Hmong-Parent Questionnaire
Parent/Guardian Asthma Questionnaire
Cov Lus Nug Niamtxiv Txog Asthma
Raws li peb paub koj tus menyuam muaj asthma lossis ua pa nyuaj. Tus neeg xyuas neeg mob (nurse) xav paub ntxiv txog koj tus
menyuam qhov asthma lossis qhov nws ua pa nyuaj. Qhov no yuav pab peb saib xyuas koj tus menyuam hauv tsev kawm ntawv.
Thov teb kom tag daim ntawv no ob sab
Menyuam npe ____________________________________ Qib ________ ID # __________________ Hnub ______________
Niamtxiv/Tussaib xyuas _______________________________________ Xov tooj hauv tsev (______)____________________________
Xov tooj tom chaw ua hauj lwm (______)_______________________________ Lwm tus xov tooj (______)____________________________
Koj tus menyuam mus kho mob astham qhov twg: (Npe chaw kuaj mob) ____________________________________________________
Kws kho mob npe lossis tus xyuas neeg mob npe __________________________ Chaw kuaj mob tus xov tooj # ____________________________
Ev saws las kho mob npe _________________________. Yog tsis muaj, koj puas xav tau kev pab dawb lossis luv nqi? 11 Xav
1.
Thov kos seb koj tus menyuam qhov asthma heev los tsis heev lossis nyob nrub nrab (circle #)
2.
Xyoo tag no koj tus menyuam qhaj ntawv pes tsawg hnub vim yog nws qhov asthma?
0 0 hnub
1 1 – 2 hnub
2 3-5 hnub
3 6-9 hnub
4 10-14 hnub
11
22
Not severe
5
33
10 Tsis xav
44
55
Severe
15 hnub los ntau dua
3.
12 hli dhau los no koj tus menyuam tau mus pw hauv tsev kho mob pes tsawg zaus vim yog asthma?
0 0 zaug
1 1 zaug
2 2 zaug
3 3 zaug
4 4 zaug
5 5 zaug lossis ntau dua
4.
12 hli dhau los no koj tus menyuam tau mus cuag kws kho mob ceev pes tsawg zaus vim yog asthma?
0 0 zaug
1 1 zaug
2 2 zaug
3 3 zaug
4 4 zaug
5 5 zaug los ntau dua
5.
Vim dabtsi ua koj tus menyuam qhov asthma thiaj mob heev ntxiv?
1 Haus luam yeeb
7
Xaum qhom/ hmoov xaum qhom
2 Tsiaj/miv, aub
8
Tsw phem / nab hoom
3 Plua plav/kab plua tshauv
9
Zaub mov (yam dabtsi:____________________________________)
4 Kab laum
10 Tau khaub thuas/muaj mob hnoos
5 Nroj / paj
11 Muaj kev nyuaj siab lossis chim siab
6 Pwm
12 Hloov huab cua/no heev lossis cua kub heev
13 dhia ua si, ua kis las, lossis ua si heev
6.
Puas muaj neeg haus luam yeeb hauv nej lub tsev?
7.
Hauv ib xyoo lub caij twg, koj tus menyuam muaj mob asthma dua? (Kos tus X rau tej lub caij)
Ntau heev
Me ntsis
Tsis muaj
Ntuj nag
2
1
0
Ntuj no
2
1
0
Ntuj qhua
2
1
0
Ntuj so
2
1
0
8.
Hauv lub hli dhau los, thaum nruab hnub, koj tus menyuam ua pa nyuaj lossis hnoos nyuaj pes tsawg zaus?
1
9.
Ib lim piam 2 zaug lossi tsawg dua
2
1
Muaj
0
Tsis muaj
Ib lim piam 2 zaug los ntau dua
3
Txhua txhua hnub (ib hnub ib zaug)
4
Muaj tas li (txhua hnub)
Hauv lub hli dhau los, thaum hmo ntuj, koj tus menyuam tsim lossis hnoo nyuaj lossis ua pa nyuaj pes tsawg zaus?
1
Ib hli 2 zaug los tsawg dua
2
Ib hli 2 zaug los ntau dua
3
Ib lim piam 2 zaug los ntau dua
10. Koj tus menyuam puas muaj ib daim hom phia sau txog kev npaj tiv thaiv Asthma?
1
Muaj
11. Koj tus menyuam puas siv ib lub tshuab pa ‘flow meter’ (lub nws tshuab pa ntsuas nws lub ntsws)?
12. Koj puas paub koj tus menyuam tus peak naj npawb yog pes tsawg?
1
Paub → yog dabtsi? _____
1
4
Txhua hmo
0
Tsis muaj
Siv
0
0
Tsis siv
2
Tsis paub
2
Tsis paub
Tsis paub
13. Thov sau cov tshuaj uas koj tus menyuam noj rau asthma lossis khaub thuas (txhua hnub raws li xav tau) lossis muab daim ntawv sau qhia
txog kev tiv thaiv asthma nrog.
Ntxeev Rau Sab Nrauv
Cov npe tshuaj?
Cov Tshuaj Noj Hauv Tsev
Noj npaum li cas
Noj thaum twg?
Cov npe tshuaj?
Cov Tshuaj Noj hauv tsev Kawm Ntawv
Noj npaum li cas?
Noj lub sij hawm twg?
KUV TSO CAI TSEV KAWM NTAWV MUAB COV TSHUAJ UAS HAIS SAUM NOJ NO RAU KUV TUS MENYUAM NOJ
______________________________________________________________________________________________(niamtxiv xee npe)
*Kuv Kuj To Taub Hais Tias Kuv Tso Cai Rau Qhov Chaw Kuaj Mob Tso Cai Tsev Kawm Ntawv Muab
Tshuaj Rau Kuv Tus Menyuam Noj (xee npe rau ib daim ntawv qhia txog kev tiv thaiv asthma).
Thov sau txhua yam uas koj siv rau koj tus menyuam txog asthma (ces, tshuaj ntsuab, kho hauv tsev, lwm yam):
_____________________________________________
14. Koj tus menyuam puas nyiam noj nws cov tshuaj asthma?
1
Nws txawj noj nws
2
Tsis nco qab noj cov tshuaj
3
Xav tau neeg pab noj tshuaj
Tam sim no tsis noj tshuaj lawm
4
15. Koj tus menyuam puas niaj zaus siv lub tshuab pa kom sib nrug (lub uas muaj txoj xaim yas kom pab cov tshuaj mus tau zoo rau lub ntsws)?
1
Siv
0
Tsis siv
2
Tsis paub
2
Nws siv cov hmoov qhuav xwb, nws tsis siv lub tshuab pa
16. Xyoo tag los no, koj tus menyuam qhov asthma puas ua kom nws txhob muaj peev xwm mus kawm tau tej yam li ua kis las?
1
Muaj
0
Tsis muaj
2
Tsis paub
17. Koj puas xav nrog tus neeg xyuas neeg mob hauv tsev kawm ntawv sib tham txog asthma?
Yog xav nrog tham, lub sij hawm twg thiaj hu tau koj?
1
Sawv ntxov
Xav
0
Tsis xav
Yav tav su
2
Yav tsaus ntuj
1
0
Yog muaj lus nug thov hu rau tus neeg xyuas neeg mob hauv tsev kawm ntawv:
Tus xyuas neeg mob npe _____________________________________
Xov tooj # ________________
Pager # __________________
For office use only: Student Symptom
Severity assessment:
8. _________
9. _________
Mi. ______
Mi. P. ______
Mo.P ______
S.P. _ _____
Thov ua tsaug koj lub sij hawm teb daim ntawv nug no.
Document courtesy of: Healthy Learners Asthma Initiative, Minneapolis Public Schools, Health Related Services
Phone# 612-668-0850 or website: www.healthylearners.org.