1
UNIVERSIDADE DO SAGRADO CORAÇÃO
RODRIGO ALIPRANDI DUTRA
AVALIAÇÃO TOMOGRÁFICA DA ESPESSURA
MAXILAR APÓS ENXERTO ÓSSEO EM BLOCO
AUTÓGENO E DA SOBREVIDA DOS IMPLANTES
NA REGIÃO. PROSERVAÇÃO DE CINCO ANOS
BAURU
2014
2
RODRIGO ALIPRANDI DUTRA
AVALIAÇÃO TOMOGRÁFICA DA ESPESSURA
MAXILAR APÓS ENXERTO ÓSSEO EM BLOCO
AUTÓGENO E DA SOBREVIDA DOS IMPLANTES
NA REGIÃO. PROSERVAÇÃO DE CINCO ANOS
Tese apresentada à Pró-Reitoria de
Pesquisa e Pós-graduação como
parte dos requisitos para obtenção
do título de doutor em Biologia Oral,
área de concentração: Implantologia,
sob orientação do Profa. Dra.
Jéssica Lemos Gulinelli.
BAURU
2014
Dutra, Rodrigo Aliprandi.
D978a
Avaliação tomográfica da espessura maxilar após
enxerto ósseo em bloco autógeno e da sobrevida com
implantes na região. Proservação de cinco anos / Rodrigo
Aliprandi Dutra -- 2014.
64f. : il.
Orientadora: Profa. Dra. Jéssica Lemos Gulinelli.
Tese (Biologia Oral - Implantologia) – Universidade do
Sagrado Coração – Bauru – SP.
1. Enxerto ósseo. 2. Implante dentário. 3. Maxila. 4.
Tomografia. I. Gulinelli, Jéssica Lemos. II. Título.
4
RODRIGO ALIPRANDI DUTRA
AVALIAÇÃO TOMOGRÁFICA DA ESPESSURA MAXILAR APÓS
ENXERTO ÓSSEO EM BLOCO AUTÓGENO E DA SOBREVIDA
DOS IMPLANTES NA REGIÃO. PROSERVAÇÃO DE CINCO
ANOS
Tese apresentada à Pró-reitoria de Pesquisa e Pós-graduação como parte dos
requisitos para a obtenção do título de Doutor em Biologia Oral, área de
concentração em Implantodontia, sob orientação da Prof. Dra. Jéssica Lemos
Gulinelli.
Banca examinadora:
________________________________
Prof. Dra. Jéssica Lemos Gulinelli
Universidade Sagrado Coração
________________________________
Prof. Dra. Pamela Letícia dos Santos
Universidade Sagrado Coração
_______________________________
Prof. Dra. Camila Lopes Cardoso
Universidade Sagrado Coração
________________________________
Prof. Dr. Jordan Lima da Silva
Faculdade do Centro Oeste Pinelli Henriques
________________________________
Prof. Dr. Marcio Borges Rosa
Faculdade Newton Paiva
Bauru, 13 de outubro de 2014
5
DEDICATÓRIA
Dedico este trabalho a minha família, especialmente a meus pais
Milton e Ângela, minha esposa Raquel e meus filhos Lucas e
Laura, pois vocês são a razão de minha busca por me tornar uma
pessoa melhor a cada dia.
6
AGRADECIMENTOS
Agradeço primeiramente a Deus por minha vida, repleta de bênçãos e
felicidade. Agradeço também por ter colocado pessoas maravilhosas em meu
caminho e ter aberto tantas oportunidades durante minha trajetória.
Agradeço aos meus pais Milton e Ângela pelo exemplo, carinho e apoio que
sempre me proporcionaram em todos os meus passos.
À minha avó Tereza, tias Cláudia, Renata e Ambrosina, meus irmãos Ronaldo
(In Memorian) e Patrícia, ao primo Rafael meus sinceros agradecimentos por
estarem sempre ao meu lado nos grandes desafios da minha vida.
Ao colegas de curso, principalmente ao Wilson Martinez meu obrigado pela
agradável
convivência,
amizade,
companheirismo,
principalmente
nos
momentos mais difíceis.
Agradeço a minha orientadora prof. Dra. Jéssica Lemos Gulinelli pela
dedicação, profissionalismo e apoio oferecido durante todos os momentos do
curso e execução deste trabalho.
Agradeço aos amigos e professores Dr. Rodrigo de Castro Albuquerque, Dr.
Márcio Borges Rosa, Luiz Felipe Cardoso Lehmann e Sérgio Henrriques
Feitosa pelo incentivo e apoio na realização deste curso.
Ao meu grande amigo prof. Dr. Alexandre Fortes Drummond meu sincero
agradecimento por todo o apoio e incentivo oferecido durante a realização do
curso.
Agradeço com muito carinho à minha esposa Raquel, pessoa que sempre me
incentivou, ajudou e me acompanhou por todo este desafio, compreendendo a
minha ausência e sacrificando parte de sua vida por um companheirismo
inigualável.
7
Meus carinhoso abraço aos meus filhos Lucas e Laura, me desculpando de
tantos momentos de ausência em uma fase tão importante de suas vidas.
8
RESUMO
O
objetivo
do
estudo
foi
avaliar,
por
meio
de
tomografia
computadorizada, a espessura maxilar após reconstrução com enxerto em
bloco ósseo autógeno oriundo da área retromolar após cinco anos de
acompanhamento e o sucesso dos implantes inseridos. Foram revisados onze
prontuários de pacientes que foram submetidos aos procedimentos cirúrgicos.
A tomografia computadorizada foi realizada antes (T0), seis meses (T1) e 5
anos (T2) após a cirurgia de reconstrução óssea. Os valores da espessura
foram submetidos à análise estatística através da análise de variância e teste
de Tukey (p<0,05). Cinco áreas de ausências dentárias unitárias e seis parciais
foram aumentadas. A largura média da porção mais inferior do rebordo
inicialmente, após 6 meses e cinco anos da reconstrução foi, respectivamente
de 3,67 mm, 6,88 mm e 6,11 mm com uma média de ganho de espessura
horizontal de 3,21 mm após 6 meses de enxerto e 2,44 após 5 anos. A largura
média da porção mais superior do rebordo inicialmente, após 6 meses e cinco
anos da reconstrução foi, respectivamente de 5,57 mm, 8,06 mm e 6,89 mm
com uma média de ganho de espessura horizontal de 2,49 mm após 6 meses
de enxerto e 1,32 após 5 anos. A média do aumento em espessura do rebordo
total inicial, após 6 meses e cinco anos da reconstrução foi, respectivamente de
4,62 mm, 7,47 mm e 6,50 mm com uma média de ganho de espessura
horizontal de 2,85 mm após 6 meses de enxerto e 1,88 mm após 5 anos. Os
resultados mostraram uma diferença estatisticamente significante na média de
aumento da largura inicial da porção inferior comparada aos 6 meses e 5 anos
e na média do aumento da porção mais superior comparando o período inicial
e 6 meses após reconstrução. Um total de 17 implantes foram controlados no
estudo. Um paciente apresentou parestesia e um implante foi perdido. A
sobrevida dos implantes foi de 94,12%. A largura obtida com a reconstrução foi
eficaz para a instalação dos implantes na maxila atrófica. A técnica
apresentada de aumento de rebordo com enxerto autógeno em bloco
demonstrou alta previsibilidade para o sucesso e longevidade dos implantes.
Palavras-chave: Enxerto Ósseo. Implante Dentário. Maxila. Tomografia.
9
ABSTRACT
The aim of retrospective investigation was to evaluate by means of
computerized tomographic scans the increase in width using autogenous block
graft from retromolar area and implant clinical success after 5-year follow-up.
Eleven patients were underwent ridge augmentation using autogenous block
graft. The computed tomography scans taken before, 6 months after surgery
and 5 years after the ridge augmentation using autogenous block graft . After 6
months the implants were placed and measured torque values. The data were
analyzed with paired t-test and non-parametric test (p=0.05). The average width
of the lower portion of ridge initially and after 6 months and five years of
reconstruction was respectively 3.67 mm, 6.88 mm and 6.11 mm with a gain
average horizontal thickness of 3.21 mm graft after 6 months and 2.44 after 5
years. The average width of the upper ridge initially and after 6 months and five
years of reconstruction was respectively 5.57 mm, 8.06 mm and 6.89 mm with a
gain average horizontal thickness of 2.49 mm graft after 6 months and 1.32
after 5 years. The average increase in initial total thickness of the ridge after 6
months and five years of reconstruction was respectively 4.62 mm, 7.47 mm
and 6.50 mm with a gain average horizontal thickness of 2.85 mm graft after 6
months and 1.88 mm after 5 years. The results showed a statistically significant
difference in the mean increase in the initial width of the lower portion compared
to 6 months and 5 years and on average increased more upper comparing the
initial period and 6 months after reconstruction..Seventeen sites were
augmented, the mean initial crest width measured 3.06 mm. The results
showed a statically significant difference in width after 6 months (p<0.001). One
patient developed paresthesia and one implant was lost. The 5-year survival of
fixture was 94.12%. The width obtained with the surgery was effective for the
installation of the implants in the maxillary. The presented technique of ridge
augmentation
using
autogenous
block
grafts
demonstrated
successful
horizontal ridge augmentation with high predictability.
Keywords: Bone transplantation. Dental implant. Maxilla. Tomography.
10
LISTA DE ILUSTRAÇÕES
Figura 1 - A’ – Atrofia óssea na região anterior maxilar; A’’ – 6 meses após
reconstrução óssea com enxerto ósseo autógeno em bloco; A1 – seis
meses após instalação do implante; A2 – um ano após instalação do
implante; A3 – dois anos após instalação do implante; A4 - cinco anos
após instalação do implante osseintegrável.................................................... 17
Figura 2 – Mensuração do aumento em espessura na imagem tomográfica
nos períodos T0 e T1................................................................
19
11
LISTA DE TABELAS
Tabela 1 - Distribuição dos pacientes de acordo com faixa etária e
gênero............................................................................................................. 20
Tabela
2
-
Distribuição
dos
implantes
em
área
enxertada
por
localização......................................................................................................
20
Tabela 3 Tabela 3 - Principais intercorrências observadas no estudo.........................
21
Tabela 4 – Resultados da análise estatistica na mensuracão da porção
superior do rebordo (Y). Teste de Tukey = 0,05……………............................ 22
Tabela 5 – Resultados da análise estatistica na mensuracão da porção
inferior do rebordo.(X) Teste de Tukey = 0,05……………………………......... 22
Tabela 6 – Média e desvio padrão das regiões superiores (Y) e inferiores (X)
do reborodo no período inicial ao enxerto (0), 6 meses após a incorporação
(1) e 5 anos de controle (2).A,BLetras maiúsculas distintas indicam
diferenças significativas (p<0,05) entre as mensurações……………
Tabela 7 – Alterações do volume ósseo de enxertos autógenos relatadas na
revisão da literatura............................................................................. 28
23
12
SUMÁRIO
1INTRODUÇÃO ................................................................................................13
2PROPOSIÇÃO.................................................................................................15
3MATERIAIS E MÉTODOS ..............................................................................16
4RESULTADOS ................................................................................................20
4.1Análise clínica..........................................................................................20
4.2Análise tomográfica.................................................................................21
5 DISCUSSÃO ..................................................................................................24
6CONCLUSÃO..................................................................................................29
7REFERÊNCIAS...............................................................................................30
ANEXOS
ANEXO I – VERSÃO EM INGLÊS DO ARTIGO ENVIADO NA COIR .............34
ANEXO II – REVISÃO DE LITERATURA..........................................................43
ANEXO III – PLANILHA COM OS DADOS DAS MENSURAÇÕES .................53
ANEXO IV – NORMAS DE PUBLICAÇÃO DA REVISTA..................................54
ANEXO V – CARTA DE APROVAÇÃO CEP.....................................................63
13
1 INTRODUÇÃO
A
reabsorção
do
processo
alveolar
de
maxilas
edêntulas
ou
parcialmente edêntulas em decorrência da perda dentária, compromete a
instalação de implantes osseointegráveis em posições protéticas adequadas
(Clementini et al. 2013, Milikovic & Cordaro 2014).
Vários procedimentos reconstrutivos podem ser propostos com a
finalidade de aumentar as dimensões ósseas alveolares nos sentidos vertical e
horizontal. Dentre elas destacam-se: (1) regeneração óssea guiada, (2)
enxertos ósseos em bloco, (3) distração osteogênica, (4) expansão do alvéolo,
(5) osteotomia alveolar ou dos maxilares, (6) combinação das técnicas acima.
Em alguns casos, os procedimentos de aumento ósseo podem ser executados
simultaneamente à instalação dos implantes, porém em determinadas
situações deve-se aguardar o período de reparo para posterior instalação dos
implantes. Um princípio que deve ser observado em qualquer uma das técnicas
acima é a adequada estabilização do enxerto no leito receptor (Milikovic &
Cordaro 2014).
O rebordo alveolar apresenta uma redução significativa em largura e
altura após a extração dentária (Mardas et al. 2010). O processo de reparo
alveolar ocorre pelo preenchimento deste por coágulo sanguíneo, o qual leva a
formação óssea, porém não há uma reparação completa do volume ósseo
original desta região (Brkorvic et al. 2012).
Alvéolos que não são preenchidos com biomateriais de baixa
reabsorção apresentam redução de volume em torno de 50% após 12 meses, e
essa redução é mais acentuada nos primeiros três meses (Schropp et al. 2003;
Chen et al. 2004; Shi et al. 2007; Farmer e Darby 2014).
Quando o volume ósseo for insuficiente para a adequada ancoragem do
implante osseointegrável, requerendo no mínimo 1mm a mais que o diâmetro
selecionado do implante em todas as direções, há a necessidade de
reconstrução óssea (Verdugo et al 2011; Clementini et al. 2013).
O osso autógeno é considerado o “padrão ouro” dentre os diferentes
biomateriais utilizados nas reconstruções de espessuras ósseas por ser o único
a apresentar propriedades osteocontutoras, osteoindutoras e osteogênicas
(Marx 2007). Também apresenta compatibilidade imunogênica, amplo potencial
14
de vascularização, ausência de transmissão de doenças e estrutura física e
química idêntica ao leito receptor. Entretanto, sua obtenção está associada a
algumas desvantagens como aumento da morbidade cirúrgica, do tempo
operatório, do tempo de tratamento, risco potencial de lesões neurovasculares
e diminuição do volume do enxerto (Nkenke, et al. 2002; Kao et al. 2007;
Sbordone et al. 2009; Urban et al. 2010; Acocella et al. 2010; Block et al 2012).
Dentre as regiões doadoras, o ramo mandibular é a área mais utilizada,
devido a um volume razoável de tecido ósseo, relativa facilidade de remoção e
menor morbidade quando comparado com outras áreas intrabucais, como o
mento, no período pós-operatório. O volume ósseo aproximado desta região é
4 ml, e o osso praticamente cortical, com um pequeno componente esponjoso
em algumas situações (Hatano et al. 2004).
A adequada incorporação do osso enxertado ao osso nativo depende do
tipo de osso da área doadora, vascularização da área receptora, do número de
células formadoras de osso presentes no enxerto e de uma adequada
estabilização do enxerto ao leito receptor (Marx, 2007). Quando estes fatores
são bem atendidos, após 6 meses da confecção do enxerto observa-se 90% de
maturação do tecido neo-formado e este é o melhor momento para instalação
dos implantes (Marx, 2007).
Uma das desvantagens do aumento horizontal através de enxertos
ósseos autógenos em bloco é uma reabsorção significativa de parte do enxerto
(de Stavola et al., 2013). Há poucos estudos sobre o ganho em espessura
maxilar após cirurgias de reconstrução óssea com bloco autógeno da área
retromolar (de Satola et al. 2013; Nystrom et al. 2009; Acocella et al. 2010;
Verdugo et al. 2009; Verdugo et al. 2011). E, não há nenhum estudo que avalie
por meio da tomografia computadorizada as alterações nas medidas após
proservação de cinco anos bem como a associação com a sobrevida dos
implantes instalados e reabilitados em tais regiões numa amostra selecionada.
15
2 PROPOSIÇÃO
A proposta do presente estudo foi avaliar, por meio de tomografia
computadorizada, a espessura óssea da região anterior maxilar após
reconstrução com enxerto ósseo de bloco autógeno oriundo da área retromolar
após o período de seis meses e cinco anos assim como a sobrevida dos
implantes instalados na região.
16
3 MATERIAIS E MÉTODO
O projeto do estudo foi submetido e aprovado pelo Comitê de ética e
pesquisa da Universidade do Sagrado Coração – USC Bauru sob parecer
227/2012. Foram analisados 11 prontuários de pacientes que se submeteram
ao procedimento cirúrgico de enxerto ósseo autógeno em bloco (área doadora
retromolar) na região anterior maxilar atrófica, na clínica Imppar Odontologia –
Paraná/Brasil. As cirurgias e as coletas de dados para a pesquisa foram
realizadas no período entre 2008 a 2014. Como critério de inclusão da amostra,
todos os pacientes apresentavam boas condições sistêmicas, edentulismo
unitário ou parcial superior e deficiência de rebordo alveolar na região anterior
de maxila com espessura média residual <3 mm nas imagens das tomografias
computadorizadas (TC). Dentre os critérios de exclusão, compreenderam os
pacientes tabagistas, portadores de alterações sistêmicas e usuários de
medicamentos que interfiram no metabolismo ósseo.
Todos os enxertos ósseos autógenos foram realizados pelo mesmo
cirurgião a partir da remoção de bloco ósseo da região retromolar e fixação
com parafusos de titânio. Todas as cirurgias foram realizadas sob anestesia
local com a infiltração do anestésico Cloridrato de Articaína 4% com Epinefrina
1:200.000 (Nova DFL® Rio de Janeiro - Brasil). O acesso ao leito ósseo maxilar
foi feito com uma incisão mucoperiosteal na crista e oblíqua na distal do defeito
ósseo com preservação da papila, elevação do retalho e decorticação com
brocas 701 montadas em peça reta com rotação aproximada de 1.200 rpm sob
copiosa irrigação de soro fisiológico 0,9%. A incisão para o acesso ao ramo
mandibular seguiu o sentido da linha oblíqua, sendo realizada em sentido
póstero-anterior, sempre apoiada sobre o tecido ósseo. As osteotomias foram
realizadas com brocas 701 montadas em peça reta. A extensão anteroposterior
correspondeu ao tamanho do espaço edêntulo na maxila a ser tratado
acrescido de 2 ou 3 mm de segurança. A profundidade dos cortes abrangeu a
cortical óssea. Após osteotomias, os blocos foram clivados e removidos com
auxílio de cinzéis retos. As suturas foram realizadas com fio nylon 5-0
(Jhonson&Jhonson®; SãoJosé dos Campos – Brasil).
17
Todos os implantes foram instalados após seis meses da cirurgia do
enxerto ósseo seguindo a técnica preconizada pelo fabricante e os
procedimentos executados pelo mesmo cirurgião. As próteses foram
confeccionadas pelo mesmo protesista segundo protocolos específicos para a
modalidade
do
implante.
Foram
utilizados
implantes
Titamax
(Lote
800037070/Neodent®, Curitiba - Brasil) com tratamento de superfície do tipo
Poros® (jateamento abrasivo seguido de subtração ácida) e conexão do tipo
hexágono externo.
Foram avaliados dados referentes a fatores clínicos e cirúrgicos. Foram
elaboradas fichas e anotados os dados dos pacientes como: gênero, idade,
ausências dentárias, tamanho e diâmetro do implante, estabilidade primária de
travamento, número de implantes, condição dos tecidos peri-implantares,
falhas relacionadas à osseointegração, à técnica da enxertia óssea e à
reabilitação protética.
Os pacientes foram reavaliados aos 6 meses (A1), 1 ano (A2), 2 anos
(A3), 3 anos (A4), 4 anos (A5) e 6 anos (A6) após a instalação dos implantes
(Figura 1). Durante estes períodos de exames foram avaliados a situação
clínica das próteses. Foram registrados os dados referentes à presença ou
ausência de complicações na restauração protética como: fraturas da prótese
(barra, acrílico, porcelana), mobilidade da prótese (perda de osseointegração
do implante ou soltura de parafuso de retenção da prótese decorrente de
afrouxamento ou fratura), sintomatologia de dor peri-implantar e sintomatologia
de dor na ATM quando identificadas ao exame clínico.
6 meses
A’ Cirurgia de enxerto ósseo em bloco autógeno
1 ano
6 meses
A’’ A1 2 anos
A2 4 anos
3 anos
A3 A4 4,6 anos
A5
Figura 1 – A’- Atrofia óssea na região anterior maxilar; A’’- 6 meses após reconstrução óssea com
enxerto ósseo autógeno em bloco da retromolar e instalação dos implantes; A1 a A 6 –controles anuais
após a instalação dos implantes osseointegráveis
Após a avaliação da prótese, esta foi removida para que fosse
observada a situação de cada um dos implantes.
A6
18
As tomografias foram realizadas no pré-operatório (T0), seis meses (T1)
e 5 anos (T2) após a fixação dos blocos ósseos autógenos. Todos os exames
de imagem foram obtidos utilizando um tomógrafo tipo Cone Beam (I-Cat®;
Kavo - Brasil) do centro de documentação do Imppar Odontologia. As TC foram
adquiridas com cortes de 0,2 mm de espessura, 1 mm de intervalo
utilizando120 kVp e 100mA.
A verificação do erro intra-examinador foi avaliado previamente ao
estudo
retrospectivo
com
imagens
pós-operatórias
de
cinco
casos
randomizados de enxerto em bloco. O mesmo radiologista do presente estudo
repetiu as mensurações de todas as imagens três vezes num projeto piloto. A
mensuração dos enxertos foi obtida de dados DICOM da TC utilizando o
software Somaris Sienet Magic View® através de uma ferramenta de seleção da
região de interesse da mesma por um único radiologista experiente.
Para aferir a espessura, inicialmente foi determinado o ponto inicial da
perfuração para a instalação do implante após a realização do planejamento
reverso. Neste corte sagital selecionado, foi definida a altura da crista do
rebordo (distância do ponto mais inferior do rebordo alveolar - A ao ponto mais
superior do assoalho da cavidade nasal -B). Posteriormente, dividiu-se esta
região em três partes iguais traçando-se retas paralelas à uma linha imaginária
sobre o assoalho da cavidade nasal (ponto fixo). A reta mais próxima à
cavidade nasal no sentido vestíbulo palatal foi denominada Y e a mais inferior
X, conforme a figura 2.
Os valores de X e Y obtidos nas mensurações dos 3 períodos (T0, T1 e
T2) foram submetidos à análise estatística através do programa Past
Estatística® para Windows. Foi aplicado a análise de variância e o teste de
Turkey sob nível de significância p<0,05.
x
19
T0
B
y
x
A
Mensuração inicial da espessura óssea da crista alveolar na região anterior
maxilar
T1
B
x’
A
Mensuração da espessura óssea após seis meses da incorporação
Figura 2 – Mensuração do aumento em espessura na imagem tomográfica nos
períodos T0 e T1.
20
4 RESULTADOS
Dentre os 11 prontuários de pacientes atendidos para reabilitação
implantossuportada após reconstrução óssea com bloco autógeno, 2 (18,19%)
eram do gênero feminino e 9 (81,81%) do gênero masculino. O maior número
de reconstruções ósseas ocorreu em pacientes com idade entre 40 a 49 anos
(36,36%), seguido da faixa etária de 50 a 59 anos (27,27%). A média de idade
dos pacientes constituintes da pesquisa foi de 45,9 anos (Tabela 1).
Faixa etária
Masculino
Feminino
Total
30-39
2
0
2
40-49
3
1
4
50-59
2
1
3
60-69
2
0
2
Total
9 (81,81%)
2 (18,19%)
11 (100%)
Média de Idade 45,90 anos
Tabela 1 – Distribuição dos pacientes de acordo com faixa etária e gênero
4.1 Análise clínica
Dentre as regiões edêntulas, o lado direito foi mais prevalente com
58,82% dos casos. Os incisivos laterais foram os dentes mais afetados em
ambos os lados (Tabela 2). Um total de dezessete regiões foram reconstruídas
com bloco de osso autógeno. Dezessete implantes foram instalados, dos quais
88,23% se situavam entre os dentes 12 e 22 (tabela 2).
aRe
Implantes
11
12
13
22
21
24
Total
3
6
1
4
2
1
17
Tabela 2 – Distribuição dos implantes em área enxertada por localização.
21
Não houve perda de nenhum dos 17 enxertos instalados. Um dos
dezessete implantes instalados foi perdido, observando-se uma taxa de
sobrevivência de 94,12% dos implantes após 5 anos. Observou-se parestesia
na área doadora em 1 paciente e fratura do processo coronóide em 1 paciente
(tabela 5). A paciente da parestesia foi medicada com complexo vitamínico B e
corticoide. A regressão total da parestesia ocorreu após 2 anos. O paciente da
fratura do coronóide recebeu tratamento conservador com controle de dieta
líquida/pastosa por três meses. A consolidação óssea foi observada após sete
meses no controle tomográfico
COMPLICAÇÕES
Reabilitação
parcial
Reabilitação
Total
unitária
Parestesia
1
Fratura corornóide
1
-
1
Infecção
-
-
-
Deisncência de sutura
-
-
-
Perda de implante
1
-
1
Taxa de sucesso dos implantes
1
94,12%
3
Tabela 3 – Principais intercorrências observadas no estudo.
4.2 Análise tomográfica
Um total de 33 tomografias foram avaliadas em 11 pacientes. A largura
média da porção mais inferior do rebordo inicialmente, após 6 meses e cinco
anos da reconstrução foi, respectivamente de 3,67 mm, 6,88 mm e 6,11 mm
com uma média de ganho de espessura horizontal de 3,21 mm após 6 meses
de enxerto e 2,44 após 5 anos. A largura média da porção mais superior do
rebordo inicialmente, após 6 meses e cinco anos da reconstrução foi,
respectivamente de 5,57 mm, 8,06 mm e 6,89 mm com uma média de ganho
de espessura horizontal de 2,49 mm após 6 meses de enxerto e 1,32 após 5
anos. A média do aumento em espessura do rebordo total inicial, após 6 meses
22
e cinco anos da reconstrução foi, respectivamente de 4,62 mm, 7,47 mm e 6,50
mm com uma média de ganho de espessura horizontal de 2,85 mm após 6
meses de enxerto e 1,88 mm após 5 anos.
Os dados das mensurações foram tabulados e verificados a distribuição
de normalidade através do teste de Kolmogorov-Smirnov. O teste de Tukey sob
nível
de
significância
de
0,05
demonstrou
diferença
estatisticamente
significante na média de aumento da largura inicial da porção inferior
comparada aos 6 meses e 5 anos de proservação do enxerto (X0 e X2) e na
média do aumento da porção mais superior comparando o período inicial e 6
meses após reconstrução (Y0 e Y1).
---------------------------------------------------------------------------------------------------------Comparação
Diferença
Valor crítico
Interpretação
---------------------------------------------------------------------------------------------------------Y0
X
Y1
-2,4871428
1,42793965
SIGNIFICANTE
Y0
X
Y2
-1,3264285
1,42793965
Não signific.
Y1
X
Y2
1,16071429
1,42793965
Não signific.
---------------------------------------------------------------------------------------------------------Tabela 4 – Resultados da análise estatistica na mensuracão da porção superior
do rebordo (Y). Teste de Tukey = 0,05
---------------------------------------------------------------------------------------------------------Comparação
Diferença
Valor crítico
Interpretação
---------------------------------------------------------------------------------------------------------X0 X X1
-3,2078571
1,14645488
SIGNIFICANTE
X0 X X2
-2,4335714
1,14645488
SIGNIFICANTE
X1 X X2
0,77428571
1,14645488
Não signific.
---------------------------------------------------------------------------------------------------------Tabela 5 – Resultados da análise estatistica na mensuracão da porção inferior
do rebordo.(X) Teste de Tukey = 0,05
23
Média ± DP
Min - Máx
X(0)
X(1)
X(2)
3,67 ± 1,64A
6,88 ± 1,60B
6,11 ± 1,06B
1,50 – 6,51
3,85 – 9,43
4,12 – 7,62
Y(0)
Y(1)
Y(2)
5,57 ± 2,32A
8,06 ± 2,25B
6,89 ± 1,64AB
2,66 – 10,20
3,16 – 11,24
4,62 – 10,20
Tabela 6 – Média e desvio padrão das regiões superiores (Y) e inferiores (X) do
reborodo no período inicial ao enxerto (0), 6 meses após a incorporação (1) e 5
anos de controle (2).A,BLetras maiúsculas distintas indicam diferenças
significativas (p<0,05) entre as mensurações.
24
5 DISCUSSÃO
A deficiência óssea na maxila dificulta a estabilidade primária dos
implantes ou resulta em um inadequado posicionamento tridimensional, fato
que compromete a função e estética. Nesta situação, o aumento ósseo
horizontal se torna necessário previamente ou no momento da instalação dos
implantes. Apesar do grande número de estudos referente a enxertia óssea
não há um consenso sobre a melhor técnica e material para este procedimento
(Kuchler e von Arx, 2014).
Um dos objetivos do presente estudo foi avaliar o ganho e a manutenção
de volume ósseo utilizando-se blocos obtidos da região retromolar, e fixados
na maxila anterior atrófica previamente à instalação dos implantes. Esta região
da cavidade bucal é a mais desafiadora do ponto de vista estético, e em um
grande número de casos há a necessidade de se aumentar o volume ósseo
horizontal devido a perda total ou parcial do osso vestibular no momento e
após a exodontia (Kuchler e von Arx, 2014).
Enxertos ósseos coletados de sítios intra bucais evidenciam melhores
resultados quando comparados com enxertos obtidos da calvária e crista ilíaca.
Contudo não há um consenso sobre o grau de reabsorção dos diferentes tipos
de enxerto em áreas receptoras distintas. Desta forma o melhor tempo para
instalação dos implantes e instalação das próteses assim como o período de
avaliação longitudinal precisa ser bem estabelecido para os diferentes tipos de
enxerto ósseo. Neste trabalho foi determinado o período de seis meses (T1)
após a realização da cirurgia do bloco para ancoragem dos implantes em
virtude dos achados na literatura que relatam uma média de reabsorção em
torno de 1,2 mm e maior incorporação do mesmo no leito ósseo garantindo
estabilidade da reconstrução óssea (Zakhary, El-Mekkawi, Elsalanty.; 2012; AlKhaldi, et al., 2011).
Autores (Arx & Buser 2006) afirmaram que o principal critério para a
seleção do melhor momento de instalação do implante (simultâneo ao enxerto
ou após sua incorporação óssea) é o volume de osso residual. Se o osso
remanescente garantir o posicionamento correto do implante e sua
estabilização primária é possível instalar o implante juntamente com o enxerto
ósseo. Porém, outros autores (Clementini et al. 2013) citaram que quando os
25
implantes são instalados tardiamente, a confecção dos enxertos, o resultado é
um osso enxertado revascularizado. Isto proporciona um melhor contato ossoimplante, estabilidade secundária e previsibilidade do tratamento. Estes
achados estão de acordo com a alta taxa de sucesso dos implantes
observados no presente estudo (94,12%).
Em seu estudo prospectivo de 1 ano, Nkenke el al.; (2002) não
observaram intercorrências durante e após a execução de enxertos ósseos
obtidos da região retromolar. Porém deve-se ressaltar que existem riscos de
danos ao nervo alveolar inferior durante o corte do osso ou no momento de sua
remoção. O autores citados mantiveram uma margem de segurança de 2 mm
em relação a esta inervação, conduta que deve ser seguida para execução
deste procedimento cirúrgico. Outro ponto relevante citado pelos autores é a
proteção ao nervo e artéria linguais durante a incisão e o procedimento de
osteotomia óssea. Cuidados devem ser respeitados quanto a força para
remoção do bloco, principalmente em mandíbulas mais delicadas, pois cortes
na linha oblíqua externa diminuem a rigidez mandibular. Duas complicações
foram identificadas no presente estudo, uma parestesia que foi tratada com
complexo vitamínico B e corticoide e teve sua completa regressão após 2 anos
e uma fratura do coronóide que recebeu tratamento conservador.
O recobrimento de enxertos em bloco com osso bovino inorgânico e
membrana de colágeno foi proposto por Arx & Buser em 2006, onde foi
observado uma reabsorção de 0,38 mm e um ganho total de 4,6 mm na largura
do enxerto após 5,8 meses. No presente estudo não foi realizada esta técnica e
obteve-se um pouco menos da metade do valor de ganho ósseo em largura
(2,85 mm). Deve-se considerar
a falta de previsibilidade do procedimento
quando realizado sem a associação de substitutos ósseos osteocondutores
com baixa velocidade de reabsorção. Devido a reabsorção extensa e sem
uniformidade
a que submetidos durante o período de reparo (Jensen,
Terheyden, 2009). Aproximadamente 30% da sua espessura é reabsorvida nos
primeiros 6 meses, podendo alcançar mais de 50% da espessura do bloco
(Block et al, 2012).
De Stavola e Tunkel em 2013 realizaram uma nova enxertia com osso
bovino inorgânico associado a membrana de colágeno no momento da
instalação de implantes em rebordos previamente enxertados com osso
26
autógeno em bloco provenientes da região retromolar. Segundo esses autores,
o trauma de instalação dos implantes pode ser responsável por grande parte
da reabsorção óssea observada neste tipo de enxerto. Os autores observaram
um ganho em espessura óssea de 7,7±0,8mm, superior ao observado em
nosso estudo.
A sobrevida de 95,5% dos implantes instalados no presente estudo está
próximo com os 96,48% verificado por Zupnik et al. em 2011. Neste estudo foi
estabelecido que a hiperglicemia é o principal fator de risco para perda de
implantes. Apesar dos dados destes autores serem relativos a uma avaliação
de 4 anos pode-se estabelecer uma comparação com o presente trabalho pois
o índice de perda de implantes foi maior no primeiro ano (Lekholm et al.; 1999).
No estudo realizado por Lekholm et al. em 1999 a taxa de sobrevivência
de implantes inseridos em osso enxertado foi mensurada, sendo observada
uma perda de 10% dos implantes após 3 anos. Deve-se ressaltar que neste
estudo foram utilizados blocos ósseos provenientes do mento e ilíaco, os
implantes utilizados não possuíam tratamento de superfície e foram realizados
por um grande número de cirurgiões. Provavelmente estas variáveis
contribuíram para um índice de falhas de implantes praticamente duas vezes
maior que o observado no presente estudo, e evidencia a importância do uso
de técnica cirúrgica aprimorada assim como
sistemas de implantes com
tratamento de superfície.
Nystrom et al. (2009) observaram em um estudo prospectivo de 11 anos
um índice de sucesso de 90% em implantes inseridos em osso enxertado.
Neste estudo a área doadora era a crista ilíaca e foram utilizados implantes
com superfície maquinada. Acredita-se que estes dois fatores podem contribuir
para um maior índice de perda de implantes pois o osso proveniente da crista
ilíaca apresenta alta taxa de reabsorção e devido a sua baixa densidade um
menor contato osso-implante deve ser observado nestes implantes. Portanto, a
utilização de implantes com superfície tratada poderia alterar o resultado
observado neste estudo. Um outro aspecto a ser considerado é a mensuração
da perda óssea vertical realizada com radiografias, pois a pequena perda
observada neste trabalho não reproduz a grande perda óssea em volume
observada nas reconstruções com osso obtido da crista ilíaca.
27
Foram utilizados, no presente estudo, implantes da marca Neodent, cujo
tratamento superficial é realizado através de jateamento e subtração ácida em
titânio grau 4. Em um estudo realizado por Rosa et al. em 2013 o tratamento de
superfície destes implantes foi avaliado, sendo observada uma rugosidade
média (Sa) de 0,75 ± 0,34µm. Este valor de rugosidade foi considerado baixo,
fato que pode influenciar negativamente a quantidade de osso em contato com
o implante e a longevidade da osseointegração. O índice de sobrevivência dos
implantes observado no atual estudo se manteve dentro dos padrões
observados na literatura, mesmo sendo realizado em áreas de enxertia óssea.
Com o avanço dos biomateriais e técnicas cirúrgicas para regeneração
tecidual guiada novas possibilidades vem sendo propostas para o aumento do
volume ósseo com o intuito de receber implantes dentários. Estes
procedimentos são menos agressivos aos pacientes e possibilitam, na grande
maioria das vezes, pós operatórios mais confortáveis. Porém, os enxertos
ósseos autógenos em bloco intra-bucais continuam sendo o padrão ouro para
reconstruções ósseas, apresentando resultados previsíveis no período de cinco
anos como os observados nesse estudo. Deve-se ressaltar a necessidade de
mais avaliações clínicas a longo prazo de diferentes técnicas e materiais, a fim
de observar clinicamente seu comportamento e assim poder oferecer
possibilidades seguras aos pacientes.
28
ÁREA DOADORA
ACOCELLA
PERÍODO
RAMO MANDIBULAR
DE MÉTODO
DE RESULTADOS
AVALIAÇÃO
AVALIAÇÃO
3 A 9 MESES
COMPASSO
13% DE REABSORÇÃO
COMPASSO
PERDA MÉDIA DE 0,36mm
TOMOGRAFIA
REDUÇÃO
2010
ARX & BUSER SÍNFISE
2006
E
RAMO 5,8 MESES
MANDIBULAR
OSSO
BOVINO
E
MEMBRANA
DASMAH 2012
CRISTA ILÍACA
2 ANOS
DE
77,8%
DO
VOLUME
SBORDONE
CRISTA ILÍACA
6 ANOS
TOMOGRAFIA
2012
PERDA VOLUMÉTRICA DE
100% NA MAXILA E 87% NA
MANDÍBULA
De
STAVOLA RAMO MANDIBULAR
2013
OSSO
BOVINO
8 MESES
E
COMPASSO
PERDA MÉDIA DE 0,25mm
TOMOGRAFIA
MEMBRANA
VERDUGO
RAMO
MANDIBULAR 42 MESES
2009
E MENTO
VERDUGO
RAMO
2011
E MENTO
MANDIBULAR 40 MESES
COMPASSO
MANUTENÇÃO DE 98% DO
VOLUME
TOMOGRAFIA
PERDA DE 0,2mm
Tabela 7 – Alterações do volume ósseo de enxertos autógenos relatadas na
revisão da literatura.
29
6 CONCLUSÕES
Através da metodologia empregada no presente estudo pode-se concluir
que enxertos ósseos em bloco obtidos da região retromolar são eficazes na
reconstrução de rebordos maxilares edêntulos pois mantiveram a espessura
adquirida resultando em sucesso e aumento da sobrevida dos implantes em
cinco anos de proservação.
30
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34
ANEXO I – VERSÃO EM INGLES DO ARTIGO ENVIADO PARA A REVISTA
COIR
Tomographic evaluation of jaw thickness after autogenous bone block
grafts and survival of implants in the region. Five year follow-up.
1 INTRODUCTION
The resorption of the alveolar process in edentulous or partially
edentulous jaws, as a result of tooth loss, compromises the installation of
integrable osseous implants in suitable prosthetic positions (Clementini et al.
2013, Milikovic & Cordaro 2014).
Several reconstructive procedures have been proposed with the aim of
increasing alveolar bone dimensions in both vertical and horizontal directions.
These include: (1) guided bone regeneration, (2) block bone grafts, (3)
distraction osteogenesis, (4) alveolar ridge expansion, (5) alveolar or jaw
osteotomy (6) a combination of the above techniques. In some cases, bone
augmentation procedures can be performed simultaneously with the installation
of the implant, but in certain situations the implant can only be installed after
leaving time for the repair process. A principle that must be observed in any of
the above techniques is adequate stabilization of the graft in the recipient site
(Milikovic & Cordaro 2014).
The alveolar ridge presents a significant reduction in height and width
after tooth extraction (Mardas et al. 2010). The alveolar repair process takes
place through the filling of this with blood clots, which leads to bone formation,
however; complete repair of the original bone volume does not occur in this
region (Brkorvic et al. 2012).
Alveoli that are not filled with low resorption biomaterials present volume
reduction of about 50% after 12 months, and this reduction is more pronounced
in the first three months (Schropp et al. 2003; Chen et al. 2004; Shi et al. 2007;
Farmer and Darby 2014).
When the bone volume is insufficient for adequate anchoring of the
osseointegrated implant, which requires a minimum of 1mm more than the
35
selected diameter of the implant in all directions, there is a need for bone
reconstruction (Verdugo et al 2011; Clementini et al. 2013).
Autogenous bone is considered the "gold standard" among the different
biomaterials used in the reconstruction of bone thickness, being the only one to
present osteoconductive, osteoinductive and osteogenic properties (Marx
2007). It also features immunogenic compatibility, large vascularization
potential, absence of disease transmission and a physical and chemical
structure identical to the receptor. However, obtaining it is associated with some
disadvantages such as increased surgical morbidity, operative time and
treatment time, the potential risk of neurovascular injuries and a decrease in the
volume of the graft (Nkenke, et al. 2002; Kao et al. 2007; Sbordone et al. 2009;
Urban et al. 2010; Acocella et al. 2010; Block et al 2012).
Among the donor regions, the mandibular branch is the most commonly
used, owing to the reasonable volume of bone tissue, relative ease of removal
and lower morbidity in the postoperative period when compared with other
intraoral areas, such as the chin. The approximate bone volume in this region is
4 ml, and the bone virtually cortical, with a small spongy component in some
situations (Hatano et al. 2004).
The adequate incorporation of the grafted bone into the native bone
depends on the type of bone in the donor area, vascularization at the receptor
site, the number of bone forming cells present in the graft and adequate
stabilization of the graft recipient bed (Marx, 2007). When these factors are
positive, after 6 months of graft preparation, 90% maturation of the newly
formed tissue is observed, representing the best time for implant placement
(Marx, 2007).
One of the drawbacks of horizontal increase through autogenous bone
block grafts is that a significant portion of the graft is reabsorbed (de Stavola et
al., 2013). There are few studies on the gain in jaw thickness after bone
reconstruction surgery using an autogenous block in the retromolar area (de
Satola et al. 2013; Nystrom et al. 2009; Acocella et al. 2010; Verdugo et al.
2009; Verdugo et al. 2011). In addition, there are no studies which evaluate,
through computerized tomography in a selected sample, alterations in
measurements after five years of follow-up and the association with survival of
installed and rehabilitated implants in these regions.
36
The purpose of this study was to evaluate, through computerized
tomography, bone thickness of the anterior maxillary region after reconstruction
with autogenous bone block grafts, originating from the retromolar area, after
six months and five years as well as the survival of implants placed in region.
2 MATERIALS AND METHODS
The study protocol was approved by the Research ethics committee at
the University of the Sagrado Coração - USC Bauru, opinion no. 227/2012. The
charts from 11 of patients who had undergone an autogenous bone graft
surgical procedure (retromolar donor area) in the atrophic maxillary anterior
region at the Imppar dentistry clinic – Paraná/Brazil, were analyzed. The
operations and data collection for the survey were conducted in the period
between 2008 and 2014. As inclusion criteria for the sample, all patients
presented good systemic conditions, single or partial edentulism and alveolar
ridge deficiency in the anterior maxilla with a residual average thickness <3 mm
measures through computerized tomography scans (CT). The exclusion criteria
were smokers, people with systemic alterations and users of drugs that interfere
with bone metabolism.
All autogenous bone grafts were performed by the same surgeon through
removal of the bone block from the retromolar region and fixation with titanium
screws. All procedures were performed under local anesthesia with infiltration of
anesthetic Articaine hydrochloride 4% with epinephrine 1: 200,000 (Nova DFL®
Rio de Janeiro - Brazil). Access to the maxillary bone bed was gained through a
mucoperiosteal incision in the crest and oblique in the distal of the defective
bone with preservation of the papilla, elevation of the flap and decortication with
a 701 drill bit mounted in a straight line with an approximate speed of 1,200
rpm, under copious irrigation with 0.9% saline. The incision for access to the
mandibular branch followed the direction of the oblique line, being carried out in
the posterior-anterior direction, always supported on the bone tissue. The
osteotomies were performed with 701 drill bits mounted in a straight line. The
anteroposterior extent corresponded to the size of the edentulous space in the
maxilla to be treated, plus 2 or 3 mm for safety. The depth of the cuts
37
encompassed the cortical bone. After the osteotomies, the blocks were cleaved
and removed with the help of straight chisels. The sutures were performed with
5-0 nylon wire (Johnson & Johnson®; São José dos Campos – Brazil).
All implants were installed six months after the bone graft surgery
following the technique recommended by the manufacturer and the procedures
were performed by the same surgeon. The prostheses were manufactured by
the same prosthodontist, according to specific protocols for the modality of the
implant. Titamax implants were used (Lot 800037070/Neodent®, Curitiba Brazil) with Poros® surface treatment (abrasive blasting followed by acid
subtraction) and external hexagon connections.
Clinical and surgical data were evaluated. Data sheets were prepared
and patient data recorded, such as: gender, age, missing teeth, size and
diameter of the implant, initial stability of the connection, number of implants,
condition of the peri-implant tissues, failures related to the osseointegration, the
technique of bone grafting and the prosthetic rehabilitation.
The patients were assessed 6 months (A1), 1 year (A2), 2 years (A3), 3
years (A4), 4 years (A5) and 6 years (A6) after the installation of the implant
(Figure 1). During the examinations, the clinical condition of the prosthesis was
examined. Data relating to the presence or absence of complications in the
prosthetic restoration were recorded such as: fractures in the prosthesis (bar,
acrylic,
porcelain),
mobility
of
the
prosthesis
(loss
of
the
implant
osseointegration or loosening of the prosthesis retaining screw due to easing or
fracture), symptoms of peri-implant pain and symptoms of TMJ pain.
After evaluation of the prosthesis, it was removed so that the status of
each of the implants could be observed.
CT scans were performed preoperatively (T0), six months (T1) and 5
years (T2) after fixation of the autogenous bone blocks. All imaging
examinations were obtained using a Cone Beam scanner (I-Cat®, Kavo - Brazil)
at the Imppar Dentistry documentation center. The CT scans were acquired with
0.2 mm thick sections and a 1 mm gap using 120 kVp and 100 mA.
Verification of intra-examiner error had been previously evaluated in a
retrospective study of postoperative images of five randomized cases of block
grafts. The same radiologist as in the present study repeated the
measurements of all the images three times in the pilot project. The graft
38
measurements were obtained from CT DICOM data using Somaris Sienet
Magic View® software, using a selection tool to identify the region of interest, by
a single experienced radiologist.
To gauge the thickness, the initial perforation point for the implant
installation was determined after performing reverse planning. The selected
sagittal cut was defined as the height of the ridge crest (distance from the
lowest point of the alveolar ridge - to the uppermost point of the nasal cavity
floor -B). Subsequently the region was divided into three equal parts by drawing
straight lines parallel to an imaginary line on the floor of the nasal cavity (fixed
point). The closest line to the nasal cavity in the direction of the palatal vestibule
was named Y and the lowest X, as shown in figure 2.
The X and Y values obtained in the measurements of the three periods
(T0, T1 and T2) were statistically analyzed using the program Past Estatística®
for Windows. Analysis of variance and the Tukey test were performed and the
significance level set at p <0.05.
3 RESULTS
Of the 11 medical records of patients treated for implant-based
rehabilitation after reconstruction with autogenous bone block, 2 (18.19%) were
x
female and 9 (81.81%) male. The largest number of bone reconstructions
occurred in patients aged 40-49 years (36.36%), followed by the 50-59 year age
group (27.27%). The average age of the patients in the study was 45.9 years
(Table 1).
3.1 Clinical analysis
Among the edentulous regions, the right side was more prevalent;
58.82% of cases. The lateral incisors were the most affected teeth on both
sides (Table 2). A total of seventeen regions were reconstructed with
autogenous bone blocks. Seventeen implants were installed, of which 88.23%
were between teeth 12 and 22 (Table 2).
There was no loss of the 17 grafts installed. One of the seventeen
installed implants was lost, an implant survival rate of 94.12% after 5 years.
39
Paresthesia was observed in the donor area in 1 patient and a coronoid process
fracture in 1 patient (Table 5). The patient with paresthesia was treated with
vitamin B complex and corticoids. The total regression of the paresthesia
occurred after 2 years. The coronoid fracture patient received conservative
treatment with a controlled liquid/puree diet for three months. Bone
consolidation was observed after seven months in the tomographic control.
3.2 Tomographic analysis
A total of 33 CT scans were evaluated in 11 patients. The average widths
of the lower portion of the ridge, initially, 6 months after and five years after the
reconstruction were 3.67 mm, 6.88 mm and 6.11 mm respectively with an
average horizontal thickness gain of 3.21 mm 6 months after the graft and
2.44mm 5 years after. The average widths of the upper ridge, initially, 6 months
after and five years after the reconstruction were 5.57 mm, 8.06 mm and 6.89
mm respectively with an average horizontal thickness gain of 2.49 mm 6
months after the graft and 1.32mm 5 years after. The average increase in total
thickness of the ridge, initially, 6 months after and five years after the
reconstruction were 4.62 mm, 7.47 mm and 6.50 mm respectively, with an
average horizontal thickness gain of 2.85 mm 6 months after the graft and 1.88
mm 5 years after.
The data from the measurements were tabulated and the distribution of
normality verified via the Kolmogorov-Smirnov test. The Tukey test, adopting a
significance level of 0.05, demonstrated a statistically significant difference in
the increase of mean initial width of the lower portion compared to six months
and five years of follow-up of the graft (X0 and X2) and a mean increase in the
upper portion compared to the initial period and 6 months after reconstruction
(Y0 e Y1).
4 DISCUSSION
Bone deficiency in the jaw hinders the primary stability of the implant or
results in an inadequate three dimensional positioning, a fact that compromises
40
the function and aesthetics. In this situation, horizontal bone augmentation
becomes necessary either before or at the time of installation of the implants.
Despite the large number of studies regarding bone grafting there is no
consensus about the best technique and material for this procedure (Kuchler
and von Arx, 2014).
One of the objectives of this study was to evaluate the gain and
maintenance of bone volume using blocks obtained from the retromolar region,
and fixed in the atrophic anterior maxilla prior to installation of the implants. This
region of the oral cavity is the most challenging from an aesthetic point of view
and in a large number of cases there is a need to increase the horizontal bone
volume due to partial or complete loss of facial bone at the time of and after
extraction (Kuchler and von Arx, 2014).
Bone grafts collected from intra oral sites demonstrate better results
when compared with grafts obtained from the calvaria or iliac crest. However
there is no consensus on the degree of absorption of different types of graft in
different recipient areas. Thus, the best time for implant placement and
installation of the prosthesis, as well as the longitudinal evaluation period, need
to be well established for different types of bone graft. In this study the six
month period (T1) after completion of block surgery was determined for
anchoring implants in view of the findings in the literature reporting an average
resorption of around 1.2 mm and greater incorporation in the bone bed,
ensuring the stability of bone reconstruction (Zakhary, El-Mekkawi, Elsalanty.;
2012; Al-Khaldi, et al., 2011).
Authors (Arx & Buser 2006) have claimed that the main criterion for
selecting the best time for implant installation (simultaneous to the graft or after
bone incorporation) is the volume of residual bone. If the remaining bone
guarantees correct positioning of the implant and its primary stabilization, it is
possible to install the implant together with the bone graft. However, other
authors (Clementini et al. 2013) have cited that when the implants are installed
later, after the preparation of the grafts, the result is a revascularized bone graft.
This provides better bone-implant contact, secondary stability and predictability
of treatment. These findings are in agreement with the high implant success
rate observed in this study (94.12%).
41
In their prospective 1 year study, Nkenke et al.; (2002) did not observe
any complications during and after the implementation of bone grafts obtained
from the retromolar region. However it should be noted that there are risks of
damage to the inferior alveolar nerve during bone cutting or at the time of
removal. The authors maintained a 2 mm safety margin for this innervation, a
policy that should be followed when performing this surgical procedure. Another
important point mentioned by the authors was the protection of the nerve and
lingual artery during the incision and bone osteotomy procedure. Care is
needed with respect to the force of block removal, especially in more delicate
jaws, as cuts in the external oblique line decrease jaw rigidity. Two
complications were identified in this study; a paresthesia was treated with
vitamin B complex and corticoids and presented complete regression after two
years and a coronoid fracture which received conservative treatment.
Coating block grafts with inorganic bovine bone and collagen membrane
was proposed by Arx & Buser 2006, where a resorption of 0.38 mm and a total
gain of 4.6 mm in the width of the graft were found after 5.8 months. This
technique was not performed in the present study and a little less than half the
bone gain value in width (2.85 mm) was obtained. The lack of predictability of
the procedure must be considered when the procedure is performed without the
association of osteoconductive bone substitutes with low speed resorption, due
to the extensive resorption, without uniformity that occurs during the repair
period (Jensen, Terheyden, 2009). Approximately 30% of its thickness is
reabsorbed in the first 6 months and this can ultimately reach more than 50% of
the thickness of the block (Block et al, 2012).
De Stavola and Tunkel, in 2013, performed a contemporary graft with
inorganic bovine bone associated with collagen membrane at the time of
implant placement, in ridges previously grafted with autogenous bone block
from the retromolar region. According to these authors, the implant installation
trauma may have been responsible for much of the bone resorption observed in
this type of graft. The authors observed a gain in bone thickness of 7.7 ± 0.8
mm, higher than that observed in the present study.
The survival rate of 95.5% of implants in this study is close to the 96.48%
recorded by Zupnik et al. in 2011. In this study it was established that
hyperglycemia is a major risk factor for implant loss. Although the data for these
42
authors were related to a 4-year assessment, comparisons can be made with
the present work since the rate of loss of implants was greater in the first year
(Lekholm et al.; 1999).
In the study conducted by Lekholm et al. in 1999, the survival rate of
implants inserted in bone grafts was measured and a loss of 10% of the
implants was observed after 3 years. It should be highlighted that this study
used bone blocks originating from the chin and iliac added to which the implants
had no surface treatment and were performed by a large number of surgeons.
These variables probably contributed to the rate of implant failure which was
almost twice as high as that observed in the present study and demonstrates
the importance of using proper surgical technique as well as surface treatment
with implant systems.
Nystrom et al. (2009) observed, in an 11 year prospective study, a
success rate of 90% in implants inserted in grafted bone. In this study the
donor area was the iliac crest and implants with a machined surface were used.
It is believed that these two factors could have contributed to the high rate of
implant loss, as bone from the iliac crest has a high rate of resorption and, due
to its low density; lower bone-implant contact is observed in these implants.
Therefore, the use of surface-treated implants could have altered the results
observed in the study. Another aspect to consider is the measurement of
vertical bone loss, using radiographs, since the small loss observed in this study
does not reproduce the large loss in bone volume observed in reconstructions
using bone taken from the iliac crest.
In the present study, Neodent brand implants were used, with surface
treatment carried out by sandblasting and acid subtraction with titanium grade
4. In a study by Rosa et al. in 2013, the surface treatment of these implants was
evaluated, and a mean roughness (Sa) of 0.75 ± 0.34µm was observed. This
roughness value was considered low, which may negatively influence the
amount of bone contact with the implant and the longevity of osseointegration.
The implant survival rate observed in this study remained within the standards
observed in the literature, carried out in areas of bone grafting.
With the advancement of biomaterials and surgical techniques for guided
tissue regeneration, new possibilities have been proposed for increasing bone
volume in order to receive dental implants. These procedures are less
43
aggressive to patients and allow, in most cases, a more comfortable
postoperative period. However, intra-oral autogenous bone block grafts
continue to be the gold standard for bone reconstruction, with predictable
results over a five-year period as observed in the present study. The need for
more long-term clinical evaluations of different techniques and materials should
be emphasized in order to clinically observe the behavior and thus offer safe
options to patients.
Through the methodology employed in this study, it can be concluded
that block bone grafts, obtained from the retromolar region, are effective in the
reconstruction of edentulous maxillary ridges since the thickness acquired was
maintained, resulting in success and increased survival of the implants during
five years of follow-up.
ANEXO II – REVISAO DA LITERATURA
Farmer & Darby em 2014 avaliaram as alterações dimensionais do
alvéolo após extração de um dente na zona estética no período entre 6 e 8
semanas. Os autores realizaram medidas pré e pós procedimento de extração
utilizando uma agulha de anestesia com cursor para endodontia e modelos de
gesso obtidos com moldagem com alginato. Foram mensurados 9 pontos de
interesse por vestibular e 9 pontos por palatina. Eles observaram uma redução
de 15% na largura da crista óssea e em 42% dos casos houve perda de 4mm
ou mais de espessura óssea, principalmente na porção mais coronal do
alvéolo.
Nkenke et al. em 2002 realizaram um estudo prospectivo avaliando a
cirurgia de enxerto ósseo autógeno obtido da região retromolar. Foram
avaliados possíveis danos neuro-sensoriais, vitalidade pulpar dos dentes
vizinhos, sangramento excessivo após a remoção do enxerto e fratura
mandibular em 20 pacientes. Os enxertos foram removidos com broca trefina,
mantendo sempre uma margem de segurança mínima de 2mm em relação ao
canal mandibular. Os pacientes foram avaliados após 1 semana, 1 mês, 3, 6 e
12 meses após a cirurgia. Não foram observadas intercorrências durante e
após a cirurgia, sendo a técnica de enxertia óssea obtida da região retromolar
tida como segura e eficaz.
44
Um problema relativo aos enxertos em bloco é a reabsorção de parte do
volume enxertado durante o período de reparo. Acocella et al em 2010
realizaram um estudo em humanos, medindo com compasso o ganho em
largura no momento da instalação do enxerto e no momento da instalação dos
implantes (3 a 9 meses após a enxertia óssea). Foi observado uma redução
média de 13% da largura dos enxertos realizados.
Preocupados com a reabsorção dos enxertos ósseos, Arx & Buser
(2006) propuseram o preenchimento de gaps e cobertura de todo o bloco
ósseo (obtidos da sínfise e área retromolar) com osso bovino inorgânico e duas
membranas
de
colágeno.
Foram
feitas
mensurações
previamente
e
imediatamente após a instalação dos enxertos. Após um período médio de 5,8
meses foi realizada a reabertura e uma nova mensuração dos enxertos. Houve
um ganho médio de 4,6mm e uma perda de 0,36mm no período entre a
confecção dos enxertos e instalação dos implantes. Dos 42 pacientes
estudados, três apresentaram exposição da membrana no período inicial de
reparo.
Outra preocupação em relação as reconstruções ósseas é a
manutenção a longo prazo dos implantes inseridos nas áreas enxertadas. AlKhaldi, Sleeman & Allen em 2010 avaliaram a frequência de ressonância em
implantes inseridos em osso nativo e em osso enxertado, nos momentos de
instalação dos implantes e na instalação dos abutments após 6 meses. Os
autores não observaram diferenças entres os implantes em nenhum dos
momentos avaliados.
Tomografias computadorizadas tem sido utilizadas como método de
avaliação de ganho e perda de largura e volume ósseo após a realização de
enxertos ósseos. Este método de avaliação tem como principal vantagem a
possibilidade de acompanhamentos longitudinais com dados altamente
precisos. Dasmah el al em 2012 compararam através de tomografia
computadorizada o comportamento de enxertos ósseos obtidos da crista ilíaca.
Os autores reconstruíram totalmente maxilas atróficas, sendo que de um lado
utilizaram blocos ósseos e do outro lado utilizaram osso particulado. Em 2 anos
de avaliação houve uma redução de 81,1% do volume ósseo de enxertos
particulados e 77,8% do volume de enxertos em bloco. Não houve diferença
estatisticamente significante entre as duas técnicas de enxertia óssea e a maior
45
perda de volume foi observada nos 6 primeiros meses após a cirurgia de
enxerto ósseo.
Enxertos ósseos em bloco obtidos da crista ilíaca apresentam uma alta
taxa de reabsorção. Sbordone et al em 2012 realizaram uma avaliação de 6
anos quanto ao ganho de volume ósseo após enxertia com blocos obtidos da
crista
ilíaca.
Os
dados
foram
obtidos
através
de
6
tomografias
computadorizadas realizadas para cada sítio receptor. Foram realizados 32
enxertos e 67 implantes em 16 pacientes. O primeiro exame foi executado
previamente a execução dos enxertos e o último exame foi realizado após 6
anos da enxertia óssea. Observou-se uma perda volumétrica média de 100%
nos enxertos maxilares e 87% nos mandibulares após 6 anos. O índice de
sucesso dos implantes foi de 100% durante o período de avaliação.
Zakhary et al em 2012 em uma revisão da literatura concluíram que os
enxertos obtidos de sítios intra-orais apresentam melhores resultados que os
obtidos de sítios extra-orais, como a calvária e a crista ilíaca. Segundo estes
autores não existem dados suficientes sobre o comportamento dos enxertos
originados de diferentes sítios e instalados em áreas distintas dos maxilares.
Há a necessidade de se criar protocolos para o melhor tipo de enxerto para
cada região da maxila e mandíbula. O melhor tempo de espera ou implantação
imediata, com ou sem o uso de provisórias também deve ser melhor
esclarecido.
Zupnik et al em 2011 realizaram um estudo retrospectivo de 4 anos onde
foram associados os principais fatores de risco de perda de implantes com o
índice de sobrevivência. Foram estabelecidas fortes correlações entre diabetes,
gênero e tipo de implantes com a predisposição a perda de implantes. O
diabetes sem controle foi considerado o maior fator de risco para a perda de
implantes, pois em pacientes com hiperglicemia existe um estado de
inflamação crônica que pode levar a reabsorção óssea. Também há o maior
risco a infecções devido ao estado de imunossupressão provocado pela
doença. Pacientes com diabetes sem controle são contra-indicados para
cirurgia de instalação de implantes. Em relação ao sexo há um maior índice de
perdas em homens pois estes apresentam pior higienização que as mulheres e
apresentam maior acometimento de patologias periodontais. Apertamento
46
dental, bruxismo e tabagismo não apresentaram diferenças estatisticamente
significantes quanto a predisposição a perda de implantes.
A taxa de sobrevivência de implantes inseridos em osso enxertado foi
mensurada por Lekholm et at. em 1999. Foram avaliados durante 3 anos 150
pacientes e 781 implantes padrão Branemark inseridos em osso enxertado. Foi
observada uma perda de 23% dos implantes instalados juntamente com o
enxerto ósseo. Quando uma técnica onlay foi realizada e em um segundo
estágio cirúrgico foram inseridos implantes, constatou-se uma perda de 10%
dos implantes. Foram utilizados blocos ósseos provenientes do mento e ilíaco
sendo que não foi observada diferença na sobrevivência de implantes inseridos
nestes dois tipos de enxerto. Também foi constatado maior índice de sucesso
em implantes inseridos em osso não enxertado.
Nystrom et al. (2009) publicaram um estudo prospectivo onde
acompanharam anualmente 44 pacientes desdentados com atrofia maxilar que
foram submetidos a enxertia óssea previamente a instalação de implantes. O
período de acompanhamento médio do trabalho foi de 11 anos (9 a 14 anos)
após a instalação dos implantes. Um total de 334 implantes padrão Branemark
com superfície maquinada foram instalados, e somente após 6 meses após o
procedimento cirúrgico foram iniciados os procedimentos de prótese. Durante o
período de avaliação foram perdidos 27 implantes (índice de sucesso de 90%),
sendo 23 removidos antes do carregamento protético e os outros 4 foram
perdidos após cinco anos em um único paciente fumante. Houve uma diferença
estatisticamente significante quanto ao índice de perda de implantes entre
homens (3%) e mulheres (10%). Foi observado maior número de insucessos
em pacientes fumantes, porém não foi observada diferença estatisticamente
significante de perdas de implantes entre pacientes fumantes e não fumantes.
Também foi avaliada a perda óssea vertical através de radiografias. Os autores
observaram uma maior perda óssea em pacientes fumantes sendo esta
diferença estatisticamente significante quando comparada a perda óssea em
pacientes não fumantes. Houve uma tendência maior de perda óssea em
pacientes do sexo masculino porém esta diferença não é estatisticamente
significante.
Cortes, Cortes e Arita em 2012 publicaram um relato de caso onde
acompanharam, durante 7 anos, uma paciente que recebeu uma reconstrução
47
total de maxila previamente a instalação de implantes. Blocos de osso
proveniente da crista ilíaca foram fixados na maxila com parafusos, e uma
mistura de osso particulado associado a fluoridroxiapatita (FRIOS Algipore
Dentsply-Friadent, Mannheim, Alemanha) foi utilizada para preencher as
fendas entre os blocos e entre os blocos e osso nativo. Oito meses após a
enxertia óssea uma nova tomografia foi realizada, onde se observou uma
adequada integração dos enxertos e volume ósseo para instalação dos
implantes.
Nove
Alemanha)
foram
implantes
instalados
(XIVE
e
Plus
após
Dentsply-Friadent,
três
meses
os
Mannheim,
procedimentos
restauradores foram iniciados. Foram confeccionadas coroas metalo-cerâmicas
nas áreas implantadas. Após sete anos uma nova tomografia computadorizada
foi realizada demonstrando adequada estabilidade dos enxertos e volume
ósseo satisfatório ao redor dos implantes. No exame clínico uma adequada
saúde peri-implantar foi observada em todos os implantes. Os autores
ressaltaram a importância da tomografia computadorizada como exame de
controle, principalmente em áreas enxertadas. Também foi ressaltado o
sucesso da utilização de blocos ósseos provenientes da crista ilíaca na
reconstrução de maxilas atróficas.
Com o propósito de evitar a reabsorção óssea de enxertos ósseos
autógenos, De Stavola et al. em 2013 propôs a utilização de matriz óssea
inorgânica bovina associada a membrana de colágeno conjuntamente a blocos
ósseos obtidos do ramo mandibular. Foram realizados procedimentos de
enxerto ósseo em 10 pacientes com severa atrofia óssea horizontal. Foram
realizadas medidas de espessura óssea previamente a instalação dos
enxertos, previamente a instalação dos implantes (4 meses após a cirurgia de
enxerto) e 4 meses após a cirurgia de instalação dos implantes (momento de
instalação dos abutments). As duas primeiras medições foram realizadas com
compasso milimétrico 1mm abaixo da crista óssea no centro mésio-distal do
rebordo, e a última medida foi obtida através de tomografia computadorizada
cone beam. Os blocos ósseos foram fixados com parafusos e recobertos com
osso bovino desmineralizado associado a membrana de colágeno. Na cirurgia
de instalação dos implantes uma nova cobertura com osso bovino
desmineralizado e membrana de colágeno foi realizada. As médias de largura
óssea medidas foram: 2,1±0,5mm antes da cirurgia de enxerto e 6,9±0,5mm
48
após a cirurgia. Uma remodelação óssea de 0,25±0,29mm foi observada no
momento de instalação dos implantes. No momento de instalação dos
abutments o ganho ósseo médio foi de 7,7±0,8mm.
Através de tomografia computadorizada Diez, et al. em 2014 avaliaram a
formação de tecido ósseo na região retromolar após a remoção de bloco para
enxertia óssea. Os autores avaliaram 22 pacientes e obtiveram imagens
tomográficas da região retromolar antes da cirurgia de remoção de osso, após
14 dias do procedimento cirúrgico e após seis meses. Foram realizadas
medidas em 2 dimensões (área, mm2) e 3 dimensões (volume, mm3). A análise
em 2 dimensões, após 6 meses, demonstrou uma formação óssea de 56%,
enquanto a avaliação em 3 dimensões relatou um aumento de 9,7%. Desta
forma os autores concluíram que uma segunda intervenção cirúrgica pode ser
realizada na região retromolar para obtenção de novo bloco ósseo, porém uma
menor quantidade de osso será obtida nesta nova cirurgia.
Verdugo, Simonian e Nowzan em 2009 avaliaram a influência do biótipo
periodontal dos dentes vizinhos na manutenção do volume de enxertos ósseos
autógenos em bloco obtidos da região retromolar e mento. Um total de 20
pacientes foram incluídos no estudo. Medidas da espessura óssea das áreas
enxertadas e dos dentes vizinhos foram realizadas previamente a execução do
enxerto e após uma média de 42 meses pós cirúrgico. A espessura dos
enxertos obtidos foi medida através de compasso. Parâmetros clínicos,
incluindo sangramento à sondagem, mobilidade, supuração, recessão gengival
e transparência do tecido bucal foram observados anualmente. As medidas
foram realizadas a 5 mm apical da junção cemento-esmalte dos dentes
adjacentes ou da plataforma dos implantes. Os autores não observaram
mobilidade, sangramento ou recessão gengival em todos os casos. Pacientes
com biótipo periodontal fino tendiam a ter maior profundidade de sondagem,
quando comparados com pacientes de biótipo periodontal grosso. A média de
espessura do rebordo antes da realização do enxerto foi de 3,3mm e a média
de espessura dos blocos ósseos foi de 4,4mm. Após os 42 meses de avaliação
a média de espessura dos rebordos enxertados foi de 7,6mm, tendo mantido
98% do volume obtido imediatamente após a enxertia óssea. Não foram
constatadas diferenças em relação à manutenção do tecido ósseo em
pacientes com diferentes biótipos periodontais.
49
Em uma revisão da literatura, Kuchler e Von Arx em 2014 descreveram
resultados referentes a 13 artigos sobre aumento ósseo horizontal. Como
critério de inclusão, os trabalhos deveriam ser de estudos clínicos com número
de pacientes maior ou igual a 10, sendo estes acompanhados por no mínimo
12 meses. Os autores observaram uma variação de 3,4 a 5mm no acréscimo
da largura do rebordo, dependendo da técnica e do material utilizado para
enxerto. Quando os implantes foram instalados em um período de 3 a 4 meses
após a enxertia óssea uma reabsorção média de 0,33mm foi observada.
Quando o tempo de instalação dos implantes variou entre 5 a 8 meses uma
perda de 1,2mm na espessura do enxerto foi relatada. Não há um consenso
sobre benefícios do uso de membranas para evitar reabsorção superficial em
enxertos ósseos em bloco. A principal complicação pós cirúrgica relatada foi a
deiscência de tecido mole, principalmente quando se utilizou membrana para
recobrimento do enxerto.
Milinkovic & Cordaro em 2014 publicaram uma revisão da literatura
sobre os procedimentos de aumento ósseo no período entre 1990 e 2012. Os
autores incluíram em seu estudo artigos clínicos publicados em língua inglesa
reportando aumento ósseo previamente ou no momento da instalação de
implantes. Os artigos analisados deveriam conter as dimensões alveolares pré
e pós-operatórias, ou a quantidade de aumento ósseo observado. Em seus
resultados em relação aos enxertos ósseos em bloco os autores relataram uma
média de largura do alvéolo pré-operatória de 3,2mm. A média de tempo de
reparo foi de 5,6 meses. O ganho de largura óssea médio foi de 4,3mm
obtendo-se uma largura média total do rebordo de 7,51mm. A técnica de
enxertia óssea através de blocos de osso autógeno ou regeneração tecidual
guiada, previamente a instalação dos implantes, foi indicada para alvéolos com
menos de 3,5mm, onde é difícil se obter uma adequada estabilidade primária
das fixações.
Uma quantidade e qualidade suficiente de osso são pré-requisitos para o
sucesso em reabilitações implanto-suportadas. Um tecido gengival fino é
comumente associado com fenestrações e deiscências. Verdugo et al. em
2011 avaliou a estabilidade de enxertos ósseos em bloco em pacientes com
biótipo periodontal fino. Foram avaliados 15 pacientes de uma clinica privada
50
que foram submetidos a enxertos em bloco previamente a instalação de
implantes osseoitegrados. Todos os pacientes incluídos apresentavam
espessura óssea inferior a 4mm e foram submetidos a tomografia
computadorizada prévia. Os blocos de osso foram obtidos do mento e ramo
mandibular. Os implantes foram inseridos após 4 meses da cirurgia de
reconstrução óssea e foram carregados após 4 meses de sua inserção. Uma
tomografia de controle foi obtida após um período médio de 40 meses da
instalação dos implantes. A espessura buco-lingual do alvéolo foi medida a
7mm abaixo da crista óssea (pré-operatório) e a 5mm abaixo da plataforma do
implante (pós-operatório). Todas as medidas foram realizadas pelo mesmo
operador. Os pacientes foram examinados clínica e radiograficamente uma vez
ao ano. A transparência do implante e abutment pelo tecido mole foi verificada
clinicamente e registrada por fotografia digital. A média de espessura bucolingual do alvéolo antes da reconstrução foi de 3,3mm, de acordo com a
tomografia computadorizada. A média de espessura dos blocos ósseos era de
4,3mm e após uma média de 3,3 anos foi observado uma espessura média do
rebordo de 7,4mm. As medidas clínicas pré e pós-operatórias demonstraram
ausência de recessão gengival em todos os 15 pacientes. As fotografias
realizadas anualmente não demonstraram transparência dos implantes na
mucosa em todos os pacientes. As condições funcionais e estéticas se
mantiveram estáveis durante todo o período de avaliação. Os autores
concluíram que o biótipo periodontal fino não afetou o volume e a integridade
de enxertos ósseos em bloco.
Um estudo retrospectivo com 56 pacientes reportando 64 cirurgias de
enxerto ósseo foi conduzido por Schwartz-Arad D, Levin L, Sigal L em 2005. Os
enxertos foram obtidos da sínfise mandibular, área retromolar e tuberosidade
maxilar. O tempo médio para instalação dos implantes foi de 5,2 meses. Dos
64 enxertos onlay, 56 (87,5%) apresentaram sucesso, 46 (71,9%) não
apresentaram intercorrências, 10 (15,6%) tiveram pequenos efeitos adversos
como hematomas, edema e inflamação (12,5%) e parestesia temporária
(3,1%).
A maioria das complicações foi observada em enxertos ósseos
verticais (38,5%). Não foram observadas relações entre as complicações e
falhas com a área doadora, extensão da área receptora e a área da boca que
51
recebeu os enxertos. Dos 4 pacientes diabéticos que receberam enxertos, 3
perderam as reconstruções. Metade dos pacientes que apresentaram
complicações eram fumantes. Desta forma os autores concluíram que enxertos
autógenos onlay não devem ser realizados em pacientes diabéticos e
fumantes.
Um dos fatores críticos que influenciam a taxa de sucesso dos implantes
a longo prazo é a estabilidade do osso peri-implantar. Este fator é influenciado
por aspectos como o tipo de osso usado para reconstrução, a extensão da
reconstrução, a presença ou ausência de infecção peri-implantar, a morfologia
do implante e o tipo de conexão entre o implante e a prótese. Chiapasco et al.
2011 avaliaram a taxa de sucesso e sobrevivência de implantes Straumann
Bone Level instalados em alvéolos reconstruídos por enxertos autógenos onlay
obtidos do ramo mandíbular ou da calota craniana. Foram avaliados 18
pacientes (6 homens e 12 mulheres) com idade média de 49,1 anos (18 a 69
anos). Todos os pacientes apresentaram bom estado de saúde, sem doenças
sistêmicas e apresentavam edêntulismo total ou parcial com severa perda
óssea vertical associada ou não com perdas horizontais. Os enxertos foram
recobertos com uma fina camada de biomaterial de reabsorção lenta (Bio-Oss,
Geistlich Biomaterials, Wolhusen, Switzerland) e uma memebrana de colágeno
(Bio-Gide; Geistlich Biomaterials) com o intuito de reduzir a reabsorção do
enxerto. Após um período de 4 a 7 meses de integração dos enxertos 60
implantes Straumann Bone Level foram inseridos e a ósseointegração foi
obtida com um protocolo de cicatrização submerso. Os implantes foram
reabertos após um período de 2 a 3 meses. Radiografias periapicais digitais
foram realizadas logo após a instalação dos implantes, no momento da
instalação da prótese e nos controles anuais. Um programa de gerenciamento
de imagem (ImageJ 1.38v) foi utilizado para realizar medidas na mesial e distal
de cada implante. O sucesso dos implantes foi caracterizado pelos seguintes
critérios: ausência de dor persistente ou disestesia, ausência de infecção
perimplantar com supuração, ausência de mobilidade, ausência de radiolucidez
perimplantar contínua, reabsorção óssea peri-implantar menor que 1,5mm no
primeiro ano de função e menor que 0,2mm nos anos subsequentes. Os
critérios para sobrevivência dos implantes incluem ausência de dor persistente
52
ou disestesia, ausência de infecção peri-implantar com supuração, ausência de
mobilidade, ausência de radiolucidez peri-implantar contínua porém com
reabsorção óssea peri-implantar maior que 1,5mm no primeiro ano de função e
maior que 0,2mm nos anos subsequentes. A média de reabsorção óssea do
rebordo enxertado no momento da instalação dos implantes foi de 0,42mm
quando a área doadora foi o ramo mandibular e 0,18mm quando o osso
enxertado foi obtido da calota craniana. O tempo de acompanhamento médio
do estudo foi de 19 meses, variando de 12 a 36 meses. A média de reabsorção
óssea peri-implantar foi de 0,52mm para implantes instalados em rebordos
reconstruídos com osso do ramo mandibular, enquanto nos implantes fixados
em áreas que receberam enxertos provenientes da calota craniana a média de
reabsorção foi de 0,41mm. Nenhum dos implantes foi perdido por infecção
intratável, mobilidade ou fratura levando a uma taxa de sobrevivência de 100%.
Os autores concluíram que a utilização de implantes com o princípio de
plataforma switching podem apresentar resultados favoráveis em áreas
enxertadas.
Devido a crescente utilização de enxertos em alvéolos logo após a
extração dentária, Kassim, Ivanovski e Mattheos em 2014 publicaram uma
revisão da literatura sobre as perspectivas na utilização desta técnica. Os
autores, em suas conclusões, mostraram que não há evidências suficientes
para afirmar a superioridade na manutenção óssea de alvéolos em áreas
estéticas através da associação de enxertos ósseos e implantes, quando
comparados a alvéolos não enxertados. Em vários estudos a necessidade de
uma nova enxertia no momento da instalação dos implantes foi observada. Os
autores também discutem sobre o alto custo das técnicas de manutenção de
alvéolo associado ao longo tempo de espera requerido para a instalação dos
implantes.
53
ANEXO III
Planilha com os dados das mensurações dos onze pacientes nos
diferentes intervalos de tempo e regiões
Implantes (17 implantes) A (11) B (11) B (21) C (11) C (21) D (11) D (21) E (11) E (21) F (11) F (21) G (13) H (11) I (11) J(11) K(12) K(22) T(0) inicial X(0): 3.22 y(0): 3.03 X(0): 2.41 y(0): 3.33 X(0): 2.88 y(0): 6.02 X(0): 3.35 y(0): 6.96 X(0): 3.25 y(0): 5.0 X(0): 1.5 y(0): 2.66 X(0): 1.6 y(0): 2.83 X(0): 5.56 y(0): 6.56 X(0): 6.51 y(0): 7.94 X(0): 5.91 y(0): 6.02 X(0): 3.61 y(0): 8.09 X(0): 5.66 y(0): 10.2 X(0): 2.09 y(0): 3.3 X(0): 3.88 y(0):6.01 X(0): 5,39 y(0):8,77 X(0): 4,28 y(0):5,88 X(0): 3,16 y(0):4,60 (T1) 6 mese após o enxerto X(1): 6.49 y(1): 3.16 X(1): 8.05 y(1): 8.9 X(1): 4.93 y(1): 6.41 X(1): 6.99 y(1): 9.62 X(1): 5.2 y(1): 7.16 X(1): 3.85 y(1): 6.08 X(1): 5.33 y(1): 7.32 X(1): 9.43 y(1): 10.98 X(1): 8.14 y(1): 11.24 X(1): 9.11 y(1): 8.94 X(1): 7.44 y(1): 10.26 X(1): 7.25 y(1): 9.51 X(1): 6.88 y(1): 6.91 X(1): 7.25 y(1): 6.28 X(1): 7.02 y(1): 10 X(1): 6,09 y(1): 6,91 X(1): 10,18 y(1): 11,64 (T2 após 5 anos) X(2): 7.05 y(2): 4.62 X(2): 7.62 y(2): 4.68 X(2): 5.25 y(2): 6.77 X(2): 7.61 y(2): 10.2 X(2): 7.10 y(2): 7.78 X(2): 4.81 y(2): 7.33 X(2): 6.2 y(2): 5.16 X(2): 4.12 y(2): 4.75 X(2): 6.21 y(2): 8.60 X(2): 6.32 y(2): 7.30 X(2): 6.28 y(2): 7.77 X(2): 6.51 y(2): 7.0 X(2): 5.19 y(2): 8.05 X(2): 5.23 y(2): 6.51 X(2): 9,59 y(2): 10,82 X(2): 6,17 y(2): 6,07 X(2): 9,66 y(2):11,09 54
ANEXO IV
NORMAS DA REVISTA SELECIONADA PARA PUBLICAÇÃO
Clinical Oral Implants Research
© John Wiley & Sons A/S
Edited By: Niklaus P. Lang
Impact Factor: 2.514
ISI Journal Citation Reports © Ranking: 2011: 13/81 (Dentistry Oral Surgery &
Medicine); 18/72 (Engineering Biomedical)
Online ISSN: 1600-0501
Author Guidelines
Content of Author Guidelines: 1. General, 2. Ethical Guidelines, 3. Submission
of Manuscripts, 4. Manuscript Types Accepted, 5. Manuscript Format and
Structure, 6. After Acceptance. Relevant Document: Copyright Transfer
Agreement Useful Websites: Submission Site, Articles published in Clinical
Oral Implants Research, Author Services, Wiley-Blackwell’s Ethical Guidelines,
Guidelines for Figures
The journal to which you are submitting your manuscript employs a plagiarism
detection system. By submitting your manuscript to this journal you accept that
your manuscript may be screened for plagiarism against previously published
works.
1. GENERAL
Clinical Oral Implants Research conveys scientific progress in the field of
implant dentistry and its related areas to clinicians, teachers and researchers
concerned with the application of this information for the benefit of patients in
need of oral implants. The journal addresses itself to clinicians, general
practitioners, periodontists, oral and maxillofacial surgeons and prosthodontists,
as well as to teachers, academicians and scholars involved in the education of
55
professionals and in the scientific promotion of the field of implant
dentistry. Clinical Oral Implants Research publishes: Original research
articles of high scientific merit in the field of material sciences, physiology of
wound healing, biology of tissue integration of implants, diagnosis and
treatment planning, prevention of pathologic processes jeopardizing the
longevity of implants, clinical trials on implant systems, stoma-tognathic
physiology related to oral implants, new developments in therapeutic concepts
and prosthetic rehabilitation. Review articles by experts on new developments
in basic sciences related to implant dentistry and clinically applied
concepts. Case reports and case series only if they provide or document new
fundamental knowledge. Novel developments if they provide a technical
novelty for any implant system. Short communications of important research
findings in a concise format and for rapid publication. Treatment rational by
experts with evidence-based treatment approach. Please read the instructions
below carefully for details on the submission of manuscripts, the journal's
requirements and standards as well as information concerning the procedure
after a manuscript has been accepted for publication in Clinical Oral Implants
Research. Authors are encouraged to visit Wiley-Blackwell Author Services for
further information on the preparation and submission of articles and figures.
2. ETHICAL GUIDELINES
Clinical Oral Implants Research adheres to the below ethical guidelines for
publication and research. 2.1. Authorship and Acknowledgements Authors
submitting a paper do so on the understanding that the manuscript have been
read and approved by all authors and that all authors agree to the submission of
the manuscript to the Journal. ALL named authors must have made an active
contribution to the conception and design and/or analysis and interpretation of
the data and/or the drafting of the paper and ALL must have critically reviewed
its content and have approved the final version submitted for publication.
Participation solely in the acquisition of funding or the collection of data does
not justify authorship. Clinical Oral Implants Research adheres to the definition
of authorship set up by The International Committee of Medical Journal Editors
(ICMJE). According to the ICMJE authorship criteria should be based on 1)
substantial contributions to conception and design of, or acquisition of data or
analysis and interpretation of data, 2) drafting the article or revising it critically
for important intellectual content and 3) final approval of the version to be
published. Authors should meet conditions 1, 2 and 3. Up to 6 authors are
accepted without need for justification. In the case of a specific and detailed
justification of the role of every author, up to 8 authors may be mentioned. It is a
requirement that all authors have been accredited as appropriate upon
submission of the manuscript. Contributors who do not qualify as authors
should be mentioned under Acknowledgements. Acknowledgements: Under
acknowledgements please specify contributors to the article other than the
authors accredited. Acknowledge only persons who have made substantive
contributions to the study. Authors are responsible for obtaining written
permission from everyone acknowledged by name because readers may infer
their
endorsement
of
the
data
and
conclusions. 2.2.
Ethical
Approvals Experimentation involving human subjects will only be published if
such research has been conducted in full accordance with ethical principles,
including the World Medical Association Declaration of Helsinki (version, 2008)
56
and the additional requirements, if any, of the country where the research has
been carried out. Manuscripts must be accompanied by a statement that the
experiments were undertaken with the understanding and written consent of
each subject and according to the above mentioned principles. A statement
regarding the fact that the study has been independently reviewed and
approved by an ethical board should also be included. Editor reserve the right to
reject papers if there are doubts as to whether appropriate procedures have
been used. When experimental animals are used the methods section must
clearly indicate that adequate measures were taken to minimize pain or
discomfort. Experiments should be carried out in accordance with the
Guidelines laid down by the National Institute of Health (NIH) in the USA
regarding the care and use of animals for experimental procedures or with the
European Communities Council Directive of 24 November 1986 (86/609/EEC)
and in accordance with local laws and regulations.
2.3 Clinical Trials Clinical trials should be reported using the CONSORT
guidelines available at www.consort-statement.org. A CONSORT checklist
should also be included in the submission material. Clinical Oral Implants
Research encourages authors submitting manuscripts reporting from a clinical
trial to register the trials in any of the following free, public clinical trials
registries:
www.clinicaltrials.gov,
http://clinicaltrials.ifpma.org/clinicaltrials,
http://isrctn.org/. The clinical trial registration number and name of the trial
register will then be published with the paper. 2.4 Conflict of Interest and
Source of Funding Clinical Oral Implants Research requires that sources of
institutional, private and corporate financial support for the work within the
manuscript be fully acknowledged, and any potential conflicts of interest noted.
Suppliers of materials should be named and their location (town, state/county,
country) included. Information concerning conflict of interest and sources of
funding should be included under Acknowledgements. 2.5 Appeal of
Decision The decision on a paper is final and cannot be appealed. 2.6
Permissions If all or parts of previously published illustrations are used,
permission must be obtained from the copyright holder concerned. It is the
author's responsibility to obtain these in writing and provide copies to the
Publishers. 2.7 Copyright Assignment Authors submitting a paper do so on
the understanding that the work and its essential substance have not been
published before and is not being considered for publication elsewhere. The
submission of the manuscript by the authors means that the authors
automatically agree to assign copyright to Wiley-Blackwell if and when the
manuscript is accepted for publication. The work shall not be published
elsewhere in any language without the written consent of the publisher. The
articles published in this journal are protected by copyright, which covers
translation rights and the exclusive right to reproduce and distribute all of the
articles printed in the journal. No material published in the journal may be stored
on microfilm or videocassettes or in electronic database and the like or
reproduced photographically without the prior written permission of the
publisher.
Correspondence to the journal is accepted on the understanding that the
contributing author licences the publisher to publish the letter as part of the
journal or separately from it, in the exercise of any subsidiary rights relating to
the journal and its contents. Upon acceptance of a paper, authors are required
57
to assign the copyright to publish their paper to Wiley-Blackwell. Assignment of
the copyright is a condition of publication and papers will not be passed to the
publisher for production unless copyright has been assigned. (Papers subject to
government or Crown copyright are exempt from this requirement; however, the
form still has to be signed). A completed Copyright Transfer Agreement must be
sent before any manuscript can be published. Authors must send the completed
Copyright Transfer Agreement upon receiving notice of manuscript acceptance,
i.e., do not send the Copyright Transfer Agreement at submission. Please return
your completed form to: Production Editor Clinical Oral Implants
Research John Wiley & Sons Pte Ltd 1 Fusionopolis Walk, #07-01 Solaris
South Tower, Singapore 138628
Alternatively a scanned version of the form can be emailed to [email protected] or
faxed to +65 6643 8599. For questions concerning copyright, please visit WileyBlackwell's Copyright FAQ
2.8 OnlineOpen OnlineOpen is available to authors of primary research articles
who wish to make their article available to non-subscribers on publication, or
whose funding agency requires grantees to archive the final version of their
article. With OnlineOpen, the author, the author's funding agency, or the
author's institution pays a fee to ensure that the article is made available to nonsubscribers upon publication via Wiley Online Library, as well as deposited in
the funding agency's preferred archive. For the full list of terms and conditions,
see http://wileyonlinelibrary.com/onlineopen#OnlineOpen_Terms Any authors
wishing to send their paper OnlineOpen will be required to complete the
payment
form
available
from
our
website
at: https://authorservices.wiley.com/bauthor/onlineopen_order.asp Prior
to
acceptance there is no requirement to inform an Editorial Office that you intend
to publish your paper OnlineOpen if you do not wish to. All OnlineOpen articles
are treated in the same way as any other article. They go through the journal's
standard peer-review process and will be accepted or rejected based on their
own merit.
3. SUBMISSION OF MANUSCRIPTS
Manuscripts should be submitted electronically via the online submission site
http://mc.manuscriptcentral.com/coir. The use of an online submission and peer
review site enables immediate distribution of manuscripts and consequentially
speeds up the review process. It also allows authors to track the status of their
own manuscripts. Complete instructions for submitting a paper is available
online and below. Further assistance can be obtained from the Editorial
Assistant Ms. Brigitte Baur. E-mail: [email protected] 3.1. Getting
Started Launch your web browser (supported browsers include Internet
Explorer 6 or higher, Netscape 7.0, 7.1, or 7.2, Safari 1.2.4, or Firefox 1.0.4)
and
go
to
the
journal's
online
Submission
Site:
http://mc.manuscriptcentral.com/coir • Log-in or click the 'Create Account'
option if you are a first-time user. • If you are creating a new account. - After
clicking on 'Create Account', enter your name and e-mail information and click
'Next'. Your e-mail information is very important. - Enter your institution and
address information as appropriate, and then click 'Next.' - Enter a user ID and
password of your choice (we recommend using your e-mail address as your
58
user ID), and then select your area of expertise. Click 'Finish'. • If you have an
account, but have forgotten your log in details, go to Password Help on the
journals online submission system http://mc.manuscriptcentral.com/coir and
enter your e-mail address. The system will send you an automatic user ID and a
new temporary password. • Log-in and select Corresponding Author
Center. 3.2. Submitting Your Manuscript • After you have logged in, click the
'Submit a Manuscript' link in the menu bar. • Enter data and answer questions
as appropriate. You may copy and paste directly from your manuscript and you
may upload your pre-prepared covering letter. • Click the 'Next' button on each
screen to save your work and advance to the next screen. • You are required to
upload your files. - Click on the 'Browse' button and locate the file on your
computer. - Select the designation of each file in the drop-down menu next to
the Browse button. - When you have selected all files you wish to upload, click
the 'Upload Files' button. • Review your submission (in HTML and PDF format)
before sending to the Journal. Click the 'Submit' button when you are finished
reviewing.
3.3. Manuscript Files Accepted Manuscripts should be uploaded as Word
(.doc) or Rich Text Format (.rft) files (not write-protected) plus separate figure
files. GIF, JPEG, PICT or Bitmap files are acceptable for submission, but only
high-resolution TIF or EPS files are suitable for printing. The files will be
automatically converted to HTML and PDF on upload and will be used for the
review process. The text file must contain the entire manuscript including title
page, abstract, text, references, tables, and figure legends, but no embedded
figures. In the text, please reference figures as for instance 'Figure 1', 'Figure 2'
etc to match the tag name you choose for the individual figure files
uploaded. Manuscripts should be formatted as described in the Author
Guidelines below. Please note that any manuscripts uploaded as Word 2007
(.docx) will be automatically rejected. Please save any .docx file as .doc before
uploading. 3.4. Blinded Review All manuscripts submitted to Clinical Oral
Implants Research will be reviewed by two experts in the field. Clinical Oral
Implants Research uses single blinded review. The names of the reviewers will
thus not be disclosed to the author submitting a paper. 3.5. Suggest a
Reviewer Clinical Oral Implants Research attempts to keep the review process
as short as possible to enable rapid publication of new scientific data. In order
to facilitate this process, please suggest the names and current email
addresses of one potential international reviewer whom you consider capable of
reviewing your manuscript. In addition to your choice the journal editor will
choose one or two reviewers as well. 3.6. Suspension of Submission Midway in the Submission Process You may suspend a submission at any phase
before clicking the 'Submit' button and save it to submit later. The manuscript
can then be located under 'Unsubmitted Manuscripts' and you can click on
'Continue Submission' to continue your submission when you choose to. 3.7.
E-mail Confirmation of Submission After submission you will receive an email to confirm receipt of your manuscript. If you do not receive the confirmation
email after 24 hours, please check your e-mail address carefully in the system.
If the e-mail address is correct please contact your IT department. The error
may be caused by some sort of spam filtering on your e-mail server. Also, the emails should be received if the IT department adds our email server
(uranus.scholarone.com) to their whitelist. 3.8. Manuscript Status You can
59
access ScholarOne Manuscripts (formerly known as Manuscript Central) any
time to check your 'Author Centre' for the status of your manuscript. The Journal
will inform you by e-mail once a decision has been made. 3.9. Submission of
Revised Manuscripts To submit your revised manuscript, locate your
manuscript under 'Manuscripts with Decisions' and click on 'Submit a Revision' .
Please remember to delete any old files uploaded when you upload your
revised manuscript.
4. MANUSCRIPT TYPES ACCEPTED
Original research articles of high scientific merit in the field of material
sciences, physiology of wound healing, biology of tissue integration of implants,
diagnosis and treatment planning, prevention of pathologic processes
jeopardizing the longevity of implants, clinical trials on implant systems,
stomatognathic physiology related to oral implants, new developments in
therapeutic concepts and prosthetic rehabilitation.
Review articles by experts on new developments in basic sciences related to
implant dentistry and clinically applied concepts. Reviews are generally by
invitation only and have to be approved by the Editor-in-Chief before
submission.
Case reports and case series, but only if they provide or document new
fundamental knowledge and if they use language understandable to the
clinician.
Novel developments if they provide a technical novelty for any implant system.
Short communications of important research findings in a concise format and
for rapid publication. Treatment rational by experts with evidence-based
treatment approach.
Proceedings of international meetings may also be considered for
publication at the discretion of the Editor.
5. MANUSCRIPT FORMAT AND STRUCTURE
5.1. Page Charge Articles exceeding 10 published pages are subject to a
charge of USD 160 per additional page. One published page amounts
approximately to 5,500 characters (excluding figures and tables).
5.2. Format
Language: The language of publication is English. Authors for whom English is
a second language might choose to have their manuscript professionally edited
by an English speaking person before submission to make sure the English is of
high quality. A list of independent suppliers of editing services can be found at
http://authorservices.wiley.com/bauthor/english_language.asp. All services are
paid for and arranged by the author, and use of one of these services does not
guarantee acceptance or preference for publication Abbreviations, Symbols
and Nomenclature: The symbol % is to be used for percent, h for hour, min for
minute, and s for second. In vitro, in vivo, in situ and other Latin expressions are
to be italicised. Use only standard abbreviations. All units will be metric. Use no
roman numerals in the text. In decimals, a decimal point and not a comma will
60
be used. Avoid abbreviations in the title. The full term for which an abbreviation
stands should precede its first use in the text unless it is a standard unit of
measurement. In cases of doubt, the spelling orthodoxy of Webster's third new
international dictionary will be adhered to. Scientific Names: Proper names of
bacteria should be binomial and should be singly underlined on the typescript.
The full proper name (e.g., Streptococcus sanguis) must be given upon first
mention. The generic name may be abbreviated thereafter with the first letter of
the genus (e.g., S. sanguis). If abbreviation of the generic name could cause
confusion, the full name should be used. If the vernacular form of a genus name
(e.g., streptococci) is used, the first letter of the vernacular name is not
capitalised and the name is not underlined. Use of two letters of the genus (e.g.,
Ps. for Peptostreptococcus) is incorrect, even though it might avoid ambiguity.
With regard to drugs, generic names should be used instead of proprietary
names. If a proprietary name is used, it must be attached when the term is first
used. 5.2. Structure All manuscripts submitted to Clinical Oral Implants
Research should include Title Page, Abstract, Main Text and
Acknowledgements, Tables, Figures and Figure Legends as appropriate.
Title Page: should contain the title of the article, full name(s) of the authors (no
more than 6) and institutional affiliation(s), a running title not exceeding 60
letters and spaces, and the name, telephone and fax numbers, email and
complete mailing address of the author responsible for correspondence. The
author must list appropriate key words for indexing purposes.
Abstract: should not to exceed 250 words. This should be structured into:
objectives, material and methods, results, conclusions, and no other
information.
Main Text of Original Research Article should include Introduction, Material
and Methods, Results and Discussion.
Introduction: Summarise the rationale and purpose of the study, giving only
strictly pertinent references. Do not review existing literature extensively. State
clearly the working hypothesis.
Material and Methods: Material and methods should be presented in sufficient
detail to allow confirmation of the observations. Published methods should be
referenced and discussed only briefly, unless modifications have been made.
Indicate the statistical methods used, if applicable.
Results: Present your results in a logical sequence in the text, tables, and
illustrations. Do not repeat in the text all data in the tables and illustrations. The
important observations should be emphasised.
Discussion: Summarise the findings without repeating in detail the data given
in the Results section. Relate your observations to other relevant studies and
point out the implications of the findings and their limitations. Cite other relevant
studies. Main Text of Short Communications: Short communications are
limited to two printed pages including illustrations and references and need not
follow the usual division into material and methods, etc., but should have an
abstract. Acknowledgements: Acknowledge only persons who have made
61
substantive contributions to the study. Authors are responsible for obtaining
written permission from everyone acknowledged by name because readers may
infer their endorsement of the data and conclusions. Sources of financial
support should be acknowledged. 5.3. References References should quote
the last name(s) of the author(s) and the year of publication (Black & Miller
1988). Three or more authors should always be referred to as, for example,
(Fox et al. 1977). A list of references should be given at the end of the paper
and should follow the recommendations in Units, symbols and abbreviations: a
guide for biological and medical editors and authors (1988), p. 52, London: The
Royal Society of Medicine. a) The arrangement of the references should be
alphabetical by author's surname. b) The order of the items in each reference
should be: (i) for journal references: name(s) of author(s), year, title of paper,
title of journal, volume number, first and last page numbers. (ii) for book
references: name(s) of author(s), year, title of book, edition, volume, chapter
and/ or page number, town of publication, publisher. c) Author's names should
be arranged thus: Daniels, J.A., Kelly, R.A. & Til, T.C. Note the use of the
ampersand and omission of comma before it. Author's names when repeated in
the next reference are always spelled out in full. d) The year of publication
should be surrounded by parentheses: (1966). c) The title of the paper should
be included, without quotation marks. f) The journal title should be written in
full, italicised, and followed by volume number in bold type, and page
numbers. Examples: Tonetti, M. S., Schmid, J., Hämmerle,C. H. & Lang, N. P.
(1993) Intraepithelial antigen-presenting cells in the keratinized mucosa around
teeth and osseointegrated implants. Clinical Oral Implants Research4: 177186. Poole, B., Ohkuma, S. & Warburton, M. (1978) Some aspects of the
intracellular breakdown of erogenous and endogenous proteins. In: Segal, H.S.
& Doyle, D.J., eds. Protein turnover and lysosome function, 1st edition, p. 43.
New York: Academic Press.
We recommend the use of a tool such as Reference Manager for reference
management and formatting. Reference Manager reference styles can be
searched for here: www.refman.com/support/rmstyles.asp 5.4. Tables,
Figures and Figure Legends Tables: Tables should be numbered
consecutively with Arabic numerals. Type each table on a separate sheet, with
titles making them self-explanatory. Due regard should be given to the
proportions of the printed page. Figures: All figures should clarify the text and
their number should be kept to a minimum. Details must be large enough to
retain their clarity after reduction in size. Illustrations should preferably fill a
single-column width (81 mm) after reduction, although in exceptional cases
120mm (double-column) and 168 mm (full page) widths will be accepted.
Micrographs should be designed to be reproduced without reduction, and they
should be dressed directly on the micrograph with a linear size scale, arrows,
and other designators as needed. Each figure should have a
legend Preparation of Electronic Figures for Publication: Although low
quality images are adequate for review purposes, print publication requires high
quality images to prevent the final product being blurred or fuzzy. Submit EPS
(lineart) or TIFF (halftone/photographs) files only. MS PowerPoint and Word
Graphics are unsuitable for printed pictures. Do not use pixel-oriented
programmes. Scans (TIFF only) should have a resolution of 300 dpi (halftone)
or 600 to 1200 dpi (line drawings) in relation to the reproduction size (see
62
below). EPS files should be saved with fonts embedded (and with a TIFF
preview if possible). For scanned images, the scanning resolution (at final
image size) should be as follows to ensure good reproduction: lineart: >600
dpi; half-tones (including gel photographs): >300 dpi; figures containing both
halftone and line images: >600 dpi. Further information can be obtained at
Wiley-Blackwell’s
guidelines
for
figures:
http://authorservices.wiley.com/bauthor/illustration.asp Check your electronic
artwork
before
submitting
it:
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6. AFTER ACCEPTANCE
Upon acceptance of a paper for publication, the manuscript will be forwarded to
the Production Editor who is responsible for the production of the journal. 6.1
Proof Corrections The corresponding author will receive an email alert
containing a link to a web site. A working email address must therefore be
provided for the corresponding author. The proof can be downloaded as a PDF
(portable document format) file from this site. Acrobat Reader will be required in
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absence, please arrange for a colleague to access your e-mail to retrieve the
proofs. Proofs must be returned to the Production Editor within three days of
receipt. Excessive changes made by the author in the proofs, excluding
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the author is responsible for all statements made in his work, including changes
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Articles should not normally exceed 10 printed pages, including illustrations and
references. Additional pages will be charged to the author(s) at the rate of USD
160 per page. 6.2 Early View (Publication Prior to Print) Clinical Oral
Implants Research is covered by Wiley-Blackwell's Early View service. Early
View articles are complete full-text articles published online in advance of their
publication in a printed issue. Early View articles are complete and final. They
have been fully reviewed, revised and edited for publication, and the authors'
final corrections have been incorporated. Because they are in final form, no
changes can be made after online publication. The nature of Early View articles
means that they do not yet have volume, issue or page numbers, so Early View
articles cannot be cited in the traditional way. They are therefore given a Digital
Object Identifier (DOI), which allows the article to be cited and tracked before it
is allocated to an issue. After print publication, the DOI remains valid and can
continue to be used to cite and access the article. 6.3 Author Services Online
production tracking is available for your article through Wiley-Blackwell's Author
Services. Author Services enables authors to track their article - once it has
been accepted - through the production process to publication online and in
63
print. Authors can check the status of their articles online and choose to receive
automated e-mails at key stages of production. The author will receive an e-mail
with a unique link that enables them to register and have their article
automatically added to the system. Please ensure that a complete e-mail
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ANEXO V – CARTA DE APROVAÇÃO CEP
HOSPITAL SOFIA FELDEMAN/ FUNDAÇÃO DE ASSISTENCIAL INTEGRAL À SAÚDE
PARECER CONSUBSTANCIADO DO CEP
DADOS DO PROJETO DE PESQUISA Título da Pesquisa: AVALIAÇÃO TOMOGRÁFICA DA MANUTENÇÃO DA
ESPESSURA MAXILAR COM
ENXERTO ÓSSEO EM BLOCO ÓSSEO AUTÓGENO. PROSERVAÇÃO DE CINCO Pesquisador: Rodrigo Aliprandi
Dutra
Área Temática: Versão:
Financiamento Próprio
2 CAAE:
42992415.6.0000.5132 Instituição
Proponente: Patrocinador
Principal:
DADOS DO PARECER Número do Parecer: 1.072.104
Data da Relatoria: 04/05/2015
Apresentação do Projeto:
Trata-se de uma pesquisa realizada pelo doutorando em Biologia Oral Rodrigo Aliprandi Dutra da Universidade do
Sagrado Coração, sob responsabilidade e orientação do Profa. Dra. Jéssica Lemos Gulinelli que tem como objetivo
avaliar por meio de tomografia computadorizada o aumento e a manutencao da espessura ossea da regiao anterior
maxilar apos reconstrucao com bloco osseo autogeno oriundo da area retromolar apos o periodo de seis meses e
cinco anos assim como a sobrevida dos implantes inseridos na regiao.
Serao analisados 11 prontuarios de pacientes que se submeteram ao procedimento cirurgico de enxerto osseo
autogeno em bloco (area doadora retromolar) na regiao maxilar anterior atrofica, na clinica Imppar Odontologia –
Parana/Brasil. Os sujeitos serão recrutados por uma clinica odontológica e os pesquisadores farão contato sobre a
possibilidade de participação e assinatura do TCLE.
Os pacientes foram reavaliados aos 6 meses (A1), 1 ano (A2), 2 anos (A3), 3 anos (A4), 4 anos (A5) e serao
avaliados aos 4,6 anos (A6) apos a instalacao dos implantes. Durante estes periodos de exames foram avaliados a
situacao clinica das proteses. Foram registrados os dados referentes a presenca ou ausencia de complicacoes na
restauracao protetica como: fraturas da protese (barra, acrilico, porcelana), mobilidade da protese (perda de
osseointegracao do implante ou soltura de parafuso de retencao da protese decorrente de afrouxamento ou fratura),
sintomatologia de dorperi- implantar e sintomatologia de dor na ATM quando identificadas ao exame
clinico.Tomografias foram realizadas no pre-operatorio (T0), seis meses (T1) e serao realizadas apos 5 anos (T2) da
fixacao dos blocos osseos autogenos.
Os valores da espessura serao submetidos a analise estatistica atraves da analise de variancia e teste de Tukey
(p0,05). Um total de 17 implantes serao controlados no estudo.
Objetivo da Pesquisa:
avaliar por meio de tomografia computadorizada o aumento e a manutencao da espessura ossea da regiao anterior
maxilar apos reconstrucao com bloco osseo autogeno oriundo da area retromolar apos o periodo de seis meses e
cinco anos assim como a sobrevida dos implantes inseridos na regiao.
Avaliação dos Riscos e Benefícios:
Os pesquisadores atribuem como benefício para os participantes a possibilidade de avalirem o volume osseo obtido
64
atraves de cirurgia de enxerto osseo autogeno na area anterior de maxila apos cinco anos da realizacao do
procedimento cirurgico. Como risco eles pontuam o aumento a exposição da dosagem de radiação radiacao recebida
pelos pacientes pela realizacao da tomografia de controle apos cinco anos.
Comentários e Considerações sobre a Pesquisa:
Trata-se de uma pesquisa viável e as pendências pontuadas no parecer anterior foram atendidas.
Considerações sobre os Termos de apresentação obrigatória:
Em relação aos termos de apresentação obrigatória, o TCLE foi adequado e a carta de autorização da clinica que
será realizada a pesquisa foi anexada.
Recomendações: Conclusões ou Pendências e Lista de Inadequações:
As inadequações existentes no projeto foram atendidas. Dessa forma, voto pela sua aprovação.
Situação do Parecer: Aprovado
Necessita Apreciação da CONEP: Não
Assinado por:
Tatiana Coelho Lopes (Coordenador)
Endereço: Rua Antônio Bandeira, 1060 Bairro: Tupi
UF: MG Município: Telefone: (31)3408-2249
CEP: 31.844-130 Fax: (31)3408-2218 E-mail: [email protected]
BELO HORIZONTE