北大—UCLA 暑期研究项目（2009）申请表
姓名
性别
出生日期
所在院系及专业
英语水平
照
学号
校内四级 □
CET-4 □ CET-6 □
TOEFL □ GRE □ IELTS □
片
目前联系
地址
身份证号
护照号码
签发地
E-mail:
@
教授姓名
有效期至
.
手机
实验室名称
在美期间
拟选教授
及实验室
教育背景
及课题参
与情况
院系意见
及签章
签字
姓名
关系
任职机构
公章
联系电话
家庭主要
成员
申请人保证：
我自愿申请参加北京大学 2009 年暑期项目，承担相应费用，遵守北京大学的有关规定。我保证以上填
写所有信息真实有效并对此负责。
申请人签名：___________ 日期： ________年____月
日
备注：请保证此表格打印在一页之内。
可在下方空白处填写其他需说明事项。
UCLA-2009