Formularios de Inscripción/Consentimiento
para Programas Después de Horas Escolares
POR FAVOR ESCRIBA CLARAMENTE Y HÁGALO SOLO CON LAPICERO
Nombre de la Escuela___________________________
Nombre del Estudiante(Apellido, Nombre)__________________________________ID# del Estudiante________________
Fecha de Nacimiento(M/D/A)__________________________________Sexo(H/M)_________Grado________________
Nombre del Padre o Guardián(Apellido, Nombre)___________________________________________________________
Dirección________________________________Ciudad__________________Estado_____Código Postal__________
Correo electrónico _________________________________________________________________________________
Teléfono de Casa ________________________Trabajo_______________________ Celular _____________________
Liste las Alergias___________________________________________________________________________________
☐ Marque aquí si tiene nueva dirección/teléfono/correo electrónico
La iniciativa de Excel Beyond the Bell, es un programa a cargo de Montgomery County Collaboration Council y Montgomery
County Recreación (MCR) con el apoyo de las Escuelas Públicas de Montgomery County (MCPS). MCPS recopila información que
nos ayuda a evaluar estos programas. MCPS utilizará datos de la escuela de su niño/a para hacer esta evaluación. MCPS
analizará estos datos y producirá un informe que describe la población estudiantil que se sirve con programas fuera de horas de
clases y el impacto que hace en el rendimiento escolar. Estos informes serán compartidos con nuestros funcionarios elegidos,
proveedores que no son de las escuelas, y proveedores de fondos.
Toda la información será reportada en cuadros sinópticos, sin identificar a ningún estudiante. En ningún momento MCPS o Montgomery County Collaboration Council compartirá cualquier información del estudiante con los programas después de las clases o
con cualquier otra entidad. Con la asistencia de Collaboration Council, el programa después de las clases de su niño/a proporcionará a MCPS su número de Identificación de MCPS (6 números) y su nombre completo. De esta manera MCPS tendrá acceso a la
siguiente información confidencial sobre su niño/a para evaluar los programas:
• Confirmar ID del estudiante
• Información demográfica: edad, grado, raza/origen étnico
• Participación en Free and Reduced-price Meals System (FARMS), educación especial o servicios de
English for Speakers of Other Languages (ESOL)
• Asistencia escolar
• Calificaciones (libreta de notas)
• Eligibilidad para actividades extracurriculares en MCPS
Su permiso es estrictamente voluntario y no tiene impacto en la participación de su niño/a en el programa después de las clases.
Usted puede declinar en participar y tiene el derecho de retirar su permiso en cualquier momento. Por favor firme el formulario de
consentimiento sobre el entendimiento de la evaluación y su disposición de permitir a los evaluadores de MCPS tener acceso a la
información de su niño/a indicada arriba.
Si tiene alguna pregunta, por favor llame a la oficina al 240-777-8080.
El participante asume todos los riesgos asociados con la participación en EBB; Montgomery County
Collaboration Council y Montgomery County Recreation (MCR) no asumen ninguna responsabilidad por
cualquier lesión mientras participe en este programa. El participante da consentimiento para tratamiento
en caso de emergencia. El participante también da consentimiento a Montgomery County Collaboration
Council’s, MCR’s, y Excel Beyond The Bell para uso de fotos o videos que se tome al programa para el
propósito de asuntos promocionales y educacionales. Si el participante es menor de edad, el padre de
familia o guardián aprueba su participación en el programa. Ni el instructor o el personal son responsables de los participantes antes o después del horario de los programas.
☐ Doy mi permiso para permitir acceso a MCPS de mi niño/a mencionado arriba SOLAMENTE para evaluación del programa.
☐ No doy permiso para permitir acceso a MCPS de mi niño/a mencionado arriba para evaluación del programa.
Por favor marque la casilla apropiada.
Firma del Padre/ Guardián_______________________________________________ Fecha _____________________
FIRMA NECESARIA SOLO EN LAPICERO