A.Mario Loiederman Middle School
smART Summer Camp
Join us for a FUN week of SCIENCE and MUSIC!
WHERE: A.Mario Loiederman Middle School
WHEN: Monday, June 27 to Friday, July 1
TIME: 8:00 a.m. to 11:00 a.m.
COST: $65 before April 22;
$75 after April 22
Make Check Payable to Loiederman Middle School; memo: smART Camp
Limited Scholarships Available
NOTE: MCPS Transportation is not provided.
Camp is dependent upon minimum of 30 participants.
For additional information contact: Royce Wallace, Coordinator
A. Mario Loiederman Middle School
Phone: 301-929-2282
E-mail: [email protected]
Return form below by May 20, 2016
DCCAPS
Attn: Emily Tien
11721 Kemp Mill Road, Silver Spring, MD 20902
Please detach and mail form.
---------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------smART Camp at A.Mario Loiederman Middle School
Please Print:
Check # _______
Student Name: ______________________________ ID# _______________
Amount $______
Current School: _________________________________________________
Parent/Guardian Name: ________________________Parent/Guardian Email: __________________
Address: __________________________________________________________
Emergency Contact: ____________________________Emergency Contact Phone #: _________
Health Concerns: ____________________________________________________________________
Please share any other information that would help us plan for your child:
______________________________________________________________________________________
Physician's Name ______________________________ Phone #:_____________________________
Health Insurance Provider: _______________________ Name of Insured___________
Group #: _____________________ Policy #:___________
Are all immunizations current?
Y N
Parent/Guardian Signature ____________________________________________________
Return by MAY 20 to: DCCAPS; Attn: Emily Tien 11721 Kemp Mill Road, Silver Spring, MD 20902
Escuela Intermedia A. Mario Loiederman
Campamento de verano smART
¡Acompáñenos a una semana de diversión de Ciencias y Música!
DONDE: Escuela intermedia A.Mario Loiederman
CUANDO: Lunes 27 de junio al viernes 1 de julio
HORA: 8:00 a.m. A. 11:00 a.m.
COST0: $65 antes del 22 de abril;
$75 después del 22 de abril
Su cheque a nombre de Loiederman Midde School;memo: smART Camp
Límite de beca disponible
NOTA: Transportación no estará disponible
Campamento se realizara con un minino de 30 participantes
Para información adicional comuníquese con: Dr. Royce Wallace, Coordinador
Escuela Intermedia de A. Mario Loiederman
Teléfono: 301-929-2282
E-mail: [email protected]
Regrese este formulario antes del 20 de mayo del 2016
DCCAPS
Attn: Emily Tien
11721 Kemp Mill Road, Silver Spring, MD 20902
Por favor corte la parte de abajo y envíela por correo.
---------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------Campamento smART en la escuela Intermedia de
A.Mario Loiederman
Check # _______
Amount $______
Por favor imprima:
Nombre del estudiante: ______________________________ ID#_____________
Escuela actual: _________________________________________________
Nombre Padre/Tutor: ________________________Correo electrónico: __________________
Dirección: __________________________________________________________
Contacto de emergencia: ____________________________tel. del contacto en caso de emergencia: _____
Problemas de salud: __________________________________________________________________
Por favor comparta cualquier otra información que nos pueda ayudar a planificar por su hijo/a:
______________________________________________________________________________________
Nombre doctor ______________________________ tel. #:_____________________________
Seguro de salud: _______________________ Nombre del asegurado: ___________
Grupo #: _____________________ Póliza #:___________
¿Tiene todas sus vacunas al día?
Sí
No
Firma padre/tutor ____________________________________________________
Regréselo antes del 20 de mayo a: DCCAPS; Attn: Emily Tien 11721 Kemp Mill Road, Silver Spring, MD 20902