07_2011
Kostengutsprachegesuch für Medikamente bei Multipler Sklerose
Hinweise und Unterschrift des Patienten auf Seite 4!
Nur vollständig ausgefüllte, lesbare und unterzeichnete Gesuche können bearbeitet werden.
Bitte gewünschtes Medikament ankreuzen:
 Avonex
 Betaferon
 Copaxone
 Lyophilisat  Fertigspritzen
 Rebif Fertigspritzen
 Rebif multidose Patronen (mit RebiSmart TM)
 Startpackung für ersten Therapiemonat
 3x 44mcg / Woche (132 mcg pro Patrone)
 3x 44mcg / Woche

3x 22mcg / Woche ( 66 mcg pro Patrone)
 3x 22mcg / Woche
 Tysabri / Bitte Beiblatt ausfüllen
 Gilenya (Die 1. Lieferung an den Patienten ist nur möglich,
wenn dem Patienten ausdrücklich gesagt wurde, dass die erste
Einnahme nur in Anwesenheit vom Arzt stattfinden soll.)
 28 Hartkapseln
 98 Hartkapseln
1. Patient
Name, Vorname
…………………………………………………………………………………………………
Geburtsdatum (Tag, Monat, Jahr) …………………………………Geschlecht (f/m)………………Sprache (d/f)……………
Adresse
…………………………………………………………………………………………………
PLZ, Ort
…………………………………………………………………………………………………
Telefon (inkl. Vorwahl)
…………………………………………………………………………………………………
Krankenversicherer
…………………………………Versicherungs-Nr………………………………………….
2. Verordnender Arzt (Neurologe)
Name, Vorname
…………………………………………………………………….ZRS-Nr………………….
FMH-Titel
…………………………………………………………………………………………………
Adresse
…………………………………………………………………………………………………
PLZ, Ort
…………………………………………………………………………………………………
Telefon (inkl. Vorwahl)
…………………………………………………………………………………………………
Datum, Unterschrift
…………………………………………………………………………………………………
3. Behandelnder Arzt
Name, Vorname
…………………………………………………………………….ZSR-Nr………………….
FMH-Titel
…………………………………………………………………………………………………
Adresse
…………………………………………………………………………………………………
PLZ, Ort
…………………………………………………………………………………………………
Telefon (inkl. Vorwahl)
…………………………………………………………………………………………………
SVK, Abteilung VBL (MSM), Muttenstrasse 3, Postfach, 4502 Solothurn, Tel: 032 626 57 47 Fax: 032 626 57 45
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4. Gewünschte Lieferung
 verordnenden Arzt
 behandelnden Arzt
 Offizinapotheke
 Spitalapotheke
 Patient nach Hause
( Vertragsapotheke des Herstellers  andere Vertragsapotheke)
(siehe Seite 5 Informationen)
 Patient an Arbeitsplatz ( Vertragsapotheke des Herstellers  andere Vertragsapotheke)
……………………………………………………………………………………………………………………………………...
Anmerkung: Wenn Sie das Medikament über die Vertragsapotheke des Herstellers oder über die Lerchengarten
Apotheke beziehen, helfen Sie die Kosten im Gesundheitswesen einzudämmen (siehe Seite 5
Informationsblatt). Bitte füllen Sie bei Avonex und Copaxone für zusätzliche Informationen wie
Patienteninstruktion, Starter-Kit, Zubehör, etc. das spezielle Bestellformular aus
5. Erkrankungsbeginn
Monat………….Jahr…………..
Erste Symtome
Diagnostische Methode/n welche mit pathologischen Befunden die Diagnosen stützen
 Klinisch
 MRI
 Liquor
 evozierte Potenziale
6. Diagnose und anamnestische Angaben
Diagnose der MS gemäss
Poser
Tag…………Monat…………..Jahr…………
McDonald
Tag…………Monat…………..Jahr…………
Anzahl der Schübe in den letzten 24 Monaten
…………………………………..
Anzahl MS-bedingte Spital-/ Rehaaufenthalte in den letzten 24 Monaten
…………………………………..
Gesamtzahl der Schübe inkl. Erstereignis
…………………
Letzter Schub Monat………….Jahr…………..
7. Indikationen für Multiple Sklerose-Therapie, Nebendiagnose/n
Indikation
Clinically Isolated Syndrome (CIS) mögliche MS
 ja
 nein
Schubförmiger MS-Verlauf sichere MS (nach revid. MC Donald Kriterien 2010)
 ja
 nein
Sekundär-progredienter MS-Verlauf (SPMS)
 ja
 nein
Überlagernde Schübe welche das Geschehen prägen
 ja
 nein
Falls sek.-prog.: Beginn der progredienten Phase
Monat………….Jahr…………..
SVK, Abteilung VBL (MSM), Muttenstrasse 3, Postfach, 4502 Solothurn, Tel: 032 626 57 47 Fax: 032 626 57 45
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8. Gehfähigkeit und Gehstrecke (Bitte nur eine Strecke angeben)
 voll gehfähig (> 6-8 Km bei normalem Tempo)
 Gehstrecke, zwar eingeschränkt aber ohne Hilfe und Rast
 ≥ 500m
 300-499m
 200-299m
 100-199m
(EDSS 4,0)
(EDSS 4,5)
(EDSS 5,0)
(EDSS 5,5)
 mit Hilfe
 50 – 100m
 > 100m (≤ EDSS 6,0)
 einseitiger Hilfe (EDSS 6,0)
 beidseitiger Hilfe (EDSS 6,5)
 11 – 49 m
 einseitiger Hilfe (EDSS 6,5)
 beidseitiger Hilfe (EDSS 6,5)
 00 – 10 m
 einseitiger Hilfe (EDSS ≥7,0)
 beidseitiger Hilfe (EDSS ≥7,0)
 Rollstuhl zeitweise
9. Bettlägerig
 ja
 Rollstuhl dauernd
 Transferiert selbständig (EDSS 7,0)
 benötigt Hilfe bei Transfer (EDSS ≥7,5)
 nein
10. Selbständigkeit
in den Alltagsaktivitäten (Essen, Ankleiden, Toilette)
 vollständig
 teilweise
 keine
 teilweise
 keine
bei der Arbeit resp. Hausarbeit
 vollständig
11. Neurologische Störungen (Entspricht Funktionssystemen nach Kurtzke Skala)




0 = Normalbefund (Grad 0 nach KS)
1 = Störung nur bei Untersuchung feststellbar (Grad 1 nach KS)
2 = Störung fällt dem Patienten auf, jedoch geringe Behinderung (Grad 2 nach KS)
3 = deutliche Behinderung (Grad 3 und höher nach KS)
Bitte nur MS-bedingte Störungen aufführen!
0
1
2
3
Sehfunktionen (Sehschärfe, Skotom, andere Sehschwächen)
Hirnstammfunktion (Augenmotilität, Doppelbilder, Trigeminus / Facialis, Gehör, Dysarthrie,
Dysphagie)
Pyramidenbahn (Reflexe, Paresen, Spastizität)
Kleinhirnfunktion (Dysdiadochokinese, Tremor / Dysmetrie, Stand- / Gangataxie)
Sensibilität (Oberflächensensibilität, Schmerzempfindung, Berührungsempfindung,
Vibrations- / Lagesinn)
Mastdarm / Blasenfunktion (Blasenfunktionsstörung, Mastdarmdysfunktion)
Fatique / rasche Ermüdbarkeit, mentale Funktionen (Gedächtnis, Affekte)
12. Aktueller EDS-Score
Aktueller EDS-Score.......................................................................................................................……………………..
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Nachfolgender Frageblock ist nur bei sekundär-progredientem
MS-Verlauf auszufüllen
13. Zeichen der Progression in den letzten 2 Jahren
Gehstrecke (m) vor 1 Jahr
 ohne Hilfsmittel
 mit einseitiger Hilfe
Gehstrecke (m) vor 2 Jahren
 ohne Hilfsmittel
 mit einseitiger Hilfe
MRI im Verlauf der Erkrankung durchgeführt
 mit beidseitiger Hilfe
 mit beidseitiger Hilfe
 ja / Datum……………  nein
14. Spezielle Anmerkungen / Zusatzinformationen (insbesondere bei EDSS > 5,0)
(siehe auch Stellungsnahme Ärztlicher Bereit SMSG)
………………………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………………………
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……………………………………………………………………………………………………………………………………..
Wichtige Hinweise für den Patienten:
1. Kostenübernahme: SVK: Der SVK ist durch die ihm angeschlossenen Krankenversicherer beauftragt, das
Kostengutspracheverfahren für die Medikamente Avonex, Betaferon, Copaxone, Gilenya, Rebif und Tysabri
durchzuführen. Die Kostenübernahme läuft grundsätzlich über die Grundversicherung des Patienten. Die
Erteilung der Kostengutsprache richtet sich nach der Swissmedic Registrierung, allfälliger Limitatio und den
Richtlinien des ärztlichen Beirates der MS Gesellschaft.
2. Wahl der Lieferung: Dem Patienten steht es frei zu wählen bei welchem Leistungserbringer er das Medikament
beziehen möchte. In der Regel ist der Preis der Vertragsapotheke / Lerchengarten Apotheke AG der
günstigste.
3. Datensammlung: Die Daten werden beim SVK gesammelt und in anonymisierter Form (Form die absolut keine
Rückschlüsse auf den Patienten zulassen) zu statistischen Zwecken zur Verfügung gestellt.
4. Vertragsapotheken: Bei Wahl des Bezuges durch eine Vertragsapotheke erhält die entsprechende
Vertragsapotheke eine Kopie der Kostengutsprache. Diese gilt als Rezept.
5. Instruktion: Die Organisation der Instruktionen liegen alleine in der Kompetenz des verordnenden Arztes.
6. Datenschutz: Der SVK versichert den Datenschutz gemäss KVG Artikel 84a jederzeit einzuhalten. Der Patient
willigt mit seiner Unterschrift ein, dass seine Daten an die Vertragsapotheke weitergeleitet werden, falls eine
solche gewählt wird und gegebenenfalls an die zuständige Instruktionsschwester, damit diese mit ihm Kontakt
aufnehmen und die Instruktion und Betreuung durchführen kann.
7. Unterschrift: Ohne Unterschrift des Patienten wird keine Kostengutsprache durch den SVK erteilt! Die
Kostengutsprache muss in diesem Fall direkt an den Krankenversicherer gestellt werden.
Ort und Datum: ……………………………………………………………………………………
Unterschrift des Patienten: ……………………………………………………………………….
SVK, Abteilung VBL (MSM), Muttenstrasse 3, Postfach, 4502 Solothurn, Tel: 032 626 57 47 Fax: 032 626 57 45
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Informationsblatt für den Patienten (Wichtige Adressen):
Biogen-Dompé AG (Avonex, Tysabri)
1. Bestellservice Avonex:
2. Bestellservice Tysabri:
3. Vertragsapotheke:
4. Adresse Hersteller:
ms service line, Tel: 0800 800 466, Mail: [email protected]
Alloga AG, Tel: 034 421 46 46, Fax: 034 421 46 12
MediService AG, Ausserfeldweg 1, 4528 Zuchwil
Biogen-Dompé AG, 6300 Zug, Tel: 041 728 74 44 oder Fax: 041 728 74 40
Mail: [email protected]
5. Patientenbetreuung:
ms service line, umfassende Patientenbetreuung
Tel: 0800 800 466, Mail: [email protected]
Dosierung Avonex: 1x wöchentlich 6 Mio. IE, Maximale Jahrestherapiemenge: 1'716 mcg / 14 Originalpackungen
Dosierung Tysabri: 1x alle 28 Tage 300mg
Bayer (Schweiz) AG (Betaferon)
1. Vertragsapotheke
MediService AG, Ausserfeldweg 1, 4528 Zuchwil
Tel: 032 686 20 17 oder Fax: 032 686 28 05
2. Adresse Hersteller:
Bayer (Schweiz) AG, Grubenstrasse 6, 8045 Zürich
Tel: 044 465 81 11 oder Fax: 044 465 84 59, Mail: [email protected]
3. Patientenbetreuung:
MediService AG Home Care, Ausserfeldweg 1, 4528 Zuchwil
Tel: 0800 880 810 oder Fax 032 686 28 10
Dosierung:
jeden 2. Tag 8 Mio. IE / Maximale Jahrestherapiemenge: 54'700 mcg. / 13 Originalpackungen
Teva Pharma AG (Copaxone)
1. Vertragsapotheke
MediService AG, Ausserfeldweg 1, 4528 Zuchwil
Tel: 0800 220 222 oder Fax: 032 686 28 05, [email protected]
2. Adresse Hersteller:
Teva Pharma AG, Industriestrasse 111, 4147 Aesch
Tel: 061 756 97 50 oder Fax: 061 756 97 55, e- Mail: [email protected]
3. Patientenbetreuung:
MediService AG HomeCare, Ausserfeldweg 1, 4528 Zuchwil
Tel: 032 686 28 28 oder Fax: 032 686 28 10, [email protected]
Dosierung:
1x täglich 20 mg Maximale Jahrestherapiemenge: 7'300 mg. / 14 Originalpackungen
Merck Serono, Division von Merck (Schweiz) AG (Rebif)
1. Vertragspartner:
Globomedica AG, Rebif® - Service, Gewerbestrasse 12, 8132 Egg
Tel: 0800 344 322 oder Fax 044 390 40 71, e- Mail: [email protected]
Merck (Schweiz) AG, Merck Serono, Chamerstrasse 174, 6300 Zug
Tel: 041 729 22 22 oder Fax: 041 729 22 11, Mail: [email protected]
3. Patientenbetreuung:
Theraplus, Stiftung für Therapiebegleitung, Münsterberg 1, 4001 Basel
Tel: 061 205 77 00 oder Fax: 061 205 77 09, Mail: [email protected]
Dosierung:
 3x wöchentlich 44mcg
 3x wöchentlich 22mcg
Maximale Jahrestherapiemenge: 6'864 mcg / 14 Originalpackungen
2. Kontakt Hersteller:
Novartis Pharma Schweiz AG (Gilenya)
1. Vertragsapotheke:
MediService AG, Ausserfeldweg 1, 4528 Zuchwil
Tel: 0800 220 222 oder Fax: 032 686 28 05, [email protected]
2. Adresse Hersteller:
Novartis Pharma Schweiz AG, Monbijoustrasse 118, 3007 Bern
Tel: 031 377 51 11 oder Fax: 031 377 53 48, [email protected]
3. Patientenbetreuung:
MediService AG, Ausserfeldweg 1, 4528 Zuchwil
Tel: 032 686 28 28 oder Fax: 032 686 28 10
Mail: [email protected]
Dosierung:
Maximale Jahresmenge: 6'864 mcg / 14 x 28 Hartkapseln oder 4 x 98 Hartkapseln
Andere Vertragsapotheke (Avonex/Betaferon/Copaxone/Gilenya/Rebif/Tysabri)
1. Vertragsapotheke:
2. Patientenbetreuung:
Lerchengarten Apotheke AG, Baslerstrasse 254, 4123 Allschwil
Tel: 061 482 02 00 oder Fax: 061 482 02 72
High Tech Home Care AG, Buonaserastr. 30, 6343 Rotkreuz
Tel: 041 749 99 00 Fax: 041 749 99 01, Mail: [email protected]
SVK, Abteilung VBL (MSM), Muttenstrasse 3, Postfach, 4502 Solothurn, Tel: 032 626 57 47 Fax: 032 626 57 45