Ausgangssituation
Inhalt
Suchen
2 z 25 02
Hilfe
Treffer
2 z 25
DRGs – Anforderungen an die EDV
Thomas Morzinck, Gerhard Sitzler
September 2001
inhaltsüberblick
Die Abrechnung von Krankenhausleistungen auf der Basis
von DRGs ist ohne EDV-Unterstützung nicht vorstellbar.
Der Beitrag beleuchtet deshalb die spezifischen Anforderungen an eine entsprechende IT-Umgebung. Dazu gehören die grundsätzlichen Bedingungen, wie sie im Krankenhaus vorhanden sind bzw. sein sollten, aber auch die Ebene
des einzelnen Arbeitsplatz wird untersucht. Abschließend
folgt ein optimistischer Ausblick: Sicher wird es im EDVBereich Probleme bei der Einführung der DRGs geben,
aber sie lassen sich nach dem Stand der Technik lösen.
2 z 25 | 01
Einleitung
In diesem Handbuch sind die theoretischen Grundlagen
und praktischen Umsetzungserfordernisse der DRGs
(Kap. 2.21) sowie die allgemeinen Aspekte des Einsatzes
elektronischer Patientenakten (Kap. 10.10) bereits an anderer Stelle ausführlich dargestellt, so dass sich zunächst
das Studium dieser Kapitel empfiehlt. Da die Abrechnung
von Krankenhausleistungen auf der Basis des in Entwicklung befindlichen DRG-Systems im täglichen Routinebetrieb ohne EDV-Unterstützung kaum vorstellbar ist, ergibt sich die Notwendigkeit, die spezifischen Anforderungen an eine entsprechende IT-Umgebung näher zu beleuchten.
DRGs stellen
Anforderung an EDV
2 z 25 | 02
Ausgangssituation
Die (medizinische) Dokumentation war nie eine bevorzugte Tätigkeit im Kanon ärztlichen und pflegerischen
Handelns, sondern wird bis heute überwiegend als be1
Ungeliebte
Dokumentation
2 z 25 02
Ausgangssituation
Inhalt
Entlastung
durch EDV?
Produkte lösen allein
keine Probleme
Entlastung durch
Dokumentare
Suchen
Treffer
Hilfe
rufsfremde und administrative Tätigkeit (Flintrop 2000)
empfunden. Das daraus resultierende unterschwellige Vermeidungsverhalten wird bei dem Fehlen einer adäquaten
EDV-technischen Unterstützung zusätzlich dadurch gefördert, dass insbesondere auf Grund gesetzlicher Vorgaben Umfang und Frequenz der Dokumentation und die
damit verbundenen Qualitätsansprüche an die Dokumentationsgüte steigen.
In dieser Situation wird die seit Jahrzehnten allseits
angestrebte Entlastung von vordergründig „medizinfernen“ Tätigkeiten durch den Einsatz moderner Informationstechnologie noch dringlicher eingefordert. Diese Diskussion erfährt durch die gesetzlich vorgegebene Einführung des DRG-Systems als Entgeltsystem eine zusätzliche
Aktualität.
Verantwortlichkeiten/Delegation
Zur Vermeidung einer unpräzisen Entscheidungsfindung
muss vor der Einführung der EDV darüber Klarheit hergestellt werden, wer zu welcher Dokumentation verpflichtet ist und welche Funktionalitäten darüber hinaus benötigt werden. Verfrühte Diskussionen darüber, ob EDV-Firma A den Grouper „X“ oder „Y“ einbinden kann und ob
der „DRG-Arbeitsplatz“ der Firma B „besser“ sei, fördern
die Illusion in Medizin und Verwaltung, das DRG-Problem werde sich allein durch die richtige EDV-Produktauswahl schon von selbst lösen.
Zunächst soll auf den Wunsch nach einer weitgehenden Unterstützung bei der Dokumentation und insbesondere einer Entlastung von den unbeliebten Kodierungsarbeiten (ICD-10, OPS-301, Qualitätssicherung usw.) eingegangen werden. Vor allem das medizinische Personal
würde die vollständige Verlagerung der Dokumentation
2
Ausgangssituation
September 2001
Inhalt
Suchen
2 z 25 02
Hilfe
Treffer
auf spezielle Fachleute der Bereitstellung einer EDVLösung – auch wenn sie nutzerorientiert ist – sicherlich
vorziehen. Grundsätzlich kommen dazu Berufsgruppen
aus dem Bereich der Medizinischen Dokumentation, also
Dokumentationsassistenten, Dokumentare und Diplomdokumentare, in Frage (DVMD 2001). In Deutschland liegen
inzwischen „Empfehlungen zum Einsatz von Dokumentaren im DRG-Umfeld“ (DVMD 2001) vor. Aus den USA
und Australien sind strukturierte Ausbildungen zum
,Clinical Coder‘ speziell für das DRG-System bekannt.
Ein flächendeckender Einsatz von Dokumentationsfachpersonal würde wegen der berufsbedingten IT-Spezialkenntnisse die Ausgestaltung der EDV-Strukturen maßgeblich beeinflussen.
Trotz erwägenswerter Vorteile wird die vollständige
Delegation von Dokumentation und Kodierung an dieses
spezielle – zusätzliche – Personal aber wohl nicht die typische Ausgangssituation bei der Einführung bzw. der
Modifikation von EDV werden. Abgesehen von der
schwierigen finanziellen Lage vieler Krankenhäuser und
der mangelnden Zahl ausgebildeter Fachkräfte können
dafür zwei wesentliche Gründe benannt werden:
Zum einen wird es gerade in der Frühphase der DRGEinführung entscheidend darauf ankommen, ärztlichen
Sachverstand einzubinden, um ein den deutschen Verhältnissen und Therapiegewohnheiten gerecht werdendes System aufzubauen. Die Vorarbeiten etwa auf der Ebene wissenschaftlicher medizinischer Fachgesellschaften müssen
in jedem Krankenhaus durch die Entwicklung einer eigenen ärztlichen „Vor-Ort“-DRG-Fachkenntnis zwingend ergänzt werden. Nur so kann die notwendige Restrukturierung der Dokumentationabläufe, des Leistungsumfangs
und der Art und Weise der Leistungserbringung unter
3
Vollständige
Delegation
nicht möglich
Ohne ärztliche
Kenntnisse geht
es nicht
2 z 25 02
Ausgangssituation
Inhalt
Inhaltliche
Verantwortung
Hohe Fehlerquote
bei DRG-Einführung
Zentrale Clearingstelle
Suchen
Treffer
Hilfe
DRG-Aspekten mit ärztlicher Fachkompetenz gestaltet
werden. Erst zu einem späteren Zeitpunkt könnte dann
diese ärztliche Mitarbeit durch den Einsatz neuer Berufsgruppen „gelockert“ werden.
Zum anderen ließe sich zwar die Arbeit vom ärztlichen auf das Dokumentations- und Kodierfachpersonal,
nicht jedoch die Verantwortung für die inhaltliche Richtigkeit übertragen (Schlottmann u. Raskop 2001; zur Dokumentationspflicht gem. Berufsordnung Ratzel u. Lippert
1999); gleiches gilt auch im angelsächsischen Umfeld.
Letztlich muss bei fortbestehender Endverantwortlichkeit eine patientennahe und wegen der Abrechnungsrelevanz auch zeitnahe Dokumentation organisiert werden,
die sinnvollerweise von erfahrenen und geschulten Ärzte
geleistet und ggf. einer internen Expertenüberprüfung
unterworfen wird (König et al. 1994). Ausländische Erfahrungen zeigen DRG-Fehlzuordnung vor allem in der Einführungsphase des Systems von mindestens 20% der Fälle
(Hsai et al. 1988).
Einflussfaktoren für die elektronische Datenverarbeitung
Die neugefassten und bereits gültigen gesetzlichen Bestimmungen erfordern eine zeitnahe elektronische Übermittlung von Abrechnungsdaten. Vor diesem Hintergrund
wird deutlich, dass nicht nur die lokale Erfassung der am
Patienten erbrachten Diagnosen und Leistungen zu unterstützen ist, sondern auch eine zentrale Funktionseinheit
im Sinne einer Clearingstelle geschaffen werden muss, in
der Problemfälle analysiert werden. Dies begründet sich
zum einen in der Entgeltrelevanz mangelnder Dokumentationsqualität und den Prüferfordernissen externer Stellen (Medizinischer Dienst der Krankenkassen, Krankenversicherer etc.). Es entspricht aber auch der Logik „ein
4
Ausgangssituation
September 2001
Inhalt
Suchen
2 z 25 02
Hilfe
Treffer
Fall – eine DRG“, so dass nach internen Verlegungen zwischen verschiedenen Fachabteilungen eines Krankenhauses eine endgültige Zuordnung des Falls zu einer Hauptdiagnose erfolgen muss.
Diese Aufgaben werden sich im täglichen DRG-Routinegeschäft EDV-gestützt nur unter folgenden Mindestanforderungen abwickeln lassen:
z Die Möglichkeit, die relevanten Parameter wie Diagnosen und Leistungen lokal überwiegend durch medizinisches Personal zeit- und patientennah auch ohne umfangreiche EDV-Kenntnisse erfassen zu können.
z Die Möglichkeit, die dokumentierten Diagnosen und
Leistungen mit speziellem „DRG-Sachverstand“ zentral
im Hinblick auf Güte, Vollständigkeit und Zuordnungsfähigkeit zu bewerten. Hieraus ergibt sich zwangsläufig
die Notwendigkeit, die im Bereich der Krankenversorgung gesammelten Informationen mit den „administrativen“ EDV-Systemen vor allem der Abrechnung und des
Berichtswesens im Sinne einer Datenintegration auszutauschen.
Falsche Hoffnung 1:
IT-basierte „Abrechnungs-Optimierung“
Bei der Diskussion entsprechender Vorgaben und der daraus resultierenden Anforderungen an eine IT-Lösung
wird mit dem Hinweis auf betriebswirtschaftliche Steuerungsfunktionalitäten von Arztpraxis-EDV-Systemen oft
der Wunsch nach einem „Vor-Ort-Grouper für Alle“ zur
Optimierung des Abrechnungsergebnisses (z. B. durch
Permutation von Haupt- und Nebendiagnosen) geäußert.
Basierend auf dem automatisch generierten Vorschlag eines speziell konfigurierten Groupersoftwaremoduls
könnte sich der Dokumentationsverantwortliche damit
5
Zwei Mindestanforderungen
Es wäre schön . . .
2 z 25 02
Ausgangssituation
Inhalt
. . . ist aber verboten
Führung lässt sich
nicht automatisieren
Überwachung nur
mit Kompetenz
Suchen
Treffer
Hilfe
für die (aus DRG-Entgelt-Sicht) „beste“ Konstellation entscheiden, um (ökonomisch) vermeintlich „Gutes“ für das
Krankenhaus zu tun.
Da im deutschen Umfeld erstmalig auf der Welt eine
Vergütung aller stationären und teilstationären Fälle (Ausnahme: Geltungsbereich der PsychPV) allein nach dem
DRG-System erfolgen soll, liegt diese Idee vordergründig
nahe („Der dokumentierende Arzt schreibt eine Rechnung“, Simborg 1984). Allerdings steht dem ein im Aufbau befindlicher Prüfapparat der Kostenträger und – analog zu etwa US-amerikanischen Systemen – eine erhebliche Sanktionsbewehrung entgegen (siehe Referentenentwurf des BMG vom 12. 7. 2001 zum Gesetz zur Einführung
des DRG-Vergütungssytems für Krankenhäuser).
Falsche Hoffnung 2:
Der Computer als automatischer Kodierer
Während also ein derartiges Up-coding (Kap. 2.21.10) bereits an der Wahrheitspflicht und an den Kodierrichtlinien scheitern muss, ist die Forderung nach einer guten,
EDV-basierten Unterstützung bei der Kodierung von Diagnosen und Prozeduren zweifellos berechtigt. Diese informationstechnologische Hilfe wird aber auch bei bester
Produktauswahl wegen der direkten Entgeltwirksamkeit
und der Aspekte der Unternehmenssteuerung nicht dazu
führen, die DRG-relevanten Aufgaben nun doch ärztlichen Berufsanfängern oder Hilfskräften übertragen zu
können.
Die Überwachung der Dokumentation am Patienten
erhobener Diagnosen und erbrachter Leistungen bleibt eine Führungsaufgabe in ärztlicher Endverantwortlichkeit
mit hohem Anspruch an die klinisch-fachliche Kompetenz.
6
Grundbedingungen der EDV-unterstützten Dokumentation
Inhalt
Suchen
Hilfe
Treffer
2 z 25 | 03
Grundbedingungen der EDV-unterstützten
Dokumentation
September 2001
2 z 25 03
Viele Diskussionen über den Einsatz von EDV bei der
DRG-Einführung enden mit Vorschlägen, kurzfristig parallel zur ggfs. schon vorhandenen Datenverarbeitung ein
unabhängiges DRG-Dokumentations- und Kodierungssystem zur Bedienung durch „DRG-Ärzte/-Beauftragte/-Verantwortliche“ zu installieren. Eine solche „Insellösung“
widerspricht jedoch dem Konzept einer integrierten EDVUmgebung, die Doppelerfassungen möglichst vermeidet.
Immerhin werden die von den Leistungserbringern zu
dokumentierenden DRG-relevanten Parameter (eine Teilmenge der erforderlichen Parameter nach § 301 SGBV)
zum Teil auch für andere gesetzlich vorgeschriebene Dokumentationen benötigt. Beispielhaft seien die Dokumentation bei Fallpauschalen und Sonderentgelten gemäß
§ 137 SGBV oder die von den Landesämtern für Statistik
geforderten Angaben genannt.
Die Liste der Parameter zur DRG-Findung, die direkt im
Bereich der Leistungserbringer d. h. in klinischer Umgebung, erhoben werden müssen, ist relativ kurz. Viele der
im § 301 SGBV vorgeschriebenen Parameter werden bereits
jetzt in sehr guter Qualität in den administrativen Bereichen
des Krankenhauses erfasst und können als „Stammdaten“
und „Bewegungsdaten“ über integrierende EDV-Strukturen
den Leistungserbringern zur Verfügung gestellt werden.
Als Schwachpunkte bei der DRG-bezogenen Dokumentation lassen sich nicht die Daten über Liegezeiten,
Lebensalter oder Entlassarten, sondern die klinischen Informationen wie Diagnosen, Prozeduren, Beatmungsstunden oder Aufnahmegewichte identifizieren. Dies entspricht ausländischen Erfahrungen bei der Einführung
des DRG-Systems (Institute of Medicine 1977).
7
Eine „DRG-Insellösung“ ist nicht
sinnvoll
Die meisten Daten
sind schon da
Schwachpunkte
2 z 25 03
Grundbedingungen der EDV-unterstützten Dokumentation
Inhalt
Suchen
Treffer
Hilfe
Tabelle 1: Grouper-Variablen für das australische DRG-System
Grouper-Variable
Diagnosen (ICD 10)
Prozeduren (OPS-301)
Geschlecht
Alter
Entlassart
Aufenthaltsdauer
Beurlaubungstage
Aufnahmegewicht
mental health legal status
Ein-Tages-Fall
Beatmungsstunden
Bewertung der
schon erfolgten
Dokumentation
Knackpunkt patientenbezogene Datensätze
Bewertung
vorhanden (mäßige Qualität)
vorhanden (mäßige Qualität)
vorhanden (gute Qualität)
vorhanden (gute Qualität)
vorhanden (gute Qualität)
vorhanden (gute Qualität)
vorhanden (gute Qualität)
oft nicht fallbezogen verfügbar
(voraussichtlich nicht relevant)
vorhanden (gute Qualität)
problematisch
Die Tabelle 1 zeigt DRG-relevante Grouper-Variablen.
Die mit „vorhanden (mäßige Qualität)“ bezeichneten Variablen zeigen an, dass hier zwar schon seit geraumer
Zeit eine Dokumentation, aber tendenziell in schlechter
Qualität erfolgt. Die anderen „vorhandenen“ Parameter
werden in der Regel administrativ erhoben („Stammdaten“ und „Bewegungsdaten“ im weiteren Sinne) und
liegen in guter Qualität vor.
Neue bzw. modifizierende Dokumentationsanforderungen entstehen also primär im Bereich patientenbezogener Datensätze. Insbesondere Diagnosen und Prozeduren waren schon in der Vergangenheit dokumentationspflichtig. Eine Entgeltrelevanz und damit ein besonders
hoher Anspruch an die Kodiergüte bestand bisher aber
vor allem im Bereich der Fallpauschalen und Sonderentgelte. Körpergewichte wurden häufig erfasst, jedoch nur
für Perinatalstatistiken u. ä. genutzt und stehen daher
häufig in den Entgeltsystemen nicht fallbezogen zur
Verfügung. Die Erfassung von Beatmungszeiten erfolgte
über Zeiträume aggregiert zur Ermittlung des Personal8
Technische Umsetzung
Inhalt
Suchen
Hilfe
Treffer
bedarfs, aber nicht fallbezogen (in DRG-Sicht „problematische“ Datensätze). Angaben zum „mental health status“
(entspricht etwa einer Zwangseinweisung) werden im
deutschen System voraussichtlich keine Rolle spielen.
Aus Tabelle 1 wird deutlich, dass die DRG-relevanten
Parameter Teil der Basisdokumentation sind und daher in
den allgemeinen „workflow“ der Dokumentation und Kodierung integriert werden sollten.
Integration in
den „workflow“
2 z 25 | 04
Technische Umsetzung
Angesichts der erheblichen Unterschiede in den Ausbauund Integrationsständen der IT-Systeme in deutschen
Krankenhäusern soll an dieser Stelle vorwiegend auf die
grundlegenden gemeinsamen Anforderungen eingegangen
werden.
September 2001
2 z 25 04
Zentrale Installation
Ein DRG-unterstützendes EDV-System basiert grundsätzlich auf einer zentralen Datenbasis, die zumindest die
DRG-relevanten Eingangsdaten enthalten muss. Auf dieser
Grundlage können die vorhandenen Dokumentationen
und Kodierungen zunächst auf Vollständigkeit, Plausibilität und Verlaufsabhängigkeit überprüft und ggfs. korrigiert werden, um dann mit Hilfe eines speziellen Softwaremoduls – dem sog. „Grouper“ – die Entgeltfindung
vorzunehmen.
Soweit der EDV-Produktmarkt zu übersehen ist, haben sich – nicht zuletzt unter dem Druck der Kunden –
inzwischen fast alle namhaften Anbieter von Klinischen
Arbeitsplatzsystemen, „elektronischen Krankenakten“, Patientendatenmanagement- und Abrechnungssystemen
usw. mit der Integration der zusätzlichen Parameter und
der Einbindung externer Kodiersoftware sowie eines
9
Die grundlegenden
gemeinsamen
Anforderungen
Grouper heißt
das Softwaremodul
Meist ist eine
Ausgangsposition
vorhanden
2 z 25 04
Technische Umsetzung
Inhalt
Zeitnot bei nur
geringem Umfang
der Installation
Daten aus der
Umgebung
übernehmen
Mehrfacherfassungen
unbedingt vermeiden
Suchen
Treffer
Hilfe
Groupers beschäftigt. Daher wird in Krankenhäusern mit
gängigen und gepflegten EDV-Systemen kurzfristig zumindest eine IT-„Notlösung“ rechtzeitig realisierbar sein.
Zwar sind die gesetzlichen Fristen zur Einführung einer DRG-basierten Abrechnung so kurz, dass bis dahin
in großen Krankenhäusern die erstmalige flächendeckende und voll funktionale Einführung einer „elektronischen
Krankenakte“ (Roetman u. Zumtobel 2001) nicht mehr
geleistet werden kann; deren umfassende Funktionalitäten
werden angesichts des geringen Umfangs der für die
DRG-Einführung notwendigen Erweiterungen streng genommen im Hinblick lediglich auf die gesetzlich definierten Ansprüche aber auch nicht benötigt.
Mit der Hilfe eines skalier- und parametrierbaren Klinischen Arbeitsplatzsystems sollten (bereits deutlich unterhalb der Ebene komplexer „elektronischer Krankenakten“) alle benötigten Funktionen für die Dokumentation DRG-relevanter Parameter durch die Leistungserbringer (Diagnosen, Prozeduren, Beatmungsstunden, Aufnahmegewichte) aus der klinischen Umgebung heraus kurzfristig bereitgestellt werden können. Diese Lösung ist
auch angesichts der lean computing-Faustregel, dass bereits elektronisch erfasste Informationen auch elektronisch weiterverarbeitet werden sollen, sehr sinnvoll.
Eine andauernde Mehrfacherfassung derselben Parameter – erst recht in EDV-Systeme – wird nach aller Erfahrung von dokumentationsverantwortlichem Personal
ohnehin kaum toleriert und sollte zum Erhalt der erforderlichen Akzeptanz und Motivation (Kap. 10.10.02) unterbleiben.
10
Technische Umsetzung
Inhalt
Suchen
Hilfe
Treffer
z Wenn
die Vermeidung überflüssiger Doppeluntersuchungen die Wirtschaftlichkeit in der Krankenversorgung erhöht, gilt dies auch für die Doppeldokumentation
und -kodierung. Daher sind Krankenhäuser, die bereits
über ein Klinisches Arbeitsplatzsystem verfügen, das vom
medizinischen Personal funktional und ergonomisch angenommen wird, sicherlich gut beraten, diese Systeme um die
DRG-relevanten Funktionalitäten ergänzen zu lassen und
von vorneherein von Notlösungen im Sinne von nichtintegrierten EDV-Zusatzsystemen Abstand zu nehmen.
September 2001
2 z 25 04
Zentrale Datenbank
Den erweiterten Auswertungsbedürfnissen (Medizinisches
Controlling, Qualitätssicherung, Managementinformationssysteme usw.) kommt der in den letzten Jahren vollzogene technologische Paradigmenwechsel sehr entgegen,
für die medizinische Routinedokumentation in Polikliniken, bettenführenden Stationen und Operationsräumen
Systeme auf der Basis einer zentralen Datenbank einzusetzen.
Diese kann bei kleinen Krankenhäusern als einheitlich
medizinisch/administrative Datenbank ausgelegt sein; bei
erweiterten Anforderungen (elektronische Krankenakte
als Ersatz der Papierakte, gute Parametrierungsfähigkeit
zur Gewinnung zusätzlicher Funktionalitäten und hoher
Akzeptanz durch medizinisches Personal) ist – wie z. B.
in Universitätskliniken – auch der Aufbau einer zentralen
medizinischen Datenbank neben einer administrativen
sinnvoll (vgl. Abb. 1).
Zum einen erfüllt derzeit kein Softwareprodukt alle
Anforderungen an medizinische und kaufmännische
Funktionalitäten, so dass in diesen Fällen eine ressour11
Ergänzender Ausbau
besser als isolierter
Neuanfang
Hilfreicher
Paradigmawechsel
Medizinische neben der
Verwaltungs-Datenbank
Die Gründe
2 z 25 04
Technische Umsetzung
Inhalt
Suchen
Treffer
Hilfe
Abb. 1: Zentrale medizinische und administrative Datenbank nebeneinander
Technische
Machbarkeit
gegeben
cenbindende „Paralleldatenverarbeitung“ auf ärztlicher
Seite beobachtet werden kann; zum anderen steigen die
Ansprüche an die Ausfallsicherheit (und die dafür erforderlichen Aufwendungen) sehr stark an, wenn Medizin
und Verwaltung – d. h. das gesamte Krankenhaus – in seiner Funktion von einem einzigen EDV-System abhängig
gemacht werden.
Soweit jeweils eine zentrale Datenbank in „Medizin“
und „Verwaltung“ bestehen, ist ein gegenseitiger Austausch nicht nur gesetzlich vorgeschriebener Parameter
technologisch möglich. Daher sollte die Einführung des
DRG-Systems i.d.R. in diesem Umfeld keine größeren
strukturellen und kostenintensiven Restrukturierungen
der EDV-Landschaft erfordern.
Die früher physikalisch selbstständigen (medizinischen) „Abteilungssysteme“ existieren in derartigen
12
Technische Umsetzung
September 2001
Inhalt
Suchen
2 z 25 04
Hilfe
Treffer
Umgebungen jetzt in Form einer fachabteilungsabhängigen Parametrierung des zentralen Systems weiter; der
Einsatz eigenständiger OP-Dokumentationssysteme wird
inzwischen zugunsten der durchgängigen Anwendung des
Klinischen Arbeitsplatzsystems in Polikliniken, auf bettenführenden Stationen und in Operationsräumen aufgegeben. Eine weitere in diesem Zusammenhang interessante Option bietet die Implementierung einer verordnungsnahen medizinischen Leistungssteuerung (z. B. auf
der Basis von Leitlinien, Schneichel u. Morzinck 2001).
Jedenfalls kann durch die zentralisierte Datenbasis
insbesondere den Experten im medizinischen Controlling
und im Qualitätsmanagement – über die konkreten DRGbezogenen Parameter hinaus – die gesamte elektronisch
erfasste medizinische Dokumentation zur Verfügung gestellt werden.
Integration von Subsystemen?
Soweit in großen Häusern der datenverarbeitungstechnische dem medizinischen Diversifizierungsgrad gefolgt
ist, besteht die Möglichkeit, relevante Parameter (z. B.
Stunden der Beatmung) mit Hilfe des herstellerunabhängigen Schnittstellenstandards HL7 aus speziellen Subsystemen (z. B. der Intensivstation) in die zentrale Datenbank zu übermitteln. Auch hier gilt wieder der Grundsatz, einmal elektronisch erfasste Informationen elektronisch weiterzuverarbeiten.
Die Notwendigkeit einer am lean computing orientierten IT-Gesamtstruktur in Krankenhäusern (vgl. Schonlau
1996) wird durch die DRG-Einführung nicht außer Kraft
gesetzt.
13
Daten für Controlling
und QM
Schnittstellen nutzen
2 z 25 05
Lokale Arbeitsplätze
Inhalt
Suchen
Treffer
Hilfe
2 z 25 | 05
Lokale Arbeitsplätze
Beschreibung
kritischer
Faktoren
Bei der IT-basierten Erfassung von Parametern zur DRGFindung handelt es sich wegen der Entgeltrelevanz um eine unternehmenskritische Anwendung, die bis auf weiteres ganz wesentlich von der Qualität menschlicher Zuarbeit abhängt. Daher können bestimmte kritische Faktoren beschrieben werden, die bei der Fortschreibung
vorhandener EDV-Installationen weiterentwickelt werden
müssen.
Der normale PC
tut es meist nicht
Den „Wildwuchs“
verhindern
Stabile IT-Infrastruktur
Ein wesentlicher Faktor der Akzeptanz von IT-Systemen
ist neben ergonomischen Aspekten die Sicherung einer
hohen Betriebsstabilität/Verfügbarkeit, um aufwendige
und fehlerbehaftete ex-post-Dokumentationen (ggfs. auf
der Basis temporärer papiergestützter Notizen) zu verhindern. Personal Computer als Einzelplatzsysteme, die oft
zur allgemeinen Benutzung installiert sind und deren Betriebsbereitschaft von Zufällen und vom guten Willen
einzelner betreuungswilliger Personen abhängt, eignen
sich nur beschränkt als technologische Plattform für den
flächendeckenden Einsatz in medizinischen Abteilungen.
Da zur Sicherung der Kodierqualität nicht nur die
Kenntnis von – möglichst eindeutigen – Kodierregeln (z. B.
Festlegung der Hauptdiagnose), sondern auch entsprechend zentral gesteuerte, einheitliche, gepflegte und geschulte Verschlüsselungsfunktionalitäten erforderlich sind,
muss ein „Wildwuchs“ in Form nicht abgestimmter Installationen verschiedenster Progamme auf lokalen PCs schon
auf technischer Ebene unterbunden werden. Hinzu kommt,
dass nur so eine zeitnahe Pflege insbesondere der Dokumentationskataloge im gesamten Krankenhaus möglich ist.
Bereits jetzt ist erkennbar, dass die gültigen Diagnosen14
Lokale Arbeitsplätze
Inhalt
Suchen
Hilfe
Treffer
und Prozedurenkataloge (ICD, OPS), aber auch das DRGSystem mindestens jährlich überarbeitet werden.
Daher eignen sich als EDV-Endarbeitsplätze besonders
Geräte mit niedrigem Komplexitätsgrad (Terminal-Technik, sog. thin-clients), die gerade bei heterogenen Nutzergruppen im medizinischen Umfeld auch wirtschaftlich
vorteilhaft sein können (Heitmann et al. 2000). Trotzdem
lassen sich am lokalen Arbeitsplatz verschiedene Ebenen
(Dokumentation, Wissenpräsentation usw.) funktional
und zeitlich – allerdings zentral gesteuert – trennen, so
dass eine vereinfachte Migration zu neuen Systemen und
Anwendungen möglich ist (Morzinck u. Schneichel 2001).
September 2001
2 z 25 05
Parametrierung
Wenn die verwendete Software ein an den DRG-Parametern orientiertes Customizing zulässt, sollte dies unter
adäquater Ergebniskontrolle erfolgen. Unbedingt vermieden werden müssen Anreize zum illegalen Up-coding etwa
durch „Suggestivfragen“. Allerdings sollte es dem Endnutzer möglich sein, z. B. fach- oder abteilungsspezifisch typische Diagnosekonstellationen oder Thesauri mit kliniküblicher Benennung von Diagnosen und Prozeduren
zu hinterlegen.
Schulung
Neben der logisch/dokumentations- und kodierungsbezogenen Schulung ist eine begleitende Einweisung in die
Handhabung der verwendeten Programmsysteme zwingend erforderlich.
„DRG-Hotline“
Zumindest in der Einführungsphase sollte eine „DRGHotline“ in Form qualifizierter durchgängiger Ansprech15
Vorteilhaft:
Terminal-Technik
Up-coding
unterbinden
Zwingend erforderlich
Nicht nur
technische Hilfe
2 z 25 06
Ausblick
Inhalt
Suchen
Treffer
Hilfe
partner unterhalten werden, die kurzfristig inhaltliche –
dokumentations- und kodierungsbezogene – Fragen beantworten kann. Ggfs. anderweitig bereits existierende
EDV-Hotline-Strukturen, die rein auf technischen Support
ausgerichtet sind, eignen sich hierzu nicht.
2 z 25 | 06
Ausblick
Die bestehende
Basis ist nutzbar
DRG-Anforderungen an die EDV stellen kein Problem sui
generis dar, sondern können grundsätzlich auf der Basis
typischer Standard-IT-Lösungen für Krankenhäuser abgedeckt werden. Dazu kann die bereits vorhandene Integration medizinischer und administrativer Funktionen erweitert werden.
Lokale Arbeitsplätze, an denen die Parameter für die
DRG-Findung erfasst werden, müssen – wie für die medizinische Datenverarbeitung allgemein gültig – hinsichtlich
Funktionalität, Stabilität und Ergonomie an der Akzeptanz und der Motivation des dokumentierenden medizinischen Personals ausgerichtet werden.
Der kaufmännische Funktionsschwerpunkt liegt in der
EDV-unterstützten Abwicklung der Entgeltfindung (Grouper) und der Generierung von Steuerungsinformationen.
Je nach unternehmensinternem Managementkonzept
können diese Schritte einem spezialisierten Personenkreis
vorbehalten bleiben oder im Rahmen des Betriebs eines
Managementinformations- bzw. Krankenhausinformationssystems auch allgemein transparent aufbereitet werden. Eine Interaktionsfähigkeit zwischen kaufmännischem Berichts- und Abrechnungswesen und Dokumentation der Leistungserbringer muss daher in jedem
Fall gewährleistet werden.
Schwerpunkt dieses Beitrags ist die DRG-orientierte
Optimierung der Erfassung der am Patienten erbrachten
Den Arbeitsplatz dem
Menschen anpassen
Interaktion
Verwaltung –
Dokumentation
16
Ausblick
September 2001
Inhalt
Suchen
2 z 25 06
Hilfe
Treffer
Leistungen und Diagnosen in einer integrierten EDV-Umgebung. Insbesondere aus der Sicht eines medizinischen
(also ärztlichen) Managements bzw. Controllings ergeben
sich aber weiterreichende Ansprüche an die IT-Struktur
im DRG-Umfeld. Eine Minimallösung im Sinne einer nutzerorientierten, optimalen Abbildung rechtlicher Dokumentationsvorschriften greift zumindest mittelfristig unter den Aspekten der taktischen und strategischen Unternehmenssteuerung deutlich zu kurz.
Der zunehmende Druck, im Rahmen des neuen Entgeltsystems Art und Umfang der Leistungserbringung
umzustrukturieren (beispielhaft sei die Erstellung klinischer Pfade durch das medizinische Controlling genannt),
Darlegungspflichten gegenüber Externen (MDK, Kostenträger, Öffentlichkeit u. a.) zu erfüllen und die Bildung
von DRG-Gruppen auf ihre Repräsentativität zu
überprüfen, erfordert eine Erweiterung der verfügbaren
Informationen. Die Ansprüche an künftige IT-Umgebungen umfassen daher:
z Weiterentwicklung der datentechnischen Integration
der medizinischen und pflegerischen Leistungsdokumentationen (z. B. elektronische Patientenakte mit Anbindung
an zentrale Datenbankstrukturen, Datenkopplung in ein
data-warehouse etc.).
z Zusammenführung der gesetzlich vorgeschriebenen
Dokumentationsparameter mit weiteren, insbesondere
klinisch-funktionellen Parametern. Nur so kann ein Krankenhaus die Homogenität seines Patientenguts mit der
den DRG-Gruppen hinterlegten medizinischen Homogenität abgleichen. Lediglich auf Ebene der DRG-Gruppierungsergebnisse ist dies weder in medizinisch-inhaltlicher
Sicht, noch unter Qualitätsaspekten möglich (Sitzler
2001).
17
Langfristig denken,
nicht Minimalkonsens
suchen
Ansprüche
an künftige
IT-Umgebungen
2 z 25 06
Ausblick
Inhalt
Suchen
Treffer
Hilfe
z
Zusammenführung von Kalkulationsparametern im
Sinne einer fallbezogenen Kostenträgerrechnung und fallbezogener klinischer Dokumentation, um seitens der
Krankenhäuser die notwendige Pflege des Klassifikationssystems (recalculation und recalibration) unter Berücksichtigung klinischer und ökonomischer Homogenität zu
unterstützen. Insbesondere im Bereich der Maximalversorgung könnten sich so Hinweise auf die Notwendigkeit
der Überarbeitung des DRG-Systems etwa im Sinne eines
Splittings bestehender Gruppen ergeben. Im Innenverhältnis sind diese Informationen essenzielle Bestandteile
z. B. bei der Gestaltung von Patientenpfaden durch das
medizinische Controlling.
z fazit
Als Fazit bleibt, dass die Einführung des DRG-Systems
dem Grunde nach keine grundsätzlich neuen Erfordernisse an die IT-Struktur im Krankenhaus stellt.
Wegen seiner nahezu alle Leistungen erfassenden Entgeltrelevanz wird jedoch durch die Einführung des
DRG-Systems die Beseitigung lange bekannter Mängel in der Leistungsdokumentation, in der Organisation der Leistungserbringung und bei der Zusammenarbeit der verschiedenen Berufsgruppen im
Krankenhaus gefördert. Eine endnutzerorientierte,
funktional integrierte und integrative EDV-Umgebung wird hierzu einen wesentlichen Beitrag leisten.
Keine grundsätzlich
neuen Anforderungen
Literatur
DVMD (2001) Deutscher Verband Med. Dokumentare eV, Mannheim, online www.dvmd.de
Flintrop J (2000) Verwaltungsaufwand im Krankenhaus – Jeden
Tag ein kleiner Roman. Dt Ärztebl 97/38: A 2428–2431
18
Ausblick
September 2001
Inhalt
Suchen
Hilfe
Treffer
Heitmann KU, Koop A, Morzinck T, Schneichel W (2000) Calming
admins and managers – Experiences from four years using
thin client technology in a hospital environment. In: Hasman
A, Blobel B, Dudeck J, Engelbrecht R, Gell G, Prokosch HU
(Hrsg) Medical Infobahn for Europe. IOS Press, Amsterdam
pp 912–915
Hsai DC, Krushat WM, Fagan AB, Tebutt JA, Kusserow RP (1988)
Accuracy of diagnostic coding for Medicare patients under the
prospective-payment system. N Engl J Med 318: 352–355
Institute of Medicine (1977) Reliability of Hospital Discharge
Abstract. Abstract Nat Acad Sci, Washington DC
König A, Rau R, Scriba PC (1994) Fehlerquote bei der ICD-Verschlüsselung und Realisierbarkeit der Pflegepersonalregelung
des Gesundheitsstrukturgesetzes. Dtsch med Wschr 119: 755–
759
Morzinck T, Schneichel W (2001) Computergestützte Dokumentation und Kliniknetzwerke. In: Lauterbach K, Schrappe M
(Hrsg) Gesundheitsökonomie und Qualitätsmanagement.
Schattauer, Stuttgart
Ratzel R, Lippert HD (1999) Kommentar zur Musterberufsordnung der deutschen Ärzte. Springer, Heidelberg
Roetman B, Zumtobel V (2001) Klinische Informationssysteme –
Strategien zur Einführung. Dt Ärztebl 98/14: A 892–894
Schlottmann N, Raskop AM (2001) Erste Allgemeine Kodierrichtlinie für Deutschland. Das Krankenhaus 5, Redaktionsbeilage/Kodierrichtlinien: 3–13
Schneichel W, Morzinck T (2001) Unterstützung der verordnungsnahen medizinischen Leistungssteuerung durch ein Klinisches
Arbeitsplatzsystem. In: Klotz T, Grüne F, Weigand C, Lauterbach K, Schrappe M (Hrsg) Gesundheitspolitik, Krankenhausorganisation, Qualitätsmanagement. Cuvillier, Göttingen S
243–245
Schonlau H (1996) Lean Computing im Krankenhaus. In: Jöckel
KH, Morzinck T (Hrsg) EDV-Netze und lean computing im
Krankenhaus. Elektronic Media, Detmold S 18–31
Simborg DW (1984) DRG-Creep. A new hospital-aquired disease. N Engl J Med 304: 1600–1604
Sitzler G (2001) DRGs – Ein Qualitätsmanagementinstrument?
Q-med 9: 49–51
Weiter
2 z 25 06
19