Mögliche Folgen für die Pflege
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DRGs und die Auswirkungen
auf den Pflegebereich
Jürgen Hollick
inhaltsüberblick
Im Mittelpunkt des Beitrags steht diese Frage: Welche Konsequenzen hat die Einführung von DRGs für die Pflege und
welche Erwartungen knüpfen sich dabei an die verschiedenen Ebenen der Pflegehierarchie (Basis, Führung, Ausbildung)? Als wichtig wird der Einbezug aller von der Einführung der DRGs Betroffenen, insbesondere der im Pflegebereich Tätigen, angesehen.
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Grundidee der DRGs
„Diagnosis Related Groups“ (DRGs) wollen nach dem
Prinzip der Gruppierung Fälle im Krankenhaus zusammenfassen, die einen ähnlichen Kostenaufwand verursachen. Dadurch soll eine leistungsbezogene Darstellung aller Krankenhausfälle erfolgen. Im Gegensatz zum bisherigen System der Fallpauschalen wird dabei sicherer differenziert und weniger auf einen „automatischen“ Ausgleich von besonders schweren und besonders leichten
Fällen gesetzt. Vielmehr werden diese Erschwernis- oder
Erleichterungsgründe von vornherein berücksichtigt und
mittels verschiedener zusätzlicher Parameter bestimmt
und in der Eingruppierung berücksichtigt.
Zusammenfassung in
vergleichbare Gruppen
z! Eine grundsätzliche Darstellung des DRG-Systems findet sich im Kapitel 2.21.
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Mögliche Folgen für die Pflege
Im Folgenden soll diskutiert werden, mit welchen Auswirkungen die Pflege durch die Einführung der neuen
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Mitwirkung an der
Umgestaltung auch
für die Pflege sinnvoll
Der Leistungsaspekt
Hauptdiagnose,
Nebendiagnose
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Vergütungsregeln zu rechnen hat. Grundsätzlich liegt es
nahe anzunehmen, dass sich die Folgen für den Pflegebereich in engen Grenzen halten. Man sollte meinen, dass
die Patienten einen bestimmten Aufwand von Pflegeleistung einfach benötigen und dieser Aufwand sich kaum
ändern wird, egal wie die diagnostische Bezeichnung für
die Erkrankung im Einzelfall nun lauten wird.
Diese Vorstellung ist nicht richtig, da Pflege nicht von
aktuellen Entwicklungen im Gesundheitswesen abzukoppeln ist. Vielmehr dürfte es für die im Pflegebereich Tätigen sinnvoll sein, bei den schwerwiegenden Veränderungen im Gesundheitswesen durch die Umstellung der
Vergütungssystematik mitzuwirken.
Entscheidend ist, dass das System der DRGs eine relativ strenge Leistungsorientierung einführt. Daher ist davon auszugehen, dass damit auch auf der Pflege die Anforderung lastet, ihre Leistung nachvollziehbar darzustellen. Dieser Anforderung wird sich die Pflege auf Dauer
nicht entziehen können und auch nicht wollen.
Mit Blick auf den Pflegebereich sei auf die Einteilung
in Haupt- und Nebendiagnose eingegangen. Im Leitfaden
zur Erstellung der Diagnosenstatistik nach § 16 BPflV
wird festgelegt: „Als Hauptdiagnose ist grundsätzlich die
Diagnose anzugeben, die hauptsächlich die Dauer der stationären Behandlung in der jeweiligen Fachabteilung
(bzw. im Krankenhaus) beeinflusst bzw. den größten Anteil an medizinischen Leistungen verursacht hat.“ Die Nebendiagnose definiert sich als „eine Krankheit oder Beschwerde, die entweder gleichzeitig mit der Hauptdiagnose besteht oder sich während des Krankenhausaufenthalts
entwickelt hat“. Als Nebendiagnosen dürfen nur Auffälligkeiten kodiert werden, die das Patientenmanagement in
der Weise beeinflussen, dass zusätzliche therapeutische,
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diagnostische Maßnahmen oder ein erhöhter Betreuungs-, Pflege und/oder Überwachungsaufwand notwendig
waren. Daraus wird üblicherweise eine verlängerte Dauer
des Krankenhausaufenthalts resultieren.
An diesem Punkt stellt sich die Frage, wo Möglichkeiten bestehen, die Pflege als gesonderter Leistungserbringer zu berücksichtigen. Hier bestehen grundsätzlich mehrere Alternativen. So ist z. B. ein Einbringen ab dem 2.,
dem 3. oder dem 4. Schritt der Fallkostenermittlung
machbar. Auch die Zuordnung zu einer Nebendiagnose
könnte ein gangbarer Weg sein, um einen erhöhten Aufwand bei zusätzlicher Pflegeleistung oder aber auch um
die Pflegeleistung als solches insgesamt abzubilden. Voraussetzung ist in jedem Fall eine diskutable Darstellung
von Pflegeleistung.
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Beschreibung von Pflegeleistung
In bereits angewendeten DRG-Systemen anderer Länder
wird für die Pflege kurzerhand ein Basissatz angenommen und unabhängig vom tatsächlichen Pflegeaufwand
innerhalb der DRGs verrechnet. Diese Vorgehensweise ist
zwar möglich, verschenkt dabei aber die Chance, endlich
auch die Pflegearbeit individuell und leistungsorientiert
zu bewerten (s. a. Kap. 5.01 und 5.02). Daneben ist zu
berücksichtigen, dass sich bei einem geänderten Behandlungssystem auch die Intensität der Pflege ändert und
dem Rechnung getragen werden sollte.
Ein anderer Ansatz ist es also, dass sich die Pflege an
ihrer tatsächlich geleisteten Arbeit messen lassen muss.
Dazu sind entsprechende Instrumentarien auszuwählen
und so einzusetzen, dass valide Ergebnisse zu erwarten
sind. Eine Möglichkeit wäre, den Pflegekostensatz an die
tatsächlich geleistete Pflegearbeit anzupassen und auf
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Ansatzpunkt
für die Pflege
Nur Basissatz ist
schlechte Lösung
Messung der Leistung
in der Pflege
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Erfahrungen
mit der PPR
Erhebungsverfahren in
der Schweiz: LEP, PRN
Problem: Pflege
ist mehr als die
reine Handlung
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Grund individueller Erhebungen festzustellen. Seitens des
Deutschen Pflegerates wurde hierzu die Erhebungsmethode der Pflegepersonalregelung (PPR) empfohlen (Stand
Oktober 2000).
Wie die Erfahrungen mit der PPR gezeigt haben, ist
die Pflege durchaus auch in der Lage, dabei verantwortungsvoll mit Daten umzugehen. Neben der Erhebung
von Ergebnissen ist darüber hinaus durch die Leitenden
Pflegepersonen sehr energisch die Berücksichtigung dieser Ergebnisse einzufordern. Gerade am Schicksal der
PPR wurde deutlich, dass es nicht ausreichend ist, valide
Daten zu erheben. Es ist von ebenso großer Bedeutung,
diese Daten in der politischen und organisationsinternen
Diskussion zu verwenden.
Erhebung von Leistungsdaten
In einigen Spitälern der Schweiz wird der Pflegeaufwand
durch Erhebung der einzelnen Tätigkeiten und einem dazu
geschätztem Zeitaufwand erfasst. Die dabei verwendeten
Instrumentarien sind z. B. die Leistungserfassung in der
Pflege (LEP) oder das „Projet de Recherche en Nursing“
(Pflegeforschungsprojekt PRN). Beide Instrumente sind geeignet, die Einzelleistungen der Pflege darzustellen und in
einen Zusammenhang mit der DRGs zu setzen. Sehr sorgfältig und mit einer Vielzahl von Beispielen versehen sind
diese beiden Systeme auf der Homepage des Schweizer
ZIM von Wolfram Fischer dargestellt (www.fischer-zim.ch).
Die Problematik bei diesen Erhebungsmethoden bleibt
aber dabei bestehen, dass Pflegeleistung auf die rein technische Seite der Tätigkeiten begrenzt ist. Es wird nicht
berücksichtigt (und kann in diesem Zusammenhang auch
nicht berücksichtigt werden), dass Pflege häufig über das
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Mögliche Folgen für die Pflege
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reine Pflegehandeln hinausgeht. Die Hinterlegung von Tätigkeiten mit Schätzwerten erfasst erneut nur den Bedarf
an kausal nachweisbaren Tätigkeiten und deren Zeitaufwand, und das nicht einmal besonders valide. Ausgeklammert bleibt ein objektiv nachgewiesener Bedarf und die
tatsächlichen Bedürfnisse der Patienten. Somit bieten sich
diese Tätigkeiten gerade zu an, Rationalisierungsmaßnahmen zum Opfer zu fallen.
Pflege findet außerdem in einem Umfeld statt, welches
neben der Durchführung von Tätigkeiten einen relativ
großen personalen Anteil hat. Es werden Leistungen erbracht, die nicht ohne weiteres in ein Raster von einzelnen Pflegetätigkeiten passen und auch nicht ohne weiteres quantitativ beschreibbar sein werden. Es sei hier
z. B. an die Wirkung reiner Anwesenheit ohne ausdrückliches Tun gedacht. Hierfür sind weitergehende Überlegungen nötig. Nicht ohne Grund bezweifeln viele Pflegetheoretiker, dass Pflege sich darauf reduzieren lässt, was Pflegende tun.
Beschreibung von Anforderungen
Eine Alternative zur Beschreibung von Einzelleistungen
wäre die Beschreibung von Anforderungen von Seiten des
einzelnen Patienten. Aus dieser Vorgabe könnte sich dann
ein möglicher Zeitkorridor ergeben, der von der Pflegeperson mit Einzeltätigkeiten zu füllen ist. Eine Vorgehensweise in dieser Form würde Raum für kreative Ansätze in der Pflege lassen und wäre vermutlich auch der
Individualität des einzelnen Patienten eher angemessen.
Eine bereits umfassend evaluierte Beschreibung von
Anforderungen an die Pflege ist das System der Pflegediagnostik. In den folgenden Ausführungen wird aus5
Pflege lässt sich nicht
in quantitatives Raster
pressen
Anforderungsbeschreibung als
standardisierte
Vorgabe
Das System der
Pflegediagnostik
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schließlich die Pflegediagnostik besprochen, eine Berücksichtigung von damit oft verbundenen Pflegeinterventionskatalogen erfolgt nicht.
Definition
Pflegediagnose
Diagnosen in der Pflege
Die North American Nursing Diagnosis Association
(NANDA) definiert:
z« Eine Pflegediagnose ist die klinische Beurteilung
der Reaktionen von Einzelpersonen, Familien oder
sozialen Gemeinschaften auf aktuelle oder potentielle Probleme der Gesundheit oder im Lebensprozess. (Moorhouse u. Doenges 1994)
Integration der
Pflegeleistung
in das DRG-System
Pflegediagnosen stellen eine vereinheitlichte Sprachregelung zur Beschreibung menschlicher Reaktionen auf Situationen dar. Die Vereinheitlichung erfolgt dadurch, dass
Begriffe bestimmten Merkmalen zugeordnet werden. Damit ist prinzipiell beschrieben, was auch innerhalb des
DRG-Systems ausgedrückt werden soll. Gleiche Problemstellungen erfordern gleichen Aufwand und damit gleiche
Kosten. Evtl. vorliegende Abweichungen müssen möglichst genau beschrieben und begründet werden. Es
scheint damit eine praktikable Lösung, Pflegeleistung mittels Pflegediagnostik in das DRG-System zu integrieren.
Erwähnenswert ist, dass damit nicht nur eine Schnittstelle im interprofessionellen Verkehr geschaffen (wie im Folgenden noch aufgezeigt werden soll), sondern auch Anschluss an europäischen Standard gefunden wird.
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Patient/in
Anamnese
Anamnese
zur ärztlichen
Diagnostik
zur Pflegediagnostik
ICD-Diagnose
Pflegediagnosen
Evaluation
Therapieziele
Pflegeziele
Pflegeinterventionen
Planung von
Therapiemaßnahmen
Planung von
Pflegemaßnahmen
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Abb. 1: Nahtstelle für Pflege und Medizin im Bereich der Diagnostik
Das systemische Modell der Diagnostik
Wo immer man die Pflegediagnosen in das DRG-System
integrieren wird, werden die Pflegenden sich mit kommunizierbaren Leistungsbeschreibungen in die Patientenklassifizierung einbringen müssen. Kommunizierbar bedeutet hier, dass Struktur und Terminologie der Leistungsbeschreibung auch außerhalb der Berufsgruppe verstehbar sein muss. Wenn das gegeben ist, sind gangbare
Kommunikationswege zu finden, auf denen ein Austausch
über die Klassifikation stattfinden kann.
Aufgrund der strukturellen und terminologischen
Ähnlichkeiten bietet sich ein Austausch im Rahmen einer
Visite an, die von Kerres u. Hollick (1999) als systemische
Visite beschrieben wurde. Die umfangreichen Berührpunkte können vor allem bei einer streng patientenorientiert durchgeführten Visite genützt werden. Seitens der
Pflege ist hier innerhalb eines Primary-Nurse- oder Bezugspersonen-Systems zu agieren.
Strukturvergleich DRGs vs. Pflegediagnosen
Im Vergleich zwischen Pflegediagnosen und DRGs fällt
zuerst ins Auge, dass Pflegediagnosen einen Zustand fest7
Keine Integration
ohne Kommunizierbarkeit
Systemische Visite
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Pflegediagnose:
schwierige
Standardisierung
stellen und diesen anhand einiger Merkmale beschreiben.
Grundsätzlich ist dieses System nicht primär darauf ausgerichtet, Maßnahmen zu standardisieren, sondern eher
eine ergebnisorientierte Begründung für Maßnahmen unterschiedlichster Art zu liefern. Die Vorgehensweise
könnte dabei wie folgt beschrieben werden:
z Merkmale werden festgestellt.
z Ein dazu passender Diagnosetitel wird vergeben.
z Anhand der festgestellten Merkmale wird nach der
Behandlung überprüft, ob sich eine Änderung ergeben
hat.
DRGs: Beschreibung
des Ressourcenverbrauchs
Im Gegensatz dazu erheben DRGs einen bestimmten Zustand und ordnen ihm einen Ressourcenverbrauch und
somit Kostenaufwand zu. DRGs beschreiben dabei eher
den Ressourcenverbrauch auf Seiten der Institution unter
Berücksichtigung patientenbezogener Informationen.
Pflegediagnosen beziehen sich demgegenüber ausschließlich auf eine Situation eines Patienten. Der Aufwand wird
dabei nicht beachtet.
Während also DRGs einer interprofessionellen Verständigung zum Zwecke der Verwaltung dienen, sind Pflegediagnosen vor allem für den intraprofessionellen Austausch gedacht. Sie sollen eine Sprache vereinheitlichen
und sicherstellen, dass mit identischen Begriffen auch
immer identische Sachverhalte und identische Sachverhalte immer mit identischen Begriffen belegt werden.
Selbstverständlich ist die Folge auch eine verbesserte Beschreibbarkeit der Leistung, wenn eine Veränderung im
erhobenen Patientenzustand nachgewiesen werden kann.
In beiden Fällen jedoch steht ein erzieltes Ergebnis im
Vordergrund und nicht mehr so sehr die Frage, was im
Einzelfall getan worden ist.
Ziel: Vereinheitlichung
der Sprache
Die wesentliche
Schnittstelle
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Vorgehensweise bei der Klassifizierung
Als entscheidendes Problem bei der Zusammenführung
von DRG und Pflege beschreibt Fischer (2001) die geringe
Kostenhomogenität des Pflegeanteils in einem sowieso
schon schwer ausgleichbaren Bereich der Klassifikation
nach Gruppen. Für die Pflege ist es nach Fischer von Bedeutung, dass sie die Entscheidung trifft, ob sie bei den
DRG-Pauschalen als Faktor zur Gewichtung innerhalb einer Schweregradkategorie (CC-Kategorie) oder aber auf
der Seite der DRG-Klassifikation selbst ansetzt. Geht man
von der zweiten Lösung aus, wird in jedem Fall der tatsächliche Pflegeaufwand mit Instrumentarien wie den bereits beschriebenen festgestellt werden müssen und daraus eine Beiordnung der Pflege erfolgen. Pflege kann
dann gemäß ihres Aufwandes in die Klassifikation mit
einbezogen werden und die Homogenität verbessern.
Zur Einbeziehung der Pflege in die Klassifikation
selbst ist auf ICD-10-Codes zurück zu greifen, die analog
zu Pflegediagnosen Zustände abbilden. Bei einer ganzen
Reihe von ICD-10-Codes ist die Ähnlichkeit sehr ausgeprägt, ein Vergleich und eine gemeinsame Verwendung
sind naheliegend. Auf die Kodierung von ICD-10-Merkmalen ist besonders dann zu achten, wenn diese für die
ärztliche Behandlung wenig relevant und damit aus ärztlicher Sicht nicht zwingend zu berücksichtigen wären.
Eine weitere Alternative wäre nach Fischer (2001), die
„ärztlich-ökonomisch definierten Basisfallgruppen zu akzeptieren, und eine anschließende Verfeinerung nach Ressourcen-Intensität vorzuschlagen, die nicht nur wie üblich
auf ICD-10-Begleitdiagnosen beruht, sondern auch auf
kostenrelevanten Pflegediagnosen“. Auch hier ist der intensive Austausch in ausdrücklich dafür errichteten Beratungsstrukturen zwischen Pflege und Medizin von hoher
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Problem: geringe
Kostenhomogenität
des Pflegeanteils
Rückgriff auf die
ICD-10-Codes
Mittelfristig
pragmatische
Alternative
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Ein dritter Weg:
eigenständige
Pflegekostengruppen
Umwälzung im
Gesundheitswesen
betrifft auch die
Pflege
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Bedeutung. Pragmatisch betrachtet scheint dies der gangbarste Weg, da hier bereits vorbereitete Wege der DRGs
beschritten werden würden. Zusätzliche Regelungen
müssten nicht gefunden werden. Die Verbindung zwischen ICD-10 und Pflegediagnosen wurde umfassend von
Kerres u. Hollick (1998) beschrieben und mit Beispielen
untermauert. Diese Lösung würde zwar einerseits die
Pflege erneut zu einem Appendix ärztlicher Beurteilung
machen. Für eine Übergangsphase und in der momentanen politischen Situation scheint dies aber eine mittelfristig praktikable Lösung zu sein.
Die aus pflegerischer Sicht interessanteste Lösung wäre die Bildung eigenständiger Pflegekostengruppen auf
der Basis von Pflegediagnosen. Damit wäre die Pflege als
größter Kostenblock im Klinikbetrieb ausdrücklicher und
deutlicher in die Verantwortung genommen, als dies bei
den anderen Modellen der Fall wäre. Der Position der klinischen Pflege würde sowohl de facto als als auch de jure
mit einer solchen Lösung am besten Rechnung getragen.
Der Aufwand wäre allerdings erheblich. Bei der Zuordnung eines Falls zu einer DRG wäre die Pflege dann aber
auch gezwungen, sich auf eine Pflegekostengruppe einzugrenzen. Im Rahmen dieser Eingrenzung könnte jedoch
für die Pflegeleistungserbringung eine breite Flexibilität
erreicht werden. Einziges Messkriterium wäre ausschließlich das Pflegeergebnis.
Geändertes Leistungsangebot
Über die Arbeit in den einzelnen Einrichtungen und Stationen wird die Pflege auch an weiteren Stellen gefordert
sein. Pflegende werden sich darauf einstellen müssen,
dass durch die geänderte Sichtweise in den Krankenhäusern Arbeitsplätze abgebaut werden bzw. die Tätigkeit ei10
Mögliche Folgen für die Pflege
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nem eklatanten Wandel unterzogen wird (vgl. Kap.
18.02.02). So ist damit zu rechnen, dass durch die neuen
Vergütungsstrukturen eine zunehmende Verkürzung der
Verweildauer in den Bereichen der Akutbehandlung eintreten wird. Dies ist auch der politische Wille, befindet
sich doch Deutschland mit seiner Verweildauer europaweit in der Spitze. Daraus resultiert sicherlich eine weitere Verdichtung der Arbeit und eine Ausweitung von diagnostischen und akutbezogenen, aber auch von Verwaltungsmaßnahmen. Gleichzeitig wird es in vielen Einrichtungen zu einer Spezialisierung des Angebotes kommen,
die ebenfalls nicht an den Pflegenden vorbeigehen wird.
Auch diese werden sich spezialisieren müssen.
Verkürzte Verweildauern bedeuten nicht unbedingt
auch einen abnehmenden Pflegebedarf, allerdings dürfte
es deutlicher als bisher zu hinterfragen sein, inwieweit es
notwendig ist, diesen Pflegebedarf in den therapeutisch
und diagnostisch hochgerüsteten Akutkrankenhäusern zu
befriedigen. Gegebenenfalls ist hier die Kreativität und
Entwicklungsfreude der Pflegenden gefragt, die mit
grundsätzlich neuen Produkten auf den Markt gehen
könnten. Neben einem Ausbau des ambulanten Angebotes
wären auch bisher noch nicht angedachte Entwicklungen
im extramuralen Sektor gefragt. Die gezielte Nutzung solcher Angebote würde dann die Steuerung durch eine weiter zu entwickelnde Überleitungspflege unabdingbar notwendig machen. Die Pflegeperson fungierte an dieser
Stelle als Case Manager und hätte den Patienten einer genau auf ihn zugeschnittenen Institution zuzuführen (Kap.
5.01.01). Die Präzision dieser Arbeit schlägt sich dann
messbar z. B. in den Zahlen der Rückläufer nieder. Es ist
im Interesse jeder Einrichtung, hier möglichst präzise zu
arbeiten, um nicht erstattete Zusatzkosten zu vermeiden.
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Reaktion auf
niedrigere Verweildauer der Patienten
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Patientenorientierte
Pflege wird
notwendig
Umgang mit
der verdichteten
Arbeitsbelastung
Mitarbeiter mit
unterschiedlicher
Qualifikation
Hochqualifizierte
Mitarbeiter
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Zudem wird deutlich, dass durch das neue Vergütungssystem eine mit allen Konsequenzen zunehmend am
einzelnen Patienten orientierte Pflege erforderlich sein
wird: Allein schon um zusätzliche Kosten für die Einrichtung zu minimieren, aber auch, um dem Geist des Systems Rechnung zu tragen, das durch seine hochdifferenzierte Kategorisierung danach verlangt, in dieser Richtung genutzt zu werden.
Personaleinsatz und -berechnung
Durch die verdichtete Arbeitsbelastung als Folge kürzerer
Verweildauern wird es zu einer Änderung in der Gestaltung
von Dienst- oder Einsatzplänen kommen. Die Mitarbeiter
werden gezielt zu Zeiten eingesetzt werden müssen, an denen Arbeitsspitzen zu vermuten sind. Die bisherige Praxis,
Arbeitsspitzen nach Möglichkeit abzubauen, um eine
gleichmäßige Besetzung auf Station vorhalten zu können,
kann überdacht werden. Gezielte Erzeugung von Arbeitsspitzen zu einem Zeitpunkt, der sich für eine Konzentration
von Personal eignet, und die Bildung größerer Überlappungszeiten sind zu erwarten. Dies kann kein Allheilmittel
gegen Personalnotstände sein, aber eine Möglichkeit von
mehreren, um mit Arbeitsverdichtungen anders umzugehen als durch den Versuch, sie zu vermeiden.
Ein weiterer Aspekt kann die Mischung von Mitarbeitern unterschiedlicher Qualifikation sein. Nicht unbedingt
wird für jede Tätigkeit eine hochqualifizierte Pflegeperson
gebraucht werden. Ein gut organisiertes Bezugspersonensystem (Primary Nurse System) verträgt auch den Einsatz
weniger qualifizierter Mitarbeiter an manchen Stellen.
Diesen „Skill-Mix“ gilt es zu bedenken.
Im anderen Fall wird die schnellere Entlassung von
Patienten in manchen Institutionen dazu führen, dass die
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Zahl der hoch- und höchstqualifizierten Mitarbeiter aufgestockt werden muss. Wenn damit die Verweildauer
verkürzt, die Steuerung von Patienten durch die Institutionen beschleunigt und die Rückläuferquote verringert
werden kann, muss schnellstmöglich zu diesem Mittel gegriffen werden.
Dokumentation
Eine wesentliche Auswirkung, die sich sofort im klinischen Alltag bemerkbar machen wird, ist die Notwendigkeit einer differenzierteren Dokumentation. Es wird kaum
ausbleiben können, dass bei einer Vergütungsform, die
sich an einem homogenen Leistungs- und RessourcenKonzept orientiert, die Begründung für den jeweiligen
Ressourcenverbrauch eingefordert werden wird – insbesondere dann, wenn in einer Institution der Verbrauch
höher als in anderen Institutionen liegt.
Grundsätzlich verfügt die Pflege über die dazu notwendigen Instrumente und sie werden auch zum Einsatz
gebracht (Kap. 5.02.03). Zu überprüfen ist die Genauigkeit, mit der dieser Einsatz erfolgt. Bereits seit 1985 ist
Pflegeplanung gesetzlich für Pflegepersonen vorgeschrieben. Nach wie vor scheint hier noch umfangreicher Verbesserungsbedarf vorzuliegen.
Es wird zur genauen Bestimmung des Ressourcenverbrauchs und seiner Begründung nicht vermeidbar sein,
dass die Pflege eine genaue Beschreibung ihrer Leistungen vollzieht. Die Materialien der Pflegeplanung bieten
hier die ideale Grundlage. In diesem Rahmen ist genau
festzuhalten was warum und in welcher Form geschieht,
eine regelmäßige Wirkungskontrolle ist vorgesehen. Es
mag zum heutigen Zeitpunkt noch ungeklärt sein, wie eine eingetretene Wirkung zu dokumentieren ist. Die Form
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Zwang zur
Differenzierung
Nutzung der
Pflegeplanung
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der DRGs deutet darauf hin, dass sich dies auf ein relativ
strikt objektiviertes Messen begrenzen wird. Das mag
man aus pflegerischer Sicht beanstanden, zu verändern
ist es im Moment nicht. Zweckmäßig ist es vielmehr, damit aktiv zu arbeiten, um finanzielle Einschnitte und Unterbewertung zu vermeiden.
Besonders in Altenund Pflegeheimen
Geringer ärztlicher
Bedarf, hoher
Pflegebedarf
Beispiel: Oberschenkelhalsbruch
Neue Angebote
Insbesondere im Bereich des SGB XI, also den Alten- und
Pflegeheimen, werden neue Angebote entstehen müssen.
Diese sind dann auch mit den Kostenträgern bezüglich
ihrer Finanzierung zu verhandeln, da andere als die bisher berücksichtigten Leistungen erbracht werden müssen.
Die Notwendigkeit zu diesen neuen Angeboten wird
durch die zu erwartende Verkürzung der Liegezeit in den
Krankenhäusern entstehen. Die Liegezeit orientiert sich
im Wesentlichen am Bedarf nach ärztlicher Leistung bei
den Patienten. Aus den Kliniken werden nun Menschen
entlassen und in Heimbereiche überwiesen werden, die
bei relativ geringem Bedarf nach ärztlicher Leistung einen noch erheblichen Pflegebedarf aufweisen.
Exemplarisch könnte hier ein älterer Mensch mit einer
Oberschenkelhalsfraktur nach einem Sturz genannt werden. Nach der OP wird er, vorausgesetzt die Wunde weist
einen normalen Heilungsverlauf auf, nur wenige Tage
ärztliche Betreuung brauchen, aber auf Grund seiner
Hilfsbedürftigkeit und Gefährdung noch längere Zeit pflegerische Unterstützung. Diese Pflegeleistung kann, schon
wegen des erheblichem Umfangs an sog. Spezieller Pflege,
nicht im Rahmen der SGB-XI-Leistung erbracht werden.
Hier müssen besondere Regelungen geschaffen werden,
so z. B. die Finanzierung durch einen Tagessatz, der dem
quantitativ erhöhten und inhaltlich geänderten Pflegebe14
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darf Rechnung trägt. Es werden hier sicherlich eine Reihe
Leistungen erbracht werden müssen, die zum Leistungsbereich des SGBV zu zählen sind.
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z! Für die Pflege ergibt sich hieraus die Notwendigkeit,
Neue Angebote
mit neuen Angeboten auf dem Markt zu erscheinen.
Es sei hier z. B. an „Brückenstationen“ oder sog. „Integrierende Pflegeeinrichtungen“ gedacht, in denen
hochwertige Pflegeleistung erbracht werden kann, ohne dass weitergehende Leistungen von ärztlicher Behandlung und Diagnostik andauernd vorgehalten werden muss. Erste Vorschläge dazu wurden bereits von
Hollick (1998) oder Bauer u. Hollick (2001) erbracht.
Auch aus dem Bereich der ambulanten Pflege könnten
hier Vorstöße erfolgen, sofern Einrichtungen willens
und in der Lage sind, eine hochwertige Rund-um dieUhr-Pflege vorzuhalten.
Zum jetzigen Zeitpunkt kann noch nicht abgesehen werden, wie die Kostenträger oder der Gesetzgeber darauf
reagieren werden. Es liegt aber an der Pflege, aktiv in das
Diskussionsgeschehen einzutreten, statt sich passiv den
Entwicklungen hinzugeben.
Professionalisierung
Eine Vielzahl von Forderungen, die seitens der Pflege in
den letzten 20 Jahren erhoben wurden, könnten sich
durch die Einführung der DRGs als überlebenswichtige
Maßnahme erweisen. Insbesondere ist hier an die Präzisierung und Sicherung von Aufgabenbeschreibungen, eine
Ausweitung der Kompetenzen von Pflegenden und an eine Novellierung der Ausbildung zu denken.
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Die Forderungen sind
älter als die DRGs
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Mögliche Folgen für die Pflege
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Sicherheit nur mit
Professionalisierung. . .
. . . und mit
Kompetenz
Eigenständigkeit
statt Assistenz . . .
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Wenn durch die DRGs die Verweildauern in den Kliniken tatsächlich spürbar gesenkt werden können und wenn
dadurch z. B. die Pflege und Betreuung von Patienten außerhalb herkömmlicher Klinikbetriebe ausgeweitet werden muss, so ist es unabdingbar notwendig, dass der
Bürger im ambulanten und teilstationären Bereich bei
den Pflegenden ähnliche Sicherheiten vermittelt bekommt
wie bei Medizinern. Es wird zur Sicherung von Behandlungsergebnissen nicht darauf verzichtet werden können,
dass bestimmte „professionelle“ Tätigkeiten am Patienten
auch nur noch durch Profis angeboten werden dürfen. Es
wird neben der geschützten Berufsbezeichnung auch eine
Reihe von geschützten Tätigkeiten geben müssen. Eine
entsprechende Institution zur Überwachung und Sicherung dieses Angebotes wird nicht verzichtbar sein.
Patienten, die sehr frühzeitig aus Klinikbetrieben entlassen werden, brauchen ggf. Hilfe bei der Inanspruchnahme komplementärer Einrichtungen. Die bisherige
Überleitungspflege wird eine deutliche Ausweitung ihrer
Kompetenzen erfahren und zu einem regelrechten CaseManagement werden. Die dort beschäftigten Personen
brauchen auch die Kompetenzen, Entscheidungen fällen
zu dürfen, in der Art etwa, wie es in manchen privaten
Institutionen sog. Belegungskoordinatoren bereits haben.
Ihnen muss die Kompetenz zugebilligt werden, eigenständig Verlegungen zu organisieren und durchzuführen.
Gängige Praxis muss hier zum juristisch abgesicherten
Fakt werden (Kap. 5.01).
Die Ausbildung von Pflegepersonen ist zunehmend
auf Diagnostizierung und dem daraus resultierenden Behandlungsbeitrag auszurichten. Pflege wird nicht länger
eine Zwitterfunktion zwischen Eigenständigkeit und Assistenzfunktion beibehalten können. Durch den strikten
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Mögliche Folgen für die Pflege
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Zwang zur Transparenz und zum Nachweis jeglicher
Handlung wird auch die Pflege eine Änderung ihrer Position zu erwägen haben.
Nimmt sie eigenständig teil am Diagnostizierungsund Behandlungsprozess, so muss das durch die Anwendung entsprechender Methoden deutlich werden. Diese
Methoden, z. B. Diagnostik, Forschung, sind deutlich verbessert in die Curricula aufzunehmen. Pflegende werden
selbsttätig ihre Vorgehensweisen begründen und benennen müssen. Die dabei eingesetzten Instrumentarien
müssen präzise beherrscht werden. Die nachlässige Art,
wie mit dem Pflegeprozess umgegangen wurde, darf hier
keine Wiederholung finden.
Soll die Pflege ihren Anteil an der Behandlung im Zusammenhang mit den DRGs finanziert sehen, muss sie
ihre Eigenständigkeit auch in diesem Bereich transparent
machen können, um sich langfristig mit einem großen
Anteil von Selbstbestimmung und Eigenverantwortung an
der Behandlung beteiligen zu können.
Alternativ zu dieser Entwicklung besteht die Möglichkeit, Pflege auf die Position einer Medizinalhilfsprofession
zu reduzieren. Dies kann aber dann nicht länger auf die
bisher „sanfte Art“ mit weiten Bereichen von Autonomie
geschehen, sondern ist in vollständiger Ausrichtung an
die Vorgaben der Medizin zu vollziehen. Auf diese Art
könnte die Pflege dann als Teil der ärztlichen Leistung
betrachtet und in die Verrechnungsmodalitäten mit einbezogen werden.
Fazit
Zusammenfassend ist für die Pflege mehr denn je von Bedeutung, alle Bewegungen am Gesundheitsmarkt sehr genau im Auge zu haben und sich dort einzuklinken. Wo
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. . . unter Anwendung
entsprechender
Methodik
Pflege als Teil der
ärztlichen Leistung
Umbruch als
Chance und Risiko
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Mögliche Folgen im Krankenhaus und für Patienten
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Zusammenspiel von
Ausbildung, Einsatz
und Führung
Positionierung als
Verbandsaufgabe
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möglich müssen Pflegende auch selbst Bewegungen anstossen. Dies betrifft die formalen Maßnahmen und Methoden genauso wie das politisch-gesellschaftliche Engagement. Die momentane Umbruchzeit ist ebenso eine
Chance wie eine Gefahr, wobei es die Betroffenen in relativ großem Umfang in der Hand haben, sich einzubringen und ihr Umfeld zu gestalten.
Pflege wird sich innerhalb der Institutionen das für sie
geeignete Instrument dazu auswählen müssen, um sich an
der Klassifikation beteiligen zu können. Sie wird bereits
vorab darauf zu achten haben, dass ihre Mitarbeiter angemessen ausgebildet werden und ausreichend Freiraum erhalten, dieses Instrumentarium auch zu nützen. Und sie
wird über ihre Führungspersonen auf umfassende Verwendung dieser Instrumentarien drängen müssen. Es besteht
somit ein enger Zusammenhang zwischen Ausbildung, Einsatz und Führung in der Pflege.
Pflege wird aber auch außerhalb der Institutionen
stärker auf ihre Positionierung achten müssen. Die Anregungen der DRGs aufgreifend muss die Entwicklung so
vielseitig sein wie die Bedarfslage der Betroffenen. Pflege
kann sich dabei für diese als Fürsprecher und Vertreter
profilieren, sind ihre Probleme doch eng miteinander
verknüpft. Die berufspolitischen Organe in Form der Berufsverbände gibt es; nun gilt es, sie zu echten Vertretern
der Profession zu machen.
Mögliche Folgen im Krankenhaus und für Patienten
Nachstehende Folgerungen können letztlich nur auf Vermutungen basieren. Inwieweit die neuen Vergütungssysteme tatsächlich greifen, kann zum jetzigen Zeitpunkt niemand genau vorhersagen, dennoch seien einige vermutete
Trends diskutiert (s. a. Kap. 2.21.10).
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Mögliche Folgen im Krankenhaus und für Patienten
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Betriebsführung des Krankenhauses
Die Hoffnung der Politik ist, dass bestehende unwirtschaftliche Verhältnisse abgeschafft werden. So sind in
Deutschland die Patienten erheblich länger in den stationären Einrichtungen als in den anderen europäischen
Ländern. Auch werden hierzulande deutlich mehr Krankenhausbetten vorgehalten als in anderen Ländern.
Da sich diese Situation nicht in einer verbesserten gesundheitlichen Lage widerspiegelt, sind hier Veränderungen notwendig. Dass solche Veränderungen ohne große
Probleme machbar sind, haben die Entwicklungen der
letzten Dekade gezeigt, in der Liegezeiten verkürzt und
Bettenüberhänge reduziert wurden. Dennoch besteht weiterhin erhebliche Überversorgung, es werden weiterhin
Betten abgebaut und Abteilungen oder sogar ganze Kliniken geschlossen werden müssen.
Andererseits sind die DRGs nicht unbedingt ein Instrument zur Verringerung der Liegezeiten in Krankenhäusern. Dies ist nicht grundlegendes Ziel. Vielmehr
können auf diese Weise Vergleiche zwischen verschiedenen Kliniken angestellt werden und darauf aufbauend
Budgetverhandlungen gelenkt werden – wobei aber strukturelle, nicht patientenbezogene Ursachen verlängerter
Liegezeiten oder höherer Kosten unberücksichtigt bleiben.
Eine weitere Hoffnung besteht darin, dass zukünftig
Leistung belohnt werden wird. Bisher wurden hohe Aufwendungen immer ersetzt, egal, ob sie gerechtfertigt waren oder nicht. Häuser, die sparsam wirtschafteten, bekamen weniger Geld. Zukünftig soll mehr Geld bekommen,
wer auch mehr leistet. Bessere Behandlung mit schnellerer Wirkung, gezieltere Vernetzung zu extramuralen Institutionen und optimierte krankenhausinterne Planung
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Unbefriedigende
Situation in
Deutschland . . .
. . . trotz mancher
Verbesserung
Wirkung der DRGs
allenfalls indirekt
Leistung soll
belohnt werden
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Mögliche Folgen im Krankenhaus und für Patienten
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sollen sich finanziell lohnen. Künftig wird neben dem Patienten auch das Krankenhaus profitieren, wenn eine Behandlung möglichst zielgerichtet durchgeführt wird. Auch
die Qualität wird ein Kriterium sein, da einerseits die Regresspflicht der Krankenhäuser verschärft, andererseits
die Bezahlung bei Nachbesserungen verweigert wird. Das
Krankenhaus wird also durch „qualitativ saubere Arbeit“
Gewinne machen können.
Einfachere Verwaltung, erhöhter
Diagnosenaufwand
Verringerung
der Therapievielfalt
Abrechnung der Behandlung
Veränderungen gibt es auch bei der Abrechnung. Da die
Vielzahl unterschiedlicher Systeme wie Fallpauschalen,
Sonderentgelte, unterschiedliche Pflegesätze etc. wegfallen, wird die Abrechnung und Statistik vereinfacht. Es ist
zu erwarten, dass die Krankenhäuser darauf auch mit einem Abbau der Verwaltungen reagieren werden. Gleichzeitig allerdings erhöht sich der Aufwand für die Dokumentation. Da die Abrechnung von der Art und Anzahl
der Diagnosen abhängig ist, muss befürchtet werden,
dass sich ein erheblicher Teil ärztlicher Mühen auf die
Optimierung der Diagnosenbeschreibung konzentrieren
wird. Die Gefahr, dass eine Diagnose aus wirtschaftlichen
Gründen gestellt wird, ist nicht ganz von der Hand zu
weisen. Zumindest könnte eine gewisse Verschiebung bei
ähnlichen Diagnosen stattfinden oder der Trend unterstützt werden, dass bestimmte Behandlungsmaßnahmen aus ökonomischen Gründen favorisiert werden. Aber
diese Gefahr besteht grundsätzlich, wenn andere als medizinische Aspekte in die Behandlung einfließen.
Als weitere Auswirkung auf die Behandlung könnte eine Einengung der therapeutischen Vielfalt anstehen. Um
die wirtschaftlichste Behandlungsart zu sichern, könnten
Behandlungsstandards vorgegeben werden, die erheblich
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in die bisherige Therapiefreiheit eingreifen. Der Vorteil
dabei ist, dass die beste Standardbehandlung zum Tragen
kommt, der Nachteil, dass nicht immer alle Fälle standardisiert behandelt werden können. Auch hier wird die Problematik deutlich, die entstehen kann, wenn andere als
medizinische Gesichtspunkte mitentscheidend für die Behandlung werden.
Weitere Entwicklung im Krankenhausbereich
Generell wird eine zunehmende Spezialisierung erwartet,
da die Konzentration auf bestimmte Problemstellungen
und die Ballung dieser Fälle an einem Ort die Behandlung in vielerlei Richtungen verbilligen kann. Das beginnt
beim Einkauf, wo man im Großen besser Rabatte verhandeln kann und endet bei der Personalplanung, die dann
leichter zu bewältigen sein wird. Daneben wird das Diagnostizieren einfacher, weil eine größere Routine entwickelt wird, die Vorratshaltung wird eingeschränkt und
vieles andere mehr. Die Krankenhäuser tun sicherlich jetzt
schon gut daran, sich darauf vorbeugend einzustellen.
Mögliche Folgen für die Patienten
Die prognostizierten Folgen für die Patienten sind vielfältig: Primär ergeben sie sich aus den Folgen für alle anderen Beteiligten – wobei der Patient am wenigsten dabei
wird mitwirken können. Die kürzere Verweildauer ist
prinzipiell positiv zu werten, vorausgesetzt, sie erfolgt in
eine gesicherte Umgebung mit ausreichendem ambulanten Angebot. Hier besteht noch Nachholbedarf, insbesondere was die finanzielle Regelung ambulanter Pflegeleistungen betrifft. Dies betrifft auch die Vermeidung von
Klinikeinweisungen, die bei weiterem Abbau von Klinikbetten angestrebt werden wird.
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Zunehmende
Spezialisierung
Prinzipiell sind kürzere
Liegezeiten positiv
für Patienten
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Problem chronische
Krankheiten
Problem
Spezialisierung
Der Patient – wirklich
mal im Mittelpunkt?
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Zu berücksichtigen ist, dass die Verkürzung der Verweildauer vor allem im Akut-Bereich greift. Dies geht zu
Lasten der zunehmenden Zahl von Menschen mit chronischen oder Zivilisationserkrankungen, da die Kliniken
immer weniger Betten für Patienten mit langandauernden
Krankheiten vorhalten können. Das gilt auch für weniger
„gewinnträchtige“ Krankheiten, wohingegen zunehmend
Betten für lukrative Erkrankungen vorgehalten werden
könnten. Auf Grund des geringeren diagnostischen und
therapeutischen Bedarfs chronisch Kranker liegen dort
auch weniger Rationalisierungspotenziale vor. Damit verringern sich auch die Einsparmöglichkeiten. So positiv es
für den Akutkranken sein mag, dass er künftig nicht nur
deshalb einer möglichen Untersuchung unterzogen wird,
um ein neu angeschafftes Großgerät zu amortisieren, so
negativ kann sich das auf die „ökonomische Attraktivität“
des chronisch Kranken auswirken, der diese Untersuchung sowieso nicht brauchte.
Ein weiteres Problem könnte sich für den Patienten
aus dem Zwang zur Spezialisierung ergeben. Die Spezialisierung wird sich wohl eher auf Bereiche konzentrieren,
die dem Unternehmen Gewinn bringen, andere Bereiche
könnten vom Abbau bedroht werden. Manche Patienten
werden weite Wege in Kauf nehmen müssen, um eine
Spezialklinik für ihr Leiden zu finden.
Positiv wird zu bewerten sein, dass die Behandlung in
jeder Hinsicht genauer auf den Betroffenen abgestimmt
werden muss und auch die Nachbehandlung bereits von
der Klinik aus zu regeln sein wird. Der Patient wird vielleicht dadurch einmal wirklich im Mittelpunkt stehen.
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Literatur
Bauer R, Hollick J (2001) Integrierende Pflegeeinrichtungen.
Noch nicht veröffentlicht
Fischer W (2001) Das deutsche G-DRG-Projekt und die Pflege.
BALK Info 47. S. a. unter www.fischer-zim.ch
Hollick J (1998) Nicht bessere, andere Leitungen braucht die
Pflege. Heilberufe 2: 23
Kerres A, Hollick J (Hrsg) (1998) Medizinische Fachinformationen in der Pflege. Spitta, Balingen
Kerres A, Hollick J (1999) Pflegediagnosen in Anlehnung an den
ICD 10. Pflegemanagement 1
Moorhouse MF, Doenges ME (1994) Pflegediagnosen und Maßnahmen. Huber, Bern
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