SOLICITUD DE MEMBRESÍA PARA
Kaiser Permanente para
Personas Individuales
y la Familia
¡Gracias por su interés en Kaiser Permanente para Personas Individuales y la Familia (Kaiser Permanente
for Individuals and Families)! Por favor lea las instrucciones que se encuentran adentro para obtener
información útil sobre cómo llenar esta solicitud. Le rogamos que guarde una copia para sus archivos.
Usted y su representante autorizado pueden solicitar una copia de la solicitud llena si fuera necesario.
NOTA: Las solicitudes pueden estar sujetas a evaluaciones médicas y la fecha indicada en ellas debe
caer dentro de un período de 60 días de la fecha de vigencia solicitada. Sus respuestas a las preguntas
en las secciones de “Información médica” y “Otra información relacionada con la salud” se usarán para
determinar su aceptación en el plan y la prima correspondiente. Se deberá recibir su pago antes de
la tramitación final. Esta solicitud se integrará en su expediente médico permanente si se aprueba su
membresía. Puede también examinarla nuevamente junto con un médico.
NOTA SOBRE LOS BALANCE PLANS: Esta solicitud ofrece una opción para solicitar un Plan
Alternativo de Beneficios de Salud, denominado Kaiser Permanente Balance Plans. Estos planes no
ofrecen todos los beneficios médicos que exige el estado y que normalmente se requieren en las
pólizas en Georgia contra accidentes y por enfermedad. Aunque los planes Balance pueden ofrecer
una póliza más económica de seguro de salud, a la misma vez podrían ofrecer menos beneficios
médicos de los que normalmente ofrecen las pólizas de beneficios médicos que exige el estado de
Georgia. Si elige un plan Balance, consulte a un agente de seguros para obtener información sobre
cuáles beneficios médicos exige el estado y se excluyen en esta póliza.
Kaiser Foundation Health Plan of Georgia, Inc.
Nine Piedmont Center
3495 Piedmont Road, NE
Atlanta, Georgia 30305-1736
KPIF-SPAN 090085
06/09
©2009 Kaiser Foundation Health Plan of Georgia, Inc.
INSTRUCCIONES:
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■
■
■
■
Por favor responda a todas las preguntas en su totalidad para garantizar que se tramite oportunamente
su solicitud.
Use sólo tinta azul o negra.
Rellene completamente los círculos ovalados. 0 Ejemplo: 0
Escriba claramente en letra de molde sobre las líneas o dentro de las casillas.
Por favor seleccione un Médico de Atención Primaria (PCP) para cada miembro de la familia que
solicita. Si desea ver un directorio en línea de médicos con capacidad de búsquedas, visite
kp.org/medicalstaff. También puede llamar a Servicio al Cliente al (404) 261-2590 si necesita ayuda.
Para su conveniencia, si no selecciona un PCP, le ayudaremos a identificar un médico cerca de su hogar
y asignaremos temporalmente a ese médico como su médico personal. Usted puede cambiar de
médico personal en cualquier momento simplemente llamando a Servicio al Cliente.
Recuerde firmar todas las casillas correspondientes en el “ACUERDO REFERENTE A LA SOLICITUD”
(página 8). Los solicitantes de 12 años en adelante deben firmar la “Autorización para obtener o
divulgar información médica”.
Recuerde llenar la sección “Opciones de pago” (página 9) y enviar un cheque, giro postal o
información de la tarjeta de crédito para la prima del primer mes.
Si decide solicitar un Balance Plan de Kaiser Permanente, le rogamos que llene el Formulario de
reconocimiento del Balance Plan en las páginas 3 y 4 de esta solicitud.
1. INFORMACIÓN PERSONAL: SOLICITANTE PRIMARIO
Como la persona con mayor edad que solicita la cobertura, soy el solicitante primario y por la presente solicito la membresía
en Kaiser Permanente de acuerdo con lo siguiente:
Seleccione uno: 0 Sr.
Estado civil: 0 Soltero
Apellido
Nombre
0 Sra. 0 Sa. 0 Sta. 0 Dr.
0 Casado 0 Viudo 0 Divorciado
Inicial 2º nombre
Núm. Seguro Social
-
-
Fecha de nac. Estatura Peso Sexo Núm. previo de exped. méd.*
MM/DD/AA (pies/pulg.) (Libras) M/F
Dirección del domicilio (no puede ser apartado)
Apto. núm.
Ciudad
Estado
Teléfono particular
Condado
Teléfono del trabajo
¿La dirección de facturación es distinta a la del domicilio?
Código postal
Dirección de correo electrónico
0 Sí 0 No
Si es así, escriba abajo la dirección de facturación.
Dirección de facturación
Apto. núm. o P.O. Box
Ciudad
Estado
Código postal
Por favor seleccione un Médico de Atención Primaria (PCP) para cada persona que solicita. (Si desea ver un directorio en línea
de médicos con capacidad de búsquedas, visite kp.org/medicalstaff).
Nombre del médico _________________________________
Ident. del médico ________________
Por favor llene la siguiente información para cada persona adicional que solicita. Si necesita más espacio para otros
solicitantes, adjunte otra solicitud y llene sólo la información correspondiente a los solicitantes adicionales.
Cónyuge
Apellido
Nombre
Inicial 2º nombre
Núm. Seguro Social
-
-
Fecha de nac Estatura Peso
Sexo
MM/DD/AA (pies/pulg.) (Libras)
M/F
Selección de PCP: Nombre del médico _______________________________________________
Dependiente 1 (D1) Parentesco - 0 Hijo 0 Hija
Apellido
Nombre
Inicial 2º nombre
0 Otro
(
Núm. Seguro Social
-
-
Dependiente 2 (D2) Parentesco - 0 Hijo 0 Hija
Apellido
Nombre
Inicial 2º nombre
MM/DD/AA (pies/pulg.) (Libras)
0 Otro
(
Núm. Seguro Social
-
-
MM/DD/AA (pies/pulg.) (Libras)
0 Otro
(
Núm. Seguro Social
-
-
Núm. previo de exped. méd.*
M/F
Sexo
Núm. previo de exped. méd.*
M/F
Ident. del médico ________________
)
Fecha de nac Estatura Peso
MM/DD/AA (pies/pulg.) (Libras)
Selección de PCP: Nombre del médico _______________________________________________
Sexo
Ident. del médico ________________
)
Fecha de nac Estatura Peso
Selección de PCP: Nombre del médico _______________________________________________
Dependiente 3 (D3) Parentesco - 0 Hijo 0 Hija
Apellido
Nombre
Inicial 2º nombre
Ident. del médico ________________
)
Fecha de nac Estatura Peso
Selección de PCP: Nombre del médico _______________________________________________
Núm. previo de exped. méd.*
Sexo
Núm. previo de exped. méd.*
M/F
Ident. del médico ________________
* Número previo de expediente médico de Kaiser Permanente, si corresponde.
For Office Use Only:
BROKER
NAME :
General Agency Stamp (if applicable)
__________________________________________
AGENT #
1
2. SELECCIÓN DEL PLAN
a) Rellene el círculo ovalado al lado del tipo de plan que solicita y escriba el nombre completo del plan en la línea que
le sigue abajo. (Consulte los documentos de inscripción, comuníquese con su agente o visite kp.org/care para ver las
opciones de planes que dispone y descripciones detalladas de los planes).
0 Plan HMO
_______________________________________________________________
(nombre completo del plan, p. ej., “Plan 3,000”)
0 Plan Now
0 Plan HMO con Deducible Calificado para una Cuenta HSA
_______________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________
(nombre completo del plan, p. ej., “Now 500 Plus”)
(nombre completo del plan, p. ej., “HSA Option 3,500/100% Family”)
Balance Plans
Si selecciona uno de los Balance Plan a continuación, debe firmar el formulario de reconocimiento en las páginas 3 y 4.
TIENE que firmar este formulario de reconocimiento para solicitar un Balance Plan.
0 B alance HMO Plan
0 B alance HMO Plan con Deducible Calificado para una Cuenta HSA
________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________
(nombre completo del plan, p. ej., “Balance HMO 3,000”)
(nombre completo del plan, p. ej., “Balance HSA 1,200/100%”)
b) Fecha de vigencia de la cobertura solicitada
Mes ____________________ Día _____ Año ___________
La fecha más temprana en que puede comenzar la cobertura es el primer día del mes posterior a haberse recibido la
solicitud llena y la prima del primer mes. No se puede antedatar la cobertura.
¿Qué tipo de cobertura está solicitando? (Seleccione sólo una).*
0 Persona individual 0 Persona individual y cónyuge 0 Persona individual e hijo(s)
0 Familia (persona individual,
cónyuge e hijo(s))
* Si solicita un Balance Plan de Kaiser Permanente, seleccione la cobertura “Persona individual”. Todos los miembros
de la familia autorizados para recibir cobertura estarán inscritos con cobertura de persona individual. La cobertura
para dependientes y la familia no está disponible con los planes Balance.
¿Alguno de los solicitantes ha sido miembro de Kaiser Permanente of Georgia? 0 Sí
0 No
Si responde Sí, asegúrese de haber escrito el Número previo de expediente médico de Kaiser Permanente, si lo conoce,
en la casilla “Núm. previo de exped. méd.” que figura en la página 1.
Tipo de solicitud:
0 Cobertura nueva
0 Adición de miembro de la familia a la cobertura existente de un miembro de Kaiser Permanente
Número de expediente médico del miembro existente _______________________
Si está agregando un miembro nuevo al plan vigente, tome en cuenta lo siguiente:
■ Si el miembro de la familia que está agregando es el miembro con más edad de la familia en el plan, esa persona
pasa a ser el Suscriptor primario. La prima mensual se basará en la edad del nuevo miembro de la familia con mayor
edad (Suscriptor primario) y el período nuevo del contrato se basará en la fecha de vigencia de este nuevo miembro
con más edad.
■ Sólo puede agregar un miembro nuevo de la familia si el plan vigente se está promoviendo activamente, a menos
que el miembro adicional sea un hijo recién nacido y se agrega al plan dentro de los 31 primeros días de vida.
¿Qué sucede si no se aceptan a todos los miembros de la familia?
Por favor recuerde que los planes Kaiser Permanente para Personas Individuales y la Familia se aseguran individualmente.
Cada miembro de la familia deberá pasar una evaluación médica. Es posible que no se acepte a algunos o a ninguno
de los miembros de la familia. En la eventualidad de que no se acepte a todos los miembros de la familia, indíquenos
cómo se deben tramitar los miembros de la familia aceptados.
0 Por favor inscriba a los miembros de la familia aceptados.
0 Por favor cancele el proceso de inscripción de los miembros aceptados y devuélvame el cheque de prima del primer mes.
2
FORMULARIO DE RECONOCIMIENTO DEL BALANCE PLAN
Sólo para los solicitantes de un Balance Plan
Si solicita un Balance Plan de Kaiser Permanente, le rogamos que lea el aviso
siguiente. Si solicita otro tipo de plan, este aviso no le corresponde a usted y
puede simplemente ignorarlo.
Para que pueda inscribirse en un Balance Plan de Kaiser Permanente,
TIENE que firmar la hoja al reverso de este Formulario de reconocimiento
del Balance Plan y enviarla junto con esta solicitud. No firmar el formulario
causará una demora en la inscripción de Kaiser Permanente.
PERFORACIÓN (NO ESCRIBA AQUÍ)
Tenga en cuenta también que los planes Balance sólo ofrecen cobertura
individual. Si su cónyuge y/o hijo(s) desea inscribirse en un Balance Plan,
deberá cada uno enviar su propia solicitud por separado, la cual estará
sujeta a una evaluación médica.
KPIF-SPAN 090085
06/09
3
FORMULARIO DE RECONOCIMIENTO DEL BALANCE PLAN
Sólo para los solicitantes de un Balance Plan
Si solicita un Balance Plan de Kaiser Permanente, le rogamos que lea y firme
el aviso siguiente. (Si solicita otro tipo de plan, puede simplemente ignorar
este aviso).
Reconocimiento de cobertura limitada de beneficios
Al elegir un Balance Plan de Kaiser Permanente, entiendo que este plan no
ofrece cobertura para algunos de los beneficios exigidos por el estado. A
continuación figura una comparación de beneficios proporcionados por los
planes Kaiser Permanente HMO para Personas individuales y la Familia
(Kaiser Permanente for Individuals and Families) que podrían no tener
cobertura o que son considerablemente distintos en los planes Balance.
Si tiene alguna pregunta sobre la comparación de beneficios entre los
planes HMO y los planes Balance, sírvase llamarnos al 1-800-697-0918
o comuníquese con su agente antes de firmar.
Planes Balance para
Personas Individuales
y la Familia
Beneficio máximo
mientras tenga cobertura
Ilimitado
$3,000,000
Servicios de maternidad
(todos los servicios
relacionados con la
atención prenatal,
posnatal y de parto)
Con cobertura
Sin cobertura
Diagnóstico de infertilidad
Con cobertura
Sin cobertura
Exámenes de la vista
Con cobertura
Sin cobertura
Atención dental: lesión
accidental
Con cobertura
Sin cobertura
Atención dental:
Con cobertura
tratamiento dental no
quirúrgico para el trastorno
de la articulación
temporomandibular,
incluidas las ferulizaciones
dentales
Sin cobertura
Beneficio
He leído y entiendo la comparación de beneficios entre los planes que se me
ofrecen y entiendo además las limitaciones y exclusiones de los beneficios de
los planes Balance de Kaiser Permanente.
Firma _____________________________________ Fecha ____________________
Nombre en letra de molde______________________________________________
PA/APP-080071 BPAF
09/08
4
PERFORACIÓN (NO ESCRIBA AQUÍ)
Planes HMO para
Personas Individuales
y la Familia
3. INFORMACIÓN MÉDICA
■ Responda a las siguientes preguntas con respecto a usted y cada miembro de la familia que solicita la cobertura.
■ Si responde “Sí” para un solicitante, rellene el círculo ovalado correspondiente a “Sí” y explique más a fondo para todas las personas que
sea aplicable esta respuesta en la tabla de la Pregunta 8.
Indique si a usted o un miembro de la familia que solicita la cobertura:
1. han sido atendidos en la sala de emergencias de un hospital o
admitido a un hospital, centro quirúrgico ambulatorio u otra
instalación de tratamiento en cualquier momento durante las últimas
24 horas.
0 Sí 0 No
2. se han sometido a una cirugía, tratamiento, examen, evaluación o
prueba debido a un problema médico o de salud mental durante los
últimos 3 años.
0 Sí 0 No
3. les han recomendado, pero no se han sometido todavía, a una
cirugía, tratamiento, examen, evaluación o prueba debido a un
problema médico durante los últimos 3 años.
0 Sí 0 No
4. han tomado o usado drogas ilegales o algún medicamento de venta
con receta sin tener una receta escrita específicamente para el
solicitante durante los últimos 5 años.
0 Sí 0 No
5. los han atendido o examinado un médico, profesional médico,
consejero, terapeuta, trabajador social o cualquier tipo de
profesional relacionado con la salud debido a síntomas de abuso de
alcohol y/o de sustancias, o han participado o les han recomendado
participar en un programa (incluido Alcohólicos o Narcóticos
Anónimos) destinado a tratar el abuso de alcohol y/o de sustancias
durante los últimos 5 años.
0 Sí 0 No
6. los han atendido, examinado o tratado para; notificado que tiene;
recetado o tomado medicamentos para; han tenido señales o
síntomas de; o han tenido la intención de obtener consejos o
tratamiento, para cualquiera de los siguientes problemas médicos
durante los últimos 10 años: Marque todas las que correspondan.
0 SIDA, VIH
0 Enfermedad venérea
0 Hepatitis
0 Hernia no reparada
0 Dolor o lesión en la espalda/cuello, así como hernia de disco/disco
degenerativo o escoliosis
0 Fractura: abierta o cerrada (pernos, placas o tornillos)
0 Trasplante de médula ósea
0 Enfermedad de Crohn o colitis ulcerosa
0 Depresión o ansiedad
0 Un problema de salud mental como trastorno bipolar, esquizofrenia
y/o trastorno maniacodepresivo
0 Trastorno de la alimentación, anorexia nerviosa/bulimia
0 Enfermedad cardiaca o de las válvulas
0 Asma
0 Enfisema/EPOC
0 Enfermedad pulmonar
0 Alta presión sanguínea
0 Nivel alto de colesterol
0 Enfermedad de los riñones/la vejiga (así como piedras en los riñones)
5
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
Enfermedad hepática (hígado) o trastorno del páncreas
Piedras en la vesícula biliar
Anemia u otro trastorno de la sangre
Menstruación dolorosa o irregular, o cualquier problema médico,
trastorno o anomalía de los órganos reproductores masculino o femenino
Lupus/LED/enfermedad inflamatoria
Implantes del seno Solución salina: _______ Silicona: _______
Melanoma/cáncer del seno/próstata/vejiga
Cáncer en la piel
Otros tipos de cáncer
Aneurisma
Esclerosis múltiple/ELA/Parkinson/Alzheimer
Enfermedad neurológica
Marcapasos u otro dispositivo médico implantado
Enfermedad de la próstata
Artritis reumatoide
Convulsiones/dolores de cabeza que requieren tratamiento médico
Anemia de células falciformes
Diabetes
Problemas estomacales, intestinales o reflujo gastroesofágico
Accidente cerebrovascular
Masas o bultos (por ejemplo, senos fibroquísticos), tumores (como los
fibromas uterinos), pólipos
Úlcera
Infertilidad
Cualquier otro problema médico, trastorno o anomalía aguda o crónica
que no figura en esta solicitud, aun si no recibe tratamiento en estos
momentos
Ninguno de los anteriores
7. Durante los últimos 3 años, ¿ha presentado algunos de los siguientes
síntomas que fueron inexplicables o no se diagnosticaron?
Marque todas las que correspondan.
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
Fiebre
0 Sangrado rectal
Glándulas inflamadas
0 Falta de apetito
Dolor de pecho
0 Mareos
Dificultad para respirar
0 Agotamiento crónico
Dolor abdominal o pélvico
0 Sarpullido/problemas
Pérdida del conocimiento
de la piel
Pérdida de peso
0 Lesiones en la piel
Aumento de peso
0 Masas o bultos
Otro__________________________________________________________
Ninguno de los anteriores
8. Si respondió “Sí” a cualquiera de las preguntas 1-7, explique a continuación.
Si necesita más espacio, escriba la información en una hoja de papel separada e inclúyala junto con esta solicitud.
Pregunta
número
Persona
tratada
Motivo de la visita/Nombre Tratamiento/Consejo
de la enfermedad o el
recibido
trastorno
Fechas del tratamiento
Inicio/
Terminación
/
/
Nombre y dirección del proveedor
¿Recuperación de atención médica
total?
Sí/ No
Sí/ No
/
Sí/ No
/
Sí/ No
/
Sí/ No
/
Sí/ No
/
Sí/ No
/
Sí/ No
9. (a) Durante los últimos 12 meses, ¿les han recetado, se han administrado o se les ha aconsejado usar un medicamento con receta por algún motivo
a usted o a un miembro de la familia que solicita la cobertura?
0 Sí 0 No
(b) Si responde “Sí”, explique a continuación. Si necesita más espacio, escriba la información en una hoja de papel separada e inclúyala junto con
esta solicitud.
Persona
tratada
Nombre del
medicamento
Dosis/
Frecuencia
Fechas de tratamiento Nombre y dirección
Desde el
Al
del médico tratante
6
Responda a las siguientes preguntas con respecto a usted y cada miembro de la familia que solicita la cobertura. (D1, D2 y D3 deben corresponder a
los Dependientes que haya indicado bajo “Otros solicitantes” en la sección de “Información Personal”). Elija la respuesta más adecuada para cada una
de las personas que solicita (independientemente de la edad) y coloque una X en esa casilla. Escriba respuestas numéricas cuando se lo indiquen.
10. ¿Está embarazada o tiene una adopción pendiente?
Usted
Cónyuge
D1
12 (b) Si responde “No”, escriba el primer día del último periodo menstrual:
D2
Usted
D3
Sí
Cónyuge
D1
D2
D3
MM/DD/AA MM/DD/AA MM/DD/AA MM/DD/AA MM/DD/AA
No
12 (c) ¿Tiene periodos menstruales regulares todos los meses que
ocurren 28 a 30 días entre el primer día de un periodo y el primer
día del siguiente periodo?
11. ¿Usa actualmente anticonceptivos como estrógeno, Premarin, DepoProvera, etc.? Fecha de la próxima inyección de Depo: _______________
Usted
Cónyuge
D1
D2
Usted
D3
Cónyuge
D1
D2
D3
Sí
Sí
No
No
13. ¿Da el pecho en estos momentos o ha dejado de hacerlo durante los
últimos tres meses?
12. Para mujeres mayores de 11 años solamente: (a) Indique si está en 1.
fase premenstrual (nunca ha tenido un periodo menstrual), 2. fase
posmenopáusica o 3. ha tenido una histerectomía o ligadura de
trompas. Si responde “Sí”, escriba el número que corresponda (1, 2 ó 3)
en la casilla correspondiente a la persona adecuada.
Usted
Cónyuge
D1
D2
Usted
Cónyuge
D1
D2
D3
Sí
No
D3
Sí
No
OTRAS PREGUNTAS RELACIONADAS CON LA SALUD
1. (a) ¿Consumió más de 10 bebidas alcohólicas por semana durante los
últimos 6 meses? (Una bebida equivale a 12 onzas de cerveza, 4 onzas
de una copa de vino, 1 onza de licor)
Usted
Cónyuge
D1
D2
3. (a) ¿Ha fumado alguna vez cigarrillos, y en promedio, cuál es o fue el uso
diario de éstos?
Usted Cónyuge
D3
Sí
1 cajetilla
No
11⁄2 cajetillas
Cónyuge
D1
D2
Vino
9 años o menos
Licor
10-14 años
Usted Cónyuge
D2
D2
D3
D1
D2
D3
MM/YY
MM/YY
MM/YY
15-19 años
2. ¿Le han aconsejado a usted o a un miembro de la familia que solicita la
cobertura que reduzca el consumo de alcohol?
D1
D1
N/A
3 (b) ¿Durante cuánto tiempo?
Cónyuge
D3
D3
Cerveza
Usted
D2
2 o más cajetillas
1 (b) Si responde “Sí” a 1(a), escriba el número de bebidas alcohólicas
consumidas por semana.
Usted
D1
⁄2 cajetilla o menos
1
20-29 años
D3
Más de 30 años
Sí
N/A
No
3 (c) ¿Ha dejado de fumar?
Usted Cónyuge
Sí
No
Si es así, ¿cuándo? MM/YY MM/YY
For Office Use Only:
Underwriter _______________________________________________
Primary ___________
Spouse ___________
DI ___________
7
Effective Date _______________________
D2 ___________
D3 ___________
4. ACUERDO REFERENTE A LA SOLICITUD
Por la presente solicito inscribirme e inscribir a mis dependientes
familiares elegibles que figuran en este formulario, y declaro que la
información indicada es correcta. Una vez que el Health Plan acepte
dicha solicitud, se depositará el cheque que incluyo o se cobrará a mi
tarjeta de crédito la prima del primer mes. Mi cobertura comenzará el
primer día del mes asignado por el Health Plan.
AUTORIZACIÓN PARA DIVULGAR INFORMACIÓN: Autorizo
a cualquier médico o profesional de atención médica, hospital o
instalación de atención médica, consejero, terapeuta o a cualquier otra
instalación de la salud o profesional relacionado con la salud, que me
haya prestado servicios a mí o a cualquiera de mis dependientes que
solicitan o ya seamos miembros de un producto de Kaiser Foundation
Health Plan (cada uno denominado “Solicitante”), o a cualquier
aseguradora o reaseguradora, administrador de beneficios de farmacia
o administrador de terceros, a proporcionar a Kaiser Foundation Health
Plan of Georgia, Inc., o a sus afiliadas (“Kaiser Permanente”), sus agentes,
empleados, personal designado o representantes respectivos, incluido
a mi agente de Kaiser Permanente, todo tipo de información o
expedientes relacionados con mi historial médico, exámenes
médicos, servicios prestados o tratamientos administrados,
incluido el tratamiento por alcoholismo o abuso de sustancias,
trastornos mentales o emocionales, enfermedades venéreas,
estado de VIH (Virus de Inmunodeficiencia Humana), o SIDA
(Síndrome de Inmunodeficiencia Adquirida) (“Información Médica”)
del Solicitante. No obstante, la “Información médica” no incluye la
información genética ni las “Notas de psicoterapia” (según lo define el
C.R.F. 45 ß 164.501). Entiendo que se puede solicitar o usar dicha
Información médica para realizar una revisión, investigación o evaluación
de la inscripción (o para el proceso de aseguramiento médico) o para
cualquier reclamación de beneficios posterior a la inscripción.
AVISOS:
1. Toda declaración de hechos falsa u omisión sustancial que se haga
intencionalmente puede anular su cobertura y/o la cobertura de los
miembros de su familia. (Si no está seguro de su estado de salud, por
favor pídale a su médico previo o actual que le explique su problema
médico específico).
2. DEBERÁ INFORMARNOS INMEDIATAMENTE si ha ocurrido un
cambio en su estado de salud o en los medicamentos que recibe en
cualquier momento antes de que entre en vigor su membresía con
Kaiser Permanente. No informarnos tales cambios puede anular la
membresía. Puede actualizar la información de la solicitud por teléfono
al (404) 364-7001 (opción 2), por fax al (404) 365-4146, o por escrito
enviando su correspondencia a: Kaiser Permanente for Individuals and
Families; 3495 Piedmont Road, NE; Building 9; Atlanta, GA 30305. Toda
la correspondencia escrita o enviada por fax debe disponer de su firma
y la fecha.
3. Una vez que entre en vigor esta cobertura, el Health Plan puede
También autorizo a Kaiser Permanente a divulgar todo tipo de Información
médica relacionada con los Solicitantes a cualquier proveedor de
atención médica, plan de servicios de atención médica, compañía de
autoasegurados o aseguradoras, con la finalidad de revisar, investigar o
evaluar la inscripción o cualquier de reclamación de beneficios posterior
a la inscripción. Firmaré las autorizaciones nuevas, si fuera necesario, a
modo de que con la finalidad de revisar, investigar o evaluar la inscripción o
cualquier reclamación de beneficios, Kaiser Permanente pueda solicitar,
usar y divulgar Información médica y las “Notas de psicoterapia”. Una
vez que se divulgue Información médica, dejará de estar protegida por
la ley federal de privacidad y puede divulgarse posteriormente.
cancelar retroactivamente su cobertura y la de sus dependientes a la
fecha de vigencia (1) sobre la base de información actualizada, (2) si se
entera que usted no cumplió con actualizar la información, O BIEN (3)
si se entera que respondió de forma incorrecta o incompleta
intencionalmente en esta solicitud o en alguna comunicación
relacionada con ella. Si se cancela su cobertura, se le cobrarán los
servicios recibidos.
4. Los residentes de Georgia que no califiquen para el plan Kaiser
Permanente para Personas Individuales y la Familia (Kaiser Permanente
for Individuals and Families), y actualmente no sean miembros del Kaiser
Foundation Health Plan, pueden ser elegibles para participar en el
Sistema de Asignación de Seguro Médico del Estado de Georgia
(State of Georgia Health Insurance Assignment System), un programa
patrocinado por el estado que garantiza la cobertura de atención
médica. Kaiser Permanente participa en dicho programa. Si desea
obtener más información, llame al 1-800-656-2298. Los residentes de
Georgia que no califiquen para el plan Kaiser Permanente for Individuals
and Families y que en la actualidad no sean miembros del Kaiser
Foundation Health Plan pueden elegir que se les considere para
productos de conversión, uno de los cuales está disponible para las
personas que califican para HIPAA. Si desea elegir esa opción, por favor
comuníquese con nuestro Departamento de Servicio al Cliente al (404)
261-2590 para obtener una solicitud.
Esta autorización entrará en vigor inmediatamente y permanecerá
vigente durante un período de treinta (30) meses, excepto que
permanecerá en vigor para el uso de Kaiser Permanente relacionado
con una revisión, investigación o evaluación de una reclamación de
beneficios para un Solicitante si dicho Solicitante todavía es miembro
de un plan del Kaiser Foundation Health Plan. Las fotocopias de esta
autorización son tan válidas con el original, y yo y mi representante o
agente de Kaiser Permanente tenemos derecho a recibir una copia de
este formulario. Puedo revocar esta autorización en cualquier momento
(en la medida que sea aplicable a mi Información médica) antes de su
vencimiento. Sin embargo, dicha revocación no surte un efecto en la
medida en que Kaiser Permanente ya haya tomado determinadas
acciones apoyándose en ésta, o durante el período en que Kaiser
Permanente pueda impugnar mi inscripción o alguna reclamación de
beneficios. Entiendo que las instrucciones para revocar autorizaciones
se encuentran en las Notificaciones de Normas de Privacidad de Kaiser
Permanente.
Autorización para obtener o divulgar información médica
IMPORTANTE: Todas las solicitudes deben tener la firma y fecha
del Solicitante primario, el Cónyuge (si corresponde) y todos los
solicitantes/dependientes de 12 años en adelante.
IMPORTANTE: Lea las condiciones señaladas anteriormente, y firme y
anote la fecha a continuación. Todas las solicitudes DEBEN tener la
firma y fecha del Solicitante primario, el Cónyuge (si corresponde) y
los Dependientes de 18 años en adelante (si corresponde). He
leído y entiendo todas las condiciones y términos señalados
anteriormente.
Autorizo la divulgación de las facturas de primas, los pagos de reclamaciones
y la información de comisión a mi agente designado y a mi cónyuge
(si corresponde) para agilizar la tramitación de mi cuenta. 0 Sí 0 No
Firma del Solicitante primario
Fecha
Firma del cónyuge
Fecha
Firma del dependiente de 18 años en adelante o menor emancipado
Fecha
Firma del padre/madre o tutor si el Solicitante primario es menor de 18 años
Fecha
Un representante de Kaiser Permanente se podría poner en contacto
con usted.
8
Firma del Solicitante primario
Fecha
Firma del cónyuge
Fecha
Firma del Solicitante/Dependiente (de 12 años en adelante)
Fecha
Firma del Solicitante/Dependiente (de 12 años en adelante)
Fecha
Firma del Solicitante/Dependiente (de 12 años en adelante)
Fecha
5. OPCIONES DE PAGO
0
Plan de giro
automático*
Éste es el método de pago más conveniente y confiable. Los pagos se deducirán automáticamente de su
cuenta corriente o de ahorros entre el primer y quinto día de cada mes. Para inscribirse, simplemente lea y llene
la sección a continuación. ASEGÚRESE DE ENVIAR UN CHEQUE ANULADO Y LA PRIMA DEL PRIMER MES.
*Nota: Si elige el Plan de giro automático como su opción de pago, siempre tendrá que mandar un cheque, giro postal
o la información de su tarjeta de crédito para pagar la prima del primer mes, junto con un cheque anulado. Si
desea pagar la prima del primer mes con tarjeta de crédito, ingrese la información de la tarjeta de crédito en la
sección “Pago por tarjeta de crédito” y seleccione la opción “Prima del primer mes solamente”. El plan de giro
automático entra en vigor en el segundo mes de cobertura.
Por la presente autorizo a Kaiser Foundation Health Plan of Georgia, Inc., (el Health Plan) a cobrarle a mi cuenta corriente o
de ahorros en la instalación financiera señalada a continuación. En caso de que un cargo difiera del cargo del mes anterior,
el Health Plan me lo notificará por escrito por lo menos siete días antes del cambio.
Esta autoridad permanecerá en plena vigencia y efecto hasta que el Health Plan haya recibido una notificación escrita de mi
parte de su cancelación de tal manera y con el tiempo necesario que le otorgue al Health Plan la oportunidad de actuar de
conformidad a ello. (Se deberá dar al Health Plan 30 días).
Si el Health Plan realiza un asiento equivocado en mi cuenta, tengo derecho a recibir un crédito en dicha cuenta por la suma
equivocada. No obstante, deberé otorgar a la institución financiera un aviso por escrito dentro de un plazo de 15 días del
asiento equivocado.
Nombre del banco:___________________________ Número de la cuenta del miembro (Depositante):___________________
Dirección del banco:________________________________________
________________________________________
Tipo de cuenta
(marque una)
0 Cuenta de ahorros
0 Cuenta corriente
0 Otra
(Por favor adjunte un cheque anulado)
PERFORACIÓN (NO ESCRIBA AQUÍ)
Nombre(s) del (de los) miembro(s): ______________________________________________________________________________
(Escriba en letra de molde)
Firmado: ____________________________________________________________________________________________________
(Firma del miembro)
Fecha: _________________ Firmado:____________________________________________________________________________
(Firma del Depositante)
Fecha: _________________ Firmado:____________________________________________________________________________
o
(Firma del 2. Depositante si se trata de cuenta conjunta)
0 Pago por
tarjeta de
crédito
Se le cobrará a su tarjeta de crédito la prima del primer mes que le corresponda a usted/su familia.
Además, se cobrará automáticamente a la tarjeta de crédito la prima todos los meses el día 20,
aproximadamente, del mes anterior a menos que usted gestione otra forma de pago llamando al
(404) 364-7179. Se cobrará la prima a la tarjeta de crédito solamente si se acepta su membresía.
Tipo de tarjeta: _________________ Número de tarjeta de crédito: ____________________ Fecha de vencimiento: _______
Nombre según figura en la tarjeta:_____________________________ Firma:_________________________________________
Use esta tarjeta de crédito para: 0 Todas las primas mensuales
0 Pago mediante
factura
mensual*
0 La primera prima mensual solamente
Recibirá una factura mensualmente de Kaiser Permanente. El pago vence a más tardar el primer día
de cada mes. Si el pago no se recibe en esta fecha, se podría cancelar su membresía.
*Nota: Si elige la opción de Pago mediante factura mensual, siempre tendrá que mandar un cheque, giro postal o la
información de su tarjeta de crédito para pagar la prima del primer mes.
Si no elige un método de pago, recibirá automáticamente una factura mensual. No obstante,
siempre tendrá que enviar la prima del primer mes.
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PERFORACIÓN (NO ESCRIBA AQUÍ)
KPIF-SPAN 090085
06/09
©2009 Kaiser Foundation Health Plan of Georgia, Inc.