Determinanten der Krankenhauskosten
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Grundlagen der Krankenhausfinanzierung
2 z 01
Ulrich Mis
inhaltsuÈberblick
Seit Jahrzehnten wird versucht, mit Hilfe von Gesetzen
und Verordnungen die Kostensituation der KrankenhaÈuser positiv zu beeinflussen. Der Beitrag stellt die zeitliche
Entwicklung der Krankenhausfinanzierung dar. Unterschiedliche Finanzierungssysteme wie flexible Budgetierung, starre Budgetierung und pauschale Entgeltformen
werden eroÈrtert und anhand von Beispielrechnungen verdeutlicht.
Determinanten der Krankenhauskosten
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Der Anteil der Ausgaben der Gesetzlichen Krankenversicherung (GKV) an den gesamten Gesundheitsausgaben
betraÈgt ca. 47%. Die einzelnen Leistungsbereiche tragen
dabei in unterschiedlicher Weise zur Kostenentwicklung
im Gesundheitswesen bei.
Seit 1970 stellen die Ausgaben fuÈr die stationaÈre Behandlung den groÈûten Ausgabenbereich der GKV dar.
WaÈhrend ihr Anteil an den Gesamtausgaben im Jahre
1970 noch bei 23,9% lag, stieg dieser innerhalb von vier
Jahren auf 31% in 1974 an. Zur Zeit belaÈuft sich der Anteil der Ausgaben fuÈr die stationaÈre Behandlung an den
Leistungsausgaben ca. 33%.
Die Kosten fuÈr stationaÈre Versorgung wurden in der
Vergangenheit vorrangig durch zwei Komponenten beeinfluût:
z Entwicklungen auf der Angebotsseite,
z Entwicklungen auf der Nachfrageseite.
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Ein Drittel fuÈr
stationaÈre Versorgung
Angebots- und
nachfrageinduzierte
Kosten
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Determinanten der Krankenhauskosten
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Interne und externe
Steuerungsmechanismen
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Zu den angebotsinduzierten KosteneinfluÈssen gehoÈrt z. B.
der medizinisch-technische Fortschritt, der ± zusammen
mit verbessertem medizinischen Wissensstand ± zu einer
VerkuÈrzung der durchschnittlichen Verweildauer mit beigetragen hat. Zu den KosteneinfluÈssen auf der Nachfrageseite gehoÈren insbesondere demographische und soziooÈkonomische StrukturveraÈnderungen bei der zu versorgenden BevoÈlkerung, was ± verbunden mit einem erweiterten und veraÈnderten Krankheitsspektrum ± zu einem
neuen, aÈuûerst kostenintensiven ¹PatientenmorbiditaÈtsspektrumª gefuÈhrt hat.
Im Vordergrund der Diskussion um die Kostensituation im Krankenhauswesen steht die Frage: Wie kann die
Kostenentwicklung langfristig sinnvoll begrenzt werden,
ohne die QualitaÈt und QuantitaÈt der aktuellen und potentiellen medizinischen Versorgung zu beeintraÈchtigen?
Zur LoÈsung des Problems werden zwei Steuerungsmechanismen gleichzeitig eingesetzt. Durch externe Einfluûnahme ± also durch den Gesetzgeber ± sind die Finanzierungsstrukturen und Entgeltsysteme anforderungsgerecht
zu gestalten, so daû hiervon verstaÈrkt Anreize zu einem
wirtschaftlichen Verhalten ausgehen. Durch krankenhausinterne Maûnahmen ist zu gewaÈhrleisten, daû geeignete
betriebswirtschaftliche Controllingkonzepte ± insbesondere zur Sicherung der Kosten- und Leistungssituation ±
zum Einsatz kommen.
In den vergangenen Jahrzehnten wurde durch zahlreiche Gesetze und Verordnungen mehrfach versucht, die
Kostensituation des stationaÈren Sektors positiv zu beeinflussen. Im folgenden soll die zeitliche Entwicklung der
Krankenhausfinanzierung ± differenziert nach Investitionskosten und Betriebskosten ± dargestellt werden.
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Finanzierung der Investitionskosten
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Finanzierung der Investitionskosten
2 z 01 | 02
Abgrenzung der Investitionskosten
Im Krankenhausfinanzierungsgesetz (KHG) von 1972 wurde eine neue Form der finanziellen Sicherung der KrankenhaÈuser konzipiert. Der Gesetzgeber legte fest, daû im
Rahmen einer ¹dualen Finanzierungª die oÈffentliche
Hand fuÈr die Finanzierung der Vorhaltekosten (Investitionskosten) der KrankenhaÈuser zustaÈndig ist, waÈhrend die
Betriebskosten von den Benutzern bzw. ihren Krankenkassen uÈber die PflegesaÈtze zu finanzieren sind. Dabei
wurden die von der oÈffentlichen Hand zu tragenden Vorhaltekosten von Bund und LaÈndern anteilig uÈbernommen.
Diese Art der gemeinsamen Erstattung der Vorhaltekosten wurde als Mischfinanzierung bezeichnet. Diese Form
der Mischfinanzierung wurde durch das KrankenhausNeuordnungsgesetz (KHNG) aufgehoben. Ab 1985 beteiligt sich der Bund nicht mehr an der Finanzierung der
Krankenhausinvestitionen. Diese geht in alleinige Verantwortung der LaÈnder uÈber. Der Abbau der Mischfinanzierung aÈndert nichts daran, daû die duale Finanzierung der
KrankenhaÈuser durch
z die o
È ffentliche Hand auf der einen Seite und
z die PflegesaÈtze auf der anderen Seite
beibehalten wird und als dualistische Finanzierung bis
heute GuÈltigkeit hat.
Die Vergabe von FoÈrdermitteln
Die FoÈrderung der Investitionskosten durch oÈffentliche
Mittel ist im Krankenhausfinanzierungsgesetz (KHG) und
in den jeweiligen Landeskrankenhausgesetzen geregelt.
Die zentrale Regelung des KHG zu den FoÈrdertatbestaÈnden (§ 9 Abs. 1) besagt: Die LaÈnder foÈrdern auf Antrag des KrankenhaustraÈgers zum einem Investitionsko3
Duale Finanzierung
InvestitionsfoÈrderung
nach dem KHG
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Finanzierung der Investitionskosten
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Erstausstattung
VerbrauchsguÈter
GrundstuÈcke
GebrauchsguÈter
Nutzungsdauer von
3 bis zu 15 Jahren
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sten fuÈr die Errichtung von KrankenhaÈusern einschlieûlich der Erstausstattung mit den fuÈr den Krankenhausbetrieb notwendigen AnlageguÈtern und zum anderen Investitionskosten fuÈr die Wiederbeschaffung von AnlageguÈtern mit einer durchschnittlichen Nutzungsdauer von
mehr als 3 Jahren.
Im Rahmen der Errichtung und Erstausstattung eines
Krankenhauses werden somit saÈmtliche WirtschaftsguÈter
durch die oÈffentliche Hand finanziert, ausgenommen die
Kosten fuÈr VerbrauchsguÈter und die Kosten fuÈr das
GrundstuÈck.
VerbrauchsguÈter sind WirtschaftsguÈter, die durch ihre
bestimmungsmaÈûige Verwendung aufgezehrt oder unverwendbar werden, wie z. B. medizinischer Sachbedarf
(Medikamente oder Implantate) oder auch Lebensmittel.
VerbrauchsguÈter werden grundsaÈtzlich durch die Krankenkassen finanziert.
GrundstuÈcke gehoÈren zwar im betriebswirtschaftlichen
Sinne zu den Investitionskosten, werden nach § 2 Nr. 2b
KHG aber nicht als Investitionskosten definiert und entsprechend finanziert. FuÈr die Kosten des GrundstuÈcks ist
der TraÈger zustaÈndig, da der Wert eines GrundstuÈcks
langfristig erhalten bleibt und das GrundstuÈck nicht abgeschrieben wird.
WirtschaftsguÈter mit einer Nutzungsdauer von bis zu
3 Jahren werden nur im Rahmen der Erstausstattung
durch die oÈffentliche Hand finanziert, fuÈr die Finanzierung der Wiederbeschaffung sind die Krankenkassen zustaÈndig. Diese WirtschaftsguÈter werden in der Abgrenzungsverordnung als GebrauchsguÈter bezeichnet, zu ihnen
gehoÈren z. B. WaÈsche, Textilien, Dienstkleidung, Geschirr.
AnlageguÈter mit einer Nutzungsdauer von uÈber 3 bis
zu 15 Jahren werden uÈber pauschale BetraÈge finanziert.
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Finanzierung der Investitionskosten
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2 z 01 02
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Zu diesen AnlageguÈtern gehoÈren laut Verzeichnis II der
Abgrenzungsverordnung z. B. GeraÈte, Apparate, Maschinen. Einzelheiten zur Verwendung und Ermittlung der
Pauschalen findet sich in den verschiedenen Landeskrankenhausgesetzen. Vorrangig werden die pauschalen FoÈrdermittel nach Anzahl der Krankenhaus-Planbetten vergeben, wobei auch die Art der Versorgungsstufe (Grund-,
Regel-, Schwerpunkt-, Maximalversorgung) des jeweiligen
Krankenhauses eine Rolle spielt. Je mehr KrankenhausPlanbetten ein Haus hat und je hoÈher die Versorgungsstufe des Hauses ist, desto groÈûer sind die uÈber pauschale Finanzierung zur VerfuÈgung stehenden FoÈrdermittel.
Zu den Investitionkosten gehoÈrt auch die Finanzierung von langlebigen AnlageguÈtern, die entweder uÈberwiegend (mehr als 50%) oder vollstaÈndig erneuert werden, sog. Erhaltungsaufwand. Hierzu gehoÈrt z. B. die vollstaÈndige Erneuerung einer Fassade, eines Daches oder
der Einbau einer neuen Heizungsanlage (vgl. hierzu auch
Verzeichnis III der Abgrenzungsverordnung). Diese sog.
¹groûe Instandhaltungª von WirtschaftsguÈtern mit einer
Nutzungsdauer von uÈber 15 Jahren wurde im Zeitraum
1978 bis 1992 durch die oÈffentliche Hand ± nach Antragstellung durch den KrankenhaustraÈger ± finanziert.
Im Januar 1993 hat das Bundesverwaltungsgericht entschieden, daû dieser Erhaltungsaufwand fuÈr KrankenhaÈuser keine Investitionsfinanzierung im eigentlichen Sinne
ist. Demzufolge wurde von den LaÈndern (bis auf Bayern)
ab 1993 diese ¹groûe Instandhaltungsmaûnahmenª nicht
mehr finanziert. Erst ab 1997 gibt es fuÈr KrankenhaÈuser
wieder die MoÈglichkeit zur Finanzierung dieser Instandhaltungskosten und zwar uÈber eine pauschale ErhoÈhung
der RechnungsbetraÈge (PflegesaÈtze im weitesten Sinne)
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Nutzungsdauer von
uÈber 15 Jahren
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Finanzierung der Betriebskosten
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um 1,1%. Diese zusaÈtzlichen Einnahmen stehen den KrankenhaÈusern zur Finanzierung der notwendigen ¹groûen
Instandhaltungsmaûnahmenª zur VerfuÈgung. Die Krankenkassen refinanzieren diese zusaÈtzlichen Kosten uÈber
einen Betrag von 20 DM, der pro Mitglied zusaÈtzlich erhoben wurde (Notopfer Krankenhaus). Diese Form der
Refinanzierung wurde ab 1998 eingestellt. Der 1,1%ige
Rechnungsaufschlag der KrankenhaÈuser gegenuÈber den
Krankenkassen bleibt jedoch noch bis einschlieûlich 1999
bestehen. Ab dem Jahr 2000 sind zur gesamten Finanzierung der Investitionskosten neue Regelungen geplant, es
werden gesetzgeberische Schritte in Richtung einer monistischen Finanzierung erwartet.
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Betriebs- und
pflegesatzrelevante
Kosten
Finanzierung der Betriebskosten
Grundlagen
Der Begriff Betriebskosten ist als solches in gesetzlichen
Regelungen und Verordnungen nicht definiert, hier wird
der Begriff ¹pflegesatzrelevante Kostenª benutzt. Der Begriff ¹Betriebskostenª ist einerseits umfassender als der
Begriff ¹pflegesatzrelevante Kostenª. So gehoÈren z. B. Kosten fuÈr Wahlleistungen oder fuÈr vor- und nachstationaÈre
Behandlungen zwar zu den Betriebskosten, sind aber
nach § 7 Bundespflegesatzverordnung (BPflV) nicht pflegesatzrelevant. Andererseits gibt es pflegesatzrelevante
Kosten, die aus kostenrechnerischer Sicht nicht zu den
Betriebskosten gehoÈren wie z. B. Kosten fuÈr InvestitionsvertraÈge nach § 18b KHG oder Kosten fuÈr ¹groûe Instandhaltungsmaûnahmenª. Im folgenden werden die Begriffe
¹pflegesatzrelevante Kostenª und ¹Betriebskostenª synonym verwendet.
Die Art der Finanzierung der krankenhausbetrieblichen Betriebskosten wurde in den letzten Jahren mehr6
Finanzierung der Betriebskosten
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fach geaÈndert. Im Vordergrund der Finanzierungsalternativen stehen Begriffe wie retrospektive und prospektive
Budgetierung, starre und flexible Budgets. Auf diese alternativen Entgeltsysteme zur Finanzierung der Betriebskosten, die in der Vergangenheit GuÈltigkeit hatten und
heute in zum Teil modifizierter Form weiter bestehen,
wird im folgenden naÈher eingegangen.
Das strenge Selbstkostendeckungsprinzip
Gleichzeitig mit dem System der dualen Finanzierung
wurden 1973 vollpauschalierte tagesgleiche PflegesaÈtze
ohne jegliche Leistungsdifferenzierung eingefuÈhrt. Die
PflegesaÈtze wurden auf der Basis der Ist-Kosten des letzten Jahres krankenhausspezifisch festgelegt. Es handelte
sich um ein retrospektives Kostenerstattungssystem, da
entstandene Verluste oder Gewinne ruÈckwirkend ausgeglichen wurden. Ein einfaches Beispiel soll ¹die kostentreibende Wirkungª dieser fruÈheren Abrechnungstechnik belegen (Tabelle 1).
Tabelle 1: Beispiel zum System der retrospektiven Kostenerstattung im Zeitraum von 1972 bis 1985
Posten
1. Periode
Pflegesatz
ErloÈse (bei 5000 BT)
Kosten
Verlustausgleich
2. Periode
Pflegesatz
ErloÈse (bei 5000 BT)
Kosten
Verlustausgleich
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Betrag
150 DM
750 000 DM
800 000 DM
50 000 DM
170 DM
850 000 DM
900 000 DM
50 000 DM
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2 z 01 03
Finanzierung der Betriebskosten
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Rechenbeispiel. Ein Krankenhaus hat in der ersten Betrachtungsperiode einen Pflegesatz von 150 DM. Bei effektiv 5000 Berechnungstagen (BT) wurden ErloÈse in HoÈhe von 750 000 DM erzielt (150 DM ´ 5000). Beliefen sich
dagegen die effektiven Kosten des Krankenhauses am Periodenende auf 800 000 DM, erhielt das Krankenhaus fuÈr
die abgelaufene Periode einen Verlustausgleich in HoÈhe
von 50 000 DM. Gleichzeitig wurde vom Krankenhaus
den Krankenkassen gegenuÈber begruÈndet, daû in der Folgeperiode (z. B. aufgrund von Preis- und LeistungsaÈnderungen) auch mit Gesamtkosten in HoÈhe von 800 000
DM zu rechnen sei. So ergab sich fuÈr die zweite Abrechnungsperiode ein geplantes ErloÈsvolumen von insgesamt
850 000 DM und somit bei gleichbleibender Anzahl von
5000 Berechnungstagen ein Pflegesatz von 170 DM. Dem
Krankenhaus wurden somit fast immer die effektiv angefallenen Selbstkosten der vorausgegangenen Periode erstattet. Auch Verhandlungen und ÛberpruÈfungen durch
die jeweiligen Krankenkassen konnten das grundsaÈtzliche
Niveau der Kosten selten nachhaltig beeinflussen. Diese
¹strenge Selbstkostendeckungsprinzipª hatte bis Ende
1985 GuÈltigkeit.
Die flexible Budgetierung
Mit der Novellierung der Bundespflegesatzverordnung
zum 1. 1. 1986 hat der Verordnungsgeber erstmalig die Systematik der flexiblen Budgetierung eingefuÈhrt. Ein im
voraus fuÈr einen bestimmten Pflegesatzzeitraum (in der
Regel 1 Jahr) festgelegtes Budget wird am Ende der Planungsperiode nach Maûgabe der effektiv angefallenen Belegung flexibilisiert. Da diese Form der flexiblen Budgetierung in modifizierter Form bis heute eine zentrale Rolle im Rahmen der Gestaltung der Krankenhausfinanzie8
Finanzierung der Betriebskosten
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2 z 01 03
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rung spielt, soll im folgenden anhand eines einfachen
Beispiels die grundlegende Wirkungsweise der flexiblen
Budgetierung naÈher erlaÈutert werden.
Bei der Bildung eines flexiblen Budgets wird die unterschiedliche Art der Kostenverursachung im Krankenhaus explizit beruÈcksichtigt. In der Form der flexiblen
Budgetierung, wie sie 1986 erstmalig eingefuÈhrt wurde,
uÈbernahm der Verordnungsgeber das reale VerhaÈltnis von
fixen zu variablen Kosten im Krankenhaus fuÈr seine Vorgaben zur flexiblen Budgetierung.
Es wurde davon ausgegangen, daû im Durchschnitt etwa 75% der pflegesatzrelevanten Gesamtkosten von der
Belegung unabhaÈngig und somit fix sind. Zu diesen belegungsunabhaÈngigen Kosten gehoÈren vorrangig die Personalkosten. Die verbleibenden 25% der Betriebskosten sind
dagegen von der Belegung abhaÈngig, d. h. sie aÈndern sich
in ihrer HoÈhe in AbhaÈngigkeit vom effektiven Belegungsumfang. Zu dieser Kostenkategorie gehoÈren z. B. Kosten
fuÈr Medikamente, Lebensmittel, WaÈscherei. Bei der Bildung eines flexiblen Budgets wird nun festgelegt, daû nur
die belegungsunabhaÈngigen Kosten (also 75% der Gesamtkosten) budgetierungsfaÈhig sind und budgetiert werden sollten. Die restlichen 25%, also die belegungsabhaÈngigen Kosten, werden variabel erstattet (vgl. Abb. 1).
Diese fuÈr den Budgetausgleich guÈltige 75/25-ProzentRegel hatte von 1986 bis 1992 GuÈltigkeit. An dieser Stelle
sei darauf hingewiesen, daû auch heute noch in der Regel
das VerhaÈltnis von fixen zu variablen Kosten im Krankenhaus 75% zu 25% ist. Der Verordnungsgeber hat aber zwischenzeitlich die Prozentwerte zur Berechnung des flexiblen Budgets zuungunsten der KrankenhaÈuser veraÈndert.
Um spaÈter die hieraus resultierenden Kostenunterdeckungen oder KostenuÈberdeckungen besser verstehen zu koÈn9
Differenzierung
zwischen fixen und
variablen Kosten
2 z 01 03
Finanzierung der Betriebskosten
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Benutzerkosten
belegungs unabhängige
(fixe)
Kosten
75 %
belegungs abhängige
(variable)
Kosten
25 %
fixe Erstattung
variable Erstattung
flexibles Budget
Abb. 1: Kostenverursachung und Kostenerstattung bei der flexiblen Budgetierung
Tabelle 2: Beispiel zur flexiblen Budgetierung
Posten
Budget (= geplante Benutzerkosten)
geplante Berechnungstage
Pflegesatz
effektive Berechnungstage
ErloÈse (200 DM ´ 52 000 Tage)
MehrerloÈse
Budgetausgleich (75% von 400 000 DM)
flexibles Budget
Betrag
10 000 000 DM
50 000
200 DM
52 000
10 400 000 DM
400 000 DM
300 000 DM
10 100 000 DM
nen, wird im folgenden die Wirkungsweise eines flexiblen
Budgets an einem vereinfachten Beispiel verdeutlicht (vgl.
Tabelle 2 und Abb. 2).
Rechenbeispiel. Folgendes Beispiel zeigt die flexible Budgetierung. Es wird davon ausgegangen, daû fuÈr ein Kran10
Finanzierung der Betriebskosten
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Benutzerkosten
10 000 000 DM
75%
25%
7500 000 DM
fix
2 500 000 DM
variabel
geplante BT: 50 000
150 DM / BT
50 DM / BT
200 DM / BT
effektive BT: 52 000
Einnahmen
10 400 000 DM
52000 ×
150 DM
7800 000 DM
fix
2 z 01 03
52000 ×
50 DM
2 600 000 DM
variabel
Budgetausgleich 300 000 DM
Abb. 2: Wirkungsweise der flexiblen Budgetierung
kenhaus geplante Benutzerkosten in HoÈhe von 10 Mio.
DM anfallen. Nach Art der Kostenverursachung sind hiervon 75% als belegungsunabhaÈngig (7,5 Mio. DM) und
25% als belegungsabhaÈngig (2,5 Mio. DM) einzustufen.
FuÈr das naÈchste Jahr werden 50 000 Berechnungstage
(BT) erwartet. Daraus ergibt sich ein Pflegesatz von 200
DM pro Tag. Dieser setzt sich aus zwei Komponenten zusammen: 150 DM belegungsunabhaÈngig (fixe) Kosten und
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2 z 01 03
Finanzierung der Betriebskosten
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Vermeidung einer
FixkostenuÈber- oder
-unterdeckung
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50 DM belegungsabhaÈngige (variable) Kosten. Am Ende
des Jahres wird festgestellt, daû nicht 50 000, sondern
52 000 Berechnungstage angefallen sind. Unter dieser
Voraussetzung, daû das Krankenhaus Mehreinnahmen in
HoÈhe von 400 000 DM hatte, ist der Budgetausgleich wie
folgt vorzunehmen: Dem Krankenhaus wurde die Erstattung der belegungsunabhaÈngigen (fixen) Kosten in HoÈhe
von 7,5 Mio. DM fest zugesagt. Der Pflegesatz enthaÈlt anteilige Fixkosten von 150 DM pro Tag. Bei 52 000 Berechnungstagen ergeben sich somit erstattete Fixkosten in HoÈhe von 7,8 Mio. DM. Da aber nur 7,5 Mio. DM fest budgetiert waren, sind im Rahmen eines Budgetausgleichs im
naÈchsten Jahr 300 000 DM zugunsten der KostentraÈger
gegenzurechnen (also 75% der Mehreinnahmen). An belegungsabhaÈngigen (variablen) Kosten wurden 50 DM pro
Tag fuÈr 52 000 Tage bezahlt. Demzufolge hat das Krankenhaus insgesamt 2 600 000 DM an variablen Kosten erhalten, 100 000 DM mehr als zunaÈchst geplant. Von Bedeutung ist, daû fuÈr diese flexible Komponente kein Budgetausgleich vorgenommen wird, mit der BegruÈndung,
daû dem Krankenhaus fuÈr die Erstellung der zusaÈtzlichen
Berechnungstage auch zusaÈtzliche variable Kosten entstanden sind. Die HoÈhe des endguÈltigen flexible Budgets
ist also von der Anzahl der effektiv erbrachten Berechnungstage abhaÈngig. In unserem Beispiel erhaÈlt das Krankenhaus fuÈr die abgeschlossene Rechnungsperiode einen
Gesamtbetrag von 10,1 Mio. DM, 100 000 DM mehr als
zunaÈchst geplant.
Ist also die Ist-Belegung groÈûer als die Plan-Belegung,
so erhaÈlt das Krankenhaus fuÈr diese Mehrbelegung nur
die zusaÈtzlich angefallenen variablen Kosten (in der Regel
25% der Betriebskosten) erstattet. Hierdurch werden
eventuelle Gewinne, hervorgerufen durch eine Fixkosten12
Finanzierung der Betriebskosten
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2 z 01 03
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uÈberdeckung, vermieden. Bei einer Ist-Belegung unterhalb der Planbelegung erstatten die Krankenkassen den
KrankenhaÈusern zusaÈtzlich 75% der durch diese Minderbelegung entgangenen ErloÈse, um so eine Fixkostenunterdeckung zu vermeiden. Die angefallenen Ausgleichszahlungen werden bei der Ermittlung des Budgets des Folgejahres verrechnet.
Dieses System der flexiblen Budgetierung im VerhaÈltnis 75% zu 25% hatte von 1986 bis Ende 1992 GuÈltigkeit.
Es war dadurch gekennzeichnet, daû die Art der Kostenerstattung eng an die Art der Kostenverursachung im
Krankenhaus gekoppelt war. Gleichzeitig wurde hier erstmalig der bis heute wirksame Ansatz des prospektiven
Budgets eingefuÈhrt, d. h. ein ruÈckwirkender Ausgleich effektiver KostenuÈber- oder Kostenunterdeckungen wurde
nicht mehr vorgenommen.
Des weiteren wurde mit der ab 1986 guÈltigen Bundespflegesatzverordnung den KrankenhaÈusern durch eine zusaÈtzliche Differenzierung der Entgelte eine mehr leistungsgerechte Kostenerstattung ermoÈglicht. Anstelle des
allgemeinen Pflegesatzes konnten AbteilungspflegesaÈtze
(besondere PflegesaÈtze), z. B. fuÈr Geburtshilfe, Behandlung von QuerschnittsgelaÈhmten oder neonatalogische Intensivbehandlung von SaÈuglingen, abgerechnet werden.
Gleichzeitig konnten neben den allgemeinen bzw. besonderen PflegesaÈtzen Sonderentgelte fuÈr bestimmte Leistungen gegenuÈber den KostentraÈgern in Rechnung gestellt
werden, z. B. fuÈr Transplantationen, Gelenkprothesen oder
Einsetzen eines Herzschrittmachers. Von dieser MoÈglichkeit, Leistungen auf der Basis von Sonderentgelten oder
AbteilungspflegesaÈtzen abzurechnen, wurde zu dieser Zeit
von den KrankenhaÈusern vergleichsweise sehr wenig Gebrauch gemacht.
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AnsaÈtze zur
differenzierten,
leistungsorientierten
Abrechnung
2 z 01 03
Finanzierung der Betriebskosten
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Aufhebung des
Selbstkostendeckungsprinzips
EinfuÈhrung der starren
Budgetierung
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Die starre Budgetierung
Mit dem zum 1. 1. 1993 in Kraft getretenen Gesundheitsstrukturgesetz (GSG) wurde das Selbstkostendeckungsprinzip der KrankenhaÈuser vollstaÈndig aufgehoben. Das
bis zum GSG 1993 geltende Selbstkostendeckungsprinzip
sicherte den KrankenhaÈusern ± zum Teil auch in nur modifizierter Form ± die Erstattung der angefallenen Kosten
zu. Bis zur Neufassung des Krankenhaus-Finanzierungsgesetzes muûten gemaÈû § 4 KHG (alte Fassung) die oÈffentlichen FoÈrdermittel und die ErloÈse aus den PflegesaÈtzen zusammen die vorauskalkulierten Selbstkosten eines
sparsam wirtschaftenden und leistungsfaÈhigen Krankenhauses decken. Durch die Neufassung der KHG wird der
Anspruch auf die Deckung der vorauskalkulierten Selbstkosten ersetzt durch den Anspruch auf PflegesaÈtze, die
medizinisch leistungsgerecht sein muÈssen und einem
Krankenhaus bei wirtschaftlicher BetriebsfuÈhrung ermoÈglichen, den Versorgungsauftrag zu erfuÈllen. Seitdem stehen im Rahmen von Budget- und Pflegesatzverhandlungen die Leistungen eines Krankenhauses im Vordergrund.
Gleichzeitig wurde mit dem zum 1. 1. 1993 in Kraft getretenen Gesundheitsstrukturgesetz (GSG) den KrankenhaÈusern ein starres (festes) Budget verordnet. Bei der Bildung eines starren Budgets fuÈr KrankenhaÈuser werden
die geplanten Kosten fuÈr das naÈchste Jahr als Gesamtbetrag festgeschrieben.
Rechenbeispiel. Auch hier soll ein vereinfachtes Beispiel
den Wirkungsmechanismus der starren Budgetierung belegen: Ein Krankenhaus soll im naÈchsten Jahr ein Budget
von 10 Mio. DM erhalten. Da 50 000 Berechnungstage erwartet werden, ergibt sich ein Pflegesatz von 200 DM pro
Tag. Zum Jahresende wird nun festgestellt, daû nicht
14
Finanzierung der Betriebskosten
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2 z 01 03
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50 000, sondern 52 000 Berechnungstage angefallen sind,
d. h. das Krankenhaus hat insgesamt 10 400 000 DM erhalten. Vereinbart war aber nur ein starres Budget von 10
Mio. DM. Demzufolge werden im Folgejahr 400 000 DM
zugunsten der Krankenkassen verrechnet.
Die Budgets der KrankenhaÈuser wurden fuÈr den Zeitraum 1993 bis 1995 an die jaÈhrliche Steigerung der beitragspflichtigen EinkuÈnfte der Mitglieder (Grundlohnsumme) der GKV gekoppelt. Auf Basis der Budgets von
1992 durften diese in den folgenden Jahren grundsaÈtzlich
nicht staÈrker steigen als die beitragspflichtigen EinkuÈnfte
der Krankenkassenmitglieder. Durch diese Form der Budgetierung erfolgte eine AbloÈsung des bis dahin guÈltigen
flexiblen Budgets durch ein festes Budget, das sich insbesondere dadurch auszeichnete, daû es in keiner Weise an
Belegungsschwankungen angepaût wurde. Durch das
krankenhausspezifische feste Budget sollten Anreize zu
wirtschaftlichem Handeln ausgehen. Konnte ein Krankenhaus seine Leistungen mit weniger Aufwand als bisher erbringen, verblieben ihm ÛberschuÈsse. Wurde jedoch ein
Krankenhaus in dieser Zeit staÈrker als bislang in Anspruch genommen, drohten Verluste. Zum 1. 1. 1996 trat
das sog. StabilitaÈtsgesetz in Kraft. Dieses hatte nur fuÈr
das Jahr 1996 GuÈltigkeit und koppelte die Entwicklung
des starren Budgets an die Entwicklung des Bundesangestelltentarifvertrages (BAT).
Eine solche Form der Krankenhausfinanzierung, bei
der sich die Kosten der KrankenhaÈuser an eine externe
BezugsgroÈûe, wie z. B. Entwicklung der beitragspflichtigen Einnahmen der Mitglieder der GKV (Grundlohnsummenentwicklung) oder BAT-Entwicklung orientieren
und anpassen muÈssen, soll als Selbstkostenanpassungsprinzip bezeichnet werden. Im Rahmen der zeitlichen
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Grundlohnsumme als
OrientierungsgroÈûe
Selbstkostenanpassungsprinzip
2 z 01 03
Finanzierung der Betriebskosten
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Entwicklung der Krankenhausfinanzierungssysteme haben wir somit eine Entwicklung vom Selbstkostendekkungsprinzip zum Selbstkostenanpassungsprinzip.
Die leistungsorientierte Finanzierung
Die neue Bundespflegesatzverordnung gilt ab 1. 10. 1996
fuÈr alle KrankenhaÈuser als verbindlich. Schwerpunkt der
neuen Verordnung ist die EinfuÈhrung von differenzierten
pauschalen Vorgaben zur Abrechnung von Fallpauschalen
und Sonderentgelten. Neben diesen pauschalierten AbrechnungsgroÈûen gibt es weiterhin den krankenhausindividuellen Budgetbereich, der uÈber einen Basispflegesatz
und AbteilungspflegesaÈtzen finanziert wird. Im Vordergrund der Krankenhausfinanzierung stehen somit LeistungsgroÈûen, gleichzeitig muÈssen sich die Gesamtkosten
eines Krankenhauses weiterhin an der Entwicklung von
BezugsgroÈûen (wie z. B. Grundlohnsumme, BAT) orientieren, so daû insgesamt von einem ¹leistungsorientierten
Selbstkostenanpassungsprinzipª gesprochen werden kann.
Der Patient
als BezugsgroÈûe
Leistungsbestandteile
Fallpauschalen
Mit Fallpauschalen werden ± in der Regel unabhaÈngig
von der effektiven Verweildauer des Patienten ± die gesamten Leistungen des Krankenhauses fuÈr einen bestimmten Behandlungsfall verguÈtet. Grundlage fuÈr die
Abrechnung auf der Basis von Fallpauschalen ist die Bildung von medizinisch und oÈkonomisch moÈglichst homogen Fallgruppen, wie sie in den bundesweit guÈltigen Fallpauschalen-Katalog der Bundespflegesatzverordnung aufgenommen wurden.
Fallpauschalen umfassen folgende Leistungskomplexe:
z Operationsleistungen
z Stationsleistungen (auch Intensivstationsleistungen)
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Finanzierung der Betriebskosten
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z
z
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Untersuchungs- und Behandlungsleistungen
Basisleistungen (insbesondere Unterkunft und Verpflegung).
Demzufolge beinhaltet eine Fallpauschale auch saÈmtliche
Betriebskosten. So gehen z. B. alle Personalkosten anteilig
in die jeweilige Fallpauschale ein. Zu den Personalkosten
gehoÈren im einzelnen:
z Ørztlicher Dienst
z Pflegedienst
z Medizinisch-technischer Dienst
z Funktionsdienst
z Klinisches Hauspersonal
z Wirtschafts- und Versorgungsdienst
z Technischer Dienst
z Verwaltungsdienst
z Sonderdienste
z Sonstiges Personal.
Auch Sachkosten gehen anteilig oder vollstaÈndig ± wie z. B.
Kosten fuÈr Medikamente oder Implantate ± in die Fallpauschale ein. Zu den Sachkosten gehoÈren im einzelnen
z Lebensmittel
z Medizinischer Bedarf
z Wasser, Energie, Brennstoffe
z Wirtschaftsbedarf
z Verwaltungsbedarf
z Zentrale Verwaltungsdienste
z Zentrale Gemeinschaftsdienste
z Steuer, Abgaben, Versicherungen
z Instandhaltung
z Gebrauchsgu
È ter
z Sonstiges.
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Kostenbestandteile
2 z 01 03
Finanzierung der Betriebskosten
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Voraussetzungen
zur Abrechnung
Fallpauschalen werden berechnet, wenn ganz bestimmte
Voraussetzungen erfuÈllt sind:
z Die Fallpauschale muû die Hauptleistung des Krankenhauses darstellen.
z Der Patient muû nach bestimmten Kriterien der im
Fallpauschalenkatalog ausgewiesenen Leistung zugeordnet
werden (in der Regel OperationenschluÈssel nach dem
OPS-301 und DiagnosenschluÈssel ICD).
z Der Patient muû (bis auf wenige Ausnahmen) am Tag
der Aufnahme das 14. Lebensjahr vollendet haben.
z Die Leistung muû im Rahmen des Versorgungsauftrages erbracht werden (Ausnahme Notfallbehandlung).
Die Bedeutung der
Grenzverweildauer
Neben der verguÈteten Fallpauschale wird fuÈr einen Patienten zunaÈchst einmal keine weitere Entgeltabrechnung
zugelassen. Liegt aber ein Patient erheblich laÈnger als
eine vorgegebene durchschnittliche Verweildauer im
Krankenhaus, so kann das Krankenhaus nach Erreichen
einer sog. Grenzverweildauer zusaÈtzlich Abteilungs- und
Basispflegesatz in Rechnung stellen. Sowohl die normale
durchschnittliche Verweildauer als auch die daruÈber hinausgehende, erheblich hoÈhere Grenzverweildauer sind im
Fallpauschalenkatalog fallspezifisch ausgewiesen. Die
Wirkungsweise einer solchen Grenzverweildauer verdeutlicht Abb. 3. FuÈr Fallpauschalen, bei denen eine zusaÈtzliche Grenzverweildauer ± in der Regel fuÈr die Intensivmedizin ± ausgewiesen ist, kommt es zu komplizierten Abrechnungsmechanismen.
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Abb. 3: Abrechnung bei Ûberschreitung der Grenzverweildauer. (Scheinert 1998, Teil 1, Kap. 3, Abschnitt 2.3)
z! Tip: Eine differenzierte Darstellung der Vorausset-
zungen zur Abrechnung von Fallpauschalen und
eine EroÈrterung unterschiedlicher Entgeltkombinationen in AbhaÈngigkeit der jeweiligen Grenzverweildauer findet sich in Scheinert (1998).
Sonderentgelte
Nach § 11 der Bundespflegesatzverordnung wird mit Sonderentgelten ein Teil der allgemeinen Krankenhausleistung verguÈtet. Diese partielle VerguÈtungsregelung bezieht
sich auf eine eigenstaÈndige Leistung. Vorrangig sind hier
im Sonderentgeltkatalog Therapieleistungen im Sinne von
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BerechnungsgroÈûe fuÈr
eine Partialleistung
2 z 01 03
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Gleichzeitige
Abrechnung
Voraussetzungen
zur Abrechnung
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operativen Eingriffen definiert. Aber auch diagnostische
Maûnahmen wie Linksherzkatheteruntersuchung koÈnnen
als eigenstaÈndiges Sonderentgelt abgerechnet werden.
Sonderentgelte sind also bei weitem nicht so umfassend
definiert wie Fallpauschale, sondern sie beinhalten in der
Regel nur die operativen Kostenbestandteile einer Fallpauschale. Demzufolge gehen in ein Sonderentgelt in der
Regel auch nur die Kosten der eigentlichen Operation ein,
also vorrangig aÈrztlicher Dienst, Funktionsdienst und an
Sachkosten insbesondere der medizinische Bedarf fuÈr die
jeweilige Operationsleistung.
Da Sonderentgelte nur einen Teil der Krankenhausleistung verguÈten, ist zusaÈtzlich vom Krankenhaus der jeweilige Abteilungs- und Basispflegesatz abrechnungsfaÈhig. Bei
Berechnung eines Sonderentgelts wird der Abteilungspflegesatz fuÈr maximal 12 Tage um 20% ermaÈûigt (dies gilt
nicht bei PflegesaÈtzen fuÈr Intensivmedizin, neonatalogische Intensivbehandlung und Psychiatrie). Die VerkuÈrzung des Entgeltbetrages fuÈr den Abteilungspflegesatz bei
gleichzeitiger Abrechnung eines Sonderentgeltes ist darauf
zuruÈckzufuÈhren, daû auch im Abteilungspflegesatz z. B.
aÈrztliche und andere Operationskosten enthalten sind, die
z. B. fuÈr operative Maûnahmen anfallen, die nicht uÈber Fallpauschalen abgerechnet werden koÈnnen. Eine Doppelberechnung von Kostenbestandteilen uÈber Sonderentgelt
und Abteilungspflegesatz wird somit vermieden.
Bei der Abrechnung von Sonderentgelten sind bestimmte Voraussetzungen zu beachten. Von Bedeutung
ist, daû die Leistung als solche im Sonderentgeltkatalog
definiert ist und nicht als Fallpauschale abrechnungsfaÈhig
ist, denn Fallpauschalen sind vorrangig abzurechnen. Des
weiteren muÈssen die entsprechenden OperationenschluÈssel nach OPS-301 und ggf. der DiagnosenschluÈssel nach
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der IDC ausgewiesen sein. Sonderentgelte sind auch bei
Patienten unter 14 Jahren abrechenbar.
Die EntgelthoÈhe der Fallpauschalen und Sonderentgelte wird auf der Basis bundeseinheitlicher Bewertungsrelationen (Punktzahlen) und landeseinheitlicher Punktwerte (DM pro Punktzahl) fuÈr jedes Bundesland pauschal
festgelegt.
AbteilungspflegesaÈtze
FuÈr Leistungen, die nicht uÈber Fallpauschalen oder Sonderentgelte abgerechnet werden, sind differenzierte AbteilungspflegesaÈtze als Entgelt fuÈr aÈrztliche und pflegerische
Leistungen vorgesehen. Nach § 13 Abs. 2 Bundespflegesatzverordnung sind AbteilungspflegesaÈtze als tagesbezogenes
Entgelt fuÈr jede organisatorisch selbstaÈndige bettenfuÈhrende Abteilung, die von einem fachlich nicht weisungsgebundene Arzt mit entsprechender Fachgebietsbezeichnung geleitet wird, einzurichten. Aus kostenrechnerischer Sicht haben diese bettenfuÈhrenden Abteilungen den Charakter einer betriebswirtschaftlichen Endkostenstelle. Zu beachten
ist, daû AbteilungspflegesaÈtze auch fuÈr eine Intensiveinheit vereinbart werden koÈnnen, wenn sie von einem AnaÈsthesisten geleitet und interdisziplinaÈr belegt wird.
Die KostenbezugsgroÈûe Abteilungspflegesatz beinhaltet
Kosten fuÈr direkte aÈrztliche und pflegerische Leistungen
sowie die Kosten, die durch den Arztdienst und den Pflegedienst veranlaût werden. Zu den relevanten Personalkosten gehoÈren somit Ørztlicher Dienst, Pflegedienst und
anteilig der Technische Dienst, soweit er fuÈr den Bereich
Medizintechnik taÈtig wurde. Zu den relevanten Sachkosten gehoÈren Medizinischer Bedarf und Sachkosten fuÈr
Instandhaltung und GebrauchsguÈter, soweit der medizinische Bereich betroffen ist.
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Tagesbezogene
abteilungsspezifische
AbrechnungsgroÈûe
Personal- und
Sachkosten
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Veranlaûte Leistungen
Bestimmte
Einrichtungen
Nichtmedizinische
und nichtpflegerische
Leistungen
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Des weiteren gehen in die AbteilungspflegesaÈtze die
im Rahmen der innerbetrieblichen Leistungsverrechnung
ermittelten Kosten fuÈr angeforderte Leistungen ± wie z. B.
Labor, RoÈntgendiagnostik, Apotheke oder Nukleardiagnostik ± ein. Kostenrechnerisch handelt es sich hier um die
Verrechnung der Kosten von Vorkostenstellen auf die leistungsempfangenden Endkostenstellen, also Abteilungen.
Neben den eigentlichen AbteilungspflegesaÈtzen sind
fuÈr bestimmte Einrichtungen des Krankenhauses ebenfalls besondere PflegesaÈtze zu vereinbaren. Hierzu gehoÈren im einzelnen PflegesaÈtze fuÈr
z QuerschnittsgelaÈhmte
z Schwerst-Scha
È del-Hirnverletzte
z Schwerbrandverletzte
z Aidspatienten
z Mukoviszidosekranke Patienten
z Onkologisch zu behandelnde Patienten
z Transplantationspatienten
z Dialysepatienten
z Neonatalogische Intensivbehandlung von Sa
Èuglingen.
Basispflegesatz
SaÈmtliche nicht durch aÈrztliche und pflegerische TaÈtigkeit
veranlaûten Leistungen gehen ± soweit sie nicht anteilig
uÈber Fallpauschalen verrechnet werden ± in den Basispflegesatz ein. Der Basispflegesatz beinhaltet unter anderem auch die Kosten fuÈr die sog. Hotelleistungen, also
die Kosten, die fuÈr die eigentliche Unterkunft und Verpflegung anfallen. Haben die Vertragsparteien auf Landesebene ein einheitlich pauschaliertes Entgelt (nach § 16
Abs. 3 BPflV) fuÈr diese Hotelleistungen vereinbart, so ist
dieses Entgelt anstelle der effektiven Kosten im Basispflegesatz zu beruÈcksichtigen.
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In den Basispflegesatz gehen folgende Personalkosten
ein:
z Klinisches Hauspersonal
z Wirtschafts- und Versorgungsdienst
z Technischer Dienst (anteilig ohne medizintechnische
Leistungen)
z Verwaltungsdienst
z Sonderdienste
z Sonstige Personalkosten.
Des weiteren gehen in den Basispflegesatz folgende Sachkosten ein:
z Lebensmittel
z Wasser, Energie, Brennstoffe
z Wirtschaftsbedarf
z Verwaltungsbedarf
z Zentrale Verwaltungsdienste
z Zentrale Gemeinschaftsdienste
z Steuern, Abgaben, Versicherung
z Instandhaltung (anteilig ohne medizintechnischer
Bereich)
z Gebrauchsgu
È ter (anteilig ohne medizinische
GebrauchsguÈter)
z Zinsen fu
È r Betriebsmittelkredite.
Zur Ermittlung des Basispflegesatzes werden die Personal- und Sachkosten der Basisleistungen des Krankenhauses durch die geplanten gesamten Pflegetage des
Krankenhauses dividiert. Der so ermittelte Basispflegesatz
gilt einheitlich fuÈr das gesamte Krankenhaus.
TeilstationaÈre Versorgungen
Die durch Abteilungs- und Basispflegesatz zu verguÈtenden Leistungen koÈnnen auch teilstationaÈr erbracht wer23
Kostenbestandteile
des Basispflegesatzes
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den. Hierzu werden aus den vollstationaÈren PflegesaÈtzen
Entgelte fuÈr die teilstationaÈre Versorgung vereinfacht abgeleitet. Im Gegensatz zur vollstationaÈren Behandlung
fehlen bei der teilstationaÈren Behandlung wichtige Merkmale der stationaÈren Versorgung (z. B. die Unterkunft bei
der tagesklinischen Versorgung von psychiatrischen Patienten). Wie bei der vor- und nachstationaÈren Versorgung steht auch hier bei der teilstationaÈren Versorgung
die Vermeidung und VerkuÈrzung vollstationaÈrer Behandlungen im Vordergrund.
Zielsetzung
Umfang
Vor- und nachstationaÈre Versorgung
Leistungen der vor- und nachstationaÈren Behandlung
sind in § 115a Abs. 1 SGB V geregelt. Sie koÈnnen durch
das Krankenhaus nur erbracht werden, wenn die Krankenhauseinweisung eines niedergelassenen Arztes vorliegt, ausgenommen davon sind NotfaÈlle. Die vor- und
nachstationaÈre Behandlung im Krankenhaus soll Kosteneinsparungen im Krankenhausbereich und eine Verminderung des vollstationaÈren Bedarfs herbeifuÈhren. Eine
vorstationaÈre Behandlung ist zu erbringen, um entweder
die Notwendigkeit eines vollstationaÈren Krankenhausaufenthaltes zu uÈberpruÈfen oder um die vollstationaÈre Behandlung vorzubereiten bzw. zu verkuÈrzen (z. B. durch
Voruntersuchungen). Die nachstationaÈre Behandlung
dient der Vermeidung und VerkuÈrzung einer vollstationaÈren Behandlung durch Sicherung und Festigung des Behandlungserfolgs im Anschluû an eine vollstationaÈre Behandlung.
GrundsaÈtzlich erfolgt die vorstationaÈre Behandlung
ohne GewaÈhrung von Unterkunft und Verpflegung und
ist auf laÈngstens 3 Behandlungstage innerhalb von 5 Tagen vor Beginn der stationaÈren Behandlung begrenzt. Die
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Dauer der nachstationaÈren Behandlung ist auf laÈngstens 7
Behandlungstage innerhalb von 14 Tagen nach Beendigung der stationaÈren Behandlung begrenzt. Mit der Verzahnung von stationaÈrer und ambulanter Versorgung
wird eine verstaÈrkte Ausrichtung des Leistungsangebotes
auf eine bettenunabhaÈngige Behandlung angestrebt und
gleichzeitig eine Entlastung der stationaÈren Behandlung
beabsichtigt. Hierdurch wird das Leistungsspektrum der
KrankenhaÈuser erweitert, und die ZugriffsmoÈglichkeiten
auf den Patienten zur verstaÈrkten Absicherung des Therapieerfolges werden verlaÈngert.
Die VerguÈtung der vorstationaÈren Versorgung erfolgt
durch eine einmalige abteilungsspezifische Fallpauschale.
FuÈr die nachstationaÈre Versorgung gelten abteilungsspezifische, tagesbezogene Pauschalen, die fuÈr maximal 7 Behandlungstage abrechnungsfaÈhig sind. Diese Art der VerguÈtung der vor- und nachstationaÈren Versorgung und die
HoÈhe der jeweiligen VerguÈtungssaÈtze wird durch eine gemeinsame Empfehlung der Deutschen Krankenhausgesellschaft und der SpitzenverbaÈnde der Krankenkassen im
Benehmen mit der KassenaÈrztlichen Bundesvereinigung
geregelt.
Finanzierungsregeln und Ausgleichsmechanismen
ab 1997
Im Rahmen des 2. GKV-Neuordnungsgesetzes (2. NOG),
das am 1. 7. 1997 in Kraft getreten ist, sind auch Regelungen, die den Krankenhaussektor betreffen, aufgenommen
worden. Von Bedeutung ist fuÈr die Krankenhausfinanzierung die VeraÈnderung der AusgleichssaÈtze.
FuÈr das sog. Restbudget ± bestehend aus AbteilungspflegesaÈtzen und Basispflegesatz ± gelten im Rahmen der
flexiblen Budgetierung folgende Regelungen: Erzielt ein
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VerguÈtung
Flexible Budgetierung
Abteilungs- und
BasispflegesaÈtze
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Úkonomische
Auswirkungen
Fallpauschalen
und Sonderentgelte
Sonderregelung
bei hohem Anteil
an variablen Kosten
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Krankenhaus im Vergleich zu den Planwerten im Budgetbereich MehrerloÈse, so verbleiben bei einer ErloÈsuÈberschreitung bis zu 5% dem Krankenhaus von diesen MehrerloÈsen 15%. Werden dagegen MehrerloÈse von uÈber 5% im
Vergleich zum Planbudget erzielt, muÈssen hiervon sogar
90% zuruÈckerstattet werden, so daû dem Krankenhaus effektiv nur 10% der MehrerloÈse zur VerfuÈgung stehen. Bei
MindererloÈsen werden nur 50% der MindererloÈse erstattet.
Ûberschritt also ein Krankenhaus sein Planbudget, so
erhielt es in 1997 und 1998 rein rechnerisch zunaÈchst nur
15% und spaÈter nur 10% der zusaÈtzlichen Einnahmen fuÈr
die erstellten zusaÈtzlichen Leistungen. Somit besteht die
Tendenz zu einer Unterdeckung der variablen Kosten, die
im Durchschnitt 25% der Gesamtkosten ausmachen. Bei
MindererloÈsen durch Leistungsverringerung besteht dagegen die Gefahr einer Fixkostenunterdeckung, da nicht
75% der Fixkosten, sondern nur 50% der dem Krankenhaus verbleibenden fixen Kosten erstattet werden.
Auch die AusgleichssaÈtze im Bereich der Fallpauschalen
und Sonderentgelte wurden ab 1997 neu vorgegeben. Hier
gilt, daû bei MehrerloÈsen 25% dieser MehrerloÈse beim
Krankenhaus verbleiben. Eine Ausnahme bilden Fallpauschalen und Sonderentgelte mit einem hohen Sachmittelanteil, also mit hohen variablen Kostenbestandteilen.
Bei MehrerloÈsen durch Fallpauschalen und Sonderentgelte mit einem Sachmittelanteil von uÈber 50% verbleiben
dem Krankenhaus die in Tabelle 3 aufgefuÈhrten, prozentual abgestuften BetraÈge der Mehreinnahmen. Hat ein
Krankenhaus im Fallpauschalen- und Sonderentgeltbereich MindererloÈse, so werden dem Krankenhaus, wie
auch im Budgetbereich, nur 50% dieser MindererloÈse erstattet.
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Tabelle 3: Sonderregelungen fuÈr MehrerloÈse bei einem Sachmittelanteil von mehr als 50%
Bei Fallpauschalen und Sonderentgelten
mit einem Sachmittelanteil von
uÈber 50% bis 60%
uÈber 60% bis 70%
uÈber 70% bis 80%
uÈber 80% bis 90%
uÈber 90% bis 100%
Bleiben dem Krankenhaus
von den Mehreinnahmen
30%
35%
40%
45%
50%
Tabelle 4: Beispielrechnung Fall A
Ein Krankenhaus hat folgendes vereinbarte ErloÈsbudget fuÈr den
Budgetbereich
50 000 000 DM
FP/SE-Bereich
10 000 000 DM
Die am Periodenende erzielten ErloÈse belaufen sich auf folgende
BetraÈge fuÈr den
Budgetbereich
54 000 000 DM
FP/SE-Bereich
12 000 000 DM
Welches GesamterloÈsvolumen steht dem Krankenhaus am Ende der
Periode effektiv zur VerfuÈgung? (Hinweis: Fallpauschalen und Sonderentgelte haben einen Sachmittelanteil von unter 50%).
LoÈsung Fall A
Budgetbereich
MehrerloÈse bis zu 2,5 Mio. DM zu 85%
ausgleichen
restliche MehrerloÈse 1,5 Mio. DM zu 90%
ausgleichen
Summe
FP/SE-Bereich
MehrerloÈse 2,0 Mio. DM zu 75% ausgleichen
Summe
GesamterloÈsvolumen (effektiv)
2 z 01 03
54 000 000 DM
±2 125 000 DM
±1 350 000 DM
50 525 000 DM
12 000 000 DM
±1 500 000 DM
10 500 000 DM
61 025 000 DM
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2 z 01 03
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Tabelle 5: Beispielrechnung Fall B
Ein Krankenhaus hat folgendes vereinbarte ErloÈsbudget fuÈr den
Budgetbereich
50 000 000 DM
FP/SE-Bereich
10 000 000 DM
Die am Periodenende erzielten ErloÈse belaufen sich auf folgende
BetraÈge fuÈr den
Budgetbereich
46 000 000 DM
FP/SE-Bereich
8 000 000 DM
Welches GesamterloÈsvolumen steht dem Krankenhaus am Ende der
Periode effektiv zur VerfuÈgung?
LoÈsung Fall B
Budgetbereich
MindererloÈse 4,0 Mio. DM zu 50% ausgleichen
FP/SE-Bereich
MindererloÈse 2,0 Mio DM zu 50% ausgleichen
GesamterloÈsvolumen (effektiv)
Beispielrechnungen
GKV-SolidaritaÈtsstaÈrkungsgesetz
46 000 000 DM
+2 000 000 DM
48 000 000 DM
8 000 000 DM
+1 000 000 DM
9 000 000 DM
57 000 000 DM
Zwei vereinfachte Rechenbeispiele moÈgen die Wirkungsweise der verringerten AusgleichssaÈtze auf den
Budgetbereich (AbteilungspflegesaÈtze und Basispflegesatz)
und dem pauschalen Entgeltbereich (Fallpauschalen und
Sonderentgelte) verdeutlichen (Tabellen 4, 5).
In dem seit 1999 guÈltigen GKV-SolidaritaÈtsstaÈrkungsgesetz wird ± anders als urspruÈnglich im Gesetzesentwurf
vorgesehen ± keine starre (feste) Budgetierung vorgegeben. Die oben beschriebenen, seit 1997 guÈltigen Ausgleichsmechanismen haben somit weiterhin GuÈltigkeit.
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Literatur
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Strukturwandel. Kohlhammer, Stuttgart Berlin KoÈln
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Scheinert HD, Stehlau-Schwall H et al. (1998) Handbuch zur Abrechnung von Krankenhausleistungen, Fallpauschalen und
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SchluÈchtermann J (1996) Integration des Arztes in das Krankenhausmanagement. In: Raem AM, Schlieper P (Hrsg) Der
Arzt als Manager. Urban & Schwarzenberg, MuÈnchen Wien
Baltimore, S 61±99
Schmidt-Rettig B (1995) Neue Entgeltformen ± Auswirkungen
auf Kosten-, ErloÈs-, Informations- und QualitaÈtsmanagement. In: Eichhorn S, Schmidt-Rettig B (Hrsg) Krankenhausmanagement im Werte- und Strukturwandel. Kohlhammer, Stuttgart Berlin KoÈln
Tuschen, KH (1996) Aktuelle Entwicklungen der Krankenhausgesetzgebung. FuÈhren und Wirtschaften im Krankenhaus
2:93±100
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