AdmissionPacket
www.unitymchs.org
MailingAddress:UnityMiddleCollegeHighSchool
960N.TustinStreet#239
Orange,CA92867
(714)642-6624
PaquetedeAdmisión
www.unitymchs.org
DirecciónPostaldeEnvío:UnityMiddleCollegeHighSchool
960N.TustinStreet#239
Orange,CA92867
(714)642-6624
StudentAdmissionPacket
UnityMiddleCollegeHighSchoolisaplacewhereallstudentsdevelopcharacterwhile
acquiringthecoreknowledgeandskillsnecessaryforhighschoolacademicachievement,
collegeadmission,collegegraduation,andultimately,successintoday’s21stcenturyandthe
workforce.Withunwaveringhighexpectationsforallstakeholders,UnityMCHSwillprovidea
highqualityblendofhighschoolandcollegecoursestoallstudents.Thesecourseswillbe
centeredonacareerpathwayofchoice.Studentswilltakecorecontenthighschoolcourses
meetingA-Grequirementsandcareerfocusedelectivesatthecommunitycollegetoincrease
collegeandcareerreadinesswhilegainingtransferablecollegecredits.
PaquetedeAdmisiónEstudiantil
UnityMiddleCollegeHighSchoolesunainstitucióndondetodoslosestudiantesdesarrollarán
supotencialmientrasadquierenelconocimientobásicoylashabilidadesnecesariasparael
logroacadémicoenlapreparatoria,admisiónalcolegio,graduacióndelcolegio,yeléxitoenla
fuerzalaboraldehoy,elsigloXXI.Conaltasexpectativasinquebrantablesparatodoslos
participantes,UnityMCHSproveeráunamezcladepreparatoriaycursosdecolegiodealta
calidadparatodoslosestudiantes.Estoscursosestaránenfocadosenramasdeespecialización
queseandelagradoparaelestudiante.Losestudiantestomaráncursosdepreparatoria
básicosdelconocimientoquesatisfacenlosrequisitosdeA-Gycursoselectivosenelcolegio
comunitariodirigidosenlaramadeespecializaciónparaaumentarlapreparacióncolegialyde
carreraprofesionalmientrasadquierenunidadestransferiblesalcolegio.
STUDENTREGISTRATIONCHECKLIST
In order to register a new student, you will need the following information and forms
completed:
q StudentAdmissionsPacket
q Unofficialtranscripts
Incoming9thgradersmustprovideacopyofyourmostrecent8thgradereportcard.
q AdmissionEssay(seeinstructionsbelow)
q Copyofstudent’sbirthcertificate
q Copyofimmunizationrecords
q ProofofResidency(gas,electricorphonebillwithnameandaddress)
q CopyofCELDTscores(iftestwastaken)
AdmissionEssay
In 2-3 pages, please write an essay to share more about yourself. Essays must be typed or
written in pen and should be submitted with registration packets to be considered
complete.Pleaseincludethefollowinginyouressay:
Ø
Yourbackground,historyasastudent,andfutureaspirations
Ø
WhyyouwanttoattendUnityMCHS
Ø
Futureeducationalandcareergoals
Ø
Yourinterestsoutsideofschool
Ø
SomethingUnityMCHSwouldbesurprisedtoknowaboutyou
Ø
Anythingelseyouwouldliketoinclude
LISTADEREGISTROESTUDIANTIL
Parapoderregistrarsecomounnuevoestudiante,necesitaralainformaciónsiguienteylos
documentoscompletados:
q PaquetedeAdmisiónEstudiantil
q ExpedienteAcadémico(Nooficial).
Estudiantesentrandoal9ºgrado,tienenqueentregarunacopiadesuboletade
calificacionesmásrecientedel8ºgrado.
q EnsayodeAdmisión(veinstruccionesabajo)
q CopiadelActadeNacimientodelestudiante
q Copiadelosdocumentosdeinmunizaciónmédica.
q Comprobante de Residencia (factura de un servicio – luz, agua, gasolina – con su
nombreydirección).
q CopiaderesultadosdelexamenCELDT(silohantomado).
EnsayodeAdmisión
En2-3paginas,porfavorescribeunensayoparacompartirmasinformaciónsobresimismo.El
ensayodebeestarescritoamaquinaoamanoenplumaydebenserentregadoconelpaquete
deregistraciónparaconsiderarlocompleto.Porfavordeincluirlossiguienteensuensayo:
Ø
Suantecedente,pasadocomoestudiante,yfuturasaspiraciones
Ø
PorquequiereasistiraUnityMCHS
Ø
Metasfuturas,educativasyprofesional
Ø
Susinteresesafueradelaescuela
Ø
AlgoquesorprenderíaaUnityMCHSaprenderdeusted
Ø
Algunaotracosaquelegustaríaincluir
UnityMiddleCollegeHighSchool
RecordReleaseForm
IherebyauthorizeUnityMiddleCollegeHighSchooltorequestthefollowingrecordsformy
child,namedbelow:
CumulativeFile
OfficialTranscripts
Immunization/Medical
Records
DisciplineRecords
IndividualEducationPlan(IEP)
Records
WithdrawalGrades
StandardizedTestScores
504
Other(Specify)
StudentInformation:
LastName:
FirstName:
DateofBirth:
GradeLevel(s)atFormerSchool
MiddleInitial:
PreviousSchoolInformation:
NameofPreviousSchool:
Address:
City:
State:
ZipCode:
Telephone#:
Parent/GuardianSignature:________________________________Date:______________
UnityMiddleCollegeHighSchool
AutorizacióndeAccesoaRegistros
YoautorizoaUnityMiddleCollegeHighSchoolparaquesolicitenlossiguientesdocumentos
paramihijo/a.:
ArchivoAcumulativo:
Documentosde
Inmunización/Medical
ExpedienteAcadémicoOficial DocumentosdeDisciplina
DocumentoIndividualdeEducación
(IEP)
RetirodeCalificaciones
ResultadosdelosExámenes
Estandarizados
InformacióndelEstudiante:
Apellido:
Otro(Especifique)
FechadeNacimiento:
504
PrimerNombre:
SegundoNombre
Grado(s)enEscueladelaqueproviene
Informacióndelaescueladelaqueproviene:
Nombredelaescueladelaqueproviene:
Dirección:
Ciudad:
Estado:
CódigoPostal:
Teléfono:
FirmadePadre/Tutor:______________________________________Fecha:___________
UnityMiddleCollegeHighSchoolStudentRegistration
Grade:
StudentInformation:
PleasePrint-Student’sLegalName
LegalFirstName:
MiddleName:
LastName:
OtherLegalName(ifapplicable)
! Female
DateofBirth:
DatefirstattendedschoolinU.S.
DatefirstattendedschoolinCalifornia
Month
Day
Year
! Male
Whatisyourchild’sethnicity?(pleasecheckone): ☐ HispanicorLatino(apersonofCuban,Mexican,PuertoRican,SouthorCentral
American,orotherSpanishcultureororigin,regardlessofrace)☐ NotHispanicorLatino
Whatisyourchild’srace?(Pleasecheckuptofiveracialcategories):Theabovepartofthequestionisaboutethnicity,notrace.No
matterwhatyouselectedabove,pleasecontinuetoanswerthefollowingbymarkingoneormoreboxestoindicatewhatyou
consideryourracetobe.
q
AmericanIndianorAlaskanNative(100)
(Personshavingoriginsinanyofthe
originalpeopleofNorth,CentralorSouth
America)
q
Chinese(201)
q
Japanese(202)
q
q
q
q
q
Korean(203)
q
q
q
q
q
Vietnamese(204)
q
q
q
q
q
AsianIndian(205)
Laotian(206)
OtherAsian(299)
Samoan(303)
Filipino/FilipinoAmerican(400)
Cambodian(207)
Hawaiian(301)
Tahitian(304)
AfricanAmericanorBlack(600)
Hmong(208)
Guamanian(302)
OtherPacificIslander(399)
White(700)(Personshavingoriginsin
anyoftheoriginalpeoplesofEurope,
NorthAfrica,orthemiddleEast)
Student’sBirthplace:
City:
State:
Country:
U.S.Citizen:qYesqNo
PermanentResident:
qYesqNo
MostRecentSchoolAttended:
City:
SchoolDistrictofResidence:
Isyourstudentthefirstinyourfamilythatwillbegraduatingfromhighschool?q Yesq No
Isyourstudentthefirstinyourfamilythatwillgraduatefromcollege?q Yesq No
HasyourchildevertakentheCELDTTest(LanguageAssessmentTesting)?q Yesq No
EducationalInformation:(Pleaseprovidedocumentationforanyboxescheckedbelow)
Aretherepsychologicalorconfidentialreports
Whatspecialserviceshasyourchildreceived?(Checkallthatapply)
availablefromyourchild’sformerschool?
SpecialEducation:
qResource(RSP)qSpecialDayClass(SDC)qSpeech/Language
☐ yes☐ no
qSpeech/Languageq504qOther:_________________________
Hasyourchildbeensuspended?
Other:
☐ yes☐ no
qGifted(GATE)qRemedialMathqRemedialReadingqCounseling
Hasyourchildeverbeenexpelled?
qEnglishLanguageLearnerqHelptoImproveAttendance/Behavior
☐ yes☐ no
qOther(specify)__________________________________________
UnityMiddleCollegeHighSchoolStudentRegistration
ParentInformation:
NameofParent/Guardian(Mother)
Address
NameofParent/Guardian(Father)
HomeTelephone#
Work#
E-MailAddress:
Cell#
HomeTelephone#
Cell#
Employer:
Work#
Employer:
Address
E-MailAddress:
Parent/GuardianshipInformation(withwhomthestudentlives)–checkallthatapply.
qFatherqMotherqBothqStep-MotherqStep-FatherqFoster/GroupHomeqGrandparent
qOther_______________________________IfOther,istheperson(s)thestudent’sLEGALGuardian?qYesqNo
Ifno,pleasecompleteaCaregiverAffidavit.
Ifthereisalegalcustodyagreementregardingthisstudent,pleasecheckone:
qJointCustodyqSoleCustodyqGuardian
Ifdivorced/separatedandjointcustodyallowsduplicatemailinginformationtobegiventotheotherparent,pleaseinclude
theirinformationbelow:
FullName:______________________________________________Telephone#()______________________________
Address:___________________________________City:__________________________State:______ZipCode:________
ParentEducation:
Residence:
Pleasechecktheresponsethat
Whereisyourchild/familycurrentlyliving?Pleasecheckonebox:
describestheeducationlevelofthe
mosteducatedparent.
qInasinglefamilypermanentresidence(house,apartment,condo,mobilehome)
qSharinghousingwithotherfamilies/individuals(Atemporaryresidencefor
qGraduateDegreeorHigher
homelessindividualsusuallyrequiringpaymentorvouchersforlodgingandservices
qCollegeGraduate
onadaily,weekly,ormonthlybasis.)
qSomeCollegeorAssociate’s
qInashelterortransitionalhousingprogram(Atemporaryresidenceprovidedto
Degree
individualswhowouldotherwisesleeponthestreetoratemporaryresidence
qHighSchoolGraduate
providedtoindividualsinemergencysituations.Thisisalsoapplicabletochildren
qNotaHighSchoolGraduate
whoaretemporaryresidentsawaitingpermanentplacementinfostercare.)
qInamotel/hotel
qTemporarily/Unsheltered(car/campsitepark)
qParents/Guardiansaremigrantworkers
Parent/GuardianSignature:___________________________________________Date:____________________
UnityMiddleCollegeHighSchoolRegistroEstudiantil
Grado:
InformacióndelEstudiante:
UsaLetradeMolde-NombreLegaldelEstudiante
PrimerNombreLegal:
SegundoNombre:
ApellidoLegal:
OtroNombreLegal(siaplica):
! Mujer
FechadeNacimiento:
Fechaenqueasistióporprimera
Fechaenqueasistióporprimeravezala
Mes
Día
Año
vezalaescuelaenEE.UU.
escuelaenCalifornia:
! Hombre
¿Cuáleslaetnicidaddesuhijoohija?(porfavormarqueuno): ☐ HispanooLatino(UnapersonacuyaculturauorigenesdeCuba,
México,PuertoRico,oSudamérica,sinimportarsuraza)☐ NoHispanooLatino
¿Cuáleslarazadehijoohija?(Porfavornomarquemasdecincoopciones):Lapartedelapreguntaqueaparecearribaessobre
etnicidad,nosobreraza.Independientedelaopciónqueelija,favordecontinuarrespondiendoloquesigue,marcandounoomasde
loscuadritos,paraindicarlaqueconsideraqueessuraza.
q
IndígenaamericanoonativodeAlaska
(100)(Personascuyoorigenesdelospueblos
nativosdeNorte,CentrooSudamérica)
q
Chino(201)
q
Japonés(202)
q
q
q
q
q
Coreano(203)
q
q
q
q
q
Vietnamita(204)
q
q
q
q
q
IndiodeAsia(205)
Laos(206)
Otroasiático(299)
Samoa(303)
Filipino/FilipinoAmericano(400)
Camboyano(207)
Hawaiano(301)
Tahitiano(304)
Afroestadounidenseonegro
(600)
Hmong(208)
Guames(302)
OtrogrupodelasIslasdelPacifico(399)
Blanco(700)(Personascuyoorigenes
delospueblosnativosdeEuropa,
NortedeAfricaoelMedioOriente)
LugardeNacimiento:
Ciudad:
Estado:
País:
EscuidandodeEE.UU:
qYesqNo
ResidentePermanente:
qYesqNo
NombredelaEscuelaqueProviene:
Ciudad:
DistritoEscolardeResidencia:
¿Suestudianteseráelprimeroengraduarsedelapreparatoria?q Siq No
¿Suestudianteseráelprimeroengraduarsedelcolegio?q Siq No
¿Algunavezhatomadoasuhijo/hijaelexamenCELDTTest(LaevaluacióndedesarrollodelidiomainglesdeCA)?q Siq No
InformaciónEducativa:(Porfavor,entregarcopiasdelosdocumentosseleccionados))
¿Existealgúnreportepsicológicooconfidencial
¿Quéserviciosespecialesharecibidosuhijo/a?(Porfavormarquelasqueapliquen)
disponibledelaescuelaanteriordesuhijo/a?
EducaciónEspecial:
qRecursosDidácticos(RSP)qClaseespecialeneldía(SDC)
☐ si☐ no
qHablayLenguajeq504qOtro:_______________
¿Hasidosuspendido/asuhijoohija?
Otro:
☐ si☐ no
qDotado(GATE)qRemedioparamatemáticasqRemedioparalectura
¿Algunavezfueexpulsado/a?
qConsejeríaqDesarrollodellenguajeinglesqAyudarparamejorar
☐ si☐ no
suasistencia/sucomportamiento
qOtro(especifique):__________________________________________
UnityMiddleCollegeHighSchoolRegistroEstudiantil
InformacióndePadre/Tutor:
NombredelPadre/Tutor(Madre)
Dirección
NombredelPadre/Tutor(Padre)
Tel.deCasa
Tel.deTrabajo
CorreoElectrónico:
Tel.deCelular
Tel.deCasa
Tel.deCelular
Empleador
Tel.deTrabajo
Empleador
Dirección
CorreoElectrónico:
Informacióndelpadreotutorconel/laqueviveel/laestudiante–marquetodoslosqueaplican
qPadreqMadreqAmbosqMadrastraqPadrastroqCasagrupal/decuidadotemporalqAbuelo/a
qOtro_______________________________¿LapersonamarcadaarribaeseltutorLEGALdelestudiante?qSiqNo
Siesno,porfavor,lleneunadeclaraciónjuradadelapersonaencargada,“CaregiverAffidavit.”
Sihayunacuerdodecustodialegalrespetoaeste/aestudianteporfavormarqueuno:
qCustodiaConjuntaqCustodiaIndividualqEncargado
Siestadivorciado/aoseparado/aytienelacustodiaconjuntaquelepermiteduplicarycompartirlainformaciónqueselede
consuesposo/aporfavor,incluyalainformacióndelotropadre:
NombreCompleto:______________________________________________Teléfono()______________________
Dirección:_________________________________Ciudad:___________________Estado:______CódigoPostal:________
EducacióndelosPadres:
Residencia:
Marquelarespuestaquedescribael
¿Dóndeviveactualmentesuhijo/aolafamilia?Porfavormarqueunacasilla:
niveldelpadreconmayorgradode
educaciónescolar.
q Enunaresidenciapermanenteconlafamilia(casa,apartamento,condominio,casamóvil)
q Compartiendoalojamientoconmásdeunafamilia/individuos(unaresidenciatemporal
qLicenciaturaoconpostgrado
paraindividuossinhogarusualmenterequiriendounpagoouncupónporalojamientoy
qSegraduódelCollege
serviciosabasededía,semanaomes.)
(Universidad)
q Enunrefugiooprogramadeviviendaentransición(unaresidenciatemporalofrecidaa
qSegraduódelcolegiocomunitario
individuosquedeotramaneradormiríanenlacalleoenunaresidenciatemporalprovista
aindividuosensituacionesdeemergencia.Estotambiénaplicaaniño/asqueestánenuna
(A.A.delcolegio)
residenciatemporalesperandocolocaciónpermanenteenunhogardecrianzatemporal.)
qSegraduódelapreparatoria
q Enunmotel/hotel
qNosegraduódelapreparatoria
q Temporalmentesinalbergue(carro/campamento/parque)
q Padresotutoressontrabajadoresemigrantes.
q Otra(favordeespecificar)
FirmadePadre/Tutor:___________________________________________Fecha:____________________
UnityMiddleCollegeHighSchool
MedicalAlertForm
NameofStudent:___________________________________DateofBirth:_______________
Grade:___________________________________________ Male Female
Parent/GuardianName:________________________________ Phone:()_________________
MedicalCondition(s):(Asthma,Allergy,SeriousIllnessetc.)_________________________________
_________________________________________________________________________________
Doesthismedicalconditionaffecthis/herabilitytoparticipateinroutineschoolactivitiesorprograms?
Yes No
Ifso,listrestrictionsand/orspecialneeds:
_____________________________________________________________________________________
AllergyAlert:
ThisstudenthasaDANGEROUS,lifethreateningallergytothefollowingfoods:
_______________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________
PossibleSymptoms:
_______________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________
ActionPlan:
_______________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________
ListofMedication(MedicalCondition,NameMedication,Dose,Frequency)
1. __________________________________________________________________________________
2. __________________________________________________________________________________
3. __________________________________________________________________________________
Othermedicalinformation:
_______________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________
ITISTHEPARENT/GUARDIAN’SRESPONSIBILITYTOINFORMTHESCHOOLOFFICEOFANYCHANGESIN
THISSTUDENT’SHEALTHSTATUS.
Parent/GuardianSignature:___________________________________Date:__________________
UnityMiddleCollegeHighSchool
FormulariodeAlertaMédica
NombredelEstudiante:_______________________________FechadeNacimiento:____________
Grado:___________________________________________ Masculino Femenino
NombredePadreoTutor:________________________________Tel.:()__________________
CondiciónMédica:(Asma,Alergias,EnfermedadesSeriasetc.)______________________________
_________________________________________________________________________________
¿Estacondiciónmédicaafectalahabilidaddelestudianteparaparticiparenactividades,rutinasescolares
oprogramas?
Sí No
Siesasí,listerestriccionesy/onecesidadesespeciales:
____________________________________________________________________________________
AlertadeAlergia:
ElestudiantetieneunaalergiaPELIGROSA,queponeenriesgolavida,alassiguientescomidas:
_______________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________
SíntomasPosibles:
_______________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________
PlandeAcción:
_______________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________
ListadeMedicamento(CondiciónMédica,NombredelMedicamento,Dosis,Frecuencia)
1. ____________________________________________________________________________________
2. ____________________________________________________________________________________
3. ____________________________________________________________________________________
InformaciónMédicaAdicional:
_______________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________
ESLARESPONSABILIDADDELPADREOTUTORDEINFORMARALAOFICINADECUALQUIERCAMBIOENEL
ESTADODESALUDDELESTUDIANTE.
FirmadePadreoTutor:___________________________________Fecha:__________________
HomeLanguageSurvey
StudentName___________________________________________Grade_______________Age_________
DirectionstoParentsandGuardians:
TheCaliforniaEducationCodecontainslegalrequirementswhichdirectschoolstodeterminethe
language(s)spokeninthehomeofeachstudent.Thisinformationisessentialinorderfortheschoolto
provideadequateinstructionalprogramsandservices.
Asparentsorguardians,yourcooperationisrequestedincomplyingwiththislegalrequirement.Please
respondtoeachquestionlistedbelowasaccuratelyaspossible.Foreachquestion,writethename(s)of
thelanguage(s)thatapplyinthespaceprovided.Pleasedonotleaveanyquestionunanswered.
1. Whichlanguagedidyourchildlearnwhenhe/shefirstbegantotalk?_____________________
2. Whichlanguagedoesyourchildmostfrequentlyspeakathome?________________________
3. Whichlanguagedoyou(theparentsorguardians)mostfrequentlyusewhenspeakingwith
yourchild?____________________________________________________________________
4. Whichlanguageismostoftenspokenbyadultsinthehome?____________________________
Parent/GuardianSignature:________________________________________Date:______________
HasyourchildeverbeeninanEnglishasaSecondLanguage(ESLorELL)Program?qYesqNo
Ifavailable,inwhichlanguagewouldyouprefertoreceiveinformationfromtheschool?____________________
MigrantStudentPrograms
Ifyouoranimmediatefamilymemberhasworkedasamigratoryagriculturalworkerwithinthelast3years,youmay
qualify for special services. To determine if your student is eligible, please answer the following question.
During the last three years have you or your family traveled to look for work in any of the following occupations?
(pleasecheckallthatapply)
qSugarBeetIndustry
qMeatProcessingPlant
qTrimmingTrees
qPotatoIndustry qChickenFarms/Processing qRawCheeseProduction
qBeeKeeper/HoneyProcessing qPlant/CultivateTrees
qCustomCombining
qTurkeyFarm/Processing qGeneralDairyFarmWork qEggProduction
qTransportationofAgriculturalProducts qLandscaping,LayingSodorPlantingGrass ImmigrantStudentProgram
StudentswhohaveattendedschoolsintheUSforthreeyearsorlessmayqualifyforadditionalservice.Pleaseanswer
thefollowingquestionstodetermineifyourstudentiseligible.
HasyourchildattendedschoolsintheUSforthreeyearsorless?q Yesq No
Ifyes,pleasefillintheCountry__________________________andUSentrydate(mm/dd/yy)___/___/___
EncuestadeIdiomas
NombredelEstudiante__________________________________Grado_______________Edad_________
Instruccionesparapadresytutores:
ElCódigodeEducacióndeCaliforniacontienerequisitoslegalesqueguíanalasescuelasparadeterminarel
idiomaoidiomasquesehablanenelhogardecadaestudiante.Estainformaciónesesencialparaquelas
escuelaspuedanofrecerlosprogramasyservicioseducativosadecuados.
Comopadreotutor,sucooperaciónesnecesariaparacumplirconesterequisitolegal.Respondaacadauna
delascuatropreguntassiguientesdelaformamásprecisaposible.Paracadapregunta,escribaelnombre(s)
delidioma(s)quecorrespondeenelespaciosuministrado.Porfavor,respondatodaslaspreguntas.
1. ¿Quéidiomaaprendiósuhijocuandoempezóahablar?____________________________________
2. ¿Quéidiomahablasuhijoencasaconmásfrecuencia?______________________________________
3. ¿Quéidiomautilizanustedes(lospadresotutores)conmásfrecuenciacuandohablanconsuhijo?
__________________________________________________________________________________
4. ¿Quéidiomasehablaconmásfrecuenciaentrelosadultosenelhogar(padres,tutores,abueloso
cualquierotroadulto)?______________________________________________________________
Firma del padre/madre o tutor: _____________________________________ Fecha:
___________________
¿Suestudiantehaestadoenunprogramaeingléscomounsegundoidioma?qSíqNo
¿Siestádisponible,enquelenguajeprefiererecibirinformacióndelaescuela?_________________________
ProgramasdeEstudiantesMigrantes
SiUstedounmiembrodelafamiliamediatahatrabajadocomountrabajadorenagriculturamigratoriaentrelos
últimostresaños,esposiblequeUstedcalifiqueparaserviciosespeciales.Paradeterminarsisuestudiantecalifica,por
favorderesponderalasiguientepregunta.¿Durantelosúltimostresaños,ustedosufamiliahaviajadoparabuscar
trabajoenunadelassiguientesocupaciones?(porfavormarquetodoslosqueaplican)
qIndustriadeBetabel
qPlantadeProcesamientodeCarne qRecortesdeArboles
qIndustriadePapas
qCultivacióndeGallinas
qProduccióndeQuesoCrudo
qGuardiándeAbejas/ProcesamientodeMiel qCultivacióndePlantas/Arboles
qCultivaryCosechar
qCultivación/ProcesamientodePavo
qCultivacióndeLácteos
qProduccióndeLeche
qTransportacióndeProductosdeAgriculturaqPlantandozacateocubrimientodecésped ProgramadeEstudiantedeInmigrante
EstudiantesquehanatendidoescuelasenlosEE.UUporlospasadostresañosomenospodráncalificarparaservicios
adicionales.Porfavorcontestalasiguientepreguntaparadeterminarsisuestudianteeselegido.
¿SuestudiantehaatenidoescuelasenlosEE.UUporlosúltimostresañosomenos?q Síq No
Simarcosí,porfavorlleneelPaís__________________________ylafechadeentradaalosEE.UU.
(mm/dd/aa)___/___/___
UnityMiddleCollegeHighSchool
Photography/VideoWaiver
DuringatypicalschoolyearatUnityMiddleCollegeHighSchool,inconjunctionwitha
student’sinvolvementinschoolactivities,stillphotographyandvideoofstudentsmay
betakenonthepremisesoftheUnityMCHScampusaswellasduringanyoff-site
schoolsanctionedextra-curricularactivities.
Thesestillphotographsandvideosmaybepostedtotheschool’swebsite,andor/be
electronicallydisplayedand/orusedinavarietyofcollateralprintedpieces(i.e.school
brochures,yearbooks,schoolpresentations,newspaperads,andothermediarelated
publicity,etc.).Thesephotographs/videoswillbeusedforthepurposeofillustrating
andpromotingactivitiesassociatedwithUnityMCHS.
ThisistocertifythatI,_____________________________________,parent/guardianof
Parent/Guardian(PrintName)
_______________________________________________________________________,
StudentName(PrintName)
qhavereadthedisclaimerandGIVEmypermissiontoallowmychild,named
above,tobefeaturedinmediarelatedpublicity,includingprintpublications.
qhavereadthedisclaimerandDONOTGIVEmypermissiontoallowmychild,
namedabove,tobefeaturedinmediarelatedpublicity,includingprint
publications.However,Idogivepermissionformychild’sphotographtobe
includedintheschoolyearbook,honorrollandotherschool-issuedpublicity.
Parent/GuardianSignature:________________________________________________
Date:_______________________
UnityMiddleCollegeHighSchool
ExenciónParaFotografía/Video
DuranteunañoescolartípicoenUnityMiddleCollegeHighSchool,enconjunciónconla
participación de un estudiante en actividades escolares, fotografía y videos de
estudiantespodránsercapturadosenelsitiodeUnityMCHSytambiénduranteeventos
escolares autorizados fuera de las instalaciones de la institución como actividades
extracurriculares.
Estas fotografías y videos podrán ser publicados en el sitio de web de la escuela, y/o
demostradoselectrónicamentey/ousadoenvariedaddepiezasimprimidas(ej.Folletos
escolares, anuarios, presentaciones escolares, anuncio en el periódico, y otros medios
de comunicación, etc.). Estas fotografías/videos serán usadas con el propósito de
ilustrarypromoveractividadesasociadasconUnityMCHS
Estoesparacertificarqueyo,_________________________________,padre/tutorde:
Padre/Madre/Tutor(NombreenLetradeMolde)
_______________________________________________________________________,
NombredelEstudiante(NombreenLetradeMolde)
qHeleídoeldescargoderesponsabilidadyDOYpermisoparaquemihijo/asea
partedelapublicidadpormediosdecomunicaciónincluyendopublicaciones
impresas.
qHeleídoeldescargoderesponsabilidadyNODOYpermisoparaquemihijo/a
seapartedelapublicidadpormediosdecomunicaciónincluyendopublicaciones
impresas.Sinembargo,seledoypermisoamihijo/aparaqueseaincluidoenel
libroanuario,listadehonoryotrasformasdepublicidademitidasporlaescuela.
FirmadePadre/Tutor:_____________________________________________________
Fecha:_________________
UnityMiddleCollegeHighSchool
MedicalReleaseForm/EmergencyContacts
The information requested will assist in obtaining medical aid should an injury occur to your child while participating in
schoolactivities.Intheeventofanemergency,everyeffortwillbemadetocontactyou,however,ifyoucannotbereached,
thismedicalreleaseformisrequiredfortreatmentorhospitalization.Itwillalsoidentifyindividualswhoareauthorizedto
pickupyourchildfromschool.
NameofStudent:________________________________DateofBirth:__________________
NameofParent/Guardian(Mother)
NameofParent/Guardian(Father)
Address
Address
HomeTelephone#
Cell#
HomeTelephone#
Cell#
Work#
Other#
Work#
Other#
Pleasecheckoneofthefollowing:
q Idohaveinsuranceformedicalandhospitalexpenses.
NameofInsuranceCompany__________________________________________________________
GroupNumber:_____________________MemberNumber:______________________________
q Idonothaveinsuranceformedicalandhospitalexpenses.
SpecialMedicalNeeds/Allergies/Medication:___________________________________________________
FamilyPhysician:___________________________Phone:()________________________________
PreferredLocalHospital:___________________________________________________________________
Checkwhereappropriate:
qIDoqIDoNot
Givepermissionformychildtoparticipateinschoolfieldtripsoractivities.
__________________________________________________________________
qIDoqIDoNotAuthorizeUnityMCHStoseekemergencytreatmentformychildintheeventofanemergency
situationifIcannotbereached.
Authorizedperson(s)allowedtopickupyourstudentfromschool(mustshowpictureIDatpickup):
__________________________________________________________________________________________
Name RelationshiptoStudentPhoneNumber
__________________________________________________________________________________________
Name RelationshiptoStudentPhoneNumber
SignatureofParent/Guardian:___________________________________________Date:_________________
UnityMiddleCollegeHighSchool
AutorizaciónMédica/ContactosdeEmergencia
En caso de que su hijo llegue a sufrir un accidente mientras este participando en actividades escolares, esta información
obtenidaenlaAutorizaciónMédicaseráproporcionadaparadartratamientouhospitalizaciónalalumnoencasodequeno
seaposiblecomunicarseconUsted.Tambiénidentificaráaindividuosquienestienenautorizaciónpararecogerasuhijo/a
delaescuela.
NombredelEstudiante:__________________________FechadeNacimiento:____________
NombredelaMadre/Tutor
NombredelPadre/Tutor
DirecciónPostal
DirecciónPostal
Tel.deCasa
Tel.deCelular
Tel.deCasa
Tel.deCelular
Tel.deTrabajo
OtroTel.
Tel.deTrabajo
OtroTel.
Porfavor,marqueunadelassiguientescasillas:
q Sítengoseguranzaparacostosmédicosodehospital.
NombredelaSeguranzaMédica:______________________________________________
NúmerodeGrupo:_____________________NúmerodeMiembro_________________
q Notengoseguranzaparacostosmédicosodehospital.
NecesidadesMédicasEspeciales/Alergias/Medicamento:_________________________________
DoctordelaFamilia:________________________Teléfono:()_______________________
HospitalLocalPreferido:_____________________________________________________________
Marquelacasillaadecuada:
qAceptoqNoAcepto
Doypermisoparaquemihijo/aparticipeenexcursiónescolaresoactividades.
__________________________________________________________________
qAceptoqNoAcepto
AutorizoaUnityMCHSqueencuentretratamientoparamihijo/aeneleventodeuna
emergenciaencasodequeyonopuedaserlocalizado.
Otra(s) persona(s) autorizada para recoger a su hijo/a de la escuela (deben mostrar identificación con foto):
_____________________________________________________________________________________
Nombre
Relación Teléfono
______________________________________________________________________________________
Nombre
Relación
Teléfono
FirmadePadre/Tutor:___________________________________________
Fecha:_____________
DRESSCODE
Itistheresponsibilityoftheparenttoseethattheirstudentleaveshomeproperlydressedfor
schoolandschoolsponsoredactivities.
• Clothingshallconcealundergarmentsatalltimes.
• Nosee-throughorfishnetfabrics,backlessclothing,tubetops,lowcutorplungingnecklines,
revealingtopsand/orbaremidriffs.
• Nospaghettistraps,haltertops,straplesstops,tornorraggedtopsorshirtswithonlythetop
buttonedfastened.Theuseofasweaterorjackettocoverthesetypesofshirtsisforbidden.
• Tanktopsareallowedaspermittedaslongasstrapsare2”wideatthecollarboneandno
undergarmentsareshowing.
• Noblankets
• Allpantsorshortsmustbewornatthehiporabove.Clothingmustcompletelycoverall
undergarments.Saggingisnotpermittedunderanycircumstances.Pantsandskirtsmustbeclean
andun-torn.
• Shortsorskirtsmustbeaslongasyourfingertipswhenyourarmsarefullyextendedatyour
side.Thislengthrequirementincludeswhenshortsorskirtsarewornovertights.Undergarments
cannotbevisibleinanyway.Revealingshorts,skirts,ordressesarealsoprohibited.
• Nowearingofhoodsoncampus.
• Illegal/Obscene–Anyapparel,jewelry,accessoryorinscriptiononpersonalbelongingswhich
couldbeconstruedasdepictingorpromotingtheillegal,theobscene,oraresexuallysuggestive
arenotallowed.Specificallythosewhichdepictorpromotealcohol,drugs,tobacco,and/or
obscenitiesareprohibited.
• Offensive–Apparel,jewelry,accessories,mannerofgrooming,andinscriptionsonpersonal
belongings,includingbackpacksandbookcovers,thataresexuallysuggestive,orbyvirtueof
color,arrangement,trademark,universalmeaningoranyotherattributes,expressoradvocate
racial,ethnic,orreligiousprejudicearenotallowed.
• Jewelry/Accessories–Spikedjewelry,chains,andotherdangerousapparelareprohibited.
• Shoes–Toprotectyoursafety,shoesmustbewornatalltimes.NoFlipFlopsorslippers.
• Hats,bandanas,beanies,berets,andhairnetsmaynotbewornintheclassroomsatUnityMCHS.
• ALLCLOTHINGMUSTBECLEANANDINGOODREPAIR.
Ifstudentscomedressedinappropriately,parentswillbecalledtobringachangeofclothesortake
thestudenthometochange.Ifparentcannotbereached,alternativeclothingprovidedbyUnity
MCHS will be provided for the student to wear for the remainder of the day.These borrowed
clothesMUSTBERETURNEDONTHESAMEDAYTHEYWEREBORROWED.Bysigningbelow,we
acknowledgethatwehavereadandunderstoodUnityMCHS’sdresscode.
StudentName(Print):_____________________________________________________________
StudentSignature:___________________________________________Date:_____________
Parent/GuardianSignature:____________________________________Date:_____________
REGLAMENTODEVESTIR
Es la responsabilidad de los padres que sus estudiantes salgan de casa vestidos apropiadamente
paralaescuelayactividadespatrocinadasporlaescuela.
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
Ropasiemprecubrirálaropainterior.
No ropa transparentes, ropa de fishnet, ropa que muestre la espalda, blusas sin tirantes, escotes bajos,
blusasquemuestrenelabdomen.
No blusas tank-top o blusas de tirantes, blusas del halter, blusas sin mangas (tube-tops) o blusas con el
botóndearribasolamenteabrochado.Elusodelsuéterochaquetaparacubrirestostiposdecamisasse
prohíbe.Blusassinmangassonadmitidasmientraslascorreasseanmásde2”deanchoenlaclavículay
nosevealaropainterior.
Nocobijas
Todoslospantalonesopantalonescortosdebenserusadosenlacaderaoarribadelacadera.Laropadebe
cubrir totalmente toda la ropa interior. Usar los pantalones caídos no es permitido bajo ninguna
circunstancia.Pantalonesyfaldasdebenestarlimpiosysinestarrotos.
Pantalón corto o faldas deben ser más largos de donde estén las yemas de los dedos cuando sus brazos
esténcompletamenteextendidosasulado.Esterequisitodelolargoaplicatambiéncuandolospantalones
cortos o faldas son puestos con mallas. La ropa interior no puede ser visible de ninguna manera. Los
pantalonescortosofaldasquerevelendemasiadotambiénseprohíben.
Nosepermiteusarsuétercongorroparacubrirlacabezaenlaescuela.
Ilegal/Obscenos-cualquierropa,joyas,accesorioomensajesescritosenlaspertenenciaspersonalesquese
podrían interpretar como promoviendo lo ilegal, lo ofensivo, o sexualmente sugestivo no se permiten.
Específicamenteloquerepresentaopromueveelalcohol,lasdrogas,eltabaco,ylasobscenidadestambién
seprohíben.
Ofensivo - la ropa, joyas, accesorios, manera de arreglarse, y las inscripciones en pertenencia personales,
incluyendo las mochilas y las cubiertas de libro, que son sexualmente sugestivos, o en virtud de color, de
arreglo,demarcaregistrada,delsignificadouniversalodecualquierotroatributo,expresenprejuicioracial,
étnico,oreligioso,nosepermiten.
Joyas/accesorios-seprohíbenlasjoyasclaveteadas,lascadenas,yotraropapeligrosa.
Zapatos-Paraprotegersuseguridad,loszapatossiempresedebenusar.Nosandaliasquenotengancinta
eneltalónozapatosdecasa.
Lasgorras,lospaños,gorrodelanas,boinasylasredecillasnosepermitenenlossalonesdeUnityMCHS.
TODALAROPADEBEESTARLIMPIAYENBUENAPRESENTACIÓN.
Silosestudiantesvienenvestidosinadecuadamente,lospadresseráncontactadosparaquetraiganuncambiode
ropaoparaquellevenalestudianteacambiarseacasa.Encasoquenopuedanserlocalizados,ropaalternativa
seráproporcionadaporUnityMCHSparaqueelestudianteuseporelrestodeldía.EstaropaprestadaDEBESER
REGRESADAELMISMODÍAQUEFUEPRESTADA.Enfirmardebajo,reconocemosquehemosleídoy
comprendidoelreglamentodevestirdeUnityMCHS.
NombredelEstudiante(LetradeMolde):__________________________________________________________
FirmadelEstudiante:______________________________________________________Fecha:_____________
FirmadePadre/Tutor:_____________________________________________________Fecha:_____________
2016-2017 Unity Middle College High School Application for Free and Reduced-Price Meals
Complete one application per household.
California Education Code Section 49557(a): “Applications for free and reduced-price meals may be submitted at any time during a school day. Children participating in the National
School Lunch Program will not be overtly identified by the use of special tokens, special tickets, special serving lines, separate entrances, separate dining areas, or by any other means.”
List ALL Household Members who are infants, children, and students up to and including grade 12 (if more space is required for additional names, attach another sheet of paper)
Definition of Household
Member: “Anyone who is
living with you and shares
income and expenses,
even if not related.”
Children in foster care,
Head Start, or Kin-GAP
and children who meet the
definition of homeless,
migrant, or runaway are
eligible for free meals. Read
How to Apply for Free and
Reduced-Price School
Meals for more information.
STEP 2
MI
Child’s First Name
Child’s Last Name
Foster
Child
Homeless,
Migrant,
Runaway,
Head Start
☐
☐
☐
☐
☐
☐
☐
☐
☐
☐
☐
☐
☐
☐
☐
☐
☐
☐
☐
☐
☐ CalFresh
☐ CalWORKs
☐ FDPIR Case Number:
Write only one case number in this space.
Report Income for ALL Household Members (Skip this step if you answered ‘Yes’ to STEP 2)
A. Child Income
Please read How
to Apply for Free
and Reduced-Price
School Meals for more
information.
The Sources of
Income for Children
section will help
you with the Child
Income question. The
Sources of Income for
Adults section
will help you with the All
Adult Household
Members section.
Total
Child income
Sometimes children in the household earn income. Please include the TOTAL income earned by all Household Members listed in STEP 1 here.
How often?
Weekly Bi-Weekly 2x Month Monthly
$
B. All Adult Household Members (including yourself)
List all household members not listed in STEP 1 (including yourself) even if they do not receive income. For each household member listed, if they do receive income, report total income for each source in whole dollars
only. If they do not receive income from any source, write ‘0’. If you enter ‘0’ or leave any fields blank, you are certifying (promising) that there is no income to report.
How often?
Name of Adult Household Members (First and Last)
$
Earnings from Work
Weekly Bi-Weekly 2x Month Monthly
$
Public Assistance/
Child Support/Alimony
How often?
Weekly Bi-Weekly 2x Month Monthly
$
$
$
$
$
$
$
$
$
$
$
$
$
Total Household Members
(From STEP 1 and STEP 3)
STEP 4
Kin-GAP
Case Number
Do any Household Members (including yourself) currently participate in one or more of the following assistance programs?
If YES > Check the applicable program box, enter the case number, and then go to STEP 4 (Do not complete STEP 3)
If NO > Complete STEP 3
STEP 3
Student?
Yes
No
Check all that apply
STEP 1
California Department of Education, July 2015
Last four digits of Social Security number (SSN) of
Primary Wage Earner or Other Adult Household
Member
Contact Information and Adult Signature
X
X
X
X
X
Pensions/Retirement/
All Other Income
Check box if no SSN
How often?
Weekly Bi-Weekly 2x Month Monthly
☐
Certification: “I certify (promise) that all information on this Application is true and that all income is reported. I understand that this information is given in connection with the receipt of federal funds, and that school officials may verify (check)
the information. I am aware that if I purposely give false information, my children may lose meal benefits, and I may be prosecuted under applicable state and federal laws.”
Street Address (if available)
OPTIONAL
Apt #
City
Daytime Phone and/or E-mail (optional) Printed Name of Adult Completing this Form Signature of Adult Completing this Form Today’s Date
State Zip
Children's Racial and Ethnic Identities
The USDA and the CDE are equal opportunity providers and employers.
We are required to ask for information about your children’s race and ethnicity. This information is important and helps to make sure we are fully serving our community. Responding to this section is optional and does not affect your children’s eligibility for free or reduced-price meals.
Ethnicity (check one): ☐Hispanic or Latino ☐Not Hispanic or Latino Race (check one or more):
☐ Asian ☐ American Indian or Alaska Native ☐Black or African American ☐ Native Hawaiian or other Pacific Islander ☐ White
DO NOT COMPLETE THE INFORMATION BELOW. IT IS FOR SCHOOL USE ONLY.
How often?
Total Household Members
(From STEP 1 and STEP 3)
Total Household Income Weekly
Bi-Weekly 2x Month Monthly
Annual Income Conversion
Weekly x52 | Bi-Weekly x26 | Twice Per Month x24 | Monthly x12
Determining Official
Date
Confirming Official
Approved as:
Verified as:
☐ Free
☐ Reduced-Price
☐ Denied
Reason: ____________________________
Date
☐ Homeless
☐ Migrant
☐ Runaway
Verifying Official
☐ Incomplete
☐ Head Start
☐ Kin-GAP
☐ Error Prone
Date
California Department of Education, junio 2015
Llene una solicitud por hogar.
]
Artículo 49557(a) del Código de Educación de California: “Las solicitudes de comidas gratis o a precio reducido se pueden presentar en cualquier momento durante un día de clase. A los menores que participen en el Programa Nacional
de Almuerzos Escolares (National School Lunch Program) no se les identificará abiertamente con el uso de fichas, boletos o filas para servir especiales; entradas o comedores separados; ni por ningún otro medio”.
2016-2017 Unity Middle College High School Solicitud de comidas gratis o a precio reducido
Anote TODOS los miembros del hogar que son bebés, niños o estudiantes hasta el grado 12 (si necesita más espacio para más nombres, adjunte otra hoja de papel)
“Cualquier persona que viva con
usted y comparta los ingresos y
¿Estudiante?
Sí
No
Inicial Apellido del menor
Primer nombre del menor
gastos, incluso si no es su
pariente”.
☐
☐
Los menores bajo cuidado
☐
☐
☐
☐
☐
☐
☐
☐
Marque todos los pertinentes
PASO 1
Definición de miembro del hogar:
adoptivo temporal, en Head Start o
Kin-GAP y los que cumplen con la
definición de sin hogar, inmigrante
o se fugó del hogar reúnen los
requisitos para recibir comidas gratis.
Para obtener más información, lea
Cómo solicitar comidas escolares
gratis o a precio reducido.
PASO 2
☐ CalFresh
☐ CalWORKs
☐
☐
☐
☐
☐
☐
☐
☐
☐
☐
Número de caso de
Kin-GAP
☐ FDPIR Número de caso:
Si respondió que NO > Llene el PASO 3
Anote sólo un número de caso en este espacio.
Declare los ingresos de TODOS los miembros del hogar (sáltese este paso si respondió que ‘Sí’ en el PASO 2)
A. Ingresos de los menores
Ingresos totales de
los menores
En ocasiones, los menores del hogar tienen ingresos. Incluya aquí los ingresos TOTALES que reciben todos los miembros
Para obtener más
información lea Cómo
solicitar comidas
escolares gratis o a
precio reducido.
La sección Fuentes de
ingresos de los
menores le ayudará a
contestar la pregunta
Ingresos de los
menores. La sección
Fuentes de ingresos
de los adultos le
ayudará con la sección
Todos los miembros
adultos del hogar.
¿Frecuencia?
Semanal mente Cada 2 semanas 2 veces al mes Mensualmente
$
del hogar anotados en el PASO 1.
B. Todos los miembros adultos del hogar (incluyéndolo a usted)
Anote todos los miembros del hogar que no anotó en el PASO 1 (incluyéndose a usted mismo) incluso si no reciben ingresos. Para cada miembro que reciba ingresos, declare los ingresos totales de cada fuente en
números redondos. Si no reciben ingresos de ninguna fuente, anote ‘0’. Si anota ‘0’ o deja los campos en blanco, está certificando (prometiendo) que no hay ingresos que declarar.
Asistencia pública/
¿Frecuencia?
Nombre de los miembros adultos del hogar (nombre y
apellido)
$
Ingresos de trabajo
Semanalmente Cada 2 semanas
2 veces al mes Mensualmente
¿Frecuencia?
manutención de menores/
Semanalmente Cada 2 semanas
$
pensión alimenticia
$
$
$
$
$
$
$
$
$
$
$
$
Últimos cuatro dígitos del número de seguro social (SSN)
del principal proveedor o de otro miembro adulto del hogar
X
X
X
X
¿Frecuencia
?
Pensiones/jubilación/
2 veces por mes Mensualmente
$
Total de miembros del hogar
(Del PASO 1 y PASO 3)
PASO 4
Sin hogar,
inmigrante, se
fugó del hogar,
en Head Start
¿Algún miembro del hogar (incluyéndolo a usted) participa actualmente en uno o más de los siguientes programas de asistencia?
Si respondió que SÍ > Marque la casilla del programa pertinente, anote el número de caso y vaya al PASO 4 (No llene el PASO 3)
PASO 3
Bajo
cuidado
adoptivo
temporal
X
todos los demás ingresos
Semanalmente Cada 2 semanas 2 veces por mes Mensualmente
☐
Marque la casilla si no tiene SSN
Información de contacto y firma del adulto
Certificación: “Certifico (prometo) que toda la información en esta solicitud es verdadera y que he declarado todos los ingresos. Entiendo que esta información se proporciona en relación con la recepción de fondos federales y que los funcionarios escolares podrían verificar (revisar)
la información. Entiendo que si doy intencionalmente información falsa, mis hijos podrían perder los beneficios alimentarios y yo podría ser enjuiciado bajo las leyes estatales y federales pertinentes”.
Dirección (de existir)
OPCIONAL
No. de departamento
Ciudad
Estado Código postal
Teléfono o correo electrónico (opcional)
Identidad étnica y racial de los menores
Firma del adulto que llenó este formulario
Nombre en letra de molde del adulto que llenó este formulario
Fecha de hoy
El USDA y el CDE son proveedores y empleadores que ofrecen igualdad de oportunidades.
Estamos obligados a pedir esta información sobre la raza e identidad étnica de sus hijos. Esta información es importante y nos ayuda a asegurarnos de que estamos sirviendo plenamente a nuestra comunidad. Responder esta sección es opcional y no afecta el cumplimiento de los requisitos de sus hijos para recibir comidas gratis o a precio
reducido.
Identidad étnica (marque una):
Hispano o latino
No hispano o latino
Raza (marque una o más):
Asiático
Indígena americano o nativo de Alaska
Negro o afroestadounidense
Nativo de Hawái u otra isla del Pacífico
Blanco
NO LLENE LA SIGUIENTE INFORMACIÓN. ES PARA USO DE LA ESCUELA SOLAMENTE.
How often?
Total Household Members
(From STEP 1 and STEP 3)
Total Household Income Weekly
Bi-Weekly 2x Month Monthly
Annual Income Conversion
Weekly x52 | Bi-Weekly x26 | Twice Per Month x24 | Monthly x12
Determining Official
Date
Confirming Official
Approved as:
Verified as:
☐ Free
☐ Reduced-Price
☐ Denied
Reason: ____________________________
Date
☐ Homeless
☐ Migrant
☐ Runaway
Verifying Official
☐ Incomplete
☐ Head Start
☐ Kin-GAP
☐ Error Prone
Date
GeneratedbyCADept.ofEducation
June2012
PRICINGLETTERTOHOUSEHOLDSFORFREEANDREDUCED-PRICEMEALSfortheStateMealProgram(servesallstudents)—2016-2017SchoolYear
DearParentorGuardian:
The Unity MCHS serves breakfast/ lunch every school day.
Studentsmaybuybreakfastfor[Insertbreakfast]andlunchfor
[Insertlunch].Eligiblestudentsmayreceivemealsfreeofcharge
or at a reduced price of [Insert reduced-priced breakfast] and
lunchfor[Insertreduced-pricelunch].Youoryourchildrendonot
havetobeaU.S.citizentoqualifyforfreeorreduced-pricemeals.
TERMS—“Household”meansagroupofrelatedornon-related
individualswhoarelivingasoneeconomicunitandsharingliving
expenses.“Livingexpenses”includerent,clothes,food,doctorbills,
utilitybills,etc.
SOCIALSECURITYNUMBER(SSN)—TheApplicationmustincludethe
lastfourdigitsoftheSSNoftheadultwhosignsit.Iftheadultdoesnot
haveaSSN,checkthe“IdonothaveaSSNbox.”Ifyouhavelisteda
CalFresh,CalWORKs,Kin-GAP,orFDPIRcasenumberforthechild,orif
theApplicationisforafosterchild,anSSNisnotrequiredoftheadult
signingtheApplication.
DIRECTCERTIFICATION—Thisschool/agencyparticipatesDirect
Certification.Ifyourhouseholdcurrentlyreceivesbenefitsfromoneof
thefollowingprograms:CalFresh(previouslyFoodStamps),California
WorkOpportunityandResponsibilitytoKids(CalWORKs),Kinship
GuardianshipAssistancePayments(Kin-GAP),orFoodDistribution
ProgramonIndianReservations(FDPIR).DONOTcompleteameal
Application.Schoolofficialswillnotifyyouofyourchildren’seligibility
forfreemeals.Ifyouarenotcontactedby[insertdate]butthinkyour
childrenareeligibleforfreemeals,pleasecontacttheschool.Youmay
needtocompleteanApplication.
MIXEDHOUSEHOLDSWITHDIRECTLYCERTIFIED,FOSTER,OR/AND
NONDIRECTLYCERTIFIEDCHILDREN—Toapplycompletethe
ApplicationforFreeandReduced-PriceMeals,signit,andreturnitto
theschool.HouseholdsmustcompleteanApplicationwhenEACHchild
whodoesnothaveacasenumberor/andisnotafosterchild.
FDPIRBENEFITS—HouseholdsparticipatingintheFDPIRare
categoricallyeligibleforfreemeals/milk.TheFDPIRisauthorizedby
Section4(b)oftheFoodStampActof1977.Underthissection,eligible
householdsmayelecttoparticipateineithertheCalFreshProgramor
theFDPIR.Sincehouseholdsareaffordedtheoptiontoparticipatein
eitherprogram,FDPIRhouseholdshavebeendeterminedtoreceivethe
samecategoricalbenefitsasCalFreshhouseholds.
FOSTERCARECHILDRENorCHILDRENPLACEDINOUT-OF-HOMECARE—
Whoarethelegalresponsibilityofawelfareagencyorcourt.Foster
childrenarecategoricallyeligibleforfreemealswithoutfurther
Application,buttheeligibilityisnotextendedtoothernon-foster
childreninthehousehold.Householdswithfoster/non-fosterchildren
areencouragedtocompleteanApplication,sincefosterchildrenmay
becountedasahouseholdmember,whichmayhelpthefosterfamily’s
non-fosterchildrenqualifyforfreeorreduced-pricemealsbasedonthe
householdsizeandincome.Ifyouchoosetoaddbothyourfoster/nonfosterchildrenontheApplication,youwillneedtoreportthefoster/
non-foster’sincome(personalincomeprovidedtothechildorearned
bythechild),ifany,andthefosterparentsignstheApplicationand
providesthelastfourdigitsoftheirSSN.
INCOMEHOUSEHOLDS—Toapply,CompletetheApplicationforFree
andReduced-PriceMeals.FollowtheinstructionsontheApplication
andseetheIncometoreportchartontheright,signit,andreturnitto
theschool.
MILITARYHOUSINGINCOME—IfyouareintheMilitaryHousing
PrivatizationInitiativeorgetcombatpay,DONOTincludethese
allowancesasincome.Youdoreportanymilitarybenefitsreceivedin
cash,suchashousingallowances(off-baseorgeneral
commercial/privaterealestatemarket),food,clothing,anddeployed
servicemember’sincomemadeavailablebythemorontheirbehalfto
thehousehold.
HOMELESS,RUNAWAY,&MIGRANT—Contacttheschoolfordetails.
MEALSFORDISABLED—Ifyoubelieveyourchildneedsafoodsubstitute
ortexturemodificationbecauseofadisability,pleasecontacttheschool.A
childwithadisabilityisentitledtoaspecialmealatnoextrachargeifthe
disabilitypreventsthechildfromeatingtheregularmeal.
WICPARTICIPANTS—IfyoucurrentlyreceivebenefitsundertheSpecial
SupplementalNutritionProgramforWomen,Infants,andChildren(known
asWIC),yourchildmaybeeligibleforfree/reduced-pricemeals.We
encourageyoutocompleteanApplicationandreturnforprocessing.
APPLYINGFORBENEFITS—Youmayapplyformealbenefitsatanytime
duringtheschoolyear.Ifyouarenoteligiblenow,butyourincome
decreasesduringtheschoolyear,youloseyourjob,yourfamilysize
becomeslarger,oryoubecomeeligibleforCalFresh,CalWORKs,Kin-GAP,
orFDPIRbenefits,youmaysubmitanApplicationatthattime.
yourcurrentnetincomeprovidesamoreaccuratemeasure.Theincome
tobereportedisincomederivedfromthebusinessventurelessoperating
costsincurredinthegenerationofthatincome.Deductionsforpersonal
expensessuchasmedicalexpensesandothernon-businessdeductionsare
notallowedinreducinggrossbusinessincome.
CALCULATINGINCOME—Listalladulthouseholdmembers,whetherornot
theyreceiveincome.Foreachhouseholdmemberwithincome:writethe
amountofcurrentincome,enterthesourceofcurrentincomereceived,such
asfromwages,pensions,retirement,welfare,childsupport,andsoon,for
eachcategory,andhowoftenreceived(frequency).GrossEarningsfrom
workistheamountearnedbeforetaxesandotherdeductions.Ifany
currentamountreceivedwasmoreorlessthanusual,writetheusualor
projectedincome.Householdsreceivingdifferentincomeintervalsmust
annualizetheirincomebycalculatingweeklyx52;everytwoweeksx26;
twiceamonthx24;andmonthlyby12.
ACOMPLETEHOUSEHOLDAPPLICATION—TheApplicationcannotbe
approvedunlessitcontainscompleteeligibilityinformation.Ifyoudonot
enteraCalFresh,CalWORKs,Kin-GAP,orFDPIRcasenumberforeach
student(oranadulthouseholdmember)listedontheApplication,you
mustcompletethefollowing:
Note:YoumustcompleteanApplicationwithallhouseholdmembersand
theirincomelisted,forachildwhoislivingwithrelativesorfriends,
whetherornotthechildisawardofthecourt.
SectionA:Thenamesofallchildreninyourhousehold,nameofschoolor
write“none”ifnotinschool,theirearnedincomewithfrequency,or
markthe“ifnoincomebox.”TheChildren’sRacialandEthnicIdentities,
isvoluntarytoanswer.
SectionB:Thenamesofalladultsinthehousehold,theamountof
income,thesourceandfrequencyofincome,ormarkthe“ifnoincome
box”foreachpersonlisted.
SectionC:Entercontactinformation,mailingaddress,andthelastfour
digitsoftheSSNoftheadulthouseholdmembersigningtheApplication,
ormarkthe"IdonothaveanSSNbox"iftheadultdoesnothaveanSSN.
VERIFICATION—Schoolofficialsmaychecktheinformationonthe
Applicationatanytimeduringtheschoolyear.Youmaybeaskedtosend
informationtovalidateyourincome,orcurrenteligibilityforCalFresh,
CalWORKs,Kin-GAP,orFDPIRbenefits.Forafosterchild,youwillneedto
providewrittendocumentationthatverifiesthefosterchildisthelegal
responsibilityofanagency/courtorprovidethenameandcontact
informationforapersonattheagency/courtwhocanverifythatthechild
isafosterchild.
INFORMATIONSTATEMENT—TheRichardB.RussellNationalSchool
LunchActrequirestheinformationonthisApplication.Youdonothaveto
providetheinformation,butifyoudonot,wecannotapproveyourchild
forfreeorreduced-pricemeals.Youmustincludethelastfourdigitsofthe
SSNoftheadulthouseholdmemberwhosignstheApplication.Thelast
fourdigitsoftheSSNisnotrequiredwhenyouapplyonbehalfofafoster
childorwhenyoulistaCalFresh,CalWORKs,KinGAP,orFDPIRcase
numberorotherFDPIRidentifierforyourchildorwhenyouindicatethat
theadulthouseholdmembersigningtheApplicationdoesnothaveaSSN.
Yourfamilysize,householdincome,andthelastfourdigitsofyourSSNwill
remainconfidentialandwillnotbeshared.Wewilluseyourinformation
todetermineifyourchildiseligibleforfreeorreduced-pricemeals,and
foradministrationandenforcementofthelunchandbreakfastprograms.
OVERTIDENTIFICATION—Childrenwhoreceivefreeorreduced-price
mealsmustbetreatedinthesamemanneraschildrenwhopayfullprice
formeals,andnotovertlyidentified.
FAIRHEARING—Ifyoudonotagreewiththeschool'sdecisionregarding
yourApplication’seligibilitydeterminationortheresultofverification,
youmaydiscussitwiththeschool.Youalsohavetherighttoafair
hearing.Afairhearingmayberequestedbycallingorwritingthe
followingschoolofficial:[InsertName],[Inserttelephonenumber],
[InsertAddress].
INCOMEFORTHESELF-EMPLOYED—Self-employedpersonsmayuselast
year’sincomeasabasistoprojecttheircurrentyear’sNETincome,unless
Earningsfromwork
beforedeductions;
includealljobs
PensionsRetirement
SocialSecurity
Welfare,Child
Support,Alimony
ListOtherIncome
INCOMETOREPORT
GrossWages/salaries/tips,strikebenefits,unemployment
compensation,workers'compensation,andnetincomefromself-owned
businessorfarm
Pensions,supplementalsecurityincome,retirementpayments,Social
SecurityIncome(SSI)(includingSSIachildreceives)
Publicassistancepayments,welfarepayments,alimony,andchild
supportpayments
Disabilitybenefits;cashwithdrawnfromsavings;interestanddividends;
incomefromestates,trusts,andinvestments,regularcontributions
frompersonsnotlivinginthehousehold,netroyaltiesandannuities,
netrentalincome,anytemporaryincome
IncomeEligibilityGuidelines(IEGs)
July1,20XX–June30,20XX
Usetheincomechartbelowtoseeifyouqualifyforthefreeorreduced-pricemealprogram
HouseholdSize
1
2
3
4
5
6
7
8
Foreachadditional
householdmemberadd
Annual
$0,000
$0,000
$00,000
$00,000
Monthly
$00,000
$00,000
$00,000
$00,000
TwicePer
Month
$0,00
$0,00
$0,000
$0,000
$0,000
$0,000
EveryTwo
Weeks
$0,00
$0,00
$0,000
$0,000
$0,000
$0,000
Weekly
$0,00
$0,00
$00,000
$0,000
$0,000
$0,000
$00,000
$0,000
$0,000
$0,000
$0,000
$0,000
$0,000
$0,000
$0,00
$0,000
$0,000
$0,000
$0,000
$0,00
$0,00
$0,00
$0,00
$0,00
$0,00
NON-DISCRIMINATIONSTATEMENT—Thisexplainswhattodoifyoubelieve
youhavebeentreatedunfairly.“InaccordancewithFederallawandU.S.
DepartmentofAgriculturepolicy,thisinstitutionisprohibitedfrom
discriminatingonthebasisofrace,color,nationalorigin,sex,age,ordisability.
Tofileacomplaintofdiscrimination,writeUSDA,Director,Officeof
Adjudication,1400IndependenceAvenue,S.W.,Washington,DC20250-9410or
call866-632-9992(Voice).Individualswhoarehearingimpairedorhavespeech
disabilitiesmaycontactUSDAthroughtheFederalRelayServiceat800-8778339,or800-845-6136(Spanish).”
DoyouNeedAssistancecompletingtheApplicationorhavequestions?
Pleasecontact,[InsertName],[Inserttelephonenumber],
[InsertAddress].
YouwillbenotifiedbytheschoolwhenyourApplicationhasbeen
approvedordeniedforfreeorreduced-pricemeals.
Sincerely,
[InsertName]
FoodServicesDepartment