Por favor complete las áreas destacadas,
Por favor de NO PONER FECHA en estas formas.
Mientras que le representamos antes del SSA, puede llegar a ser
necesario apelar una decisión adversa o transferir su caso a otro
empleado de Allsup. En este tiempo, las formas serán llenadas por
nosotros y utilizadas para acelerar el proceso de su solicitud por
beneficios. Le mantendremos bien informado de estos progresos
importantes cuando ocurren.
DEVUELVA ESTE PAQUETE A ALLSUP.
Allsup Inc. – DEC
300 Allsup Place
Belleville, IL 62223-9942
Para procesar más rápidamente,
envíe estos documentos por fax firmados
a (618) 236-4903,
o envíelos vía email a [email protected].
Allsup
Servicios de beneficios por Incapacidad
Gracias por designar a un representante de Allsup Inc. Para ayudarle con una reclamación
de beneficios de Seguro por incapacidad del Seguro Social. Haremos todo lo posible
para asegurarle una adjudicación de beneficios. La información asignada en estos
formularios, le van a proveer mejor entendimiento sobre su derecho a representación para
beneficios de Seguro por incapacidad del Seguro Social.
Nuestra firma de representantes no requiere ningún tipo de pago mientras estemos
trabajando diligentemente con su reclamación para incapacidad. Solamente requerimos
un honorario, si el caso para incapacidad es aprobado por la Administración del Seguro
Social.
Si tiene preguntas o dudas específicas sobre el contrato de honorarios, o sobre los
formularios de reclamación para beneficios de incapacidad, puede llamar al numero
1-888-666-2937.
Su derecho a representación
U
sted puede tener un representante, tal como
un abogado que le ayude con sus asuntos de
Seguro Social. Trabajaremos con su representante
de la misma manera que trabajaríamos con usted.
Para su protección, su representante no puede
cobrar ni recaudar un honorario sin antes obtener
un consentimiento por escrito de nosotros. Sin
embargo, su representante puede aceptar dinero
por anticipado siempre que lo mantenga en una
cuenta de fideicomiso o depósito.
Tanto usted como su representante tienen
la responsabilidad de proveernos información
correcta. Es ilegal proveer información falsa
deliberada e intencionalmente. De hacerlo, podría
enfrentar un enjuiciamiento.
Lo que un representante puede hacer
Una vez que usted nombre a un representante, él
o ella puede actuar en su nombre en la mayoría de
sus asuntos con el Seguro Social para:
• Obtener información de su registro de
Seguro Social;
• Ayudarle a conseguir registros médicos o
información para sostener su reclamación;
• Acompañarle, o asistir por usted, a cualquier
entrevista, conferencia o audiencia que tenga
con nosotros;
• Pedir una reconsideración, audiencia o revisión
por el Consejo de Apelaciones; y
• Ayudarle a usted y a sus testigos a prepararse
para la audiencia e interrogar a cualquier testigo.
Su representante también recibirá una
copia de la(s) decisión(es) que tomemos en
su(s) reclamación(es).
Cómo elegir a un representante
Usted puede elegir que un abogado u otra persona
cualificada lo represente. También puede tener más
de un representante. Sin embargo, usted no puede
tener como representante a alguien que ha sido
suspendido o descalificado para representar a otros
ante la Administración del Seguro Social o quien
no puede, por ley, actuar como un representante.
Algunas organizaciones pueden ayudarle
a conseguir un abogado o pueden ofrecerle
servicios legales gratis si tiene derecho. Algunos
representantes no cobran a menos que sus
beneficios sean aprobados. Su oficina de Seguro
YEARS
Social tiene una lista de organizaciones que pueden
ayudarle a encontrar un representante.
Usted puede nombrar como representante a una
o más personas en un bufete de abogados, una
corporación u otra organización, pero usted no puede
nombrar al bufete de abogados, la corporación u
organización misma.
Después que elija un representante, usted tiene
que informárnoslo por escrito lo más pronto posible.
Para hacerlo, debe usar el formulario SSA-1696-U4,
Appointment of Representative, (en español:
Nombramiento de un Representante, sólo disponible
en inglés), disponible en nuestro sitio de Internet
www.segurosocial.gov o de cualquier oficina de
Seguro Social.
Usted tiene que dar el nombre de la persona que
está designando y firmar su propio nombre. Si la
persona no es un abogado, él o ella tiene que, por
escrito, dar su nombre e indicar que él o ella acepta
el nombramiento y firmar el formulario.
Lo que su representante puede cobrarle
Para cobrar un honorario por sus servicios, su
representante debe presentar un acuerdo de honorario
o una petición de honorario al Seguro Social.
Su representante no puede cobrarle más
de la cantidad que aprobemos. Si usted o su
representante no están de acuerdo con la cantidad
aprobada, cualquiera de los dos puede pedir que
revisemos nuestra decisión.
Un representante que cobra o recibe un honorario
sin nuestra autorización, o que cobra o recibe
una cantidad excesiva, puede ser suspendido o
descalificado para representar a cualquier persona
ante la Administración del Seguro Social. También
es posible que tenga que enfrentar un
enjuiciamiento penal.
Solicitando un acuerdo de honorario
Si usted y su representante tienen un acuerdo
de honorario por escrito, su representante puede
pedirnos en cualquier momento que aprobemos
el acuerdo, antes que hagamos la decisión sobre
su reclamación. Por lo general, aprobamos el
acuerdo y le notificamos por escrito la cantidad
de honorario que su representante le puede cobrar
siempre que:
• Los dos hayan firmado el acuerdo;
• La cantidad sea aprobada y resulte en el pago de
beneficios retroactivos; y
(al dorso)
Su derecho a representación
• Su reclamación sea aprobada y resulte en el pago
de beneficios retroactivos.
Si no aprobamos el acuerdo de honorario, le
informaremos a usted y a su representante por
escrito que su representante tiene que presentar
una petición de honorario.
Solicitando una petición de honorario
Su representante puede darnos una petición
de honorario cuando concluya los trámites de
su(s) reclamación(es). Esta petición por escrito,
debe explicar en detalle el tiempo dedicado a
cada servicio provisto. Su representante tiene que
proveerle a usted una copia de la petición y cada
documento adjunto. Si usted no está de acuerdo
con el honorario requerido o la información
indicada, comuníquese con nosotros dentro de
20 días. Consideraremos el valor razonable de los
servicios provistos y le diremos, por escrito, la
cantidad del honorario autorizada.
Cuánto usted paga
La cantidad del honorario que determinamos
que su representante puede cobrarle, es lo máximo
que usted le debe por sus servicios, aún si acordó
pagarle más. Sin embargo, su representante puede
cobrarle, sin nuestra aprobación, por gastos que
él o ella pagó de su propio bolsillo, tales como el
costo para obtener expedientes médicos.
Si un abogado o representante a quien el
Seguro Social determinó que tiene derecho a
recibir el pago directo lo representa, generalmente
retenemos el 25 por ciento (nunca se retiene más
de esa cantidad) de sus beneficios retroactivos
para pagar el honorario. Pagamos parte o todo el
honorario a su representante de esa cantidad, y
enviamos cualquier dinero que sobre a usted.
A veces, usted tiene que pagarle a su
representante directamente:
• Tiene que pagarle el resto de la cantidad que
debe si la cantidad del honorario aprobado es
más alta que la cantidad del dinero que nosotros
retuvimos y pagamos a su representante
por usted.
• Tiene que pagar el honorario completo si:
——Su representante no tiene derecho a recibir un
pago directo;
——Nosotros no retuvimos 25 por ciento de sus
beneficios de Seguro Social retroactivos o
pagos de Seguridad de Ingreso Suplementario,
o ambos; o
——Su representante sometió una petición para
recibir su honorario a tiempo y le enviamos a
usted el dinero que debimos retener.
Usted tiene que pagar los gastos que su
representante incurra o espere incurrir que salgan
de su bolsillo (por ejemplo, el gasto de obtener sus
expedientes médicos de doctores u hospitales).
Si otra persona le paga
a su representante
Aunque otra persona pague el honorario (por
ejemplo, una compañía de seguros), nosotros
tenemos que aprobarlo, a menos que:
• Usted y cualquier beneficiario dependiente estén
libres de la responsabilidad directa o indirecta
de pagar los honorarios o gastos, ya sean totales
o por partes, a un representate o alguien más.
• Sea una organización sin fines de lucro, o una
agencia federal, estatal, del condado o ciudad
que paga el honorario y otros gastos con fondos
del gobierno; y
• Su representante nos provea una declaración por
escrito especificando que usted no tendrá que
pagar un honorario o gastos.
Si apela su reclamación ante
una corte federal
La corte puede autorizar un honorario razonable
para su abogado. El honorario generalmente no
excederá el 25 por ciento de todos los beneficios
retroactivos que resulten de la decisión de la
corte. Su abogado no le puede cobrar un honorario
adicional por sus servicios ante la corte.
Cómo comunicarse con el
Seguro Social
Para informarse mejor y obtener copias de
nuestras publicaciones, visite nuestro sitio de
Internet en www.segurosocial.gov. También puede
llamar a nuestro número gratis 1-800-772-1213. Si
desea el servicio en español, oprima el 2 y espere
a que le atienda un agente. (Las personas sordas
o con problemas de audición pueden llamar a
nuestro número TTY 1-800-325-0778). Tratamos
todas nuestras llamadas confidencialmente.
Podemos contestar preguntas específicas de
lunes a viernes desde las 7 a.m. hasta las 7 p.m.
Ofrecemos servicios de intérprete gratis tanto
por teléfono como en nuestras oficinas. Además,
ofrecemos información telefónica automatizada las
24 horas del día.
Queremos asegurarnos que usted reciba un
servicio cortés y correcto. Por eso, es posible que
un segundo agente del Seguro Social escuche
algunas llamadas.
YEARS
Social Security Administration
SSA Publication No. 05-10975
(Your Right To Representation)
ICN 487051
Unit of Issue - HD (one hundred)
March 2010 (June 2009 edition may be used)
INFORMATION FOR CLAIMANTS
What Your Representative(s) May Do
We will work directly with your appointed representative unless he or
she asks us to work directly with you. Your representative may:
•
•
•
•
•
•
get information from your claim(s) file;
with your permission, designate associates who perform
administrative duties (e.g. clerks), partners and/or parties under
contractual arrangements (e.g., copying services) to receive
information from us on his or her behalf (by checking the
appropriate block and signing this form, you are providing your
permission for your representative to designate such associates,
partners, and/or contractual parties);
give us evidence or information to support your claim;
come with you, or for you, to any interview, conference, or
hearing you have with us;
request a reconsideration, a hearing, or Appeals Council
review; and
help you and your witnesses prepare for a hearing and
question any witnesses.
Also, your representative will receive a copy of the decision(s) we
make on your claim(s). We will rely on your representative to tell
you about the status of your claim(s), but you still may call or visit us
for information.
You and your representative(s) are responsible for giving Social
Security accurate information. It is wrong to knowingly and willingly
furnish false information. Doing so may result in criminal
prosecution.
We usually continue to work with your representative until (1) you
notify us in writing that he or she no longer represents you; or (2)
your representative tells us that he or she is withdrawing or indicates
that his or her services have ended (for example, by filing a fee
petition or not pursuing an appeal). We do not continue to work with
someone who is suspended or disqualified from representing
claimants. We will inform you if we suspend your representative.
What Your Representative(s) May Charge
Each representative you appoint can ask for a fee. To charge you a
fee for services, your representative must get our authorization if you
or another individual will pay the fee. However, as described in
“Completing this form to appoint a representative, Part III Fee
Arrangement” section of this form, under certain circumstances, we
do not have to authorize the representative's fee. To request a fee,
your representative must file a fee agreement or a fee petition. In
either case, your representative cannot charge you more than the fee
amount we authorize. If he or she does, promptly report this to your
Social Security office.
Filing A Fee Petition
Your representative may file a fee petition when his or her work on
your claim(s) is complete. This written request describes in detail the
amount of time your representative spent on each service he or she
provided you. The request also gives the amount of the fee the
representative wants to charge for these services. Your representative
must give you a copy of the fee petition and each attachment. If you
disagree with the information shown in the fee petition, contact your
Social Security office. Please do this within 20 days of receiving your
copy of the petition.
We will review the petition and consider the reasonable value of the
services provided. Then we will tell you in writing the amount of the
fee we authorize.
Filing A Fee Agreement
If you and your representative have a written fee agreement, one of
you must give it to us before we decide your claim(s). We usually
will approve the agreement if:
• you both signed it;
• the fee you agreed on is no more than 25 percent of past-due
benefits, or $6,000 (or a higher amount we set and announced
in the Federal Register), whichever is less;
• we approve your claim(s); and
• your claim results in past-due benefits.
We will tell you in writing the amount of the fee your representative
can charge based on the agreement.
If we do not approve the fee agreement, we will tell you and your
representative in writing. If your representative wishes to charge and
collect a fee, he or she must file a fee petition.
After we tell you the amount of the fee your representative can
charge, you or your representative can ask us to look at it again if
either or both of you disagree with the amount. If we approved a fee
agreement, the person who decided your claim(s) also may ask us to
lower the amount. Someone who did not decide the amount of the
fee the first time will review and finally decide the amount of the fee
How Much You Pay
You never owe more than the fee we authorize, except for:
• any fee a Federal court allows for your representative's services
before it; and
• out-of-pocket expenses your representative incurs or expects to
incur, for example, the cost of getting your doctor's or hospital's
records. Our authorization is not needed for such expenses.
Your representative may accept money in advance as long as he or
she holds it in a trust or escrow account. We usually withhold 25
percent of your past-due benefits to pay toward the fee for you if:
• your retirement, survivors, disability insurance, and/or
supplemental security income claim(s) results in past-due
benefits;
• your representative is an attorney or a non-attorney whom we
have determined to be eligible to receive direct payment of fees;
and
• your representative registers with us for direct payment before
we effectuate a favorable decision on your claim.
You must pay your representative directly:
•
•
the rest of the fee you owe, if the amount of the authorized fee
is more than the money we withheld and paid to your
representative for you plus any amount your representative held
for you in a trust or escrow account.
all of the fee you owe, if we did not withhold past-due benefits,
(for example, because there are no past-due benefits; your
representative waived direct payment, did not register for direct
payment, you discharged the representative, or he or she
withdrew from representing you, before we issued a favorable
decision); or we withheld an amount from your past-due benefits,
but your representative did not ask us to authorize a fee or tell us
that he or she planned to ask for a fee within 60 days after the
date of your notice of award and we released the withheld
amount to you
6RFLDO6HFXULW\$GPLQLVWUDWLRQ ;1DPH&ODLPDQW3ULQWRU7\SH
)RUP$SSURYHG
20%1R
;6RFLDO6HFXULW\1XPEHU
:DJH(DUQHU,I'LIIHUHQW
,I'LIIHUHQW
6RFLDO6HFXULW\1XPEHU
Please read the instructions before completing this form.
Part I APPOINTMENT OF REPRESENTATIVE
,DSSRLQWWKLVSHUVRQAllsup, Inc., 300 Allsup Place, Belleville, IL 62223
1DPHDQG$GGUHVV
WRDFWDVP\UHSUHVHQWDWLYHLQFRQQHFWLRQZLWKP\FODLPVRUDVVHUWHGULJKWVXQGHU
77LWOH,,
7LWOH;9,,, 7LWOH9,,,
7 7LWOH;9,
56',
66,
0HGLFDUH&RYHUDJH
69%
7KLVSHUVRQPD\HQWLUHO\LQP\SODFHPDNHDQ\UHTXHVWRUJLYHDQ\QRWLFHJLYHRUGUDZRXWHYLGHQFHRU
LQIRUPDWLRQJHWLQIRUPDWLRQDQGUHFHLYHDQ\QRWLFHLQFRQQHFWLRQZLWKP\SHQGLQJFODLPVRUDVVHUWHGULJKWV
7,DXWKRUL]HWKH6RFLDO6HFXULW\$GPLQLVWUDWLRQWRUHOHDVHLQIRUPDWLRQDERXWP\SHQGLQJFODLPVRUDVVHUWHG
ULJKWVWRGHVLJQDWHGDVVRFLDWHVZKRSHUIRUPDGPLQLVWUDWLYHGXWLHVHJFOHUNVSDUWQHUVDQGRUSDUWLHV
XQGHUFRQWUDFWXDODUUDQJHPHQWVHJFRS\LQJVHUYLFHVIRURUZLWKP\UHSUHVHQWDWLYH
,DSSRLQWRU,QRZKDYHPRUHWKDQRQHUHSUHVHQWDWLYH0\PDLQUHSUHVHQWDWLYH
LVBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBB
1DPHRI3ULQFLSDO5HSUHVHQWDWLYH
;6LJQDWXUH&ODLPDQW
;$GGUHVV
;7HOHSKRQH1XPEHUZLWK$UHD&RGH
Part II
)D[1XPEHUZLWK$UHD&RGH
'DWH
ACCEPTANCE OF APPOINTMENT
,BBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBKHUHE\DFFHSWWKHDERYHDSSRLQWPHQW,FHUWLI\WKDW,
KDYHQRWEHHQVXVSHQGHGRUSURKLELWHGIURPSUDFWLFHEHIRUHWKH6RFLDO6HFXULW\$GPLQLVWUDWLRQWKDW,DPQRW
GLVTXDOLILHGIURPUHSUHVHQWLQJWKHFODLPDQWDVDFXUUHQWRUIRUPHURIILFHURUHPSOR\HHRIWKH8QLWHG6WDWHVDQG
WKDW,ZLOOQRWFKDUJHRUFROOHFWDQ\IHHIRUWKHUHSUHVHQWDWLRQHYHQLIDWKLUGSDUW\ZLOOSD\WKHIHHXQOHVVLWKDV
EHHQDSSURYHGLQDFFRUGDQFHZLWKWKHODZVDQGUXOHVUHIHUUHGWRRQWKHUHYHUVHVLGHRIWKHUHSUHVHQWDWLYH
V
FRS\RIWKLVIRUP,I,GHFLGHQRWWRFKDUJHRUFROOHFWDIHHIRUWKHUHSUHVHQWDWLRQ,ZLOOQRWLI\WKH6RFLDO6HFXULW\
$GPLQLVWUDWLRQ&RPSOHWLRQRI3DUW,,,VDWLVILHVWKLVUHTXLUHPHQW
&KHFNRQH,DPDQDWWRUQH\7 ,DPDQRQDWWRUQH\HOLJLEOHIRUGLUHFWSD\PHQWXQGHU66$ODZ
,DPDQRQDWWRUQH\QRWHOLJLEOHIRUGLUHFWSD\PHQW
,DPQRZRUKDYHSUHYLRXVO\EHHQGLVEDUUHGRUVXVSHQGHGIURPDFRXUWRUEDUWRZKLFK,ZDVSUHYLRXVO\
DGPLWWHGWRSUDFWLFHDVDQDWWRUQH\ <(6712
,DPQRZRUKDYHSUHYLRXVO\EHHQGLVTXDOLILHGIURPSDUWLFLSDWLQJLQRUDSSHDULQJEHIRUHD)HGHUDOSURJUDPRUDJHQF\
<(6712
I declare under penalty of perjury that I have examined all the information on this form, and on any accompanying
statements or forms, and it is true and correct to the best of my knowledge.
6LJQDWXUH5HSUHVHQWDWLYH
$GGUHVV
Allsup, Inc., 300 Allsup Place, Belleville, IL 62223
7HOHSKRQH1XPEHUZLWK$UHD&RGH
)D[1XPEHUZLWK$UHD&RGH
'DWH
(800) 560-1410
Part III
FEE ARRANGEMENT
(Select an option, sign and date this section.)
7 Charging a fee and requesting direct paymentRIWKHIHHIURPZLWKKHOGSDVWGXHEHQHILWV. (SSA must authorize the fee
unless a regulatory exception applies.)
Charging a fee but waiving direct paymentRIWKHIHHIURPZLWKKHOGSDVWGXHEHQHILWV±,GRQRWTXDOLI\IRURUGRQRW
UHTXHVWGLUHFWSD\PHQW(SSA must authorize fee unless a regulatory exception applies.)
Waiving fees and expenses from the claimant and any auxiliary beneficiaries±%\FKHFNLQJWKLVEORFN,FHUWLI\WKDW
P\IHHZLOOEHSDLGE\DWKLUGSDUW\DQGWKDWWKHFODLPDQWDQGDQ\DX[LOLDU\EHQHILFLDULHVDUHIUHHRIDOOOLDELOLW\GLUHFWO\RU
LQGLUHFWO\LQZKROHRULQSDUWWRSD\DQ\IHHRUH[SHQVHVWRPHRUDQ\RQHDVDUHVXOWRIWKHLUFODLPVRUDVVHUWHGULJKWV
(SSA does not need to authorize the fee if a third-party entity or a government agency will pay from its funds the fee and any expenses for
this appointment. Do not check this block if a third-party individual will pay the fee.)
Waiving fees from any source±,DPZDLYLQJP\ULJKWWRFKDUJHDQGFROOHFWDQ\IHHXQGHUVHFWLRQVDQGG
RIWKH6RFLDO6HFXULW\$FW,UHOHDVHP\FOLHQWDQGDQ\DX[LOLDU\EHQHILFLDULHVIURPDQ\REOLJDWLRQVFRQWUDFWXDORURWKHUZLVH
ZKLFKPD\EHRZHGWRPHIRUVHUYLFHVSURYLGHGLQFRQQHFWLRQZLWKWKHLUFODLPVRUDVVHUWHGULJKWVV 6LJQDWXUH5HSUHVHQWDWLYH
)RUPSSA-1696-U6HI
'HVWUR\3ULRU(GLWLRQV
REPRESENTATIVE COPY
'DWH
6RFLDO6HFXULW\$GPLQLVWUDWLRQ ;1DPH&ODLPDQW3ULQWRU7\SH
)RUP$SSURYHG
20%1R
;6RFLDO6HFXULW\1XPEHU
:DJH(DUQHU,I'LIIHUHQW
,I'LIIHUHQW
6RFLDO6HFXULW\1XPEHU
Please read the instructions before completing this form.
Part I APPOINTMENT OF REPRESENTATIVE
,DSSRLQWWKLVSHUVRQAllsup, Inc., 300 Allsup Place, Belleville, IL 62223
1DPHDQG$GGUHVV
WRDFWDVP\UHSUHVHQWDWLYHLQFRQQHFWLRQZLWKP\FODLPVRUDVVHUWHGULJKWVXQGHU
77LWOH,,
7LWOH;9,,, 7LWOH9,,,
7 7LWOH;9,
56',
66,
0HGLFDUH&RYHUDJH
69%
7KLVSHUVRQPD\HQWLUHO\LQP\SODFHPDNHDQ\UHTXHVWRUJLYHDQ\QRWLFHJLYHRUGUDZRXWHYLGHQFHRU
LQIRUPDWLRQJHWLQIRUPDWLRQDQGUHFHLYHDQ\QRWLFHLQFRQQHFWLRQZLWKP\SHQGLQJFODLPVRUDVVHUWHGULJKWV
7,DXWKRUL]HWKH6RFLDO6HFXULW\$GPLQLVWUDWLRQWRUHOHDVHLQIRUPDWLRQDERXWP\SHQGLQJFODLPVRUDVVHUWHG
ULJKWVWRGHVLJQDWHGDVVRFLDWHVZKRSHUIRUPDGPLQLVWUDWLYHGXWLHVHJFOHUNVSDUWQHUVDQGRUSDUWLHV
XQGHUFRQWUDFWXDODUUDQJHPHQWVHJFRS\LQJVHUYLFHVIRURUZLWKP\UHSUHVHQWDWLYH
,DSSRLQWRU,QRZKDYHPRUHWKDQRQHUHSUHVHQWDWLYH0\PDLQUHSUHVHQWDWLYH
LVBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBB
1DPHRI3ULQFLSDO5HSUHVHQWDWLYH
;6LJQDWXUH&ODLPDQW
;$GGUHVV
;7HOHSKRQH1XPEHUZLWK$UHD&RGH
Part II
)D[1XPEHUZLWK$UHD&RGH
'DWH
ACCEPTANCE OF APPOINTMENT
,BBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBKHUHE\DFFHSWWKHDERYHDSSRLQWPHQW,FHUWLI\WKDW,
KDYHQRWEHHQVXVSHQGHGRUSURKLELWHGIURPSUDFWLFHEHIRUHWKH6RFLDO6HFXULW\$GPLQLVWUDWLRQWKDW,DPQRW
GLVTXDOLILHGIURPUHSUHVHQWLQJWKHFODLPDQWDVDFXUUHQWRUIRUPHURIILFHURUHPSOR\HHRIWKH8QLWHG6WDWHVDQG
WKDW,ZLOOQRWFKDUJHRUFROOHFWDQ\IHHIRUWKHUHSUHVHQWDWLRQHYHQLIDWKLUGSDUW\ZLOOSD\WKHIHHXQOHVVLWKDV
EHHQDSSURYHGLQDFFRUGDQFHZLWKWKHODZVDQGUXOHVUHIHUUHGWRRQWKHUHYHUVHVLGHRIWKHUHSUHVHQWDWLYH
V
FRS\RIWKLVIRUP,I,GHFLGHQRWWRFKDUJHRUFROOHFWDIHHIRUWKHUHSUHVHQWDWLRQ,ZLOOQRWLI\WKH6RFLDO6HFXULW\
$GPLQLVWUDWLRQ&RPSOHWLRQRI3DUW,,,VDWLVILHVWKLVUHTXLUHPHQW
&KHFNRQH,DPDQDWWRUQH\7 ,DPDQRQDWWRUQH\HOLJLEOHIRUGLUHFWSD\PHQWXQGHU66$ODZ
,DPDQRQDWWRUQH\QRWHOLJLEOHIRUGLUHFWSD\PHQW
,DPQRZRUKDYHSUHYLRXVO\EHHQGLVEDUUHGRUVXVSHQGHGIURPDFRXUWRUEDUWRZKLFK,ZDVSUHYLRXVO\
DGPLWWHGWRSUDFWLFHDVDQDWWRUQH\ <(6712
,DPQRZRUKDYHSUHYLRXVO\EHHQGLVTXDOLILHGIURPSDUWLFLSDWLQJLQRUDSSHDULQJEHIRUHD)HGHUDOSURJUDPRUDJHQF\
<(6712
I declare under penalty of perjury that I have examined all the information on this form, and on any accompanying
statements or forms, and it is true and correct to the best of my knowledge.
6LJQDWXUH5HSUHVHQWDWLYH
$GGUHVV
7HOHSKRQH1XPEHUZLWK$UHD&RGH
)D[1XPEHUZLWK$UHD&RGH
Allsup, Inc., 300 Allsup Place, Belleville, IL 62223
(800) 560-1410
Part III
'DWH
FEE ARRANGEMENT
(Select an option, sign and date this section.)
7 Charging a fee and requesting direct paymentRIWKHIHHIURPZLWKKHOGSDVWGXHEHQHILWV. (SSA must authorize the fee
unless a regulatory exception applies.)
Charging a fee but waiving direct paymentRIWKHIHHIURPZLWKKHOGSDVWGXHEHQHILWV±,GRQRWTXDOLI\IRURUGRQRW
UHTXHVWGLUHFWSD\PHQW(SSA must authorize fee unless a regulatory exception applies.)
Waiving fees and expenses from the claimant and any auxiliary beneficiaries±%\FKHFNLQJWKLVEORFN,FHUWLI\WKDW
P\IHHZLOOEHSDLGE\DWKLUGSDUW\DQGWKDWWKHFODLPDQWDQGDQ\DX[LOLDU\EHQHILFLDULHVDUHIUHHRIDOOOLDELOLW\GLUHFWO\RU
LQGLUHFWO\LQZKROHRULQSDUWWRSD\DQ\IHHRUH[SHQVHVWRPHRUDQ\RQHDVDUHVXOWRIWKHLUFODLPVRUDVVHUWHGULJKWV
(SSA does not need to authorize the fee if a third-party entity or a government agency will pay from its funds the fee and any expenses for
this appointment. Do not check this block if a third-party individual will pay the fee.)
Waiving fees from any source±,DPZDLYLQJP\ULJKWWRFKDUJHDQGFROOHFWDQ\IHHXQGHUVHFWLRQVDQGG
RIWKH6RFLDO6HFXULW\$FW,UHOHDVHP\FOLHQWDQGDQ\DX[LOLDU\EHQHILFLDULHVIURPDQ\REOLJDWLRQVFRQWUDFWXDORURWKHUZLVH
ZKLFKPD\EHRZHGWRPHIRUVHUYLFHVSURYLGHGLQFRQQHFWLRQZLWKWKHLUFODLPVRUDVVHUWHGULJKWVV 6LJQDWXUH5HSUHVHQWDWLYH
)RUPSSA-1696-U6HI
'HVWUR\3ULRU(GLWLRQV
REPRESENTATIVE COPY
'DWH
6RFLDO6HFXULW\$GPLQLVWUDWLRQ ;1DPH&ODLPDQW3ULQWRU7\SH
)RUP$SSURYHG
20%1R
;6RFLDO6HFXULW\1XPEHU
:DJH(DUQHU,I'LIIHUHQW
,I'LIIHUHQW
6RFLDO6HFXULW\1XPEHU
Please read the instructions before completing this form.
Part I APPOINTMENT OF REPRESENTATIVE
,DSSRLQWWKLVSHUVRQAllsup, Inc., 300 Allsup Place, Belleville, IL 62223
1DPHDQG$GGUHVV
WRDFWDVP\UHSUHVHQWDWLYHLQFRQQHFWLRQZLWKP\FODLPVRUDVVHUWHGULJKWVXQGHU
77LWOH,,
7LWOH;9,,, 7LWOH9,,,
7 7LWOH;9,
56',
66,
0HGLFDUH&RYHUDJH
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LQIRUPDWLRQJHWLQIRUPDWLRQDQGUHFHLYHDQ\QRWLFHLQFRQQHFWLRQZLWKP\SHQGLQJFODLPVRUDVVHUWHGULJKWV
7,DXWKRUL]HWKH6RFLDO6HFXULW\$GPLQLVWUDWLRQWRUHOHDVHLQIRUPDWLRQDERXWP\SHQGLQJFODLPVRUDVVHUWHG
ULJKWVWRGHVLJQDWHGDVVRFLDWHVZKRSHUIRUPDGPLQLVWUDWLYHGXWLHVHJFOHUNVSDUWQHUVDQGRUSDUWLHV
XQGHUFRQWUDFWXDODUUDQJHPHQWVHJFRS\LQJVHUYLFHVIRURUZLWKP\UHSUHVHQWDWLYH
,DSSRLQWRU,QRZKDYHPRUHWKDQRQHUHSUHVHQWDWLYH0\PDLQUHSUHVHQWDWLYH
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Part II
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ACCEPTANCE OF APPOINTMENT
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KDYHQRWEHHQVXVSHQGHGRUSURKLELWHGIURPSUDFWLFHEHIRUHWKH6RFLDO6HFXULW\$GPLQLVWUDWLRQWKDW,DPQRW
GLVTXDOLILHGIURPUHSUHVHQWLQJWKHFODLPDQWDVDFXUUHQWRUIRUPHURIILFHURUHPSOR\HHRIWKH8QLWHG6WDWHVDQG
WKDW,ZLOOQRWFKDUJHRUFROOHFWDQ\IHHIRUWKHUHSUHVHQWDWLRQHYHQLIDWKLUGSDUW\ZLOOSD\WKHIHHXQOHVVLWKDV
EHHQDSSURYHGLQDFFRUGDQFHZLWKWKHODZVDQGUXOHVUHIHUUHGWRRQWKHUHYHUVHVLGHRIWKHUHSUHVHQWDWLYH
V
FRS\RIWKLVIRUP,I,GHFLGHQRWWRFKDUJHRUFROOHFWDIHHIRUWKHUHSUHVHQWDWLRQ,ZLOOQRWLI\WKH6RFLDO6HFXULW\
$GPLQLVWUDWLRQ&RPSOHWLRQRI3DUW,,,VDWLVILHVWKLVUHTXLUHPHQW
&KHFNRQH,DPDQDWWRUQH\ ,DPDQRQDWWRUQH\HOLJLEOHIRUGLUHFWSD\PHQWXQGHU66$ODZ
7 ,DPDQRQDWWRUQH\QRWHOLJLEOHIRUGLUHFWSD\PHQW
,DPQRZRUKDYHSUHYLRXVO\EHHQGLVEDUUHGRUVXVSHQGHGIURPDFRXUWRUEDUWRZKLFK,ZDVSUHYLRXVO\
DGPLWWHGWRSUDFWLFHDVDQDWWRUQH\ <(6712
,DPQRZRUKDYHSUHYLRXVO\EHHQGLVTXDOLILHGIURPSDUWLFLSDWLQJLQRUDSSHDULQJEHIRUHD)HGHUDOSURJUDPRUDJHQF\
<(6712
I declare under penalty of perjury that I have examined all the information on this form, and on any accompanying
statements or forms, and it is true and correct to the best of my knowledge.
6LJQDWXUH5HSUHVHQWDWLYH
$GGUHVV
7HOHSKRQH1XPEHUZLWK$UHD&RGH
)D[1XPEHUZLWK$UHD&RGH
Allsup, Inc., 300 Allsup Place, Belleville, IL 62223
(800) 560-1410
Part III
'DWH
FEE ARRANGEMENT
(Select an option, sign and date this section.)
Charging a fee and requesting direct paymentRIWKHIHHIURPZLWKKHOGSDVWGXHEHQHILWV. (SSA must authorize the fee
unless a regulatory exception applies.)
7
Charging a fee but waiving direct paymentRIWKHIHHIURPZLWKKHOGSDVWGXHEHQHILWV±,GRQRWTXDOLI\IRURUGRQRW
UHTXHVWGLUHFWSD\PHQW(SSA must authorize fee unless a regulatory exception applies.)
Waiving fees and expenses from the claimant and any auxiliary beneficiaries±%\FKHFNLQJWKLVEORFN,FHUWLI\WKDW
P\IHHZLOOEHSDLGE\DWKLUGSDUW\DQGWKDWWKHFODLPDQWDQGDQ\DX[LOLDU\EHQHILFLDULHVDUHIUHHRIDOOOLDELOLW\GLUHFWO\RU
LQGLUHFWO\LQZKROHRULQSDUWWRSD\DQ\IHHRUH[SHQVHVWRPHRUDQ\RQHDVDUHVXOWRIWKHLUFODLPVRUDVVHUWHGULJKWV
(SSA does not need to authorize the fee if a third-party entity or a government agency will pay from its funds the fee and any expenses for
this appointment. Do not check this block if a third-party individual will pay the fee.)
Waiving fees from any source±,DPZDLYLQJP\ULJKWWRFKDUJHDQGFROOHFWDQ\IHHXQGHUVHFWLRQVDQGG
RIWKH6RFLDO6HFXULW\$FW,UHOHDVHP\FOLHQWDQGDQ\DX[LOLDU\EHQHILFLDULHVIURPDQ\REOLJDWLRQVFRQWUDFWXDORURWKHUZLVH
ZKLFKPD\EHRZHGWRPHIRUVHUYLFHVSURYLGHGLQFRQQHFWLRQZLWKWKHLUFODLPVRUDVVHUWHGULJKWVV 6LJQDWXUH5HSUHVHQWDWLYH
)RUPSSA-1696-U6HI
'HVWUR\3ULRU(GLWLRQV
REPRESENTATIVE COPY
'DWH
ACUERDO TARIFARIO
X Solicitante:__________________________________________________ X NSS:________________________
Yo, X______________________, (en adelante el solicitante), he asignado a un(os) representante(s) de Allsup,
Inc.* para que me represente(n) en los procesos administrativos relacionados con mi(s) reclamo(s) por
beneficios bajo las disposiciones de la Ley del Seguro Social.
Mi(s) representante(s) y yo entendemos que para que una tarifa sea pagadera, la Administración del Seguro
Social (SSA en inglés) debe aprobar cualquier tarifa que mi(s) representante(s) cobren o reciban de mi por
concepto de los servicios que proveen mis(s) representantes durante los procedimientos que se llevan a cabo
frente al SSA en conexión con mi(s) solicitud(es) por beneficios.
Hemos acordado que si la SSA decide a favor de mi(s) solicitud(es) por beneficios, le pagaré a mi(s)
representante(s) una tarifa que sea equivalente a la menor del veinticinco por ciento (25%) de los beneficios
adeudados que sean otorgados a partir de mi(s) solicitud(es) o la cantidad de $6,000.00. Entendemos que la
tarifa es pagadera en su totalidad inmediatamente al momento de recibir los beneficios adeudados de la SSA.
A)
[Para beneficios del Título II]
Entendemos que los beneficios adeudados del Seguro Social son la cantidad total del dinero al que yo [y
cualquier beneficiario(s) auxiliar] tenga derecho a recibir a lo largo del mes anterior al mes en que la SSA
efectúe una determinación o decisión administrativa favorable sobre mi caso.
B)
[Para beneficios del Título XVI]
Entendemos que los beneficios adeudados del Seguro Suplementario de Ingresos son la cantidad total del dinero
al que yo tenga derecho a recibir a lo largo del mes en que la SSA efectúe una determinación o decisión
administrativa favorable sobre mi solicitud.
C)
[Para beneficios concurrentes del Título II y XVI]
Entendemos que los beneficios adeudados del Seguro Social son la cantidad total del dinero al que yo [y
beneficiario(s) auxiliar(es)] tenga derecho a recibir a lo largo del mes anterior al mes en que la SSA efectúe una
determinación o decisión administrativa favorable sobre mi solicitud del Seguro Social y que los beneficios
adeudados del Seguro Suplementario de Ingresos (SSI en inglés) son la cantidad total del dinero para el cual
soy elegible durante el mes en que la SSA efectúe una determinación o decisión administrativa favorable sobre
mi solicitud de SSI. También entendemos que la tarifa por ambos reclamos no podrá exceder del menor de los
$6,000.00 o el 25% de los beneficios adeudados combinados.
Si se llegare a una determinación favorable sobre mi(s) solicitud(es), se requerirá un pago de garantía para que
sirva de seguro en contra de la tarifa de autorización. Cualquier cantidad de dinero que se autorice en exceso de
la tarifa autorizada por la SSA me será reembolsada cuando la SSA apruebe una tarifa.
Hemos recibido y firmado copias de este acuerdo.
X
Firma del Solicitante
Su representante de Allsup
________________________________________________
Su representante de Allsup
6-2013
Fecha
Fecha
______________________________
Fecha
*No está asociada a ninguna agencia de gobierno.
ACUERDO TARIFARIO
X Solicitante:__________________________________________________ X NSS:________________________
Yo, X______________________, (en adelante el solicitante), he asignado a un(os) representante(s) de Allsup,
Inc.* para que me represente(n) en los procesos administrativos relacionados con mi(s) reclamo(s) por
beneficios bajo las disposiciones de la Ley del Seguro Social.
Mi(s) representante(s) y yo entendemos que para que una tarifa sea pagadera, la Administración del Seguro
Social (SSA en inglés) debe aprobar cualquier tarifa que mi(s) representante(s) cobren o reciban de mi por
concepto de los servicios que proveen mis(s) representantes durante los procedimientos que se llevan a cabo
frente al SSA en conexión con mi(s) solicitud(es) por beneficios.
Hemos acordado que si la SSA decide a favor de mi(s) solicitud(es) por beneficios, le pagaré a mi(s)
representante(s) una tarifa que sea equivalente a la menor del veinticinco por ciento (25%) de los beneficios
adeudados que sean otorgados a partir de mi(s) solicitud(es) o la cantidad de $6,000.00. Entendemos que la
tarifa es pagadera en su totalidad inmediatamente al momento de recibir los beneficios adeudados de la SSA.
A)
[Para beneficios del Título II]
Entendemos que los beneficios adeudados del Seguro Social son la cantidad total del dinero al que yo [y
cualquier beneficiario(s) auxiliar] tenga derecho a recibir a lo largo del mes anterior al mes en que la SSA
efectúe una determinación o decisión administrativa favorable sobre mi caso.
B)
[Para beneficios del Título XVI]
Entendemos que los beneficios adeudados del Seguro Suplementario de Ingresos son la cantidad total del dinero
al que yo tenga derecho a recibir a lo largo del mes en que la SSA efectúe una determinación o decisión
administrativa favorable sobre mi solicitud.
C)
[Para beneficios concurrentes del Título II y XVI]
Entendemos que los beneficios adeudados del Seguro Social son la cantidad total del dinero al que yo [y
beneficiario(s) auxiliar(es)] tenga derecho a recibir a lo largo del mes anterior al mes en que la SSA efectúe una
determinación o decisión administrativa favorable sobre mi solicitud del Seguro Social y que los beneficios
adeudados del Seguro Suplementario de Ingresos (SSI en inglés) son la cantidad total del dinero para el cual
soy elegible durante el mes en que la SSA efectúe una determinación o decisión administrativa favorable sobre
mi solicitud de SSI. También entendemos que la tarifa por ambos reclamos no podrá exceder del menor de los
$6,000.00 o el 25% de los beneficios adeudados combinados.
Si se llegare a una determinación favorable sobre mi(s) solicitud(es), se requerirá un pago de garantía para que
sirva de seguro en contra de la tarifa de autorización. Cualquier cantidad de dinero que se autorice en exceso de
la tarifa autorizada por la SSA me será reembolsada cuando la SSA apruebe una tarifa.
Hemos recibido y firmado copias de este acuerdo.
X
Firma del Solicitante
Su representante de Allsup
________________________________________________
Su representante de Allsup
6-2013
Fecha
Fecha
______________________________
Fecha
*No está asociada a ninguna agencia de gobierno.
AUTORIZACIÓN PARA DIVULGAR INFORMACIÓN MÉDICA Y OTROS DATOS BAJO LA
LEY DE PORTABILIDAD Y RESPONSABILIDAD DEL SEGURO MÉDICO DE 1996, SEGÚN
ENMENDADA.
1. Nombre del proveedor de servicios médicos
2. X Nombre del reclamante (Apellido, Nombre)
X Fecha de Nacimiento:
3. Yo autorizo al proveedor médico mencionado arriba para que le entregue copias de la información
contenida en mis expedientes, incluyendo copias de expedientes de otras facilidades, si es que se
encuentran en mi historial, a la entidad y/o persona mencionada a continuación:
ALLSUP, INC. a/c ReleasePoint
4. Bajo esta autorización, cualquiera de los siguientes tipos de expedientes pueden ser entregados: médico,
psiquiátrico, psicológico, expedientes de evaluación y/o de tratamiento por enfermedades físicas y/o
emocionales, incluyendo el historial pasado, diagnósticos, complicaciones y secuelas, prognosis, notas de
progreso, medicamentos, información sobre pruebas genéticas, evaluaciones de taller, informes de
entrenamiento, coeficiente intelectual, planes de tratamiento, recomendaciones, resúmenes, estado actual,
expedientes de evaluación y tratamiento sobre el abuso del alcohol o de las drogas, expedientes referentes
al abuso de menores y expedientes de enfermedades no-infeccionas e infeccionas incluyendo los
resultados de pruebas para detectar el anticuerpo del VIH y expedientes sobre el tratamiento del SIDA.
5. La información relacionada con mi salud que esta descrita arriba podrá ser revelada y/o usada para el(los)
siguiente(s) propósito(s): (i) Cualquier asunto relacionado con los beneficios por Incapacidad del Seguro
Social, beneficios del Medicare, beneficios del Seguro Suplementario de Ingresos, beneficios de Medicaid
y/o cualquier otro beneficio de naturaleza pública o privada para el cual yo y/o cualquiera de mis
dependientes podría ser elegible; y/o (ii) cualquier otro propósito que yo pueda autorizar ahora o en el
futuro.
6. Entiendo que esta autorización es voluntaria y que puedo revocar esta autorización en cualquier
momento. Mi revocación debe ser hecha por escrito entregando, o enviando por correo, una carta al
proveedor que está identificado en la Sección 1 arriba. Estoy conciente de que mi revocación a esta
autorización no tendrá efecto al grado en que el proveedor de servicios médicos que se identifica en la
Sección 1 arriba haya actuado según esta autorización previo al recibo de la revocación por escrito o, si
aplica, durante un periodo de litigio.
7. Esta autorización expira a los dos años a partir de la fecha que se indica abajo, a menos que sea revocada
previamente según la Sección 6 arriba.
8. También entiendo que, si la información sobre mi salud que se describe arriba es divulgada según esta
autorización y la entidad y/o persona identificada en la Sección 3 no está(n) sujeto(s) al reglamento de
protección de la privacidad que emitió el Secretario del Departamento de Salud y Servicios Humanos de
los EE.UU., la información sobre mi salud podría estar sujeta a ser divulgada aun más por esa entidad
y/o persona y que la información ya no estará protegida bajo esos reglamentos.
9. Por este medio certifico que he recibido una copia firmada de esta autorización.
10. Entiendo que el proveedor de servicios médicos en la Sección 1 arriba no puede condicionar su
tratamiento a cambio de que yo firme esta autorización.
11. Estoy de acuerdo con que una copia o facsímil (un fax) de esta autorización será tan válido como el
original.
12. Firma del individuo que es el sujeto de los expedientes:
X
13. Firma de otra persona legalmente
autorizada para dar su consentimiento:
Fecha:
Indique la relación que tiene con el individuo que es
el sujeto de los expedientes:
Fecha:
14. Firma del testigo (requerido si el paciente firma con una marca, por ejemplo una “X”):
Nombre:
5/13/13
Dirección:
Fecha:
AUTORIZACIÓN PARA DIVULGAR INFORMACIÓN MÉDICA Y OTROS DATOS BAJO LA
LEY DE PORTABILIDAD Y RESPONSABILIDAD DEL SEGURO MÉDICO DE 1996, SEGÚN
ENMENDADA.
1. Nombre del proveedor de servicios médicos
2. X Nombre del reclamante (Apellido, Nombre)
Fecha de Nacimiento: X
3. Yo autorizo al proveedor médico mencionado arriba para que le entregue copias de la información
contenida en mis expedientes, incluyendo copias de expedientes de otras facilidades, si es que se
encuentran en mi historial, a la entidad y/o persona mencionada a continuación:
ALLSUP, INC. a/c ReleasePoint
4. Bajo esta autorización, cualquiera de los siguientes tipos de expedientes pueden ser entregados: médico,
psiquiátrico, psicológico, expedientes de evaluación y/o de tratamiento por enfermedades físicas y/o
emocionales, incluyendo el historial pasado, diagnósticos, complicaciones y secuelas, prognosis, notas de
progreso, medicamentos, información sobre pruebas genéticas, evaluaciones de taller, informes de
entrenamiento, coeficiente intelectual, planes de tratamiento, recomendaciones, resúmenes, estado actual,
expedientes de evaluación y tratamiento sobre el abuso del alcohol o de las drogas, expedientes referentes
al abuso de menores y expedientes de enfermedades no-infeccionas e infeccionas incluyendo los
resultados de pruebas para detectar el anticuerpo del VIH y expedientes sobre el tratamiento del SIDA.
5. La información relacionada con mi salud que esta descrita arriba podrá ser revelada y/o usada para el(los)
siguiente(s) propósito(s): (i) Cualquier asunto relacionado con los beneficios por Incapacidad del Seguro
Social, beneficios del Medicare, beneficios del Seguro Suplementario de Ingresos, beneficios de Medicaid
y/o cualquier otro beneficio de naturaleza pública o privada para el cual yo y/o cualquiera de mis
dependientes podría ser elegible; y/o (ii) cualquier otro propósito que yo pueda autorizar ahora o en el
futuro.
6. Entiendo que esta autorización es voluntaria y que puedo revocar esta autorización en cualquier
momento. Mi revocación debe ser hecha por escrito entregando, o enviando por correo, una carta al
proveedor que está identificado en la Sección 1 arriba. Estoy conciente de que mi revocación a esta
autorización no tendrá efecto al grado en que el proveedor de servicios médicos que se identifica en la
Sección 1 arriba haya actuado según esta autorización previo al recibo de la revocación por escrito o, si
aplica, durante un periodo de litigio.
7. Esta autorización expira a los dos años a partir de la fecha que se indica abajo, a menos que sea revocada
previamente según la Sección 6 arriba.
8. También entiendo que, si la información sobre mi salud que se describe arriba es divulgada según esta
autorización y la entidad y/o persona identificada en la Sección 3 no está(n) sujeto(s) al reglamento de
protección de la privacidad que emitió el Secretario del Departamento de Salud y Servicios Humanos de
los EE.UU., la información sobre mi salud podría estar sujeta a ser divulgada aun más por esa entidad
y/o persona y que la información ya no estará protegida bajo esos reglamentos.
9. Por este medio certifico que he recibido una copia firmada de esta autorización.
10. Entiendo que el proveedor de servicios médicos en la Sección 1 arriba no puede condicionar su
tratamiento a cambio de que yo firme esta autorización.
11. Estoy de acuerdo con que una copia o facsímil (un fax) de esta autorización será tan válido como el
original.
X 12. Firma del individuo que es el sujeto de los expedientes:
13. Firma de otra persona legalmente
autorizada para dar su consentimiento:
Fecha:
Indique la relación que tiene con el individuo que es
el sujeto de los expedientes:
Fecha:
14. Firma del testigo (requerido si el paciente firma con una marca, por ejemplo una “X”):
Nombre:
Dirección:
Fecha:
Por favor desprenda y guarde este formulario con sus documentos.
5/13/13
1. Favor de completar las áreas subrayadas.
2. Obtenga la firma de un familiar, amigo o vecino (mayor
de 18 años) de edad indicando su nύmero de teléfono
o la dirección.
Form Approved
OMB No. 0960-0623
WHOSE Records to be Disclosed
NAME (First, Middle, Last)
X
SSN
-
X
Birthday
-
(mm/dd/yy)X
AUTHORIZATION TO DISCLOSE INFORMATION TO
THE SOCIAL SECURITY ADMINISTRATION (SSA)
** PLEASE READ THE ENTIRE FORM, BOTH PAGES, BEFORE SIGNING BELOW **
I voluntarily authorize and request disclosure (including paper, oral, and electronic interchange):
All my medical records; also education records and other information related to my ability to
OF WHAT
perform tasks. This includes specific permission to release:
1. All records and other information regarding my treatment, hospitalization, and outpatient care for my impairment(s)
including, and not limited to:
-- Psychological, psychiatric or other mental impairment(s) (excludes "psychotherapy notes" as defined in 45 CFR 164.501)
-- Drug abuse, alcoholism, or other substance abuse
-- Sickle cell anemia
-- Records which may indicate the presence of a communicable or venereal disease which may include, but are not limited to,
diseases such as hepatitis, syphilis, gonorrhea and the human immunodeficiency virus, also known as Acquired Immune
Deficiency Syndrome (AIDS); and tests for HIV.
-- Gene-related impairments (including genetic test results)
2. Information about how my impairment(s) affects my ability to complete tasks and activities of daily living, and affects my ability to work.
3. Copies of educational tests or evaluations, including Individualized Educational Programs, triennial assessments, psychological and
speech evaluations, and any other records that can help evaluate function; also teachers' observations and evaluations.
4. Information created within 12 months after the date this authorization is signed, as well as past information.
FROM WHOM
THIS BOX TO BE COMPLETED BY SSA/DDS (as needed) Additional information to identify
•
the subject (e.g., other names used), the specific source, or the material to be disclosed:
All medical sources (hospitals, clinics, labs,
physicians, psychologists, etc.) including
mental health, correctional, addiction
treatment, and VA health care facilities
All educational sources (schools, teachers,
records administrators, counselors, etc.)
Social workers/rehabilitation counselors
Consulting examiners used by SSA
Employers
Others who may know about my condition
(family, neighbors, friends, public officials)
•
•
•
•
•
TO WHOM
PURPOSE
The Social Security Administration and to the State agency authorized to process my case (usually called "disability
determination services"), including contract copy services, and doctors or other professionals consulted during the
process. [Also, for international claims, to the U.S. Department of State Foreign Service Post.]
Determining my eligibility for benefits, including looking at the combined effect of any impairments
that by themselves would not meet SSA's definition of disability; and whether I can manage such benefits.
Determining whether I am capable of managing benefits ONLY (check only if this applies)
EXPIRES WHEN
•
•
•
•
•
This authorization is good for 12 months from the date signed (below my signature).
I authorize the use of a copy (including electronic copy) of this form for the disclosure of the information described above.
I understand that there are some circumstances in which this information may be redisclosed to other parties (see page 2 for details).
I may write to SSA and my sources to revoke this authorization at any time (see page 2 for details).
SSA will give me a copy of this form if I ask; I may ask the source to allow me to inspect or get a copy of material to be disclosed.
I have read both pages of this form and agree to the disclosures above from the types of sources listed.
PLEASE SIGN USING BLUE OR BLACK INK ONLY IF not signed by subject of disclosure, specify basis for authority to sign
Parent of minor
INDIVIDUAL authorizing disclosure
SIGN
Guardian
Other personal representative (explain)
(Parent/guardian/personal representative sign
here if two signatures required by State law)
X
Date Signed
Street Address
X
Phone Number (with area code)
X
WITNESS
City
State
ZIP
X
X
X
-
I know the person signing this form or am satisfied of this person's identity:
IF needed, second witness sign here (e.g., if signed with "X" above)
SIGN
X
Phone Number (or Address)
SIGN
Phone Number (or Address)
X
This general and special authorization to disclose was developed to comply with the provisions regarding disclosure of medical, educational, and
other information under P.L. 104-191 ("HIPAA"); 45 CFR parts 160 and 164; 42 U.S. Code section 290dd-2; 42 CFR part 2; 38 U.S. Code section
7332; 38 CFR 1.475; 20 U.S. Code section 1232g ("FERPA"); 34 CFR parts 99 and 300; and State law.
Form SSA-827 (6-2007) ef (06-2007) Use 2-2003 and Later Editions Until Supply is Exhausted
Page 1 of 2
Explanation of Form SSA-827,
"Authorization to Disclose Information to the Social Security Administration (SSA)"
We need your written authorization to help get the information required to process your claim, and to determine your capability of
managing benefits. Laws and regulations require that sources of personal information have a signed authorization before
releasing it to us. Also, laws require specific authorization for the release of information about certain conditions and from
educational sources.
You can provide this authorization by signing a form SSA-827. Federal law permits sources with information about you to
release that information if you sign a single authorization to release all your information from all your possible sources. We will
make copies of it for each source. A covered entity (that is, a source of medical information about you) may not condition
treatment, payment, enrollment, or eligibility for benefits on whether you sign this authorization form. A few States, and some
individual sources of information, require that the authorization specifically name the source that you authorize to release
personal information. In those cases, we may ask you to sign one authorization for each source and we may contact you again if
we need you to sign more authorizations.
You have the right to revoke this authorization at any time, except to the extent a source of information has already relied on it to
take an action. To revoke, send a written statement to any Social Security Office. If you do, also send a copy directly to any of
your sources that you no longer wish to disclose information about you; SSA can tell you if we identified any sources you didn't
tell us about. SSA may use information disclosed prior to revocation to decide your claim.
It is SSA's policy to provide service to people with limited English proficiency in their native language or preferred mode of
communication consistent with Executive Order 13166 (August 11, 2000) and the Individuals with Disabilities Education Act.
SSA makes every reasonable effort to ensure that the information in the SSA-827 is provided to you in your native or preferred
language.
IMPORTANT INFORMATION, INCLUDING NOTICE REQUIRED BY THE PRIVACY ACT
All personal information collected by SSA is protected by the Privacy Act of 1974. Once medical information is disclosed to
SSA, it is no longer protected by the health information privacy provisions of 45 CFR part 164 (mandated by the Health Insurance
Portability and Accountability Act (HIPAA)). SSA retains personal information in strict adherence to the retention schedules
established and maintained in conjunction with the National Archives and Records Administration. At the end of a record's useful
life cycle, it is destroyed in accordance with the privacy provisions, as specified in 36 CFR part 1228.
SSA is authorized to collect the information on form SSA-827 by sections 205(a), 223(d)(5)(A), 1614(a)(3)(H)(i), 1631(d)(1) and
1631 (e)(1)(A) of the Social Security Act. We use the information obtained with this form to determine your eligibility, or
continuing eligibility, for benefits, and your ability to manage any benefits received. This use usually includes review of the
information by the State agency processing your case and quality control people in SSA. In some cases, your information may
also be reviewed by SSA personnel that process your appeal of a decision, or by investigators to resolve allegations of fraud or
abuse, and may be used in any related administrative, civil, or criminal proceedings.
Signing this form is voluntary, but failing to sign it, or revoking it before we receive necessary information, could prevent an
accurate or timely decision on your claim, and could result in denial or loss of benefits. Although the information we obtain with
this form is almost never used for any purpose other than those stated above, the information may be disclosed by SSA without
your consent if authorized by Federal laws such as the Privacy Act and the Social Security Act. For example, SSA may disclose
information:
1. To enable a third party (e.g., consulting physicians) or other government agency to assist SSA to establish rights to
Social Security benefits and/or coverage;
2. Pursuant to law authorizing the release of information from Social Security records (e.g., to the Inspector General, to
Federal or State benefit agencies or auditors, or to the Department of Veterans Affairs(VA));
3. For statistical research and audit activities necessary to ensure the integrity and improvement of the Social Security
programs (e.g., to the Bureau of the Census and private concerns under contract with SSA).
SSA will not redisclose without proper prior written consent information: (1) relating to alcohol and/or drug abuse as covered in
42 CFR part 2, or (2) from educational records for a minor obtained under 34 CFR part 99 (Family Educational Rights and
Privacy Act (FERPA)), or (3) regarding mental health, developmental disability, AIDS or HIV.
We may also use the information you give us when we match records by computer. Matching programs compare our records
with those of other Federal, State, or local government agencies. Many agencies may use matching programs to find or prove that
a person qualifies for benefits paid by the Federal government. The law allows us to do this even if you do not agree to it.
Explanations about possible reasons why information you provide us may be used or given out are available upon request from
any Social Security Office.
PAPERWORK REDUCTION ACT
This information collection meets the requirements of 44 U.S.C. § 3507, as amended by Section 2 of the Paperwork Reduction
Act of 1995. You do not need to answer these questions unless we display a valid Office of Management and Budget control
number. We estimate that it will take about 10 minutes to read the instructions, gather the facts, and answer the questions. SEND
OR BRING IN THE COMPLETED FORM TO YOUR LOCAL SOCIAL SECURITY OFFICE. The office is listed under
U. S. Government agencies in your telephone directory or you may call Social Security at 1-800-772-1213 (TTY
1-800-325-0778). You may send comments on our time estimate above to: SSA, 6401 Security Blvd., Baltimore, MD
21235-6401. Send only comments relating to our time estimate to this address, not the completed form.
Form SSA-827 (6-2007) ef (06-2007)
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