SPANISH
Rev. 1/16
Division of Title I & Early Childhood Programs and Services
Prekindergarten/Head Start Unit
MONTGOMERY COUNTY PUBLIC SCHOOLS
Rockville, MD
Affix Ticket Here
HOJA DE INFORMACIÓN DEL PROGRAMA DE PREKINDERGARTEN/HEAD START
Fecha: _______/_______/_______
# DE ATENCIÓN: ______________________
Apellido del
Primer Nombre
Segundo Nombre
Niño: ___________________________________ del Niño: ______________________________ del Niño: _______________________
Fecha de Nacimiento
del Niño: _____________/____________/____________
Mes
Día
Año
(3 o 4 años de edad antes del 1° de septiembre del 2016)
Edad  3
4
Dirección: ______________________________________________________________________________ # de Apto: _____________
Ciudad: ______________________________________________
Estado:
MD
Código Postal: ______________________
Nombre del
Está en Casa Nombre de la
Está en Casa
Padre: ________________________________________  Sí  No Madre: _________________________________  Sí  No
Teléfono de la
# de Teléfono del
# de Teléfono
Casa: _______-_______-_______ Trabajo: (Madre) _________-_________-________ Celular: (Madre) ________-_______-______
Correo electrónico _______________________(Padre) _________-_________-________
(Padre) ________-_______-_______
¿Es su niño ciudadano Estadounidense?  Sí  No
¿Si responde no, tiene el folder de SCRIA (School Counseling, Residency and International Admissions)?  Sí  No
DO NOT WRITE IN BOX BELOW
(STAFF ONLY) REVIEW, CHECK BOXES AND COLLECT ALL DOCUMENTS TO COMPLETE APPLICATION.
SCREENED BY:____________________







CHILD’S BIRTH CERTIFICATE (REQUIRED)
PARENT’ PHOTO I.D. (REQUIRED)
CHILD’S SOCIAL SECURITY CARD
CHILD’S MEDICAL CARD
FOOD STAMP  WIC
POC/WPA (CHILD CARE VOUCHERS)
CUSTODY PAPERS
AFFIX LABEL HERE
PROOF OF INCOME (REQUIRED)
 2015 1040 TAX STATEMENT, W-2 AND 3 PAYSTUBS
OR SCH “C” AND 1099, IF SELF-EMPLOYED
 NOTARIZED LETTER FROM EMPLOYERS
 PROOF OF ADDITIONAL INCOME (TCA LETTER,
CHILD SUPPORT, RENTAL INCOME, UNEMPLOYMENT, ETC.)
PROOF OF RESIDENCY (REQUIRED)
 CURRENT PROPERTY TAX BILL OR DEED (IF HOMEOWNER)
 LEASE AND CURRENT UTILITY BILL, (IF RENTER) AND HOC LETTER, IF APPLICABLE
 NOTARIZED SHARED HOUSING AND PROPERTY TAX BILL OR LEASE; AND LEASEHOLDER’S UTILITY BILL;
AND 3 DOCUMENTS
 HOMELESS  FOSTER CARE  CURRENT IEP  PREVIOUS SCHOOL EXPERIENCE: WHERE: _______________
 MISSING DOCUMENTS (GAVE COPY OF BLUE SHEET)
_______________________________________
_______________________________________
_______________________________________
_______________________________________
_______________________________________
_______________________________________
 OVER INCOME (GAVE WHITE RECEIPT GAVE PK EXPANSION INFORMATION))
HOME SCHOOL: ______________________________ APPLICATION TAKEN BY: __________________
OFFICE USE ONLY
DATE ENTERED INTO COMPUTER _____/_____/______ #_________________ INITIALS __________
___________
CATEGORY
3
4
REVISED 1/16
FORMULARIO DE ELEGIBILIDAD DE INGRESO DE PREKINDERGARTEN/HEAD START
POR FAVOR COMPLETAR LO SIGUIENTE:
A. INFORMACIÓN DE LOS NIÑOS. ENUMERE A TODOS LOS NIÑOS MATRICULADOS EN LAS ESCUELAS PÚBLICAS DEL CONDADO DE MONTGOMERY UNICAMENTE. SI NECESITA MÁS ESPACIO, PUEDE ADJUNTAR UNA HOJA ADICIONAL. INCLUIR EL APLICANTE DE
PREKINDERGARTEN/HEAD START.
NO . DE
SEGUNDO
FECHA DE
GRADO
APELLIDO
PRIMER NOMBRE
RELACIÓN
IDENTIFICACIÓN
ESCUELA
NOMBRE
NACIMIENTO
B. NÚMERO DE CASO
DEL ESTUDIANTE
1.
SI APLICA, SUMINISTRE EL NÚMERO DE CASO DEL
PRE-K/HS CHILD
PROGRAMA DE ALIMENT ACIÓN SUPLEMENTARIA
(FSP) (ANTERIORMENTE CONOCIDO COMO
FOOD STAMPS) O EL NÚMERO DE NUEVE DÍGITOS
DEL PROGRAMA DE ASISTENCIA MONET ARIA
TEMPORARIA (TCA) PARA CUALQUIER MIEMBRO DE
SU HOGAR.
2.
3.
4.
5.
___ ___ ___ ___ ___ ___ ___ ___ ___
6.
C. MENORES EN ADOPCION PROVISIORIA (FOSTER CARE). MARQUE AQUÍ ____ SI USTED ESTA SOLICITANDO BENEFICIOS DE COMIDA PARA UN MENOR QUE VIVE CON USTED PROVISORIAMENTE; POR FAVOR ENUMERE LOS INGRESOS
PERSONALES DEL MENOR $ ______________________ NOMBRE DEL MENOR ________________________________________________
D. SI UN MENOR POR EL CUAL USTED ESTÁ PRESENTANDO UNA SOLICITUD CARECE DE HOGAR, ES EMIGRANTE O HA HUIDO DE SU HOGAR, MARQUE UNA OPCIÓN: ______ CARECE DE HOGAR/HOMELESS
______ ES EMIGRANTE/MIGRANT _____ HUIDO DE SU HOGAR/RUNAW AY Y LLAME A SU ESCUELA O A HOMELESS LIAISON, TELÉFONO 301-279-3322.
E. TODOS LOS DEMÁS MIEMBROS DEL HOGAR. ENUMERE TODAS LAS DEMÁS PERSONAS QUE VIVEN EN SU CASA. SU HOGAR INCLUYE A TODAS LAS PERSONAS QUE ALLÍ VIVEN COMO UNA SOLA UNIDAD ECONÓMICA – INCLUYENDO A USTED Y
CUALQUIER OTRA PERSONA QUE VIVA CON USTED, SEA O NO PARIENTE SUYO. INDIQUE TODOS LOS INGRESOS ACTUALES DEL HOGAR, ANTES DE GASTOS Y DEDUCCIONES DE IMPUESTOS, ETC., E INDIQUE CUAN FRECUENTE ES EL PAGO: SEMANAL (W K), CADA DOS
SEMANAS (BI-W K), DOS VECES AL MES (TW ICE), O MENSUAL (MO).
APELLIDO
PRIMER NOMBRE
RELACIÓN AL NIÑO
EST ADO CIVIL
INGRESOS DE TRABAJO
INGRESOS DE TRABAJO
ANTES DE DEDUCCIONES
TRABAJO 1
ANTES DE DEDUCCIONES
TRABAJO 2
SUMA
CUÁN FRECUENTE
SUMA
TODOS LOS DEMÁS INGRESOS
SUSTENTO DE MENORES, PENSIÓN
MATRIMONIAL, TCA,
INC APACIDAD, SEGURO SOCIAL
SUMA
CUÁN FRECUENTE
CUÁN FRECUENTE
1.
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$
2.
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3.
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4.
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5
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6.
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7.
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8.
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F. FIRMA Y NÚMERO DE SEGURO SOCIAL. CERTIFICO QUE TODA LA INFORMACIÓN SUMINISTRADA EN ESTA SOLICITUD ES VERAZ Y QUE TODOS LOS INGRESOS HAN SIDO REPORTADOS.
ENTIENDO QUE ESTA INFORMACIÓN ESTÁ SIENDO
SUMINISTRADA PARA QUE LA ESCUELA RECIBA FONDOS FEDERALES; QUE LAS AUTORIDADES ESCOLARES PUEDEN VERIFICAR LA INFORMACIÓN; Y, QUE SI YO SUMINISTRO INFORMACIÓN FALSA A PROPÓSITO, MIS HIJOS PODRÍAN PERDER SUS BENEFICIOS DE
ALIMENTACIÓN Y YO PODRÍA ESTAR SUJETO A ACCIÓN JUDICIAL.
FIRMA, PERSONA ADULTA DEL HOGAR ____________________________ FECHA ___/___/___
G. OFFICE USE ONLY (PARA USO DE LA OFICINA SOLAMENTE)
NO. DE SEGURO SOCIAL:
 -  - 
 NO TENGO UN NÚMERO DE SEGURO
SOCIAL.
FAMILY SIZE ___________________
SPECIAL CIRCUMSTANCE (NEEDS REVIEW )
TOTAL INCOME _____________________________________
 YES  NO
CATEGORY _______________
COMMENTS: _________________________________________________________________________________