Requerimientos de inscripción y residencia
Todos los nuevos estudiantes deben inscribirse cada año en la escuela a la que asistirán. Los estudiantes
que regresan deben completar la verificación de información demográfica en la página web antes de
completar la matrícula en la escuela de asistencia.
Cuando un niño se inscribe en el Distrito 204 por primera vez, el padre de familia o tutor debe presentar
prueba de identidad y de edad por medio de alguno de los siguientes documentos:



certificado de nacimiento original o copia certificada (la cual se le hará copia y la original
devuelta al padre o tutor),
pasaporte válido u
otro registro reconocido por un tribunal de derecho.
Además, el padre o encargado debe proporcionar los registros de vacunación de enfermedades como
requerido por la ley estatal, el examen físico requerido firmado por el médico del estudiante, examen de la
vista y un examen dental.
También se requiere prueba de residencia para todos los nuevos estudiantes y siempre que ocurra un
cambio de dirección. Adicionalmente, estudiantes regresando al distrito que entran en el Kindergarten y
en los grados de 3, 6, 7, 9 y 11 son requeridos a someter 3 comprobantes de residencia o evidencia de
dirección postal. Como comprobante o requisito de prueba de residencia, el padre/encargado debe
presentar un documento de cada uno de los siguientes grupos (un total de tres documentos):



Una copia de evidencia de título, estado de cuenta hipotecaria actual o contrato de renta actual
con firma y fecha, cuenta de impuestos actual
Recibo por servicio público actual (como recibo de electricidad, gas o teléfono de la casa); no se
aceptará un recibo de teléfono celular ya que éste no es un servicio público
Tarjeta de identificación con foto, licencia de conducir de Illinois, tarjeta de identificación del
estado de Illinois, tarjeta de empadronamiento para votar, libro de pago de préstamo del hogar,
póliza de seguro de la casa o apartamento, documentos de cuenta bancaria, tarjeta para
emergencias médicas, o tarjeta de residente permanente.
Los estudiantes trasladados deben proporcionar expedientes académicos así como una carta de buena
posición académica de la escuela de transferencia.
El director escolar o la persona designada en su nombre es responsable por recolectar esta información
antes de la inscripción. Por favor presente los documentos requeridos a la oficina de la escuela donde su
estudiante asistirá. Si tiene preguntas acerca de estos documentos o de otros procedimientos de
inscripción o matrícula, no dude en llamar a la oficina de la escuela o al Centro de Educación Crouse 204,
al 630.375.3798.
2016 – 2017 Inscripción del estudiante
Escuela: ______________________________
Fecha de inscripción: _____/_____/_________
Grado: _______
INFORMACIÓN DEL ESTUDIANTE
Nombre del estudiante
Nombre
F
Sexo:
M
Elija una de las opciones
2º nombre
Nombre de soltera de la madre:
Apellido
Fecha de nacimiento
Lugar de nacimiento
País de nacimiento
______/____/_______
¿Este estudiante ha asistido antes a una escuela del Distrito 204? :
Si
No
Elija una de las opciones
Primera Fecha matriculado en una
escuela EE.UU.
______/_____/_________
ESCUELA A LA QUE ASISTIÓ ANTERIORMENTE
Nombre: __________________________________________
Dirección: _________________________________________
Ciudad/Estado/Cód. Postal: ___________________________
Teléfono: _________________________________________
INFORMACIÓN SOBRE HOGAR/PADRES DE FAMILIA/TUTOR
Dirección física
Dirección/ Apto:
Subdivisión:
Ciudad, estado y Cód. Postal:
Dirección de envío
¿Es misma que la dirección física?
Si
No
Elija una de las opciones
Dirección/ Apto:
Subdivisión:
Ciudad, estado y Cód. Postal:
PADRES DE FAMILIA/TUTOR
Nombre del padre de familia/tutor:
Nombre
2º nombre
Teléfono de casa: (______) ________ - __________
Celular:
(______) ________ - __________
Teléono del trabajo: (______) ________ - __________
Correo electrónico: ___________________________
Apellido
Relación al estudiante:
¿Desea que el teléfono de casa se mantenga privado?
Si
No
¿Vive con el estudiante?
Si
No
Elija una de las opciones
Elija una de las opciones
Nombre del empleador:
Nombre del padre de familia/tutor:
Nombre
2º nombre
Teléfono de casa: (______) ________ - __________
Celular:
(______) ________ - __________
Teléono del trabajo: (______) ________ - __________
Correo electrónico: ___________________________
Apellido
Relación al estudiante:
¿Desea que el teléfono de casa se mantenga privado?
Si
No
¿Vive con el estudiante?
Si
No
Elija una de las opciones
Elija una de las opciones
Nombre del empleador:
SOLAMENTE PARA USO DE LA OFICINA
Birth Certificate

Home Language Survey

Records Request Sent
Residency

Milk

Medical

Technology

Received
IPEF

Handbook

SSN

District ID
Fees

Internet

Permission

ISBE

State ID
2016 – 2017 Inscripción del estudiante
INFORMACIÓN DE CONTACTO EN CASO DE EMERGENCIA
Detalle por lo menos dos (2) contactos en el área inmediata para llamar si usted no está disponible.
Nombre del contacto:
Nombre
Apellido
Teléfono del hogar: (_______) ________ - ____________
Teléfono móvil:
(_______) ________ - ____________
Teléfono del trabajo: (_______) _________ - ____________
Nombre
Apellido
Teléfono del hogar: (_______) ________ - ____________
Teléfono móvil:
(_______) ________ - ____________
Teléfono del trabajo: (_______) _________ - ____________
Relación al estudiante:
Nombre del contacto:
Relación al estudiante:
PROVEEDOR DE SERVICIOS DE CUIDADO INFANTIL / GUARDERÍA
Nombre de la persona que suministra los servicios:
Dirección:
Ciudad, estado y Cód. Postal:
Tipo de contacto:
Teléfono del trabajo: (_______) ________- ____________
Teléfono móvil: (_______) ________ - _____________
HERMANOS Y HERMANAS
(incluir preescolar)
Nombre:
Fecha de nacimiento
___/___/_____
Escuela
Grado
Nombre:
Fecha de nacimiento
___/___/_____
Escuela
Grado
Nombre:
Fecha de nacimiento
___/___/_____
Escuela
Grado
Niños/as de Personal Militar de US
(Esta sección es opcional)
Padre o Encargado es miembro de una de las ramas de las fuerzas armadas de los Estados Unidos.
Si
No
Elija una de las opciones
Padre o Encargado está sirviendo actualmente en el extranjero en una de las fuerzas armadas de los Estados Unidos
o estará sirviendo en el extranjero durante el año escolar.
Si
No
Elija una de las opciones
INFORMACIÓN ADICIONAL
Use este espacio para añadir cualquier información sobre el estudiante, hogar, tutor o contacto en caso de emergencia.
Matrícula del Estudiante 2016-17
Sistema de notificación telefónica y electrónica automatizado
El Distrito 204 usa el Sistema de notificación automatizado Connect ED para la comunicación entre los padres y la
escuela. Esto permite al distrito enviar mensajes telefónicos en caso de emergencia y también provee un modo de
mantener a los padres informados enviando correos electrónicos y mensajes telefónicos a las familias sobre
asuntos generales. Ayúdenos a asegurar que nos podamos poner en contacto con usted proporcionando a
continuación su información de contacto más corriente. Por favor tome en cuenta que el sistema no puede marcar
una extensión telefónica. Asegúrese de que los números que provee son números directos sin extensiones.
Nombres de padres/encargados:
Nombre del estudiante:
Escuela:
Por favor indique los números de teléfono donde quiere recibir los mensajes de Connect ED sobre llamadas que no
sean emergencias (información sobre actividades escolares, itinerarios de exámenes, recordatorios para los
padres, etc.) y otros para llamadas en caso de emergencia (días de nieve, retraso del transporte, etc.). En una
emergencia, se harán llamadas telefónicas a todos los números siguientes.
Se pueden proveer dos números de
teléfono para llamadas que no sean
emergencias (información sobre
actividades escolares, itinerarios de
exámenes, recordatorios para los padres,
etc.)
(
)_________-______________________
(
)_________-______________________
Se pueden proveer cuatro números de
teléfono (trabajos de padres/encargados,
hogar o celulares) para llamadas en casos
de emergencia (días de nieve, retraso del
transporte, etc.)
(
)_________-______________________
(
)_________-______________________
(
)_________-______________________
(
)_________-______________________
Se pueden proveer tres direcciones
electrónicas para recibir información
actualizada.
Correo elect.: ____________________________
Correo elect.: ____________________________
Correo elect.: ____________________________
Si desea recibir mensajes de texto de
alerta en su celular, indique dos números
de teléfono de los padres/encargados y
uno del estudiante. Puede que apliquen
cargos por uso.
Madre/Encargada (
)_______-__________________
Padre/Encargado (
)_______-__________________
Estudiante
)_______-__________________
(
Junta Educativa del Estado de Illinois
Normas para la información sobre raza y etnia del Departamento de Educación de EE.UU.
Nombre del estudiante:_______________________ Fecha de nacimiento:_____ /_____ /_____
Escuela a la que asiste:________________________ Grado:______ eSchoolPlus No. de identificación:___________
(debe ser completado por la escuela)
INSTRUCCIONES: este formulario debe ser completado y firmado por el padre o tutor del estudiante y se deben
responder ambas preguntas. La Parte A pregunta sobre la etnia del estudiante y la Parte B pregunta acerca de la raza
del estudiante. Si se rehúsa a responder alguna de las preguntas, el distrito escolar debe proporcionar la información
faltante mediante identificación de observación.
PARTE A. ¿Es este(a) estudiante hispano(a)/latino(a)? (Una persona de cultura u origen cubano, mexicano,
puertorriqueño, sud o centroamericano o de otra cultura u origen español, sin importar su raza.) Seleccione sólo una.
No, no es de origen hispano/latino
Sí, es de origen hispano/latino
La pregunta anterior es sobre etnia, no raza. No importa la respuesta que haya seleccionado, continúe y responda la
siguiente pregunta al marcar una o más casillas para indicar cuál considera usted que es la raza del estudiante.
PARTE B ¿Cuál es la raza del(de la) estudiante? Seleccione una o más.
Indoamericano(a) o nativo(a) de Alaska (Persona cuyos orígenes se remontan a cualquiera de
los pueblos originarios de Norte y Sudamérica, incluido Centroamérica, y que mantiene una
afiliación tribal o apego a la comunidad.)
Asiático(a) (Persona cuyos orígenes se remontan a cualquiera de los pueblos originarios del
Lejano Oriente, Sudeste asiático o el subcontinente indio, incluido, por ejemplo, Camboya, China,
India, Japón, Corea, Malasia, Pakistán, las Islas Filipinas, Tailandia y Vietnam.)
Negro(a) o afroamericano(a) (Persona con orígenes en cualquiera de los grupos raciales negros
de África.)
Nativo(a) de Hawai o de las otras islas del Pacífico (Persona con orígenes en cualquiera de
los pueblos originarios de Hawai, Guam, Samoa u otras islas del Pacífico.)
Blanco(a) (Persona con orígenes en cualquiera de los pueblos originarios de Europa, Medio
Oriente o Norte de África.)
_________________________________________
Firma del padre/tutor
___________________________________
Fecha
Identificación de observación
Nota: el distrito escolar mantendrá la información recopilada en este formulario por un período de tres años. Sin
embargo, en caso de litigio, reclamación, auditoría u otra acción que implique este registro, las respuestas originales se
mantendrán hasta que finalice la acción.
Dear Parent/Guardian,
The Federal NCLB-Title III Act and the Illinois School Code require that each school district administer a Home Language Survey
to every student entering the district’s schools for the first time. This information is used to report to the state the number of students
whose families speak a language other than English. It also helps to identify the need for English Language Learning services in the
schools. Your cooperation in helping us meet this important legal requirement is appreciated.
Student Name_____________________________________________ Grade___________
School__________________________ Birthdate_________________ Gender__________
Country of Birth __________________ Home Phone Number_______________________
Parent Signature
Date
ENGLISH
1.
(SPANISH) ESPAÑOL
Is a language other than English spoken in your home?
YES
¿Hay algún otro idioma que no sea inglés hablado en su casa?
1.
NO
SI
If yes, what language? __________________
2.
Does your child speak a language other than English?
YES
NO
Note: Foreign languages the student has learned in school
do not count.
What language, other than English, does your child speak?
Si tu respuesta es sí, ¿cuál idioma? ____________________
2.
Was your child in an English language learning program
(Bilingual or ESL) in the past? YES
NO
If so, what grade __________ and where (school/city)?
_____________________________
మీ ఇంటిలో ఇంగ్లీష్ కాకుండా ఇతర భాష మాటాీడతారు?
అవును
మీ పిలీవాడు ఇంగ్లీష్ కాకుండా ఇంకేదెైనా భాష మాటాీడతాడా?
అవును
¿Estuvo su niño (a) en un programa de aprendizaje de inglés
anteriormente (bilingüe o de ESL)? SI
NO
Si ese fue el caso, en qué grado __________ y dónde
(escuela/ciudad)? _____________________________
1.
లేదు
అవును అయితే, ఏ భాష? __________________
2.
** Si la respuesta a cualquiera de las preguntas
es SI, la ley requiere que la escuela evalúe la
fluidez de su niño en el idioma inglés.**
(TAMIL) தமிழ்
(TELUGU) తెలుగు
1.
¿Habla su niño otro idioma que no sea inglés? SI
NO
Nota: Los idiomas extranjeros aprendidos en la escuela no
cuentan. .
¿Cuál idioma distinto al inglés habla su niño(a)?
__________________________
__________________________
**** If the answer to EITHER question is YES,
the law requires the school to assess your
child’s English language proficiency****
NO
లేదు
గమనిక: స్కూల్ లో విదాారుులు నేరుుకునన విదేశీ భాషలు లెక్ూంచబడవు.
ఇంగ్లీష్ కాకుండా, ఏ భాష, మీ పిలీవాడు మాటాీడతాడు?
__________________________
உங்கள் வீட்டில் ஆங்கிலம் தவிர வவறு ஒரு மமொழி
வேசப்ேடுகிறதொ?
ஆம்
இல்லல
ஆம் என்றொல், என்ன மமொழி? __________________
2.
உங்கள் குழந்லத, ஆங்கிலம் தவிர வவறு ஒரு மமொழிலைப்
வேசுகிறொரொ?
ஆம்
இல்லல
குறிப்பு: ேள்ளிக்கூடத்தில் மொணவர் கற்றுக்மகொண்டுள்ள
அைல்நொட்டு மமொழிகள் இதில் வசரொது.
ஆங்கிலம் தவிர, வவறு எந்த மமொழிலை உங்கள் குழந்லத
வேசுகிறொர்? __________________________
**** రెండెంటిలో ఏ ప్రశ్నకైనా అవును సమాధానమైత,ే మీ పిలలవాని ఇెంగ్లలష్
భాష ప్ారవీణ్యతను సకూల్ మదిెంప్ు చేసే అవసరెం చటట ప్రెంగ్ా ఉెంది ****
గతంలో మీ పిలీవాడు ఇంగ్లీష్ లాంగ్ేేజ్ లెర్నంగ్ ప్ర ో గ్ాామ్ (దవేభాష లేదా ఈ ఎస్ ఎల్)
ప్ర ో గ్ాామ్ లో ఉనానడా?
అవును
లేదు
అందులో ఉంటే, ఏ గ్ేడ్
ా __________ మర్యు ఎకూడ (స్కూల్/సిట)ీ ?
_____________________________
**** வமலுள்ள வகள்விகளில் ஏவதனும் ஒன்றுக்கு ஆம் என்று ேதில் அளித்தொல்,
உங்கள் குழந்லதைின் ஆங்கில மமொழிப் புலலமலைப் ேள்ளிக்கூடம் மதிப்பீடு
மசய்வது சட்டப்ேடி அவசிைமொகிறது****
உங்களது குழந்லத கடந்த கொலத்தில் ஆங்கில மமொழி கற்கும்
திட்டம் ஒன்றில் இருந்தொரொ (இருமமொழி அல்லது ESL)?
ஆம்
இல்லல
அப்ேடிைொனொல், என்ன வகுப்பு __________ மற்றும் எங்கு
(ேள்ளிக்கூடம்/ஊர்)? _____________________________
‫‪(HINDI) हिन्दी‬‬
‫?ै‪1. क्या आपके घर में अंग्रेजी के अलावा कोई भाषा बोली जाती ि‬‬
‫ं‪निी‬‬
‫ँ‪िाा‬‬
‫__________________ ?‪यहद िााँ, तो कौन-सी भाषा‬‬
‫? ै‪क्या आपका बच्चा अंग्रेजी के अलावा कोई भाषा बोलता ि‬‬
‫ं‪निी‬‬
‫‪2.‬‬
‫ँ‪िाा‬‬
‫ं‪नोट: ववद्यार्थी ने स्कूल में जो ववदे शी भाषाएं सीखी िैं, वे इसमें निी‬‬
‫‪गिनी जातीं।‬‬
‫? ै‪आपका बच्चा अंग्रेजी के अलावा कौन-सी भाषा बोलता ि‬‬
‫(‪ )UDRU‬اردو‬
‫‪ .1‬کیا آپ کے گھر میں انگریزی کے عالوہ دوسری زبان بولی جاتی ہے؟‬
‫نہیں‬
‫ہاں‬
‫اگر ہاں تو‪ ،‬کون سی زبان؟__________________‬
‫کیا آپ کا بچہ‪/‬بچی انگریزی کے عالوہ کوئی زبان بولتا‪/‬بولتی ہے؟‬
‫‪.2‬‬
‫نہیں‬
‫ہاں‬
‫نوٹ‪ :‬طلباء اسکول میں جو غیرملکی زبان سیکھتے ہیں اسے شمار نہیں کیا‬
‫جاتا ہے۔‬
‫آپ کا بچہ‪/‬بچی‪ ،‬انگریزی کے عالوہ‪ ،‬کون سی زبان بولتا‪/‬بولتی ہے؟‬
‫__________________________‬
‫**** اگر دونوں سوال کا جواب ہاں ہے تو‪ ،‬قانون اسکول سے يہ تقاضہ کرتا ہے‬
‫کہ وہ آپ کے بچے کی انگريزی زبان کی استعداد کی تشخيص کرے****‬
‫__________________________‬
‫‪**** यदि इन प्रश्नों में से किसी िा भी उत्तर हााँ हो, तो िानन‬‬
‫‪ू न स्िूल‬‬
‫**** ‪िो आपिे बच्चे िी अंग्रेजी में िुशलता िा आिलन िरना होगा‬‬
‫‪क्या पिले आपका बच्चा अंग्रेजी भाषा सीखने के ककसी (बाइललंग्वल या‬‬
‫ं‪निी‬‬
‫ँ‪ESL) काययक्रम में र्था? िाा‬‬
‫?)‪यहद ऐसा र्था, तो कौन-सा ग्रेड __________ और किााँ (स्कूल/शिर‬‬
‫ماضی میں کیا آپ کا بچہ‪/‬بچی انگریزی زبان سیکھنے کے پروگرام (دولسانی‬
‫نہیں‬
‫یا )‪ ESL‬پروگرام میں شامل تھا‪/‬تھی؟ ہاں‬
‫اگر ایسا ہے تو‪ ،‬کس گریڈ میں __________ اور کہاں (اسکول‪/‬شہر)؟‬
‫_____________________________‬
‫_____________________________‬
‫(‪ )BDBARA‬العربية‬
‫‪.1‬‬
‫‪.2‬‬
‫‪CHINESE (MANDARIN) 中文‬‬
‫هل تتحدث عائلتك لغة أخرى غير اإلنجليزية؟‬
‫‪否‬‬
‫ال‬
‫نعم‬
‫إذا أجبت بنعم فما هي هذه اللغة؟ ‪-------------------------‬‬
‫هل يتحدث طفلك لغة غير اإلنجليزية؟‬
‫‪是‬‬
‫？‪1. 除英语之外，在您家里还讲其他语言吗‬‬
‫__________________？‪如果是，还讲哪种语言‬‬
‫？‪您的孩子会讲除英语之外的其他语言吗‬‬
‫‪否‬‬
‫‪2.‬‬
‫‪是‬‬
‫。‪注：不算学生在学校学习的外语‬‬
‫ال‬
‫نعم‬
‫ُ‬
‫ملحوظة‪ :‬ال تحتسب اللغات التي تعلمها الطفل في املدرسة‪.‬‬
‫ما هي اللغة األخرى التي يتحدثها طفلك غير اإلنجليزية؟‬
‫_________________________‬
‫？‪除了英语，您的孩子还讲什么语言‬‬
‫__________________________‬
‫‪**** 如果任一问题的答案是肯定的，根据法律规定，‬‬
‫**** ‪学校必须评估您孩子的英语语言熟练程度‬‬
‫****إذا كانت اإلجابة على أي من هذين السؤالين بنعم‪ ،‬يقضي القانون‬
‫اختبارا لتقييم مدى كفاءة طفلك في اللغة اإلنجليزية****‬
‫بإجراء المدرسة‬
‫ً‬
‫‪您的孩子过去是否曾参加过英语语言学习课程（双语或‬‬
‫هل سبق أن ّ‬
‫تلقى طفلك برنامج تعلم اللغة اإلنجليزية (ثنائي‬
‫ال‬
‫اللغة أو تعلم اإلنجليزية كلغة ثانية) ؟ نعم‬
‫‪否‬‬
‫‪ESL）？ 是‬‬
‫？）‪如果是，几年级 __________ 在什么地方（学校/城市‬‬
‫_____________________________‬
‫إذا كان األمر كذلك ففي أي صف‪ ---------------------------‬وأين‬
‫(اسم املدرسة‪/‬املدينة)؟__________________________‬
‫‪(KOREAN) 한국어‬‬
‫‪귀하의 가정에서 영어 외에 다른 언어를 사용합니까? 예‬‬
‫__________________ ?‪그렇다면, 어떤 언어를 사용합니까‬‬
‫‪아니오‬‬
‫‪**** 어느 하나의 질문에 대한‬‬
‫‪응답이 '예'인 경우, 해당 법규에‬‬
‫‪따라 학교는 귀하 자녀의 영어‬‬
‫****‪능력을 평가해야 합니다‬‬
‫‪아니오‬‬
‫‪예‬‬
‫?‪귀하의 자녀가 영어 외에 다른 언어를 사용합니까‬‬
‫‪1.‬‬
‫‪2.‬‬
‫‪참고: 학생이 학교에서 배웠던 외국어는 포함되지 않습니다.‬‬
‫__________________________ ?‪귀하의 자녀는 영어 외에 어떤 언어를 사용합니까‬‬
‫‪아니오‬‬
‫‪귀하의 자녀가 과거에 영어 학습(2 개 국어 또는 ESL) 프로그램에 참여한 적이 있습니까? 예‬‬
‫_____________________________ ?‪그렇다면, 몇 학년 __________ 이었으며, 어디(학교/도시)였습니까‬‬
Autorizaciones
Nombre y apellido del estudiante ___________________________________ Escuela_______________________
ATENCIÓN PADRES DE FAMILIA
Ocasionalmente, la fotografía o nombre de su niño/a podría aparecer en diferentes publicaciones, tales como boletines
informativos, periódicos escolares y anuarios, páginas Web, comunicaciones a padres de familia o tutores, libros de
texto, periódicos o vídeos. Esto también aplica a las publicaciones de la PTA y de la Indian Prairie Educational Foundation
(Fundación Educativa Indian Prairie). Aunque el distrito limita el acceso a sus edificios de la prensa, no tenemos control
sobre sus noticias y otras identidades que puedan publicar fotos de un estudiante que haya o no sido nombrado en la
prensa.
Si NO desea que la información/fotografía de su niño/a aparezca en dichas publicaciones, por favor marque las casillas
apropiadas a continuación. Al marcar SÍ, autoriza a usar la información de su niño/a. Al marcar NO, se deniega la
autorización para usar la información del estudiante.
Si todas las casillas permanecen sin marcar para una declaración, es entendido que dará su permiso para que la
información de su niño/a aparezca tanto en publicaciones dentro como fuera del distrito y en el directorio escolar de la
PTA.
AUTORIZACIONES
PUBLICACIÓN DEL DISTRITO:
La fotografía o el nombre de mi niño/a pueden aparecer en las publicaciones impresas del Distrito 204.
SÍ
NO
La fotografía o el nombre de mi niño/a pueden aparecer en las páginas Web del Distrito 204.
SÍ
NO
El trabajo de mi niño/a puede aparecer en las páginas Web del Distrito 204.
SÍ
NO
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Autorizaciones
DIVULGACIÓN DE INFORMACIÓN PARA RECLUTAMIENTO MILITAR:
La Ley federal requiere que el distrito divulgue información del directorio a los reclutadores militares, a menos que el
padre lo objete por escrito; incluyendo nombre, dirección y número telefónico del estudiante. Si NO quiere que se
divulgue esta información a los reclutadores militares, marque la casilla NO que aparece a continuación.
La información de directorio de mi niño/a puede ser divulgada a reclutadores militares.
SÍ
NO
DISPONIBILIDAD PARA EL BOLETÍN INFORMATIVO ESCOLAR:
En lugar de enviarme por correo una copia del boletín informativo escolar más reciente, por favor notifíquenme por
medio de mi correo electrónico que está disponible para leerlo en el sitio Web de la escuela. Si marca la casilla “Sí”,
asegúrese de escribir su dirección de correo electrónico en el formulario “Inscripción”.
SÍ
NO
Firma del padre de familia/tutor: ________________________________ Fecha: ______________________
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FORMULARIO DE PERMISO RELACIONADO AL DIRECTORIO DEL PTA
Nombre del estudiante
Escuela
El PTA (Asociación de Padres y Maestros) de la escuela de su hijo/a puede que publique un
directorio de contacto para la conveniencia de los padres y estudiantes que asisten a la escuela. Al
firmar este formulario, usted está dando permiso a que el distrito escolar provea su información al
PTA de su escuela, y para que el PTA publique la información en el directorio escolar.
Por favor, tome en cuenta que los directorios del PTA pueden ser publicados como folletos, y/o e
forma electrónica que pueden ser bajadas a través de aplicaciones telefónicas. Este formulario
provee permiso suyo para ambas formas de publicación.
Permiso:
Por este medio, yo autorizo al distrito escolar a que provea la información marcada abajo al PTA
para la escuela de mi hijo/a. En adición, yo autorizo que el PTA de la escuela publique la
información en el directorio que será distribuido por ellos mismos.
Si usted no desea que alguna o toda la información
listada abajo sea proveída al PTA, marque la cajita No
que dice “No quiero” para aquellas partes que no Quiero
deberían ser proveídas.
Nombre del estudiante
Dirección del estudiante
Nombre del padre/encargado
Número de teléfono del padre/encargado
Correo electrónico del padre/encargado
Firma del padre/encargado
Fecha
Estimados Padres y Encargados:
Los recursos tecnológicos son una parte valiosa del proceso de educación en IPSD. El uso de las
redes electrónicas está disponible para los estudiantes del distrito. Los usos de los recursos
tecnológicos se describen en el Consejo de Políticas Educativas (6:235 Acceso a Redes
Electrónicas y 6:220 Trae Tu Propia Tecnología – BYOT por sus siglas en inglés) y la Política
Aceptable de IPSD para BYOT y Redes Electrónicas. Esta política puede ser vista en la página
web del distrito bajo Tech Services->Polices and Guidelines (http://tech.ipsd.org). Como parte
de las aplicaciones para educación de Google, los estudiantes de secundaria reciben una cuenta
de correo electrónico asignada por el distrito. Cuentas de Google de las escuelas intermedias
tienen accesos al mundo exterior limitado mientras que las cuentas de la escuela secundaria
tienen acceso completo. Estudiantes de la elemental podrán ser asignados a una cuenta de
correo electrónico con acceso limitado al mundo exterior a la discreción del maestro con
permiso afirmativo de usted. Para obtener más información, visite http://goo.gl/qh8uuJ.
Los estudiantes tendrán la oportunidad de obtener recursos de internet en la escuela y utilizar
su tecnología personal, a menos que el padre o encargado escoja exclusión a eso
comunicándose con la oficina de la escuela de su estudiante.
Una política de exclusión también se utiliza para otros permisos relacionados a la tecnología,
incluyendo el uso y publicación información y de fotografías del estudiante. Por favor, verifique
estos permisos durante el registro.
Atentamente,
Sr. Stan Gorbatkin, Asistente Superintendente de Servicios Tecnológicos
Allan Davenport, Directora de Instrucción Tecnológica
You can make
a difference
Enriching
Education for
District 204
Students!
Help support district-wide programs
Since 1988 IPEF
has provided:
$3.7 Million for educational enrichments
$750,000 in teacher grants
23,000 free heart screenings
2,000 awards to students & staff
“Young Hearts for Life
literally saved my life.”
— Waubonsie Valley Alumnus
Chris Storm
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VISIT WWW.IPEF204.ORG TO LEARN MORE
IPEF is a 501(c) charitable organization. Check-the-box donations are tax deductible.
Comunicado de cuotas de escuela primaria
Año escolar 2016-2017
Nombre del estudiante:
Grado:
Escuela__________________
Nombre del padre de familia/tutor:
Dirección:
Ciudad:
# de ID:
Teléfono:
Código
postal:
Instrucciones:
1. Coloque una marca después de las cuotas obligatorias aplicables y después de las cuotas
opcionales que seleccione.
2. Sume las cuotas.
3. Realice el pago por cheque o por giro postal a IPSD 204, o abra una Cuenta en línea en
MyPaymentsPlus (www.MyPaymentsPlus.com). Instrucciones disponibles en el sitio del
Internet: www.ipsd.org. (el pago en línea está disponible únicamente para los estudiantes de reingreso de IPSD)
4. Firme y coloque la fecha en este comunicado.
5. Devuelva el comunicado y el pago a la escuela primaria.
si ha pagado por el programa de MyPaymentsPlus.
6. Las cuotas del seguro son aparte. Por favor visita http://markel.sevencorners.com/ para más
información.
CUOTAS REQUERIDAS*:
1º a 5º Grados
(Incluye cuota de matrícula y tecnología).
Kindergarten: Medio día
(Incluye cuota de matrícula y tecnología).
Kindergarten: Día completo
(Incluye cuota de matrícula y tecnología).
()
$105.00
$53.00
$105.00
CUOTAS OPCIONALES:
 Indian Prairie Educational Foundation (Fundación
Educativa de Indian Prairie)
TOTAL:
$25.00
Firma del padre de familia/tutor: ____________________________ Fecha: ______________________
*Si usted piensa que su hijo/a podría cualificar para una exención de cuotas, por favor complete la Solicitud de Exención de Cuotas. Todas
las solicitudes deben ser devueltas a no más tardar del 31 de julio, 2015 para garantizar que el estado de exención de cuotas sea determinado
antes del primer día de clases. El formulario de solicitud estará disponible en la página web www.ipsd.org a no más tardar del 1 de julio.
*La matrícula son $53.00 por cada niño/a que asista al kindergarten de medio dia.
La cuota de la Fundación Educacional de Indian Prairie es una donación deducible de impuestos para apoyar los enriquecimientos
educativos incluyendo becas de maestros, artistas en los programas de residencia, la feria anual de la ciencia, noches de STEM, y el Festival
de las Artes.
Escoja escuela intermedia
Comunicado de cuotas de escuela intermedia
Año escolar 2016-2017
Nombre del estudiante:
Grado:
Crone
Gregory
Fischer
Hill
Scullen
Granger
Still
Nombre del padre de familia/tutor:
Dirección:
Ciudad:
# de ID:
Teléfono:
Código
postal:
Instrucciones:
1. Coloque una marca después de las cuotas obligatorias aplicables y después de las cuotas
opcionales que seleccione.
2. Sume las cuotas.
3. Realice el pago por cheque o por giro postal a IPSD 204, o abra una Cuenta en línea en
MyPaymentsPlus (www.MyPaymentsPlus.com). Instrucciones disponibles en el sitio del
Internet: www.ipsd.org. (el pago en línea está disponible únicamente para los estudiantes de reingreso de IPSD)
4. Firme y coloque la fecha en este comunicado.
5. Devuelva el comunicado y el pago a la escuela intermedia.
si ha pagado por el programa de MyPaymentsPlus.
6. Las cuotas del seguro son aparte. Por favor visita http://markel.sevencorners.com/ para más
información.
()
CUOTAS REQUERIDAS*:
6º a 8º Grados (Incluye cuota de matrícula y tecnología).
$180.00
CUOTAS OPCIONALES:
 Indian Prairie Educational Foundation (Fundación
Educativa de Indian Prairie)
$25.00
TOTAL: (page con cheque o giro postal pagado a IPSD 204)
Firma del padre de familia/encargado: ________________________ Fecha: ______________________
Note: Cuota de laboratorio al igual que las cuotas atléticas y de actividades también serán recolectadas de acuerdo a las instrucciones de la escuela.
**Cuotas atléticas con cobradas por deporte a $125 cada una. El cargo máximo es $250, no importa la cantidad de deportes el los cuales el estudiante
participe. Cuotas adicionales por limpieza de los uniformes o reparos/reemplazos y para participantes de concursos de banda y coro también serán
recolectados por el personal apropiado.
*Si usted piensa que su hijo/a podría cualificar para una exención de cuotas, por favor complete la Solicitud de Exención de Cuotas (esto es separado de la
aplicación de comida gratis). Todas las solicitudes deben ser devueltas a no más tardar del 31 de julio, 2016 para garantizar que el estado de exención de
cuotas sea determinado antes del primer día de clases. El formulario de solicitud estará disponible en la página web www.ipsd.org a no más tardar del 1 de
julio.
La cuota de la Fundación Educacional de Indian Prairie es una donación deducible de impuestos para apoyar los enriquecimientos educativos incluyendo
becas de maestros, artistas en los programas de residencia, la feria anual de la ciencia, noches de STEM, y el Festival de las Artes.
OFFICE USE: Check/MyPayPlus
Amount
Dated
Received
CUOTAS DE LABORATORIO 2016-17 PARA LA ESCUELA INTERMEDIA
Número del curso
Nombre del curso
Arte
Cuota actual**
ART0600
ART0700
ART0701
ART0800
ART0801
Arte 1 de 6º grado
Arte 1 de 7º grado
Arte 2 de 7º grado
Diseño y Escultura
Dibujo y Pintura
FACS0600
FACS0700
FACS0801
FACS0800
FACS de 6º grado
FACS de 7º grado
Costura
Alimentos
$5.00
$10.00
$10.00
$10.00
PLTW1006
PLTW1014
PLTW1016
TEE0802
Tecnología e Ingeniería
Diseño y Modelado
Automatización Robótica
Energía y el Medio Ambiente
Manufactura de Tecnología e Ingeniería
$5.00
$10.00
$10.00
$10.00
$5.00
$5.00
$10.00
$10.00
$10.00
FACS
CUADERNOS DE ACTIVIDADES DEL ESTUDIANTE DE ESCUELA INTERMEDIA 2016-17
Número del curso
Nombre del curso
SPAN0700
SPAN0800
FREN0700
FREN0800
Español de 7º grado & 8º grado
$15.00
Frances de 7º grado & 8º grado
$19.00
**Los precios pueden cambiar sin notificacion. Por favor de averiguar con él/la maestro/a o visite el la pagina del Distrito a ver si hay cambios.
Cuota**
Escoja Escuela Secundaria
Comunicado de cuotas de escuela secundaria
Año escolar 2016-2017
Nombre del estudiante:
Grado:
Metea Valley
Neuqua Valley
Waubonsie Valley
Nombre del padre de familia/tutor:
Dirección:
Ciudad:
# de ID:
Teléfono:
Código
postal:
Instrucciones:
1. Coloque una marca después de las cuotas obligatorias aplicables y después de las cuotas
opcionales que seleccione.
2. Sume las cuotas.
3. Realice el pago por cheque o por giro postal a IPSD 204, o abra una Cuenta en línea en
MyPaymentsPlus (www.MyPaymentsPlus.com). Instrucciones disponibles en el sitio del
Internet: www.ipsd.org. (el pago en línea está disponible únicamente para los estudiantes de reingreso de IPSD)
4. Firme y coloque la fecha en este comunicado.
5. Devuelva el comunicado y el pago a la escuela intermedia.
si ha pagado por el programa de MyPaymentsPlus.
6. Las cuotas del seguro son aparte. Por favor visita http://markel.sevencorners.com/ para más
información.
()
CUOTAS REQUERIDAS*:
9º a 12º Grados (Incluye cuota de matrícula y tecnología).
$155.00
CUOTAS OPCIONALES:
Taquilla para actividades atléticas
 Indian Prairie Educational Foundation (Fundación
Educativa de Indian Prairie)
$15.00
$25.00
TOTAL: (page con cheque o giro postal pagado a IPSD 204)
Firma del padre de familia/encargado: ________________________ Fecha: ______________________
Note: Cuota de laboratorio al igual que las cuotas música y de actividades también serán recolectadas de acuerdo a las instrucciones
de la escuela. Cuotas atleticas ($200/$400 max.) serán recolectadas de acuerdo a las instrucciones de la escuela.
*Si usted piensa que su hijo/a podría cualificar para una exención de cuotas, por favor complete la Solicitud de Exención de Cuotas (esto es
separado de la aplicación de comida gratis). Todas las solicitudes deben ser devueltas a no más tardar del 31 de julio, 2016 para garantizar
que el estado de exención de cuotas sea determinado antes del primer día de clases. El formulario de solicitud estará disponible en la página
web www.ipsd.org a no más tardar del 1 de julio.
La cuota de la Fundación Educacional de Indian Prairie es una donación deducible de impuestos para apoyar los enriquecimientos
educativos incluyendo becas de maestros, artistas en los programas de residencia, la feria anual de la ciencia, noches de STEM, y el Festival
de las Artes.
OFFICE USE: Check/MyPayPlus
Amount
Dated
Received
ESTAS CUOTAS SERÁN RECOGIDAS AL COMIENZO DEL SEMESTRE EN QUE EL ESTUDIANTE SE HA INSCRITO EN LA CLASE
CUOTAS DE LABORATORIO 2016-17 PARA LA ESCUELA SUPERIOR
Número del curso
Arte
ART1001
ART1004
ART2000
ART1015
ART2003
ART2005
ART2007
ART2009
ART1017
ART2010
ART2012
ART2014
ART3000I
ART3002A
ART2002
ART2015
ART4000D
Negocios
BUS1030
BUS1037
BUS1032
BUS1033
BUS3000
BUS3017
BUS1034
BUS1035
BUS1036
BUS3002
BUS3020
FACS
FACS1001
FACS4000D
FACS1005
FACS3002
FACS2002
FACS3003I
ZFACS1008
Música
MUSIC
Nombre del curso
Cuota actual**
Arte y Diseño en 2D
Arte y Diseño en 3D
Grabado
Dibujo 1
Dibujo 2
Dibujo 3
Pintura 1
Pintura 2
Cerámica 1
Cerámica 2
Cerámica 3
Joyas
Estudio Independiente del Arte (AIS)
AP Studio Arte
Gráficos por Computadora 1
Gráficos por Computadora 2
Fotografía Digital
$20.00
$20.00
$20.00
$20.00
$20.00
$20.00
$20.00
$20.00
$20.00
$20.00
$20.00
$20.00
$20.00
$50.00
$10.00
$10.00
$20.00
Tecnología esencial
Codificación
Tecnología de mercadeo
Medios visuales
Publicidad
Finanzas
Tecnologías emergentes
Multimedios interactivos
Diseño Web
Mercadeo
Virtual de las empresas internacionales (VEI)
$7.00
$7.00
$7.00
$7.00
$7.00
$7.00
$7.00
$7.00
$7.00
$7.00
$14.00
Introducción a las artes culinarias
Alimentos para personas de la tercera edad
Las artes de pastelería
Catering y Hospitalidad
Alimentos Internacionales y Regionales
Estudio Independiente (Artes Culinarias)
Mantenimiento del hogar
$30.00
$30.00
$30.00
$30.00
$30.00
$30.00
$25.00
Banda y Orquesta cuota Música Instrumental
$108.00
Tecnología e Ingeniería
TEE3001D
TEE2005
TEE3003
TEE4001B
TEE3002
TEE2003
TEE1001
TEE1002
TEE1004
TEE1003
TEE2001
TEE2002
TEE1014D
TEE2007D
TEE3013
TEE4005I
TEE4002I
TEE4003I
TEE4004I
PLTW2000
PLTW2001
PLTW2002D
PLTW2003
PLTW2004
Educación Física
PE1100
PE1052D
DRVR2000
Dibujo Arquitectónico
Mantenimiento Automotriz
Mecánica Automotriz
Servicio Automotriz
Dibujo Asistido por Computadora
Dibujo y Diseño
Tecnología de Ingeniería 1
Tecnología de Ingeniería 2
Potencia Mecánica
Fabricación de Maderas 1
Fabricación de Maderas 2
Introducción a los Oficios de la Construcción
Producción y Comunicación en Medios 1
Producción y Periodismo de Radio y Televisión 2
Producción y Periodismo de Radio y Televisión 3
Estudio Independiente TEE Manufactura/Construcción
Estudio Independiente TEE - Comunicación
Estudio Independiente TEE - Transportación
Estudio Independiente TEE - Energía
Introducción al diseño de ingeniería (IED)
Principios de Ingeniería (POE)
Electrónica digital (DE)
Ingeniería civil y arquitectura (CEA)
Ingeniería de Diseño y Desarrollo (EDD)
$10.00
$10.00
$20.00
$25.00
$10.00
$10.00
$15.00
$15.00
$15.00
$20.00
$20.00
$15.00
$20.00
$20.00
$20.00
$20.00
$20.00
$25.00
$20.00
$20.00
$20.00
$20.00
$20.00
$20.00
P. E. 1 Primer Año (Unidad de CPR)
Salvavidas
Educación de conductores
$10.00
$40.00
$350.00
**Precios actuales son sujetos a cambios sin notificación. Por favor, averigüe con el maestro/a o la página web del distrito para ver si hay
cambios.
ESTAS CUOTAS SERÁN RECOGIDAS AL COMIENZO DEL SEMESTRE EN QUE EL ESTUDIANTE SE HA INSCRITO EN LA CLASE
CUADERNOS DE ACTIVIDADES DEL ESTUDIANTE DE ESCUELA SUPERIOR 2016-17
Número del curso
TEE2003
TEE3001D
TEE3003
TEE4001B
TEE2005
BUS3004
BUS4002A
BUS2001
BUS2001
BUS2001
BUS3016H
BUS3016H
BUS4003A
PE1052D
MATH2002A
MUSC2001A
WLAN1001
WLAN1002
WLAN1003
WLAN1004
WLAN1004A
WLAN2001
WLAN2002
WLAN2003
WLAN2004A
WLAN3001
GWLAN3001
WLAN3002
WLAN3003
WLAN3004
WLAN3004A
WLAN4001
GWLAN4001
WLAN4002
WLAN4003
WLAN4004H
Nombre del curso
Dibujo y Diseño
Dibujo Arquitectónico
Mecánica Automotriz
Servicio Automotriz
Mantenimiento Automotriz
Preparación de Prueba de Colegio
AP Microeconomía
Contabilidad 1
Contabilidad 1
Contabilidad 1
Honores de Contabilidad 2
Honores de Contabilidad 2
AP Macroeconomía
Salvavidas
AP Estadística
AP Teoría de la Música
Francés 1
Francés 2
Francés 3
Francés 4
Francés Avanzado
Alemán 1
Alemán 2
Alemán 3
Alemán Avanzado
Español 1
Español 2
Español 3
Español 4
Español Avanzado
Chino 1
Chino 2
Chino 3
Honores Chino 4
Cuota**
$18.00
$10.00
$24.00
$24.00
$18.00
$80.00
$25.00
$28.00
$28.00
$29.00
$45.00
$28.00
$27.00
$32.00
$15.00
$40.95
$18.50
$18.50
$18.50
$14.00
$39.00
$14.00
$14.00
$15.00
$41.00
$15.00
$15.00
$15.00
$14.00
$31.00
$30.00
$30.00
$30.00
**Precios actuales son sujetos a cambios sin notificación. Por favor, averigüe con el maestro/a o la página web del distrito para ver si hay
cambios.
Estimado padre de familia/tutor legal:
Bienvenido al Distrito Escolar Indian Prairie. El propósito de esta carta es informarle acerca del examen médico y de los
requerimientos de vacunación en Illinois, así como de la política del distrito escolar. El Distrito Escolar Indian Prairie cumplirá
con los mandatos del Departamento de Salud Pública de Illinois en relación con los requisitos de vacunación para nuestros
estudiantes.

Los alumnos que ingresan a preescolar, kindergarten, sexto y novena grados, y los estudiantes nuevos al distrito, deben
presentar prueba requerida del estado de Illinois de un examen físico e inmunizaciones. La parte de la historia del
estudiante de la forma de examen debe ser completada y firmada por el padre. Si esto no se ha completado, el
estudiante será excluido/a de la escuela el 15 de octubre de 2015. Exámenes físicos que son de afuera del estado y
escritos en formularos aprobados, los cuales cumplen con los requisitos de Illinois, son aceptables si han sido ejercidos
por menos de un año.

Un estudiante que es transferido de una institución de afuera del estado puede, al momento de registrarse, proveer
prueba que tiene una cita para recibir un examen físico con un médico aprobado por el estado en los próximos 30 días. Si
el estudiante falla en someter prueba del examen físico al final de los 30 días, el estudiante será excluido de la escuela
hasta que pueda proveer dicha prueba.

Es obligatorio que todos los estudiantes que ingresan a kindergarten, segundo y sexto grados presenten prueba del
examen de salud oral, el cual debe ser administrado por un dentista registrado. La fecha de vencimiento para esto será
antes del 15 de mayo de ese año escolar.

Es obligatorio presentar un examen de la vista para todos los estudiantes que ingresen a kindergarten o que se inscriban por
primera vez en una escuela pública del estado de Illinois. Se les solicitará prueba por escrito de haber sido examinados por un
médico autorizado para practicar medicina en todas sus ramas o de un optometrista autorizado.

Comenzando con el año escolar 2016-17, todos los estudiantes entrando a los grados seis, siete y doce deben proveer prueba
de haber recibido la vacuna conjugada meningocócica.

Los estudiantes que se inscribieron el año escolar pasado en el Distrito 204, no requerirían un examen físico nuevo a
menos que él o ella este entrando al kindergarten o al sexto o noveno grado. Los estudiantes de reingreso que necesiten
vacunación recibirán cartas individuales, en las que se notificará a los padres de familia acerca de las vacunas necesarias.
Los Departamentos de Salud de los condados de DuPage (630-682-7400) y de Will (815-727-8480) ofrecen vacunación
en sus clínicas por tarifas simbólicas. Comuníquese directamente con ellos para programar una cita.

Tome en consideración que es necesario un examen físico reciente para participar para cualquier deporte inter-escolar
(7º a 12º grados). No se requiere examen físico para deportes intramurales (6º a 12º grados).
Si es necesario un examen físico o dental, verifique con su proveedor de atención médica si el/ella tiene el formulario para
examen físico autorizado por Illinois. Si no cuenta con el formulario de Illinois, lo podrá encontrar en la página Web
www.ipsd.org.
La política de medicamentos del distrito se encuentra en el manual para padres de familia/estudiantes del distrito y en
www.ipsd.org. Consulte la sección en la Política de la Junta de Educación. Un estudiante que padezca de asma o alergias
tiene autorización de llevar la medicina necesaria mientras está en la escuela. Las órdenes de médico o una fotocopia de la
etiqueta farmacéutica en el cuadro de medicación para los inhaladores de rescate deben estar en el archivo con la enfermera.
Adjunto en el paquete de inscripción, encontrará una tarjeta para emergencias médicas, la cual debe completar, firmar y
devolver a la escuela de su hijo. Esta tarjeta se guarda en la enfermería y se usa en caso de emergencia. Esta tarjeta
debe estar en la enfermería antes de que su hijo comience la escuela. Si tiene alguna pregunta, por favor no dude en llamar
a la Oficina de Salud de su escuela.
Atentamente,
Linda Herwaldt RN, BSN, MS, PEL-CSN
Coordinadora de Servicios de Salud
ESTADO DE ILLINOIS
DEPARTAMENTO DE SERVICIOS HUMANOS
CERTIFICADO DE EXAMEN DE SALUD DEL NIÑO(A)
Por favor escriba en letra de molde
Fecha de
Nacimiento
Nombre del Estudiante
Apellido
Nombre
Dirección
Calle
Inicial
Ciudad
Sexo
Escuela
Grado / Núm. de
Identificación
Mes/Día/ Año
Padres / Tutor
Zona Postal
Núm. de Teléfono de Casa
Trabajo
VACUNAS : Para ser completado por el proveedor de cuidado d salud. Indique el mes/día/año para cada dosis administrada. El día y el mes se requiere si usted no puede
determinar si la vacuna se administró después del intervalo mínimo o edad. Si una vacuna específica está médicamente contraindicada, una declaración aparte por
escrito se debe adjuntar explicando la razón médica por esta contraindicación.
1
MES DÍA
VACUNAS / DOSIS
2
MES DÍA
AÑO
AÑO
3
MES DÍA
AÑO
4
MES DÍA
AÑO
5
MES DÍA
6
MES DÍA
AÑO
AÑO
Difteria, Tétano y Pertusis (DTP o DTaP)
Difteria y Tétano (DT o Td Pediátrica)
Polio Inactivo (IPV)
Polio Oral (OPV)
Haemófilo influenza tipo b (Hib)
Hepatitis B (HB)
Comentarios:
Varicela (Chickenpox)
Combinado Sarampión, Paperas y Rubéola
(MMR)
Sarampión (Rubéola)
Rubéola (sarampión de 3-días)
Paperas
Neumocócico (no se requiere para ingresar a la
¨PCV7 ¨PPV23
¨PCV7 ¨PPV23
¨PCV7 ¨PPV23
¨PCV7 ¨PPV23
¨PCV7 ¨PPV23
¨PCV7 ¨PPV23
escuela
Marque tipo específico (PCV7, PPV23) Fecha
Otro (Especifique: Hepatitis A,
meningococcal),
Proveedor de Cuidado de Salud (MD, APN, PA, profesional de salud escolar, oficial de salud) que verifica el historial de vacunas arriba tiene que firmar a continuación.
Firma
Título
Fecha
Firma
Título
(Si agrega fechas en la sección del historial de vacunas, escriba sus iniciales al lado de la fecha y firme aquí.)
Firma
Título
(Si agrega fechas en la sección del historial de vacunas, escriba sus iniciales al lado de la fecha y firme aquí.)
COMPROBANTE ALTERNATIVO DE INMUNIDAD
1. El diagnóstico clínico se acepta si es verificado por un médico
comprobar por medio de evidencia de laboratorio.)
Fecha
Fecha
* (Todos los casos de sarampión diagnosticados en o después del 1ero de julio de 2002, se deben
* SARAMPIÓN (Rubéola)
MES
DÍA
AÑO
PAPERAS
MES
DÍA
AÑO
VARICELA MES
DÍA
AÑO
Firma del Médico
2.
El historial de la enfermedad de varicela (chickenpox) se acepta si se comprueba por un proveedor de cuidado de salud, profesional de salud escolar u oficial de salud.
La persona que firma a continuación verifica que la descripción del padre / tutor del historial de enfermedad de la varicela indica una infección pasada y acepta tal historial como
documentación de la enfermedad.
Fecha de la Enfermedad:
3. Confirmación del laboratorio (marque uno )
Firma
¨ Sarampión
Resultados de Laboratorio
¨ Paperas
Fecha
MES
Titulo
¨ Hepatitis B
¨ Rubéola
DÍA
AÑO
Fecha
¨ Varicela
(Adjunte copia del reporte de laboratorio, si está disponible.)
DATOS SOBRE LA EVALUACIÓN DE VISIÓN Y AUDICIÓN
Pre -escolar- anualmente comenzando a la edad de 3, Edad escolar – en el grado requerido durante el año escolar.
Fecha
Edad/Año
D
I
D
I
D
I
D
I
D
I
D
I
D
I
Visión
Audición
Imprimió con la Autoridad del Estado de Illinois
(Complete Ambos Lados)
IL444-4737S (R-01- 05)
D
I
D
I
D
I
Código:
P = Pasó
F = Falló
U = No se pudo
examinar
R = Referido
G/C=Lentes/
Lentes de
Contacto
Fecha de Nacimiento
Nombre del Estudiante
Apellido
HISTORIAL
Nombre
Inicial
Sexo
Grado / Núm. De Ident.
Escuela
Mes / Día / Año
PARA SER COMPLETADO Y FIRMADO POR EL PADRE / TUTOR Y VERIFICADO POR EL PROVEEDOR DE CUIDADO DE SALUD
DE SALUD
ALERG IAS (Alimentos, drogas, insectos, otro)
MEDICINAS (Anote todas las recetadas o tomadas con regularidad.)
¿Diagnosis de Asma?
¿Niño(a) despierta tosiendo en la noche? Sí
Sí
No
No
¿Defectos de Nacimiento?
Sí
No
¿Retrasos del Desarrollo?
Sí
No
Sí
No
Sí
No
¿Problemas De La Sangre? Hemofilia,
Glóbulos Falciformes, Otro Explique
¿Diabetes?
¿Herida de la Cabeza / golpe / desmayo?
Sí
No
¿Convulsiones? ¿Cómo Se Manifiestan?
Sí
No
¿Problemas Cardiacos / Falta de Respiración?
Sí
No
¿Soplo Cardiaco / Presión Arterial Alta?
Sí
No
Indique Severidad
¿Pérdida de las Funciones de uno de los
pares de Órganos? (Ojos /Oídos / Riñones / Sí
Testículos)
¿Hospitalizaciones?
¿Cuándo? ¿Para Qué?
Sí
¿Cirugía? (Anótelas Todas)
¿Cuándo? ¿Para Qué?
¿Heridas Graves o Enfermedad?
¿Prueba positiva de la piel para el TB
(Pasado o Presente)?
¿Enfermedad de TB (P asado o Presente)?
¿Problemas de Audición?
Sí
Sí
No
Sí
No
Sí *
¿Uso de Alcohol / Drogas?
¿Historial Familiar de Muerte Repentina
antes de los 50 años? (¿Causa?)
No
No
Sí
Sí
No
No
Sí
No
*Si contestó sí, referencia al
departamento de salud local
Dental
9 Ganchos 9 Puente 9 Placas Otro
¿Otras Preocupaciones?
La información en este formulario se puede compartir con el personal apropiado para propósitos de salud y
educación.
Firma del Padre / Tutor
Fecha
No
¿Problemas de los huesos / Articulaciones /
Heridas / Escoliosis?
LA SECCIÓN TOTAL QUE SIGUE DEBE SER COMPLETADA POR MD/DO/APN/PA (* INDICA EXAMINACIÓN ORDENADA POR
REQUSITOS DE EXAMEN FÍSICO
No
Sí *
¿Uso de Tabaco (Tipo, Frecuencia)?
¿Mareos O Dolor De Pecho Al Hacer
Sí
No
Ejercicio?
¿Problemas con los Ojos / Visión? Lentes 9 Lentes de Contacto 9 Último Examen ________
¿Otras Preocupaciones? (bizco, párpados caídos, entrrecerrar los ojos, dificultad cuando lee)
No
ALTURA
PESO
INSTITUCIONES DE CUIDADO DE NIÑOS CON LICENCIA DEL ESTA DO)
BMI
B/P
EVALUACIÓN DE DIABETES BMI>85% edad / sexo Sí¨
No¨ Y uno de los dos siguientes: Historial Familiar Sí ¨ No ¨ Minoria étnica Sí¨ No ¨
Muestras de Resistencia a la Insulina (hipertensión, dislipidemia, síndrome de ovario policístico, acantosis nigricans) Sí¨ No ¨
Está en Riesgo
Sí ¨ No ¨
CUESTIONARIO DEL PLOMO* se requiere para niños de 6 meses a 6 años registrados en una escuela con licencia o escuela pública, centro de cuidado de niños, preescolar, guardería infantil y / o kindergarten.
¿Se Indicó Examen de Sangre?
Sí ¨ No ¨
Fecha del Examen de Sangre
Resultado de Examen de Sangre
(Si el niño(a) reside en Chicago, se requiere examen de la sangre.)
Examen de la piel para el TB Se recomienda sólo para niños en grupos de alto riesgo, incluye a niños que tienen sistema inmune supreso debido a infección del VIH (HIV) u otras condiciones,
inmigrantes recién llegados de países de alta prevalencia, o aquellos adult os expuestos en categorías de alto riesgo. Vea las guías del CDC. Fecha que se leyó
/
/
Resultado
mm
PRUEBAS DE LAB. *INDICA EXÁMENES
ORDENADOS POR LAS INSTITUCIONES DE
CUIDADO DE NIÑOS DEL ESTADO
Fecha
Resultados
Fecha
Glóbulos Falciformes (Sickle Cell) * (como
se requiera)
Hemoglobina * o Hematocrito*
Análisis de Orina
SISTEMA DE REVISIÓN
Resultados
Otro
Normal
Normal
Comentarios / Seguimiento / Necesidades
Piel
Endocrino
Oídos
Gastrointestinal
Sí ¨ No¨
Ambliopía Sí ¨ No¨
Ojos Normal
Evaluación objectiva Sí ¨ No¨ Resultado______________
Referencia al Oftalmólogo/Optometrista Sí ¨ No¨
Naríz
Génito-Urinario
Comentarios / Seguimiento / Necesidades
LMP
Necrológico
Músculo esqueleto
Examinación de espina
dorsal
Garganta
Boca / Dental
Estado de Nutrición
Cardiovascular/HTN
Salud Mental
Respiración
NECESIDADES/MODIFICACIONES requeridas en el ámbito escolar
INSTRUCCIONES ESPECIALES / DISPOSITIVOS
DIETA Necesidades / Restricciones
ejem. lentes de protección, ojo de vidrio, protector de pecho para la arritmia, marcapasos, aparato de prótesis, puentes dentales, dentaduras,
sostén / copa para deportes
SALUD MENTAL / OTRO:
¿Piensa usted que hay algo más que la escuela debe saber sobre el estudiante?
Si a usted le gustaría hablar de la salud de este estudiante con la escuela o personal de salud escolar, marque el título: ¨ Enfermera
¨ Maestro ¨ Consejero ¨ Principal
ACCIÓN DE EMERGENCIA se necesita mientras está en la escuela debido a la condición de salud del niño(a) (ejem., convulsiones, asma, picadura de insectos, alergias de alimentos,
alergia al cacahuate (maní), problemas de sangrado, diabetes, problemas del corazón)?
Sí ¨ No ¨ Si contestó sí, por favor descríbalo.
Basado en el examen de este día, yo apruebo que este niño(a) participe en:
(Si la respuesta es No o es Modificada, po r favor adjunte explicación)
EDUCACIÓN FÍSICA Sí ? No ? Modificada ?
DEPORTES ENTRE ESCUELAS (por un año)
Sí ¨
No ¨
Limitado ¨
Médico / Enfermera de Práctica Avanzada / Asistente de Médico que hace el examen
Nombre (letra de molde)
Dirección
Firma
Fecha
Teléfono
(Complete ambos lados)
Yes
Estado de Illinois
Departamento de Salud Pública
FORMULARIO COMPROBANTE DEL EXAMEN DENTAL ESCOLAR
Para ser completado por el padre/madre (por favor impresión):
Nombre del Estudiante:
Dirección:
Apellido
Nombre
Calle
Inicial
Ciudad
Código Postal
Fecha de Nacimiento:
/
/
(Mes/Día/Año)
Número de Teléfono:
Nombre de la Escuela:
Grado:
Sexo:
Nombre del padre/madre o encargado:
Dirección del padre/madre o encargado:
Masculino
Femenino
To be completed by dentist: (Para ser completado por el dentista:)
Oral Health Status (check all that apply)
Yes No Dental Sealants Present
Yes No Caries Experience / Restoration History —
A filling (temporary/permanent) OR a tooth that is missing because it was
extracted as a result of caries OR missing permanent 1st molars.
Yes No Untreated Caries —
At least 1/2 mm of tooth structure loss at the enamel surface. Brown to dark-brown coloration of the
walls of the lesion. These criteria apply to pit and fissure cavitated lesions as well as those on smooth tooth surfaces. If retained
root, assume that the whole tooth was destroyed by caries. Broken or chipped teeth, plus teeth with temporary fillings, are considered sound unless a cavitated lesion is also present.
Yes No Soft Tissue Pathology
Yes No Malocclusion
Treatment Needs (check all that apply)
Urgent Treatment — abscess, nerve exposure, advanced disease state, signs or symptoms that include pain, infection, or swelling
Restorative Care —
amalgams, composites, crowns, etc.
Preventive Care — sealants, fluoride treatment, prophylaxis
Other —
periodontal, orthodontic
Please note____________________________________________________________________________________
Signature of Dentist _________________________________________
Date of Exam ____________________
Address ___________________________________________________
Telephone _______________________
Street
City
ZIP Code
Departamento de Salud Pública de Illinois, División de la Salud Oral
217-785-4899 • TTY (sólo para personas con impedimento auditivo) 800-547-0466 • www.idph.state.il.us
IOCI 0600-10
Impreso con Autoridad del Estado de Illinois
State of Illinois
Eye Examination Report
Illinois law requires that proof of an eye examination by an optometrist or physician (such as an ophthalmologist) who provides eye
examinations be submitted to the school no later than October 15 of the year the child is first enrolled or as required by the school for
other children. The examination must be completed within one year prior to the first day of the school year the child enters the Illinois
school system for the first time. The parent of any child who is unable to obtain an examination must submit a waiver form to the school.
Student Name ________________________________________________________________________________________________
Birth Date ____________________
(Last)
(First)
(Middle Initial)
Gender ______ Grade _____
(Month/Day/Year)
Parent or Guardian ____________________________________________________________________________________________
(Last)
(First)
Phone ______________________________
(Area Code)
Address _____________________________________________________________________________________________________
(Number)
(Street)
(City)
County ____________________________________________
Case History
Date of exam ________________
(ZIP Code)
To Be Completed By Examining Doctor
Ocular history:
Normal
or Positive for ___________________________________________________________________
Drug allergies:
NKDA
or Allergic to ____________________________________________________________________
Medical history:
Normal
or Positive for ___________________________________________________________________
Other information _____________________________________________________________________________________________
Examination
Uncorrected visual acuity
Best corrected visual acuity
Distance
Right
20/
20/
Was refraction performed with dilation?
Left
20/
20/
External exam (lids, lashes, cornea, etc.)
Internal exam (vitreous, lens, fundus, etc.)
Pupillary reflex (pupils)
Binocular function (stereopsis)
Accommodation and vergence
Color vision
Glaucoma evaluation
Oculomotor assessment
Other _________________________
Yes
Both
20/
20/
No
Near
Both
20/
20/
Normal
Abnormal
Not Able to Assess
Comments
__________
__________
__________
__________
__________
__________
__________
__________
__________
NOTE: "Not Able to Assess" refers to the inability of the child to complete the test, not the inability of the doctor to provide the test.
Diagnosis
Normal
Myopia
Hyperopia
Astigmatism
Strabismus
Amblyopia
Other _______________________________________________________________________________________________________
Page 1
Continued on back
State of Illinois
Eye Examination Report
Recommendations
1. Corrective lenses: No
Yes, glasses or contacts should be worn for:
Constant wear
Near vision
Far vision
May be removed for physical education
2. Preferential seating recommended:
No
Yes
Comments ________________________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________________________________
3. Recommend re-examination:
3 months
6 months
Other ____________________________________
12 months
4. _________________________________________________________________________________________________________
5. _________________________________________________________________________________________________________
Print name____________________________________________
Optometrist or physician (such as an ophthalmologist)
who provided the eye examination MD OD DO
Address ____________________________________________
____________________________________________
Phone
License Number_____________________________________
Consent of Parent or Guardian
I agree to release the above information on my child
or ward to appropriate school or health authorities.
(Parent or Guardian’s Signature)
____________________________________________
Signature ____________________________________________
(Date)
Date ___________________
(Source: Amended at 32 Ill. Reg. _________, effective ___________)
Page 2
Printed by Authority of the State of Illinois
6/09
IOCI1271-09
AUTORIZACIÓN PARA LA ADMINISTRACIÓN DE
MEDICAMENTOS POR EL PERSONAL DE LA ESCUELA
Debe ser completado por un padre/encargado del niño. Un nuevo formulario debe ser completado cada año escolar. Se debe mantener en
la enfermería o, en caso de que no haya una, en la oficina del director o directora de la escuela.
NOMBRE DEL ESTUDIANTE _____________________________________ FECHA DE NAC. _____________________________
PADRE/ENCARGADO ____________________________________ NÚM. DE TELÉFONO ________________________________
DIRECCIÓN _____________________________________________ GRADO/ESCUELA __________________________________
NOMBRE Y TELÉFONO DE CONTACTO DE EMERGENCIA: ____________________________________________________
I. PARA SER COMPLETADO POR EL MÉDICO
Debe ser completado por el médico del estudiante, un asistente médico, o una enfermera practicante avanzada:
Medicamento ________________________________ Modo de administración _________________________ Dosis________________
Tiempo/Frecuencia/Circunstancias en que se debe administrar ________________
______________________________________
Diagnóstico del estudiante _________________________________________________________________________________________
Posible efecto(s) secundario(s) _____________________________________________________________________________________
Acción que se debe tomar si el estudiante tiene efectos secundarios y/o una reacción adversa al medicamento:
______________________________________________________________________________________________________________
Efectos deseados de la medicina ___________________________________________________________________________________
Fecha de la receta ______________________________________ Fecha de expiración _________________________________
Otros medicamentos: _____________________________________________________________________________________
¿Es absolutamente necesario administrar este medicamento en la escuela? Sí _____ No______
*El médico debe autorizar cualquier cambio de dosis por escrito.
__________________________________ _________________________________
NOMBRE DEL MÉDICO (LETRA DE MOLDE)
FIRMA
____________
____________________
FECHA
TELÉFONO
II. PARA SER COMPLETADO POR UN PADRE O ENCARGADO DEL ESTUDIANTE
Al firmar, yo, ______________________, padre/encargado de _________________, confirmo que he revisado y entiendo la Política del Distrito Escolar
de IP 204 relacionada con la administración de medicamentos en la escuela. Entiendo que yo soy primordialmente responsable por administrar
medicamentos a mi niño. Sin embargo, en caso de una emergencia médica, o por el bienestar y la salud de mi niño, por este medio autorizo al DEIP 204
y a sus empleados y agentes, administrar o intentar administrar en mi lugar y de mi parte medicamentos recetados legalmente en la manera descrita
anteriormente según la ley del Estado. Entiendo que quizás sea necesario que otra persona que no es la enfermera de la escuela deba administrar
el medicamento de mi niño y específicamente autorizo dicha práctica. Notificaré a la escuela por escrito si se descontinúa el medicamento y obtendré
una orden por escrito si la dosis o el tratamiento del medicamento cambia. Entiendo que esta autorización de medicación solo es efectiva para el actual
año escolar y que necesitar ser renovada cada año escolar.
También entiendo y acepto desistir cualquier reclamo que pueda tener contra el DEIP 204, sus empleados y agentes relacionado con la
administración o intento de administración de dicho medicamento. Además, acepto exonerar e indemnizar al DEIP 204, sus empleados y
agentes, juntos o separados, de y en contra de cualquier y todas las reclamaciones, daños, causas de acción o daños ocurridos, incluyendo gastos
y honorarios razonables de abogados incurridos en defensa de dichas acciones, excepto en reclamos basados en conducta intencional y maliciosa
relacionada con o resultado de la administración o intento de administración de dicho medicamento, independientemente de mi autorización,
como padre/encargado, o de la autorización del médico, asistente médico o enfermero registrado avanzado.
Finalmente, entiendo y acepto que es mi responsabilidad, según la política del DEIP 204, entregar, personalmente o por medio de otro adulto
autorizado, el medicamento legalmente recetado a la escuela y recoger cualquier medicamento sobrante al final del año escolar.
Firma de padre/encargado _____________________________________________ Fecha _________________________________
AUTORIZACIÓN PARA LA ADMINISTRACIÓN PERSONAL DE
MEDICAMENTOS EN LA ESCUELA
Para ser completado por el(los) padre(s)/encargado(s) del niño. Un nuevo formulario debe ser completado cada año escolar. Se debe
mantener en la enfermería o, en caso de que no haya una, en la oficina del director o directora de la escuela.
NOMBRE DEL ESTUDIANTE _____________________________________ FECHA DE NAC. _____________________________
PADRE/ENCARGADO ____________________________________ NÚM. DE TELÉFONO ________________________________
DIRECCIÓN _____________________________________________ GRADO/ESCUELA __________________________________
I. PARA SER COMPLETADO POR EL MÉDICO
Debe ser completado por el médico del estudiante, un asistente médico, o una enfermera practicante avanzada:
(Nota: para inhaladores de asma solamente, use la sección de “Inhaladores de asma” que aparece abajo):
Medicamento ________________________________ Modo de administración _________________________ Dosis________________
Tiempo/Frecuencia/Circunstancias en que se debe administrar ________________
______________________________________
Diagnóstico del estudiante _________________________________________________________________________________________
Posible efecto(s) secundario(s) _____________________________________________________________________________________
Efectos deseados de la medicina ___________________________________________________________________________________
Fecha de la receta ______________________________________ Fecha de expiración _________________________________
_______________________________________________
NOMBRE DEL MÉDICO (LETRA DE MOLDE)
________________________________________
FIRMA
_______________
FECHA
_____________________________________________ ____________________________________ ___________________________
DIRECCIÓN
TEL. DE OFICINA
TEL. DE
EMERGENCIA
Autoadministración de epinefrina: _____Sí _____No. El estudiante identificado anteriormente sufre de una alergia que pone en
riesgo su vida y puede necesitar la administración inmediata de epinefrina seguido de atención médica de emergencia. Yo certifico que el
estudiante ha sido instruido en la administración del medicamento identificado arriba y es capaz de administrar la medicina por su cuenta.
Yo certifico que el estudiante entiende cuándo debe emplear el medicamento y la necesidad de notificar a un miembro del personal y a la
oficina de salud inmediatamente después de administrarse la epinefrina con el autoinyector.
Autoadministración de medicamento para la diabetes: _____Sí _____No. El estudiante identificado anteriormente ha sido
diagnosticado con diabetes. Yo he determinado que es médicamente necesario que este niño monitoree y trate su condición diabética
durante el día escolar o en actividades relacionadas con la escuela. Yo certifico que el estudiante ha sido instruido en la administración del
medicamento identificado arriba y en el uso de su equipo y suministro diabético. Yo certifico que el estudiante entiende la cuándo debe
emplear el medicamento y la necesidad de informal al personal escolar si detecta efectos secundarios raros. Certifico que el estudiante es
capaz de hacer lo siguiente por su cuenta:
 Verificar el nivel de glucosa en la sangre
 Administrar insulina
 Tratar hipoglucemia e hiperglucemia y atender al cuido y manejo de su diabetes
 Tener consigo en todo momento los materiales y el equipo necesarios para monitorear y tratar la diabetes (por ejemplo,
glucómetros, lancetas, tira reactiva, insulina, jeringuillas, inyector de insulina y agujas, bomba de insulina, equipo de infusión,
gaza con alcohol, equipo de administración, tabletas de glucosa).
II. MEDICAMENTO PARA EL ASMA
Para que el estudiante pueda poseer y administrarse medicamento para el asma, se requiere una declaración escrita por el médico del
estudiante, un asistente del médico, o enfermero practicante avanzado. El/Los padre(s)/encargado(s) deben anexar la receta aquí, la cual
debe incluir el nombre del medicamento, la dosis recetada y la hora/circunstancias en que se debe administrar el medicamento.
[Adjunte receta aquí]
III. POSEER MEDICAMENTO PARA EL ASMA O INYECTOR DE EPINEFRINA
Solo para padres/encargados que autorizan al estudiante a llevar medicamento para el asma o un inyector de epinefrina:
Al firmar, yo, ______________________, padre/encargado de _____________________, autorizo al DEIP 204 y sus empleados y agentes
permitir a mi niño a poseer y autoadministrarse su medicamento para el asma y/o usar el inyector de epinefrina: (1) en la escuela, (2) en una
actividad de la escuela, (3) mientras esté bajo la supervisión de personal de la escuela, o (4) antes o después de actividades escolares
normales. Por este medio acepto que los empleados, oficiales y agentes del DEIP 204 no incurrirán responsabilidad, excepto en caso de
conducta intencional o maliciosa, como resultado de cualquier daño producido por la autoadministración de medicamentos o el uso de un
inyector de epinefrina por parte de mi niño independientemente de mi autorización, como padre/encargado, o de la autorización del médico,
asistente médico o enfermero registrado avanzado. Por este medio exonero e indemnizo al DEIP 204, sus oficiales, empleados y agentes,
juntos o separados, de y en contra de cualquier y todas las reclamaciones, daños, causas de acción o daños ocurridos, incluyendo gastos y
honorarios razonables de abogados incurridos en defensa de dichas acciones, excepto en reclamos basados en conducta intencional y
maliciosa relacionada con o como resultado de la autoadministración de medicamentos o el uso del inyector de epinefrina de mi niño,
independientemente de mi autorización, como padre/encargado, o de la autorización del médico, asistente médico, o enfermero registrado
avanzado. (105 ILCS 5/22-30).
________________
Padre/encargado (letra de molde)
______ ____________________________________ ___________________
Firma
Fecha
IV. PARA SER COMPLETADO POR UN PADRE O ENCARGADO DEL ESTUDIANTE
Para todos los padres/encargados:
Al firmar, yo, ______________________, padre/encargado de _____________________, confirmo que he revisado y entiendo la Política
del Distrito Escolar IP 204 relacionada con la autoadministración de medicamentos en la escuela. Entiendo que soy primordialmente
responsable por administrar medicamentos a mi niño. Sin embargo, en caso de una emergencia médica o por el bienestar y la salud de mi
niño, por este medio autorizo a mi niño a administrarse en mi lugar medicamentos recetados legalmente en la manera descrita
anteriormente según la ley del Estado, bajo la supervisión de los empleados y agentes del DEIP 204. Notificaré a la escuela por escrito si
se descontinúa el medicamento y obtendré una orden por escrito si la dosis o el tratamiento del medicamento cambia. Entiendo que esta
autorización de medicación solo es efectiva para el actual año escolar y que necesitar ser renovada cada año escolar.
Entiendo que quizás sea necesario que otra persona que no es la enfermera de la escuela tenga que administrar el medicamento a
mi niño y específicamente autorizo dicha práctica. También entiendo y acepto que cuando el medicamento es autoadministrado
desistiré cualquier reclamo contra el DEIP 204, sus empleados y agentes, relacionado con la autoadministración de dicho
medicamento. Además, acepto exonerar e indemnizar al DEIP 204, sus empleados y agentes, juntos o separados, de cualquier
y todas las reclamaciones, daños, causas de acción o daños ocurridos, incluyendo gastos y honorarios razonables de abogados
incurridos en defensa de dichas acciones, excepto en reclamos basados en conducta intencional y maliciosa relacionada con o
como resultado de la administración o autoadministración de dicho medicamento, independientemente de mi autorización, como
padre/encargado, o de la autorización del médico, asistente médico o enfermero practicante registrado.
Firma de padre/encargado ____________________________________________________ Fecha ____________________________
INFORMACIÓN RELACIONADA CON LA ADMINISTRACIÓN Y
AUTOADMINISTRACIÓN DE MEDICAMENTOS EN LA ESCUELA
A. POLÍTICA DEL DISTRITO DE INDIAN PRAIRIE 204
Administración de medicamentos a estudiantes
Los estudiantes no deben tomar medicamentos durante el día escolar o durante actividades relacionadas con la escuela a menos que sea
necesario por la salud y el bienestar del estudiante. Cuando el proveedor licenciado de cuido médico y un padre/encargado crean que es
necesario que el estudiante tome medicamentos durante el día escolar o en actividades relacionas con la escuela, el padre/encargado debe
solicitar que la escuela dispense el medicamento al niño y siga los procedimientos del Distrito de cómo dispensar medicamentos.
Ningún empleado del Distrito Escolar debe administrar ningún medicamento recetado o no recetado a ningún estudiante a menos que un
formulario de “Autorización de Administración de Medicamentos en la Escuela” haya sido entregado por un padre/encargado del
estudiante. Ningún estudiante podrá consumir o poseer ningún medicamento recetado o no recetado en los terrenos de la escuela o en una
función relacionada con la escuela salvo en los casos indicados en esta política y en los procedimientos para implementarla.
Nada en esta política prohíbe a cualquier empleado escolar de proporcionar asistencia de emergencia a estudiantes, incluyendo la
administración de medicamento.
B. RESPONSABILIDAD DE LOS PADRES DE SOLICITAR LA ADMINISTRACIÓN DE MEDICAMENTOS
1. Un padre o encargado debe presentar el formulario completado de “Autorización de Administración de Medicamentos en la Escuela”
cada año para la administración de medicinas recetadas o no recetadas (por ejemplo, Tylenol, Advil, jarabe para la tos, tabletas para la tos,
remedios de gripe, etc.). Esto requiere una declaración escrita por parte de un proveedor de cuido médico licenciado y la autorización de
un padre/encargado.
2. Un padre/encargado del estudiante debe obtener instrucciones por escrito de la administración de medicamentos al comienzo del año
escolar y siempre que haya un cambio en el medicamento o en la salud del niño, o cuando una enfermera del DEIP 204 lo solicite. La
escuela debe recibir por escrito una orden actualizada del médico antes de administrar una nueva dosis.
3. Los medicamentos se deben encontrar en su envase original con la etiqueta de la farmacia que indica el nombre del estudiante, el
nombre del medicamento, la dosis y la hora/las veces en que se debe administrar.
4. Un padre, encargado o adulto designado debe traer los medicamentos a la escuela. El estudiante nunca debe traerlos. La excepción a
esta norma se aplica cuando el estudiante ha sido autorizado a autoadministrarse el medicamento.
5. La dosis inicial de cualquier medicamento se debe administrar en el hogar.
6. Medicamentos y artículos especiales necesarios para administrar medicamentos o tratamientos (como jeringuillas, bolsas y material de
evaluación) deber ser proporcionados por un padre o encargado y serán almacenados en un área apropiada designada por la enfermera del
DEIP 204 o por el director del edificio.
7. A menos que se le haya dado permiso al niño para automedicarse, un padre/encargado debe entregar una solicitud por escrito a la
enfermería de la escuela o la oficina principal por lo menos cinco (5) días antes del evento para que el estudiante pueda recibir su
medicamento durante una excursión o actividad extracurricular. La administración de medicamentos durante excursiones o actividades
extracurriculares está sujeta a la discreción del DEIP 204, tal y como se explica en el PEI del estudiante o en la Sección 504 del plan.
INFORMACIÓN RELACIONADA CON LA
POSESIÓN Y LA AUTOADMINISTRACIÓN DE
MEDICAMENTOS EN LA ESCUELA
Posesión y autoadministración de medicamentos
Un estudiante puede llevar o autoadministrar un autoinyector de epinefrina, medicamentos recetados para el asma, y/o medicamentos para
la diabetes para uso inmediato a la discreción del estudiante siempre y cuando un padre/encargado haya entregado el formulario de
“Autorización de Administración de Medicamentos en la Escuela” debidamente completado y firmado.
El Distrito Escolar no se hace responsable, excepto en casos de negligencia intencional o maliciosa, de que el estudiante resulte lesionado
o lastimado por la autoadministración de un autoinyector de epinefrina, un medicamento recetado para el asma, y/o un medicamento
recetado para la diabetes o por el almacenamiento de dicho medicamento por el personal de la escuela. Los padres/encargados del
estudiante deben indemnizar y liberar de responsabilidad al Distrito Escolar, sus agentes y empleados, contra cualquier demanda excepto
en casos de conducta intencional o maliciosa, como resultado de la autoadministración de un autoinyector de epinefrina, un medicamento
recetado para el asma, y/o un medicamento recetado para la diabetes o por el almacenamiento de dicho medicamento por el personal de la
escuela
C. NORMAS PARA LA POSESIÓN Y AUTOADMINISTRACIÓN DE MEDICAMENTOS
1. La documentación apropiada (formulario de Autorización de Administración de Medicamentos en la Escuela) debe ser completada
antes de que se le permita al estudiante poseer y autoadministrarse medicamentos. A los estudiantes no se les permite mantener
medicamentos en su posesión o en sus armarios a menos que haya sido autorizado para tener dicho medicamento.
2. El estudiante que posee y/o se autoadministra medicamentos debe demostrar ser responsable consistentemente en:
A. Entender cuando es médicamente apropiado administrar el medicamento.
B. Saber cuándo administrar el medicamento y conocer la frecuencia de la administración.
C. Estar familiarizado con los efectos esperados y posibles efectos secundarios del medicamento.
D. Entender que no debe compartir el medicamento con nadie.
E. Saber pedir ayuda a la maestra, enfermera o personal de la escuela si los síntomas continúan o si está experimentando efectos
secundarios después de administrarse el medicamento.
F. El estudiante solo debe tener consigo la dosis de un solo día del medicamento.
3. El nombre del estudiante debe aparecer identificado en el medicamento.
4. La escuela no llevará un registro de la autoadministración del medicamento a menos que se determine que es necesario por el PEI del
estudiante o por el equipo de la Sección 504.
5. Los estudiantes podrán autoadministrar un medicamento durante el curso del día escolar, en una actividad auspiciada por la escuela y
antes o después de actividades escolares.
6. La autoadministración de inhaladores de asma no requieren la orden de un médico si un padre/encargado provee la etiqueta de la
receta del estudiante del envase farmacéutico, el cual debe incluir el nombre del medicamento, la dosis recetada, la hora o la
circunstancia en la que se debe administrar el medicamento y si completa el formulario de Autorización de Administración de
Medicamentos en la Escuela.
7. Si un estudiante se autoadministra epinefrina, el estudiante debe notificar inmediatamente a un maestro/enfermero/miembro del
personal de la escuela. El servicio de emergencia (911) será contactado cuando se administre epinefrina.
8. El privilegio de poseer y autoadministrar medicamentos será revocado por razones de seguridad si el estudiante no demuestra ser
adecuadamente responsable.
9. El DEIP 204 se compromete a apoyar a estudiantes capaces y a ayudarlos a ser independientes en su habilidad de autoadministrarse
medicamentos o tratar condiciones médicas, siempre y cuando las autorizaciones médicas y parentales apropiadas sean proporcionadas.