Einleitung
Inhalt
Suchen
3 z 05 01
Hilfe
Treffer
3 z 05
Kommunikation im Krankenhaus
– das gelungene ärztliche Gespräch
Marz 2001
Hans-Joachim Hannich
inhaltsüberblick
In einer allgemeinen Einführung werden die Merkmale der
Kommunikation dargestellt werden, die zum einen für das
ärztliche Gespräch mit dem Patienten, zum anderen für die
interdisziplinäre Kooperation im Krankenhaus grundlegend sind. Der dritte Abschnitt ist den Kommunikationsverhältnissen im Krankenhaus im Speziellen und den daraus resultierenden Konsequenzen für den Umgang miteinander gewidmet. Es werden positive Veränderungsmöglichkeiten für ein verbessertes Beziehungsklima zwischen
den dort Tätigen diskutiert. Ein konkretes Beispiel beschreibt ein Arzt-Patienten-Gespräch bei der Visite. Abschließend werden Möglichkeiten dargestellt, über die
Kommunikation mit den Mitarbeitern Arbeitszufriedenheit
und Leistungsmotivation zu bewahren bzw. zu fördern.
3 z 05 | 01
Einleitung
Das Ergebnis einer aktuellen Mitarbeiterbefragung in einem der größten deutschen Krankenhäuser zeigt, dass es
mit der Kommunikation in unseren Hospitälern nicht
zum Besten bestellt ist. Befragt zur Wirtschaftlichkeit, zur
Patientenorientierung und Unternehmenskultur wurden
deutliche Mängel angemahnt. Bezogen auf Wirtschaftlichkeit fehlte den Mitarbeitern die Transparenz bei Kostenentscheidungen. Bei der Patientenorientierung wurden
aus Mitarbeitersicht fehlende Aufklärung sowie mangelnde Zuwendung und Wertschätzung beklagt. Die Unternehmenskultur litt nach Meinung der befragten Ärzte
und Pflegenden unter autoritärem Gehorsamkeits-Denken
1
Unzufriedenheit mit
der Kommunikation
3 z 05 01
Einleitung
Inhalt
Behandlungsfehler wegen
Kommunikationsdefiziten
Szenario eines
Behandlungsfehler
Kommunikation als
Qualitätsmerkmal
Suchen
Treffer
Hilfe
und einer Einbuße an Kooperation und Austausch zwischen den beteiligten Berufsgruppen.
Die Verbesserungswürdigkeit der Kommunikation in
der Arbeitsgruppe sowie im Patientenkontakt wurde auch
anhand einer Diskussion anlässlich des Deutschen Ärztetages 2000 deutlich. Es wurde herausgestellt, dass neben
den schlechten Arbeitsbedingungen von Ärzten im Krankenhaus vor allem Kommunikationsdefizite eine wichtige
Ursache von Behandlungsfehlern sind. Deren Auftreten in
Deutschland hat – wie Krankenkassen und Patientenorganisationen alarmierend feststellen – die erschreckende
Zahl von 400 000 Fällen pro Jahr angenommen.
Beispiel. Das Szenario, in dem die Behandlungsfehler auftreten, wird dabei als eine Verkettung mehrerer Missgeschicke skizziert. Im Extremfall kann das so ablaufen:
Bei der Übergabe eines Patienten von der Aufnahme in
die Station passiert ein Übermittlungsfehler. Auf der Station hat gerade ein unerfahrener Arzt Dienst, dem das
nicht auffällt. Und der Operateur, der vor dem Eingriff
noch einmal selbst den Patienten sprechen will, trifft diesen nicht an, weil er gerade auf der Toilette ist. Am Ende
wird dann statt der linken die rechte Niere entfernt.
Die Fähigkeit, die Kommunikation mit dem Patienten
und im Behandlungsteam zu suchen und zu sichern, ist
demnach eine Anforderung der Praxis, deren Erfüllung
als Qualitätsmerkmal der Behandlung zu werten ist. So
ist und bleibt – bezogen auf den kranken Menschen –
das gelungene ärztliche Gespräch Voraussetzung einer
vertrauensvollen Arzt-Patienten-Beziehung. Diese wiederum sichert die Mitarbeit des Patienten an der Therapie
und wirkt sich förderlich auf eine konstruktive Krankheitsbewältigung aus. Bezogen auf die Zusammenarbeit
2
Einleitung
Marz 2001
Inhalt
Suchen
3 z 05 01
Hilfe
Treffer
mit Kollegen und anderen Berufsgruppen ist der interdisziplinäre Austausch allein durch die Spezialisierung in
der Medizin mit der Folge der Aufsplittung von Wissen
unumgänglich. Dieses gilt insbesondere in einem solchen
hochdifferenzierten sozialen Gefüge wie dem modernen
Krankenhaus (Kap. 11.01.02).
Alle im Krankenhaus arbeitenden Berufsgruppen
kommunizieren miteinander: Verwaltung, ärztlicher
Dienst, Pflegekräfte. Aus Platzgründen beschränkt sich
dieser Beitrag auf das ärztliche Gespräch. Doch angesprochen fühlen sollten sich alle Personen, die in der Klinik
mit Führungsaufgaben betraut sind. Denn wie die Grundprobleme des Personalmanagements im Allgemeinen sind
die der Kommunikation im Besonderen letztlich in allen
Bereichen gleich. Speziell im Pflegebereich Tätige seien
darüberhinaus auf Beiträge im Teil 5 hingewiesen, entsprechende Verweise sind im Text eingefügt.
Zusammenfassend lässt sich demnach feststellen, dass
neben dem medizinischen Können die kommunikativen
Fähigkeiten im Umgang mit Patienten und Mitarbeitern
durchaus als Kernkompetenzen des Arztes zu betrachten
sind. Aufgrund einer Metaanalyse von Krankenhäusern
formuliert das Deutsche Institut für Wirtschaftsforschung
dementsprechend:
z« Fachliche und soziale Kompetenz gehören zusammen.
Im Folgenden sollen nun in einer allgemeinen Einführung
die Merkmale der Kommunikation dargestellt werden, die
einmal für das ärztliche Gespräch mit dem Patienten, das
andere Mal für die interdisziplinäre Kooperation im
Krankenhaus grundlegend sind. In einem speziellen Teil
3
Ärzte, Pflegedienstleitung, Manager: Alle
sind „angesprochen“!
Fachliche und soziale
Fähigkeiten
3 z 05 02
Grundlagen zwischenmenschlicher Kommunikation
Inhalt
Suchen
Treffer
Hilfe
wird auf die krankenhausspezifischen Kommunikationsprobleme sowie auf Möglichkeiten ihrer Lösung eingegangen.
3 z 05 | 02
Grundlagen zwischenmenschlicher Kommunikation
Vier Aspekte
einer Nachricht
Kommunikation ist nicht nur simpler Austausch von
Nachrichten zwischen zwei oder mehreren Personen, sondern ein hochkomplexer psychologischer Prozess. Einund dieselbe Nachricht enthält stets viele Botschaften
gleichzeitig (Schulz v. Thun 1987). So besitzt jede Nachricht eines Senders:
z einen Sachaspekt, der die Informationen über mitzuteilende Dinge enthält,
z einen Selbstoffenbarungsaspekt, mit dem der Sender
Informationen über seine Befindlichkeit und seine
Einstellung zum Gesagten vermittelt,
z einen Beziehungsaspekt, durch den sich Aussagen über
die Beziehung des Senders zum Empfänger mitteilen,
z einen Appellaspekt, der dem Empfänger kundgibt, was
der Sender mit der Nachricht bei ihm bewirken will.
Fragen zur
Entschlüsselung
der Botschaft
Diese komplexen Aspekte der Nachricht müssen vom
Empfänger entsprechend seiner Wahrnehmung der Information interpretiert werden. Stellt der Empfänger den
Sachaspekt in den Vordergrund, entschlüsselt er den
sachlichen Informationsgehalt, z. B. mit Hilfe der Fragen:
„Was sagt der Sprecher objektiv aus? Welche Behauptungen, Tatsachen bringt er zum Ausdruck?“ Ist der Selbstoffenbarungsaspekt leitend, versucht der Empfänger die
mit der Nachricht verbundenen Gefühle und Motive des
anderen nachzuvollziehen, etwa durch die Fragen: „Was
ist der andere für einer? Was ist mit ihm los?“ Die Beziehungsbotschaften einer Nachricht rücken in den Vorder4
Grundlagen zwischenmenschlicher Kommunikation
Marz 2001
Inhalt
Suchen
3 z 05 02
Hilfe
Treffer
grund, wenn beim Kommunikationspartner folgende Fragen zum Tragen kommen: „Wie redet der Sprecher mit
mir? Wen glaubt er vor sich zu haben?“ Und unter dem
Appellaspekt hört der Empfänger die mehr oder minder
deutlichen Aufforderungen des Senders an seine Person
heraus, etwa in dem Sinne: „Was soll ich aufgrund seiner
Meinung tun, fühlen, denken?“
Häufige Missverständnisse in der Kommunikation erklären sich aus Empfangsfehlern der Kommunikationspartner. Beispielsweise kann einer der Partner aufgrund
bestimmter Befindlichkeiten oder auch situativer Gegebenheiten die Nachricht des anderen nicht mehr in ihrer
Gesamtheit verstehen, sondern nur unter einem bestimmten Aspekt hören. Und so wird dann eine Äußerung wie
„Sie wirken heute sehr schwungvoll!“ von einem Partner,
der auf der „Beziehungslauer“ liegt und damit in jeder
Nachricht eine gegen ihn gerichtete Gemeinheit vermutet,
beantwortet werden mit „Ja, ja, ich weiß, dass ich normalerweise einen schlaffen Eindruck mache.“ Eine Frage wie
„Ist noch Kaffee da?“ kann bei einem auf dem „AppellOhr“ trainierten Empfänger die Reaktion auslösen: „Ich
koche sofort welchen.“
Die berufliche Entwicklung kann eine Sensibilisierung
für einen bestimmten Aspekt der Nachricht fördern. Ärzte und Krankenpflegepersonal scheinen besonders den
Sach- und Appellaspekt zu akzentuieren, Psychologen
und Psychotherapeuten dagegen eher den Selbstoffenbarungs- und Beziehungsaspekt.
Das partnerzentrierte Gespräch
Das Wissen um grundlegende zwischenmenschliche Kommunikationsprozesse ermöglicht nicht nur, durch das Lesen „zwischen den Zeilen“ den anderen in seinen Inten5
Empfangsfehler führen
zu Missverständnissen
Im Krankenhaus:
Sach- und
Appellaspekt
3 z 05 02
Grundlagen zwischenmenschlicher Kommunikation
Inhalt
Konfliktlösungen
verlangen Akzeptanz
Die „Ich-Botschaft“
Suchen
Treffer
Hilfe
tionen besser kennenzulernen, sondern erleichtert auch
die Bearbeitung und Lösung von Konflikten zwischen
Kommunikationspartnern – sei es im ärztlichen Gespräch, im Mitarbeiterkontakt oder in einer Arbeitsgruppe.
Dabei spielt die Transparenz/Offenheit, mit der ich
mir selbst und dem anderen begegne, eine wichtige Rolle.
So besteht ein direkter Zusammenhang zwischen der Akzeptanz eines Menschen in Hinblick auf sich selbst und
seine Mitmenschen und der Fähigkeit und Bereitschaft,
Konflikte zu lösen bzw. zu regeln (Lumma 1988). Als besonders hemmend für eine adäquate Konfliktlösung betrachtet Lumma die „falsche Akzeptanz meiner selbst und
der anderen“: die Ansprache bestehender zwischenmenschlicher Konflikte wird vermieden, so dass sie nur
indirekt, in Form von „Schwelbränden“, zum Ausdruck
kommen.
Dagegen ist das konkrete und offene Äußern von Akzeptanz/Nichtakzeptanz Voraussetzung für eine wirkungsvolle Konfliktlösung. Dabei hilft es, innere Regungen
möglichst authentisch und der inneren Befindlichkeit entsprechend zu artikulieren. Diese sog. „Ich-Botschaften“
beschreibt Mann (1991) am Beispiel eines Arzt-Gespräches mit einem Patienten, der die Mitarbeit an der Therapie verweigert:
Beispiel. „Empfinde ich als Arzt in dem Gespräch mit
dem Patienten starke Sorge und Verantwortung diesem
gegenüber, weil er wiederholt die Einnahme eines lebenswichtigen Medikamentes (z. B. Digitalispräparat) verweigert, dann besteht das Senden einer Ich-Mitteilung darin,
dass ich dem Patienten in Ich-Form konkret und in Übereinstimmung mit meinem non-verbalen Verhalten genau
6
Grundlagen zwischenmenschlicher Kommunikation
Marz 2001
Inhalt
Suchen
3 z 05 02
Hilfe
Treffer
diese Empfindungen direkt zum Ausdruck bringe“ (Mann
1991 S. 333).
Eine solche Ich-Botschaft könnte etwa lauten: „Mir bereitet das Sorgen, dass Sie Ihr Medikament nicht nehmen.“ Diese Mitteilung – authentisch vorgebracht –
macht transparent, was momentan im Arzt vor sich geht.
Sie ermöglicht dem Patienten, den Arzt als Partner zu erleben, ohne dass die Rollenunterschiede zwischen beiden
verwischt werden. Die Offenheit des Arztes kann den
Kranken besser dazu motivieren, sich mit der Medikamenten-Frage und mit den Hintergründen seines Widerstandes zu beschäftigen.
Der Ich-Mitteilung steht die sog. „Du-Botschaft“ gegenüber, mit der die eigene innere Befindlichkeit in verzerrter, indirekter Form wiedergeben wird. Dabei ist diese
Botschaft in der Regel nicht mehr eine Mitteilung über
mich selbst, sondern über den Gesprächspartner.
Beispiel. In dem Arzt-Patienten-Beispiel könnte eine „DuBotschaft“ des Arztes wie folgt lauten: „Sie müssen sich
schon an meine Anweisungen halten, sonst hat die ganze
Therapie keinen Zweck.“
Hier verschlüsselt der Arzt die Empfindung von Sorge
so, dass sie nicht mehr offenkundig wird. Sie wird vielmehr durch eine belehrende Mitteilung ersetzt, durch die
der Patient sich als klein und uneinsichtig betrachtet und
damit herabgesetzt fühlen kann. Auch wird der Therapeut
nicht mehr als offenes Gegenüber, sondern als unpersönliche und bestrafende Autorität erlebt. Dieses kann beim
Patienten vielleicht vordergründig Anpassung, aber inneren Widerstand bewirken. Die Wahrscheinlichkeit, dass er
sich konstruktiv um eine Auseinandersetzung mit dem
Medikamenten-Problem bemüht, wird verringert.
7
Der Arzt als Partner
Die „Du-Botschaft“
Der Arzt als
„Belehrer“
3 z 05 02
Grundlagen zwischenmenschlicher Kommunikation
Inhalt
Suchen
Treffer
Hilfe
Neben der Belehrung sind weitere Formen der DuMitteilungen:
z moralisieren („Sie müssen dieses Medikament gewissenhaft nehmen. Sie wollen doch wieder gesund werden, nicht wahr?“),
z drohen („Wenn Sie so weitermachen, ist Ihre Pumpe
bald hin!“),
z kritisieren, Vorwürfe machen („Sie wissen doch genau, dass Sie dieses Medikament nehmen müssen.
Warum tun Sie es denn nicht?!“),
z pauschalieren („Die Patienten glauben doch immer,
alles besser wissen zu müssen.“).
Und auch
Selbstakzeptanz
muss sein
Einfühlung
Aktives Zuhören
Wichtig ist nochmals darauf hinzuweisen, dass Interventionen im Sinne einer Ich-Botschaft nur möglich sind auf
dem Hintergrund der Haltung von Selbstakzeptanz: Man
muss sich annehmen, um seine inneren Signale hören zu
können. Erst wenn sie vorurteilsfrei angenommen und als
wichtig erachtet werden, ist eine offene Kommunikation
mit sich selbst und dem Partner möglich.
Gegenüber dem Anderen realisiert sich eine akzeptierende Einstellung durch ein zugewandtes, um Verstehen
bemühtes Gesprächsverhalten. Dieses fördert ein Klima,
das dem Einzelnen Mut macht, sich selbst und andere
realistisch zu sehen.
Einfühlendes Verstehen in die Erlebenswelt des anderen verwirklicht sich durch das sog. aktive Zuhören. Diese vom amerikanischen Psychotherapeuten und Begründer der „klientenzentrierten Gesprächspsychotherapie“ Carl Rogers explizit beschriebene Form der Gesprächsführung beinhaltet den Versuch, auf die innere
Befindlichkeit (auf Affekte, emotionale Erlebnisinhalte
usw.) des Anderen einzugehen und diese mit eigenen
8
Grundlagen zwischenmenschlicher Kommunikation
Inhalt
Suchen
3 z 05 02
Hilfe
Treffer
Marz 2001
Worten an den Partner zurückzugeben. Das Gegenüber
macht damit die positive Erfahrung, dass ihm zugehört
wird und dass seine Äußerungen ernst genommen werden. Da er vom Zuhörer akzeptiert wird, braucht er seine
Kraft nicht zu benützen, um den Anderen zu überzeugen,
wie recht er hat. Er kann sie vielmehr einsetzen für die
Entwicklung neuer Einsichten.
Beispiel. Ein Beispiel für eine förderliche Antwort im beschriebenen Sinne wäre auf die Äußerung eines Patienten
nach Diagnosemitteilung: „Damit muss jeder allein fertig
werden, jeder von uns“ etwa die: „Im Augenblick können
Sie sich keine Unterstützung vorstellen“. Dagegen stellt
die Antwort: „Ach, das glaube ich nicht. Sie haben doch
sicherlich Unterstützung. Ihre Familie steht Ihnen doch
bei.“ eine wenig einfühlsame und damit blockierende Reaktion dar. Mit einer solchen Äußerung wird dem anderen das Recht auf seine Gefühle/Einstellungen genommen
bzw. ihm werden Gefühle der Unterlegenheit/Bedeutungslosigkeit vermittelt. Hindernde Reaktionsweisen sind weiterhin folgende:
z Wechsel des Themas ohne Erklärung,
z Interpretationen und Belehrungen,
z Ratschläge und Überredung,
z Verneinung der Gefühle,
z emotionale Verpflichtungen (z. B.: „Wie kannst Du nur
so schlecht über X reden, wo er doch immer so nett
zu Dir war.“).
Rücksicht auf
Einstellungen
und Gefühle
Festzuhalten ist, dass durch das aktive Zuhören sich der
Partner angenommen und verstanden fühlt. Er wird ermutigt, seine Einstellung zu hinterfragen und möglicherweise neue, bislang unberücksichtigte Aspekte der Reali-
Aktives Zuhören
bringt wichtige
Vorteile
9
3 z 05 02
Grundlagen zwischenmenschlicher Kommunikation
Inhalt
Geltung auch
für Institutionen
Lösungen nur
bei gegenseitigem
Vertrauen
Suchen
Treffer
Hilfe
tät in seinen Gedankengang miteinzubeziehen. Der weitere Vorteil des aktiven Zuhörens ist, dass auch der Zuhörer ein ihm zuerst unverständliches Verhalten des Partners besser verstehen und einordnen lernt.
Die Grundeinstellung von Transparenz/Offenheit und
einfühlendem Verstehen in der Kommunikation und ihre
Verwirklichung mittels Ich-Botschaften und aktivem
Zuhören wurde von Gordon (1979) gezielt auf den institutionellen Bereich übertragen. Am Beispiel von Familien-,
Schul- und Managerkonferenzen konnte die Effektivität
der partnerzentrierten Konflikt- und Problemlösung belegt werden.
Demnach liegt ihr praktischer Wert darin, dass der
zwischenmenschliche Austausch in einem Klima des gegenseitigen Vertrauens, Verständnisses und der Offenheit
stattfindet. Das Miteinander und die Zusammenarbeit gestalten sich fruchtbarer und kreativer. Die Kommunikationspartner werden in die Lage versetzt, gemeinsam die
sachlichen Aspekte ihres Problems zu reflektieren sowie
unter Berücksichtigung des sozio-emotionalen Aspektes
nach für beide Seiten befriedigenden Lösungen zu suchen.
Aufbauend auf den Grundlagen der zwischenmenschlichen Kommunikation und der partnerschaftlichen Gesprächsführung soll nun im Folgenden auf die Kommunikationsverhältnisse des Krankenhauses im Speziellen mit
den daraus resultierenden Konsequenzen für den Umgang
miteinander dargestellt werden. Auch sollen positive Veränderungsmöglichkeiten für ein verbessertes Beziehungsklima zwischen den dort Tätigen diskutiert werden.
10
Kommunikation im Krankenhaus
Inhalt
Suchen
Hilfe
Treffer
3 z 05 | 03
Kommunikation im Krankenhaus
Marz 2001
3 z 05 03
Das moderne Krankenhaus stellt ein hochkomplexes soziales Gefüge dar. Es wird wesentlich bedingt durch die
Spezialisierung der Heiltätigkeiten in eine Vielzahl von
Berufsgruppen. Neben Ärzten und Pflegern als die zahlenmäßig größte Gruppe finden sich eine Vielzahl anderer
Berufssparten. Medizinisch-technische Assistenten, Krankengymnasten, Beschäftigungstherapeuten, Sozialarbeiter,
Lehrer und Theologen stellen nur eine kleine Auswahl
aus der Palette der im Krankenhaus Tätigen dar.
Die Berufsgruppen sind sämtlich eingebunden in einen diffizilen Ablauf wechselseitiger Abhängigkeit, dessen
Ziel die Heilung des kranken Menschen ist. Der befindet
sich dabei am Ende einer Reihe von Handlungsketten, die
im Wesentlichen nach vertikalen Hierarchiegesichtspunkten geordnet sind.
So stehen an der Spitze der Ärztegruppe Chef- und
Oberarzt, gefolgt vom Assistenzarzt. Den Schluss bildet
der Medizinstudent im Praktischen Jahr. Die Pflegegruppe ihrerseits ist gegliedert in eine Kommandostruktur
von der Pflegedienstleitung über die Stationsleitung bis
zur Pflegekraft am Krankenbett und dem Pflegeschüler.
Der Patient, auf den sich diese Strukturen ausrichten, hat
die geringsten Möglichkeiten zu deren Beeinflussung. Er
ist – wie der Medizinsoziologe Rhode (1973) sarkastisch
anmerkt – Untergebener seiner Diener.
Diese Asymmetrie in den Beziehungsstrukturen zwischen Therapeutenteam und Patient mit dem Gefälle von
„oben“ nach „unten“ wird in der ärztlichen Visite am
Krankenbett besonders auffällig. Wie sie sich konkret realisiert, soll im Folgenden näher dargelegt werden.
11
Eine Vielzahl
von Berufsgruppen
Gegenseitige
Abhängigkeit
und Hierarchie
Patient als
Untergebener
seiner Diener
Asymmetrische
Beziehungen
3 z 05 03
Kommunikation im Krankenhaus
Inhalt
Suchen
Treffer
Hilfe
Das Arzt-Patienten-Gespräch am Beispiel der Visite
Das ärztliche Visitengespräch stellt einen Spezialfall der am
Krankenbett stattfindenden Kommunikationssituationen
dar. Es nimmt sowohl für die Behandelnden als auch für
den Patienten eine zentrale Stellung im Stationsablauf ein.
So bestimmen die während der Visite getroffenen Entscheidungen bezüglich der Diagnose und Therapie das weitere
Handeln der Betreuer. Für den Patienten besteht bei ihr
die hauptsächliche Gelegenheit, Informationen über seinen
Zustand zu erhalten. Sein Informationsbedürfnis bezieht
sich – so Raspe (1981) – vor allem auf die
z Prognose der Erkrankung,
z Art der Krankheit,
z diagnostische Maßnahmen,
z Behandlung und
z Dauer des Krankenhausaufenthaltes.
Drei Motive
des Patienten
Sprachverhalten
des Arztes
Hinter dem Wunsch nach Aufklärung stehen drei Bedeutungen: eine kognitiv-orientierende, eine praktisch-leitende zur Vorwegnahme und Planung möglicher krankheitsbedingter Umstellungen sowie eine emotional-sichernde
Bedeutung zur Abwehr von ängstigenden Spekulationen
und von Grübelei.
Trotz ihrer Wichtigkeit für den Patienten verläuft die
Visite – wie eine Vielzahl von Untersuchungen zu derem
Ablauf zeigen – weitgehend ohne Einbezug des Kranken.
Das Gespräch findet über ihn und nicht mit ihm statt. So
konnte z. B. Nothdurft (1982) in seinen Kommunikationsanalysen feststellen, dass der Patient von der Teilnahme
an der Visite weitgehend ausgeschlossen wird. Der Arzt
bedient sich dabei eines Sprachverhaltens, das das Gespräch für den anderen undurchschaubar macht. Es ist
gekennzeichnet durch
12
Kommunikation im Krankenhaus
Inhalt
z
z
z
z
Marz 2001
z
Suchen
3 z 05 03
Hilfe
Treffer
Veränderung der Lautstärke: Der Arzt senkt am Krankenbett die Lautstärke der Unterhaltung,
mangelnden Personenbezug: Der Visitenführende
kommt während der Visite immer wieder auf bereits
„abgearbeitete“ Patienten zurück,
Verkürztheit der Sprache: Das untereinander Gesprochene ist nur auf einem gemeinsamen Hintergrundwissen verständlich,
Austauschspreizung: Ein thematischer Schwerpunkt
(z. B. Medikation) wird weitschweifig behandelt,
Gebrauch von Fachtermini und Stationsjargon.
Ähnliche Gesprächsbehinderungen für den Patienten stellen Bliesener und Siegrist (1981) fest. Der fehlende Einbezug des Kranken in das Gespräch erfolgt nach Beobachtung dieser Autoren durch Vermeidung der Anrede des
Patienten, Vermittlung des Eindrucks von Eile und Beschäftigung, Besprechung eines Themas ohne Bezug zum
Patienten, Nichtbeachtung von Patientensignalen, und
durch Adressaten- und Themenwechsel. Das Ausmaß dieser asymmetrischen Verbalhandlungen ist abhängig vom
Schweregrad der Erkrankung des Patienten: Im Umgang
mit Schwerstkranken und Sterbenden besteht die Tendenz, die Kommunikation vollständig einzustellen (Glaser
u. Strauss 1974; Begemann-Deppe 1976; Koch u. Schmeling 1982).
Den nonverbalen Aspekten der Arzt-Patienten-Kommunikation wendeten sich Steinmann et al. (1978) zu, indem sie das mimische und gestische Ausdrucksverhalten
der an der Visite Beteiligten erfassten. Sie stellten fest,
dass dem durchschnittlichen Patienten ein eher interaktionsbereites, positiv zugewandtes, motorisch aktives und
gespanntes Kommunikationsverhalten zu eigen ist. Der
13
Asymmetrische
Gesprächshandlungen
Nonverbale
Kommunikation
3 z 05 03
Kommunikation im Krankenhaus
Inhalt
Aufmerksamkeit gilt
dem Visiteführer
Interaktionsprobleme
Suchen
Treffer
Hilfe
durchschnittliche Arzt dagegen ist in seinem Ausdruck
eher dominant, statusbetont, distanziert und interaktionsdesinteressiert. Ein solches Arztverhalten ist nach Ansicht
der Autoren mitverantwortlich für die Kritik, welches
hinsichtlich des Umgangs von Ärzten mit ihren Patienten
geäußert wird.
Eigene Untersuchungen zum nonverbalen Verhalten
des medizinischen Personals während der Visite auf der
Intensivstation (Hannich 1987) zeigten auf Seiten des visiteführenden Oberarztes eine primär organ- und krankheitsbezogene Aufmerksamkeitsrichtung. Der nonverbale
Ausdruck der übrigen Visitenteilnehmer war – entsprechend der Stationshierarchie – auf den Leiter zentriert.
Der Patient war aus dem Blickfeld der Beteiligten
gerückt.
Zusammenfassend weist Begemann-Deppe (1978 S.
107 ff.) aufgrund ihrer Studien zum Visitengeschehen auf
folgende aktuell wirksame Interaktionsprobleme zwischen
Arzt und Patient hin:
z Die Sprache des Arztes ist nicht die des Patienten.
z Widersprüchliche Informationen kann der Patient
nicht ohne Unterstützung lösen.
z Der Patient hat sich den Interaktionsbedürfnissen des
Personals unterzuordnen.
z Bei Personalkonflikten ist der Patient nur hilfloser Zuschauer.
z Beziehungsprobleme werden als solche weder wahrgenommen noch versprachlicht.
z Der Patient muss sich die Wirklichkeit des Krankenhauses aneignen.
14
Kommunikation im Krankenhaus
Marz 2001
Inhalt
Suchen
3 z 05 03
Hilfe
Treffer
Möglichkeiten einer partnerschaftlichen Arzt-PatientenKommunikation in der Visite
Aus der bisherigen Beschreibung des Arzt-Patienten-Gespräches am Beispiel der Visite geht die indirekte Forderung an den Kranken hervor, sich an das medizinische
Geschehen anzupassen. Mitgestaltung wird weniger verlangt. Es wird am Patienten, nicht mit ihm gearbeitet.
Mit der Ausklammerung des Patienten vom Geschehen bleibt unberücksichtigt, dass Krankheit ein Geschehen von hohem personalen Wert ist und damit auch die
Chance zu persönlicher Reifung beinhaltet. Dieses ist in
der Regel Patienten eher bewusst. So zeigen z. B. Untersuchungen zur Einschätzung von Kranksein – das eine
Mal durch medizinisches Personal, das andere Mal durch
Kranke selbst –, dass die eigenen Stärken den Patienten
in der Regel sehr viel eher präsent sind als der Gruppe
der Helfer. Die professionellen Therapeuten schätzen das
Erleben der Krankheit nicht nur systematisch negativer
ein als die Betroffenen. Vielmehr besteht bei ihnen eine
generelle Unkenntnis darüber, welche positiven Lebensziele ein Mensch noch hat, die ihm Kraft und Hoffnung
geben (Verres 1990).
Um diese aktiv für das Heilungsgeschehen verfügund nutzbar zu machen, bedarf es des Dialoges zwischen
Helfer und Hilfesuchendem. Indem der Arzt während der
Visite den Kranken in seiner eventuellen Angst, Depression und Zurückgezogenheit beachtet und wertschätzt,
kann daraus ein Prozess entstehen, der dem Patienten die
psychische Aufarbeitung seiner Situation ermöglicht.
Durch Stärkung seines Selbstwertes wird seine Fähigkeit
ausgebaut, die Erkrankung in zeitweiliger reflexiver Distanz anzugehen, realistische Bewältigungsformen und
gangbare Zukunftsperspektiven zu entwickeln.
15
Die Realität: Patient
soll sich anpassen
Das Modell: Patient
wird mit einbezogen
Heilung nur im Dialog
3 z 05 03
Kommunikation im Krankenhaus
Inhalt
Neue Gestaltung
des Visitenverlaufs
Erster Teil:
Vorbesprechung
ohne Patient
Zweiter Teil:
Visite am Bett
Drei Gesprächsmerkmale für bessere
Verständlichkeit
Suchen
Treffer
Hilfe
Diese unspezifisch psychotherapeutische Funktion des
Visitengeschehens (Westphale u. Köhle 1982) gilt es in
der Gestaltung des Visitenablaufes zu berücksichtigen.
Hierzu sind Modelle auf psychosomatischen Krankenstationen entwickelt worden (vgl. Köhle 1981). Sie wurden
auf internistische, aber auch operative Intensivstationen
(Hannich 1994) übertragen.
Ihr wesentliches Merkmal ist die Zweiteilung des Visitengeschehens. Die Visite beginnt außerhalb des Krankenzimmers mit der Vorbesprechung, in der die aktuellen diagnostischen und therapeutischen Befunde und Ziele der
Behandlung erörtert werden. Im gemeinsamen Gespräch
zwischen Ärzten und Pflegenden werden Anamnese, Kurvenwerte sowie Angaben zur weiteren Diagnostik und
Therapie diskutiert. Aus dem gemeinsamen Austausch erfolgt die Aufstellung des Therapieplanes.
Bei der Visite am Krankenbett werden dem Patienten
die wichtigsten Informationen und Interpretationen
bezüglich seines körperlichen Zustandes gegeben. Der
Arzt orientiert sich dabei am Informationsbedürfnis seines Gegenübers. Das kann u. U. bedeuten, die Informierung nur gering zu halten, etwa, wenn ein Patient aufgrund von Verleugnung zu erkennen gibt, dass er keine
weiterreichende Informationen zu erhalten wünscht.
Bei der Aufklärung muss sich der Arzt verständlich
ausdrücken. Aufgrund von Untersuchungen lässt sich zeigen, dass Verständlichkeit der Informationsvermittlung
sich sichern lässt durch
z sprachliche Einfachheit (durch kurze, einfache Sätze,
Erklärung von Fachwörtern, Konkretheit, Gebrauch
aktiver Verben),
z Prägnanz (durch Verdeutlichung mithilfe von Beispielen) und
16
Kommunikation im Krankenhaus
Inhalt
Marz 2001
z
Suchen
3 z 05 03
Hilfe
Treffer
kognitive Gliederung (durch Vorschalten einer kurzen
theoretischen Einleitung vor die eigentliche Fakteninformation).
Die Berücksichtigung dieser drei Gesprächsmerkmale
fördern die Entwicklung eines realistischen Krankheitskonzeptes beim Patienten. Dieses ist die Grundlage dafür,
dass er ängstigende Gefühle der Unsicherheit und Hilflosigkeit gegenüber der Krankheit verliert und zunehmend Kontrolle über seine Situation auszuüben beginnt.
Wie Ley (1993) ausführt, ist damit die erste Voraussetzung
für die Mitarbeit an der Therapie (die sog. Compliance)
geschaffen.
An die Informationsvermittlung kann sich in der Visitengestaltung die körperliche Untersuchung anschließen,
in deren Verlauf der vorläufige Therapieplan anhand des
aktuellen Befundes validiert bzw. verändert wird. Das Resultat der Untersuchung muss dem Patienten mit dem
Hinweis auf mögliche nächste Schritte mitgeteilt werden.
Im Anschluss daran vergewissert sich der Arzt durch
Nachfragen, ob der Patient noch weitere Informationen
wünscht.
Um das Vertrauen des Kranken in das Behandlungsteam und die Therapie zu stärken, hat die gesamte Visite
unter dem Eindruck ruhiger Sicherheit stattzufinden.
Weiterhin muss der Arzt zum Ausdruck bringen, dass er
auf Sorgen und Nöte des Patienten hinhört. Hilfreich sind
dabei die oben dargestellten Regeln des „aktiven Zuhörens“. Eine Diskussion der Befunde dieses oder eines anderen Patienten am Krankenbett ist nach Möglichkeit zu
vermeiden.
17
Entwicklung
eines realistischen
Krankheitskonzeptes
Und wieder:
Den Patienten
einbeziehen
Sicherheit vermitteln
3 z 05 03
Kommunikation im Krankenhaus
Inhalt
Dem Patienten
Mitverantwortung
geben
Konflikte an der
Tagesordnung
Statt Engagement
herrscht Resignation
Suchen
Treffer
Hilfe
Am Beispiel der Arzt-Patienten-Kommunikation während der Visite wurde aufgezeigt, welche Möglichkeiten
bestehen, das hierarchische Beziehungsgefälle zwischen
Therapeut und Krankem zugunsten eines partnerschaftlichen Miteinanders zu verändern. Indem der Patient in
das Geschehen einbezogen wird, übernimmt er Mitverantwortung für den Heilungsprozess. Er ist nicht mehr
bloßer Empfänger therapeutischer Maßnahmen, sondern
kann durch seine Mitarbeit das ärztliche Bemühen um
Genesung unterstützen (Ley 1993). Eine solche Förderung
und Sicherung der Patienten-Compliance durch den Arzt
wird angesichts der Kostendämpfung im Gesundheitswesen zunehmend an Bedeutung gewinnen (speziell im
Pflegebereich siehe dazu Kap. 5.02.02).
Im Folgenden soll nun die Kommunikation zwischen
den Berufsgruppen im Krankenhaus im Vordergrund stehen. Dabei wird vorwiegend auf das Miteinander von
Ärzten und Pflegenden als die größten im Krankenhaus
vertretenen Berufsgruppen eingegangen.
Kommunikationsprobleme zwischen Ärzten
und Pflegenden
Ärzte wie Pflegende arbeiten im Krankenhaus nicht losgelöst voneinander, sondern in enger Kooperation. Obgleich aufeinander angewiesen, treten häufig Spannungen
zwischen beiden Gruppen auf. Quelle von Konflikten sind
oftmals die hierarchischen Abstufungen auf der Station,
die dem medizinischen Denken und Tun ein absolutes
Primat einräumen. Pflegerischen Tätigkeiten wird im Vergleich dazu ein niedrigerer Stellenwert zugeordnet (siehe
Kap. 5.01.01).
Die Erfahrung, zwar viel Verantwortung tragen zu
müssen, aber infolge der Krankenhaus- und Stationshie18
Kommunikation im Krankenhaus
Marz 2001
Inhalt
Suchen
3 z 05 03
Hilfe
Treffer
rarchie nur ein stark eingeschränktes Mitspracherecht zu
haben, findet ihren Ausdruck in der Äußerung von Pflegenden wie: „Ich habe zu funktionieren und den Mund
zu halten.“ Statt Identifikation mit der Arbeit und Engagement ist ein innerer Rückzug die Folge, der sich in Resignation und dem Gefühl, doch nichts ändern zu
können, äußert.
Besonders augenfällig wird das fehlende Mitspracherecht von Seiten der Pflege bei der Visite. Wie Analysen
von Visitengesprächen zeigen (vgl. Hannich 1987), werden
die Beobachtungen von Pflegekräften kaum in den Entscheidungsprozess einbezogen. Eine Ansprache der Pflegenden erfolgt oftmals nur dann, wenn ihr ein Pflegefehler nachzuweisen ist.
Diese Ausblendung vom Geschehen erfolgt, obgleich
die Pflegekraft im Vergleich zum Arzt eine sehr viel
größere Nähe zum Krankenbett einnimmt. Ihre Tätigkeit
zeichnet sich in der Regel vor allem durch die Konzentration auf einige wenige Patienten aus. Die Pflegekraft ist
damit Empfänger für sämtliche Bedürfnisse, Wünsche
und Ängste des kranken Menschen. Sie kann sich ihnen
infolge ihres unmittelbaren Kontaktes nicht ohne weiteres
entziehen. Je hilfloser ein Patient ist, desto mehr nehmen
Schwestern und Pflegekräfte seine Interessen wahr. Demgemäß überwiegt beim Pflegepersonal aufgrund ihrer
spezifischen Tätigkeit eine eher patientenorientierte Sichtweise.
Der Arzt hingegen ist für eine Vielzahl von Patienten
auf der Station zuständig. Nach Festlegung der Diagnose
sind für den Mediziner im weiteren Krankheitsverlauf in
der Regel nur noch die Fakten von Bedeutung, die einen
Therapieerfolg bzw. eine davon abweichende Entwicklung
signalisieren. Wichtige Informationen darüber erhält er
19
Keine Mitsprache
bei der Visite
Patientenorientierung
des Pflegepersonals
Krankheitsorientierung
der Ärzte
3 z 05 03
Kommunikation im Krankenhaus
Inhalt
Suchen
Treffer
Hilfe
über das Pflegepersonal bzw. bei der Routinebefragung
und -untersuchung des Patienten bei der Visite. Diese Daten stellen neben den objektiven Befunden die Entscheidungsgrundlage dar, auf der der Arzt sein naturwissenschaftliches Vorgehen gründet. Sein Kontakt zum kranken
Menschen bleibt daher weitgehend von einer krankheitsbezogenen Perspektive geprägt.
Ursprung für Konflikte
Situationsbeispiel
Wie aus folgendem Situationsbeispiel auf einer operativen
Intensivstation hervorgeht, können die skizzierten unterschiedlichen Sichtweise miteinander in Kollision geraten
und damit zur Quelle von Konflikten werden.
Patient
Zum Kontext der Situation. Die tägliche Oberarzt-Visite
findet bei einer 52-jährigen Frau mit Zustand nach Cholezystektomie statt, die seit 16 Tagen auf der Intensivstation
behandelt wird. Sie wird künstlich beatmet, ihre Bewusstseinslage ist eingetrübt. Sie reagiert allein auf laute Ansprache, ansonsten ist sie motorisch unruhig und desorientiert. Sie muss ständig von einer Pflegekraft überwacht
werden, um die Gefahr der Selbstextubation zu verhindern. Die sie betreuende Pflegekraft ist weiterhin für einen anderen Patienten zuständig, der unmittelbar gegenüber der visitierten Frau liegt.
Oberarzt, Assistent,
Pflegekraft
Zum Situation selbst. Die Visite am Bett der unruhigen
Patienten hatte sich bislang auf die Kurvenwerte bezogen.
Der Oberarzt (OA) bricht die Diskussion mit dem Assistenten (ASS) abrupt ab und es entsteht folgendes Gespräch mit der Pflegekraft (PK):
20
Kommunikation im Krankenhaus
Inhalt
Suchen
3 z 05 03
Hilfe
Treffer
Marz 2001
z OA: „Ja, was drainiert sie noch hier aus dem rechten
Drain?“
ASS: „Da hat sie 6oo . . .“
OA (unterbricht): „Also jetzt bin ich aber sauer. Ich
sage das nicht drei Mal am Tag. Dieses Drain hat nie
unter dem Arm der Patientin zu liegen. Jetzt reicht’s
mir aber!“
PK: „Ja, sie liegt die ganze Zeit immer. . .“
OA: „Also, es hat da nicht drunter zu liegen, ohne
Diskussion jetzt. Ich wünsche das nicht noch einmal
zu sehen. Mensch! Dann zieht sich das doch raus.
Wenn das T-Drain raus ist, dann ist wirklich hier was
Schlimmes passiert. Also, das muss hier immer spannungsfrei liegen. Ich hab’ das doch nun vorgestern
früh, gestern früh, gestern nachmittag, gestern
abend . . . Ich bin doch keine tibetanische Gebetsmühle! Also, Sie müssen das hier irgendwie noch
lockerer am Bauch fixieren.
PK: „Also, wenn ich das da nur festmach’... Sie bewegt
sich nämlich andauernd. Ich kann ihr nicht befehlen,
dass sie den Arm still liegen lässt. Dann schlägt sie
das hoch und dann ist wieder. . .
OA (unterbricht): „Hören Sie mal auf. Schlagen Sie
das nach oben oder irgendwie . . . Die kann sich doch
nicht wie ein Schlangenmensch unter die Drainage
fassen, wenn man sie irgendwie geschickt anbringt,
ne?!“. . . Ja, wieviel ist da mengenmäßig rausgekommen?“ (Die Visite wird fortgesetzt.)
Auf dem Hintergrund der krankheitsbezogenen Handlungsperspektive des Arztes ist die heftig vorgetragene
Beschwerde gerechtfertigt. In der Tat wird die Patientin
durch die unsachgemäße Lagerung des T-Drains einer
21
Zwar tatsächliche
Gefährdung . . .
3 z 05 03
Kommunikation im Krankenhaus
Inhalt
. . . aber keine Abhilfe
Zwei Handlungsperspektiven
Keine sachbezogene
Lösung erreichbar
Ausweg: gemeinsame
Lösungssuche
Suchen
Treffer
Hilfe
unbedingt vermeidbaren Gefährdung ausgesetzt. Diese
gilt es, schleunigst zu beheben.
Aus dem Gespräch geht hervor, dass die Pflegende das
Problem der unsachgemäßen Ableitung des T-Drains
wohl erkannt haben mag. Sie sieht sich aber außerstande,
es zu lösen: Die falsche Lagerung ist für sie Folge der
Verwirrtheit und Unruhe der Patientin. Dieser Zustand
ist für die Pflegekraft schlussendlich nicht zu beherrschen.
Im Verlauf des Geschehens findet keine Annäherung
beider Handlungsperspektiven statt. Form und Inhalt des
Gesprächs zeigen deutlich, dass der Arzt seinen Standpunkt als einzig gültigen herausstellt und dem der Pflegekraft keinen Raum zubilligt. Mehr noch, er verneint die
Argumente seines Gegenübers und macht damit auf der
Beziehungsebene kenntlich, dass er die Pflegekraft nicht
als gleichwertigen und kompetenten Gesprächspartner
versteht.
Eine sachgerechte Lösung des Problems unter Einbezug beider Perspektiven wird damit nicht erreicht. Das
Problem würde sich nämlich dann von der unsachgemäßen Lagerung des T-Drains verschieben auf die Person
der Patientin und deren Verwirrtheit. Fragen nach Ursachen für die Bewusstseinsstörung (z. B. Schlafentzug, Medikamentenüberhang usw.) könnten Folge sein, ebenso
wie die Diskussion über mögliche Behandlungsschritte
und deren Umsetzbarkeit.
Eine solche sachbezogene Form der Problemlösung
ohne Beeinträchtigung der Beziehungsebene setzt
natürlich voraus, dass man einander ernst nimmt, zuhört
und das Problem gemeinsam definiert (siehe obenstehende Regeln der partnerzentrierten Gesprächsführung). Eine Überprüfung der erarbeiteten Lösungsmöglichkeiten
22
Kommunikation im Krankenhaus
Marz 2001
Inhalt
Suchen
3 z 05 03
Hilfe
Treffer
könnte die Richtigkeit der getroffenen Entscheidungen sichern.
Vermieden worden wäre damit, dass die Pflegekraft
am Krankenbett unter größeren Druck gerät. Für sie entsteht nämlich so das Dilemma, die ärztlichen Anordnungen bei einer Patientin durchzusetzen, die sich dagegen
sträubt. Fügt sie sich nun der ärztlichen Perspektive, bedeutet das u. U., den Willen der Patientin zu brechen und
sie zu fixieren. Lässt die Pflegekraft ihr dagegen Raum,
heißt das, die Kranke einer körperlichen Gefährdung auszusetzen.
Aufgrund der dominanten Geltung der medizinischen
Handlungsperspektive im Krankenhaus, an der sich pflegerische und andere Betreuungsansätze messen lassen
müssen, erleben Ärzte die Kommunikationsprobleme mit
der Pflegegruppe in der Regel nicht als besonders belastend. Während Pflegekräfte – wie eine Untersuchung von
Herschbach (1991) zeigt – Konflikte mit dem ärztlichen
Bereich als einen wesentlichen Stressfaktor für ihre Arbeit angeben, leidet die Ärzte-Gruppe eher unter den Anforderungen, die das Gespräch mit dem Patienten mit
sich bringt.
Dieses Ergebnis mag erklären, dass in der herkömmlichen Krankenhausorganisation für den wechselseitigen
Austausch beider Arbeitsbereiche kaum entsprechende
Gremien, etwa in Form von gemeinsamen Teamsitzungen,
bereitgestellt werden. Ein weiterer Grund dafür ist der,
dass sowohl Ärzte als auch Pflegende unter einem hohen
Arbeitsdruck stehen, der den Raum für das Gespräch
miteinander kaum zulässt (vgl. Herschbach 1991).
Dabei tritt aber auch ein besonderes Verständnis von
„Arbeit“ zutage, welches Ärzte und Pflegende gleichermaßen betrifft und welches sich beeinträchtigend auf die
23
Kommunikationsprobleme?
Ärzte: nein!
Pflegepersonal: ja!
Keine institutionelle
Aussprache
Reden ist nicht
„Arbeit“
3 z 05 03
Kommunikation im Krankenhaus
Inhalt
Problem der
Organisationskultur
Schwerwiegende
Folgen
Suchen
Treffer
Hilfe
Kommunikationsrate untereinander auswirkt: Dieser Einstellung zur Folge ist „richtige Arbeit“ mit direkter Aktion und mit beobachtbaren Effekten gleichgesetzt. Das
Führen eines Gespräches ist unter diesem Gesichtspunkt
keine wünschenswerte und akzeptierte Tätigkeit.
Diese latente Entwertung der Bedeutung von zwischenmenschlicher Kommunikation ist somit auch Ausdruck einer primär auf Effizienz ausgerichteten Organisationskultur, die die geistige Wirklichkeit des modernen
Krankenhauses prägt. Sie wird durch ein Führungsverhalten seitens der leitenden Kräfte, welches von den Mitarbeitern Anpassung statt Mitgestaltung fordert, gestützt
(Kap. 5.01.05).
Die Folgen der Vernachlässigung der kommunikativen
Aspekte von Zusammenarbeit sind beträchtlich. Sie wirken sich beeinträchtigend auf Arbeitsabläufe aus, indem
z. B. der Informationsaustausch zwischen den Berufsgruppen nur eingeschränkt stattfindet. Als Beispiel sei wieder
die Visite genannt, die durch den fehlenden Einbezug der
Beobachtungen von Pflegenden nicht sämtliche zur Verfügung stehenden Informationsquellen nutzt. Der Entscheidungsprozess über den Patienten läuft somit suboptimal
ab. Ebenso wird der Informationsfluss über weitere medizinisch-pflegerische Maßnahmen zwischen Ärzten und
Pflegenden beeinträchtigt, wenn eine dritte Person zur
Weitergabe der Therapieentscheidungen an die Pflegekraft
notwendig wird. Ein dadurch bedingter Verlust an Informationen bedeutet zumindest potenziell eine vermeidbare
Gefährdung des Patienten.
Fehlende Absprache zwischen den Behandlern kann
weitere, z. T. fatale Folgen haben, etwa wenn eine gegenseitige Informierung über den Aufklärungsstand des Patienten nicht erfolgt ist. Ein dem Heilungsprozess abträg24
Kommunikation im Krankenhaus
Marz 2001
Inhalt
Suchen
3 z 05 03
Hilfe
Treffer
licher Vertrauensverlust auf Seiten des Kranken und damit eine Behinderung des kooperativen Arbeitsbündnisses zwischen Patient und Therapeutenteam ist dann unvermeidbar.
Gleiches scheint auf die Angehörigen-Gruppe zuzutreffen. Deren Zufriedenheit mit der Behandlung ihres
Familienmitgliedes hängt wesentlich damit zusammen, in
welchem Maße sie den Helfern Vertrauen entgegenbringen kann. Das Gefühl, dass „alle bemüht an einem Strang
ziehen“, ist dafür unverzichtbar. Es durch mangelndes
„Teamwork“ aufs Spiel zu setzen heißt im schlimmsten
Falle auch, sich strafrechtlichen Konsequenzen ausgesetzt
zu sehen.
Auf der Ebene des Teams wirkt sich die Trias (Primat
der krankheitszentrierten Perspektive – Arbeitsdruck –
autoritärer Führungsstil) mit der dahinter stehenden
Kommunikations-„Feindlichkeit“ dahingehend aus, dass
Teamspannungen nicht offen und damit prinzipiell lösbar
ausgedrückt werden. Sie treten vielmehr als „Schwelbrände“ zutage in Form von latenter Opposition mit Machtkämpfen, Arbeitsunlust bis hin zu „innerer Kündigung“,
erhöhter Rate an Krankmeldungen und Fluktuation. Sie
beeinträchtigen nicht nur die Effektivität der Tätigkeit,
sondern auch das sozio-emotionale Klima der Station.
Statt von einem positiven wird die Station von einem negativen Heil-Klima beherrscht, das sich auch entsprechend auf das Erleben des Patienten auswirkt. Welches
Arbeitsklima auf einer Station herrscht, in der folgendes
Beispiel möglich ist, ist leicht nachvollziehbar:
Beispiel. Ein Fachpfleger berichtet in einer Supervisionsgruppe mit großer Betroffenheit, dass der leitende Arzt
der Station an einem Neujahrsmorgen den diensthaben25
Sogar Risiko
strafrechtlicher
Konsequenzen
Vergiftung des
Arbeitsklimas
3 z 05 03
Kommunikation im Krankenhaus
Inhalt
Schlechtes Arbeitsklima macht krank
Eklatante Fehlzeiten
im Krankenhaus
Erschöpfung,
„burn-out“
Suchen
Treffer
Hilfe
den Ärzten persönlich mit einem Händedruck viel Erfolg
für das Neue Jahr gewünscht habe. Ihn als Danebenstehenden habe er mit den Worten übergangen: „Ich gebe
nur Akademikern die Hand.“
Dieses ist sicherlich ein sehr drastisches Beispiel für destruktives Führungsverhalten und für schlechtes Betriebsklima. Es macht aber leicht verstehbar, dass diese den
Nährboden für Frustrationen und Arbeitsunlust bilden.
Nicht nur die wirtschaftlichen Folgekosten davon sind
enorm: Sie werden gesamtgesellschaftlich auf jährlich 100
Milliarden DM geschätzt! Auch auf der individuellen Ebene zeigt sich, dass krank macht, was kränkt. So weisen
Untersuchungen auf, dass fehlendes „Wir-Gefühl“ des Personals eng korreliert mit psychosomatischen Störungen
wie Magenkatarrh, Herz-Kreislauf-Störungen, MagenDarm-Erkrankungen (vgl. Rheinz 1994).
z! In die gleiche Richtung weisen die Ergebnisse von
Herschbach (1991). Er berichtet in seiner Studie zu
Stress im Krankenhaus von alarmierenden Zahlen hinsichtlich des Auftretens psychovegetativer Störungen.
Insbesondere Krankenpflegende sind in Bezug auf
psychosomatische Erkrankungen doppelt so stark belastet wie die Durchschnittsbevölkerung. Ihre durchschnittlichen Fehlzeiten betragen 13,6 Tage, für das
ärztliche Personal werden lediglich 2,8 Tage genannt.
Gemäß Herschbach sind in diese Daten als klinisch
relevant anzusehen.
Die Inzidenz dieser körperlichen Störungen weisen auf
ein Zustandsbild hin, welches unter dem Begriff des
„burn-out“ Eingang in die Literatur gefunden hat (Aronson et al. 1983). Damit ist ein psychophysischer Er26
Kommunikation im Krankenhaus
Marz 2001
Inhalt
Suchen
3 z 05 03
Hilfe
Treffer
schöpfungszustand auf Seiten der Helfenden gemeint, der
mit einer dehumanisierenden Haltung dem leidenden
Menschen gegenüber einhergeht. Aufgrund des eigenen
„Ausgebranntseins“ behandelt man den anderen Menschen so als wäre er keiner. Dem Patienten wird die
Schuld an seiner Erkrankung zugewiesen, in seiner Abwesenheit fallen oftmals zynische Bemerkungen über seine
Person und seine Krankheit. Der neurochirurgische Patient wird dann zur „Birne“, der Sterbende „reif für die
Kiste“.
Dienst wird nur noch nach Vorschrift durchgeführt,
Vertretern von Neuerungen wird mit offenem Misstrauen
begegnet und ihr Scheitern als unausweichlich vorausgesagt. Dabei wird alles getan, um selbst – durch passiven
Widerstand oder durch ständiges Entmutigen des Anderen
– an der Erfüllung dieser Prophezeiung mitzuarbeiten.
Bei alledem darf nicht übersehen werden, dass Resignation und Perspektivlosigkeit häufig das Resultat einer
Entwicklung sind, die mit dem Motto: „Erst Feuer und
Flamme – dann ausgebrannt“ überschrieben werden
kann. Das bedeutet, dass eine vormals hohe Arbeits- und
Leistungsmotivation des Helfers durch eine Vielzahl von
Enttäuschungen während seines Arbeitslebens zerstört
worden ist. Schlechtes Betriebsklima mit Isolation des
Einzelnen, mangelnde Förderung der Eigeninitiative
durch übermäßig starke Kontrolle sowie fehlende Wertschätzung des geleisteten Arbeitseinsatzes steuern einen
wichtigen Beitrag dazu bei.
Hingegen zeigt sich, dass die Einbindung in ein gut
funktionierendes Team mit einem ausgeprägten „WirGefühl“ die wirksamste Prophylaxe gegen eine derartige
Entwicklung darstellt. Aus diesem Grunde werden im Folgenden Möglichkeiten dargestellt, über die Kommunikati27
Entmutigung,
Widerstand
Alles zusammen
ergibt verhängnisvolle
Entwicklung
3 z 05 03
Kommunikation im Krankenhaus
Inhalt
Suchen
Treffer
Hilfe
on mit den Mitarbeitern Arbeitszufriedenheit und Leistungsmotivation zu bewahren bzw. zu fördern.
Kultur der
Organisation
Gleichwertigkeit
als Voraussetzung
Das Zusammenwirken
bringt den
Behandlungserfolg
Möglichkeiten mitarbeiterorientierter Kommunikation
Das wirksamste Mittel, dem „Ausbrennen“ des Helfers
mit schlussendlicher Resignation und Rückzug aus dem
Arbeitsbereich zu begegnen, sind wie erwähnt vorbeugende Maßnahmen. Sie müssen den Bereich der Organisationskultur und -struktur der Klinik betreffen. Mit der Kultur der Organisation ist die Philosophie gemeint, die für
das gemeinsame Tun der Behandler verbindlich ist. Sie
schafft die „geistige Wirklichkeit“ auf der Station und ist
erkennbar in der Verwirklichung von Werten, von Regeln
und Ritualen, in der Art der Beziehungsgestaltung, in der
Sprache usw.
Wesentliche Voraussetzung für eine mitarbeiterorientierte Organisationskultur ist ein Verständnis, das von der
prinzipiellen Gleichwertigkeit der am Therapieprozess Beteiligten ausgeht. So muss etwa allen deutlich sein, dass
z. B. Pflegende einen zwar anderen, aber ebenso wichtigen
Aspekt der Behandlung abdecken (vgl. Kap. 5.01).
Der auf dem Hintergrund von Gleichwertigkeit – nicht
etwa Gleichheit – basierende Umgang miteinander wird
getragen von dem Bewusstsein, dass jedes Teammitglied
mit seinen Möglichkeiten und Kompetenzen wertvolle
Hilfe zum Gelingen des Ganzen beiträgt. Therapeutische
Aktivitäten werden damit nicht isoliert, sondern als untereinander vernetzt betrachtet. Erst das Zusammen- und
Ineinander-Wirken sämtlicher
Bemühungen unter
Berücksichtigung der Person des Patienten bestimmen
den Behandlungserfolg. Mit anderen Worten bedeutet
das: Eine gute Medizin ist nur mit guter Pflege möglich,
eine gute Pflege nur mit einer guten Medizin.
28
Kommunikation im Krankenhaus
Marz 2001
Inhalt
Suchen
3 z 05 03
Hilfe
Treffer
Eine solche Grundhaltung ist in sich dialogisch. Sie
geht von dem prinzipiellen Vertrauen in das Können und
Wollen des Anderen aus. Und in der Tat ist aus Untersuchungen zur Arbeitszufriedenheit bekannt, dass die
sachbezogene Motivation und das Interesse von Helfern,
im Krankernhaus zu arbeiten, überdurchschnittlich hoch
ist (Lückmann 1985; Fricke 1991). Sie darf nicht zerstört
werden, indem der Andere allein als „Befehlsempfänger“
angesehen wird.
Indem dem Einzelnen vermittelt wird, dass er von
Wichtigkeit für das Ganze ist, wird Identifikation mit der
Organisation hergestellt. Diese wiederum ist Grundlage
für den Erhalt der Leistungsmotivation und damit primär
für den Erfolg und für die Effektivität einer Institution
verantwortlich. Formale Strategien spielen dagegen eine
untergeordnete Rolle.
Die Verwirklichung der Organisationskultur ist Aufgabe der Führung (Kap. 2.11.02). Sie muss aufgrund ihres
Auftretens dem Mitarbeiter glaubwürdiges Vorbild sein.
Ihre „natürliche“ Autorität schafft und erhält Identifikation und vermittelt dem Einzelnen die Sinnhaftigkeit seines
Tuns. Dieses stellt hohe Anforderungen an die Qualifikation der Leitenden in Hinsicht auf kommunikative Kompetenz, auf die Bereitschaft zur Übernahme von Verantwortung sowie auf die Fähigkeit zu innovativem Denken.
Dagegen ist die auf reiner Amtsautorität basierende Mitarbeiterführung aus motivations- und kommunikationspsychologischer Sicht der Ausdruck von Ohnmacht. Sie
schafft das Problem, dass hier Autoritäten führen, die von
den Mitarbeitern psychologisch bereits abgewählt worden
sind.
Auf der Ebene der Organisationsstruktur muss der
Rahmen bereitgestellt werden, in dem die Kultur aus29
Vorhandene
Motivation
nicht zerstören
Identifikation mit
der Organisation
Die Bedeutung der
Mitarbeiterführung
3 z 05 03
Kommunikation im Krankenhaus
Inhalt
Teambesprechungen
ermöglichen
den Austausch
Damit Arbeitsgruppen
funktionieren
Gruppensupervision
gegen „Betriebsblindheit“
Suchen
Treffer
Hilfe
gedrückt und gelebt werden kann (Kap. 5.01.05). Das bedeutet als ein wesentliches Moment die Schaffung von
(Frei-)Raum zum wechselseitigen kommunikativen Austausch. Dazu dienlich sind regelmäßige Teambesprechungen, die den Einbezug der Mitarbeiter in die Entscheidungsprozesse ermöglichen. Sie werden über aktuelle
Entwicklungen auf der Station auf dem Laufenden gehalten. Planungen, die ihren speziellen Arbeitsbereich betreffen, werden in Absprache mit ihnen vorgenommen, Entscheidungen darüber über einen „informierten Konsensus“ hergestellt.
Verantwortlichkeiten können auf die Gruppe dadurch
verteilt werden, dass z. B. Arbeitskreise von Interessierten
Lösungsvorschläge zu anstehenden Fragen etwa der Arbeitsorganisation entwickeln. Erarbeitete Lösungen werden im Team diskutiert und nach gemeinsamer Abstimmung umgesetzt. Aufgabe des Leiters ist es, die Gruppenprozesse im Sinne eines kooperativen Arbeitsbündnisses
zu steuern. Zur Entwicklung und Wahrung des „WirGefühls“ muss er folgende Merkmale der Arbeitsgruppe
akzentuieren:
z die Orientierung an der gemeinsamen Aufgabe,
z die Duldung unterschiedlicher Meinungen,
z die intensive Kommunikation der Gruppenmitglieder
untereinander,
z eine angemessene Leistungsanforderung mit konstruktiver Kritik sowie
z eine grundsätzliche Offenheit gegenüber Außenstehenden.
Die in jeder Gruppe auftretende „Betriebsblindheit“ kann
am ehesten von einem neutralen Dritten aufgegriffen und
bewusst gemacht werden, der nicht in die gruppeninterne
30
Kommunikation im Krankenhaus
Marz 2001
Inhalt
Suchen
3 z 05 03
Hilfe
Treffer
Dynamik verquickt ist. In regelmäßigen zeitlichen Abständen sind deshalb Teamsupervisionen sinnvoll, in denen sich die Gruppe in ihrem Verhalten zueinander und
zum Patienten „kontrollieren“ lässt. Vorurteile, „blinde
Flecken“ in der Selbstwahrnehmung sowie Projektionen
eigener Bedürfnisse und Gefühle auf die anderen können
bearbeitet werden. Gleichermaßen können Strategien zur
Überwindung institutioneller Schwierigkeiten entwickelt
und eingeübt werden.
Ein weiterer Schritt bei der Entwicklung dialogischer
Kommunikationsstrukturen ist das Angebot zur freiwilligen Teilnahme an sog. Balint-Gruppen. Hier werden intrapsychische Konflikte, die im Wesentlichen unbewusst
ablaufen, bearbeitet. Konkret bedeutet das, dass Schwierigkeiten mit Mitarbeitern und Patienten in einem kleinen Kreis wohlwollender Kollegen angesprochen und zu
lebensgeschichtlichen Ereignissen des Erzählers in Beziehung gesetzt werden. Ein geschulter Psychotherapeut in
seiner Funktion als Teamleiter übernimmt die führende
und sichernde Aufgabe, einem Bergführer in einer Seilschaft vergleichbar.
Die Erfahrungen eigener mehrjähriger Balint-Gruppenarbeit mit dem Personal einer Station zeigen eine
kontinuierliche Vertiefung von patientenzentrierten Konflikten über Teamspannungen hin zu Selbsterfahrung mit
Erkennen und Lösen eigener Ängste und Abwehrstrategien. Wichtige Voraussetzung für eine erfolgreiche BalintArbeit sind neben Freiwilligkeit eine problembejahende
Einstellung der Führenden, die Bereitschaft zur Selbstreflexion sowie zeitliche Kontinuität der Gruppe außerhalb der Stationshektik.
Diese Angebote zu Gespräch und Selbstreflexion stellen im weitesten Sinne eine Weiterbildungsmaßnahme
31
Balint-Gruppen
3 z 05 04
Ausblick
Inhalt
Motivierung
zu Fort- und
Weiterbildung
Das Zwischenmenschliche
nicht vergessen
„Ich-Stärke“ muss sein
3 z 05 | 04
Suchen
Treffer
Hilfe
dar. Durch die Verbesserung der sozialen Kompetenzen
befähigen sie zu therapeutischer Professionalität auf diesem Gebiet. Auch in Bezug auf die fachliche Sicherheit
sollte unter der gleichen Zielsetzung die Teilnahme an
Fort- und Weiterbildungsmaßnahmen verpflichtend gemacht. Auf eine entsprechende Motivierung der Mitarbeiter ist hinzuarbeiten.
Das bedeutet letztlich, dass nicht nur Führende, sondern auch die Mitarbeiter in einem besonderen Maße gefordert werden. Sie stehen vor der Aufgabe, sich für das
Begehen neuer Wege offen zu halten, und nicht nur im
Medizinischen und Pflegerischen, sondern auch im Zwischenmenschlichen.
Das heißt, dass sie bestimmte persönliche Voraussetzungen mitbringen müssen, die bei der Auswahl der Teammitglieder zu berücksichtigen sind. Gemeint sind Fähigkeiten, die für eine gewisse „Ich-Stärke“ der Person sprechen.
Dazu zählen Kontakt-, Entscheidungs- und Lernfähigkeit,
ein gewisses Maß an Frustrationstoleranz sowie eine weitgehend positive Grundeinstellung. Diese Fähigkeiten sind
in unvermeidbaren Zeiten, in denen Tiefs im Stationsalltag
zu überwinden sind, eine große Hilfe.
Ausblick
Die vorgestellten Konzepte zur zwischenmenschlichen
Kommunikation allgemein und im Krankenhaus im besonderen sollen deutlich machen, dass Gedanken darüber
keine humane Verzierung der medizinischen und pflegerischen Behandlungstätigkeit darstellen. Sie sind notwendig, weil ihre Umsetzung dem Wohle des Patienten dient,
Arbeitszufriedenheit und -effektivität der im Krankenhaus Tätigen steigert und langfristig – so paradox es
klingen mag – zu einer Kostensenkung führt.
32
Ausblick
Inhalt
Suchen
Hilfe
Treffer
Viele der gemachten Vorschläge mögen noch utopisch
anmuten, zumal eine Reihe von Behinderungen ihrer Verwirklichung entgegenstehen. Sie zielen letztlich auf das
hin, was die ehemalige Krankenschwester Sigrid Andersen (1987) in ihrem Buch „Herzalarm“ als wichtige Voraussetzung für ein humanes Gesundheitswesen so formuliert:
z« „Ein menschliches Krankenhaus darf seine Helfer
nicht allein lassen.“
Literatur
Marz 2001
3 z 05 04
Andersen S (1987) Herzalarm – Beruflicher Druck, persönliche
Konflikte: Schwestern und Helfer im Krankenhaus. Kreuz,
Stuttgart
Aronson E, Pines A, Kafry D (1983) Ausgebrannt. Vom Überdruß zur Selbstentfaltung. Klett-Cotta, Stuttgart
Begemann-Deppe M (1976) Im Krankenhaus sterben. Das Problem der Wissenskonstitution in einer besonderen Situation.
In: Begemann H (Hrsg) Patient und Krankenhaus. Urban &
Schwarzenberg, München Berlin Wien, S 71–90
Begemann-Deppe M (1978) Sprechverhalten und Thematisierung
von Krankheitsinformationen im Rahmen von Stationsvisiten. Med. Dissertation, Universität Freiburg
Bliesener T, Siegrist J (1981) Greasing the wheels: Conflicts on
the round and how they are managed. J Pragm 5: 181–207
Fricke L (1991) Messung, Analysen und Vergleich der Arbeitszufriedenheit des Krankenpflegepersonals dreier verschiedener
Krankenhäuser. Med. Dissertation, Universität Münster
Glaser BK, Strauss AL (1974) Interaktion mit Sterbenden. Vandenhoeck & Ruprecht, Göttingen
Gordon T (1979) Managerkonferenz. Effektives Führungstraining. Hoffmann & Campe, Hamburg
Hannich HJ (1987) Medizinische Psychologie in der Intensivmedizin. Springer, Berlin Heidelberg New York
Hannich HJ (1994) Psychosomatik. In: Lawin P (Hrsg) Praxis der
Intensivbehandlung. Thieme, Stuttgart New York, S 86–96
33
3 z 05 04
Ausblick
Inhalt
Suchen
Treffer
Hilfe
Herschbach P (1991) Streß im Krankenhaus – Die Belastungen
von Krankenpflegekräften und Ärzten/Ärztinnen. Psychother, Psychosom, Med Psych 5: 176–186
Koch U, Schmeling C (1982) Betreuung von Schwer- und Todkranken. Urban & Schwarzenberg, München Wien Baltimore
Köhle K (1981) Klinisch-psychosomatische Krankenstationen. In:
Uexküll Tv (Hrsg) Lehrbuch der psychosomatischen Medizin. Urban & Schwarzenberg, München Berlin Wien, S 439–
464
Ley P (1993) Verstehen und Behalten von Anweisungen – Kommunikationsfehler in der Praxis. In: Hannich HJ, Mann F,
Hölzle C, Kaluza K: Arbeitsmaterialien Medizinische Psychologie, unveröff. Manuskript, Universität Münster, S 349–353
Lückmann L (1985) Messung, Analyse und Vergleich der Arbeitszufriedenheit des Pflegepersonals dreier Intensivstationen. Psychologische Diplomarbeit, Universität Münster
Lumma K (1988) Strategien der Konfliktlösung. Windmühle,
Hamburg
Mann F (1991) Grundaspekte und Grundmerkmale einer patientenorientierten Gesprächsführung. In: Hannich HJ, Mann F,
Hölzle C, Kaluza K: Arbeitsmaterialien Medizinische Psychologie, unveröff. Manuskript, Universität Münster, S 23–29
Nothdurft W (1982) Zur Undurchlässigkeit von Krankenhausvisiten. In: Köhle K, Raspe HH (Hrsg) Das Gespräch während
der ärztlichen Visite. Urban & Schwarzenberg, München
Berlin Wien, S 23–35
Raspe HH (1981) Aufklärung und Information im Krankenhaus.
Vandenhoeck & Ruprecht, Göttingen
Rheinz H (1994) Der Feind in meinem Büro. Süddeutsche Zeitung vom 29. 1. 1994
Rhode JJ (1973) Der Patient im sozialen System des Krankenhauses. In: Ritter-Röhr, D (Hrsg) Der Arzt, sein Patient und
die Gesellschaft. Suhrkamp, Frankfurt, S 54–82
Schulz v Thun F (1987) Miteinander reden – Störungen und Klärungen. Psychologie der zwischenmenschlichen Kommunikation. Rowohlt, Reinbek
Steinmann G, Nordmeyer J, Deneke FW, Kerekjarto Mv (1978)
Nonverbale Kommunikation zwischen Arzt und Patient während der Visite. Med Psychol 4: 68–80
34
Ausblick
Inhalt
Suchen
3 z 05 04
Hilfe
Treffer
Verres R (1990) Lebenskunst – Zukunftsperspektiven und Zukunftsmusik. (Vortrag zum 28. Jahrestag der Vereinig. Mittelrh. Chirurgen, Heidelberg)
Westphale C, Köhle K (1982) Gesprächssituationen und Informationsaustausch während der Visite auf einer internistischpsychosomatischen Krankenstation. In: Köhle K, Raspe HH
(Hrsg) Das Gespräch während der ärztlichen Visite. Urban
& Schwarzenberg, München Berlin Wien, S 102–139
Marz 2001
Weiter
35