“The ED has the highest rate of employee
assault in the hospital, with nurses the
most common victims.”
How To Manage Agitated Patient
PUNJAPORN WALEEPRAKHON
Violence and verbal abuse against staff in accident and emergency departments: a survey of consultants in the UK and
the Republic of Ireland. J Accid Emerg Med 1998;15(4):262–5.
Risk factors for work-related assaults on nurses. Epidemiology 2005;16:704–9.
“Formal training in recognition and
management of agitated patient ?”
CLIP
Medical Evaluation
Psychiatric Evaluation
Verbal De-escalation
Psychopharmacology
Restraint
“Numerous medical and psychiatric conditions
can cause agitation; some of these causes are
life threatening.”
Medical Evaluation
Brief History
“It is important to be able to differentiate
between medical and non-medical causes of
agitation so that patients can receive
appropriate and timely treatment.”
Vital Signs
Oxygenation Level
Blood Sugar Level
“Routine laboratory testing is not indicated;
rather, directed testing should be based on the
most likely diagnosis.
Workup of agitation from a general medical
condition should be directed toward identifying
most likely causes.”
“Patient with a new psychiatric complaint or a
presentation that is inconsistent with their
prior psychiatric illness … Medical cause !!?”
Psychiatric Evaluation
“Developing the most appropriate
treatment and disposition plan with the
information gathered is more important
than making a definitive diagnosis.”
“Substance use disorders is a stronger risk
factor for violence than any psychotic or
affective diagnosis.”
Determine initial
diagnosis category
“ A form of treatment in which the
patient is enabled to rapidly develop his
own internal control”
“A clinician cannot be effective if he has
too much emotion or is frightened by the
patient.”
“Keeping the clinician safe is the first
step toward patient safety.”
Verbal De-escalation
“ Clinicians must . . .”
•
Be able to recognize and control countertransference issues
and their own negative reactions.
•
Understanding of their own vulnerabilities, tendencies to
retaliate, argue, or otherwise become defensive and ‘‘act-in’’
with the patient.
•
Recognize their limits in dealing with an agitated patient, and
sometimes the best intervention is knowing when to seek
additional help
“The de-escalation team should consist
of 4 to 6 team members”
Respect Personal Space
การเว้นระยะห่างทางกายภาพ 2 ช่วงแขน
10 Domains of De-Escalation
สามารถมีช่องทางแยกออกจากกันเวลา
จำเป็นทั้งสองฝ่าย
ระมัดระวังระยะห่างทางจิตใจ เช่น คนเร่ร่อน
ห่วงของๆตนมาก เคยโดน sexual abuse
การต้องถอดเสื้อผ้า
body language
congruent verbal and non verbal >>
faking it
Humiliation
Do Not Be Provocative
Be Concise
Establish Verbal Contact
Only 1 Person Verbally Interacts with the Patient
Introduce Yourself to the Patient and Provide
Orientation and Reassurance
Keep It Simple
Repetition Is Essential to Successful Deescalation
Identify Wants and Feelings
Listen Closely to What the Patient Is Saying
Use active listening
ที่คุณมาโรงพยาบาลคุณอยากให้หมอ
ช่วยอะไร/อย่างไร
ถ้าหมอไม่สามารถทำแบบที่คุณต้องการได้
หมอก็อยากช่วยให้ช่วยคิดด้วยกันว่่าจะทำ
อย่างไรที่พอแทนได้
Verbal and non verbal
Lay Down the Law and Set Clear Limits
Agree or Agree to Disagree
Agreeing with the truth
Establish Basic Working Conditions
Limit Setting Must Be Reasonable and Done
in a Respectful Manner
Agreeing in principle
Agree with the odds
Coach the Patient in How to
Stay in Control
“ Debrief the Patient
and Staff ”
Offer Choices and Optimism
•
•
Broach the Subject of Medications
•
•
Be Optimistic and Provide Hope
•
•
Psychopharmacology
Explaining why the intervention was necessary.
Let the patient explain events from his perspective.
Explore alternatives for managing aggression if the patient
were to get agitated again.
Teach the patient how to request a time out and how to
appropriately express his anger.
Explain how medications can help prevent acts of violence
and get the patient’s feedback on whether his concerns
have been addressed.
Debrief the patient’s family who witnessed the incident.
•
เป้าหมายในการให้ยาคือ ต้องการให้ผู้ป่วยสงบและร่วมมือกับการ
ตรวจรักษาได้มากขึ้น ไม่ได้ต้องการให้ผู้ป่วยหลับ
•
ยาที่ใช้ทั้ง 3 กลุ่ม ไม่มีกลุ่มหรือตัวไหน ดีกว่า ในผู้ป่วยทุกกรณี
•
จาก NICE guideline หลังผู้ป่วยได้รับยาเพื่อให้สงบ ต้องมีการ
ติดตาม vital signs, oxygenation level และ hydration เสมอ
First - Generation Antipsychotics (FGA)
•
•
Second - Generation Antipsychotics (FGA)
Chlorpromazine (CPZ) ไ ม่ แ นะนำให้ใ ช้ เพราะมี ผ ลที่ ทำให้ เ กิ ด
hypotension, anticholinergic side effects และ lower the seizure
threshold
Haloperidol เป็นยาที่ใช้บ่อย ข้อควรระวังคือ ทำให้เกิด prolong QTc ได้ ถ้า
ใช้ขนาดสูงและฉีดเข้าหลอดเลือดดำ ควรฉีดไม่เกิน 10 mg/day และติดตาม
electrocardiogram กรณีใช้ที่เฉพาะเหมาะกับผู้ป่วย alcohol intoxication
•
Olanzapine, ziprasidone และ aripiprazole มีทั้งที่ฉีดเข้ากล้ามและกิน
•
Risperidone และ quetiapine มีเฉพาะกิน
•
แนะนำ first line เป็น olanzapine หรือ risperidone กิน
•
Aripiprazole, quetiapine และ clozapine ไม่แนะนำเป็น first line
•
การใช้ olanzapine IM คู่กับ diazepam IV ไ ม่แนะนำ เพราะทำให้เกิด
hypotension และ bradycardia
BENZODIAZEPINE
ANTIPSYCHOTIC
BENZODIAZEPINE
ANTIPSYCHOTIC
ANTIPSYCHOTIC
ANTIPSYCHOTIC
Restraint
•
Asphyxia - prone position
•
Aspiration - supine position
•
Blunt trauma to the chest - “commotio
cordis”
Time limitations for restraint orders:
•
Catecholamine rush - cardiac rhythm
•
4 hours for adults age 18 and over
disturbances
•
2 hours for adolescents ages 9 to 17
•
1 hour for children under age 9
•
Rhabdomyolosis
•
Thrombosis
•
Closed monitoring
•
Measuring
•
Cardiovascular functioning
•
Temperatures
•
Creatine phosphokinase (CPK)