La Mesa-Spring Valley School District
STUDENT REGISTRATION FORM
School
Boy
Grade
STUDENT INFORMATION
Last Name (Legal)
Girl
First Name (Legal)
Middle Name (Legal)
Is student in the Foster Care System?
Other Name Student Goes By (if any)
Street Address (Dwelling)
Birth Date
Apt / Unit #
Birth City
City
State
Step-Parent
Female
No
Zip Code
Primary Telephone for phone calls
Birth State/Country
Parent/Guardian at Primary Residence
Parent
Male
Yes
Unlisted
Resides with student
Legal Guardian
Foster
Other
Yes
No
1.)
Last Name
Work:
First Name
Middle Name
(
)
Cell:
Other: (
)
Email:
Parent/Guardian
Education Level
Not a high School
Grad (14)
High School
grad/GED (13)
Some
College (12)
(
)
College
Grad (11)
Graduate School/
Post Grad Trng (10)
Parent/Guardian at Primary Residence
Parent
Male
Step-Parent
Female
Decline to answer
(15)
Resides with student
Legal Guardian Foster
Other
Yes
No
2.)
Last Name
Work:
First Name
Middle Name
(
)
Cell: (
Other: (
)
Email:
Parent/Guardian
Education Level
Not a high School
Grad (14)
High School
grad/GED (13)
Some
College (12)
)
College
Grad (11)
Student Program/Discipline/Attendance
Has your child attended an Early Admission Kindergarten (EAK)?
Has your child ever attended a Transitional Kindergarten Program (TK)?
Has your child ever qualified for the Special Education Program?
Has your child ever qualified for the GATE Program?
Has student been referred to School Attendance Review Board/
School Attendance Review Team (SART/SARB)?
Has student been referred to an Administrative Review Panel (ARP)
or an Expulsion Hearing?
Yes
Yes
Yes
Yes
Graduate School/
Post Grad Trng (10)
Decline to answer
(15)
No Year
No Year
No
No
School
School
Yes No Year
School
Yes No Year
School
Student Transportation & Before/After School Services
Bus Rider? Yes No
Extended School Services (ESS)? Yes No Parent picks up? Yes No
This section is to be filled in by the school: Includes
Perm ID #
Teacher/Counselor
Enter Date
Inter (Dist)
Intra (Sch)
Birth Certificate Shots
Physical Dental
2 proofs address IEP Y/N? Lang Assess Y/N?
Revised 1/2015
1
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La Mesa-Spring Valley School District
INSCRIPCIÓN ESTUDIANTIL
INFORMACIÓN ESTUDIANTIL
Niño
Apellido (Legal)
Nombre de pila (Legal)
Escuela
Niña
Grado
Segundo nombre (Legal)
¿Está el alumno en el Sistema de Acogida (Foster Care)? Sí No
Apodo (si tiene alguno)
Domicilio (Residencia)
# de Depto./Unidad
Fecha de Nacimiento
Ciudad Natal
Ciudad
Estado
Zona Postal
Número telefónico principal
Estado Natal/País
Residencia Principal del Padre de Familia/Tutor Legal
Padre de familia
Masculino
Padrastro
Femenino
Tutor legal
Padre de Acogida
Privado
Reside con el alumno
Sí No
Otro
1.)
Apellido
Nombre de Pila
Segundo Nombre
Empleo: (
)
Celular: (
Otro:
)
Email:
(
Padre/Tutor Legal
Nivel de
Educación
No graduado de
preparatoria (14)
Graduado de
preparatoria/G
ED (13)
Algo de universidad
(12)
)
Graduado
universitario
(11)
Escuela
Posgrado/
Graduado
Posgrado (10)
Residencia Principal de Madre de Familia/Tutor Legal
Madre de familia
Masculino
Padrastro
Femenino
Tutor legal
Padre de Acogida
No Responde
(15)
Reside con el alumno
Sí No
Otro
2.)
Apellido
Nombre de Pila
Segundo Nombre
Empleo: (
)
Celular: (
Otro:
)
Email:
(
Madre/Tutor
Legal Nivel de
Educación
No graduado de
preparatoria (14)
Graduado de
preparatoria/G
ED (13)
Algo de universidad (12)
)
Graduado
universitario
(11)
Programa/Disciplina/Asistencia Estudiantil
¿Ha asistido su niño al programa de Temprana Admisión a Kindergarten (EAK)?
¿Alguna vez ha asistido su niño al Programa de Kindergarten Transicional (TK)?
¿Alguna vez ha calificado su niño para el Programa de Educación Especial?
¿Alguna vez ha calificado su niño para el Programa GATE?
¿Ha sido el alumno referido al Consejo Administrativo de Asistencia Escolar
Equipo de Revisión de Asistencia Escolar (SART/SARB)?
¿Ha sido el alumno referido al Panel de Revisión Administrativa (ARP) o a una
Audiencia de Expulsión?
Sí
Sí
Sí
Sí
Escuela
Posgrado/
Graduado
Posgrado (10)
No
No
No
No
No Responde
(15)
Año ____Escuela______
Año ____Escuela______
Año ____Escuela______
Año ____Escuela______
Sí No Año ____Escuela______
Sí No Año ____Escuela______
Servicios de Transporte Estudiantil de Antes/Después de Clases
¿Toma el autobús? Sí No Extensión de Servicios Escolares (ESS)? Sí No ¿Papás lo recogen? Sí No
This section is to be filled in by the school: Includes
Birth Certificate
2 proofs address
Revised 1/2015
Shots
IEP Y/N?
Perm ID #
Teacher/Counselor
Enter Date
Inter (Dist)
Intra (Sch)
Physical
Dental
Lang Assess Y/N?
2
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STUDENT INFORMATION
School ________________________________
__________________________
_______________________
__________________________
_______________________
Last Name (Legal)
Student Birth Date
Grade ______________________
_____________________________
First Name (Legal)
Middle Name (Legal)
Parent Name
SCHOOLS STUDENT HAS ATTENDED
Last School Attended
Address
City
State
Zip Code
(
Phone
)
When was your child first enrolled in a U.S. and/or California School?
U.S. school
California school
month /
day / year
month /
What was the most recent California school attended?
day /
year
___________________________________________________
School and/or District
Has your child attended a La Mesa-Spring Valley school before? Yes No
School Use Only—If
_________________ ________________
school(s)
the answer to any of the 4 questions on the Home Language Survey is
not English, FAX this page to the LAD (668-6671)
Date faxed ________________
year(s)
grade(s)
ID# _____________________
HOME LANGUAGE SURVEY
In what language do you prefer to receive phone calls and notices?
English Spanish
1. Which language did your child learn when he or she first began to talk? ________________
2. What language does your child most frequently use at home? _______________________
3. What language do you use most frequently to speak to your child? ____________________
4. What is the language most often spoken by the adults in the home? ___________________
ETHNICITY/RACE
Part A. Is this student Hispanic or Latino? (Select only one)
No, not Hispanic or Latino
Yes, Hispanic or Latino (5)
The definition of Hispanic/Latino ethnicity is “a person of Cuban,
Mexican, Puerto Rican, South or Central American, or other Spanish
culture or origin, regardless of race.”
–From www.cde.ca.gov/ds/td/lo/refaq.asp
The above part of the question is about ethnicity, not race. No matter what you selected above, please continue to answer
the following by marking one or more boxes to indicate what you consider the student’s race to be.
Part B. What is this student’s race? (Select one or more)
Black or African American (6) What are the federal definitions of the race categories?
Asian
White (7)
“American Indian or Alaska Native: A person having origins in any
Chinese (2-01)
of the original peoples of North and South America (including Central
Japanese (2-02)
American Indian or
America), and who maintains a tribal affiliation or community
Korean (2-03)
Alaska Native (1)
attachment.
Vietnamese (2-04)
Asian: A person having origins in any of the original peoples of the
Asian Indian (2-05) Native Hawaiian or Other Pacific
Far East, Southeast Asia, or the Indian subcontinent including, for
Laotian (2-06)
Islander
example, Cambodia, China, India, Japan, Korea, Malaysia, Pakistan,
Cambodian (2-07)
Hawaiian (3-01)
the Philippine Islands, Thailand, and Vietnam.
Hmong (2-08)
Guamanian (3-02)
Black or African American: A person having origins in any of the
Other Asian (2-99)
Samoan (3-03)
Black racial groups of Africa.
Filipino (4)
Tahitian (3-04)
Native Hawaiian or Other Pacific Islander: A person having origins
Other Pacific Islander (3-99)
in any of the original peoples of Hawaii, Guam, Samoa, or other
Pacific Islands.
White: A person having origins in any of the original peoples of
Europe, the Middle East, or North Africa.”
–From www.cde.ca.gov/ds/td/lo/refaq.asp
MIGRANT WORK—Are you now engaged in migrant work, or have you been engaged in migrant work (moved and worked
seasonally in agricultural, lumber or fishery related jobs) in the last three years? Yes No
Revised 1/2015
3
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INFORMACIÓN ESTUDIANTIL
Escuela _______________________________
__________________________
_______________________
__________________________
_______________________
Apellido (Legal)
Fecha de nacimiento del alumno
Nombre de Pila (Legal)
Grado ______________________
_____________________________
Segundo Nombre (Legal)
Nombre de papá o mamá
ESCUELAS QUE HA ASISTIDO EL ALUMNO
Última escuela que asistió
Domicilio
Ciudad
Estado
Zona Postal
(
)
Teléfono
¿Cuándo fue su niño inscrito en una escuela de EE.UU. y/o de California?
Escuela de
EUA
Escuela de California
mes /
día
/ año
mes /
día /
año
¿Cuál fue la última escuela de California donde asistió su niño? ________________________________________________
Escuela y/o Distrito
¿Ha asistido su niño a una escuela de La Mesa-Spring Valley previamente? Sí No ____________________________________
escuela(s)
School Use Only—If
the answer to any of the 4 questions on the Home Language Survey is
not English, FAX this page to the LAD (668-6671)
Date faxed ________________
año(s)
grado(s)
ID# _____________________
ENCUESTA SOBRE EL IDIOMA QUE SE HABLA EN CASA
¿Cuál idioma prefiere Ud. para recibir llamadas telefónicas y avisos/correspondencia? Inglés Español
1. ¿Cuál idioma aprendió su niño cuando empezó a hablar?
2. ¿Cuál es el idioma que su niño habla en casa con más frecuencia?
3. ¿En cuál idioma Ud. le habla a su niño con más frecuencia?
4. ¿Cuál idioma hablan los adultos en casa con más frecuencia?
ORIGEN ÉTNICO/RAZA
Parte A. ¿Es este alumno hispano o latino? (Escoja sólo uno)
No, ni hispano ni latino
Sí, hispano o latino (5)
La definición de origen étnico hispano/latino es “una persona de
cultura u origen cubano, mexicano, puertorriqueño, América del
sur o central, u otra cultura española, sin importar la raza.”
–De: www.cde.ca.gov/ds/td/lo/refaq.asp
La pregunta de la parte anterior es sobre origen étnico, no raza. Sea cual sea su selección arriba, favor de seguir
contestando lo siguiente, marque una o más casillas para indicar lo que Ud. considera que es la raza del alumno.
Parte B. ¿Cuál es la raza del alumno? (Selecciones un o más)
Negro o Afroamericano (6)
¿Cuáles son las definiciones federales de las categorías de raza?
Asiático
“Nativoamericano o nativo de Alaska: Una persona con orígenes
Blanco (7)
Chino (2-01)
de
cualquiera de las gentes originales de Norte y Sur América
Japonés (2-02)
Indígenas americanos o
(incluyendo
Centro América), y quienes mantiene afiliación tribal o
Coreano (2-03)
Nativos de Alaska (1)
apego de comunidad.
Vietnamita (2-04)
Asiático: Una persona con orígenes de cualquiera de las gentes originales del
Indoasiático (2-05)
Nativo de Hawái u otras Islas del
Extremo
Oriente, Sudeste Asiático, o el subcontinente de India, por ejemplo,
Laosiano (2-06)
Pacífico
Camboya, China, India, Japón, Corea, Malaysia, Pakistán, las Islas Filipinas,
Camboyano (2-07)
Hawaiano (3-01)
Tailandia, y Vietnam.
Hmong (2-08)
Guamano (3-02)
Negro o Afroamericano: Una persona con orígenes de cualquier grupo de
Otro asiático (2-99) Samoano (3-03)
raza negra de África.
Filipino (4)
Tahitiano (3-04)
Nativo de Hawái o
Otros isleños del Pacífico (3-99)
Hawaiano nativo u otro isleño del Pacífico: Una persona con orígenes de
cualquiera de las gentes originales de Hawái, Guam, Samoa, u otras islas del
Pacífico.
Blanco: Una persona con orígenes de cualquiera de las gentes originales de
Europa, el Medio Este o África del Norte.”
–De: www.cde.ca.gov/ds/td/lo/refaq.asp
TRABAJO MIGRANTE—¿Está Ud. en este momento o ha estado ejerciendo un trabajo migrante (mudado y trabajado temporalmente en
agricultura, madera, o trabajos relacionados a la pesca) en los últimos tres años? Sí No
Revised 1/2015
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STUDENT INFORMATION
School
Grade
__________________________
_______________________
Last Name (Legal)
OTHER CHILDREN & ADULTS—List
_____________________________
First Name (Legal)
Middle Name (Legal)
other children AND adults (not parents) that live with the student.
Name
Birth Date
Relationship to student
Attends a La Mesa-Spring Valley School?
1.
2.
3.
4.
Yes
Yes
Yes
Yes
No
No
No
No
SECOND RESIDENCE AND/OR MAILING ADDRESS FOR STUDENT
Male
Complete if additional mailings of report cards, etc. are needed
Last Name
First Name
Mailing Address
Apt / Unit #
Reason for additional mailing
Primary Phone number Middle Initial
City
Relationship to Student
Unlisted
Female
Work Phone
State
Zip Code
E-mail Address
Cell
Other
EMERGENCY CONTACTS—Education Code 49408 requires that you provide emergency contact names of people to whom we may
release your child in case of an emergency, if we are unable to contact a parent/guardian.
EMERGENCY CONTACT #1
First Name
EMERGENCY CONTACT #2
Last Name
First Name
Address
City
(
)
Home Phone
Relationship to Student
(
)
Work Phone
State
(
)
Cell Phone
Address
State
(
)
Home Phone
Relationship to Student
(
)
Cell Phone
EMERGENCY CONTACT #4
Last Name
City
First Name
State
(
)
Home Phone
(
)
Work Phone
City
(
)
Work Phone
EMERGENCY CONTACT #3
First Name
Address
Last Name
Address
Relationship to Student
(
)
Cell Phone
Last Name
City
State
(
)
Home Phone
(
)
Work Phone
Relationship to Student
(
)
Cell Phone
PARENT/GUARDIAN CERTIFICATION
I certify, under penalty of perjury, that the statements made on this form are true and correct and that the documents that I have
presented accurately represent the residence of the student I am registering.
_____________________________________________
____________________________
Parent/Guardian Signature
Date
Revised 1/2015
5
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INFORMACIÓN ESTUDIANTIL
Escuela
__________________________
Apellido (Legal)
Grado
_______________________
_____________________________
Nombre de Pila (Legal)
Segundo Nombre (Legal)
OTROS NIÑOS & ADULTOS—Escriba los nombre de otros niños Y adultos (no los padres) que viven con el alumno.
Nombre
Fecha de nacimiento
Relación al alumno
¿Asiste a una escuela de La Mesa-Spring Valley?
1.
2.
3.
4.
Sí
Sí
Sí
Sí
No
No
No
No
SEGUNDA RESIDENCIA Y/O DIRECCIÓN POSTAL PARA EL ALUMNO
Masculino
Llene esta sección si es necesario enviar calificaciones adicionales, etc.
Apellido
Nombre de Pila
Domicilio
# de Depto./Unidad
Motivo por envíos adicionales
Número telefónico principal
Inicial de Segundo Nombre
Ciudad
Relación al alumno
Privado
Femenino
Teléfono de Empleo
Estado
Zona Postal
Domicilio de Correo Electrónico (Email)
Celular
Otro
CONTACTOS DE EMERGENCIA—El Código de Educación 49408 requiere que Ud. proporcione los nombres de las personas a
quienes contactar en caso de emergencia y que están autorizadas para permitirles llevarse al niño en caso de emergencia, si no
podemos comunicarnos con los padres/tutor legal.
CONTACTO DE EMERGENCIA #1
CONTACTO DE EMERGENCIA #2
Nombre de Pila
Apellido
Nombre de Pila
Apellido
Domicilio
Ciudad
Domicilio
Ciudad
Estado
(
)
Teléfono de casa
(
)
Teléfono de empleo
Relación al alumno
(
)
(
)
Teléfono de casa
(
)
Teléfono de empleo
Celular
Relación al alumno
(
)
Celular
CONTACTO DE EMERGENCY #3
CONTACTO DE EMERGENCIA #4
Nombre de Pila
Apellido
Nombre de Pila
Apellido
Domicilio
Ciudad
Domicilio
Ciudad
Estado
(
)
Teléfono de casa
(
)
Teléfono de empleo
Relación al alumno
(
)
Estado
(
)
Teléfono de casa
(
)
Teléfono de empleo
Celular
Estado
Relación al alumno
(
)
Celular
CERTIFICACIÓN DE PADRE DE FAMILIA/TUTOR LEGAL
Yo afirmo bajo castigo de perjurio que las declaraciones indicadas en este formulario son verdaderas y correctas y que los
documentos que he presentado correctamente representan la residencia del alumno que estoy inscribiendo.
_____________________________________________
Firma de padre de familia/Tutor Legal
Revised 1/2015
____________________________
Fecha
6
LMSV Student Registration Form or LMSV Spanish Student Registration Form
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ADDITIONAL STUDENT INFORMATION School
Last Name (Legal)
Grade ____________________________
First Name (Legal)
Middle Name (Legal)
CUSTODY INFORMATION
Custodial Parent(s)/Legal Guardian(s) Name(s)
Child lives with one or both parent/guardian(s) in the same residence. There are no custody
issues.
—OR—
There are Legal Custody Issues – Please provide information below:
Who has legal custody:
Father Mother Other __________________________
Name/Relationship to Student
Restraining Order (Current)
Yes
No If yes, expiration date
Court Order on file in the school office
Yes
No
Date on Court Order __________________________________
The School has the responsibility for the welfare of the child during the school day, but can
only function according to the law when properly informed. If parents of a child are
separated, the school district must be informed (1) who has custody of the child and, (2)
what person or persons are approved to see the child or to transport the child away from
school. If there is a restraining order in effect denying either of the parents the right to see
or contact the child, there must be a court order on file in the school office. The courts
must handle custody disputes. The school has no legal jurisdiction to refuse a
biological parent access to their child and/or their school records.
The only exception is when a signed restraining order or proper divorce or custody papers
specifically stating court ordered visitation limitations are on file in the school office.
Should any such situation become a disruption to the school, the Sheriff’s Office will be
contacted and an Officer will be requested to intervene.
The school will attempt to contact the custodial parent when another parent or person not
listed as an emergency contact attempts to pick up your child.
I have read and understand the above statement.
_______________________________________________
Parent/Guardian Signature
Revised 1/2015
7
__________________________
Date
LMSV Student Registration Form or LMSV Spanish Student Registration Form
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INFORMACIÓN ADICIONAL DEL ALUMNO Escuela
Apellido (Legal)
Nombre de Pila (Legal)
Grado____________
Segundo Nombre (Legal)
INFORMACIÓN DE CUSTODIA
Nombre(s) de padre o madre con custodia/Tutor legal
El niño vive con uno o con ambos de sus padres/tutor legal en la misma residencia. No existen
asuntos de custodia.
—O—
Existen asuntos legales de custodia – Favor de proveer la información a continuación:
¿Quién tiene la custodia legal?: Padre Madre Otro __________________________
Nombre/Relación al alumno
Orden de alejamiento (vigente)
Sí No Si responde “Sí”, fecha de vencimiento
Orden Judicial archivada en la oficina de la escuela
Sí No
Fecha de Orden Judicial ______________________
La escuela tiene la responsabilidad del bienestar del niño durante el día escolar, pero sólo
puede funcionar de acuerdo a la ley cuando es adecuadamente informada. Si los padres
de un niño están separados, el distrito escolar debe ser informado sobre (1) quién tiene la
custodia del niño y; (2) cuál persona o personas están autorizadas a ver al niño o
transportar al niño de la escuela. Si existe una orden de alejamiento vigente que deniega
a cualquiera de los padres el derecho de ver o tener contacto con el niño, debe haber una
orden judicial archivada en la oficina de la escuela. Los tribunales deben encargarse de
las controversias de custodia. La escuela no tiene jurisdicción legal para rechazar a
un padre biológico de tener acceso de su niño y/o de sus expedientes escolares.
La única excepción es cuando la escuela tiene archivados en su oficina los documentos
firmados de una orden de alejamiento o papeles de divorcio o custodia que
específicamente indican las limitaciones de los derechos de visita por orden judicial. Si
cualquiera de dichas situaciones se convierte en un problema para la escuela, se
contactará al Departamento del Sheriff y se solicitará la intervención de policía.
La escuela intentará comunicarse con el padre que tiene la custodia cuando el otro padre
o persona que no esté en la lista de contactos de emergencia intente recoger a su niño.
Leí y entiendo la declaración susodicha.
_______________________________________________
Firma de Padre(Madre) de familia/Tutor legal
Revised 1/2015
8
__________________________
Fecha
LMSV Student Registration Form or LMSV Spanish Student Registration Form
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La Mesa-Spring Valley School District
Enforcement of the Attendance Laws Established by the California Education Code
Proof of residency is required before student attends class.
Falsification of any information or documents required for this verification will result in immediate revocation of
registration for the student(s). Residence subject to verification.
_________________________________________________________________________________
Print Parent Name
Home Phone
Cell Phone
Work Phone
Please complete either Part I or Part II verifying residency.
PART I—Residence Verification
Please circle one: I am the parent /legal guardian /foster parent / relative /emancipated minor /or care giver
I affirm that my child
, resides at the following address:
Street Address
Unit #
City
State
I wish to enroll student in:
Signature
Zip Code
(Name of school)
___________________________________________ Date
Attached are copies of two documents from the list below, verifying residency at the above address.
PART II—Affidavit of Residence and Responsibility
I/we own or rent our own home/apartment:
Yes
Student’s Name
No
Parents/Guardian(s)
Street Address
Unit #
City
State
Zip Code
(Name of school)
I certify under penalty of perjury that the above child and/or parents/guardians reside on property owned/leased by me.
Residence Owner/Renter
Please Print Name
Signature
Date
Attached are copies of two documents from the list below, verifying residency at the above address in the name of owner or renter.
Documents for Residency Verification:
a. Parent/guardian’s valid California Driver’s License.
b. Parent/guardian’s Department of Motor Vehicles Personal Identification
Card.
c. Deed to a home or closing escrow papers.
d. Copy of receipt of current San Diego County property tax bill.
e. Rental agreement including registered owner and renter’s signatures.
f. Copies of current month's bills or installation receipts for gas, electric,
cable TV, water/sewer, trash and/or telephone.
g. Receipt from moving company for moving household goods or receipt
showing delivery of newly purchased major appliance or furniture.
h. Military housing orders.
i. Paystub with address.
j. Voter registration.
k. Correspondence from a government agency.
FOR OFFICE USE ONLY
Residence Verification—In order to verify school area/residence, parents or guardians must provide two of the following documents. Check and attach
those provided. If an Affidavit of Residency and Responsibility has been submitted, two of the listed documents must be presented to verify residency in the
name of owner/renter. Falsification of any information or documents required for verification will result in immediate revocation of registration for the
student(s). Residence subject to verification.
Check documents presented for residency verification
a. Parent/guardian/s valid California Driver’s License.
b. Parent/guardian’s Department of Motor Vehicles Personal Identification
Card.
c. Deed to a home or closing escrow papers.
d. Copy of receipt of current San Diego County property tax bill.
e. Rental agreement including registered owner and renter’s signatures.
f. Copies of current month's bills or installation receipts for gas, electric,
cable TV, water/sewer, trash, and/or telephone.
g. Receipt from moving company for moving household goods or receipt
showing delivery of newly purchased major appliance or furniture.
h. Military housing orders.
i. Paystub with address.
j. Voter registration.
k. Correspondence from a government agency.
_____________________________________
Signature of verifying party
_________________
Date
9440
Revised 1/2015
9
LMSV Student Registration Form or LMSV Spanish Student Registration Form
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La Mesa-Spring Valley School District
Imposición de las Leyes de Asistencia establecidas por el Código de Educación de California
Se requiere comprobante de residencia antes que el alumno pueda asistir a clase.
La falsificación de cualquier información o documentos requeridos para esta verificación resultará en la inmediata revocación
de la inscripción del alumno. Domicilio de residencia está sujeto a verificación.
_________________________________________________________________________________
Nombre del padre en imprenta
Teléfono de casa Celular
Teléfono de empleo
Favor de llenar la Parte I o Parte II para verificar residencia.
PARTE I—Verificación de Residencia
Circule uno: Soy Padre(Madre)/Tutor legal/Padre de acogida/Pariente/Menor emancipado/ o Proveedor de cuidado
Yo afirmo que mi niño(a)
, reside en el siguiente domicilio:
Domicilio
# de Depto./Unidad
Ciudad
Zona Postal
Quiero inscribir al alumno en:
Firma
(Nombre de escuela)
______________________________________________ Fecha
Anexas están las copias de dos documentos de la lista a continuación, verificando el domicilio de residencia indicado arriba.
PARTE II—Declaración jurada de residencia y responsabilidad
Yo/Nosotros soy/somos dueño/s o alquilo/alquilamos mi/nuestra casa/departamento:
Nombre del alumno
Sí
No
Padres/Tutor legal
Domicilio
# de Depto./Unidad
Ciudad
Estado
Zona Postal
(Nombre de escuela)
Certifico bajo pena de perjurio que el niño y/o sus padres/tutor legal susodichos residen en mi casa propia o alquilada por mí.
Dueño/Arrendatario de residencia
Escriba su nombre en letra de imprenta
Fecha
Firma
Anexas están las copias de dos documentos de la lista a continuación, verificación de residencia del domicilio susodicho en el nombre del
dueño o arrendatario.
Comprobantes de Residencia:
a. Válida licencia de conducir de California del padre de familia/tutor legal.
b. Tarjeta de identificación del Dpto. de Vehículos del padre de
familia/tutor legal.
c. Las escrituras o documentos de plica (escrow papers).
d. Copia de una factura actual de impuestos de propiedad del Condado de
San Diego.
e. Contrato de renta que incluya las firmas del dueño y arrendatario.
f. Copias actuales de las facturas mensuales o recibos de instalación de
gas, electricidad, cable de tele, agua/alcantarillado, basura y/o teléfono.
g. Recibo de una compañía de mudanzas de artículos domésticos o recibo
que muestre la entrega de un recién comprado electrodoméstico grande
o muebles.
h. Órdenes de vivienda militar.
i. Talón del cheque de pago con domicilio.
j. Registración de votante.
k. Correspondencia de una agencia del gobierno.
FOR OFFICE USE ONLY
Residence Verification—In order to verify school area/residence, parents or guardians must provide two of the following documents. Check and attach those provided. If an
Affidavit of Residency and Responsibility has been submitted, two of the listed documents must be presented to verify residency in the name of owner/renter. Falsification of any
information or documents required for verification will result in immediate revocation of registration for the student(s). Residence subject to verification.
Check documents presented for residency verification
a. Parent/guardian/s valid California Driver’s License.
b. Parent/guardian’s Department of Motor Vehicles Personal Identification Card.
c. Deed to a home or closing escrow papers.
d. Copy of receipt of current San Diego County property tax bill.
e. Rental agreement including registered owner and renter’s signatures.
f. Copies of current month's bills or installation receipts for gas, electric, cable TV,
water/sewer, trash, and/or telephone.
g. Receipt from moving company for moving household goods or receipt showing
delivery of newly purchased major appliance or furniture.
h. Military housing orders.
i. Paystub with address.
j. Voter registration.
k. Correspondence from a government agency.
_________________________________________
Signature of verifying party
Date
__________________
9440
Revised 1/2015
10
LMSV Student Registration Form or LMSV Spanish Student Registration Form
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TRANSITIONAL RESIDENCY AFFIDAVIT
(SITE: PLEASE IMMEDIATELY FAX COMPLETED FORM TO STUDENT SERVICES AT 668-8398 AND CHILD NUTRITION 668-5859)
This affidavit is intended to address requirements of the McKinney-Vento, Title X, Part C of the Elementary & Secondary Education Act.
The information below is to assist in determining if the student meets the definition “in transition” (no permanent nighttime residence)
STUDENT INFORMATION
School
Last Name (Legal)
Grade
First Name (Legal)
PERM ID
Middle Name (Legal)
TRANSITIONAL RESIDENCY INFORMATION
School
Date:
1. Presently, are you and/or your family living in any of the following situations:
I have a permanent
residence (skip to the bottom
and sign and date this form)
In a shelter
Living with another person or family due to loss of housing etc.
Living in a hotel/motel
Unsheltered (car, RV, park, campground, abandoned buildings, or other inadequate housing)
Foster care placement
Living alone as a minor student(s) without an adult (unaccompanied youth)
2. Please list all children currently living with you:
Last Name
First Name
M/F
Birthdate
Grade
School Name
Your child has the right to:
Continue to attend the school attended before you became homeless (school of origin).
Receive transportation to the school of origin. (Eligibility determined by Board Policy).
Enroll in school without giving a permanent address and attend classes while the school arranges for school transfer,
immunization records, or other documents required for enrollment.
Receive the same special programs and services, if needed, as provided to all other children served in these
programs.
Have enrollment disputes quickly addressed.
Parent/Legal Guardian Name(s)
Last Name
We are currently residing at (address or location)
Phone
First Name
Address
Apt / Unit #
City
State
Zip Code
Alternate phone numbers
Correspondence may be sent to
Address
Unit #
City
State
Zip Code
I declare under penalty of perjury under the laws of the State of California that to my knowledge, the forgoing is true
and correct.
Parent/Legal Guardian Signature
Date
For
Student
Services
use
Notes
Revised 1/2015
11
LMSV Student Registration Form or LMSV Spanish Student Registration Form
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DECLARACIÓN JURADA DE RESIDENCIA TRANSICIONAL
(SITE: PLEASE IMMEDIATELY FAX COMPLETED FORM TO STUDENT SERVICES AT 668-8398 AND CHILD NUTRITION 668-5859)
Esta declaración jurada es para dirigir los requisitos de la Ley de Educación Primaria & Secundaria de McKinney-Vento, Título X, Parte C. La información
a continuación ayudará a determinar si el alumno cumple la definición “en transición” (no una residencia de noche permanente)
INFORMACIÓN ESTUDIANTIL Escuela
Apellido (Legal)
Grado
Nombre de Pila (Legal)
PERM ID
Segundo Nombre (Legal)
INFORMACIÓN DE RESIDENCIA TRANSICIONAL
Escuela
Fecha:
1. Presentemente, ¿Usted y/o su familia está/n viviendo en alguna de las siguientes situaciones?
Tengo residencia
permanente (sáltese hasta
la parte inferior y firme y
feche este formulario.
En un refugio
Vivimos con otra persona o familia por pérdida de vivienda, etc.
Vivimos en un hotel/motel
Vivimos en: coche, RV, parque, campamento, edificio abandonado, u otra vivienda inadecuada
Hogar de acogida
Vive(n) solo(s) como alumno(s) menor(menores) sin ningún adulto (joven desamparado)
2. Escribe en la tabla los nombres de todos los niños que viven con usted:
Apellido
Nombre de Pila
M/F
Fecha de nacimiento
Grado
Nombre de escuela
Su niño tiene el derecho de:
Seguir asistiendo a la escuela que asistía antes de quedarse sin techo (escuela de origen)
Recibir transporte a la escuela de origen. (La elegibilidad es determinada por la Mesa Directiva)
Ser inscrito en la escuela sin dar un domicilio permanente y asistir a clases mientras que la escuela hace los arreglos
sobre la transferencia de escuela, registros de vacunas, u otros documentos requeridos para inscribirse.
Recibir los mismos programas especiales y servicios, si son necesarios, tal como se les disponen a los demás niños
que son servidos en estos programas.
Dirigir las controversias de inscripción inmediatamente.
Nombre(s) de Padre de familia/Tutor legal
Apellido
Actualmente vivimos en (domicilio o lugar)
Teléfono
Mándese la correspondencia a
Nombre de Pila
Domicilio
# de Depto./Unidad
Ciudad
Zona Postal
Números telefónicos alternativos
Domicilio
# de Depto./Unidad
Ciudad
Zona Postal
Yo afirmo bajo castigo de perjurio bajo las leyes del Estado de California que a mi leal saber la presente información
es verdadera y correcta.
Firma de Padre de familia/Tutor legal
Fecha
For
Student
Services
use
Notes
Revised 1/2015
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LMSV Student Registration Form or LMSV Spanish Student Registration Form
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EAST COUNTY SPECIAL EDUCATION
LOCAL PLAN AREA
La Mesa-Spring Valley School District
RECORD OF PREVIOUS SPECIAL EDUCATION ENROLLMENT
Student Name
School
Birth Date
Grade
It is important that we be aware of any Special Education Services your student may have received
at previous schools. Please give us the following information to assist us in providing your student
with the most appropriate placement.
My son/daughter has not participated in any special education programs
My son/daughter participated in one or more special education programs or services at
School(s)
School District(s)
PROGRAM SERVICE RECEIVED AT OTHER SCHOOL DISTRICTS
Year/Grade Teacher’s Name
Type of Class/Service
Special Day Class (SDC)
Resource Specialist Program (RSP)
Speech/Language Services (SLP)
Adapted Physical Education (APE)
Services for Hearing Impaired (HI)
Services for Orthopedically Impaired (OI)
Services for Visually Impaired (VI)
Additional
Information
Parent/Guardian Signature
Date
East County SELPA
LMSV 9850
Revised 1/2015
13
LMSV Student Registration Form or LMSV Spanish Student Registration Form
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EAST COUNTY SPECIAL EDUCATION
LOCAL PLAN AREA
(Educación Especial del Este del Condado)
La Mesa-Spring Valley School District
REGISTRO DE PREVIA INSCRIPCIÓN EN EDUCACIÓN ESPECIAL
Nombre de alumno
Escuela
Fecha de nacimiento
Grado
Es importante que nosotros sepamos si su alumno recibió algún servicio de Educación Especial en
sus previas escuelas. Favor de proporcionarnos la siguiente información porque nos ayudará a
disponer de un ámbito educativo más apropiado para su alumno.
Mi hijo/a no ha participado en ningún programa de educación especial.
Mi hijo/a participó en uno o más programas de educación especial o servicios en
Escuela(s)
Distrito(s) Escolar
PROGRAM SERVICE RECEIVED AT OTHER SCHOOL DISTRICTS
Año/Grado
Nombre de Maestro
Tipo de clase/Servicio
Clase Especial Diurna (SDC)
Programa de Especialista de Recursos (RSP)
Servicios del Habla/Lenguaje (SLP)
Educación Física Adaptada (APE)
Servicios de limitaciones auditivas (HI)
Servicios de limitaciones ortopédicas (OI)
Servicios de limitaciones visuales (VI)
Información
adicional
Firma de padre de familia/Tutor legal
Fecha
East County SELPA
LMSV 9850
Revised 1/2015
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La Mesa-Spring Valley School District
LANGUAGE, SPEECH, AND HEARING SURVEY
Adequate use of oral language is fundamental to the school curriculum. Difficulty with language, speech or hearing
often makes reading-readiness skills difficult for a child and can affect his/her learning, reading, following directions
and written language. For this reason, the language and speech skills of students enrolling in our District are
checked. Our District Language, Speech, and Hearing Survey form is used for this purpose. We request your
permission to perform this service.
Student's Name
Parent's Name
Birthdate
Age
Grade
School
Your observation of your child's language, speech and hearing will be most helpful to us. Will you please take a few
moments to respond to the checklist below? Check any of the following which consistently apply to your child.
SPEECH AND LANGUAGE INFORMATION
YES
YES
YES
YES
YES
YES
YES
YES
YES
NO
NO
NO
NO
NO
NO
NO
NO
NO
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.
Received speech therapy previously. When
Where
Always quiet.
Seldom makes much sense.
Difficulty understanding and following or remembering verbal directions.
Difficulty expressing one's ideas.
Mispronunciation of sounds.
Voice difficulty, i.e., excessive nasality, hoarse quality.
Fluency or stuttering difficulty.
Hearing difficulty.
HEARING INFORMATION
YES
NO
1.
YES
NO
2.
YES
NO
3.
YES
NO
4.
Seen by Dr.
Ear infections. If yes, please explain:
Frequent earaches. If yes, please explain:
Frequent colds and stuffy nose. If yes, please explain:
Known hearing loss. If yes, please explain:
Doctor’s name / address
Additional Comments about any of your answers above
Parent/Guardian Gives Permission for consultation by School District Nurse or other LMSVSD Staff?
YES NO
Parent/Guardian Signature
Date
9760
Revised 1/2015
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La Mesa-Spring Valley School District
ENCUESTA SOBRE EL LENGUAJE, EL HABLA, Y AUDICIÓN
El uso adecuado de lenguaje es fundamental para el currículo escolar. Las dificultades con lenguaje, el habla o
audición con frecuencia dificultan las habilidades de un niño a prepararse para la lectura y pueden afectar su
aprendizaje de lenguaje escrito, lectura, seguir las direcciones y escritura. Por este motivo, se evalúan las
habilidades de lenguaje y del habla de los alumnos inscritos en nuestro Distrito. Nuestra Encuesta sobre el
lenguaje, el habla y audición es utilizada para este propósito. Solicitamos su permiso para realizar este servicio.
Nombre de alumno
Nombre de papá/mamá
Fecha de nacimiento
Edad
Grado
Escuela
Su observación del lenguaje, el habla y audición de su niño nos será útil. Favor de contestar la siguiente
información. Marque cualquier de los siguientes que constantemente corresponde a su niño.
INFORMACIÓN DEL HABLA Y LENGUAJE
SÍ
SÍ
SÍ
SÍ
SÍ
SÍ
SÍ
SÍ
SÍ
NO
NO
NO
NO
NO
NO
NO
NO
NO
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.
Previamente recibió terapia del habla. Cuándo
Dónde
Siempre es callado.
Casi nunca hace mucho sentido.
Tiene dificultad entendiendo y siguiendo o recordando las direcciones verbales.
Dificultad para expresar ideas.
Pronuncia mal los sonidos.
Dificultad de voz, e. g., excesiva nasalidad, calidad ronca.
Dificultad con la fluidez o tartamudeo.
Tiene dificultad para escuchar.
INFORMACIÓN SOBRE LA AUDICIÓN
SÍ
NO
1.
SÍ
NO
2.
SÍ
NO
3.
SÍ
NO
4.
Visto por, Dr./Dra.
Infecciones al oído. Explique si contesta “Sí”:
Frecuentes dolores de oídos. Explique si contesta “Sí”:
Frecuentes resfriados y congestión nasal. Explique si contesta “Sí”:
Pérdida auditiva conocida. Explique si contesta “Sí”:
Nombre & Domicilio de Doctor/a
Comentarios adicionales sobre cualquiera de sus respuestas susodichas
¿El padre(madre) de familia/Tutor legal otorga permiso para que la enfermera del Distrito Escolar u otro personal
de LMSVSD realice la evaluación?
SÍ NO
Firma de Padre(Madre) de familia/Tutor legal
Fecha
9760
Revised 1/2015
16
LMSV Student Registration Form or LMSV Spanish Student Registration Form
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La Mesa-Spring Valley School District
HEALTH REGISTRATION FORM
Legal name of student:
Last Name
First Name:
Date of Birth:
Age:
Sex:
Parent/Guardian: Last Name
Grade:
First Name
Doctor
______
School
Dr.’s phone #:
No known health problems currently.
I will notify the health office at the school if my child’s health condition changes.
For information on health care coverage options and enrollment assistance contact: www.coveredca.com or call 800300-1506 English or 800-300-0213 Español.
Please list current diagnoses/significant past history:
Health Concerns
Asthma
Activity restrictions/limitations*
Yes
No
Health Concerns
Neurological problems*
P.E. Limitations*
Allergies
If Yes, complete information below:
Please list Allergy & Describe Reaction
Diabetes
Insulin dependent
Heart Problems
Activity restrictions/limitations*
Yes
No
ADHD/ADD (circle one)
Medication at school
Seizures* Precautions at school
Vision Problems*
Contacts/Glasses
Hearing Problems*
Hearing Aid/Special Seating
Bone/joint disorders or injuries*
Bleeding disorders*
Emotional problems*
Kidney problems*
Treated by physician for reaction
Emergency Room Visit
Medication needed:
Epipen
Antihistamine (Benadryl)
Explain Health Concerns with an asterisk (*):
Special equipment/procedures/arrangements:
Previous Hospitalizations: Yes No
Dates:
Reason:
Medications
Taking medication for a long-term condition
Yes No
Diagnosis for which medication is being taken
Name and dosage of all medication(s)
Is medication taken during school hours? Yes
No
Times taken at home
and at school
STUDENTS TAKING ANY MEDICATION AT SCHOOL MUST MAKE PRIOR ARRANGEMENTS WITH THE HEALTH OFFICE
I understand that district staff may share the information provided in this report with appropriate members of the educational team for use in meeting
the health and educational needs of the student. This will be done only on a “need to know” basis, in a confidential manner. I understand that if I do not
want this information shared, I must request this in writing and file it with a District Nurse at the La Mesa-Spring Valley School District Education
Center. I give consent for La Mesa-Spring Valley School District to submit information to the LEA billing option vendor, Paradigm, regarding school
health services provided to my child for the purpose of receiving federal reimbursement. This reimbursement helps to defray the cost of providing
these health services. All information is kept confidential.
Parent/Guardian Signature
Revised 1/2015
Relationship to Student
17
Date
LMSV Student Registration Form or LMSV Spanish Student Registration Form
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La Mesa-Spring Valley School District
REGISTRO DE SALUD
Nombre legal del alumno:
Nombre de alumno
Nombre de Pila:
Fecha de nacimiento:
Padre/Tutor legal:
Edad:
Sexo:
Apellido
Grado:
Nombre de Pila
Doctor
______
Escuela:
# Telefónico de Dr.:
Actualmente no se conocen problemas de salud.
Yo notificaré a la oficina de salud de la escuela si cambia la condición de salud de mi niño.
Para obtener información sobre las opciones de seguro médico y ayuda para inscribirse contacte
a: www.coveredca.com o llame al 800-300-1506 (inglés) o al 800-300-0213 (español)
Favor de indicar el diagnóstico actual/significante previo historial:
Problemas de salud
Sí
Asma
Restricciones/limitaciones de actividades*
No
Problemas de salud
Problemas neurológicos*
Limitaciones de educación física*
Alergias
Si contesta “Sí”, llene la siguiente información:
Indique las alergias & Describa la reacción
Diabetes
Depende de insulina
Problemas cardiacos
Restricciones/limitaciones de
actividades*
ADHD/ADD (circule uno)
Medicamento en la escuela
Convulsiones* Precauciones en la escuela
Problemas de la vista*
Lentes de contacto/Anteojos
Problemas auditivos*
Aparato auditivo/Asiento especial
Problemas de los huesos/articulaciones o
lesiones*
Trastornos de la sangre*
Problemas emocionales*
Problemas de los riñones*
Sí
No
La reacción es tratada por el médico
Visita al Hospital de Urgencias
Medicamentos necesarios:
Epipen
Antihistamínico (Benadryl)
Explique las inquietudes sobre la salud con un asterisco (*):
Equipo especial/procedimientos/arreglos:
Previas hospitalizaciones:
Sí No
Fecha:
Razón:
Medicamentos
Toma medicamento por una condición a largo plazo
Sí No
Diagnosis por el cual toma medicamento
Nombre y dosis de todos los medicamentos
¿Toma el medicamento durante el horario escolar?
Sí No
Veces que toma medicamento en caso
y en la escuela
ALUMNOS QUE TOMEN CUALQUIER MEDICAMENTO EN LA ESCUELA DEBEN HACER PREVIOS ARREGLOS EN LA OFICINA DE SALUD DE LA ESCUELA
Entiendo que el personal del distrito puede compartir la información proporcionada en este informe con los miembros apropiados del equipo educativo para utilizarla en
cumplir las necesidades de salud y educativas del alumno. Esto se hará solamente cuando sea necesario y en una manera confidencial. Entiendo que si no permito que
se comparta esta información, debo solicitar esto por escrito y presentarlo a la Enfermera del Distrito en el Centro de Educación del Distrito Escolar de La Mesa-Spring
Valley. Autorizo que el Distrito Escolar de La Mesa-Spring Valley someta la información al Departamento de Facturas Médicas de la Agencia Educativa Local (LEA, por
sus siglas en inglés), Paradigm, respecto a los servicios escolares de salud que fueron proveídos a mi niño para el motivo de recibir reembolso federal. Este reembolso
ayuda a sufragar el costo por proveer estos servicios de salud. Toda información se mantiene confidencial.
Firma de Padre de familia/Tutor legal
Revised 1/2015
Relación al alumno
18
Fecha
LMSV Student Registration Form or LMSV Spanish Student Registration Form
Staff Website Intranet E-Forms Page http://lmsvsd.org/site/Default.aspx?PageID=6069
La Mesa-Spring Valley School District
----------------------------------------------------------- Quality Schools, Our Promise -----
4750 Date Avenue ● La Mesa, CA 91942 ● Telephone: 619-668-5700 ● Fax: 619-668-5809
Child Nutrition Department (619) 668-5764
Dear Parent/Guardian(s):
Your child's safety and welfare are our first priorities. To ensure your child's safety in the cafeteria, we are asking
you to inform us of any food allergies your child might have.
We are now serving individually-wrapped whole grain peanut butter and jelly sandwiches as a vegetarian protein
lunch option.
We want to reassure you of the many safeguards in place at all La Mesa-Spring Valley District schools to help
prevent an allergic reaction:
•
•
•
Sandwiches are individually wrapped and identified, which reduces food safety risks and
prevents cross-contact with other foods.
A large sign with pictures of peanuts and the package will be posted in front of the
packaged sandwiches.
An alert will flash on the cafeteria computer when a child with a food allergy lunch card is
scanned. This alerts the cashier to stop and look at the child's plate.
You can assist the Child Nutrition Department by filling out the following Allergy Information Form and
returning it to your child's school cafeteria. Please also remember to fill out the Health Registration Form
at your child's school office if you haven’t already.
If you have any questions or concerns, please feel free to call me at (619) 668-5764.
Sincerely,
Jill Whittenberg
Director, Child Nutrition
___________________________________ _______________________
ALLERGY INFORMATION FORM
—RETURN TO YOUR CHILD’S SCHOOL CAFETERIA—
Student's Name:
School:
Teacher's Name:
Please list all food allergies:
Parent/Guardian Signature
Revised 1/2015
Date
19
LMSV Student Registration Form or LMSV Spanish Student Registration Form
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La Mesa-Spring Valley School District
---------------------------------------------------------- Quality Schools, Our Promise -----
4750 Date Avenue ● La Mesa, CA 91942 ● Telephone: 619-668-5700 ● Fax: 619-668-5809
Child Nutrition Department (619) 668-5764
Estimado Padre de familia/Tutor legal:
La seguridad y bienestar de su niño son nuestras primeras prioridades. Para garantizar la seguridad de su niño
en la cafetería, pedimos que nos informe sobre alguna alergia que tenga su niño.
Ahora servimos sándwiches integrales con crema de cacahuate y mermelada envueltos individualmente como
una proteína vegetariana en las opciones del almuerzo.
Queremos asegurarles que tenemos establecidas muchas salvaguardias en todas las escuelas del Distrito
Escolar de La Mesa-Spring Valley para prevenir alguna reacción alérgica:
•
•
•
Los sándwiches están envueltos individualmente y marcados con fin de reducir los riesgos de los
alimentos y prevenir que tengan contacto con otros alimentos.
Un rótulo grande con imágenes de cacahuates y el paquete estará puesto enfrente de los
sándwiches empaquetados.
Habrá una luz de alerta en la computadora de la cafetería cuando se escanee una tarjeta de
almuerzo de un niño que tiene alergias de algún alimento. Esto alertará a la cajera que pare y
vea el platillo del niño.
Usted puede ayudar al Departamento de Nutrición de Niños al proporcionar la siguiente información
sobre las alergias y entréguela en la cafetería de la escuela de su niño. Por favor recuerde llenar el
formulario de Registro de Salud en la oficina de la escuela de su niño si aún no lo ha hecho.
Si tiene alguna pregunta o inquietudes, favor de llamarme al (619) 668-5764.
Atentamente,
Jill Whittenberg
Directora del Depto. de Nutrición de Niños
___________________________________ _______________________
INFORMACIÓN DE ALERGIAS
—DEVUELVA ESTA SECCIÓN DE LA HOJA EN LA CAFETERÍA DE LA ESCUELA DE SU NIÑO—
Nombre de alumno:
Escuela:
Nombre de maestro:
Favor de escribir a continuación todas las alergias:
Firma de Padre de familia/Tutor legal
Revised 1/2015
Fecha
20
LMSV Student Registration Form or LMSV Spanish Student Registration Form
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