NOMBRE
DE
SU
BEBÉ
E
INFORMACIÓN
DEL
CERTIFICADO
DE
NACIMIENTO
La
información
que
se
proporcione
en
esta
hoja
de
trabajo
se
usará
para
crear
el
certificado
de
nacimiento
de
su
bebé.
Sírvase
llenar
esta
información
cuidadosa
y
completamente.
Información
de
la
madre
PRIMER
NOMBRE
ACTUAL
SEGUNDO
NOMBRE
ACTUAL
APELLIDO
ACTUAL
NOMBRE
ANTES
DEL
PRIMER
MATRIMONIO
(PRIMER
NOMBRE)
NOMBRE
ANTES
DEL
PRIMER
MATRIMONIO
(SEGUNDO
NOMBRE)
NOMBRE
ANTES
DEL
PRIMER
MATRIMONIO
(APELLIDO)
LUGAR
DE
NACIMIENTO
–
ESTADO
O
PAÍS
EXTRANJERO
LUGAR
DE
NACIMIENTO
‐
CIUDAD
FECHA
DE
NACIMIENTO
/
/
DOMICILIO
DE
RESIDENCIA
(incluya
la
ciudad
y
el
código
postal)
CONDADO
DE
RESIDENCIA
SI
NO
ESTÁ
EN
LOS
LÍMITES
DE
LA
CIUDAD,
NOMBRE
EL
MUNICIPIO
NÚMERO
DE
SEGURO
SOCIAL
‐
‐
DIRECCIÓN
POSTAL

LA
MISMA
QUE
LA
DIRECCIÓN
DE
RESIDENCIA
Información
del
bebé
Usted
puede
elegir
para
su
bebé
el
nombre
que
quiera.
Legalmente,
está
permitido
darle
al
bebé
el
apellido
de
la
madre
o
del
padre,
o
cualquier
nombre
que
usted
elija.
Los
nombres
en
los
certificados
de
nacimiento
se
imprimen
en
letras
mayúsculas.
Los
apóstrofes
y
los
guiones
se
pueden
colocar
entre
dos
letras,
pero
no
al
inicio
ni
al
final
del
nombre.
No
se
permiten
otros
caracteres
especiales.
PRIMER
NOMBRE
DEL
BEBÉ
SEGUNDO
NOMBRE
DEL
BEBÉ
APELLIDO
DEL
BEBÉ
FECHA
DE
NACIMIENTO
SEXO

UNO

MELLIZO
SI
ES
MÁS
DE
UNO,
/
/

TRILLIZO
ORDEN
DE
NACIMIENTO
¿Desea
solicitar
un
Número
de
Seguro
Social
para
su
bebé
gratis
ahora?
Al
marcar
el
casillero
usted
autoriza
a
que
el
Estado
entregue
a
la
Administración
del
Seguro
Social
la
información
en
este
formulario,
la
cual
es
necesaria
para
asignar
un
número.

Sí

No
PERSONA
QUE
ASISTIÓ
EL
PARTO
LUGAR
DE
ESTE
NACIMIENTO

Hospital

Residencia
de
la
madre

Otro
(especifique):
Información
de
los
padres
¿En
la
actualidad
está
casada
legalmente,
o
estaba
divorciada
o
era
viuda
durante
su
embarazo?

Sí

No
En
el
Estado
de
Minnesota,
si
se
casó
durante
el
embarazo,
aun
si
usted
está
divorciada
o
es
una
viuda
actualmente,
su
cónyuge
es
el
padre
legal
de
su
bebé,
y
su
nombre
y
lugar
de
nacimiento
aparecerán
en
el
certificado
de
nacimiento.
Si
no
está
casada,
no
se
imprimirá
ninguna
información
del
padre
en
el
certificado
de
nacimiento,
a
menos
que
usted
y
el
padre
elijan
completar
un
formulario
de
Reconocimiento
voluntario
de
paternidad
para
establecer
la
paternidad.
Si
usted
está
casada
y
su
cónyuge
no
es
el
padre
de
su
bebé,
¿desea
completar
una
Declaración
de
no‐paternidad
del
cónyuge
y
un
formulario
de
Reconocimiento
voluntario
de
paternidad?

Sí
 No
Ambos
formularios
son
necesarios
para
retirar
el
nombre
del
cónyuge
y
añadir
el
del
padre.
Si
usted
es
soltera
y
desea
que
el
nombre
del
padre
aparezca
en
este
registro,
usted
y
el
padre
pueden
firmar
un
formulario
de
Reconocimiento
de
paternidad
(ROP).
Esto
significa
que
el
padre
acepta
la
responsabilidad
legal
de
este
menor.

Sí
firmaremos
un
formulario
de
Reconocimiento
de
paternidad
(ROP)

No
por
el
momento
no
se
firmará
el
Reconocimiento
de
paternidad.
Entiendo
que
la
información
del
padre
no
aparecerá
en
el
certificado
de
nacimiento.
Si
es
soltera,
el
certificado
de
nacimiento
de
su
bebé
se
considera
confidencial
a
menos
que
usted
solicite
un
registro
público.
Los
certificados
de
nacimiento
confidenciales
los
pueden
comprar
el
padre
o
tutor
del
menor,
el
menor
a
los
16
años
de
edad,
o
ser
revelados
bajo
orden
de
un
tribunal,
pero
no
están
disponibles
para
los
abuelos,
hermanos
o
cónyuges.

Sí
cambie
el
certificado
de
nacimiento
a
un
registro
público

No
mantenga
el
certificado
de
nacimiento
como
un
registro
confidencial
Información
del
padre
PRIMER
NOMBRE
FECHA
DE
NACIMIENTO
/
/
NÚMERO
DE
SEGURO
SOCIAL
‐
‐
REV
10/2012
SEGUNDO
NOMBRE
LUGAR
DE
NACIMIENTO
–
ESTADO
O
PAÍS
EXTRANJERO
APELLIDO
SUFIJO
LUGAR
DE
NACIMIENTO
‐
CIUDAD
DIRECCIÓN
DOMICILIARIA

LA
MISMA
DIRECCIÓN
DE
LA
MADRE
Sírvase
completar
ambos
lados
de
este
formulario
INFORMACIÓN
ADICIONAL
Para
investigación
del
registro
de
nacimiento.
Esta
información
no
se
imprime
en
el
certificado
de
nacimiento.
¿PARTICIPÓ
USTED
EN
EL
PROGRAMA
NUTRICIONAL
WIC
DURANTE
USO
DE
TABACO
‐
¿Fumó
cigarrillos
3
meses
antes
o
durante
este
ESTE
EMBARAZO?
 Sí
 No
embarazo?
 Sí
 No
Si
responde
sí,
¿durante
qué
mes
del
embarazo
comenzó
a
usar
el
Si
responde
sí,
indique
el
número
de

cigarrillos
o
programa
WIC?

paquetes
al
día
er do er
(1 ,
2 ,
3 ,
etc.)
_____
3
meses
antes
_____
En
el
primer
trimestre
_____
En
el
segundo
trimestre
_____
En
el
tercer
trimestre
INFORMACIÓN
DEMOGRÁFICA
DE
AMBOS
PADRES
–
EDUCACIÓN
Marque
el
casillero
que
describe
mejor
su
nivel
más
alto
de
educación
académica
completado
al
momento
del
nacimiento
de
este
bebé
MADRE
PADRE
















vo
8 grado
o
menos
no
vo
9 –
12 grado,
sin
diploma
Graduado
de
secundaria
o
completado
el
GED
Algunos
créditos
universitarios,
sin
título
Título
de
dos
años
(por
ejemplo:
AA,
AS)
Título
de
licenciado
(por
ejemplo:
GA,
AB,
BS)
Maestría
(por
ejemplo:
MA,
MS,
MEng,
Med,
MSW,
MBA)
Doctorado
(por
ejemplo:
PhD,
EdD)
o
título
Profesional
(por
ejempo,
MD,
DDS,
DVM,
LLB,
JD)
INFORMACIÓN
DEMOGRÁFICA
DE
AMBOS
PADRES
–
ORIGEN
HISPANO
Marque
todas
las
que
correspondan
MADRE
PADRE










No,
no
es
español/hispano/latina/latino
Sí,
mexicano,
mexicano
americano
Sí,
puertorriqueño
Sí,
cubano
Sí,
de
otro
origen
hispano
(por
ej:
salvadoreño,
dominicano,
colombiano)
(especifique)
______________
INFORMACIÓN
DEMOGRÁFICA
DE
AMBOS
PADRES
–
RAZA/ETNIA
Marque
todas
las
que
correspondan
MADRE
PADRE
  






  








 



  Blanco
 Negro
o
afroamericano
 Somalí
 Liberiano
 Kenyano
 Nigeriano
 Etíope
 Ghanés
 Otra
raza
o
etnia
africana
(especifique)
 Indígena
norteamericano
o
nativo
de
Alaska
(especifique
nombre
de
la
tribu
principal
o
en
la
que
está
inscrito)______________________
 Asiático
 Indio
asiático
 Chino
 Filipino
 Japonés
 Coreano
 Camboyano
 Laosiano
 Vietnamita
 Otra
raza
o
etnia
asiática
(especifique)_____________________________________
 Isleño
del
Pacífico
 Hawaiano
nativo
 Guameño
o
chamorro
 Samoano
 Otro
isleño
del
Pacífico
(especifique)
_______________________________________
 Otra
raza
(especifique)___________________________________________________
REV
10/2012
Sírvase
completar
ambos
lados
de
este
formulario