State of Illinois
Department of Human Services
2011
VERIFICATION OF RECEIPT
I, We
Yo, Nosotros
names / nombres de padres
Parents of / padres de
names of children / nombres de los niños
received / recibimos:
a copy of a summary of licensing standards printed by the Illinois Department of Children and Family Services /
una copia del resumen de las normas de licencias impreso por el Departamento de Servicios Para Niños y
Familias.
a copy of IDHS MSHS child-guidance policy
una copia del reglamento de IDHS MSHS de la disciplina del niño, y
a copy of the IDHS MSHS policy for child pick-up by an intoxicated person
~
una copia del reglamento cuando una persona intoxicada recoge a un niño,
and they were explained to me / los cuales me explicaron.
Signature of parent / Firma de Padres o Tutor
Date / Fecha
1st Year / Primer Año
Signature of parent / Firma de Padres o Tutor
Date / Fecha
2nd Year / Segundo Año
Signature of parent / Firma de Padres o Tutor
Date / Fecha
3rd Year / Tercer Año
IL444-4159 (R-7-11)
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