aufgaben des Dienstleistungsmanagement in der Pflege
Pflegemanagement als Management
der Patientenintegration
Als zentrale Aufgabe des Pflegemanagements ist die Integration des Patienten anzusehen. Management ist dabei
in funktionaler Hinsicht zu verstehen (Staehle 1999 S. 72–
95). Dies bedeutet, daß Management nicht an Positionen
oder Führungsebenen gebunden ist, sondern daß Handlungen im Mittelpunkt stehen. Diese Handlungen beziehen sich auf die Steuerung der Pflegeaktivitäten, wobei
der Einbeziehung des Patienten in diese Aktivitäten be5
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Patientenintegration
als zentrale
Managementaufgabe
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Aufgaben des Dienstleistungsmanagement in der Pflege
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Managementaufgaben
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sonderes Augenmerk geschenkt wird. Pflegemanagement
– verstanden als Dienstleistungsmanagement – umfaßt
damit drei zentrale Aufgaben (Steinmann u. Schreyögg
1993 S. 6):
z Planung der Pflegeaktivitäten: Hierbei sind die einzelnen Pflegeaktivitäten ihrer Art und Reihenfolge nach
festzulegen. Planung beinhaltet dabei auch ein gestalterisches Element, derart daß die Art der Pflegeaktivitäten neu gefaßt werden kann.
z Organisation des Pflegeaktivitäten. Hierbei geht es
darum festzulegen, von wem die Pflegeaktivitäten
durchgeführt werden sollen. Welche Personen mit welchen Qualifikationen sind damit beauftragt? Welche
Arbeitsteilung soll dabei verfolgt werden?
z Kontrolle der Pflegeaktivitäten. Die Kontrolle der Pflegeaktivitäten umfaßt die Überprüfung der Planung
und Organisation. In welchem Maße ist es gelungen,
die Pflegeaktivitäten realistisch zu planen? Trägt die
organisatorische Lösung den Anforderungen Rechnung? Die Ergebnisse der Kontrolle finden wiederum
Eingang in die Planung.
z! Pflegemanagement bedeutet, die Pflegeaktivitäten zu
planen, zu organisieren und zu kontrollieren. Planung,
Organisation und Kontrolle erfolgen immer im Hinblick auf die Integration des Patienten in den Pflegeprozeß.
Die Planung, Organisation und Kontrolle der Pflegeaktivitäten hat sich dabei an den Zielen des Pflegemanagements zu orientieren.
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Aufgaben des Dienstleistungsmanagement in der Pflege
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Effektivität und Effizienz –
die Ziele des Pflegemanagements
Betrachtet man Pflegemanagement als Dienstleistungsmanagement, so sind in erster Linie betriebswirtschaftliche
Zielsetzungen zu verfolgen. Dabei spielen im betriebswirtschaftlichen Verständnis zwei Zielsetzungen eine herausragende Rolle (vgl. auch Marra 1999 S. 292):
z das Effektivitätsziel und
z das Effizienzziel.
Effektivität fragt nach dem Zielerreichungsgrad: In welchem Ausmaß wurde das gesteckte Ziel erreicht? Welche
Ziele im Rahmen der Pflege zu erreichen sind, kann aus
den übergeordneten Zielsetzungen des Krankenhauses abgeleitet werden.
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Betriebswirtschaftliche
Zielsetzungen
Was ist Effektivität?
z« Hauptziel des Krankenhauses ist es, den Bedarf
der Bevölkerung an Krankenhausleistungen zu
decken . . . Das Hauptziel des Krankenhauses . . . ist
global formuliert und bedarf als Richtschnur für
betriebliches Handeln einer Konkretisierung durch
Zwischen- und Unterziele. (Preuß 1994 S. 129)
Stellt man den Patienten in den Mittelpunkt pflegerischer
Aktivitäten – wie oben gefordert – so ist dieser auch Ausgangspunkt pflegerischer Zielsetzungen. Die Unterstützung des Heilungsprozesses, die Steigerung des Wohlbefindens des Patienten, die Erreichung von Zufriedenheit
bei den Patienten können solche Ziele sein.
Den genauen Zielerreichungsgrad zu bestimmen und
die Effektivität zu messen, kann dabei sehr schwierig
sein: Welcher medizinisch nachweisbare und wissen7
Pflegerische
Zielsetzungen
Probleme
der Messung
der Effektivität
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Aufgaben des Dienstleistungsmanagement in der Pflege
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Was ist Effizienz?
Ausprägungen
des Effizienzziels
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schaftlich exakt belegbare Zusammenhang besteht zwischen den pflegerischen Aktivitäten und dem Gesundheitszustand eines Patienten? Hier sind wissenschaftliche
Forschungen notwendig, um die Effektivität der Pflege in
medizinischer Hinsicht zu ermitteln. Wird als Ziel der
Pflege jedoch das Wohlbefinden des Patienten oder die
Patientenzufriedenheit definiert, so können Befragungen
– wie die oben erwähnte Studie der DAK – Aufschluß
über den Zielerreichungsgrad geben: Hat sich der Anteil
der zufriedenen Patienten erhöht? Hierzu ist allerdings
die regelmäßige Durchführung von Patientenbefragungen
erforderlich.
Effizienz fragt nicht danach, in welchem Ausmaß ein
Ziel erreicht wurde, sondern welche Mittel erforderlich
sind, um das Ziel im gegebenen Ausmaß zu erreichen.
Das Effizienzziel setzt das erreichte Ergebnis in Beziehung zum sog. Input. Als Inputgrößen sind dabei die eingesetzten Ressourcen oder Mittel anzusehen. Hierzu zählen Personal, Verbrauchsmaterialien (wie Verbände) und
Betriebsmittel (wie Betten, Räume, Kücheneinrichtung
etc.).
Effizienz kann zwei Ausprägungen annehmen:
z Pflege ist dann effizient, wenn ein gegebenes Ziel mit
möglichst geringen Mitteln erreicht wird – hier wird
das Ziel als gegeben angenommen und die eingesetzten Mittel sollen minimiert werden.
z Pflege ist aber auch dann effizient, wenn mit vorhandenen Mitteln ein möglichst hoher Zielerreichungsgrad erreicht werden kann: Wie kann mit den gegebenen Mitteln ein möglichst hohes Maß beispielsweise
an Patientenzufriedenheit erreicht werden?
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Als Maßstab der Effizienz werden dabei Kostengrößen
verwendet, um die verschiedenen Inputs besser miteinander vergleichen zu können.
z! Pflegemanagement verfolgt zwei betriebswirtschaftli-
Februar 2000
che Zielsetzungen: Effektivität und Effizienz. Effektivität bezieht sich auf den Zielerreichungsgrad, Effizienz
bezieht sich auf die zur Erreichung dieses Ziels eingesetzten Mittel bzw. durch den Mitteleinsatz verursachten Kosten.
Beide Zielsetzungen des Pflegemanagements sind in den
letzten Jahren immer stärker ins Blickfeld gerückt. Unzufriedenheit der Patienten, das Gefühl, im Krankenhaus
„verwaltet“ und nicht gepflegt oder sogar geheilt zu werden, aber auch Wettbewerb der Krankenhäuser untereinander haben die Erreichung des Effektivitätsziels zu einer unabdingbaren Forderung nicht nur im Pflegemanagement werden lassen.
Steigende Gesundheitsausgaben und zunehmender
Kostendruck lassen aber auch das Effizienzziel immer
wichtiger werden, wie in Blick in die Tageszeitungen um
die Diskussion der Gesundheitsreform, die Deckelung der
Arzneimittel und die Krankenkassenbeiträge immer wieder zeigt. Als Ursachen zunehmender Kosten im Gesundheitsbereich nennt der Gesundheitsbericht für Deutschland 1998 (Bundesministerium für Gesundheit 1999) insbesondere die folgenden:
z Vergrößerung der Kapazitäten,
z Erweiterung des Leistungsspektrums der Gesetzlichen
Krankenversicherung durch den Gesetzgeber und
z Zunahme der Lebenserwartung, die zu einem größeren Anteil älterer Menschen an der Gesamtbevölke9
Zunehmende
Bedeutung von
Effektivität
und Effizienz
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rung und zu einem höheren Anteil Pflegebedürftiger
führt.
z« Seit
1980 sind die Ausgaben der Gesetzlichen
Krankenversicherung (GKV) fast ausnahmslos Jahr
für Jahr gestiegen. 1998 waren sie mit rund 195,1
Milliarden Mark mehr als doppelt so hoch wie vor
18 Jahren. Für die Behandlung im Krankenhaus
zahlte die GKV damals lediglich 25,4 Milliarden
Mark gegenüber 70,3 Milliarden Mark 1998. Der
zweithöchste Ausgabenposten ist nach wie vor der
für ärztliche Behandlung mit 34,9 Milliarden
Mark. 1980 wendete die GKV dafür 15,4 Milliarden
Mark auf. (Die Zeit 1999 Nr. 23)
z« Pflegerische und nichtärztliche therapeutische Lei-
stungen werden im wesentlichen durch Krankenschwestern, Altenpflegerinnen und Krankengymnastinnen erbracht. 1994 wurden in Deutschland
hierfür insgesamt 68,4 Mrd. DM ausgegeben, wobei auf die pflegerischen Leistungen des stationären und teilstationären Bereiches allein 68,5% der
Ausgaben entfielen . . . Innerhalb der pflegerischen
Leistungen bilden die ambulanten Pflegeleistungen
die am stärksten wachsende Ausgabenkomponente.
Sie sind im Zeitraum von 1980–1994 um ca. 830%
gestiegen. (Bundesministerium für Gesundheit
1999 Kapitel 8.2 Ausgaben nach Leistungsarten)
In dieser Situation werden an das Pflegemanagement besondere Anforderungen gestellt. Patientenintegration als
Leitgedanke und Handlungskonzept kann dabei zum ei10
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nen sowohl zur Erreichung des Effektivitätsziels als auch
zur Erreichung des Effizienzziels beitragen. Andererseits
kann Patientenintegration der Erreichung von Effektivität
und Effizienz auch entgegenstehen. Die Ursache hierfür
liegt in den Merkmalen des externen Faktors (Kleinaltenkamp u. Haase 1997), die das Management des Dienstleistungsprozesses erheblich erschweren können:
z Der Anbieter benötigt den bzw. die externen Faktoren, um die Dienstleistung überhaupt erstellen zu
können: Ohne den Patienten kann keine Pflege erfolgen, ohne die Angabe der Patienten, wo es wehtut,
kann keine Diagnose erstellt werden etc.
z Der Anbieter kann über den bzw. die externen Faktoren nur eingeschränkt verfügen – sie gehören letztlich
dem Kunden, der sie dem Anbieter nur für die Dauer
der Dienstleistungserbringung überläßt: Der Patient
überläßt sich nur für die Dauer seines Krankenhausaufenthaltes dem Pflegepersonal und der ärztlichen
Behandlung, ohne jedoch dabei seine Rechte an der
Pforte abzugeben.
Merkmale externer
Faktoren
Wie sich diese Merkmale auf das Effektivitäts- und Effizienzziel auswirken, zeigen die folgenden Ausführungen.
Steigerung von Effektivität und Effizienz
durch Patientenintegration
Mehr Effektivität ergibt sich daraus, daß der Patient
durch seine Verhaltensweisen das Ergebnis der Pflege aktiv beeinflussen kann. Wird der Patient aktiv in den Pflegeprozeß einbezogen und trägt er selbst zu seiner Genesung oder zumindest zur Verbesserung seines Gesundheitszustandes bei, so kann er u. U. schneller entlassen
werden und möglicherweise hält sein Gesundheitszustand
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Mehr Effektivität
und Effizienz durch
die Mitwirkung
des Patienten
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auch länger an. Des weiteren wird u. U. das Pflegepersonal durch die aktive Beteiligung des Patienten entlastet.
Hierdurch wird nicht nur das Effektivitätsziel, sondern
auch das Effizienzziel des Pflegemanagements erreicht.
z« Nun hängt der Behandlungserfolg in entscheiden-
der Weise von der Kooperation zwischen Arzt und
Pflegekraft einerseits und Patient andererseits ab.
Kooperation setzt voraus, daß die Patienten an der
Planung der gesamten Behandlung beteiligt und in
alle Entscheidungen einbezogen werden. Das ist
sowohl für Patienten als auch für Ärzte und Pflegende eine neue Rolle (Falk 1999 S. 247).
Patientenorientierter
statt medizinorientierter
Pflegeprozeß
Chancen ergeben sich des weiteren daraus, daß der Patient durch die von ihm zur Verfügung gestellten Informationen zu einer effizienteren und effektiveren Gestaltung des Pflegeprozesses beitragen kann. Allerdings bedeutet dies auch ein Umdenken im sog. „pflegerischen
Dreieck“ (vgl. auch unten Abb. 1). Wird nämlich dem Patienten ein größeres Mitspracherecht im pflegerischen
Prozeß eingeräumt, so geht damit auch eine Verschiebung
von der medizinorientierten zur patientenorientierten
Sichtweise der Gestaltung des Pflegeprozesses einher. Patientenorientierte Sichtweise bedeutet dabei, die Belange
und Wünsche, die physiologischen und psychischen Bedürfnisse des Patienten in den Mittelpunkt zu stellen
(Schröck 1995 S. 3). Dabei wird nicht nur dem Patienten
größeres Gewicht beigemessen, sondern auch das Pflegepersonal erhält einen neuen Stellenwert:
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Abb. 1: Pflegerisches Dreieck
z« Wenn es auch nicht immer zutrifft, so glauben aka-
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demisch ausgebildete Ärzte doch eher, dem Wissen
der nicht akademisch vorgebildeten Pflegenden weniger Bedeutung beimessen zu können. In einigen
Fällen würden sie sogar bezweifeln, daß es überhaupt pflegerisches Wissen gibt, das nicht vom medizinischen Wissen abgeleitet ist (Schröck 1995 S. 11).
Als Ergebnis stellt sich ein mehr oder weniger gleichmäßiges Kräfteverhältnis von Patient/in, Pflegepersonal und Arzt
bzw. Ärztin im pflegerischen Dreieck ein, so daß die folgende Patientenmitwirkung nicht mehr als typisch gelten sollte:
z« Neulich hörte ich, wie sich im Radio ein Patient
beschwerte. Er sprach fließend Deutsch, aber mit
Akzent, und sein Arzt hatte ihn angefahren: ob er
sich denn nicht richtig ausdrücken könne? Worauf
ihm der Patient zu berichten versuchte, welche
Diagnose ihm früher gestellt worden war. Der Arzt
aber habe ihn unterbrochen: „Die Diagnose stelle
hier ich. Sie sagen mir nur, wo’s wehtut“ (Die Zeit
1997 Nr. 21).
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Allerdings kann die stärkere Berücksichtigung des Patienten und die Einbeziehung in den Pflegeprozeß auch zu
Problemen der Patientenintegration führen und sich so
negativ auf Effektivität und Effizienz auswirken.
Eingeschränkte
Dispositionsfreiheit
über die externen
Faktoren
Patienten
unterschätzen
Mitwirkung
Patientenintegration
führt zu
Planungsunsicherheit
Negative Auswirkungen der Patientenintegration
auf Effektivität und Effizienz
Patientenintegration in der oben beschriebenen Weise
bringt Unsicherheiten für die Beteiligten mit sich. Dies
gilt in mehrfacher Hinsicht:
z Durch die Mitwirkung des Patienten wird das Ergebnis des Pflegeprozesses – Patientenzufriedenheit, Wohlbefinden, Gesundheitszustand – auch durch den Patienten
bestimmt. Er gewinnt zunehmenden Einfluß auf das Ergebnis. Andererseits kann das Pflegepersonal sowie das
medizinische Personal nur begrenzt auf den Patienten
einwirken. So besteht beispielsweise auf Seiten des Pflegepersonals keinerlei „Weisungsbefugnis“ gegenüber dem
Patienten, so daß das Verhalten des Patienten nur begrenzt kontrolliert und gesteuert werden kann. Wir sprechen von der eingeschränkten Dispositionshoheit des
Krankenhauspersonals über den externen Faktor, d. h.
den Körper des Patienten, dessen Aktivitäten und die von
ihm zur Verfügung zu stellenden Informationen über den
Gesundheitszustand.
z Welchen Anteil der Patient selbst am Pflegeprozeß hat,
wird von diesem nicht immer wahrgenommen. Dies führt
dazu, daß bei Unzufriedenheit oder sich verschlechterndem Gesundheitszustand die Verantwortung häufig dem
Pflegepersonal oder den behandelnden Ärzten zugewiesen
wird.
z Die Integration des Patienten wirkt sich aber nicht
nur – positiv oder negativ – auf das Ergebnis der Pflege14
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aktivitäten aus, sondern auch auf den Ablauf dieser Aktivitäten. Die Integration des Patienten, die ja im Detail
nicht kalkulierbar ist, führt zu erhöhter Planungsunsicherheit. Wie der Alltag im Krankenhaus zeigt, läßt die
Mitwirkung des Patienten am Pflegeprozeß beispielsweise
Zeitvorgaben für einzelne pflegerische Tätigkeiten immer
wieder Makulatur werden.
z Diese Planungsunsicherheit wiederum führt dazu, daß
über die eigenen Ressourcen, insbesondere die Mitarbeiter, aber auch die Verfügbarkeit von Betten etc., nur eingeschränkt disponiert werden kann. Wenn der Patient
selbst auf seinen Heilungsprozeß Einfluß nimmt – wie
läßt sich dann die Aufenthaltsdauer im Krankenhaus bereits bei Einlieferung oder nach erfolgter Operation bestimmen? Wenn Patienten in unterschiedlichem Ausmaß
pflegerischer Tätigkeiten bedürfen – wie kann ein Personalplan erstellt werden, wie können Operationstermine
geplant werden, wie können Betten belegt werden? Selbst
über Ressourcen, die dem Krankenhaus gehören, kann
dieses also nur eingeschränkt verfügen.
z! Patientenintegration führt zu Unsicherheiten, die die
Planung und Organisation der Aktivitäten im Pflegeprozeß erschweren, an denen der Patient beteiligt ist.
Dies kann sich auch auf Aktivitäten auswirken, die
ohne die Mitwirkung von Patienten durchgeführt werden. Hieraus resultieren besondere Anforderungen an
das Pflegemanagement.
Hieraus resultieren die folgenden Anforderungen an das
Pflegemanagement.
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Einengung des
Handlungsspielraumes
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Anforderungen
an die Planung
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Anforderungen an das Pflegemanagement
Pflegemanagement stellt die folgenden Anforderungen an
die drei Aufgabenbereiche der Planung, Organisation und
Kontrolle.
Planung bedeutet, den Pflegeprozeß so zu gestalten, daß
die Unsicherheiten, die aus der Integration des Patienten
resultieren, möglichst gering gehalten werden. Aus der Patientenintegration resultierende Unsicherheiten führen
nämlich dazu, daß die Pläne immer wieder revidiert werden müssen. So stellen Patienten etwa unterschiedliche Ansprüche bezüglich der pflegerischen Leistungen. Bettlägerige Patienten erfordern eine andere Pflege und damit einen
anderen Zeitbedarf als Patienten, die sich selbst waschen,
anziehen und sogar das Bett verlassen können. Aber nicht
nur der körperliche Zustand der Patienten spielt eine Rolle;
auch die psychischen Prädispositionen wirken sich auf die
pflegerischen Leistungen aus. So können manche Patienten
Schmerzen schlechter ertragen als andere, brauchen mehr
Zuspruch, beklagen sich häufiger oder klingeln öfter nach
der Schwester oder dem Pfleger.
Werden diese unterschiedlichen Anforderungen der
Patienten in der Planung nicht berücksichtigt, so ergeben
sich in der Umsetzung Änderungen gegenüber dem geplanten Ablauf. Diese Änderungen verbrauchen zusätzliche Ressourcen und verursacht somit Kosten: Die Personaldecke reicht nicht aus, weil die Zeitvorgaben für die
pflegerischen Aktivitäten zu gering sind. Es werden Überstunden gemacht, Aushilfskräfte eingestellt, was zu höheren Kosten führt, oder – angesichts leerer Kassen und
„Pflegenotstand“ ein realistischeres Szenario – das völlig
überlastete Personal hetzt von Patient zu Patient; ein Zustand, der der Notwendigkeit der Patientenorientierung
überhaupt nicht Rechnung trägt.
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Aufgaben des Dienstleistungsmanagement in der Pflege
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z« Wenn in einer Frühschicht von 6.15 bis 14.15 Uhr
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in einer Station der inneren Medizin zwischen 410
und 555 Pflegeminuten für die Mitarbeit bei medizinischer Diagnostik und Therapie aufgebracht
werden müssen, und damit in der Woche zwischen
32,5 und 42,25 pflegerische Arbeitsstunden, läßt
sich bei einer Besetzung mit durchschnittlich 3 bis
4 Pflegepersonen (einschließlich Schülern und ungelernten Aushilfskräften) ermessen, wie wenig
Zeit für die direkte Pflege des Patienten bleibt
(Schröck 1995 S. 5).
Die Anforderung, Unsicherheiten im Rahmen der Planung zu minimieren und möglichst realistische und mit
möglichst geringen Abweichungen vom Plan umsetzbare
Pflegeabläufe zu schaffen, ist allerdings nicht ganz einfach: Geringste Unsicherheiten sind nämlich dann zu
konstatieren, wenn der Patient so wenig wie möglich einbezogen wird. Dies konterkariert aber den Gedanken der
Patientenintegration geradezu. Daher muß in der Planung
ein Kompromiß gefunden werden zwischen der Integration des Patienten in den Pflegeprozeß (die zu einer höheren Effektivität führen kann), und den daraus resultierenden Unsicherheiten (die sich auf die Ressourcen- und
Kostensituation auswirken und damit die Effizienz verringern können). Hierzu sind entsprechende Planungsinstrumente zu entwickeln und einzusetzen.
Ziel des Pflegemanagements ist es somit, die Integration des Patienten so zu planen, daß dem Effektivitätsziel
Rechung getragen wird, ohne das Effizienzziel zu vernachlässigen.
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Ziel der Planung
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Aufgaben des Dienstleistungsmanagement in der Pflege
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Anforderungen
an die Organisation
Die Integration des Patienten in den Pflegeprozeß
stellt nicht nur erhöhte Anforderungen an die Planung,
sondern erfordert auch neue organisatorische Abläufe. Effektive und effiziente Patientenintegration ist nicht immer
mit den herkömmlichen Konzepten zur Gestaltung des
Pflegeprozesses realisierbar. Arbeitsabläufe müssen verändert und neu zusammengefaßt werden. Ein derzeit in verschiedenen Krankenhäusern beschrittener Weg ist der
Wandel von der funktionsorientierten zur bereichsorientierten Pflege. Unter Umständen resultieren hieraus auch
neue Anforderungen
z an die Qualifikation des Pflegepersonals,
z an das Informationssystem im Krankenhaus,
z an die Führung und
z an die Entlohnung.
Anforderungen
an die Kontrolle
Schließlich bedarf der Pflegeprozeß der Kontrolle: In welchem Maße ist es gelungen, das Effektivitäts- und Effizienzziel zu erreichen? Dabei wird eine Messung dadurch
erschwert, daß der Patient in unterschiedlichem Ausmaß
auf die Erreichung dieser Ziele Einfluß zu nehmen vermag und dieser von Patient zu Patient erheblich schwanken kann.
Hierzu müssen entsprechende Methoden und Instrumente bereitgestellt werden, die z. T. für Krankenhäuser
völlig neuartig sind. Um beispielsweise die Erreichung
des Effektivitätsziels „Patientenzufriedenheit“ zu ermitteln, sind regelmäßig Patientenbefragungen durchzuführen. Um die Erreichung des Effizienzziels zu gewährleisten, ist ein an betriebswirtschaftlichen Erfordernissen
orientiertes Kostenrechnungssystem notwendig.
Im folgenden sollen nun die Grundlagen der Planung
und Organisation von Pflegeaktivitäten dargestellt werden.
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Grundlagen der Planung und Organisation von Pflegeaktivitäten
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Grundlagen der Planung und Organisation
von Pflegeaktivitäten
Februar 2000
Leistungspotential, Leistungserstellungsprozeß
und Leistungsergebnis
Betrachtet man Pflege als Dienstleistung, so setzt die Planung und Organisation von Pflegeaktivitäten an den Dimensionen der Dienstleistung an. Hierbei ist es zweckmäßig, zwischen den folgenden drei Dimensionen zu unterscheiden (Engelhardt et al. 1993):
z dem Leistungspotential im Pflegebereich,
z dem Leistungserstellungsprozeß der Pflege und
z dem Leistungsergebnis der Pflege.
Der Unterscheidung der drei Dimensionen liegt eine produktionswirtschaftliche Betrachtungsweise zugrunde. Das
Krankenhaus und damit auch die Pflege als Teilbereich
des Krankenhauses wird somit gewissermaßen als ein
Produktionsbetrieb verstanden.
Unter dem Leistungspotential ist die Fähigkeit und Bereitschaft einer Krankenhauses zu verstehen, eine Leistung, z. B. die Pflegeleistung, zu erbringen. Das Leistungspotential wird auch als Bereitstellungsleistung bezeichnet (Engelhardt et al. 1993 S. 398). Es umfaßt sämtliche Ressourcen des Pflegebereichs, wie beispielsweise das
Personal, die Einrichtung der Krankenzimmer, Medikamente oder Verbandsstoffe.
Die Ressourcen werden miteinander kombiniert, um
die Leistungsbereitschaft des Pflegebereichs herzustellen.
So sorgen etwa Personalpläne dafür, daß die Station besetzt ist. Beschaffungen werden getätigt, um für ausreichend Verbandsmaterial und Medikamente zu sorgen und
diese auf Lager zu nehmen.
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Pflege
als „Produktion“
Leistungspotential,
bestehend aus . . .
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Grundlagen der Planung und Organisation von Pflegeaktivitäten
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Leistungserstellungsprozeß
Leistungsergebnis
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Der Leistungserstellungsprozeß umfaßt den eigentlichen Pflegevorgang. Im Leistungserstellungsprozeß wird
das Leistungspotential aktiviert, um die Pflegeleistung zu
„produzieren“. Die Aktivierung erfolgt dabei durch die
Integration des Patienten und seiner externen Faktoren.
So werden etwa Arzneien entsprechend den Anordnungen des Arztes aus dem Lager entnommen und dem Patienten verabreicht. Im Leistungserstellungsprozeß werden
die bereits vorkombinierten Potential- und Verbrauchsfaktoren mit weiteren internen Faktoren sowie den vom
Nachfrager zur Verfügung gestellten externen Faktoren
kombiniert und so zum Leistungsergebnis zusammengeführt (Engelhardt et al. 1993 S. 398).
Das Leistungsergebnis setzt sich aus verschiedenen
Komponenten zusammen, so daß es sich genau genommen
nicht um eine Einzelleistung, sondern um ein Leistungsbündel handelt (Engelhardt et al. 1993 S. 402 ff.). Die dargestellten Zusammenhänge verdeutlicht Abbildung 2.
Abb. 2: Pflege als Dienstleistung. (in Anlehnung an Kleinaltenkamp 1997 S. 351)
20
Grundlagen der Planung und Organisation von Pflegeaktivitäten
Februar 2000
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Wie diese Ausführungen zeigen, besteht der „Produktionsprozeß“ der Pflegedienstleistung aus zwei grundsätzlich unterschiedlichen Stufen. In einer ersten Stufe
werden die internen Potential- und Verbrauchsfaktoren
im Rahmen des Leistungspotentials vorkombiniert, um
die Leistungsbereitschaft der Pflegestation zu erzeugen.
Erst auf der zweiten Stufe kommen die externen Faktoren
hinzu, die dann gemeinsam mit den internen Produktionsfaktoren im Rahmen des Leistungserstellungsprozesses
zum Leistungsergebnis verdichtet werden (Berekoven 1974
S. 60). Erst auf der zweiten Stufe findet der eigentliche
Pflegeprozeß statt.
Die Unterscheidung von Leistungspotential und Leistungserstellungsprozeß eröffnet grundlegende Ansatzpunkte für die effektive und effiziente Gestaltung der
Pflegeaktivitäten.
Autonome und integrative Disposition
Leistungspotential und Leistungserstellungsprozeß unterscheiden sich in grundlegender Weise durch den Kontakt
zu einem konkreten Patienten (vgl. Kleinaltenkamp u.
Haase 1998 S. 5). Immer dann, wenn die vom Patienten
zur Verfügung gestellten externen Faktoren integriert
werden, beginnt der Leistungserstellungsprozeß. Also erst
dann, wenn ein konkreter Patient gepflegt werden soll
bzw. gepflegt wird, beginnt der Pflegeprozeß im engeren
Sinne.
Demgegenüber finden die Aktivitäten im Rahmen des
Leistungspotentials ohne die Mitwirkung eines konkreten
Patienten statt. Veränderungen hinsichtlich der Produktionsfaktoren und ihrer Kombination können daher ohne
Berücksichtigung eines konkreten Patienten vorgenommen werden. Hier sind alle Aktivitäten der Station einzu21
Stufen
des Pflegeprozesses
Leistungserstellungsprozeß
Leistungspotential
5 z 02 03
Grundlagen der Planung und Organisation von Pflegeaktivitäten
Inhalt
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Treffer
Hilfe
ordnen, die vorbereitenden Charakter haben und unabhängig von einem konkreten Patienten vorgenommen
werden können.
z! Der Leistungserstellungsprozeß wird immer durch den
Kontakt zum Patienten angestoßen. Aktivitäten im
Leistungspotential können unabhängig vom Kontakt
zum Patienten durchgeführt werden.
Die Unterscheidung von Leistungserstellungsprozeß und
Leistungspotential hat damit gravierende Konsequenzen
für die Planung und Organisation der Pflegeaktivitäten.
Hierbei ist zu unterscheiden zwischen
z Pflegeaktivitäten, die ohne die Mitwirkung eines konkreten Patienten vorgenommen werden können, und
z Pflegeaktivitäten, die die Anwesenheit und/oder Mitwirkung eines konkreten Patienten erfordern.
Autonome Disposition
des Leistungspotentials
Integrative Disposition
des Leistungserstellungsprozesses
Im ersten Fall sprechen wir von autonomer Disposition:
Alle Aktivitäten können so geplant und durchgeführt
werden, ohne daß auf einen konkreten Patienten, z. B.
Frau Müller, Rücksicht genommen werden muß. Dies
heißt keinesfalls, daß die Wünsche und Belange von Patienten nicht berücksichtigt werden sollen. Patientenorientierung ist auch hier erforderlich. Aber: Es geht
nicht um konkrete Wünsche und Belange von Frau Müller, sondern um die Belange von bis dahin noch nicht namentlich bekannten Patienten.
Demgegenüber sprechen wir von integrativer Disposition, wenn der konkrete Patient mit seinen Belangen und
Wünschen einbezogen werden muß. Hier sind die Besonderheiten von Frau Müller zu berücksichtigen, etwa daß
sie nach einer schweren Operation besonderer Medika22
Grundlagen der Planung und Organisation von Pflegeaktivitäten
Inhalt
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Hilfe
Treffer
mente bedarf, intravenös ernährt wird, nicht selbst zur
Toilette gehen kann und gewaschen werden muß.
Alle Aktivitäten im Rahmen des Leistungspotentials
werden autonom disponiert, d. h. unabhängig von einem
konkreten, namentlich bekannten Patienten: Personaleinsatzpläne werden nicht erst erstellt, wenn ein Patient auf
der Station angekommen ist, sondern bereits im Vorfeld.
Oder: Medikamente werden nicht erst beschafft, wenn einer Patientin diese vom Arzt verordnet werden.
Im Leistungserstellungsprozeß kann demgegenüber
nur integrativ disponiert werden, d. h. unter Mitwirkung
und initiiert durch den Patienten. Erst wenn bekannt ist,
unter welcher Krankheit Frau Müller leidet, kann ihr ein
Medikament verordnet und verabreicht werden.
Februar 2000
5 z 02 03
z fazit
Bei Pflegeaktivitäten sind zwei grundlegend unterschiedliche Formen von Aktivitäten zu unterscheiden: autonom disponierbare Aktivitäten im Rahmen des Leistungspotentials und integrativ disponierbare Aktivitäten im Rahmen des Leistungserstellungsprozesses.
Aktivitäten im Rahmen des Leistungspotentials
können unabhängig von einem konkreten Patienten geplant werden. Das Pflegepersonal bzw. die
Pflegedienstleitung kann die Ressourcen autonom
disponieren und die Aktivitäten autonom festlegen
und durchführen, ohne auf einen Patienten und
seine externen Faktoren warten zu müssen.
Aktivitäten im Rahmen des Leistungserstellungsprozesses werden erst durch einen konkreten Patienten angestoßen. Das Pflegepersonal bzw. die
23
5 z 02 04
Das Blueprint – ein Ebenenmodell der Pflegeaktivitäten
Inhalt
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Treffer
Hilfe
Pflegedienstleitung kann die Ressourcen nur integrativ disponieren, d. h. unter Berücksichtigung der Mitwirkung eines konkreten Patienten. Diese Aktivitäten
können erst dann durchgeführt werden, wenn der Patient sie veranlaßt.
Diese Unterscheidung hat wichtige Auswirkungen
auf die Planung und Organisation der Pflegeaktivitäten. Das im folgenden vorzustellende Blueprint stellt
ein Modell dar, mit dessen Hilfe Pflegeaktivitäten
besser geplant und damit effizienter und effektiver
durchgeführt werden können.
5 z 02 | 04
Das Blueprint – ein Ebenenmodell der Pflegeaktivitäten
Line of interaction
Ein Blueprint zeigt grundsätzlich den folgenden Aufbau:
Zunächst werden die einzelnen Aktivitäten, die bei der
Erstellung von Dienstleistungen durchzuführen sind,
chronologisch, d. h. in ihrer zeitlichen Abfolge dargestellt.
In einem zweiten Schritt werden diese Aktivitäten dann
verschiedenen Ebenen zugeordnet.
Wie Abb. 3 zeigt, lassen sich fünf verschiedene Ebenen voneinander unterscheiden:
z Die „line of interaction“ trennt die Kundenaktivitäten
von den Anbieteraktivitäten, d. h. die Aktivitäten des einzelnen Patienten von denen des Pflegepersonals. Zu den
Patientenaktivitäten zählt beispielsweise, daß der Patient
über Schmerzen klagt, daß er nach dem Pflegepersonal
klingelt, daß er ißt oder seine Tabletten nimmt.
Unterhalb der „line of interaction“ vollziehen sich die
Anbieteraktivitäten, d. h. die Aktivitäten des Pflegepersonals.
24
Das Blueprint – ein Ebenenmodell der Pflegeaktivitäten
Inhalt
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5 z 02 04
Hilfe
Treffer
Februar 2000
Abb. 3: Das „Blueprint“ des Kundenintegrationsprozesses. (Fließ 1999 S. 43; in Anlehnung an Kleinaltenkamp 1999 S. 34)
z
Die „line of visibility“ trennt die sichtbaren Aktivitäten von den für den Patienten unsichtbaren Aktivitäten
im Rahmen der Pflege.
Unterhalb der „line of visibility“ sind die sog. Backstage-Aktivitäten einzuordnen, oberhalb der „line of visibility“ die Onstage-Aktivitäten. Sichtbar sind für den Patienten alle Handgriffe, die das Pflegepersonal an seinem
Körper vornimmt, z. B. Waschen, Fiebermessen. Sichtbar
ist weiterhin, was innerhalb des Zimmers passiert, z. B.
was der Arzt über den Gesundheitszustand eines anderen
Patienten während der Visite äußert oder welche Fragen
dem Pflegepersonal im Beisein des Patienten gestellt werden. Nicht sichtbar sind demgegenüber alle Aktivitäten,
die innerhalb der Schwesternzimmer stattfinden, die Einsatzbesprechungen des Pflegepersonals mit der Pflegedienstleitung oder die Übergabegespräche zwischen Tages- und Nachtschicht.
25
Line of visibility
5 z 02 04
Das Blueprint – ein Ebenenmodell der Pflegeaktivitäten
Inhalt
Line of internal
interaction
Line of order
penetration
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z
Treffer
Hilfe
Mit Hilfe der „line of internal interaction“ lassen sich
unterstützende Aktivitäten von den primären kundenbezogenen Aktivitäten trennen. Unterstützende Aktivitäten,
auch als Support-Aktivitäten bezeichnet, dienen der weiteren Fortführung des Kundenintegrationsprozesses, ohne jedoch – anders als die primären Aktivitäten – dem Kunden
einen unmittelbaren Nutzen zu stiften. Es handelt sich um
solche Tätigkeiten, die das Pflegepersonal für die Steuerung und Planung seiner eigenen Tätigkeit oder der anderer Abteilungen benötigt. Hierzu zählt etwa die Dokumentation der Behandlung für den Arzt oder für die spätere
Abrechnung der Krankenhausleistungen. Diese Aktivitäten haben nichts mehr direkt mit dem Patienten zu tun,
werden aber durch seine externen Faktoren angestoßen.
Die „line of internal interaction“ trennt somit Aktivitäten, die unmittelbar dem Kunden dienen (primäre Aktivitäten) von solchen Aktivitäten, die nur noch mittelbar
mit dem Kunden zu tun haben (sekundäre Aktivitäten).
Die primären Aktivitäten umfassen dabei die Kombination der internen und externen Faktoren, und zwar sowohl
die für den Kunden sichtbaren als auch die für den Kunden nicht sichtbaren Aktivitäten. Die sekundären Aktivitäten während des Leistungserstellungsprozesses entsprechen
den unterstützenden oder Support-Aktivitäten. Hier ist sowohl die Disposition über die internen Faktoren anzusiedeln, soweit sie während des Leistungserstellungsprozesses vorgenommen wird (z. B. Anweisungen an das Pflegepersonal), als auch die durch den Kunden induzierten Aktivitäten, die notwendig sind, damit eine Kombination aus
internen und externen Faktoren durchgeführt werden
kann.
z Die „line of order penetration“ trennt die Aktivitäten
des Leistungserstellungsprozesses von den Aktivitäten des
26
Das Blueprint – ein Ebenenmodell der Pflegeaktivitäten
Februar 2000
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5 z 02 04
Hilfe
Treffer
Leistungspotentials. Sie bildet die Trennlinie zwischen
den integrativ disponierten und den autonom disponierten Aktivitäten des Pflegepersonals. Alle Aktivitäten oberhalb der „line of order penetration“ sind unmittelbar
kundeninduziert; sie können erst durchgeführt werden,
wenn der Patient mit seinen externen Faktoren integriert
wird. Alle Aktivitäten unterhalb der „line of order penetration“ können unabhängig von einem konkreten Kunden vordisponiert werden; ihre Durchführung ist unabhängig von einem konkreten Patienten möglich.
z Die Prozesse innerhalb des Leistungspotentials können wiederum in Preparation-Aktivitäten und in FacilityAktivitäten unterschieden werden. Zwischen beiden ist
die „line of implementation“ einzuziehen. PreparationAktivitäten umfassen solche Aktivitäten, die autonom
vom Anbieter disponiert werden, aber dazu dienen, den
Leistungserstellungsprozeß vorzubereiten. Hierzu zählt etwa die Aufstockung des Vorrates von Medikamenten in
der Abteilung aus den Beständen des Krankenhauses.
Zu den Facility-Aktivitäten sind die autonomen Dispositionen zu rechnen, die den Preparation-Aktivitäten
logisch und meist auch zeitlich noch vorgelagert sind.
Hierzu zählt die Einrichtung von Krankenhauszimmern,
die Einstellung und Weiterbildung des Personals, der
Kauf von EDV und die Implementierung neuer Software.
Abbildung 4 zeigt ein Beispiel für ein Blueprint. Hierbei
handelt es sich um einen Ausschnitt aus dem Pflegeprozeß auf einer Entbindungsstation. Eingetragen sind die
für einen Vormittag typischen Abläufe auf einer Entbindungsstation.
27
Line of
implementation
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Treffer
Hilfe
5 z 02 04
Inhalt
Das Blueprint – ein Ebenenmodell der Pflegeaktivitäten
28
Abb. 4: Beispiel eines Blueprints – Aktivitäten auf einer Entbindungsstation (Ausschnitt)
Das Blueprint – ein Ebenenmodell der Pflegeaktivitäten
Inhalt
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Hilfe
Treffer
z Fallbeispiel
Februar 2000
5 z 02 04
Die Mutter hat entbunden und befindet sich auf der
Station. Die erste Aktivität des Morgens besteht darin,
ihr das Baby zu bringen. Es handelt sich um einen
Vorgang, an dem das Pflegepersonal ebenso wie die
Mutter beteiligt sind – daher wird es auf der „line of
interaction“ eingetragen. Die Mutter stillt oder füttert
das Kind, eine Aktivität, bei der nur die Patientin und
ihr Baby beteiligt sind – daher wird die Aktivität
oberhalb der „line of interaction“ eingetragen. Das Baby wird abgeholt – wiederum eine Aktivität, an der
Mutter und Pflegepersonal beteiligt sind, so daß sie
ebenfalls auf der „line of interaction“ eingetragen
wird. Danach wird das Baby aus dem Zimmer herausgebracht, es verschwindet aus dem Gesichtsfeld der
Mutter. Die folgenden Aktivitäten, wie wiegen oder
Windeln wechseln, sind für die Mutter nicht sichtbar.
Sie werden daher unterhalb der „line of visibility“ eingetragen. Es handelt sich aber um unmittelbar kundeninduzierte Aktivitäten, die auch einen direkten
Kundennutzen stiften (primäre Aktivitäten). Daher
sind sie unterhalb der „line of visibility“, aber oberhalb der „line of internal interaction“ eingetragen.
Beim Wiegen wird das Gewicht in eine Tabelle eingetragen. Diese Aktivität dient der Überwachung des
Gesundheitszustandes des Babys; sie ist insbesondere
für den Arzt von Bedeutung und notwendig für die
Veranlassung weiterer Maßnahmen, etwa zusätzlicher
Tests, wenn das Baby nicht genügend an Gewicht zunimmt. Daher wird das Eintragen des Gewichts als
Support-Aktivität angesehen, die für den weiteren
Kundenintegrationsprozeß notwendig ist.
29
5 z 02 04
Das Blueprint – ein Ebenenmodell der Pflegeaktivitäten
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Treffer
Hilfe
Nach der Versorgung des Babys findet die tägliche
Besprechung zwischen Arzt und Pflegepersonal statt.
Da auch diese Besprechung im wesentlichen der Steuerung des Kundenintegrationsprozesses und nicht der
direkten Erstellung einer Pflegeleistung dient, ist sie
als Support-Aktivität anzusehen. Sie wird dokumentiert (Support-Aktivität). Danach wird das Frühstück
zubereitet und die Medikamente werden entsprechend
den Anweisungen des Arztes zusammengestellt. Diese
Aktivitäten sind ebenfalls als Support-Aktivitäten anzusehen, da sie nur der mittelbaren Behandlung und Versorgung der Patienten dienen (unterhalb der „line of internal interaction“). Die Ausgabe des Frühstücks und
der Medikamente findet in den Zimmern statt; es handelt sich somit um für die Patientin sichtbare Aktivitäten (oberhalb der „line of visibility“). Redet das Pflegepersonal mit den Müttern und will man den Interaktionsaspekt hervorheben, so lassen sich diese Aktivitäten auch auf der „line of interaction“ eintragen. Ist
das Frühstück ausgegeben, so essen die Patientinnen
(oberhalb der „line of interaction“, da das Pflegepersonal hieran nicht beteiligt ist). Dann muß das Frühstückstablett wieder abgeholt (sichtbare, kundenbezogene Aktivität) und anschließend gespült werden, eine
nicht sichtbare Aktivität, die zu den Support-Aktivitäten zu zählen ist, da der Kundennutzen nur ein indirekter ist (sauberes Geschirr für die nächste Mahlzeit).
Nachdem die Mutter gefrühstückt hat, beginnt sie mit
ihren Anwendungen, z. B. Rückbildungsgymnastik oder
speziellen Bädern. Hierzu sind ebenfalls Dokumentationen erforderlich, zum Teil auch vorbereitende Aktivitäten, wie etwa das Bereitmachen des Bades.
30
Das Blueprint – ein Ebenenmodell der Pflegeaktivitäten
Februar 2000
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5 z 02 04
Hilfe
Treffer
Unterhalb der „line of order penetration“ können
nun sämtliche Aktivitäten eingetragen werden, die der
Vorbereitung des Leistungserstellungsprozesses dienen. Als Preparation-Aktivitäten sind dabei solche anzusehen, die bereits vorhandene Potential- und Verbrauchsfaktoren kombinieren, etwa die Beschaffung
von Windeln aus der Vorratskammer, die Erstellung
eines Speiseplanes, die Entgegennahme der Lieferung
von Lebensmitteln in der Küche, die Erarbeitung eines Gymnastikprogrammes oder die Ausarbeitung des
Dienstplans für die Entbindungsstation.
Unterhalb der „line of implementation“ sind alle
Potentialsfaktoren eingetragen, die benötigt werden,
um den Leistungserstellungsprozeß durchführen zu
können, z. B. die EDV, mit deren Hilfe die notwendigen Daten dokumentiert werden sollen, die Krankenzimmer und ihre Ausstattung, in der die Patientinnen
gepflegt werden.
Um das Blueprint nicht zu unübersichtlich zu gestalten, wurde auf die Pfeile verzichtet, die die Preparation- und Facility-Aktivitäten mit den oberhalb der
„line of order penetration“ angesiedelten Tätigkeiten
verbinden.
z fazit
Das Blueprint unterteilt den Pflegeprozeß in verschiedene Ebenen, die vom Patienten aus definiert
werden. Unterschieden werden Interaktions-Aktivitäten, primäre Kundenaktivitäten und Support-Aktivitäten im Rahmen des Leistungserstellungsprozesses. Im Rahmen des Leistungspotentials sind Preparation- und Facility-Aktivitäten zu differenzieren.
31
5 z 02 05
Die Dokumentation des Pflegeprozesses im Ist-Blueprint
Inhalt
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Treffer
Hilfe
5 z 02 | 05
Die Dokumentation des Pflegeprozesses im Ist-Blueprint
Blueprint zur
Dokumentation
der Aktivitäten
Abbildung 4 enthält zunächst einmal eine Dokumentation
der Pflegeaktivitäten. Anders als bei einer Abbildung von
Pflegeaktivitäten in chronologischer Form wird hierbei
allerdings darauf geachtet, den Prozeß aus der Sicht des
Patienten zu betrachten und die Integration des Patienten
in den Pflegeprozeß in den Mittelpunkt zu stellen.
Solche Ist-Blueprints können in unterschiedlichem Detaillierungsgrad erstellt werden: Ein Blueprint kann einen
gesamten Pflegeprozeß abbilden, etwa für einen speziellen
Patienten – dies wäre der größtmöglich zu erzielende Detaillierungsgrad. Da der Aufwand der Erstellung jedoch
nicht zu unterschätzen ist (siehe unten), ist ein solch hoher Detaillierungsgrad nur in Ausnahmefällen sinnvoll.
Empfehlenswerter ist demgegenüber die Abbildung eines typischen Ablaufs des Pflegeprozesses für eine Abteilung, wie ihn auch Abb. 4 enthält. Die Abbildung ist allerdings nicht vollständig, sondern enthält lediglich einen
Ausschnitt aus dem Pflegeprozeß der Entbindungsstation.
Zu ergänzen wären u. U. weitere Aktivitäten, die hier fehlen, sowie die am Nachmittag, Abend und in der Nacht
anfallenden Aktivitäten.
Dem Blueprint lassen sich nun noch die folgenden
Angaben hinzufügen, die für eine Überprüfung und Umorganisation des Pflegeprozesses notwendig sind.
z Zeitangaben: Die untere Achse des Blueprints enthält
einen Zeitstrahl. Gemeinsam mit dem Pflegepersonal
können nun jeder Aktivität Angaben für die notwendige
Zeit zugeordnet werden. Hierbei kann es sich zum einen
um Durchschnittswerte handeln, wie sie aus mehreren
Prozessen gewonnen werden bzw. aus den Angaben mehrerer Pflegerinnen. Es können auch Minimum- und Maximumgrößen herangezogen werden, um einen Eindruck
Unterschiedliche
Detaillierungsgrade
Ergänzung
des Blueprints um . . .
Zeitangaben
32
Aufdecken von Schwachstellen mit Hilfe des Blueprints
Februar 2000
Inhalt
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5 z 02 06
Hilfe
Treffer
von den zeitlichen Schwankungen zu erhalten, denen jede
einzelne Aktivität unterliegen kann.
z Abteilungen bzw. Stellen: In das Blueprint können
weiterhin Angaben zu den die Aktivitäten Durchführenden gemacht werden. Welche Art von Personal (z. B. Kinderkrankenschwester, Schwesternschülerin, Krankengymnastin) wird derzeit eingesetzt, um welche Aktivität
durchzuführen?
z Hilfsmittel: Welche Hilfsmittel werden eingesetzt, um
die Aktivitäten durchzuführen? Welches EDV-Programm
bzw. welche EDV-Programme werden verwendet, um die
notwendigen Informationen zu erfassen? Welche Formulare werden eingesetzt?
z Räumlichkeiten: Hier sind die Räume einzutragen, in
denen die Aktivitäten durchgeführt werden. Hieraus läßt
sich beispielsweise erkennen, ob große Entfernungen der
Anlaß dafür sind, daß das Personal zeitlich überlastet ist.
z Kosten: Sofern das Krankenhaus über eine Kostenrechnung verfügt, die entsprechende Informationen zur
Verfügung stellen kann, können in das Blueprint auch die
Kosten jeder einzelnen Aktivität eingetragen werden. Voraussetzung hierfür ist allerdings die Einführung der Prozeßkostenrechnung (Reckenfelderbäumer 1994).
Aufdecken von Schwachstellen mit Hilfe des Blueprints
Die Darstellung der Aktivitäten im Blueprint und die Zusatzangaben dienen dazu, Schwachstellen und Probleme
im Pflegeprozeß aufzudecken. Sie bilden die Diskussionsgrundlage für Verbesserungen: Gemeinsam mit dem Pflegepersonal kann mit Hilfe des Blueprints erarbeitet werden, an welchen Stellen es hakt, wo es zu Belastungen
und Engpässen kommt, wo die Arbeitsorganisation verbessert werden kann.
33
Zuständigkeiten
Technische und
organisatorische
Hilfsmittel
Räume
Kosten
5 z 02 | 06
5 z 02 06
Aufdecken von Schwachstellen mit Hilfe des Blueprints
Inhalt
Aktivitäten oberund unterhalb
der „line of internal
interaction“
Zeitengpässe erkennen
Schnittstellen
erkennen
Hilfsmittel prüfen
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Treffer
Hilfe
Folgende Überlegungen können Hilfestellung bei der
Beurteilung der Organisation des Pflegeprozesses leisten.
z Anteil der Aktivitäten oberhalb und unterhalb der
„line of internal interaction“: Da der Patient im Mittelpunkt des Pflegeprozesses steht, sind alle Aktivitäten, die
den Patienten einbeziehen und seinem direkten Nutzen
dienen, von größerer Bedeutung als die Support-Aktivitäten. Betrachtet man das Blueprint, so sollte der größte
Teil der Aktivitäten oberhalb der „line of internal interaction“ liegen. Befindet sich demgegenüber ein größerer
Teil der Aktivitäten unterhalb der „line of internal interaction“, so deutet das auf eine Dominanz verwaltungstechnischer Aktivitäten hin, die vornehmlich der eigenen
Prozeßorganisation dienen und weniger dem Patienten
zugute kommen. Hier besteht ein erster Ansatzpunkt für
Verbesserungen.
z Zeitangaben helfen, zeitliche Engpässe zu erkennen:
Dabei ist davon auszugehen, daß Aktivitäten oberhalb
der „line of internal interaction“ mehr Zeit benötigen
dürfen als Aktivitäten unterhalb der „line of internal interaction“. Ist dies nicht der Fall, so gilt – wie bereits
oben dargestellt – daß die interne Organisation des Pflegeprozesses zu viel Zeit kostet.
z Abteilungen und Stellen: Sind sehr viele unterschiedliche Abteilungen und Stellen beteiligt, so kann dies zu
Übergabe- und Abstimmungsproblemen führen. Diese
kosten Zeit, führen zu Mißverständnissen, aus denen Fehler resultieren.
z Hilfsmittel: Sind die technischen Hilfsmittel adäquat
für die Aufgaben, für die sie eingesetzt werden? Hilft die
EDV oder führt sie eher zu zeitlichen Verzögerungen,
Fehlern o. ä.?
34
Aufdecken von Schwachstellen mit Hilfe des Blueprints
Inhalt
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5 z 02 06
Hilfe
Treffer
z
Räumlichkeiten: Werden die verschiedenen Aktivitäten
an vielen verschiedenen Orten durchgeführt, so können
dadurch lange Wegzeiten entstehen, die der Patientenpflege entzogen werden.
z Kosten: Werden die Kosteninformationen mit den
Zeitangaben und den Informationen über die Aktivitäten
selbst verknüpft, so zeigen sich auch hier Ansatzpunkte
für eine effizientere Gestaltung des Pflegeprozesses.
Februar 2000
In der Abb. 5 ist dargestellt, worauf bei der Anwendung
des Blueprints zu achten ist. Das Blueprint kann aber
Abb. 5: Hinweise zur Anwendung des Blueprints in der Praxis
35
Wege prüfen
Kosten erfassen
5 z 02 07
Die Planung und Organisation des Pflegeprozesses mit Hilfe des Blueprints
Inhalt
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Treffer
Hilfe
nicht nur dazu dienen, die Aktivitäten zu dokumentieren
und zu analysieren, sondern bietet auch eine Hilfestellung, um die Aktivitäten im Rahmen des Pflegeprozesses
zu gestalten und zu steuern.
5 z 02 | 07
Ansatzpunkte der
Prozeßverbesserung
Die Planung und Organisation des Pflegeprozesses
mit Hilfe des Blueprints
Zur Gestaltung des Pflegeprozesses können die verschiedenen Ebenen des Blueprints und die dort notwendigen
Tätigkeiten näher betrachtet werden. Handelt es sich um
die Überprüfung und Veränderung eines bereits bestehenden Pflegeprozesses, so lassen sich grundsätzlich
die in Abb. 6 dargestellten Alternativen unterscheiden.
Im folgenden sollen – differenziert nach den Ebenen
des Blueprints – mögliche Veränderungen näher betrachtet werden. Hierbei bieten sich im wesentlichen die folgenden Ansatzpunkte:
z die Planung und Organisation bestehender Aktivitäten, d. h. Gestaltung der Interaktionsaktivitäten, der
Abb. 6: Möglichkeiten der Prozeßverbesserung. (Quelle: agiplan AG)
36
Die Planung und Organisation des Pflegeprozesses mit Hilfe des Blueprints
Inhalt
z
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5 z 02 07
Hilfe
Treffer
sichtbaren Aktivitäten, der primären kundenbezogenen Aktivitäten, der Support-Aktivitäten, der Preparation-Aktivitäten und der Facility-Aktivitäten.
Verschiebung der Aktivitäten zwischen den Ebenen.
Februar 2000
Hierbei betrachten wir zunächst die integrativ zu disponierenden Aktivitäten, um aus den dort vorgenommenen
Veränderungen Konsequenzen für die autonom disponierbaren Aktivitäten abzuleiten.
Die Gestaltung des Leistungserstellungsprozesses
Die Gestaltung der Interaktions-Aktivitäten
zwischen Pflegepersonal und Patient
Patienten sind Menschen und unterscheiden sich daher
stark voneinander. Die Gestaltung des Pflegeprozesses,
die sowohl auf die Erreichung des Effizienzziels als auch
des Effektivitätsziels ausgerichtet ist, kann darauf jedoch
nur in begrenztem Maße Rücksicht nehmen. Es wäre im
Interesse der Erreichung des Effizienzziels, für alle Patienten nur einen Prozeß zu planen und diesen möglichst
standardisiert zu durchlaufen. Dies erfordert weniger
Ressourcen, weniger Zeit und verursacht damit auch weniger Kosten. Effektiv aus der Sicht des Patienten ist der
Pflegeprozeß dann, wenn seine individuellen Bedürfnisse
vollständig befriedigt werden. In diesem Spannungsfeld
ist bei der Prozeßgestaltung nach einer Lösung zu suchen.
Eine Möglichkeit besteht darin, Patienten im Hinblick
auf gemeinsame Merkmale zu Gruppen zusammenzufassen. Patienten der Gruppe 1 würden einen anderen Prozeß anstoßen bzw. durchlaufen als Patienten der Gruppe 2.
Diese Vorgehensweise wird im Marketing als Marktsegmentierung bezeichnet (s. Kap. 2.40.03).
37
Patienten zu Gruppen
zusammenfassen
5 z 02 07
Die Planung und Organisation des Pflegeprozesses mit Hilfe des Blueprints
Inhalt
Detaillierungsgrad
der Segmentierung
Pflegestufen
Prozeßevidenz
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Treffer
Hilfe
Dabei kann die Segmentierung unterschiedlichen Detaillierungsgrad aufweisen, wobei zwei Extremfälle denkbar sind. Der eine Extremfall besteht darin, daß alle Patienten gleich behandelt werden; der andere Extremfall ist
dadurch gekennzeichnet, daß jeder Patient ganz individuell behandelt wird. Bei der Marktsegmentierung geht es
zunächst darum, die relevanten Merkmale herauszufinden, anhand derer die Gruppen gebildet werden sollen.
Dabei sind solche Merkmale relevant, die in Beziehung
zu den Bedürfnissen der Patienten und der Pflegeaktivitäten stehen.
Eines der Merkmale, hinsichtlich dessen sich Patienten voneinander unterscheiden, stellen die Anforderungen
an die Pflege dar. So ist beispielsweise nach einer Operation der Pflegeaufwand größer als bei einem Patienten,
der lediglich zur Beobachtung im Krankenhaus behalten
wird. Ersterer kann wesentlich weniger Tätigkeiten selbst
ausüben, ist also auf die Hilfe der Krankenschwester angewiesen.
Diese Unterschiede werden beispielsweise in den Pflegestufen berücksichtigt, die zwischen Grundleistungen,
erweiterten Leistungen und besonderen Leistungen unterscheiden und diese wiederum nach zwei Patientengruppen differenzieren: Patienten, die allgemeiner Pflege bedürfen, und Patienten, die einer speziellen Pflege bedürfen (vgl. hierzu ausführlich Müller u. Schär 1994 S.
254 ff.).
Patienten können sich weiterhin dadurch voneinander
unterscheiden, daß sie in unterschiedlichem Maße über
die Abläufe in einem Krankenhaus informiert sind. Wir
sprechen in diesem Zusammenhang von Prozeßevidenz.
Prozeßevidenz besteht aus zwei Merkmalen: dem Prozeßbewußtsein und der Prozeßtransparenz.
38
Die Planung und Organisation des Pflegeprozesses mit Hilfe des Blueprints
Februar 2000
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5 z 02 07
Hilfe
Treffer
Prozeßbewußtsein bezieht sich darauf, daß für einen
erfolgreichen Pflegeprozeß und Krankenhausaufenthalt
der Patient sich der Bedeutung seiner Mitwirkung bewußt sein muß. Andernfalls wird der Pflegeprozeß und
auch der Heilungsprozeß behindert.
Prozeßtransparenz bezieht sich auf das Wissen des
Patienten über den Pflegeprozeß. Patienten, die bereits
häufiger im Krankenhaus waren, wissen genauer über
den Ablauf Bescheid als Patienten, die das Krankenhaus
zum ersten Mal aufsuchen.
Bei fehlender oder mangelnder Prozeßtransparenz
kann das Pflegepersonal den betroffenen Patienten den
Ablauf erklären und sie darauf hinweisen, was von ihnen
erwartet wird und was sie erwarten können. Bezüglich
mangelnder Prozeßtransparenz hinsichtlich des Heilungsprozesses können etwa Vortragsreihen über Ernährung,
Sport etc. weiterhelfen, wie sie zum Teil auch bereits von
den Krankenkassen angeboten werden.
Mangelndes Prozeßbewußtsein ist zum Teil auf fehlendes Wissen zurückzuführen, zum Teil allerdings auch auf
mangelnde Einsicht. Diese Barrieren zu überwinden, ist
weit schwieriger.
Segmentierung anhand dieser oder anderer Kriterien
kann auf unterschiedlichen Ebenen betrieben werden, um
eine größtmögliche Kunden- bzw. Patientennähe zu erreichen. Auf der Ebene des Krankenhauses lassen sich etwa
Privatpatienten und Kassenpatienten unterscheiden. Diese
Unterteilung hat auch auf der Ebene der Pflegestation
Gültigkeit; dort kommen aber noch weitere Merkmale
hinzu, wie etwa die Pflegeanforderungen. Betrachtet man
das Verhalten der einzelnen Krankenschwester, so können
weitere Patientengruppen differenziert werden, wie etwa
die „Schwierigen“ und die „Pflegeleichten“. Während er39
Komponenten
der Prozeßevidenz:
Prozeßbewußtsein . . .
. . . und
Prozeßtransparenz
Schaffung
von Prozeßevidenz
Segmentierungsebenen
5 z 02 07
Die Planung und Organisation des Pflegeprozesses mit Hilfe des Blueprints
Inhalt
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Treffer
Hilfe
stere mehr persönliche Ansprache benötigen und damit
auch andere Anforderungen an das Pflegepersonal stellen,
fügen sich letztere problemlos in den Pflegeprozeß ein
und haben auch Verständnis dafür, daß die Zeit für eine
längeres „Pläuschchen“ nicht immer reicht.
Bereichs- bzw.
Bezugspflege,
Zimmerpflegekonzept
Die Durchführung der Pflege: Kombination
der internen und externen Faktoren
Bei diesen Aktivitäten handelt es sich um die Aktivitäten,
die dem Patienten – für ihn sichtbar oder unsichtbar –
direkten Nutzen stiften. Ein zentrales Problem bei der Gestaltung der Pflegeaktivitäten besteht darin, daß oftmals
die Zeit zu knapp ist, um alle Aktivitäten so durchzuführen, wie es den Interessen der Patienten entspricht. Dies
führt im Bereich der funktionsorienten Pflege etwa dazu,
daß Patienten bereits um 5.30 Uhr geweckt werden, obwohl sie gerne noch länger geschlafen hätten und den
Tag über auch kaum etwas zu tun haben.
Abhilfe schafft hierbei die Bereichs- oder Bezugspflege
bzw. das sog. Zimmerpflegekonzept. Im Gegensatz zum
funktionsorientierten Konzept, das sich ablauftechnisch
an einzelnen Aufgaben orientiert, wird bei der Bereichspflege ein ganzheitliches Pflegekonzept verfolgt. Hierbei
wird eine große Station in überschaubare kleinere Bereiche oder Gruppen aufgeteilt, so daß gemeinsame Patientengruppen gebildet werden können und sich feste Visitezeiten unter Beteiligung von Arzt, Patient und Pflege vereinbaren lassen.
40
Die Planung und Organisation des Pflegeprozesses mit Hilfe des Blueprints
Inhalt
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5 z 02 07
Hilfe
Treffer
z Beispiel
Februar 2000
Beim funktionalen Konzept etwa serviert eine Krankenschwester das Frühstück für alle, während eine andere das Waschen übernimmt. Somit hat der Patient,
der gewaschen wird und Essen erhält, es mit zwei verschiedenen Betreuungspersonen zu tun. Beim Zimmerpflegekonzept werden alle pflegerischen Aktivitäten von ein- und derselben Krankenschwester durchgeführt.
Müller und Schär (1994 S. 249) führen diese Vorteile des
Zimmerpflegekonzeptes für den Patienten auf:
z weniger Störungen durch weniger Personalrotation,
z Reduzierung von physischen Belastungen durch eine
verbesserte Koordinierung von pflegerischen Arbeiten,
z besseres Einbringen der Ressourcen des Patienten,
z schnellere und bessere Entwicklung der Vertrauensbasis zum Patienten,
z Wachsen des subjektiven Gefühls einer individuellen
Betreuung,
z Zunahme der Informiertheit des Patienten und
z Steigerung der Motivation des Patienten an seiner Genesung.
Eine Frage, die sich im Zusammenhang mit der Gestaltung der primären kundenbezogenen Aktivitäten stellt,
ist die Frage nach der Lage der „line of visibility“. Welche
Aktivitäten sollen für den Patienten sichtbar sein, welche
Aktivitäten sollen es nicht sein?
41
Vorteile
der Zimmerpflege
5 z 02 07
Die Planung und Organisation des Pflegeprozesses mit Hilfe des Blueprints
Inhalt
Sichtbare Aktivitäten
können Zufriedenheit
erhöhen
Vertrauliche
Aktivitäten
Suchen
Treffer
Hilfe
Sichtbare und unsichtbare Aktivitäten
Generell gilt, daß alle Aktivitäten, die der Patient sehen
kann, auch von ihm bewertet werden. Die Bewertungen
verschiedener Aktivitäten verdichten sich dabei in den Augen des Patienten zu einem Qualitäts- oder Zufriedenheitsurteil. Aus diesen Überlegungen läßt sich die Schlußfolgerung ziehen, daß Patienten vor allem solche Aktivitäten sehen sollten, die zu einem positiven Qualitäts- oder Zufriedenheitsurteil führen. Welche Aktivitäten das genau sind,
läßt sich nur im Zuge der Patientenbefragung erfahren.
Grundsätzlich läßt sich vermuten, daß Patienten insbesondere dann unzufrieden werden, wenn sie das Pflegepersonal nur selten zu Gesicht bekommen. Daher ist zu
überlegen, ob nicht vorbereitende pflegerische Aktivitäten
in die Zimmer von Patienten verlagert werden können, so
daß die Patienten die Aufmerksamkeit des Personals genießen.
Selbstverständlich sind alle Aktivitäten, bei denen Patienten Informationen erhalten können, die nicht für sie
bestimmt sind, in den Bereich unterhalb der Sichtbarkeitslinie zu verlagern. Dies gilt etwa für Besprechungen
zwischen dem Pflegepersonal und den Ärzten oder bei
Übergabegesprächen. Diese Aktivitäten sind dabei zum
Teil bereits zu den Support-Aktivitäten zu rechnen.
Die Gestaltung der Support-Aktivitäten
Support-Aktivitäten haben, wie der Name bereits sagt,
unterstützenden Charakter. Es handelt sich um solche Aktivitäten, die den Pflegeprozeß als solchen unterstützen
und die der weiteren Steuerung des Prozesses dienen.
Hierzu gehören vorbereitende Tätigkeiten, wie etwa das
Vorbereiten von Verbänden, das Zusammenstellen von
Medikamenten oder das Vorbereiten des Frühstücks.
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Die Planung und Organisation des Pflegeprozesses mit Hilfe des Blueprints
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Hilfe
Treffer
Bei der Organisation der Support-Aktivitäten sind
zwei Möglichkeiten gegeneinander abzuwägen:
z Support-Aktivitäten werden von Mitarbeitern wahrgenommen, die nicht für Pflegeaufgaben qualifiziert sind,
während die primären Aktivitäten der Pflege von qualifiziertem Pflegepersonal übernommen werden. Der Vorteil
liegt darin, daß das qualifiziertere Pflegepersonal sich
den pflegerischen Tätigkeiten widmen kann und so den
Pflegeerfolg nachhaltig zu verbessern vermag. Ein weiterer Vorteil liegt in den geringeren Kosten, die bei einer
solchen Form der Arbeitsteilung verursacht werden, da
qualifiziertes Pflegepersonal höhere Kosten verursacht als
im Pflegebereich nicht qualifizierte Mitarbeiter. Der
Nachteil besteht darin, daß eine Vielzahl von Schnittstellen geschaffen wird, an denen sich Pflegepersonal und
unterstützendes Personal abstimmen müssen. Diese Abstimmungsaktivitäten verbrauchen Zeit und verursachen
Kosten, die u. U. den Kostenvorteil der „billigeren“ Kräfte
wieder auffressen.
Dem Abschlußbericht der Modellprojekte an 9 Krankenhäusern des Landes Nordrhein-Westfalen (Ministerium 1995 S. 20) ist folgendes zu entnehmen: „Für das
Festhalten des Materialbedarfs, die Bestellung und das
Einlagern des medizinisch-pflegerischen Sachbedarfs benötigte das Pflegepersonal einer Modellstation mit 34
Planbetten bislang wöchentlich ca. 8 Arbeitsstunden.
Durch die Übernahme dieser Tätigkeiten entlastet der
Versorgungsassistent die Modellstation pro Jahr von ca.
416 Arbeitsstunden oder 1/4 einer vollen Planstelle (bei
einer Netto-Jahresarbeitszeit von 1640 Stunden). Ein vergleichbarer Zeitbedarf war bislang für andere Versorgungsleistungen notwendig (Wäsche, Büromaterial, Sterilgut, Getränke etc.).“
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Arbeitsteilung
zwischen Supportund Pflegeaktivitäten
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Support- und
Pflegeaktivitäten
in einer Hand
z
Übergabegespräche
Ebenfalls Bestandteil der Support-Aktivitäten ist der Informationsaustausch. Dies betrifft zum einen die Zusammenarbeit zwischen Arzt und Pflegepersonal sowie des
Pflegepersonals untereinander als auch die Dokumentation der erbrachten Leistungen für die Leistungsabrechnung. Auch hier können anhand des Blueprints Notwendigkeiten in der Veränderungen der Arbeitsabläufe festgestellt werden, die dann zur einer Neuorganisation des
Pflegeprozesses führen.
Die andere Möglichkeit besteht darin, auch die vorbereitenden Tätigkeiten vom Pflegepersonal selbst durchführen zu lassen, so daß ein einheitlicher Tätigkeitskomplex geschaffen wird. Dies hat den Vorteil, daß die
Schnittstellen und damit die Abstimmungsprobleme entfallen, kann andererseits aufgrund des Einsatzes von teurerem Pflegepersonal auch zu höheren Kosten führen.
Wird allerdings ein Teil der vorbereitenden Aktivitäten in
den Bereich oberhalb der „line of visibility“ gelegt, so
kann der Patient daran partizipieren und Pflege sowie
Vorbereitung bilden eine Einheit.
Dies entspricht der Idee ganzheitlicher Krankenpflege,
wie sie das folgende Zitat verdeutlicht: „Wenn Krankenpflege ganzheitlich sein soll, gibt es keine pflegefremden
Tätigkeiten, weil sich alles direkt oder indirekt um den
Patienten dreht“ (Ministerium 1995 S. 18).
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Treffer
z Beispiel
Februar 2000
So wurde etwa im Rahmen der Diskussion mit Pflegekräften in den Modellprojekten in 9 Krankenhäusern
in Nordrhein-Westfalen festgestellt, daß Therapie und
Diagnostik den Pflegeprozeß immer wieder unterbrechen. Da jeder Patient andere Therapien erhält und
demzufolge zu unterschiedlichen Zeiten das Zimmer
verläßt, ist es schwierig, ein einheitliches Pflegekonzept zu verwirklichen und den Pflegeablauf zu organisieren. So wurde beispielsweise der Zeitraum von 8.00
bis 10.00 Uhr als diagnostik- und therapiefreie Zeit
ausgehandelt, innerhalb derer sich das Pflegepersonal
den pflegeintensiven und bettlägerigen Patienten widmet (Ministerium 1995 S. 34).
Veränderungen im Rahmen der interaktiven, primären
und unterstützenden Tätigkeiten haben Konsequenzen für
die Gestaltung der autonom disponierbaren Tätigkeiten.
Die Gestaltung des Leistungspotentials
Preparation-Aktivitäten
Preparation-Aktivitäten beinhalten vorbereitende Tätigkeiten, die das Leistungspotential in Leistungsbereitschaft
versetzen. Im Gegensatz zu den Support-Aktivitäten, die
ebenfalls vorbereitenden Charakter haben, sind die Preparation-Aktivitäten aber nicht integrativ (d. h. unter Mitwirkung des Patientens) zu disponieren, sondern unterliegen der autonomen Disposition.
Auf einer Pflegestation betreffen die Preparation-Aktivitäten insbesondere die Bereitstellung des notwendigen
Verbrauchsmaterials sowie die Personaleinsatzplanung.
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Autonom disponiert
Lagerhaltung,
Materialdisposition
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z Beispiele
Um etwa das Baby wickeln und anziehen zu können,
müssen Windeln und saubere Kleidung vorhanden
sein. Die Lagerung kann dabei ganz unterschiedlich organisiert sein. So kann etwa der Tagesbedarf Windeln
und Kleidung im selben Zimmer gelagert werden, in
dem Babys auch versorgt werden. Darüber hinaus
kann sich auf der Station ein Zwischenlager befinden,
das den Bedarf einer Woche enthält, so daß – reicht
der Tagesvorrat im Säuglingszimmer nicht aus – der
Vorrat innerhalb kurzer Zeit aufgefüllt werden kann.
Der Monatsvorrat befindet sich in einem Zentrallager,
aus dem wiederum das Zwischenlager aufgefüllt wird.
Eine andere Regelung kann darin bestehen, auf das
Zwischenlager zu verzichten. Hier wird dann der Windelbedarf aus dem Zentrallager aufgefüllt, wobei eine
genaue Verbrauchserfassung und –planung notwendig
ist. Eine weitere Möglichkeit liegt darin, auf das Zentrallager zu verzichten. Hierbei wird mit dem Windellieferanten eine Vereinbarung getroffen, den Wochenvorrat an Windeln direkt auf die Station zu liefern.
Personaleinsatzplanung
Die Personaleinsatzplanung richtet sich nach den Erfordernissen des integrativen Teils des Pflegeprozesses. Werden beispielsweise diagnostik- und therapiefreie Zeiten
vereinbart, so muß für diesen Zeitraum genügend Pflegepersonal vorhanden sein. Demgegenüber werden diejenigen, die mit der Therapie betraut sind (z. B. Physiotherapeuten), in diesem Zeitraum für die Arbeit mit den Patienten nicht benötigt, stehen also für andere Tätigkeiten
zur Verfügung, etwa Supporttätigkeiten oder Tätigkeiten
unterhalb der „line of visibility“.
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Treffer
Eine solche Veränderung des integrativen Pflegeprozesses erfordert auch neue Arbeitszeitmodelle, etwa flexiblere Arbeitszeiten statt Schichtarbeit. Hieraus können
nicht nur Vorteile in der Patientenbetreuung resultieren;
auch für das Pflegepersonal eröffnen sich neue Perspektiven, wie der folgende Erfahrungsbericht aus den Modellversuchen in Nordrhein-Westfalen (Ministerium 1995)
verdeutlicht.
Neue
Arbeitszeitmodelle
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z« Die Vermeidung früher Weckzeiten, die Definition
therapiefreier Zeiten, die vereinfachte Abstimmung
der Visiten mit dem Ziel fester Visitenzeiten sind
nur einige Beispiele, die im Rahmen von neuen
Arbeitsmodellen zur Sprache gebracht werden.
Viele Mitarbeiter gewinnen über „Kernarbeitszeiten“ ein schon lange verschüttetes Verhältnis zur
aktiven Freizeitgestaltung mit Freunden und Bekannten, das sie bislang außerhalb ihrer Berufsgruppe wegen asynchroner Arbeiten selten bekommen konnten.
Allerdings sind mit entsprechenden Umorganisationen innerhalb des integrativen Pflegeprozesses auch neue Anforderungen an das Pflegepersonal verbunden. So erfordert
etwa die stärkere Einbeziehung des Patienten, die Schaffung von Prozeßevidenz etc. andere kommunikative Fähigkeiten im Umgang mit den Patienten: Das Pflegepersonal
muß etwa in der Lage sein, seine eigenen Aktivitäten zu
reflektieren und diese – im Hinblick auf den Nutzen für
den Patienten – zu artikulieren. Der neue und ungewohnte
Umgang mit dem Patienten ist einzuüben, was im Zuge von
Weiterbildungsmaßnahmen geschehen kann.
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Weiterbildung
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Treffer
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Weiterhin können Veränderungen im integrativen Prozeß auch Veränderungen im Rahmen der Facility-Aktivitäten nach sich ziehen.
Beschaffung
von Ressourcen
Facility-Aktivitäten
Facility-Aktivitäten umfassen alle Aktivitäten, die notwendig sind, um Ressourcen zur Verfügung zu stellen.
Hierunter fallen sämtliche Beschaffungsaktivitäten. Gegenstand der Beschaffung können Personal, Kapital, Maschinen wie EDV-Anlagen, Verbrauchsmaterialien wie
Windeln und Medikamente oder auch Informationen,
z. B. im Zuge der Marktforschung, sein.
z! Informationen treten an zwei Stellen auf:
z im Rahmen des Leistungserstellungsprozesses als
externe Faktoren und
z im Rahmen des Leistungspotentials als Ergebnis
der Marktforschung.
z Beispiel
Die Änderung der Aufgabenverteilung führt somit beispielsweise zu Veränderungen hinsichtlich des Personalbedarfs. Wird etwa das Pflegepersonal von sog.
pflegefremden Tätigkeiten, d. h. Supporttätigkeiten,
entlastet, so werden Hilfskräfte mit anderen Qualifikationen benötigt, die u. U. erst eingestellt werden müssen. Demgegenüber setzt die Neuorganisation des
Pflegeprozesses nicht nur Zeit frei, die für die Pflege
am Patienten genutzt werden kann, sondern angesichts knapper finanzieller Mittel im Krankenhausbereich kann es notwendig sein, Pflegepersonal freizusetzen (also zu entlassen). Hierdurch wird eine Ko-
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Hilfe
Treffer
stenumverteilung erreicht, indem etwa eine Pflegekraft
entlassen wird, für die zwei Hilfskräfte eingestellt werden, die für die Support-Aktivitäten notwendig sind.
Hier sind sozialverträgliche Regelungen zu finden,
u. U. gemeinsam mit der Mitarbeitervertretung.
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Weitere Aktivitäten im Rahmen des Facility-Bereichs betreffen die Gestaltung der Zimmer der Patienten (die z. B.
dem Pflegekonzept angemessen sein müssen) und der
Aufenthaltsräume des Pflegepersonals, die Entscheidung
über die Lagerorganisation und ähnliches. In diesem Bereich ist auch die gesamte Beschaffung anzusiedeln.
Die Verteilung der Aktivitäten zwischen Patient und
Pflegepersonal: Das Ausmaß der Patientenintegration
Die bisher geschilderten Möglichkeiten der Prozeßveränderung gingen davon aus, daß Patienten nicht mehr als
bisher in den Pflegeprozeß integriert werden sollen.
Grundsätzlich besteht jedoch auch die Alternative, die
Tätigkeiten zwischen Patient und Pflegepersonal anders
zu verteilen. In welchem Maße eine verstärkte Patientenintegration grundsätzlich möglich ist, hängt im wesentlichen ab
z vom Gesundheitszustand des Patienten (ist er in der
Lage, bestimmte Aktivitäten zu übernehmen?) und
z von der Prozeßevidenz (ist er fähig und willens, bestimmte Aktivitäten zu übernehmen?).
Hierbei ist allerdings darauf zu achten, daß nicht nur
die Effizienz des Pflegeprozesses, sondern auch die Effektivität verbessert wird.
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Gestaltung
von Ressourcen
Einflußfaktoren der
Patientenintegration
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Treffer
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z Beispiel
Ein gutes Beispiel hierfür stellt das Rooming-in dar,
bei dem das Baby den Tag und manchmal auch die
Nacht bei der Mutter verbringt. Die Mutter, nicht wie
in Abb. 4 dargestellt das Pflegepersonal, übernimmt
das Füttern, Wickeln und Anziehen des Babys.
Veränderungen
im Blueprint
Patientenintegration
durch stärkere
Interaktion
der Patienten
untereinander
Betrachtet man das Blueprint, so verlagern sich durch
eine erhöhte Patientenintegration bestimmte Aktivitäten
aus der Anbietersphäre in die Kundensphäre. Nicht nur
daß das Füttern des Kindes entfällt, auch das Abholen ist
in der Regel nicht mehrmals am Tag notwendig, sondern
beispielsweise erst abends. Eine stärkere Integration des
Patienten stellt somit eine Entlastung der Aktivitäten des
Anbieters dar.
Eine stärkere Patientenintegration wirkt sich aber
auch auf die Support-Aktivitäten aus sowie auf die im
Rahmen des Leistungspotentials angesiedelten Preparation- und Facility-Aktivitäten. So müssen beispielsweise
Windeln etc. im Zimmer der Mütter vorhanden sein.
Grundsätzlich denkbar wäre auch, die Interaktion der
Patienten untereinander stärker im Pflegeprozeß zu berücksichtigen und sie mit Hilfe gemeinsamer Aktivitäten
stärker am Pflegeprozeß zu beteiligen. So könnten sich
Patienten mit einer besseren Konstitution um Patienten
mit einer schlechteren Konstitution kümmern, indem sie
sich mit ihnen unterhalten, ihnen vorlesen oder vielleicht
auch Spiele mit ihnen spielen. Dabei lassen sich völlig
neue Wege beschreiten, wie das folgende Beispiel von
Blum (1997) verdeutlicht.
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Hilfe
Treffer
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z Beispiel
In Mülheim fährt die Kirchenmusikerin Petra Stahringer mit einem Klavier auf Rädern, einem Servierwagen auf dem die Orffschen Instrumente liegen und einem Korb voll exotischer Rhythmusinstrumente durch
die Flure. Die Patienten musizieren mit, singen oder
lauschen einfach nur. „Die Leute können ihre Wut auf
die Krankheit über die Musikinstrumente rauslassen“,
sagt Stahringer. „Musik verbindet, die Leute kommen
aus ihrer Isolation heraus und haben einen gemeinsamen Gesprächsstoff.“ Auch ein Theaterensemble und
Werkstätten für Literatur, tänzerische Gymnastik und
Malen bietet die Mülheimer Klinik. Teilnehmen können Patienten, Mitarbeiter und Besucher. Eine Vortragsreihe „Medizin und Ethik“ ist seit einigen Jahren
ebenso etabliert wie der „Treff um elf“, bei dem sich
jeden Samstag Chefärzte den Fragen der Bürger stellen. Das Krankenhaus, das jährlich 20.000 stationäre
Patienten versorgt, orientiert sich an den amerikanischen Health-Care-Centern. Diese werben mit solchen
Begleitprogrammen um Patienten, die in den USA die
Rechnung größtenteils selbst begleichen.
Schließlich läßt sich auch der umgekehrte Weg beschreiten: Bisher von den Patienten übernommene Aktivitäten
werden durch das Pflegepersonal durchgeführt.
Welcher Weg eingeschlagen wird – mehr oder weniger
Patientenintegration – ist natürlich auch abhängig davon,
auf welchem Integrationsniveau sich ein Krankenhaus befindet:
z Werden die Patienten bereits genügend eingebunden –
muß die Integration zurückgeführt werden? So kann
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Patientendesintegration
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Die Planung und Organisation des Pflegeprozesses mit Hilfe des Blueprints
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z
Treffer
Hilfe
es beispielsweise in Krisengebieten und zu Notstandszeiten erforderlich sein, die Patienten mehr zu integrieren als dies normalerweise der Fall wäre.
Werden die Patienten nicht genügend eingebunden –
wollen sie stärker beteiligt werden? Zur Zeit wird insbesondere in Deutschland dieser Weg beschritten.
Eine zweite Entscheidung, die das Blueprint in allen Ebenen berührt, ist die Entscheidung über das Ausmaß der
Standardisierung.
Extremfall
der Standardisierung
Individualisierung
Ansatzpunkte der
Standardisierung
Die Aufteilung der Aktivitäten zwischen Leistungspotential und Leistungserstellungsprozeß:
Der Standardisierungsgrad
Der Standardisierungsgrad eines Pflegeprozesses bezeichnet das Ausmaß, in dem Aktivitäten der Pflege bereits
vordisponiert sind, wenn der Patient auf die Station gelangt. Im Extremfall der Standardisierung ist der gesamte
Prozeß vorgeplant – hinsichtlich der Aktivitäten, hinsichtlich der Räume und hinsichtlich der Zeitvorgaben. Abweichungen sind nicht zulässig; der Patient fungiert als
Ware, die durch diesen Prozeß der Fließbandproduktion
zu schleusen ist. Sämtliche Aktivitäten werden autonom
disponiert, der Patient stößt lediglich den bereits vorhandenen Standardprozeß an.
Das Gegenteil eines solch extrem standardisierten
Pflegeprozesses ist eine vollständige Individualisierung.
Es gibt keinerlei Regeln für den Pflegeablauf. Der Patient
bestimmt beispielsweise selbst, wann er sein Essen haben
möchte, und erst dann wird das Pflegepersonal tätig.
Die Wahrheit liegt – wie so oft – zwischen diesen beiden Extremen. Es wird versucht, Teilaspekte eines Prozesses zu standardisieren, während andere individuell auf
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Die Planung und Organisation des Pflegeprozesses mit Hilfe des Blueprints
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Hilfe
Treffer
den Patienten zugeschnitten bleiben. Hierbei können
grundsätzlich die folgenden Ansatzpunkte unterschieden
werden:
z der externe Faktor,
z die Schnittstelle zwischen externem Faktor und Prozeß,
z Teile des Pflegeprozesses.
Ein erster Ansatz der Standardisierung wurde mit der
Marktsegmentierung bzw. Patientensegmentierung bereits
oben beschrieben.
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5 z 02 07
Betrachtet man die Schnittstelle zwischen externem Faktor und Prozeß, so geht es darum, wie der externe Faktor
in den Prozeß integriert wird. So können beispielsweise
Patienteninformationen immer dann in den Prozeß integriert werden, wenn der Patient sie dem Pflegepersonal
übermittelt („Ich habe Schmerzen!“). Es kann aber auch
ein Zeitpunkt definiert werden, zu dem diese Informationen abgefragt werden (vor dem Schlafen werden alle Patienten gefragt, ob sie Schmerzmittel wünschen), die
dann unterschiedliche Aktivitäten nach sich ziehen können (z. B. Schmerzmittel unterschiedlicher Dosierungen).
Eine andere Möglichkeit der Standardisierung bezieht
sich auf die Art der Informationserfassung, etwa mittels
eines (standardisierten) Fragebogens oder sogar per EDV.
Schließlich können Teile des Prozesses standardisiert
werden, indem die Aktivitäten in ihrer Reihenfolge bestimmt werden. Denkbar ist es auch, entsprechende Zeitvorgaben zu formulieren, wie es etwa für die Tätigkeiten
im Rahmen der Pflegestufen kennzeichnend ist. In diesem Sinne stellt auch das Blueprint, nun als Soll-Blueprint, eine Möglichkeit dar, Prozeßabläufe zu standardisieren.
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5 z 02 08
Die Kontrolle des Pflegeprozesses
Inhalt
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Treffer
Hilfe
Die extremste Form der Standardisierung ist die Automatisierung, bei der Maschinen eingesetzt werden.
Nicht nur unter ethischen Aspekten ist diese Alternative
für die Pflege zumindest z. Z. noch wenig realistisch.
Alle geschilderten Formen der Standardisierung verändern die Verteilung der Aktivitäten zwischen Leistungserstellungsprozeß und Leistungspotential:
z Je mehr standardisiert wird, desto mehr Aktivitäten
werden autonom disponiert und desto mehr verlagern
sie sich in den Bereich des Leistungspotentials.
z Je weniger standardisiert wird, desto mehr Aktivitäten
werden integrativ disponiert und desto mehr Aktivitäten verlagern sich den Bereich des Leistungserstellungsprozesses.
5 z 02 | 08
Die Kontrolle des Pflegeprozesses
Ziele bestimmen
Wurde nun der Pflegeprozeß im Sinne des Dienstleistungsverständnisses geplant und organisiert, so muß er
nun kontrolliert werden. Voraussetzung der Kontrolle ist,
daß die Definition oder Vereinbarung von Zielen. Diese
Ziele stellen zu erreichende Soll-Größen dar. Im Rahmen
eines Soll-Ist-Vergleichs wird dann bestimmt, in welchem
Maße es dem Krankenhaus gelungen ist, die festgelegten
Ziele zu erreichen. Abweichungen ziehen entsprechende
Maßnahmen nach sich.
In Kombination mit den im Soll-Blueprint festgelegten
Aktivitäten geht es darum, geeignete Steuerungsgrößen
zu formulieren, um die übergeordneten Ziele der Effektivität und der Effizienz zu erreichen. Als ein Effektivitätsziel läßt sich beispielsweise die Patientenzufriedenheit bestimmen, deren Erreichungsgrad dann mit Hilfe regelmäßiger Patientenbefragungen überprüft wird. Effizienzziele
beziehen sich etwa auf Zeit- und Kostenvorgaben.
Steuerungsgrößen
finden
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Zusammenfassung
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Treffer
Die Kontrolle des Pflegeprozesses kann sich auch qualitativ ausgerichteter Instrumente bedienen. So läßt sich
beispielsweise nach der Umorganisation eines Pflegeprozesses gemeinsam mit den betroffenen Mitarbeitern und
Führungskräften in einem Workshop feststellen, ob die
vorgenommenen Veränderungen gegriffen haben oder ob
Schwachstellen erkennbar und Verbesserungsvorschläge
vorhanden sind.
Qualitative
Instrumente
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Zusammenfassung
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Pflegeprozesse aus Sicht des Dienstleistungsmanagement
sind dadurch gekennzeichnet, daß der Patient sog. externe
Faktoren in den Pflegeprozeß einbringt: seinen Körper, Informationen, Aktivitäten. Die Mitwirkung des Patienten im
Pflegeprozeß bringt dabei sowohl Chancen als auch Risiken
mit sich: zufriedenere Patienten als Chance, höhere Kosten
bzw. Unsicherheiten der Planung als Risiko.
Die Aufgabe des Managements besteht nun darin, den
Pflegeprozeß so zu planen und zu organisieren, daß – unter Berücksichtigung der Unsicherheiten und der Chancen – Effektivität und Effizienz erreicht werden. Effektivität bezeichnet dabei den Zielerreichungsgrad, z. B. den
Zufriedenheitsgrad des Patienten, während Effizienz sich
auf das Input-Output-Verhältnis bezieht, z. B. wieviele Arbeitsstunden geleistet werden mußten, um den Zufriedenheitsgrad zu erreichen.
Mit dem Blueprinting steht ein Planungs- und Organisationstool zur Verfügung, das hilft, die Aktivitäten in
der Pflege aus Sicht des Kunden zu betrachten. Hierzu
werden die Aktivitäten innerhalb des Pflegeprozesses
nach ihrer Nähe zum Kunden sortiert.
Aktivitäten im Rahmen des Leistungserstellungsprozesses werden dabei vom Kunden angestoßen und sind
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5 z 02 09
Zusammenfassung
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Treffer
Hilfe
erst möglich, wenn der Patient seine externen Faktoren
zur Verfügung gestellt hat. Diese Aktivitäten werden in
Interaktionsaktivitäten, primäre Kundenaktivitäten und
Support-Aktivitäten unterschieden. Sie können nur integrativ disponiert werden. Interaktionsaktivitäten beziehen
sich auf alle Tätigkeiten, die in der Interaktion von Pflegepersonal und Patient durchgeführt werden. Primäre
Kundenaktivitäten sind die Aktivitäten, die direkt der
Pflege dienen. Sie lassen sich in für den Patienten sichtbare Aktivitäten und für den Patienten unsichtbare Aktivitäten unterscheiden. Support-Aktivitäten dienen der
Vorbereitung der primären Aktivitäten. Sie sind notwendig, um den Pflegeprozeß weiter voranzutreiben.
Aktivitäten im Rahmen des Leistungspotentials können unabhängig vom Kunden geplant werden – sie werden autonom disponiert. Es handelt sich um Preparationund Facility-Aktivitäten. Facility-Aktivitäten beinhalten in
erster Linie Beschaffungsaktivitäten, z. B. des Personals
oder der Materialien. Preparation-Aktivitäten versetzen
die Ressourcen in Leistungsbereitschaft, z. B. Schulung
von Mitarbeitern, Wartung von Computern.
Mit Hilfe des Blueprints kann der Pflegeprozeß zunächst dokumentiert und dann im Rahmen einer Analyse
auf Schwachstellen abgeklopft werden. Des weiteren läßt
sich mittels des Blueprints der Pflegeprozeß neu planen.
Hierbei können Aktivitäten entfallen, ersetzt oder anders
organisiert werden. Dabei finden Verschiebungen zwischen den verschiedenen Ebenen des Blueprints statt.
Eine Erhöhung oder Verminderung des Integrationsgrades verändert die Arbeitsteilung zwischen Patient und
Pflegepersonal und kann dabei alle Ebenen des Blueprints
berühren. Eine Veränderung des Standardisierungsgrades
wirkt sich auf das Verhältnis von Leistungserstellungspro56
Zusammenfassung
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Hilfe
Treffer
zeß zum Leistungspotential aus. Um den geplanten und
organisierten Pflegeprozeß zu steuern (Controlling), ist
das Blueprint um Zusatzangaben beispielsweise zu Zeiten
und Kosten zu ergänzen. Damit kann die Erreichung des
Effizienzziels überprüft werden. Patientenbefragungen,
Auswertungen von Beschwerden u. ä. geben Auskunft
über die Erreichung des Effektivitätsziels.
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Links zum Thema Pflegemanagement
z www.pflegenet.com ist ein Server mit Buchtips,
Zeitschriftenartikeln, Diplom- und Seminararbeiten zum Pflegemanagement.
z www.rz.uni-frankfurt.de/~bodzioch/ bietet eine
Link-Liste zum Thema Pflegemanagement der
Universität Frankfurt mit einem Überblick über
die Studiengänge zum Pflegemanagement, einem Verzeichnis der Server zu diesem Thema,
Links zu Verbänden und Organisationen sowie
Zeitschriften.
z link.medinn.med.uni-muenchen.de/pflege/links/
links.htm stellt eine Liste der Universität München mit Links zu amerikanischen Zeitschriften
zu den Themen Pflegepädagogik und Pflegemanagement ins Netz.
Literatur
Berekoven L (1974) Der Dienstleistungsbetrieb – Wesen, Struktur, Bedeutung. Wiesbaden
Blum W (1997) Ein Bericht aus dem Alltag im Krankenhaus: Namenlos. Die Zeit 30
Borsi G (1995) Neue Herausforderungen an das Pflegemanagement. In: Pflegemanagement im Wandel – Perspektiven und
Kontroversen. Berlin Heidelberg New York Tokyo, S 17–83
57
5 z 02 09
Zusammenfassung
Inhalt
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Treffer
Hilfe
Bundesministerium für Gesundheit (Hrsg) (1999) Gesundheitsbericht für Deutschland 1998; im Internet unter www.gbebund.de
Engelhardt W, Kleinaltenkamp M, Reckenfelderbäumer M (1993)
Leistungsbündel als Absatzobjekte. Zeitschrift für betriebswirtschaftliche Forschung 45:395–426
Falk J (1999) Pflege als Dienstleistungsmanagement. In: Kerres
et al. (Hrsg) (1999), S 243–256
Fließ S (1999) Die Steuerung von Kundenintegrationsprozessen.
Habilitationsschrift, Freie Universität Berlin
Keck A, Pröschild L (1994) Grundlagen des Pflegemanagements
im Krankenhaus. Hagen
Kerres A, Falk J, Seeberger B (Hrsg) (1999) Lehrbuch Pflegemanagement. Berlin Heidelberg New York Tokyo
Kleinaltenkamp M (1994) Kooperatives Kundenmanagement im
Business-to-Business-Marketing In: Tomczak T, Belz C
(Hrsg) Kundennähe realisieren, Ideen – Konzepte – Methoden – Erfahrungen. St. Gallen, S 145–158
Kleinaltenkamp M (1997) Kundenintegration. Wirtschaftswissenschaftliches Studium 26/7:350–354
Kleinaltenkamp M (1999) Service-Blueprinting – Ein Instrument
zur Steigerung der Effektivität und der Effizienz von Dienstleistungsprozessen. Technischer Vertrieb 1/2:33–39
Kleinaltenkamp M, Haase M (1997) Externe Faktoren in der
Theorie der Unternehmung. Vortragsmanuskript zur Tagung
der Erich Gutenberg-Arbeitsgemeinschaft zum 100. Geburtstag Erich Gutenbergs in Köln, Dezember 1997
Marra A (1999) Wirtschaftliche Aspekte des Pflegemanagements.
In: Kerres et al. (Hrsg) (1999), S 289–320
Ministerium für Arbeit, Gesundheit und Soziales des Landes
Nordrhein-Westfalen (Hrsg) (1995) Neue Formen der Pflege
im Krankenhaus, Kurzfassung der Studie „Patientenorientierung und Arbeitszufriedenheit im Krankenhaus“
Müller ML, Schär W (1994) Management im Pflegebereich. In:
Peters SHF, Schär W (Hrsg) Betriebswirtschaft und Management im Krankenhaus. S 243–283
Preuß O (1994) Das Krankenhaus als Betrieb. In: Peters SHF,
Schär W (Hrsg) Betriebswirtschaft und Management im
Krankenhaus
Reckenfelderbäumer M (1994) Entwicklungsstand und Perspektiven der Prozeßkostenrechnung. Wiesbaden
58
Zusammenfassung
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5 z 02 09
Hilfe
Treffer
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Pflegemanagement im Wandel – Perspektiven und Kontroversen. Berlin Heidelberg New York Tokyo, S 1–15
Staehle WH (1999) Management, 8. Aufl. München
Steinmann H, Schreyögg G (1993) Management, Grundlagen der
Unternehmensführung. Konzepte – Funktionen – Fallstudien, 3. Aufl. Wiesbaden
Februar 2000
Weiter
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