Kosten- und Leistungsrechnung des Krankenhauses als reguliertes System
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EinfuÈhrung in die krankenhausbetriebliche
Kosten- und Leistungsrechnung
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Friedrich Keun
inhaltsuÈberblick
Die Umstrukturierungen im Krankenhaus aufgrund veraÈnderter gesetzlicher Rahmenbedingungen haben in den
letzten Jahren auch zu Anpassungsmaûnahmen in der
Kosten- und Leistungsrechnung gefuÈhrt. Mehr denn je
wird Transparenz uÈber das Leistungsgeschehen notwendig, die eine entscheidende Grundlage fuÈr ein effektives
Kostenmanagement darstellt. Der Beitrag zeigt auf, wie
eine Krankenhaus-Kosten- und Leistungsrechnung strukturiert sein kann, um den Anforderungen gerecht werden
zu koÈnnen. Ein Schwerpunkt wird dabei auf die Nachkalkulation von Fallpauschalen und Sonderentgelten gelegt.
Sie ist ein wichtiges internes Instrument um aufzuzeigen,
in welchen Leistungsstellen und bei welchen Kostenarten
Unwirtschaftlichkeiten vorliegen. Somit kann die Kostenund Leistungsrechnung Ausgangspunkt fuÈr zielgerichtet
Maûnahmen zur Steigerung der Wirtschaftlichkeit und
QualitaÈt im Krankenhaus sein.
Kosten- und Leistungsrechnung des Krankenhauses
als reguliertes System
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Als Teilgebiet des betrieblichen Rechnungswesens gliedert
sich die Kosten- und Leistungsrechnung ± wie im Namen
schon zum Ausdruck kommt ± in zwei Teilbereiche. In
der Kostenrechnung geht es um die Ermittlung der Kosten im Sinne des betriebsbedingten und bewerteten Verbrauchs an GuÈtern und Dienstleistungen. Ihr steht die
Leistungsrechnung gegenuÈber, die das Ergebnis des Betriebsprozesses speziell uÈber die Erfassung der ErloÈse
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Kosten- und Leistungsrechnung des Krankenhauses als reguliertes System
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Die einschlaÈgigen
Gesetze: KHG, BPflV,
KHBV, AbgrV
Vorteile der
Regulierung
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wertmaÈûig rechnerisch abbildet. Durch den Vergleich von
Kosten und Leistungen bzw. ErloÈsen ermoÈglicht die Kosten- und Leistungsrechnung uÈber eine leistungsverursachende Kostenzurechnung eine Beurteilung und Kontrolle
der Wirtschaftlichkeit und ist damit Grundlage aller kostenrelevanten Entscheidungen.
Im Gegensatz zur extern orientierten, d. h. auf Bekanntgabe bzw. VeroÈffentlichung abgestellten Finanzbuchhaltung, dient die Kosten- und Leistungsrechnung zunaÈchst
dazu, den innerbetrieblichen Informationsbedarf zu dekken. DaruÈber hinaus kann sie bei oÈffentlich gefoÈrderten Betrieben, zumindest teilweise, auch externe Zwecke erfuÈllen,
insbesondere wenn es um den Nachweis der zweckentsprechenden Verwendung der FoÈrdermittel geht. So hat die Kosten- und Leistungsrechnung der KrankenhaÈuser unter
dem in der Bundesrepublik geltenden Finanzierungssystem auch nach auûen gerichtete Orientierungs- und Kontrollfunktion. Die Krankenhaus-Kosten- und Leistungsrechnung ist somit nicht ± wie sonst in der gewerblichen
Wirtschaft uÈblich ± frei von Regulierungen. Vielmehr wird
in den einschlaÈgigen Gesetzen (u. a. Krankenhausfinanzierungsgesetz KHG, Bundespflegesatzverordnung BPflV,
Krankenhaus-BuchfuÈhrungsverordnung KHBV, Abgrenzungsverordnung AbgrV) zum Teil sehr detailliert vorgeschrieben, wie in der Kosten- und Leistungsrechnung der
KrankenhaÈuser vorzugehen ist.
Ein derartig reguliertes System mit einer weitgehend
einheitlichen Struktur der Kosten- und Leistungsrechnung wirkt sich positiv insoweit aus, als dadurch
z eine Vergleichbarkeit der Kosten und Leistungen der
Anbieter erleichtert wird; institutionalisiert wird eine
solche GegenuÈberstellung durch den externen Betriebsvergleich nach § 5 BPflV;
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Aufgaben der Kosten- und Leistungsrechnung
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die VerguÈtungsinstanzen (z. B. SozialversicherungstraÈger) als Beauftragte der LeistungsempfaÈnger (Patienten) eine weitgehend harmonisierte Struktur der Abrechnung vorfinden, die Basis fuÈr Budgetverhandlungen ist.
Insofern dient die Kosten- und Leistungsrechnung neben
dem Nachweis uÈber angefallene Kosten fuÈr die erbrachten
Leistungen als Grundlage fuÈr den groÈûten Teil eines kostenorientierten bzw. sogar kostenidentischen ErloÈszuflusses. Angesichts dieser Konstellation ist die Kosten- und
Leistungsrechnung eines Krankenhauses als Dreh- und
Angelpunkt sowohl fuÈr die Ausgaben- als auch die Einnahmenseite von essentieller Bedeutung. Damit nimmt
die Kosten- und Leistungsrechnung im Krankenhaus einen anderen Rang als in einem gewerblichen Unternehmen ein.
Aufgaben der Kosten- und Leistungsrechnung
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Die Kostenrechnung als Teil der Kosten- und Leistungsrechnung hat die Aufgabe,
z in einem ersten Schritt die angefallenen Kosten systematisch zu erfassen (Kostenartenrechnung),
z in einem zweiten Schritt sie den Orten bzw. Bereichen
des Anfalls und damit moÈglichst verursachungsgerecht zuzuordnen (Kostenstellenrechnung) und
z in einem dritten Schritt die Kosten den Objekten der
Leistungserbringung zuzuweisen (KostentraÈgerrechnung).
Erfassung und
Zuordnung der Kosten
Mit der Kostenartenrechnung werden die Kosten nach Art
und Umfang erfaût. Mit ihrer Hilfe laÈût sich die Frage beantworten, ob es sich vom relativen Volumen einer Ko-
Art und Umfang
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Aufgaben der Kosten- und Leistungsrechnung
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Verursacher
Zuordnung
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stenart ± also im VerhaÈltnis zu den anderen Kostenvolumina ± her lohnt, naÈhere Untersuchungen mit dem Ziel
der Aufdeckung von Reduzierungspotentialen anzustellen,
so z. B. die Ermittlung von EinsparungsmoÈglichkeiten bei
Energiekosten.
Die Kostenstellenrechnung sammelt die Kosten nach
Verursachungsbereichen, um sie von dort im Rahmen der
innerbetrieblichen Leistungsverrechnung auf die Endkostenstellen und letztlich auf die KostentraÈger weiter zu
verrechnen sowie gleichzeitig die Verantwortung fuÈr die
Kostenentstehung lokalisieren zu koÈnnen. Wegen dieser
Kostenverantwortung, die mit einer Kostenstelle einhergeht, laÈût sich eine solche Lokalisation des Kostenanfalls
auch fuÈr Planungszwecke im Sinne einer Kostenbudgetierung benutzen.
In der KostentraÈgerrechnung werden die Kosten mit
Hilfe der Kostenstellenrechnung denjenigen Leistungen
zugeordnet, fuÈr die die Kosten angefallen sind. Man unterscheidet dabei
z eine Kostentra
È gerstuÈckrechnung oder Kalkulation sowie
z eine Kostentra
È gerzeitrechnung oder -erfolgsrechnung.
Im ersten Fall werden die Kosten je erbrachter Leistungseinheit ermittelt, waÈhrend im zweiten Fall die Kosten eines bestimmten Zeitabschnittes zusammengefaût und mit
den ErloÈsen dieser Periode, die mit den betrachteten Leistungen erzielt worden sind, verglichen werden.
Die Leistungsrechnung steht in enger Verbindung zur
Kostenrechnung und wird meist nicht eigenstaÈndig
durchgefuÈhrt, sondern in die Kostenrechnung integriert.
Sowohl die innerbetriebliche Leistungsverrechnung als
auch die KostentraÈgerrechnung setzen die Erfassung von
Leistungen voraus.
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Begriffe der Kosten- und Leistungsrechnung und Vorschriften
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Begriffe der Kosten- und Leistungsrechnung
und Vorschriften
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Grundbegriffe des Rechnungswesens
In den verschiedenen Teilgebieten des Rechnungswesens
wird mit unterschiedlichen GroÈûen gerechnet, die inhaltlich nur teilweise uÈbereinstimmen und fuÈr die spezielle
Begriffe gepraÈgt worden sind. So unterscheidet man
z Auszahlungen, Ausgaben, Aufwendungen und Kosten
einerseits und
z Einzahlungen, Einnahmen, Ertra
È ge, ErloÈse und Leistungen andererseits.
Auszahlungen gehoÈren zur ZahlungssphaÈre und bedeuten
die physische Begleichung eines Betrages. Ausgaben sind
Auszahlungen, aber daruÈber hinaus auch KreditvorgaÈnge.
Aufwendungen sind Ausgaben innerhalb einer bestimmten Zeitabschnitts und Kosten sind Aufwendungen
zur Erstellung einer Leistung.
Leistungen sind das mengenmaÈûige Ergebnis eines
Herstellungsprozesses, ErtraÈge sind mit Geldeinheiten bewertete Leistungen. ErloÈse sind ErtraÈge, die auf einem
Markt erzielt worden sind. ErtraÈge, die nicht auf einem
Markt zu ErloÈsen werden, sind z. B. im herstellenden Bereich MehrbestaÈnde auf dem Fertigwarenlager.
Einnahmen sind ErtraÈge, die in einem bestimmten Zeitabschnitt erzielt worden sind, und zwar als Forderungen
oder als Bareinnahmen. Bareinnahmen sind Einzahlungen.
FuÈr die Kosten- und Leistungsrechnung sind die Begriffe Kosten und Leistungen bzw. ErloÈse relevant. Bei
den Kosten als dem betriebsbedingten und bewerteten
Verbrauch an GuÈtern und Dienstleitungen lassen sich
Plankosten, Sollkosten, Normalkosten und Istkosten unterscheiden.
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Systematisierung
der verschiedenen
Kostenbegriffe
Kosten fuÈr Verbrauch
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Begriffe der Kosten- und Leistungsrechnung und Vorschriften
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Weitergehende
Systematisierung
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Plankosten sind prognostizierte und planerisch ermittelte Kosten, die in einer zukuÈnftigen Periode anfallen
werden.
Sollkosten sind aus den Plankosten ermittelte Kosten,
die fuÈr eine Periode vorgegeben werden und mit Hilfe
entsprechender Vorkehrungen auch eingehalten werden
sollen. Im Zusammenhang mit einem Budget spricht man
auch von budgetierten Kosten.
Istkosten sind die tatsaÈchlich angefallenen Kosten in
der vergangenen Periode. Normalkosten sind gemittelte
Istkosten aus vergangenen Perioden und dienen oft als
Kostenvorgaben fuÈr eine zukuÈnftige Periode.
Im Zusammenhang mit der LoÈsung kostenrechnerischer Probleme bedarf es einer noch weitergehenden Systematisierung der Kosten. FuÈr eine Untergliederung der
Kosten kommen verschiedene Kriterien in Betracht, die
die Strukturierung der Gesamtkosten bestimmen und zu
verschiedenen Kostenbegriffen fuÈhren. Die nachfolgenden
Gliederungskriterien repraÈsentieren eine sinnvolle Auswahl.
z Nach der Herkunft der Kostengu
È ter
± PrimaÈre Kosten entstehen durch den Bezug von GuÈtern und Dienstleistungen am Beschaffungsmarkt.
± SekundaÈre Kosten entstehen durch den Verbrauch
innerbetrieblicher Leistungen.
z Nach der Art der verbrauchten Kostengu
È ter
± Personalkosten, Materialkosten, Wagniskosten u. a.
z Nach der Art der Zurechnung
± Einzelkosten oder direkte Kosten koÈnnen dem Kalkulationsobjekt verursachungsgerecht zugeordnet
werden.
± Gemeinkosten oder indirekte Kosten koÈnnen nur
mittelbar, z. B. uÈber eine SchluÈsselung, zugeordnet
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Begriffe der Kosten- und Leistungsrechnung und Vorschriften
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z
z
z
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werden; unechte Gemeinkosten sind im Grunde
Einzelkosten, werden aber aus wirtschaftlichen
GruÈnden wie Gemeinkosten behandelt.
Nach der Art der AbhaÈngigkeit von KosteneinfluûgroÈûen (hier BeschaÈftigung)
± Fixe Kosten sind beschaÈftigungsunabhaÈngige Kosten. Sie lassen sich weiter untergliedern in Nutzkosten (Kosten der genutzten KapazitaÈt) und Leerkosten (Kosten der nicht genutzten KapazitaÈt).
± Variable Kosten sind beschaÈftigungsabhaÈngig.
± Sprungfixe Kosten veraÈndern sich sprunghaft in
bestimmten Intervallen.
Nach der Art der Erfassung
± Grundkosten stehen in der Finanzbuchhaltung Aufwendungen gegenuÈber.
± Zusatzkosten stellen keine Aufwendungen dar.
± Anderskosten werden in der Kostenrechnung anders berechnet als in der Finanzbuchhaltung.
Nach dem Umfang der einbezogenen Kosten
± Vollkosten umfassen alle Kostenbestandteile.
± Teilkosten umfassen nur einige Kostenbestandteile
(in der Regel die variablen).
Nach dem KHG
± Investitionskosten (richtiger: Investitionsausgaben)
werden im Wege der oÈffentlichen FoÈrderung uÈbernommen.
± PflegesatzfaÈhige Kosten werden uÈber die PflegesaÈtze
fuÈr voll- und teilstationaÈre Leistungen von den Patienten bzw. deren Krankenkasse verguÈtet.
± Nicht-pflegesatzfaÈhige Kosten duÈrfen nicht in die
PflegesaÈtze eingehen, sondern werden teilweise
z. B. uÈber anderweitige Tarife erstattet.
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Begriffe der Kosten- und Leistungsrechnung und Vorschriften
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Tabelle 1: Kostengruppen entsprechend Anlage 4 zur KHBV
Personalkosten insgesamt
Ørztlicher Dienst
Medizinisch-technischer Dienst
Funktionsdienst
Klinisches Hauspersonal
Wirtschafts- u. Versorgungsdienst
Technischer Dienst
Verwaltungsdienst
z
Erstes gesetzliches
Regelwerk
Sachkosten insgesamt
Medizinischer Bedarf
Wasser, Energie, Brennstoffe
Wirtschaftsbedarf
Verwaltungsbedarf
Instandhaltung
Steuern, Abgaben, Versicherungen
Sonstige Sachkosten
Nach Vorgabe des gesetzlichen Kontenrahmens entsprechend Anlage 4 zur KHBV
Dazu gehoÈren unter anderem die in Tabelle 1 aufgefuÈhrenden Kostengruppen.
EinschlaÈgige Gesetze und Verordnungen
Krankenhausfinanzierungsgesetz
Chronologisch gesehen ist mit dem ¹Gesetz zur wirtschaftlichen Sicherung der KrankenhaÈuser und zur Regelung der KrankenhauspflegesaÈtze (Krankenhausfinanzierungsgesetz KHG)ª 1972 ein erstes gesetzliches Regelungswerk zur Finanzierung im stationaÈren Bereich geschaffen worden. Der Zweck dieses Gesetzes war und ist
es, die KrankenhaÈuser wirtschaftlich zu sichern, um eine
bedarfsgerechte Versorgung der BevoÈlkerung mit leistungsfaÈhigen KrankenhaÈusern zu gewaÈhrleisten. Die Vorhaltung der KrankenhaÈuser wird als oÈffentliche Aufgabe
angesehen; die Investitionskosten werden entsprechend
von der oÈffentlichen Hand uÈbernommen. Die laufenden
Betriebskosten werden uÈber krankenhausindividuelle PflegesaÈtze finanziert, die die Patienten bzw. ihre Krankenkassen zahlen. Durch diese duale Finanzierung sollen den
KrankenhaÈusern einerseits die notwendigen Investitions8
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mittel zur VerfuÈgung stehen und andererseits die PflegesaÈtze auf einer sozial tragbaren HoÈhe gehalten werden.
Mit dem Gesetz wurde den KrankenhaÈusern urspruÈnglich
eine Selbstkostendeckungsgarantie gewaÈhrt.
Bundespflegesatzverordnung
Mit dem Erlaû des KHG ging die erste Novellierung der
¹Verordnung zur Regelung der KrankenhauspflegesaÈtze
(Bundespflegesatzverordnung BPflV)ª einher, die Art und
Umfang der pflegesatzfaÈhigen Kosten definiert.
Abgrenzungsverordnung
Die duale Finanzierung machte naÈhere Regelungen daruÈber erforderlich, welche Kosten uÈber die FoÈrdermittel
der LaÈnder und welche uÈber die PflegesaÈtze zu finanzieren sind. Diese Abgrenzung wurde durch die ¹Verordnung uÈber die Abgrenzung der im Pflegesatz nicht zu beruÈcksichtigenden Investitionskosten von den pflegesatzfaÈhigen Kosten der KrankenhaÈuser (Abgrenzungsverordnung AbgrV)ª 1977 getroffen.
Krankenhaus-BuchfuÈhrungsverordnung
Zum Nachweis der zweckentsprechenden Verwendung der
staatlichen FoÈrdermittel und zur besseren Transparenz
von Kosten und Leistungen wurde 1979 die ¹Verordnung
uÈber die Rechnungs- und BuchfuÈhrungspflichten von
KrankenhaÈusern (Krankenhaus-BuchfuÈhrungsverordnung
KHBV)ª erlassen. Die KHBV regelt detailliert insbesondere auch Bereiche der Kosten- und Leistungsrechnung. So
werden in § 8 KHBV die Rechnungslegungspflichten konkretisiert: Die Kosten- und Leistungsrechnung der KrankenhaÈuser muû eine betriebsinterne Steuerung sowie eine
Beurteilung der Wirtschaftlichkeit erlauben und die Er9
PflegesatzfaÈhige
Kosten
Abgrenzung zu
LaÈndermitteln
Konkrete Rechnungslegungspflichten
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mittlung der pflegesatzfaÈhigen Kosten sowie die Erstellung der Leistungs- und Kalkulationsaufstellung (LKA)
nach den Vorschriften der BPflV ermoÈglichen. Dazu gehoÈren als Mindestanforderungen: Kostenstellenbildung nach
Anlage 5 zur KHBV, nachpruÈfbare Herleitung der Kosten
aus der BuchfuÈhrung und die verursachungsgerechte Erfassung der Kosten und Leistungen nach Kostenstellen.
Rahmenbedingungen
Einheitliche Bewertungsrelationen
Fallpauschalen
Gesundheitsstrukturgesetz
Mit dem ¹Gesetz zur Sicherung und Strukturverbesserung der gesetzlichen Krankenversicherung (Gesundheitsstrukturgesetz GSG)ª von 1992 traten umfassende
VeraÈnderungen der wirtschaftlichen Rahmenbedingungen
der KrankenhaÈuser in Kraft. Schwerpunkte dieser VeraÈnderungen waren unter anderem die Aufhebung der Selbstkostendeckungsgarantie, die EinfuÈhrung leistungsorientierter Entgeltformen und die Zulassung der KrankenhaÈuser zum ambulanten Operieren.
Bundespflegesatzverordnung 1995
Das GSG hat als Artikelgesetz mehrere krankenhausspezifische Vorschriften geaÈndert. Insbesondere waren umfangreiche Ønderungen der BPflV a. F. zur BPflV 1995 erforderlich. Rechenbeispiele sind in Kapitel 2.01 aufgefuÈhrt.
In der BPflV 1995 werden Fallpauschalen (Anlage 1 zu
§ 11 Abs. 1 BPflV 1995) und pauschalierte Sonderentgelte
(Anlage 2 zu § 11 Abs. 2 BPflV 1995) mit Vorgabe bundeseinheitlicher Bewertungsrelationen bestimmt, die der Abrechnung von Krankenhausleistungen zugrunde zu legen
sind. Ûber die Fallpauschalen werden saÈmtliche Leistungen des Krankenhauses verguÈtet, die im Rahmen der Behandlung eines Patienten von der Aufnahme bis zur Entlassung anfallen.
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2 z 30 03
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Die Sonderentgelte enthalten demgegenuÈber nur die
im Rahmen des jeweils beschriebenen Eingriffs ± in der
Regel eine Operation ± anfallenden Kosten. ZusaÈtzlich
zum Sonderentgelt wird ein reduzierter Pflegesatz (§ 14
Abs. 2 BPflV 1995) in Rechnung gestellt. Sinn einer solchen isolierten VerguÈtung ist, die Verweildauer der behandelten Patienten auf das medizinisch notwendige Maû
zu beschraÈnken. WuÈrden die Operationskosten nur uÈber
den Pflegesatz erstattet werden, wuÈrde das u. U. zu einer
VerlaÈngerung der Verweildauer fuÈhren, um die relativ hohen Operationskosten auszugleichen.
Krankenhausleistungen, die nicht uÈber Fallpauschalen
oder Sonderentgelte abgerechnet werden, sind uÈber ein
krankenhausindividuell zu verhandelndes Budget (§ 12
BPflV 1995) zu verguÈten. Hierzu erfolgen Abschlagszahlungen einerseits in Form von AbteilungspflegesaÈtzen als
Entgelt fuÈr aÈrztliche und pflegerische Leistungen (§ 13
Abs. 2 BPflV 1995) und andererseits in Form eines fuÈr
das Krankenhaus einheitlichen Basispflegesatz als Entgelt
fuÈr nicht aÈrztlich oder pflegerisch veranlaûten Leistungen
(§ 13 Abs. 3 BPflV 1995). Bei Ûber- oder Unterschreitungen des vereinbarten Budgets sind Ausgleichsregelungen
vorgesehen (§§ 11 Abs. 8, 12 Abs. 4 und 5 BPflV 1995).
Zur Ermittlung des Budgets gilt einschlieûlich bis zum
Jahr 2001 das ErloÈsabzugsverfahren (§ 12 Abs. 2 BPflV
1995), d. h. von den Gesamtkosten des Krankenhauses
sind die ErloÈse aus Fallpauschalen und Sonderentgelten
abzuziehen. Ab 2002 sind dann die Kosten fuÈr Fallpauschalen und Sonderentgelte auszugliedern (Kostenausgliederung, § 12 Abs. 3 BPflV 1995).
FuÈr die Kalkulation der PflegesaÈtze, Fallpauschalen
und Sonderentgelten sind die nicht-pflegesatzfaÈhigen Kosten herauszurechnen; dazu zaÈhlen u. a. Kosten fuÈr Lei11
Sonderentgelte
Krankenhausindividuelles Budget
Nettto- statt
Bruttoprinzip
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stungen, die nicht der stationaÈren oder teilstationaÈren
Krankenhausversorgung dienen (z. B. Leistungen der Ambulanzen). Damit wurde das bisherige Bruttoprinzip, bei
dem die nicht-pflegesatzfaÈhigen Kosten erst im Rahmen
der Pflegesatzverhandlungen bereinigt wurden, durch das
Nettoprinzip abgeloÈst.
FuÈnftes Buch Sozialgesetzbuch
Durch das GSG sind auch das ¹FuÈnftes Buch Sozialgesetzbuch (SGB V) ± Gesetzliche Krankenversicherungª geaÈndert und die vor- und nachstationaÈre Behandlung sowie
das ambulante Operieren im § 115 a und b SGB V geregelt
worden (s. a. Kapitel 15.01).
2. GKV-Neuordnungsgesetz
Die aufgefuÈhrten Gesetze und Verordnungen unterlagen
weiteren VeraÈnderungen, so z. B. durch das ¹Zweite Gesetz zur Neuordnung von Selbstverwaltung und Eigenverantwortung in der gesetzlichen Krankenversicherung (2.
GKV-Neuordnungsgesetz ± 2. GKV-NOG)ª von 1997.
Durch das 2. GKV-NOG wird insbesondere eine pauschale Finanzierung von Instandhaltungen uÈber die PflegesaÈtze in HoÈhe von 1,1 v. H. auf das Budget sowie auf
Fallpauschalen und Sonderentgelten fuÈr die Jahre 1997 bis
1999 eingefuÈhrt (§ 14 Abs. 10 BPflV 1995). Zur Gegenfinanzierung ist ein jaÈhrlicher Pauschalbeitrag in HoÈhe von
20 DM je GKV-Mitglied (Krankenhaus-Notopfer) vorgesehen gewesen.
Vorschaltgesetz
SolidaritaÈtsstaÈrkungsgesetz
Das ¹Gesetz zur StaÈrkung der SolidaritaÈt in der gesetzlichen Krankenversicherung (SolidaritaÈtsstaÈrkungsgesetz
GKV-SolG)ª trat zum 1. 1. 1999 in Kraft. Ziel des Gesetzes
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Strukturen der Kosten- und Leistungsrechnung
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2 z 30 04
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ist es, die Finanzierungsgrundlagen der gesetzlichen
Krankenversicherung zu stabilisieren und einen weiteren
Anstieg der KrankenversicherungsbeitraÈge zu stoppen.
Als sog. ¹Vorschaltgesetzª soll das GKV-SolG die Voraussetzungen zur DurchfuÈhrung einer Strukturreform im
Jahr 2000 schaffen. Das Krankenhaus-Notopfer von
20 DM pro Versicherten wird ruÈckwirkend ab 1998 ausgesetzt, wohingegen die Instandhaltungspauschale von 1,1
v. H. fuÈr 1999 beibehalten wird. Erbrachte Mehrleistungen
werden wie bisher verguÈtet, und das ErloÈsabzugsverfahren
wurde bis einschlieûlich zum Jahr 2001 verlaÈngert (siehe
oben).
Strukturen der Kosten- und Leistungsrechnung
2 z 30 | 04
Leistungsrechnung
Die patientenbezogene Leistungserfassung und -dokumentation ist eine wesentliche Grundlage fuÈr die Kostenrechnung. Die Leistungsrechnung, d. h. die Leistungserfassung und -dokumentation, hat seit der EinfuÈhrung leistungsorientierter Entgelte durch die BPflV 1995 an Bedeutung gewonnen.
Die primaÈre Leistung des Krankenhauses ist die StatusveraÈnderung des Patienten, die durch die sog. sekundaÈren Leistungen der Pflege, Diagnostik, Therapie, Versorgung und Verwaltung herbeigefuÈhrt wird. Die primaÈre
Leistung ist im Sinne der Kosten- und Leistungsrechnung
nicht unmittelbar meûbar. Die Leistungsrechnung bezieht
sich somit ausschlieûlich auf die sekundaÈren Leistungen.
Nach § 8 KHBV sollen auch die Leistungen kostenstellenbezogen erfaût werden. Folgende GrundsaÈtze sollten
dabei beachtet werden:
z Leistungen sind eindeutig und u
È berschneidungsfrei zu
definieren, um DoppelzaÈhlungen zu vermeiden.
13
Vor allem die KHBV
ist einschlaÈgig
Nicht unmittelbar
meûbar
GrundsaÈtze der
kostenstellenbezogenen Erfassung
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Patientenbezogene
Leistungserfassung
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Bei der Leistungserfassung sollte differenziert werden
u. a. sowohl zwischen Leistungen fuÈr stationaÈre, vorbzw. nachstationaÈre und ambulante Patienten als auch
zwischen Leistungen, die waÈhrend der Regelarbeitszeit
erbracht werden und solchen, die die Inanspruchnahme des Bereitschaftsdienstes betreffen.
Anforderungen fuÈr die Personalbedarfsrechnung sind
zu beruÈcksichtigen.
Die Leistungsrechnung muû wirtschaftlich durchgefuÈhrt werden.
Zur Leistungsrechnung gehoÈren insbesondere die Patientendaten, die allgemeinen Belegungsdaten, die Diagnoseund Operationsstatistik (§ 17 Abs. 4 BPflV 1995), die Leistungsstatistik der medizinischen Institutionen und die
Erfassung der Versorgungsleistungen. FuÈr genauere Kalkulationen sind diese Daten jedoch in der Regel kaum
ausreichend. So sollte eine patientenbezogene Leistungserfassung u. a. die folgenden Angaben umfassen:
z Perso
È nliche Daten (Alter, Geschlecht etc.);
z Haupt- und Nebendiagnosen je Fachabteilung entsprechend dem ICD-9-SchluÈssel;
z Operationen je Fachabteilung (Therapien nach dem OPS301-SchluÈssel, Schnitt-Naht-Zeiten, Einleitungs-Ausleitungszeiten, Personalbesetzung und Gleichzeitigkeitsfaktoren je Dienstart, Aufenthalt im Aufwachraum etc.);
z Pflegekategorien gema
È û §§ 4, 6, 9, 10 Pflegepersonalregelung PPR; sie ist zwar 1996 offiziell aufgehoben worden, findet aber in der Krankenhauspraxis weiterhin
Anwendung auf den Normal- und Intensivstationen
(IntensivuÈberwachung, -behandlung, -beatmung);
z Leistungen aller medizinischen Institutionen z. B. nach
der GebuÈhrenordnung fuÈr Ørzte GOØ oder dem ¹Tarif
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Strukturen der Kosten- und Leistungsrechnung
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2 z 30 04
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der Deutschen Krankenhausgesellschaft fuÈr die Abrechnung erbrachter Leistungen und fuÈr die Kostenerstattung vom Arzt an das Krankenhaus, zugleich BG-T
vereinbarter Tarif fuÈr die Abrechnung mit den gesetzlichen UnfallversicherungstraÈgern DKG-NT Bd. 1ª
(Leistungsmenge, leistungserbringende Kostenstellen,
anfordernde Kostenstelle, Bereitschaftsdienst ja/nein,
ggf. Haustarife fuÈr die Leistungen des Funktionsdienstes etc.);
Kreiûsaal-Inanspruchnahme (aÈhnlich wie im OP, ggf.
Anwesenheit der AnaÈsthesie oder PaÈdiatrie etc.),
Verweildauer, interne Verlegungen etc.;
Im medizinischen Bedarf: Inanspruchnahme von AGuÈtern (Implantate, Blutkonserven etc.).
Die patientenbezogen erfaûten Leistungen muÈssen nach
verschiedenen Kriterien auswertbar sein, z. B. nach Patientengruppen, nach einzelnen Diagnosen oder Therapien, nach leistender oder anfordernder Kostenstelle usw.
Die MoÈglichkeiten der Leistungserfassung, -dokumentation und -auswertung haÈngen wesentlich von der EDV-Ausstattung des Krankenhauses ab. Die patienten- oder fallgruppenorientierte Dokumentation der Einzelleistungen
ist die Basis aller leistungsbezogenen Betrachtungen und
bildet die Grundlage fuÈr die innerbetriebliche Leistungsverrechnung und die KostentraÈgerrechnung.
Kostenartenrechnung
nach der Krankenhaus-BuchfuÈhrungsverordnung
Die Kostenartenrechnung dient der systematischen und
vollstaÈndigen Erfassung der durch den betrieblichen Leistungsprozeû in einer Periode anfallenden Kosten und ist
damit die Basis fuÈr alle weiteren Stufen der Kostenrech15
Die Basis fuÈr
Leistungsverrechnung
und KostentraÈgerrechnung
Aufgabe:
Die Erfassung
aller Kosten
2 z 30 04
Strukturen der Kosten- und Leistungsrechnung
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Die Kostenherleitung
muû nachpruÈfbar sein
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nung. Sie soll Antwort geben auf die Frage: Welche Kosten sind entstanden?
In der Kostenartenrechnung werden nur primaÈre Kosten erfaût. Die Daten fuÈr die Kostenermittlung stammen
vor allem aus der Finanzbuchhaltung und verschiedenen
Nebenbuchhaltungen.
Die Kostenartenrechnung ist nicht direkt durch die
Krankenhaus-BuchfuÈhrungsverordnung geregelt. In § 8
Satz 2 Nr. 2 KHBV findet sich der Satz, daû die Kosten
aus der BuchfuÈhrung nachpruÈfbar herzuleiten sind. Daraus folgt zweierlei:
z Die Kosten mu
È ssen pagatorischer Natur sein, d. h. sie
muÈssen mit dem Aufwand laut Buchhaltung uÈbereinstimmen. Kalkulatorische Kosten, die man sonst in der gewerblichen Wirtschaft kennt, sind ausgeschlossen. Dazu
gehoÈren z. B. kalkulatorische Wagnisse, kalkulatorische
Abschreibungen etc.
z Die Kostenarten mu
È ssen nach dem Wortlaut des erwaÈhnten § 8 den Aufwandsarten laut Anlage 4 der KHBV
entsprechen, somit ist im Gegensatz zur Kostenstellenrechnung die Kostenartenrechnung vom Verordnungsgeber nicht speziell geregelt worden. Praktischerweise uÈbernimmt man jedoch die in den Kontenklassen 6 und 7 genannte Aufwandsgliederung fuÈr die Kostenrechnung, so
daû damit die dort aufgezaÈhlten Aufwandsarten weitgehend zu Kostenarten werden. Auf keinen Fall koÈnnen bei
gefoÈrderten KrankenhaÈusern Kosten im Zusammenhang
mit der landesseitigen Finanzierung von VermoÈgensgegenstaÈnden ± z. B. Abschreibungen ± entstehen.
So lauten auswahlmaÈûig in der Kontenklasse 6 und 7 laut
Anlage 4 der KHBV die einzelnen Kontengruppen wie
folgt:
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Strukturen der Kosten- und Leistungsrechnung
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60 LoÈhne und GehaÈlter;
61 Gesetzliche Sozialabgaben;
62 Altersversorgung;
63 Beihilfen;
64 Sonstige Personalkosten;
65 Lebensmittel und bezogene Leistungen;
66 Medizinischer Bedarf;
67 Wasser, Energie, Brennstoffe;
68 Wirtschaftsbedarf;
69 Verwaltungsbedarf;
70 Zentrale Dienstleistungen;
71 Wiederbeschaffte GebrauchsguÈter
(bei Festwertansatz);
72 Instandhaltung;
73 Steuern, Abgaben, Versicherungen;
74 Zinsen;
76 Abschreibungen;
78 Sonstige Kosten.
Die Kontengruppen koÈnnen, wenn keine weiteren Vorgaben
durch die KHBV gemacht werden, individuell tiefer untergliedert werden. So wird z. B. die Kontengruppe 68 Wirtschaftsbedarf durch die Verordnung noch untergliedert
nach 680 Material und 681 Bezogene Leistungen. Der Materialbereich koÈnnte z. B. wie folgt weiter unterteilt werden:
z 68000 Wasch- und Reinigungsmaterial;
z 68100 Verbrauchsmittel;
z 68110 Wa
È sche u. Textilien;
z 68112 Geschirr und Bestecke;
z 68200 Geba
Èudereinigung durch Fremdbetrieb;
z 68400 Wa
È schereinigung durch Fremdbetrieb;
z 68500 Materialien fu
È r Gartenpflege;
z 68900 Sonstiger Bedarf.
17
Weitere
Untergliederung
moÈglich
2 z 30 04
Strukturen der Kosten- und Leistungsrechnung
Inhalt
Differenzierung
nach Einzelund Gemeinkosten
nicht noÈtig
Zuordnung der Kosten
zu den
Leistungsbereichen
Aufgaben der
Kostenstellenrechnung
Suchen
Treffer
Hilfe
In der allgemeinen Kostenrechnung werden die Kostenarten u. a. nach Einzelkosten und Gemeinkosten unterschieden. Dadurch soll in der Kostenstellenrechnung und auch
in der KostentraÈgerrechnung die Basis fuÈr bestimmte,
z. T. auch vereinfachende, RechenablaÈufe hergestellt werden. Dieses ist in der Krankenhaus-Kostenrechnung nicht
notwendig, so daû eine derartige Differenzierung normalerweise nicht erforderlich ist.
Kostenstellenrechnung
nach der Krankenhaus-BuchfuÈhrungsverordnung
Vorschriften zur Kostenstellengliederung
In der Kostenstellenrechnung werden saÈmtliche in der Kostenartenrechnung erfaûten primaÈren Kosten den verschiedenen Leistungsbereichen verursachungsgerecht zugeordnet und damit die Frage beantwortet: Wo sind die
Kosten entstanden?
Zu den wesentlichen Aufgaben der Kostenstellenrechnung zaÈhlen:
z die Durchfu
È hrung der innerbetrieblichen Leistungsverrechnung;
z die Vorbereitung der Kostentra
È gerrechnung;
z die Kosten- und Wirtschaftlichkeitskontrolle in den
einzelnen Leistungsbereichen und
z die interne Budgetierung.
Bei der Kostenstellenbildung sind allgemeine GrundsaÈtze
zu beachten. So muû eine eindeutige Kostenzuordnung
zu den Kostenstellen moÈglich sein. Der Kostenstellenplan
sollte uÈbersichtlich und nur so tief gegliedert sein, wie es
fuÈr eine aussagefaÈhige Kostenstellenrechnung erforderlich
ist. Jede Kostenstelle sollte ein selbstaÈndiger Verantwortungsbereich sein. Und es sollten die Kostenstellen so ein18
Strukturen der Kosten- und Leistungsrechnung
Inhalt
Suchen
2 z 30 04
Hilfe
Treffer
gerichtet werden, daû eine moÈglichst eindeutige Beziehung zwischen den dort anfallenden Kosten und den erstellten Leistungen erkennbar ist.
Im Gegensatz zur Kostenartenrechnung ist die Kostenstellenrechnung direkt in der Krankenhaus-BuchfuÈhrungsverordnung geregelt. Dazu heiût es in § 8 Satz 2 Nr. 1
KHBV, daû die Kostenstellenrechnung mindestens dem
Kostenstellenrahmen nach Anlage 5 der Verordnung entsprechen soll, sofern hierfuÈr entsprechende Kosten anfallen. Abweichungen von der Gliederung sind moÈglich,
wenn durch ein Ûberleitungsverfahren eine Zuordnung
zum Rahmenplan moÈglich ist.
Nach der Anlage 5 zur KHBV sind die Kostenstellen
nach folgenden Kostenstellengruppen geordnet:
z 90 Gemeinsame Kostenstellen wie u. a. Verwaltung,
GebaÈude, WerkstaÈtten;
z 91 Versorgungseinrichtungen wie u. a. Speisenversorgung, WaÈscheversorgung, Apotheke;
z 92 Medizinische Institutionen wie u. a. Ro
È ntgendiagnostik, Laboratorien;
z 93±95 Pflegefachbereiche der Normalpflege wie u. a.
Geriatrie, PaÈdiatrie, Urologie;
z 96 Pflegefachbereiche mit abweichender PflegeintensitaÈt wie u. a. IntensivuÈberwachung, Minimalpflege,
Nachsorge, Tagesklinik;
z 97 Sonstige Einrichtungen wie u. a. Personaleinrichtungen, Ausbildung;
z 98 Ausgliederungen wie u. a. Ambulanzen.
Eine weitergehende Untergliederung ist aus der Anlage 5
der KHBV ersichtlich. So lautet z. B. fuÈr die Kontengruppe
92 Medizinische Institutionen die Untergliederung auswahlmaÈûig wie folgt:
19
Direkt in KHBV
geregelt
Ordnung der
Kostenstellengruppen
Beispiel fuÈr weitere,
allgemeine
Untergliederung
2 z 30 04
Strukturen der Kosten- und Leistungsrechnung
Inhalt
Suchen
z
z
z
z
z
z
z
z
Treffer
Hilfe
920 RoÈntgendiagnostik;
921 Nukleardiagnostik und -therapie;
922 Laboratorien;
923 Funktionsdiagnostik;
925 AnaÈsthesie, OP-Einrichtungen, Kreiûzimmer;
925 Physikalische Therapie;
928 Pathologie;
929 Ambulanzen.
Beispiel fuÈr weitere,
individuelle
Untergliederung
Individuell koÈnnen weitere Untergliederungen vorgenommen werden. So kann z. B. die Kostenstellengruppe Ambulanzen wie folgt weiter unterteilt werden:
z 92910 Chirurgische Ambulanz;
z 92920 Orthopa
È dische Ambulanz;
z 92930 Dialyse.
Differenzierung nach
AbrechnungsfaÈhigkeit
Die individuellen Unterteilungen muÈssen so vorgenommen werden, daû eine Zusammenfassung der Kosten unter der laut KHBV ausgewiesenen Kostenstelle moÈglich
ist. Die Kostenstellen sind nicht gleichrangig. So unterscheidet man nach abrechnungs- und leistungstechnischen Gesichtspunkten Vorkostenstellen, die innerbetriebliche Leistungen fuÈr andere Kostenstellen erbringen und
nicht selber abrechnungsfaÈhig sind, und Endkostenstellen,
deren Kosten nicht weiter verrechnet werden, sondern
ErloÈsen gegenuÈberstehen. Solche Endkostenstellen sind
z. B. die abrechnungsfaÈhigen Abteilungen wie Allgemeine
Chirurgie, OrthopaÈdie etc.
Nach der Art der erbrachten Leistungen koÈnnen die
Vorkostenstellen weiter unterschieden werden in die Allgemeinen (Hilfs)kostenstellen (90 Gemeinsame Kostenstellen und 91 Versorgungseinrichtungen) und die den Leistungsprozeû unterstuÈtzenden Hilfskostenstellen. Zu die20
Strukturen der Kosten- und Leistungsrechnung
Inhalt
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2 z 30 04
Hilfe
Treffer
sen Hilfskostenstellen, die durch die Erbringung innerbetrieblicher Leistungen indirekt an der betrieblichen Leistungserstellung beteiligt sind, zaÈhlen insbesondere die
Medizinischen Institutionen.
Die Endkostenstellen koÈnnen weiter untergliedert werden in Hauptkostenstellen als Orte der eigentlichen Leistungserstellung und Nebenkostenstellen, in denen Leistungen erbracht werden, die nicht zum eigentlichen Leistungsangebot des Krankenhauses gehoÈren, so z. B. in den
Ambulanzen.
Die Kostenstellenrechnung laÈuft in mehreren Schritten
ab:
z Zuna
È chst werden die primaÈren Kosten aus der Kostenartenrechnung den Kostenstellen moÈglichst verursachungsgerecht zugeordnet.
z Anschlieûend werden die Kosten der Vorkostenstellen
auf die Endkostenstellen ± zum Teil im Rahmen innerbetrieblicher Leistungsverrechnung ± verteilt oder mittels sachgerechter BezugsgroÈûen umgelegt.
z In einem dritten Schritt werden ± soweit notwendig ±
KalkulationssaÈtze ermittelt, die benoÈtigt werden, um
bei der Kalkulation der KostentraÈger alle Kosten zu
beruÈcksichtigen.
Dazu bedient sich die Kostenstellenrechnung des sogenannten Betriebsabrechnungsbogens (BAB).
Funktionsweise eines Betriebsabrechnungsbogens
Der Betriebsabrechnungsbogen (BAB) ist kein vom Gesetzgeber vorgeschriebenes Abrechnungsinstrument, er
lehnt sich jedoch teilweise an die Struktur der BlaÈtter K1
und K2 der Leistungs- und Kalkulationsaufstellung entsprechend der BPflV 1995 an. Mit dem BAB steht eine
Ûbersicht uÈber die zukuÈnftig anfallenden (Prognoserech21
Untergliederung der
Endkostenstellen
Die 3 Stufen der
Kostenstellenrechnung
Hilfsmittel im Rahmen
der Kostenstellenrechnung
2 z 30 04
Strukturen der Kosten- und Leistungsrechnung
Inhalt
Aufbau des BAB
Indirekte Zuordnung
Verteilung auf
Endkostenstellen
Suchen
Treffer
Hilfe
nung, Plankosten, Sollkosten, Normalkosten) bzw. angefallenen Kosten (tatsaÈchlich angefallene Kosten, Istkosten)
in den einzelnen Kostenstellen zur VerfuÈgung. In der
Krankenhaus-Kostenrechnung mit ihrer spezifischen AuspraÈgung werden im Gegensatz zur gewerblichen Kostenrechnung saÈmtliche aus der Buchhaltung abgeleiteten Kosten im BAB beruÈcksichtigt.
Formal ist der BAB so aufgebaut, daû auf der einen
Seite die Kostenarten mit ihren entsprechenden BetraÈgen
vertikal aufgelistet werden und auf der anderen Seite horizontal die Kostenstellen aufgefuÈhrt sind. Die Verteilung
der Kosten auf die Kostenstellen erfolgt ± soweit moÈglich
± durch direkte Zuordnung insbesondere mit Hilfe von
Aufzeichnungen (z. B. Verteilung der Personalkosten
durch eine Personalkostenliste, in der die Kosten, der Name des EmpfaÈngers sowie die Kostenstelle festgehalten
sind; durch Materialentnahme- bzw. Materialanforderungsscheine, auf denen Materialart, -menge und -wert
sowie die anfordernde Kostenstelle notiert sind). Kosten,
die auf solche Weise verteilt werden, nennt man Stelleneinzelkosten.
Ist eine direkt Zuordnung der Kosten nicht moÈglich,
erfolgt eine indirekte Zuordnung mit Hilfe von BezugsgroÈûen, d. h. durch SchluÈsselung. Diese BezugsgroÈûen
oder SchluÈssel muÈssen plausibel, genau und einfach sein.
Es kann sich um MengenschluÈssel (z. B. Anzahl der beschaÈftigten VollkraÈfte zur Verteilung von Verwaltungskosten, qm BodenflaÈche zur Verteilung von FernwaÈrme)
oder um WertschluÈssel (z. B. Summe bestimmter Kosten)
handeln.
Die Entlastung der Vorkostenstellen von den angefallenen Kosten geschieht im Rahmen der innerbetrieblichen
Leistungsverrechnung, durch die die Kosten anforderungs22
Strukturen der Kosten- und Leistungsrechnung
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2 z 30 04
Hilfe
Treffer
konform auf die Endkostenstellen verteilt werden. Eine
Verrechnung der Kosten kann jedoch nur vorgenommen
werden, wenn die Leistungen bestimmbar sind und ein
entsprechender Verrechnungskostensatz ermittelt werden
kann. FuÈr die Medizinischen Institutionen koÈnnen z. B.
die Leistungen aufgrund der Leistungsstatistik kostenstellenbezogen erfaût werden. Jede Leistung wird entsprechend z. B. der GOØ oder dem DKG-NT durch eine
Punktzahl dargestellt. Durch Division der Gesamtkosten
durch die Gesamtpunktzahl eines Leistungsbereiches erhaÈlt man den Punktwert als Verrechnungskostensatz, mit
dem man fuÈr jede Leistung einen Verrechnungspreis ermitteln kann.
Beispiel
z 1.
Gesamtkosten der Kostenstelle
Labor p. a.
880 587 DM
2. Gesamtleistung der Kostenstelle
Labor p. a.
15 158 749 GOØ-Punkte
3. Punktwert (Pos. 1. / Pos. 2.)
0,058 DM/Pkt
Die Laborleistungen anfordernden Abteilungen
werden entsprechend der Punktzahl mit dem sich
jeweils ergebenden Wert belastet und das Labor
entlastet.
Anfordernde Abteilung Chirurgie:
4. angeforderte Laborleistungen
p. a.
1 239 584 GOØ-Punkten
5. Kosten fuÈr Laborleistungen
(Pos. 3. ´ Pos. 4.)
72 009 DM
23
2 z 30 04
Strukturen der Kosten- und Leistungsrechnung
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Treffer
Hilfe
Bei nicht meûbaren Leistungen oder bei Leistungen, die
aus wirtschaftlichen GruÈnden nicht gemessen werden, erfolgt die Kostenverteilung indirekt mit Hilfe von KostenumlageschluÈsseln (z. B. nach qm BodenflaÈche). Durch die
Verrechnung bzw. Umlage werden alle primaÈren Kosten
der Vorkostenstellen zu sekundaÈren Kosten der Endkostenstellen und somit die Summen der Vorkostenstellen
aufgeloÈst.
Die letzte Stufe
der Kostenrechnung
Ermittlung der
Wirtschaftlichkeit
Ex-post- und
ex-ante-Rechnung
KostentraÈgerrechnung
Strukturen einer KostentraÈgerrechnung
Die KostentraÈgerrechnung ist die letzte Stufe der Kostenrechnung und soll die Frage beantworten, wofuÈr die Kosten angefallen sind. KostentraÈger sind allgemein Leistungen oder Leistungsgruppen, die Kosten verursacht haben
und die die ihnen zugeordneten Kosten tragen muÈssen.
Dieses koÈnnen fuÈr den Markt bestimmte Leistungen
ebenso wie innerbetriebliche Leistungen sein. Die KostentraÈgerrechnung laÈût sich in eine KostentraÈgerstuÈckrechnung und eine KostentraÈgerzeitrechnung unterteilen.
KostentraÈgerzeitrechnung. In der KostentraÈgerzeitrechnung oder Erfolgsrechnung werden die Kosten fuÈr eine
einzelne Leistung oder fuÈr Leistungsgruppen einer Periode den ErloÈsen dieser Periode gegenuÈbergestellt. Man
stellt auf diese Weise den Erfolg dieser Leistung oder dieser Leistungsgruppe fest. So koÈnnen beispielsweise den
ErloÈsen aus Fallpauschalen, Sonderentgelten oder den tagesgleichen PflegesaÈtzen einer Periode den entsprechenden Kosten gegenuÈbergestellt und die Wirtschaftlichkeit
der jeweiligen Entgeltbereiche ermittelt werden.
Eine solche Rechnung zur Ermittlung eines Periodenerfolges fuÈr einzelne Leistungen oder Leistungsgruppen
24
Strukturen der Kosten- und Leistungsrechnung
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2 z 30 04
Hilfe
Treffer
bzw. Leistungsbereiche laÈût sich ex post oder ex ante gestalten. Die ex-post-Rechnung ist die haÈufigere Rechnung,
die ex-ante-Rechnung wird jedoch als Grundlage fuÈr Verhandlungen uÈber zukuÈnftige VerguÈtungen immer wichtiger. Die ex-ante-Rechnung leitet sich in der Regel aus der
ex-post-Rechnung ab, wobei die zukuÈnftigen, uÈberschaubaren Ønderungen der eingehenden Daten beruÈcksichtigt
werden. Solche Ønderungen sind extern vorgegeben (z. B.
erwartete PersonalkostenaÈnderungen) oder intern veranlaût (z. B. Kostenreduktion durch Sparmaûnahmen).
KostentraÈgerstuÈckrechnung. In der KostentraÈgerstuÈckrechnung oder Kalkulation im engeren Sinne werden die
Kosten einer einzelnen Leistung oder einer Leistungseinheit ± eines KostentraÈgers ± ermittelt. Damit ist ein
Hauptziel der Kostenrechnung erreicht: zu erkennen, was
die Leistung tatsaÈchlich kostet.
Nach dem Zeitpunkt der Kalkulation unterscheidet
man auch in der KostentraÈgerstuÈckrechnung die Vorbzw. Plankalkulation und die Nach- bzw. Istkalkulation.
z Die Nachkalkulation beruht auf in der Vergangenheit
realisierten Werten, also auf Ist-Werten.
z Die Vorkalkulation orientiert sich zuna
È chst an diesen
Werten der Vergangenheit, beruÈcksichtigt jedoch die
aktuellen und zu erwartenden Entwicklungen der einbezogenen Daten.
z Die Plankalkulation lo
È st sich noch weiter von den vergangenheitsbezogenen Daten, und versucht, sowohl
Mengen- als auch Wertkomponenten ± soweit moÈglich
± zukunftsbezogen zu gestalten bzw. zu erfassen.
Die Nachkalkulation z. B. einer durch eine Fallpauschale
verguÈteten Operation und Behandlung zeigt, inwieweit
25
Das Hauptziel
ist erreicht
2 z 30 04
Strukturen der Kosten- und Leistungsrechnung
Inhalt
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Treffer
Hilfe
ein Krankenhaus mit der festgelegten Fallpauschale eine
Deckung der angefallenen Kosten erzielt. Auch die Nachkalkulation der in den Basispflegesatz eingehenden Leistungen ist komplex, da es sich um sehr heterogene Leistungen handelt, die differenziert betrachtet werden muÈssen. Øhnliches gilt fuÈr die ÛberpruÈfung der AbteilungspflegesaÈtze. Im Krankenhaus werden Plankalkulationen
eingesetzt, um vor allem das Leistungsprogramm als
Grundlage insbesondere fuÈr die Budgetverhandlungen
prospektiv festlegen zu koÈnnen.
Auf die verschiedenen Kalkulationsverfahren wird unten naÈher eingegangen; zunaÈchst sind die KostentraÈger
im Krankenhaus genauer zu umschreiben.
Schwierige Identifikation von KostentraÈgern
Patient als eigentlicher
KostentraÈger
Objekt der KostentraÈgerrechnung
Im Rahmen der Krankenhaus-Kostenrechnung ist die
Identifizierung von KostentraÈgern oft mit Schwierigkeiten
verbunden, weil es das physikalische Produkt, wie z. B. in
der industriellen Wirtschaft, so nicht gibt. Die eigentliche
Krankenhausleistung (PrimaÈrleistung) ist die VeraÈnderung des Gesundheitszustandes des Patienten. Alle Leistungen, die notwendig sind, um diese PrimaÈrleistung
¹GesundheitsveraÈnderungª zu erzielen, sind SekundaÈrleistungen.
Entsprechend ist der eigentliche KostentraÈger im
Krankenhausbereich abstrakt zu definieren als die VeraÈnderung des Gesundheitszustand A zum Gesundheitszustand B eines Patienten (krank ± geheilt oder gebessert
bzw. gestorben, pflegebeduÈrftig oder vollreaktiviert/teilreaktiviert). In der Krankenhauspraxis wird diese StatusaÈnderung mit dem Patienten gleichgesetzt, so daû der Patient ± im Hinblick auf die an ihm erbrachten Leistungen
± der eigentliche KostentraÈger ist. Die Gesamtheit der
26
Strukturen der Kosten- und Leistungsrechnung
Inhalt
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2 z 30 04
Hilfe
Treffer
Einzelleistungen fuÈr einen Patienten ist jedoch sehr heterogen und die StatusveraÈnderung als KostentraÈger nicht
ausreichend definierbar. Deshalb werden vor allem die
Prozeduren zur GesundheitsveraÈnderung in der KostentraÈgerrechnung herangezogen, d. h. es werden die an den
einzelnen Patienten vorgenommenen Behandlungen,
durch die eine VeraÈnderung des Gesundheitszustandes
herbeigefuÈhrt werden soll, betrachtet.
Anhand dieser Behandlungen koÈnnen die Patienten in
Fallgruppen eingeordnet werden. FuÈr diese Fallgruppen
wiederum lassen sich Leistungen oder Leistungsstandards
spezifizieren und bewerten. Die Gesamtheit der Fallgruppenpatienten wird somit als KostentraÈger betrachtet.
Maûgeblich dabei ist ein Klassifizierungssystem fuÈr Patienten, um den einzelnen Patienten danach eindeutig einer definierten Fallgruppe zuordnen zu koÈnnen. Diese
Fallgruppe sollte im Hinblick auf Leistungsinanspruchnahme und damit Kostenanfall relativ homogen sein.
Die Erarbeitung von Fallpauschalen- und Sonderentgeltkatalogen entsprechend der BPflV 1995 war ein erster
Schritt in Richtung einer Klassifizierung der Patienten,
um damit leistungsorientierte Preise fuÈr die Behandlung
eines Patienten innerhalb einer bestimmten Fallgruppe
festzulegen.
Fallgruppen koÈnnen diagnose- oder therapieorientiert
gebildet werden. Letzteres war bei der Klassifikation der
Sonderentgelte maûgebend. Die Fallpauschalen werden sowohl durch Diagnosen als auch durch Therapien beschrieben. Die zur Klassifizierung der Fallpauschalen herangezogenen Diagnosen werden mit Hilfe des vierstelligen ICD-9-SchluÈssels (International Code of Diseases ± Internationale Klassifikation der Krankheiten, Verletzungen
und Todesarten) codiert. Die Therapien, die sowohl die
27
Bildung homogener
Fallgruppen
Erstellung von
Katalogen
Diagnose- und
Therapieorientierung
2 z 30 04
Strukturen der Kosten- und Leistungsrechnung
Inhalt
DRG, PMC
Patientenbehandlungsleitlinien
Drei verschiedene
Methoden
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Treffer
Hilfe
Fallpauschalen als auch die Sonderentgelte kennzeichnen,
werden gem. dem OPS-301-SchluÈssel erfaût. Dieser OperationsschluÈssel ist aus der ICPM (International Classification of Procedures in Medicine ± Internationale Klassifikation der Prozeduren in der Medizin) abgeleitet.
Neben der Hauptdiagnose sind jedoch auch andere
Faktoren maûgeblich fuÈr das erforderliche Leistungsspektrum, das fuÈr den Patienten zur Behandlung notwendig
ist und damit auch Einfluû auf die KostenhoÈhe hat. Zu
diesen weiteren Faktoren gehoÈren beispielsweise Alter des
Patienten, Schwere des Falls und evt. Komplikationen
oder Nebendiagnosen. Diese lassen sich mit der Systematik der Diagnosis Related Groups (DRG) erfassen. Wenn
dann noch die entsprechenden Therapieverfahren mit
den DRG gekoppelt werden, erhaÈlt man die Patient
Management Categories (PMC).
Die DRG und PMC sind in den USA entwickelt worden und finden bei uns bisher nur vereinzelt Eingang in
die Praxis, so wie die Patientenbehandlungsleitlinien, die
im Rahmen eines Modellversuchs im St. Joseph-Krankenhaus in Wiesbaden eingefuÈhrt worden sind. Sie bauen auf
den PMC auf. Die Behandlungsleitlinien vereinfachen die
Leistungs- und Kostendokumentation und bieten so vielfaÈltige MoÈglichkeiten der Kostenanalyse und -kontrolle.
Kalkulationsmethoden
Die Kosten pro Leistungseinheit lassen sich je nach Konstellation der verfuÈgbaren Daten und der Ausgangssituation mit verschiedenen Kalkulationsmethoden ermitteln.
Divisionskalkulation. Bei der Divisionskalkulation werden die gesamten Kosten einer Periode durch die Anzahl
der erbrachten Leistungen (KostentraÈger) dividiert. Die
28
Strukturen der Kosten- und Leistungsrechnung
Inhalt
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2 z 30 04
Hilfe
Treffer
so ermittelten StuÈckkosten sind nur dann realistisch,
wenn die Leistungsmenge homogen ist.
Man unterscheidet die einfache und die mehrfache Divisionskalkulation.
z Bei der einfachen Divisionskalkulation wird vorausgesetzt, daû man nur uÈber einen einstufigen Leistungsprozeû verfuÈgt. Erstellungsmengen und deren Absatz
sind identisch.
z Im Fall der mehrstufigen Divisionskalkulation ist der
Leistungsprozeû mehrstufig gestaltet, fuÈr jede Stufe
koÈnnen die angefallenen Kosten je StuÈck ermittelt und
durch Zusammenfassung die StuÈckgesamtkosten festgestellt werden.
Im Krankenhaus ist die Divisionskalkulation in vielfaÈltiger Weise anwendbar, so z. B. bei den Fallpauschalen und
Sonderentgelten. Die gesammelten Kosten einer Fallpauschalen- bzw. Sonderentgeltkategorie werden durch die jeweilige Zahl der FaÈlle dividiert, so daû man die Kosten je
Fall erhaÈlt.
Øquivalenzziffernkalkulation. Die Einfachheit der Divisionskalkulation ist Anlaû, dieses Verfahren auch fuÈr solche Prozesse zu verwenden, die nicht eine uniforme, aber
aÈhnliche Leistung erbringen. Bei dieser Kalkulation wird
davon ausgegangen, daû die Kosten der Leistungen aufgrund aÈhnlicher ArbeitsablaÈufe in einem bestimmten
VerhaÈltnis zueinander stehen, das in Øquivalenzziffern
ausgedruÈckt werden kann. Mit Hilfe dieser Ziffern werden die Leistungen durch Umrechnung gleichwertig gemacht. Solche Øquivalenzziffern koÈnnen sich auf Gewichts-, Zeit- oder auch auf Volumeneinheiten beziehen.
29
VielfaÈltig einsetzbar
2 z 30 04
Strukturen der Kosten- und Leistungsrechnung
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Treffer
Hilfe
Bei Fallpauschalen
und Sonderentgelten
Im Krankenhaus laÈût sich dieses Kalkulationsverfahren beispielsweise im Bereich der Fallpauschalen und
Sonderentgelte anwenden, wenn es sich um sehr aÈhnliche
Pauschalen handelt, die sich z. B. nur im Zeitaufwand unterscheiden. Auf diese Weise lassen sich diese Pauschalen
zu einer Gruppe zusammenfassen. Die Øquivalenzziffernkalkulation kann insbesondere dort angewendet werden, wo Leistungen mit Hilfe von Tarifwerken (z. B. GOØ)
erfaût werden, die der einzelnen Leistung eine bestimmte
Punktzahl zuordnen. Aufgrund dieser Punkte werden die
unterschiedlichsten Leistungen miteinander vergleichbar
und addierbar und koÈnnen uÈber die Ermittlung eines
Punktwertes (siehe das obenstehende Beispiel) mit Kosten versehen werden.
Im Krankenhaus
ungebraÈuchlich
Zuschlagskalkulation. Die in der gewerblichen Wirtschaft
vielfach verwendete Zuschlagskalkulation ist im Krankenhausbereich nicht in dieser HaÈufigkeit gebraÈuchlich.
Wichtige Voraussetzung fuÈr das Verfahren ist eine Unterteilung in solche Kosten, die man der Leistung direkt
(Einzelkosten) und solche, die man der Leistung nur uÈber
einen VerteilungsschluÈssel indirekt (Gemeinkosten) zuordnen kann.
Beispiel
Nach folgendem Schema ist die Zuschlagskalkulation aufgebaut:
z 1.
2.
3.
4.
5.
30
Materialeinzelkosten
+ Materialgemeinkosten (v. H.-Satz von Pos. 1.)
= Materialkosten (Pos. 1. + Pos. 2.)
EinzelloÈhne
+ Fertigungsgemeinkosten (v. H.-Satz von Pos. 4.)
Steuerung des Leistungsangebotes mit Hilfe der KostentraÈgerrechnung
Inhalt
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2 z 30 05
Hilfe
Treffer
6. + Evt. Sondereinzelkosten der Fertigung (z. B. Modellkosten)
7. = Fertigungskosten (Pos. 4. + Pos. 5. + Pos. 6.)
8. Herstellkosten (Pos. 3. + Pos. 7.)
9. + Verwaltungskosten (v. H.-Satz von Pos. 8.)
10. + Vertriebsgemeinkosten (v. H.-Satz von Pos. 8.,
sofern nicht Herstellkosten des Umsatzes verwendet werden)
11. + Evtl. Sondereinzelkosten des Vertriebs (z. B. Auûenverpackung)
12. = Selbstkosten (Pos. 8. + Pos. 9. + Pos. 10. + Pos.
11.)
Bei sehr maschinenintensiver Herstellung werden statt
der Fertigungsgemeinkosten Maschinenstundenkosten
verwendet, u. U. einschlieûlich der EinzelloÈhne. Da in der
Krankenhauskostenrechnung eine Differenzierung nach
Einzel- und Gemeinkosten nicht durchgaÈngig praktiziert
wird, sind die Anwendungsfelder fuÈr eine Zuschlagskalkulation begrenzt. Elemente der Maschinenstundensatzrechnung lassen sich jedoch fuÈr kostenintensive GeraÈte
verwenden.
Steuerung des Leistungsangebotes mit Hilfe
der KostentraÈgerrechnung
2 z 30 | 05
Bedeutung der Leistungssteuerung
Die Kosten einer Leistungseinheit ± z. B. einer Fallpauschale oder eines Sonderentgeltes ± zu kennen, ist insbesondere im Hinblick auf die AbloÈsung des ErloÈsabzugsverfahren durch die Kostenausgliederung im Jahre 2002,
bei der Ermittlung des Restbudgets von besonderer Bedeutung (§ 12 BPflV 1995).
31
2 z 30 05
Steuerung des Leistungsangebotes mit Hilfe der KostentraÈgerrechnung
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Wirtschaftliches
Ûberleben nur bei
langfristiger Vollkostendeckung
BMG-Schema als eine
erste Orientierung
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Hilfe
Auch im Krankenhausbereich kann ein Leistungsangebot nur auf der Basis einer langfristigen Vollkostendekkung aufrechterhalten werden. Nur kurzfristig kann auf
eine volle Kostenerstattung verzichtet werden, um aber in
dieser Zeit geeignete Anpassungsmaûnahmen vorzunehmen, falls auf der ErloÈsseite des Leistungsangebotes keine
Besserung zu erwarten ist. Ein auf Dauer nicht kostendeckungsfaÈhiges bzw. nicht konkurrenzfaÈhiges Leistungsangebot muû eingeschraÈnkt oder gar aufgehoben werden.
Die Transparenz von Leistungen und Kosten ist Voraussetzung fuÈr ein effizientes Kosten- und Produktmanagement. Die Kalkulation der verschiedenen Leistungseinheiten erhoÈht die Transparenz uÈber die Wirtschaftlichkeit
der Leistungserstellung und ist deshalb ein wichtiges internes Controlling-Instrument. Nachfolgend soll anhand einer
Behandlung, die entsprechend dem Fallpauschalen-Katalog
nach Anlage 1 zur BPflV 1995 als Fallpauschale abzurechnen ist, die Vorgehensweise bei einer Nachkalkulation demonstriert werden. Die Struktur zur Ermittlung der Leistungen und Kosten ist grundsaÈtzlich sowohl fuÈr die
Nach-, Vor- und Plankalkulation geeignet.
Beispiel fuÈr eine Fallpauschalen-Nachkalkulation
Ûberblick und angesprochene Kostenstellen
Mit einer Fallpauschale werden saÈmtliche Leistungen fuÈr
einen bestimmten Behandlungsfall verguÈtet. Entsprechend
muÈssen u. a. die Kosten des Ørztlichen Dienstes, des Pflegedienstes, des medizinisch-technischen Dienstes, des
Funktionsdienstes, des Medizinischen Bedarfs, der Instandhaltungen Medizintechnik, der GebrauchsguÈter fuÈr
den medizinischen Bedarf sowie die Kosten der Basisleistungen in die Kalkulation einbezogen werden. Eine erste
Orientierung zur Fallpauschalen-Kalkulation kann das
32
Steuerung des Leistungsangebotes mit Hilfe der KostentraÈgerrechnung
Inhalt
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2 z 30 05
Hilfe
Treffer
Schema des Bundesministerium fuÈr Gesundheit sein
(kurz BMG-Schema, s. Bundesministerium fuÈr Gesundheit
1995 b S. III 19). Danach wird der Einsatz an Leistungen
und Sachmitteln wie folgt untergliedert:
z Stationsleistungen: Sie verursachen Personalkosten fu
Èr
Ørzte und Pflegepersonal sowohl auf der Normalstation wie auch auf Stationen mit abweichender PflegeintensitaÈt, z. B. der Intensivstation.
z Operationsleistungen: Hier sind die Personalkosten des
Ørztlichen Dienstes und des Funktionsdienstes sowohl
der schneidenden Abteilung wie auch der AnaÈsthesie
zu beruÈcksichtigen. Sofern ein Kardiotechniker anwesend ist, fallen auch fuÈr den medizinisch-technischen
Dienst Personalkosten an.
z Untersuchungs- und Behandlungsleistungen (U+B-Leistungen): Sie umfassen die Leistungen der Medizinischen Institutionen (Labor-, RoÈntgenleistungen etc.);
entsprechend sind die Personalkosten fuÈr den Ørztlichen Dienst und den medizinisch-technischen Dienst
einzubeziehen.
z Basisleistungen: Unter den Basisleistungen sind alle
Leistungen fuÈr die nicht-medizinische Infrastruktur ±
wie z. B. Verwaltungs- und Versorgungsleistungen ±
zusammengefaût. Die Kostenstruktur entspricht der
des Basispflegesatzes, mit dem die sog. Hotelkosten
erstattet werden.
z Sachmitteleinsatz: Zu den Leistungen des Personals
kommt der Sachmitteleinsatz hinzu. Er umfaût fuÈr die
Bereiche Station, Operation und Untersuchung und
Behandlung nur Sachleistungen des medizinischen Bedarfs inkl. der medizinisch-pflegerischen GebrauchsguÈter und der Instandhaltung Medizintechnik. Alle
33
2 z 30 05
Steuerung des Leistungsangebotes mit Hilfe der KostentraÈgerrechnung
Inhalt
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Treffer
Hilfe
uÈbrigen nicht medizinisch-pflegerisch bedingten Sachkosten werden im Bereich der Basisleistungen erfaût.
z Zu diesem BMG-Schema sind einige Anmerkungen zu
machen.
Technischer Dienst
Nicht erfaûte Dienste
Blatt K8
Alle Kostenarten
einbeziehen
Der gesamte technische Dienst wird gemaÈû BMG-Schema
unter den Basisleistungen beruÈcksichtigt. Im Rahmen der
Leistungs- und Kalkulationsaufstellung Blatt K2 (Anlage 3
zu § 17 Abs. 4 BPflV 1995) wird der Anteil der Medizintechnik jedoch uÈber saÈmtliche inanspruchnehmende Abteilungen verteilt.
Das BMG-Schema gibt keine Auskunft daruÈber, wie
z. B. mit den Kosten fuÈr den aÈrztliche Schreibdienst, die
Sterilisation, die Apotheke usw. zu verfahren ist.
Die Fallpauschalen-Kalkulation sollte sich weitgehend
an dem Blatt K8 der Leistungs- und Kalkulationsaufstellung (Anlage 3 zu § 17 Abs. 4 BPflV 1995) orientieren, das
die Grundlage fuÈr die Kostenausgliederung im Jahr 2002
bildet. Zu beachten ist jedoch, daû auch in diesem Schema einige Kosten nicht explizit beruÈcksichtigt werden,
obwohl es sich um medizinisch-pflegerische Kosten handelt, die fuÈr Fallpauschalen und Sonderentgelte bedeutend
sind; so z. B. Kosten fuÈr
z den Aufwachraum,
z interne Konsile,
z die Notfallaufnahme,
z die Zentralsterilisation,
z die Apotheke.
GrundsaÈtzlich sind in die Kalkulation der Fallpauschalen
jedoch alle Kostenarten einzubeziehen, die auch in den
AbteilungspflegesaÈtzen bzw. dem Basispflegesatz beruÈck34
Steuerung des Leistungsangebotes mit Hilfe der KostentraÈgerrechnung
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2 z 30 05
Hilfe
Treffer
sichtigt werden, sofern sie nicht anderweitig ± beispielsweise uÈber ZuschlaÈge zu den Fallpauschalen ± erstattet
werden. Als Beispiel fuÈr eine Erstattung uÈber ZuschlaÈge
koÈnnen Kosten fuÈr AusbildungsstaÈtten genannt werden.
FuÈr die oben erwaÈhnten Kosten sollte also jeweils ein
Verfahren festgelegt werden, das sie in die Kalkulation
einbindet. So koÈnnten diese Kosten z. B. auf die einzelnen
anfordernden Bereichen moÈglichst verursachungsgerecht
umgelegt oder uÈber einen pauschalen Verrechnungssatz
dem Fallpauschalen-Patienten direkt zugeordnet werden.
Die in der Fallpauschalen-Nachkalkulation retrospektiv
ermittelten Ist-Kosten dienen als Basis fuÈr die Ermittlung
der Plankosten, die in den prospektiven Ansatz der gesetzlichen Kostenausgliederung eingehen.
Bereiche. Im nachfolgenden Beispiel wird eine Fallpauschale aus dem Bereich der Chirurgie naÈher untersucht.
Dementsprechend werden insbesondere folgende Kostenstellen in die Rechnung einbezogen:
z Stationsleistungen:
± Normalstation Allgemeine Chirurgie;
± Zentralsterilisation, Apotheke, Medizintechnik.
z Operationsleistungen:
± Zentral-OP;
± Zentralsterilisation, Apotheke, Medizintechnik.
z Untersuchungs- und Behandlungsleistungen:
± Radiologie, Labor, EKG etc.;
± Zentralsterilisation, Apotheke, Medizintechnik.
z Sonstige Bereiche:
± Schreibdienst, Stationssekretariate.
z Basisleistungen:
± Gemeinsame Kostenstellen (sofern nicht medizinisch-pflegerisch);
35
Retrospektive und
prospektive Kosten
Beispiel Chirurgie
2 z 30 05
Steuerung des Leistungsangebotes mit Hilfe der KostentraÈgerrechnung
Inhalt
Suchen
Treffer
Hilfe
± Versorgungseinrichtungen (sofern nicht medizinisch-pflegerisch).
ABC-Analyse
bei SachguÈtern
Der Sachmitteleinsatz wird in den einzelnen Bereichen
beruÈcksichtigt. FuÈr die medizinisch-pflegerischen SachguÈter empfiehlt es sich, eine ABC-Analyse anzustellen, d. h.
relativ wenige, aber hochwertige A-GuÈter (z. B. Implantate) sind von vielen, jedoch niederwertigen B- und C-GuÈtern (z. B. Einwegmaterial) abzugrenzen. Die A-GuÈter sollten ± soweit moÈglich ± patientenbezogen erfaût werden;
die B- und C-GuÈter werden zunaÈchst in den einzelnen Bereichen erfaût und deren Kosten von dort mit Hilfe geeigneter SchluÈssel auf die Fallpauschalen-Patienten umgelegt.
Kosten bestehen in der Regel aus einer Mengen- und
einer Wertkomponente:
Kosten = Menge ´ Preis
Muster. Insgesamt koÈnnen somit die oben genannten Bereiche nach folgendem Muster betrachtet werden:
1. Personalkosten
a) Mengenkomponente je Dienstart
b) Wertkomponente je Dienstart
2. Sachkosten
a) A-GuÈter
b) B- und C-GuÈter
3. Umlagen von den Vorkostenstellen: Zentralsterilisation, Apotheke, Medizintechnik.
Stationsbereich
1. Personalkosten: Ørztlicher Dienst
a) Mengenkomponente
Als Mengenkomponente fuÈr den Ørztlichen Dienst
wird in der Regel der Belegungstag herangezogen. Be36
Steuerung des Leistungsangebotes mit Hilfe der KostentraÈgerrechnung
Inhalt
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2 z 30 05
Hilfe
Treffer
noÈtigt wird also einerseits die Anzahl der Pflegetage
pro Jahr als Summe aus den Berechnungstagen (Budgetbereich) und den Belegungstagen (Fallpauschalenbereich) der jeweiligen Abteilung ± in unserem Beispiel der Chirurgie ± und andererseits die Verweildauer (Belegungstage) des Fallpauschalen-Patienten.
b) Wertkomponente
Die Wertkomponente wird aus den jaÈhrlichen Bruttopersonalkosten (inkl. Sozialabgaben, Altersversorgung
und Beihilfen) fuÈr den Ørztlichen Dienst der Abteilung, in diesem Fall der Chirurgie abgeleitet. So sind
aus den gesamten Bruttopersonalkosten die Anteile
fuÈr operative Leistungen und Leistungen im Untersuchungs- und Behandlungsbereich der Ørzte ± anhand
von Aufzeichnungen oder SchaÈtzungen ± herauszurechnen.
Die verbleibenden Kosten fuÈr den Stationsbereich werden durch die gesamten Berechnungs- und Belegungstage der Chirurgie dividiert, so daû man einen Kostensatz pro Pflegetag erhaÈlt. Durch Multiplikation mit
der patientenindividuellen oder durchschnittlichen
Verweildauer ergeben sich die Personalkosten Ørztlicher Dienst fuÈr den Fallpauschalen-Patienten.
Beispiel
z 1.
Bruttopersonalkosten Ørztlicher
Dienst Chirurgie p. a.
800 000 DM
2. davon Anteil fuÈr den stationaÈren
Bereich (z. B. 60%)
480 000 DM
3. Anzahl Pflegetage Chirurgie p. a.
10 000 PT
4. Kostensatz je Pflegetag (Pos. 2 /Pos. 3) 48 DM/PT
37
Bruttopersonalkosten
Kostensatz pro
Pflegetag
2 z 30 05
Steuerung des Leistungsangebotes mit Hilfe der KostentraÈgerrechnung
Inhalt
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Treffer
5. Verweildauer des FP-Patienten
6. Kosten Ørztl. Dienst fuÈr diesen
Patienten (Pos. 4 ´ Pos. 5)
Pflegepersonalregelung
Hilfe
8 PT
384 DM
1. Personalkosten: Pflegedienst
a) Mengenkomponente
Zur Ermittlung der Kosten fuÈr den Pflegedienst dienen als Mengenkomponente die Pflegeminuten nach
der 1996 ausgelaufenen Pflegepersonalregelung (PPR).
Intern wird die PPR jedoch weiterhin fuÈr die Festlegung des zeitlichen Pflegeaufwandes angewandt; d. h.
der einzelne Patient wird weiterhin einmal taÈglich aufgrund der fuÈr ihn notwendigen Pflegeleistungen einer
bestimmten Pflegestufe zugeordnet. Mit der Einteilung
der Allgemeinen Pflege in Grundleistungen (A1), erweiterte Leistungen (A2) und besondere Leistungen
(A3) und der Speziellen Pflege ebenfalls in Grundleistungen (S1), erweiterte Leistungen (S2) und besondere Leistungen (S3) ergeben sich 9 verschiedene Pflegestufen (§ 4 Abs. 1 PPR), denen jeweils pauschal bestimmte Minutenwerte zugeordnet werden (§ 6 Abs. 2
PPR). Hinzukommen ein Pflegegrundwert je Patient
und Tag (gem. § 6 Abs. 1 PPR 30 Minuten) und ein
Fallwert je Krankenhausaufenthalt (gem. § 6 Abs. 3
PPR 70 Minuten). FuÈr die Mengenkomponente Pflegedienst wird die Anzahl der gesamten jaÈhrlichen PPRMinuten der Station und die PPR-Minuten je Fallpauschalen-Patient benoÈtigt.
38
Steuerung des Leistungsangebotes mit Hilfe der KostentraÈgerrechnung
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2 z 30 05
Hilfe
Treffer
b) Wertkomponente
Die Wertkomponente enthaÈlt alle Bruttopersonalkosten
fuÈr den Pflegedienst einschlieûlich der Kosten fuÈr
KrankenpflegeschuÈlerinnen und -schuÈler und Nachtwachen, den anteiligen Kosten fuÈr die Pflegedienstleitung etc. Die zurechenbaren Teile der Wertkomponente werden durch die insgesamt angefallenen Pflegeminuten der betreffenden Station dividiert. Man erhaÈlt einen Kostensatz je PPR-Minute mit dem die fuÈr
den Fallpauschalen-Patienten angefallenen Pflegeminuten multipliziert werden.
2. Sachkosten
a) A-GuÈter
Die A-GuÈter (im stationaÈren Bereich v. a. Blutkonserven, Untersuchung in fremden Instituten und Konsile)
sollten patientenbezogen erfaût werden, so daû anhand der Preise die entsprechenden Kosten dem Fallpauschalen-Patienten direkt zugeordnet werden koÈnnen.
b) B- und C-GuÈter
Nachdem die A-GuÈter bestimmt sind, laÈût sich der
Verbrauch an B- und C-GuÈter wertmaÈûig durch Subtraktion des wertmaÈûigen Verbrauchs an A-GuÈtern
von den gesamten medizinisch-pflegerischen Sachkosten im Stationsbereich ermitteln. Dieser Wert kann
nun entweder uÈber den VerrechnungsschluÈssel ¹Pflegetagª (wie oben fuÈr den Ørztliche Dienst beschrieben) oder uÈber den VerrechnungsschluÈssel ¹PPR-Minutenª (wie oben fuÈr den Pflegedienst beschrieben)
auf die Fallpauschalen-Patienten umgelegt werden.
3. Umlagen
In einem ersten Schritt sind die medizinisch-pflegerischen Personal- und Sachkosten von den Vorkosten39
Kostensatz
je PPR-Minute
Stationsbereich
Umlagen
2 z 30 05
Steuerung des Leistungsangebotes mit Hilfe der KostentraÈgerrechnung
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Hilfe
stellen Zentralsterilisation, Apotheke und Medizintechnik auf die Endkostenstellen (Station, OP, U+B)
zu verrechnen. Idealerweise liegen genaue Aufzeichnungen daruÈber vor, welche Kostenstelle wieviel von
diesen Vorkostenstellen jeweils angefordert hat (z. B.
Summe der Sterilguteinheiten nach anfordernden Kostenstellen). Ist dies nicht der Fall, koÈnnen fuÈr die
Zentralsterilisation und die Medizintechnik Ergebnisse
einer ExpertenschaÈtzung als UmlageschluÈssel herangezogen werden. Die Kosten der Apotheke koÈnnen uÈber
einen umsatzproportionalen Zuschlagssatz auf die Arzneimittelkosten zugeschluÈsselt werden. Nachdem dem
Stationsbereich entsprechende Kosten zugeordnet
sind, werden diese in einem zweiten Schritt uÈber geeignete SchluÈssel auf den Fallpauschalen-Patienten
umgelegt werden. FuÈr die Kosten fuÈr Sterilisation und
Medizintechnik empfiehlt sich wieder der ¹Pflegetagª
als BezugsgroÈûe. FuÈr die Kosten der Apotheke kann ±
sofern die Arzneimittelkosten patientenbezogen erfaût
werden ± der im ersten Schritt ermittelte Zuschlagsatz
verwendet werden.
UmlageschluÈssel
schaÈtzen
Gleichzeitigkeitsfaktor
Treffer
Operationsbereich
1. Personalkosten: Ørztlicher Dienst
a) Mengenkomponente
Im OP-Bereich wird der Ørztliche Dienst untergliedert
in den operativen Dienst und den AnaÈsthesiedienst.
Die Mengenkomponente fuÈr den operativen oder
schneidenden Ørztlichen Dienst setzt sich zusammen
aus den patientengebundenen OP-Minuten und dem
Gleichzeitigkeitsfaktor (GZF). Der GZF gibt an, wie
viele Personen jeweils bei der Operation anwesend
sind. Die patientenindividuellen OP-Minuten umfassen
40
Steuerung des Leistungsangebotes mit Hilfe der KostentraÈgerrechnung
Inhalt
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2 z 30 05
Hilfe
Treffer
die RuÈstzeiten vor und nach der Operation (z. B. HaÈndewaschen, Lagern des Patienten, jedoch nicht die
Wegezeiten zum OP) sowie die Schnitt-Naht-Zeiten
(S-N-Z). Sofern die RuÈstzeiten nicht patientenbezogen
erfaût werden, sind je Dienstart Durchschnittswerte
zu ermitteln. Ggf. sind hier auch die Betreuungszeiten
im Aufwachraum mit einzubeziehen. FuÈr den aÈrztlichen AnaÈsthesiedienst sind die Ein und -Ausleitungszeiten (X-X-Z) und der GZF zu erfassen.
b) Wertkomponente
FuÈr die Wertkomponente werden die auf die operativen Leistungen entfallenden Bruttopersonalkosten
(BPK) herangezogen und in Beziehung zu den gesamten OP-Zeiten der betrachteten Periode (in der Regel
ein Jahr) gesetzt. Man erhaÈlt so jeweils einen Kostensatz je OP-Minute fuÈr den operativen und anaÈsthesiologischen Ørztlichen Dienst. Durch Multiplikation der
patientenindividuellen OP-Minuten mit diesen KostensaÈtzen ergeben sich die Arztkosten im OP-Bereich
(hier fuÈr die Chirurgie und die AnaÈsthesie) fuÈr den
Fallpauschalen-Patienten.
1. Personalkosten: Funktionsdienst
a) Mengenkomponente
Auch der Funktionsdienst wird im OP-Bereich differenziert in den operativen Funktionsdienst und den
AnaÈsthesie-Funktionsdienst. FuÈr den operativen Funktionsdienst werden ± wie fuÈr den operativen Ørztlichen Dienst ± die Schnitt-Naht-Zeiten als Grundlage
genommen. Hinzu kommen die RuÈstzeiten fuÈr den
Funktionsdienst, die in der Regel hoÈher sind als die
fuÈr den Ørztlichen Dienst, und der GZF fuÈr den Funktionsdienst, ggf. auch hier Betreuungszeiten im Aufwachraum. FuÈr den AnaÈsthesie-Funktionsdienst wer41
Kostensatz
je OP-Minute
HoÈhere RuÈstzeiten
2 z 30 05
Steuerung des Leistungsangebotes mit Hilfe der KostentraÈgerrechnung
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Kostensatz
je OP-Minute
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Treffer
Hilfe
den die Einleitungs-Ausleitungszeiten, RuÈstzeiten und
der GZF benoÈtigt.
b) Wertkomponente
Analog zu Ermittlungen fuÈr den Ørztlichen Dienst
wird auch fuÈr den Funktionsdienst jeweils ein Kostensatz je OP-Minute fuÈr den operativen Funktionsdienst
und den AnaÈsthesie-Funktionsdienst errechnet. Das
folgende Beispiel soll die Ermittlung der AnaÈsthesiePersonalkosten veranschaulichen (die Personalkostenwerte sind der Kostenstelle 92510 entnommen):
Beispiel
z A. Ørztlicher Dienst AnaÈsthesie
1. Bruttopersonalkosten (BPK)
Ørztlicher Dienst AnaÈsthesie p. a.
1 877 627 DM
2. abzgl. der Kosten fuÈr Leistungen
auûerhalb des OPs (z. B. 30%) p. a.
563 288 DM
3. Summe: verbleibende Personalkosten
p. a. (Pos. 1. ± Pos. 2.)
1 314 339 DM
4. Zeitaufwand insges. fuÈr die AnaÈsthesie (Einleitungs-Ausleitungszeit) p. a. 664 200 Min
5. Durchschnittlicher Gleichzeitigkeitsfaktor (GZF) p. a.
1,1
6. Zeitaufwand insges. fuÈr die AnaÈsthesie p. a. (Pos. 4. ´ Pos. 5.)
730 620 Min
7. Kostensatz je OP-Minute
(Pos. 3. / Pos. 6.)
1,80 DM/Min
8. Zeitaufwand fuÈr einen FP-Patienten
(Einleitungs-Ausleitungszeit)
82 Min
9. GZF
1,2
10. Zeitaufwand insges. fuÈr den FPPatienten (Pos. 8. ´ Pos. 9.)
98 Min
42
Steuerung des Leistungsangebotes mit Hilfe der KostentraÈgerrechnung
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2 z 30 05
Hilfe
Treffer
11. BPK Ørztlichen Dienst AnaÈsthesie fuÈr
den FP-Patienten (Pos. 7. ´ Pos. 10.) 176,40 DM
B. Funktionsdienst AnaÈsthesie
1. BPK OP-Funktionsdienst AnaÈsthesie
p. a.
886 520 DM
2. Zeitaufwand insges. fuÈr die AnaÈsthesie
(Einleitungs-Ausleitungszeit) p. a.
664 200 Min
3. RuÈstzeiten insges. fuÈr den
AnaÈsthesie-Funktionsdienst p. a.
258 060 Min
4. Durchschnittlicher GZF p. a.
1,8
5. Zeitaufwand insges. fuÈr die AnaÈsthesie
p. a. ([Pos. 2. + Pos. 3.] ´ Pos. 4.) 1 660 068 Min
6. Kostensatz je OP-Minute
(Pos. 1./Pos. 5.)
0,53 DM/Min
7. Zeitaufwand fuÈr einen FP-Patienten
(Einleitungs-Ausleitungszeit)
82 Min
8. RuÈstzeiten fuÈr den FP-Patienten
45 Min
9. GZF
1,7
10. Zeitaufwand insges. fuÈr den FPPatienten ([Pos. 7. + Pos. 8.] ´ Pos. 9.) 216 Min
11. BPK Funktionsdienst AnaÈsthesie fuÈr
den FP-Patienten (Pos. 6. ´ Pos. 10.) 114,43 DM
BPK Ørztlicher Dienst und Funktionsdienst (Pos. auch 11. + Pos. A. 11.)
290,83 DM
2. Sachkosten
a) A-GuÈter
Die A-GuÈter sollten ± wie im stationaÈren Bereich ± auch
im OP-Bereich patientenbezogen erfaût werden, so daû
die entsprechenden Kosten dem Fallpauschalen-Patien43
2 z 30 05
Steuerung des Leistungsangebotes mit Hilfe der KostentraÈgerrechnung
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Treffer
Hilfe
ten direkt zugeordnet werden koÈnnen. Hier kommen
insbesondere Implantate, Transplantate, Narkosebedarf
und Blutkonserven als A-GuÈter in Betracht.
b) B- und C-GuÈter
Die Ermittlung der B- und C-GuÈter erfolgt dann analog zum Stationsbereich. Als VerrechnungsschluÈssel
werden die OP-Minuten angesetzt: die Schnitt-NahtZeiten fuÈr die Sachkosten der operierenden Abteilung
und die Einleitungs-Ausleitungszeiten fuÈr die Sachkosten der AnaÈsthesie.
3. Umlagen
Auch dem OP-Bereich werden medizinisch-pflegerische Kosten von den Vorkostenstellen Zentralsterilisation, Apotheke und Medizintechnik zugeordnet, die
uÈber den VerrechnungsschluÈssel ¹OP-Minutenª auf die
Patienten umgelegt werden koÈnnen.
U+B-Leistungen
der Medizinischen
Institutionen
Untersuchungs- und Behandlungsbereich
Die Untersuchung- und Behandlungsleistungen werden
von den Kostenstellen der Medizinischen Institutionen erbracht. Sie umfassen u. a. die Bereiche RoÈntgendiagnostik
und -therapie (Kostenstelle 920), Laboratorien (Kostenstelle 922) und Funktionsdiagnostik (Kostenstelle 923).
Die Leistungen dieser Bereiche werden in der Regel nach
einem Tarifwerk getrennt nach leistender und anfordernder Kostenstelle erfaût (z. B. GOØ, DKG-NT, Haustarife).
Diese Tarife ordnen den unterschiedlichen Leistungen
spezifizierte Punktzahlen zu. Anhand der Anzahl der Leistungen und den zugehoÈrigen Punkten ergibt sich einerseits die Gesamtpunktzahl der Leistungsstelle und andererseits ± patientenbezogene Leistungserfassung vorausgesetzt ± die von einem Fallpauschalen-Patienten in Anspruch genommenen Punkte.
44
Steuerung des Leistungsangebotes mit Hilfe der KostentraÈgerrechnung
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Hilfe
Treffer
Mit Hilfe dieser Punktzahlen koÈnnen saÈmtliche Kosten
(Personal- und Sachkosten, ebenso wie die Umlage von
Vorkostenstellen) gleichermaûen behandelt werden.
Durch GegenuÈberstellung der Gesamt-, Personal- oder
Sachkosten usw. und der Gesamtpunktzahl erhaÈlt man
entsprechende Punktwerte. Diese Punktwerte werden wiederum mit der einem Fallpauschalenpatienten zugeordneten Punktzahl multipliziert, um so die Gesamt-, Personaloder Sachkosten usw. fuÈr diesen Bereich je Patient zu erhalten.
Beispiel
z
2 z 30 05
1. Gesamtkosten der Kostenstelle
Radiologie p. a.
2 247 000 DM
2. davon Bruttopersonalkosten p. a.
1 472 000 DM
3. davon Sachkosten p. a.
686 000 DM
4. davon Umlagen aus der Zentralsterilisation p. a.
89 000 DM
5. Gesamtleistung der Kostenstelle
Radiologie p. a.
18 187 984 Punkte
6. Gesamt-Punktwert Radiologie
(Pos. 1./Pos. 5.)
0,124 DM/Pkt.
7. davon Punktwert Personalkosten
(Pos. 2./Pos. 5.)
0,081 DM/Pkt.
8. davon Punktwert Sachkosten
(Pos. 3./Pos. 5.)
0,038 DM/Pkt.
9. davon Punktwert Zentralsterilisation (Pos. 4./Pos. 5.)
0,005 DM/Pkt.
10. von einem FP-Patienten
angeforderte Leistungen
1500 Punkte
11. Gesamtkosten fuÈr Radiologieleistungen (Pos. 6. ´ Pos. 10.)
186 DM
45
Punktzahlen
ermoÈglichen
Gleichbehandlung
aller Kosten
2 z 30 05
Steuerung des Leistungsangebotes mit Hilfe der KostentraÈgerrechnung
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12. davon Personalkosten
(Pos. 7. ´ Pos. 10.)
13. davon Sachkosten (Pos. 8. ´ Pos. 10.)
14. davon Kosten Zentralsterilisation
(Pos. 9. ´ Pos. 10.)
Abgrenzungsprobleme
Haustarife
Vor allem der aÈrztliche
Schreibdienst
Hilfe
121,50 DM
57 DM
7,50 DM
Voraussetzung fuÈr eine derartige Verteilung der Kosten
ist jedoch, daû sich zum einen die Bereiche als leistende
Kostenstellen klar voneinander abgrenzen und die Kosten
kostenstellenbezogen erfaût werden. Sofern das nicht der
Fall ist ± haÈufig z. B. beim Ørztlichen Dienst im Funktionsbereich, wo nicht kontinuierlich ein Arzt vor Ort ist,
sondern mehrere Ørzte sporadisch dort Patienten untersuchen ± sollten geeignete Aufzeichnungen gefuÈhrt werden, anhand derer die Kosten verursachungsgerecht zugeordnet werden koÈnnen.
Auûerdem ist zu bedenken, daû die gaÈngigen Tarifwerke (GOØ, DKG-NT) aus dem niedergelassenen Bereich
abgeleitet sind und Leistungen des Ørztlichen Dienstes
beschreiben. Um dem medizinisch-technischen Dienst gerecht zu werden, der auch Leistungen ausfuÈhrt, die in
den uÈblichen Tarifen nicht definiert sind (z. B. Suchen
von RoÈntgenaufnahmen im Archiv), koÈnnten hauseigene
Tarife angelegt werden. Zu beachten ist dabei jedoch, daû
insoweit eine Vergleichbarkeit verschiedener KrankenhaÈuser nicht gegeben ist.
Sonstige Bereiche
HinzugefuÈgt werden muÈssen die Bruttopersonal- und Sachkosten, die im Bereich des aÈrztlichen Schreibdienstes (Kostenart medizinisch-technischer Dienst) anfallen. Eine Zuordnung erfolgt in der Regel uÈber den VerrechnungsschluÈs46
Steuerung des Leistungsangebotes mit Hilfe der KostentraÈgerrechnung
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2 z 30 05
Hilfe
Treffer
sel ¹Anzahl der FaÈlleª. Die gesamten Bruttopersonalkosten
fuÈr den aÈrztlichen Schreibdienst werden durch die Fallzahl
dividiert. Mit dem Kostensatz je Fall erhaÈlt man ein direkt
dem Fallpauschalen-Patient zurechenbares Ergebnis.
Alle sonstigen medizinisch-pflegerischen Kosten des
Krankenhauses, die bisher noch nicht beruÈcksichtigt worden sind und nicht anderweitig erstattet werden, koÈnnen
z. B. uÈber den VerrechnungsschluÈssel ¹Pflegetagª in die
Fallpauschalen-Kalkulation einbezogen werden.
Basisbereich
Die Basisleistungen, d. h. alle nicht medizinisch-pflegerischen Leistungen, werden von den Gemeinsamen Kostenstellen, Kostenstellengruppe 90, sowie den Versorgungseinrichtungen, Kostenstellengruppe 91, erbracht, sofern
die einzelnen Kostenstellen nicht bereits in den bisher beschriebenen Bereichen beruÈcksichtigt worden sind (z. B.
Apotheke 917, Zentralsterilisation 918).
Als Mengenkomponente kommt als Verrechnungseinheit der ¹Pflegetagª in Frage. Die Wertkomponente ergibt
sich
z zum einen aus den Bruttopersonalkosten der beteiligten Kostenstellen wie z. B. die Kosten fuÈr
± Klinisches Hauspersonal,
± Wirtschafts- und Versorgungsdienste,
± den Technischen Dienst (sofern nicht Medizintechnik),
± Verwaltungsdienst,
z und zum anderen aus den entsprechenden nicht-medizinisch-pflegerischen Sachkosten, so z. B. die Kosten fuÈr
± Lebensmittel und bezogene Leistungen,
± Wasser, Energie, Brennstoffe,
± Wirtschaftsbedarf,
47
Basisleistungen
der Gemeinsamen
Kostenstellen
und der Versorgungseinrichtungen
Mengen-,
Wertkomponente
2 z 30 05
Steuerung des Leistungsangebotes mit Hilfe der KostentraÈgerrechnung
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Treffer
Hilfe
± Verwaltungsbedarf,
± Steuern und Abgaben, Versicherungen,
± Instandhaltung (sofern nicht medizinisch-technische GeraÈte),
± GebrauchsguÈter, soweit nicht den anfordernden
Abteilungen zugerechnet (medizinisch-technische
GebrauchsguÈter),
± Zinsen fuÈr Betriebsmittelkredite.
Dem Patienten
zuordenbare Kosten
Die Kosten- und
Leistungsrechnung
als Grundlage
fuÈr zielgerichtete
Entscheidungen
Kostenartenrechnung
KostentraÈgerrechnung
Die angefallenen Kosten werden durch die Anzahl Pflegetage dividiert, so daû man einen Kostensatz je Pflegetag
erhaÈlt. Anhand der patientenindividuellen Verweildauer
eines Fallpauschalen-Patienten ergeben sich die dem Patienten zuzuordnenden Kosten.
Beurteilung der LeistungsfaÈhigkeit des Angebotes
Das Krankenhausangebot besteht aus breit gefaÈcherten
Einzelleistungen. Die LeistungsfaÈhigkeit soll hier lediglich
am Beispiel von Fallpauschalen eroÈrtert werden, da dafuÈr
festgelegte Preise gegeben sind. FuÈr Sonderentgelte lassen
sich aÈhnliche Ûberlegungen anstellen. Bei Sonderentgelten, die mit Fallpauschalen korrespondieren, kann man
bei der Sonderentgelt-Kalkulation ggf. auf das OP-Modul
der Fallpauschalen-Kalkulation zuruÈckgreifen.
Die fuÈr eine Beurteilung der Wirtschaftlichkeit notwendigen Daten auf der Kostenrechnungsseite stehen mit
der oben vorgestellten Struktur einer KostentraÈgerrechnung fuÈr eine Fallpauschale zur VerfuÈgung. Die Dateneinspeisung erfolgt aus der Kostenartenrechnung, die OriginaÈr-Daten werden wegen der gesetzlichen Anforderungen
± Stichwort Pagatorik ± aus der Buchhaltung abgeleitet.
Ûber die Kostenstellenrechnung werden die Kostenarten soweit wie moÈglich verursachungsgerecht den ¹Orten
48
Steuerung des Leistungsangebotes mit Hilfe der KostentraÈgerrechnung
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2 z 30 05
Hilfe
Treffer
des Entstehensª zugerechnet, um sie von dort in die KostentraÈgerrechnung zu uÈberfuÈhren.
Zur Kalkulation einer Fallpauschale werden entsprechend den oben vorgefuÈhrten Rechnungen die fuÈr den
Leistungskomplex einer Fallpauschale angefallenen Kosten
ermittelt. GrundsaÈtzlich sind dabei nur diejenigen Kosten
zu beruÈcksichtigen, die nach der Abgrenzungsverordnung
beruÈcksichtigt werden koÈnnen, also z. B. keine Abschreibungen und Finanzierungskosten fuÈr GebaÈude und Ersteinrichtung.
Die auf diese Weise zusammengestellten Kosten fuÈr
eine ausgewaÈhlte Fallpauschale werden den mit der Fallpauschale erzielten ErloÈsen gegenuÈbergestellt. Bei Kostendeckung hat man in diesem Fall seine LeistungsfaÈhigkeit
unter Beweis gestellt.
Es ist jedoch zu pruÈfen, ob selbst bei einem positiven
Gesamtergebnis u. U. einzelne Kostenbereiche der Fallpauschale zu Unterdeckungen fuÈhren, die durch Ûberdeckung in anderen Bereichen kompensiert werden. Es
ist daher notwendig, die Personal- und Sachkostenseite
im medizinisch-pflegerischen Sektor und bei den Basisleistungen jeweils naÈher zu untersuchen.
Solche Untersuchungen sind um so dringlicher, wenn
das Ergebnis negativ ausgefallen ist. In diesem Fall sind
die einzelnen Segmente der Fallpauschale daraufhin zu
untersuchen, wo es an der wirtschaftlichen LeistungsfaÈhigkeit mangelt und ob Verbesserungen auf der Kostenseite moÈglich sind.
Wenn letzteres verneint werden muû, waÈre in einem
naÈchsten Schritt zu pruÈfen, ob das Angebot fuÈr die untersuchte Fallpauschale bestehen bleiben soll. Wegen des
noch bis zum Jahre 2001 bestehenden ErloÈsabzugsverfahrens ± mit dessen Hilfe werden nicht abgedeckte Kosten
49
Fallpauschale
Kostendeckung
Ûber-/Unterdeckung
Wirtschaftliche
LeistungsfaÈhigkeit
Noch geht
ErloÈsabzugsverfahren
2 z 30 06
Ausblick
Inhalt
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Treffer
Hilfe
einer Fallpauschale uÈber den Abteilungspflegesatz verguÈtet und somit kompensiert ± ist eine solche Beibehaltungsstrategie bis zum Zeitpunkt der gesetzlichen Kostenausgliederung machbar. Danach werden nicht gedeckte
Kosten nicht mehr erstattet.
2 z 30 | 06
Ausblick
Die Kosten- und Leistungsrechnung des Krankenhauses
unterliegt besonderen Reglementierungen, die in der Vergangenheit z. T. erheblichen VeraÈnderungen unterlagen
und auch in Zukunft unterliegen werden. Darauf hat sich
die Krankenhausleitung einzustellen. Zum Teil werden
neue Konturen im Hinblick auf die VeraÈnderungen des
bisher praktizierten dualen Finanzierungssystems erkennbar. Eine solche Entwicklung wird sich in besonderem
Maûe auf die Kosten- und Leistungsrechnung niederschlagen. Es kann daher davon ausgegangen werden, daû
die Kosten- und Leistungsrechnung im Krankenhaus
noch mehr an Bedeutung gewinnen und der Schwierigkeitsgrad, den die Kosten- und Leistungsrechnung an die
dafuÈr Verantwortlichen in Zukunft stellt, sich noch erhoÈhen wird.
Die vorliegende VeroÈffentlichung ist unter Mitarbeit von
Frau Dipl.-Betriebswirtin Roswitha Prott entstanden. Ihr
gilt mein besonderer Dank.
Literatur
Bundesministerium fuÈr Gesundheit (Hrsg) (1995 a) Leitfaden zur
EinfuÈhrung von Fallpauschalen und Sonderentgelten gemaÈû
Bundespflegesatzverordnung 1995. Schriftenreihe des Bundesministeriums fuÈr Gesundheit, Bd 44. Nomos, Baden-Baden
50
Ausblick
Inhalt
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2 z 30 06
Hilfe
Treffer
Bundesministerium fuÈr Gesundheit (Hrsg) (1995 b) Kalkulation
von Fallpauschalen und Sonderentgelten fuÈr die Bundespflegesatzverordnung 1995. Schriftenreihe des Bundesministeriums fuÈr Gesundheit, Bd 45. Nomos, Baden-Baden
Bundesministerium fuÈr Gesundheit (Hrsg) (1997) Gutachten
Weiterentwicklung der Fallpauschalen und Sonderentgelte
nach der Bundespflegesatzverordnung. Schriftenreihe des
Bundesministeriums fuÈr Gesundheit, Bd 93. Nomos, BadenBaden
Deutsche Krankenhaus Verlagsgesellschaft (1998) Krankenhausrecht ± Rechtsvorschriften des Bundes und der LaÈnder. DuÈsseldorf
Dietz O, Bofinger W (1998) Krankenhausfinanzierungsgesetz,
Bundespflegesatzverordnung und Folgerecht, Kommentare.
26. Nachlieferung Februar 1999. Kommunal- und Schul-Verlag, Wiesbaden
Eichhorn S, Schmidt-Rettig B (Hrsg) (1995) Krankenhausmanagement im Werte- und Strukturwandel: Handlungsbedarf fuÈr die Praxis. Kohlhammer, Stuttgart Berlin KoÈln
Eiff W von (1999) KrankenhaÈuser im Leistungsvergleich. Verlag
Bertelsmann Stiftung, GuÈtersloh
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