ORTHOPEDIC HEALTH HISTORY (HISTORIA DE SALUD DE ORTOPEDIA)
First Name (Nombre):
Last Name (Apellido):
NOTE: This form provides information about your healthcare history, is
confidential, and part of your medical record. If you do not understand a
question or word, please ask for assistance. (Este formulario proporciona
Today’s Date:
información sobre su historial médico, es confidencial, y es parte de su archivo
médico. Si usted no entiende alguna pregunta o alguna palabra, por favor pida ayuda.)
(Fecha de hoy)
Date of birth:
Age :
Preferred Language:
Race/Ethnicity:
(Fecha de nacimiento)
(Edad)
(Idioma Preferido)
(Raza/Etnicidad)
Primary Care Doctor/Provider:
Referring Physician (Médico que lo refirió) :
(Médico de atención primaria)
Was this caused by an injury?
(¿Fue esta causada por una lesión?)
Same as Primary Doctor (Igual que el Médico de atención primaria)
Yes (Sí)
No
Is this a work related injury?
(¿Es esta una lesión relacionada con el trabajo?)
Employer:
Occupation:
(Empleador)
(Ocupación)
Are you allergic to any medications?
(¿Es usted alérgico a algún medicamento?)
Yes (Sí)
No
Yes (Sí)
No
If yes, date of injury:
(En caso afirmativo, fecha de la lesion)
If yes, please list and state reaction:
(En caso afirmativo, por favor indique y explique qué reacción tuviste:)
HISTORY of CHIEF COMPLAINT (HISTORIA de la QUEJA PRINCIPAL)
1. What body part are you seeing the doctor for today?
(¿El médico está viendo qué parte de su cuerpo hoy?)
Right (Derecho)
Left (Izquierda)
2. What is your complaint?
(¿Cuál es su queja?)
3. How did it start?
When?
(¿Cómo empezó todo?)
(¿Cuando?)
4. How severe is it?
(¿Lo malo es?)
Mild (Leve)
Moderate (Moderado)
5. Clinical progression (ex. not changed, improving, worsening):
Severe (Grave)
Other (Otro) ____________________________________________
(La progresión clínica - ex. no ha cambiado, mejorando, empeorando)
6. What causes symptoms to worsen? (ex. activity, rest, night-time)
(¿Qué causa los síntomas que empeoran? (ej. la actividad, el descanso nocturno)
7. What causes symptoms to improve?
(¿Qué causa los síntomas que mejoran?
8. What remedies have you tried?
(¿De qué recursos han intentado?)
9. Have you had similar problems before? (¿Ha tenido problemas similares antes?)
10. Have you had previous injury or surgery in this area?
(¿Ha tenido una lesión previa o cirugía en esta área?)
Yes (Sí)
Current height (Altura actual):
Yes (Sí)
No
No If yes, when? (¿Cuándo?) ________________________________________
Current weight (Peso actual):
Preferred Pharmacy (Farmacia Preferida):
Pharmacy address &phone # (Preferida – dirección y numero de teléfono):
List ALL medications you currently take. Specify each one below or provide a separate list.
(Enumere todos los medicamentos que toma actualmente. Especifique cada uno abajo o proporcione una lista separada.)
1.
4.
7.
2.
5.
8.
3.
6.
9.
Physician’s Notes:
08.0879
10202015
REVIEW OF SYSTEMS (REVISIÓN DE SISTEMAS)
Condition (Condición)
Yes (Sí)
Condition (Condición)
No
Yes (Sí)
Condition (Condición)
No
Joint swelling
(Inflamación de las articulaciones)
Rash
(Erupción)
Skin infections
(Infecciones de la piel)
Vision loss
(Pérdida de a visión)
Blurring of vision
(Visión borrosa)
Dry eyes
(Resequedad en los ojos)
Hearing loss
(La pérdida de audición)
Decreased range of motion
Fever
(Fiebre)
Unusual weight loss
(Pérdida de peso inusual)
Weight gain
(El aumento de peso)
Fatigue
(Fatiga)
Depression
(Depresión)
Sleep disturbances
(Trastornos del sueño)
Joint pain
(Dolor de las articulaciones)
Bruising
(Hematomas)
Drainage
(Drenaje)
Leg Swelling (Hinchazón
de las piernas)
Pain
(Dolor)
Yes (Sí)
No
Dry mouth
(Sequedad en la boca)
Heartburn or ulcers
(Acidez estomacal o úlceras)
Diarrhea
(Diarrea)
Constipation
(Estreñimiento)
Urinary Infections
(Infecciones urinarias)
Recurrent urinary infection
(Infección urinaria recurrente)
Decreased Strength
(disminucion de la fuerza)
Chest Pain
(Dolor de pecho)
Cough
(Tos)
Temperature change in the extremity
(Disminución del rango de movimiento)
Numbness of Extremities
(Entumecimiento de las extremidades)
Shortness of Breath
(Falta de aliento)
(Cambio de temperatura en la extremidad)
MEDICAL HISTORY (HISTORIAL MÉDICO)
Diagnosis (Diagnóstico)
Diabetes mellitus
Yes (Sí)
No
Diagnosis (Diagnóstico)
Yes (Sí)
No
Diagnosis (Diagnóstico)
Gout
(Diabetes mellitus)
Hypertension – high blood
pressure (Alta presión arterial)
Glaucoma
Coronary artery disease
Arthritis
(Glaucoma)
(Enfermedad de la arteria coronaria)
(Artritis)
GI Bleeding/Ulcers (Hemorragia
Pacemaker
Rheumatoid arthritis
gastrointestinal/Úlceras)
(Marcapasos)
(La artritis reumatoide)
Diverticulitis
Stroke
Anxiety/Depression
(Diverticulitis)
(Derrame cerebral)
(Ansiedad/Depresión)
Anemia
Bleeding problems
Kidney disease
(Anemia)
(Problemas de sangrado)
(Enfermedad del riñon)
HIV/AIDS
Clotting disorder
Dialysis/Kidney failure
(VIH/SIDA)
(Trastorno de coagulación)
(Diálisis/La insuficiencia renal)
Asthma
Blood thinners
Hepatitis
(Asma)
(Anticoagulantes)
(Hepatitis)
Emphysema
Varicosities/Phlebitis
Thyroid disease
(Enfisema)
(Varices/Flebitis)
(Enfermedad de la tiroides)
Seizures
Hormone problems
(Convulciones)
(Problemas hormonales)
If yes, what type of cancer and where?
(En caso afirmativo, qué tipo de cáncer y dónde?)
Cancer
(Cáncer)
Yes (Sí)
No
(Gota)
Other medical history (Otro historial medico):
SURGICAL HISTORY (ANTECEDENTES QUIRÚRGICA)
Diagnosis (Diagnóstico)
Hip surgery
Yes (Sí)
No
Diagnosis (Diagnóstico)
Bunionectomy
Yes (Sí)
No
Diagnosis (Diagnóstico)
Breast Surgery
(Cirugía de cadera)
(Bunionectomía)
(Cirugía de mama)
Knee surgery
Carpal tunnel release
Oophorectomy/Ovariectomy
(Cirugía de la rodilla)
(La liberación del túnel carpiano)
(Ooforectomía/Ovariectomía)
Shoulder surgery
Appendectomy
Hysterectomy
(Cirugía del hombro)
(Apendectomía)
(Histerectomía)
Rotator cuff tear
Tonsillectomy
Gynecologic cryosurgery
(Desgarro del manguito rotadores)
(Amigdalectomía)
(Ginecológica criocirugía)
Back surgery
Vein surgery
Prostate surgery
(Cirugía de la espalda)
(Cirugía de la vena)
(Cirugía de la próstata)
Fracture Surgery
Heart surgery
Hernia repair
(Cirugía de fractura)
(Cirugía de corazón)
Amputation
Pacemaker
(Reparación de la hernia)
Cholecystectomy/Gallbladder removal
(Amputación)
(Marcapasos)
(Colecistectomía-extirpación de la vesícula)
Cancer Surgery
Other surgical history (Otro historial de cirugía):
Yes (Sí)
No
(Cirugía del cáncer)
Died at Age:
(Murió a la edad)
Blood clots
(Los coágulos de
sangre)
Bleeding Disorder
(Trastorno de la
coagulación)
Muscle disease
(Enfermedad muscular)
Congenital Disease
(Enfermedad
congénita)
Diabetes
(Diabetes)
Gout
(Gota)
Lupus
(Lupus)
Rheumatoid arthritis
(La artritis reumatoide)
Arthritis
(Artritis)
Relationship (Relación)
Cancer
(Cáncer)
(Adoptado/a Adoptado o historia
desconocida)
Heart failure
(Insuficiencia cardíaca)
FAMILY HISTORY (ANTECEDENTES FAMILIARES)
Adopted or history unknown
Mother (Madre)
Age of onset (La edad de inicio):
Father (Padre)
Age of onset (La edad de inicio):
Details (Detalles):
08.0879
10202015
SOCIAL HISTORY (HISTORIA SOCIAL)
Tobacco Use (Uso del Tabaco):
Years of use (Años de uso):
Yes (Sí)
.5
1
No
2
Packs per day (Paquetes por día):
3
Smokeless Tobacco (Tabaco sin humo/de mascar):
4
5
Yes (Sí)
Ready to Quit (Listo para dejar de usar el tabaco)
Yes (Sí)
10
No
15
____
.25
.5
1
1.5
2
3
______
Quit date (mm/dd/yyyy): __________________
(Fecha de cuando dejó de usarlo - mm/dd/año)
Quit date (mm/dd/yyyy): __________________
(Fecha de cuando dejó de usarlo - mm/dd/año)
No
Comment (Comentario):
Alcohol Use (Uso de Alcohol):
Drinks/Week:
(Bebidas/Semana)
Yes (Sí)
No
Comment (Comentario):
______ glasses of wine (copas de vino)
Alcohol/Week (Alcohol/Semana):
______ cans of beer (latas/botes de cerveza)
______ shots of liquor (tragos de licor)
______ drinks containing 0.5 oz of alcohol (bebidas con un contenido de 0.5 onzas de alcohol)
FAMILY LIVING AT HOME (VIDA DE FAMILIA EN CASA)
Spouse or Partner? (Esposo(a) o pareja):
Yes (Sí)
Children or dependents (Niños o dependientes):
08.0879
No
___________________________________________________________________________________
10202015