HEATS
TECHNICIAN WALK-THROUGH
EVALUATION
Indicate the type of visit:
First Visit
Second Visit
Today's Date:
20
LOCATION DATA
House ID:
GPS Unit #:
Interviewer/Technician ID:
GPS Waypoint:
Area:
Julian Date:
COMPLETE THIS QUESTIONNAIRE BY OBSERVATION. YOU MAY ASK PARTICIPANT ANY QUESTIONS TO
COMPLETE ITEMS THAT ARE UNCLEAR.
HOUSE CHARACTERISTICS
1. Which of the following best describes
this building? Include all apartments, flats,
etc., even if vacant. Mark one.
Mobile home or trailer
One family house/townhouse detached from any other house
One family house/townhouse attached on one side to another unit
One family house/townhouse attached on both sides to houses
Building with 1 - 4 apartments, condos, or co-ops
Building with 5 - 20 apartments, condos, or co-ops
Building with 21 - 49 apartments, condos, or co-ops
Building with 50 or more apartments, condos, or co-ops
Other, Specify
2. How many stories (FLOORS) are in this
building? (COUNT ONLY FLOORS WITH
FINISHED ROOMS FOR LIVING PURPOSES
OR FINISHED BASEMENT)
# of floors =
3. If the residence is an apartment, what
floor is the apartment located on?
Floor location:
4. Exterior siding material (INCLUDING
FOUNDATION): Mark all that apply.
Wood
Brick
Vinyl/aluminum
Concrete Block
Stucco
Asbestos/asphalt
Other, Specify
5. Types of foundation: Mark all that apply.
Slab
Crawl space
Full basement
Combination crawl space/basement
Don't know
Other, Specify
1
5554202924
HEATS
TECHNICIAN WALK-THROUGH EVALUATION
Yes
No [GO TO 7]
6. Does this residence have a swimming pool?
6a. If yes, where is the swimming pool
located?
7. Does this house or apartment have a hot tub
or Jacuzzi?
Yes
No
8. Is there a garage attached to this house or
apartment?
Yes
No [GO TO 11]
9. Where is the attached garage?
Underneath the main living quarters
Same level as the main living quarters
Other, specify
10. Is there a doorway leading directly from
the garage into the living quarters?
Yes
No
11. If there is a detached garage, what is the
distance between the house or apartment and
the detached garage? Please circle the
appropriate unit.
12. How many rooms are in each floor of this
house or apartment? (DO NOT COUNT
BATHROOMS, PORCHES, BALCONIES,
FOYERS OR HALF ROOMS)
feet
meters
First floor
Second floor
1st floor
2nd floor
13. On which floor do respondents spend
most of their waking time?
Other floor
Other, Specify
14. Please specify the type of flooring, presence of mildew/water damage and dust in the following rooms.
Please mark all that apply.
ROOM
A. Kitchen
B. Breakfast Area
Flooring Type
Mildew or Water Damage?
Wood flooring
Tile
Vinyl
Carpet
Area rug
Other
Yes
No
Wood flooring
Tile
Vinyl
Carpet
Area rug
Other
Yes
No
Dusting Scale
VERY CLEAN
AVERAGE
VERY DUSTY
VERY CLEAN
AVERAGE
VERY DUSTY
2
0354202927
HEATS
TECHNICIAN WALK-THROUGH EVALUATION
14. Continued...Please specify the type of flooring, presence of mildew/water damage and dust in the
following rooms. Please mark all that apply.
ROOM
C. Living Room
D. Dining Room
E. Family Room
F. Bedroom 1
G. Bedroom 2
H. Bedroom 3
Flooring Type
Mildew or Water Damage?
Wood flooring
Tile
Vinyl
Carpet
Area rug
Other
Yes
No
Wood flooring
Tile
Vinyl
Carpet
Area rug
Other
Yes
No
Wood flooring
Tile
Vinyl
Carpet
Area rug
Other
Yes
No
Wood flooring
Tile
Vinyl
Carpet
Area rug
Other
Yes
No
Wood flooring
Tile
Vinyl
Carpet
Area rug
Other
Yes
No
Wood flooring
Tile
Vinyl
Carpet
Area rug
Other
Yes
No
Dusting Scale
VERY CLEAN
AVERAGE
VERY DUSTY
VERY CLEAN
AVERAGE
VERY DUSTY
VERY CLEAN
AVERAGE
VERY DUSTY
VERY CLEAN
AVERAGE
VERY DUSTY
VERY CLEAN
AVERAGE
VERY DUSTY
VERY CLEAN
AVERAGE
VERY DUSTY
3
0730202925
HEATS
TECHNICIAN WALK-THROUGH EVALUATION
14. Continued...Please specify the type of flooring, presence of mildew/water damage and dust in the
following rooms. Please mark all that apply.
ROOM
Flooring Type
G. Bedroom 4
H. Other
Mildew or Water Damage?
Wood flooring
Tile
Vinyl
Carpet
Area rug
Other
Yes
No
Wood flooring
Tile
Vinyl
Carpet
Area rug
Other
Yes
No
Dusting Scale
VERY CLEAN
AVERAGE
VERY DUSTY
VERY CLEAN
AVERAGE
VERY DUSTY
Please identify the following appliances in the kitchen.
Stove/Oven Type
15. Indicate the stove type.
Indicate also the type of
exhaust and ventilation.
Exhaust Type
Gas
Electric
Propane
Telescopic exhaust
Horizontal downdraft exhaust
Exhaust above the stove
No exhaust in the kitchen
Type of Ventilation
Vented outside
Not vented outside
Recirculation vent
15a. How many burners are
there in the stove?
16. Indicate the oven type.
Gas
Electric
Propane
16a. How many conventional
ovens (non-microwave
ovens) are there in the
kitchen?
17. Is there a microwave in the
kitchen?
Yes
No
4
1053202924
HEATS
TECHNICIAN WALK-THROUGH EVALUATION
Please indicate the presence of the following appliances in the house/apartment, and if YES, visually identify
or ask the participant about their location and condition.
Appliance
Has one?
Fuel Type
Condition
18. Washer
Yes
No
Gas
Electric
Good
Medium
Poor
19. Dryer
Yes
No
Gas
Electric
Good
Medium
Poor
19a. If YES, is the dryer
vented?
Yes
No
20. Water Heater
Yes
No
Gas
Electric
Good
Medium
Poor
21. Heating Unit
Yes
No
Gas
Electric
Good
Medium
Poor
22. Air-Conditioning Unit
Yes
No
Gas
Electric
Good
Medium
Poor
23. Is the study participant the person who regularly
performs household cleaning?
Location
Yes
No
24. Identify the location of stored cleaning compounds, paints, and pesticides. If present, identify on the floor
plan and describe the condition of the containers and/or storage area.
ROOM
Are cleaning supplies
stored in the ...?
Condition of Containers
and/or Storage Areas
A. Kitchen
Yes
No
Good condition
Poor condition
B. Bathroom
Yes
No
Good condition
Poor condition
C. Utility Room
Yes
No
Good condition
Poor condition
D. Other, specify
Yes
No
Good condition
Poor condition
E. Other, specify
Yes
No
Good condition
Poor condition
5
3718202924
HEATS
TECHNICIAN WALK-THROUGH EVALUATION
25. Are any pets present inside the house?
No
Yes, please specify
FLOOR PLAN AND HOUSE VOLUME
26. What is the house volume, based on the floor
plan and on the perimeters measured? ENTER
THE VALUE IN CUBIC FEET.
cubic feet
DRAW A SKETCH OF EACH FLOOR PLAN ON THE GRAPH PAPER SUPPLIED
Include each of the following:
1. Location of doors.
2. Identify location of samplers, CATs, and sources of PMCH and PDCH.
Measure the area and height of each room/hallway/bathroom in the house. Circle the unit of measure used.
ROOM
AREA
HEIGHT
a. Living Room
sq. ft.
sq. m.
feet
meters
b. Dining Room
sq. ft.
sq. m.
feet
meters
c. Family Room
sq. ft.
sq. m.
feet
meters
d. Kitchen
sq. ft.
sq. m.
feet
meters
e. Breakfast area
sq. ft.
sq. m.
feet
meters
f. Bedroom 1
sq. ft.
sq. m.
feet
meters
g. Bedroom 2
sq. ft.
sq. m.
feet
meters
h. Bedroom 3
sq. ft.
sq. m.
feet
meters
i. Bedroom 4
sq. ft.
sq. m.
feet
meters
j. Bathroom 1
sq. ft.
sq. m.
feet
meters
sq. ft.
sq. m.
sq. ft.
sq. m.
feet
meters
feet
meters
m. Hallway
sq. ft.
sq. m.
feet
meters
n. Other, specify
sq. ft.
sq. m.
feet
meters
k. Bathroom 2
l. Bathroom 3
6
1267202921
HEATS
TECHNICIAN WALK-THROUGH EVALUATION
Take a picture of the outside of the house including the street.
NOTES:
PHOTO OF THE OUTSIDE OF THE
HOUSE
Identify the location of stored cleaning compounds, paints, and pesticides. Note any spray cans.
NOTES:
PHOTO OF THE STORED CLEANING
COMPOUNDS AND SPRAY CANS
PHOTO OF THE STORED CLEANING
COMPOUNDS AND SPRAY CANS
7
7504202921
HEATS
TECHNICIAN WALK-THROUGH EVALUATION
Today's Date:
FIRST FLOOR
8
20
HEATS
TECHNICIAN WALK-THROUGH EVALUATION
Today's Date:
SECOND FLOOR
9
20
HEATS
TECHNICIAN WALK-THROUGH EVALUATION
Today's Date:
OTHER FLOOR, SPECIFY: _______________________________
10
20
HEATS
TECHNICIAN WALK-THROUGH EVALUATION
INDICATION FOR THE TECHNICIAN: To answer the following questions you can help yourself by checking
the attached maps in which the house and potential sources are shown.
27. Are all the plants, factories or refineries shown in the map present?
No
Yes, specify distance
feet
meters
Specify:
On the map, please indicate potential sources not shown and/or those that are no longer present.
28. Indicate the nearest intersection (to help
identify the house)
29. Verify the information on the map for the following potential sources of dust, smoke, odors, or vapors:
MARK ALL THAT APPLY.
200 FT
0.5 MILE
Dry cleaner within 200 ft?
Gas station within 200 ft?
Dry cleaner within 0.5 mile?
Gas station within 0.5 mile?
Furniture refinisher within 200 ft?
Furniture refinisher within 0.5 mile?
Restaurant within 200 ft?
Restaurant within 0.5 mile?
Bakery within 200 ft?
Bakery within 0.5 mile?
Other sources within 200 ft, specify
Other sources within 0.5 mile, specify
30. Verify the presence of any of the following and add the name on the space provided. MARK ALL THAT
APPLY.
Major Thoroughfare
Bus depot
Truck loading/unloading
Train depot
Airport
Unpaved roads
Flight path
Other, specify
Shipping facility
Provide the neighborhood map [Google Map] showing nearby sources, 200 ft and 0.5 miles, and radii
circles from the study residence.
11
9644202928
HEATS
CHILD BASELINE QUESTIONNAIRE
Indicate the type of visit:
First Visit
Second Visit
Today's Date:
20
LOCATION DATA
Area:
House ID:
Interviewer/Technician ID:
Julian Date:
PARTICIPANT INFORMATION
Yes
No
1. Was this form completed by someone other
than the participant?
2. Relation to the Participant:
3. Age:
4. Place of Birth:
years old
Country, if different from the US.:
State/Province (City):
5. Gender:
Male
Female
6. Approximate Height:
ft
7. Approximate Weight:
8. Race/Ethnicity:
in
lbs
White
Black/African American
Asian/Asian-American/Pacific Islander
American Indian
Eskimo or Aleut
Unknown
Other
Hispanic
Hispanic Mexican American
Hispanic White
Hispanic Black
9. Country that best resembles the
child's family traditions:
10. Name of the School attended by
the child:
11. Name of the after school
program or daycare attended by
the child:
1
1291194445
HEATS
CHILD BASELINE QUESTIONNAIRE
12. What grade is the child currently enrolled in?
Full time
Part time
13. Is the child attending school full or part time?
14. How many hours per week does he/she goes to
school or daycare?
hours/week
Yes
No [GO TO 25]
15. Does your child work or participate in a job or
EXTRA CURRICULAR activities after school or on
weekends?
15a. If YES, indicate if it is indoor or
outdoor. Describe his/her job or activities
on the space provided. Please indicate the
zip codes where the activities occur.
Indoor
Specify activity:
Zip code:
Outdoor
Specify activity:
Zip code:
16. How many hours per week does the child work
or participate in extra curricular activities?
Work
hours/week
Activities
hours/week
17. Is most of the work or activity time SPENT
OUTSIDE the home?
Yes
No
Don't know
18. Is most of the work or activity spent in a DUSTY
environment?
Yes
No
Don't know
19. Is most of the work or activity spent in a SMOKY
environment, like near fires, cooking stoves or heavy
cigarette smoking?
Yes
No
Don't know
20. Is most of the work or activity spent with or
around CHEMICALS, PAINTS, SOLVENTS,
CLEANERS OR PESTICIDES?
Yes
No
Don't know
21. If the child works, what type of business or
industry does he/she work at? [EXAMPLES: SALES,
MANUFACTURING, CONSTRUCTION]
Primary Job:
Secondary Job:
22. What kind of work does the child perform?
[EXAMPLES: SALES, CONSTRUCTION, TYPIST,
CLEANER, LABORER]
2
7507194441
HEATS
CHILD BASELINE QUESTIONNAIRE
23. What are the most important activities or duties
at this job? [EXAMPLES: TYPING, CAR REPAIRS,
FILING, FINISHING CONCRETE]
Motor Vehicle
Other, specify
24. Which of these best describes the work or
activity area where the child spends MOST of
his/her working time? Mark one.
Office
Retail/Commercial
Industrial
Outdoors
25. How much smoke (from fires, cooking stove,
cigarette smoking) is the child exposed to where
he/she goes to school?
A lot of smoke most of the time
Some smoke most of the time
Some smoke occasionally
Never smoky
Don't know
Fires
Cooking stoves
Cigarette Smoke
Other, specify
25a. Please specify the source of smoke at
the school. Mark all that apply.
26. How many hours per week does the child
routinely spend away from home?
hours/week
27. Aside from attending school, where does the child spend time when away from home? Mark all that apply.
YES
NO
ZIP CODE
A. Another home
B. A relative's home
C. Day care/After School Center
D. Other School
E. Work
F. Other, specify
3
4655194442
HEATS
CHILD BASELINE QUESTIONNAIRE
28. What methods of transportation does the child typically use? Answer all that apply.
A. Car, taxi, pick-up truck, or van
If yes, please specify how long he/she
rides it
Yes
No
AM ride time:
Yes
No
AM ride time:
AM wait time:
PM ride time:
PM wait time:
B. Bus/School Bus
If yes, please specify how long (in
minutes) you ride it, and how long (in
minutes) you wait for it in the morning
(AM) and afternoon (PM).
C. Motorcycle
If yes, please specify how long it takes.
D. Bicycle
If yes, please specify how long it takes.
E. Walk
If yes, please specify how long it takes.
F. Other method
If yes, please specify method and how
long it takes.
Yes
No
Yes
No
Yes
No
PM ride time:
AM minutes:
PM minutes:
AM minutes:
PM minutes:
AM minutes:
PM minutes:
No
Yes, specify
AM minutes:
PM minutes:
END OF QUESTIONNAIRE
Thank you for your participation.
4
8753194445
HEATS
CUESTIONARIO BASAL PARA NIÑOS
Indique el tipo de visita:
Primera Visita
Segunda Visita
Fecha de hoy:
20
Datos de Ubicación
Area:
Código de Casa:
Identificación del
Entrevistador/Técnico:
Fecha de Julian:
Información del Participante
1. ¿Este formulario fue completado por alguien
otro que el participante?
Sí
No
2. Relación con el participante:
3. Edad:
años
4. Lugar de nacimiento:
País, si es diferente de los Estados Unidos
Estado/Provincia (Ciudad):
5. Sexo:
Niño
Niña
6. Altura Aproximada:
7. Peso Aproximado:
8. Raza/Ethnia:
pies
pulgadas
libras
Blanco
Negro o Afro-Americano
Asiático, Asiático Americano o de las Islas del Pacifico
Indio Americano
Esquimal o Aleut
No sé
Otro, especifique
Hispano
Hispano México Americano
Hispano Blanco
Hispano Negro
9. ¿Cuál es el país al que más se parecen
las tradiciones familiares del niño/a?
10. Nombre de la escuela a la que va el
niño/a:
11. Nombre de la guardería (daycare) o
programa al que va el niño/a después de
la escuela:
1
0209427161
HEATS
CUESTIONARIO BASAL PARA NIÑOS
12. ¿A qué grado va el niño/a?
Completo
Parcial
13. ¿Es el niño/a estudiante de tiempo completo o
parcial?
14. ¿Cuántas horas por semana va a la escuela o
guardería (daycare)?
horas/semana
15. ¿Participa el niño/a en algún trabajo o actividad
EXTRACURRICULAR después de las horas de clase
o durante los fines de semana?
15a. Si contesto Sí, por favor especifique si
es en un sitio interior o al aire libre,
especifique el tipo de actividad y el código
postal donde tienen lugar.
Sí
No [VAYA AL 25]
Interior
Especifique el tipo de
actividad:
Código postal:
Aire Libre
Especifique el tipo de
actividad:
Código postal:
16. ¿Cuántas horas a la semana trabaja o participa
el niño/a en actividades extracurriculares?
Trabajo
horas/semana
Actividades
horas/semana
17. ¿Pasa la mayoría del tiempo que trabaja o está en
actividades FUERA DE LA CASA?
Sí
No
No sé
18. ¿Pasa la mayoría del tiempo que trabaja o está en
actividades en un ambiento CON POLVO?
Sí
No
No sé
19. ¿Pasa la mayoría del tiempo que trabaja o está en
actividades en un ambiente con HUMO (HUMADO),
por ejemplo, cerca de fuegos, estufa de cocina o
humo de tabaco?
Sí
No
No sé
20. ¿Pasa la mayoría del tiempo que trabaja o está en
actividades alrededor de QUIMICOS, PINTURAS,
SOLVENTES, LIMPIADORES O PLAGUICIDAS?
Sí
No
No sé
21. Si el niño trabaja, ¿qué tipo de negocio o
industria es? [POR EJEMPLO: MANUFACTURA DE
TV Y RADIO, ZAPATERIA, CONSTRUCCION,
ESCUELA, VENTAS, ETC.]
Trabajo principal:
Trabajo secundario:
22. ¿Qué clase de trabajo realiza? [POR EJEMPLO:
VENTAS, TRABAJADOR DE ALMACENAMIENTO,
MECANOGRAFO, CONSTRUCCION]
2
6273427168
HEATS
CUESTIONARIO BASAL PARA NIÑOS
23. ¿Cuáles son las actividades o tareas más
importantes en ese trabajo? [POR EJEMPLO:
MECANOGRAFIA, RETOCANDO CONCRETO,
ARCHIVO]
Automóvil
Otro, especifique
24. ¿Cuáles de estos ambientes describe el área de
trabajo donde pasa la mayoría de su tiempo cuando
está en el trabajo? Marque una.
Oficina
Ventas/Comercial
Industria
Aire libre
25. ¿Cuánto humo (de fuegos, estufas de cocina,
tabaco) hay en lugar donde el niño/a va a la
escuela? Marque una.
Mucho humo la mayoría del tiempo
Algo de humo casi siempre
Algo de humo algunas veces
No hay humo
No sé
Fuegos
Estufas de cocina
Cigarillos
Otro, especifique
25a. Indique el origen del humo en la
escuela.
26. ¿Cuántas horas a la semana pasa
normalmente el niño/a fuera de la casa?
horas/semana
27. ¿Además de atender a la escuela, dondé pasa el niño/a el tiempo cuando no está en casa, por favor
marque todos los que procedan y especifique el código postal del lugar si es que lo sabe?
Sí
No
Código Postal
A. Otra casa
B. Casa de un familiar
C. Guardería/Centro después de la escuela
D. Otra escuela
E. Trabajo
F. Otro, especifique
3
9911427160
HEATS
CUESTIONARIO BASAL PARA NIÑOS
28. ¿Qué tipo de transporte usa el niño habitualmente? Marque todos los que correspondan.
A. Coche, taxi, troca, o furgoneta.
Especifique cuánto tiempo (en minutos) le
lleva.
B. Autobús/Bus escolar
Especifique cuánto dura el viaje (en
minutos) en la mañana (AM) y tarde
(PM), cuánto tiempo espera (en
minutos) en la mañana (AM) y tarde
(PM).
C. Motocicleta
D. Bicicleta
Especifique cuánto tiempo (en minutos)
le lleva.
E. Caminando
Especifique cuánto tiempo (en minutos)
le lleva.
Si es sí, especifique el método y
cuánto tiempo (en minutos) le lleva.
Duración del viaje AM:
Duración del viaje PM:
Sí Duración del viaje AM:
No
Duración del viaje PM:
Tiempo de espera AM:
Tiempo de espera PM:
Duración del viaje AM:
Especifique cuánto tiempo (en minutos)
le lleva.
F. Otro método
Sí
No
Sí
No Duración del viaje PM:
Sí Duración del viaje AM:
No Duración del viaje PM:
Sí Duración del viaje AM:
No Duración del viaje PM:
No
Sí, especifique
Duración del
viaje AM:
Duración del
viaje PM:
FIN DEL CUESTIONARIO
Muchas gracias por su participación.
4
4785427164
HEATS
ACTIVITY QUESTIONNAIRE
Indicate the type of visit:
First Visit
Second Visit
Today's Date:
20
LOCATION DATA
Area:
House ID:
Interviewer/Technician ID:
Julian Date:
PARTICIPANT INFORMATION
Was this form completed by someone
other than the participant?
Yes
No
Relation to the Participant:
Questions 1 to 12 ask about things that you may have done or been in contact with during the 24
hours of the study. Please check YES or NO.
1. Did you pump gas (self-service) in the last 24
hours?
Yes
No [GO TO 3]
2. Did you spill any gasoline on your skin?
Yes
No
3. Did you sit in a car while it was being
refueled (full-service)?
Yes
No [GO TO 5]
4. Were the car windows open when refueling?
Yes
No
5. Did you spend at least 15 minutes in an
enclosed garage with a parked car that had the
engine running or had been recently parked?
Yes
No
6. What is the make, model and year of any vehicle(s) you drove or rode in?
Make:
Model:
Year:
Make:
Model:
Year:
Make:
Model:
Year:
7. Did you clean a fireplace or wood stove?
Yes
No
8. Did you start or tend a fire in a fireplace or
wood stove?
Yes
No
9. Did you use an outdoor grill or burn wood,
leaves or trash?
Yes
No
1
9444193701
HEATS
ACTIVITY QUESTIONNAIRE
Hours:
Minutes:
10. Were any tobacco products smoked in the
home? If YES, for how long?
Yes
No
11. Did you wear any face or body powder, hair
spray, deodorant or perfume, after shave?
No
Yes, please specify items used
12. Did you use air freshener (aerosol)?
Yes
No
Questions 13 to 26 refer to activities you may have done in the last 24 hours. For each question
answer YES or NO. If YES, please enter the amount of time, in hours and/or minutes.
13. Did you wait at the bus stop for
transportation to go to school or work? If YES,
please indicate wait time (in minutes).
Yes
No
Yes/No
14. Did you travel on roadways or highways in
the last 24 hours? If YES, please indicate the
amount of time you spent on major roadways
and highways.
Yes
No
15. Did you travel on neighborhood streets in
the last 24 hours? If YES, please indicate the
amount of time you spent on local
neighborhood streets.
Yes
No
16. Did you spend time indoors, besides your
home, with someone who was smoking?
Yes
No
17. Did you spend time in a vehicle with
someone who was smoking?
Yes
No
18. Did you spend time swimming in indoor or
outdoor pools?
Yes
No
19. Did you spend time using cleaning supplies
(cleaners, waxes, and polishes)?
Yes
No
20. Did you spend time in an enclosed
workshop or garage used as a workshop?
Yes
No
21. Were doors and windows at your
house/apartment left open for ventilation?
Yes
No
22. Did you take a bath?
Yes
No
23. Did you take a shower?
Yes
No
AM wait time:
PM wait time:
Hours
Minutes
2
0761193704
HEATS
ACTIVITY QUESTIONNAIRE
Yes/No
24. Did any other members of the household
take showers? If YES, enter the TOTAL TIME
that all members of the household were in the
shower.
Yes
No
25. Did you write using felt-tip markers or
highlighters?
Yes
No
26. Were there any candles, oil or incense burnt
in the house or apartment?
Yes
No
Hours
Minutes
The next set of questions are about things that may have happened in your home. Please think only
about the last 24 hours. In the past 24 hours, the time of the study, were any of the following items
used in your home? If YES, write for how long in hours and/or minutes.
Yes/No/Don't Know
Hours
Minutes
Yes
No
Don't know
27. Was a central air conditioner used in the
last 24 hours?
27a. If YES, specify at what temperature it
was set and for how long it was in use.
ºF
Recirculate
Outdoor Intake
27b. What type of central air conditioning unit
was used?
Don't know
Yes
No
Don't know
28. Have you or anybody in the household used
a window or wall air conditioning unit(s) in the
last 24 hours?
28a. If YES, specify at what temperature it
was set.
ºF
Recirculate
Outdoor Intake
28b. What type of wall/window air
conditioning unit was used?
Don't know
28c. List the rooms in which the
window/wall unit was used and for
how long it was in use.
3
6847193705
HEATS
ACTIVITY QUESTIONNAIRE
Yes/No/Don't know
29. Was a whole house attic fan used in the last
24 hours? If YES, please specify how long it
was in use.
Yes
No
Don't know
30. Was a portable or ceiling fan used in the
last 24 hours? If YES, please specify how long
it was in use.
Yes
No
Don't know
31. Was a window fan blowing in (not an AC
unit) used in the last 24 hours? If YES, please
specify how long it was in use.
Yes
No
Don't know
32. Was a stove exhaust fan used in the last 24
hours? If YES, please specify how long it was
in use.
Yes
No
Don't know
Hours
Minutes
Telescopic exhaust
Horizontal downdraft exhaust
32a. If YES, indicate the type of exhaust used.
Exhaust above the stove
No exhaust fan
Vented outside
Not vented outside
32b. If YES, indicate the type of ventilation.
Recirculation vent
Yes
No
Don't know
33. Was a bathroom fan used in the last 24
hours? If YES, please specify how long it was
in use.
Yes
No
Don't know
34. Was a wood or coal burning stove or
furnace used in the last 24 hours? If YES,
please specify how long it was in use.
Yes, there was smoke or fumes.
No, there was no smoke or fumes.
34a. If YES, indicate if you saw or smelled
unusually heavy smoke or other fumes
coming into the room.
Yes
No
Don't know
35. Was an oil burning furnace used in the last
24 hours? If YES, please specify how long it
was in use.
Yes, there was smoke or fumes.
No, there was no smoke or fumes.
35a. If YES, indicate if you saw or smelled
unusually heavy smoke or other fumes
coming into the room.
Yes
No
Don't know
36. Was a kerosene space heater used in the
last 24 hours? If YES, please specify how long
it was in use.
4
9978193703
HEATS
ACTIVITY QUESTIONNAIRE
Yes/No/Don't know
Hours
Minutes
Yes, there was smoke or fumes.
No, there was no smoke or fumes.
36a. If YES, indicate if you saw or smelled
unusually heavy smoke or other fumes
coming into the room.
Yes
No
Don't know
37. Was an unvented gas fired space heater
used in the last 24 hours? If YES, please
specify how long it was in use.
Yes, there was smoke or fumes.
No, there was no smoke or fumes.
37a. If YES, indicate if you saw or smelled
unusually heavy smoke or other fumes
coming into the room.
Yes
No
Don't know
38. Did you or anybody in the household light a
fireplace in the last 24 hours? If YES, please
indicate how long it was in use.
Yes, there was smoke or fumes.
No, there was no smoke or fumes.
38a. If YES, indicate if you saw or smelled
unusually heavy smoke or other fumes
coming into the room.
39. Did you or anybody in the household use
the oven or range to warm the kitchen in last 24
hours? If YES, please indicate how long it was
in use.
Yes
No
Don't know
40. Did you or anybody in the household use a
forced air central heating unit in last 24 hours?
If YES, please indicate how long it was in use.
Yes
No
Don't know
41. Did you or anybody in the household use an
electrostatic precipitator in last 24 hours? If
YES, please indicate how long it was in use.
Yes
No
Don't know
42. Did you or anybody in the household use an
ultrasonic humidifier in last 24 hours? If YES,
please indicate how long it was in use.
Yes
No
Don't know
43. Did you or anybody in the household use
other air cleaning devices in the last 24 hours?
If YES, please indicate how long it was in use.
Yes
No
Don't know
Portable HEPA filter
Odor reducers
Other, specify
43a. If YES, select the one that best describes
the type air cleaning device.
44. Did you or anybody in the household use a
dishwasher in the last 24 hours? If YES, please
indicate how long it was in use.
Yes
No
Don't know
5
7220193701
HEATS
ACTIVITY QUESTIONNAIRE
Yes/No/Don't know
45. Did you or anybody in the household use a
clothes washer in the last 24 hours? If YES,
please indicate how long it was in use.
Yes
No
Don't know
46. Did you or anybody in the household use a
clothes dryer in the last 24 hours? If YES,
please indicate how long it was in use.
Yes
No
Don't know
47. Did you or anybody in the household bring
any dry cleaned items into the house or
apartment in the last 24 hours? If YES, please
indicate how many hours after the study period
the dry cleaned item was brought into the
home?
Yes
No
Don't know
48. Did you or anybody in the household use
furniture or floor wax/polish in last 24 hours? If
YES, please indicate how long it was in use.
Yes
No
Don't know
49. Did you or anybody in the household use
nail polish remover in last 24 hours? If YES,
please indicate how long it was in use.
Yes
No
Don't know
Hours
Minutes
The following questions are about things that you may have used or may have been used by
someone near you in the last 24 hours. If YES, write for how long in hours and/or minutes. Mark all
that apply.
Yes/No/Don't know
50. Did you or anybody in the household use
paints or solvents (paint thinners, removers, or
typewriter correction fluid) in the last 24 hours?
If YES, please indicate how long it was in use.
Hours
Minutes
Yes
No
Don't know
You handled them yourself
Somebody else near you handled them
50a. If YES, please specify who handled the
item.
51. Did you or anybody in the household use
glues and adhesives (contact cement, super
glues and aerosol adhesives that contain
chemical solvents) in the last 24 hours? If YES,
please indicate how long it was in use.
Yes
No
Don't know
You handled them yourself
Somebody else near you handled them
51a. If YES, please specify who handled the
item.
6
3591193708
HEATS
ACTIVITY QUESTIONNAIRE
Yes/No/Don't know
52. Did you or anybody in the household use a
gasoline lawn mower in the last 24 hours? If
YES, please indicate how long it was in use.
Hours
Minutes
Yes
No
Don't know
You handled them yourself
Somebody else near you handled them
52a. If YES, please specify who handled the
item.
Yes
No
Don't know
53. Did you or anybody in the household use a
chain saw or other gasoline equipment in the
last 24 hours? If YES, please indicate how long
it was in use.
You handled them yourself
Somebody else near you handled them
53a. If YES, please specify who handled the
item.
Yes
No
Don't know
54. Did you or anybody in the household use a
sander and or a saw in the last 24 hours? If
YES, please indicate how long it was in use.
You handled them yourself
Somebody else near you handled them
54a. If YES, please specify who handled the
item.
Yes
No
Don't know
55. Did you or anybody in the household use
pesticides in the last 24 hours? If YES, please
indicate how long it was in use.
You handled them yourself
Somebody else near you handled them
55a. If YES, please specify who handled the
item.
Yes
No
Don't know
56. Did you or anybody in the household vacuum
in the last 24 hours? If YES, please indicate how
much time was spent doing the activity.
You did them yourself
Somebody else near you did them
56a. If YES, please specify who did the
activity.
Yes
No
Don't know
57. Did you or anybody in the household sweep
indoors in the last 24 hours? If YES, please indicate
how much time was spent doing the activity.
You did them yourself
Somebody else near you did them
57a. If YES, please specify who did the
activity.
Yes
No
Don't know
58. Did you or anybody in the household dust
indoors in the last 24 hours? If YES, please
indicate how much time was spent doing the
activity.
You did them yourself
Somebody else near you did them
58a. If YES, please specify who did the
activity.
7
1946193700
HEATS
ACTIVITY QUESTIONNAIRE
Yes/No/Don't know
Hours
Minutes
Yes
No
Don't know
59. Did you or anybody else in the household
been use cleaning solutions (including
household cleaners and chemicals) in the last
24 hours? If YES, please specify how long it
was in use.
You handled them yourself
Somebody else near you handled them
59a. If YES, please specify who handled the
item.
Yes
No
Don't know
60. Did you or anybody in the household
garden in the last 24 hours? If YES, please
indicate how much time was spent doing the
activity.
You did them yourself
Somebody else near you did them
60a. If YES, please specify who did the
activity.
Yes
No
Don't know
61. Did you or anybody in the household do
wood work in the last 24 hours? If YES, please
indicate how much time was spent doing the
activity.
You did them yourself
Somebody else near you did them
61a. If YES, please specify who did the
activity.
Yes
No
Don't know
62. Did you or anybody in the household do
welding or metal work in the last 24 hours? If
YES, please indicate how much time was spent
doing the activity.
You did them yourself
Somebody else near you did them
62a. If YES, please specify who did the
activity.
Yes
No
Don't know
63. Did you or anybody in the household broil,
smoke, grill or fry INSIDE the house in the last
24 hours? If YES, please indicate how much
time was spent doing the activity.
63a. If YES, did you turn on the kitchen or
stove fan?
Yes
No
63b. If YES, please specify who did the
activity.
You did them yourself
Somebody else near you did them
Yes
No
Don't know
64. Did you or anybody in the household broil,
smoke, grill or fry OUTSIDE the house in the
last 24 hours? If YES, please indicate how
much time was spent doing the activity.
You did them yourself
Somebody else near you did them
64a. If YES, please specify who did the
activity.
64b. If YES, what is the distance between the
grill and the house? Circle the unit of
measure used.
feet
meters
8
3258193708
HEATS
ACTIVITY QUESTIONNAIRE
Hours
Yes/No/Don't know
65. Did you or anybody in the household do
work or repair in your car or any other engine
around the house in the last 24 hours? If YES,
please indicate how much time was spent
doing the activity.
65a. If YES, please specify who did the
activity.
Minutes
Yes
No
Don't know
You did them yourself
Somebody else near you did them
65b. If YES, please specify what kind of repair
was done.
66. During the last 24 hours (the study period)
did you operate or were you near diesel
engines (e.g. bus terminal or truck stop) in the
last 24 hours? If YES, please indicate how
much time was spent doing the activity.
Yes
No
Don't know
67. If the house has an attached garage, did
you or someone else in the house open the
outside door of your garage in the last 24
hours? If YES, please indicate how long the
garage door was left open.
Yes
No
Don't know
68. During the last 24 hours (the study period) did you or anyone else PARK a car or other motor vehicle
in...Mark all that apply.
DON'T KNOW
YES
NO
a. A garage attached to your home?
b. A detached garage?
c. A carport attached to your home?
d. A driveway or yard?
feet
meters
If YES, indicate the distance to the house:
69. During the last 24 hours (the study period) did you or anyone else START a car or other motor vehicle
in...Mark all that apply.
DON'T KNOW
YES
NO
a. A garage attached to your home?
b. A detached garage?
c. A carport attached to your home?
d. A driveway or yard?
feet
meters
If YES, indicate the distance to the house:
70. During the last 24 hours (the study period) were there any diesel vehicles parked in...Mark all that apply.
YES
NO
DON'T KNOW
a. A garage attached to your home?
b. A detached garage?
c. A carport attached to your home?
d. A driveway or yard?
If YES, indicate the distance to the house:
9
feet
meters
0848193700
HEATS
CUESTIONARIO DE ACTIVIDADES
Indique el tipo de visita:
Primera Visita
Segunda Visita
Fecha de hoy:
20
Datos de Ubicación
Area:
Código de casa:
Indentificación del
Entrevistador/Técnico
Fecha de Julian:
Información del Participante
¿Este formulario fue completado por
alguien otro que el participante?
Sí
No
Relación con el participante:
Las preguntas 1 al 12 son acerca de cosas que usted podría haber hecho o con las cuales podría
haber estado en contacto durante las 24 horas del estudio. Por favor marque Sí o No.
1. ¿Le puso gasolina a un carro/coche (usted
mismo) en las últimas 24 horas?
Sí
No [VAYA AL 3]
2. ¿Le cayó gasolina en su piel?
Sí
No
3. ¿Estuvo sentado en un carro/coche/automóvil
mientras otra persona le ponía gasolina?
Sí
No [VAYA AL 5]
4. ¿Estaban abiertas las ventanas del carro
mientras le ponían gasolina?
Sí
No
5. ¿Pasó usted por lo menos 15 minutos en un
garaje cerrado con un carro/automóvil estacionado
que tenía el motor encendido o que se había
estacionado recientemente?
Sí
No
6. ¿Cuál es la marca, modelo, y año del carro/coche/automóvil que usted manejó o en el que estuvo?
Marca:
Modelo:
Año:
Marca:
Modelo:
Año:
Marca:
Modelo:
Año:
7. ¿Limpió usted una chimenea o una estufa de
madera?
Sí
No
8. ¿Encendió o vigiló usted el fuego de una
chimenea o de una estufa de madera?
Sí
No
9. ¿Usó usted una parrilla al aire libre o quemó
madera, hojas, o basura?
Sí
No
1
6564634015
HEATS
CUESTIONARIO DE ACTIVIDADES
Horas:
Minutos:
10. ¿Alguien fumó algún producto de tabaco en
su casa? Si es Sí, por favor indique por cuánto
tiempo.
Sí
No
11. ¿Usó polvo/talco para la cara o para el
cuerpo, laca para el cabello, desodorante o
perfume en aerosol, loción de afeitar? Indique
los productos que usó.
No
Sí, indique los productos que usó
12. ¿Usó ambientadores (en aerosol)?
Sí
No
Las preguntas 13 a 24 se refieren a actividades que usted podría haber hecho en las últimas 24 horas.
En cada pregunta, conteste Sí o No. Si es Sí, por favor estime la cantidad de tiempo en horas y/o
minutos.
Tiempo de espera en la mañana:
13. ¿Esperó en la parada de transporte para ir a
la escuela o trabajo? Si es Sí, indique por
cuánto tiempo (en minutos).
Sí
No
Sí/No
14. ¿Ha viajado en calles o carreteras en las
últimas 24 horas? Si es Sí, especifique la
cantidad de tiempo.
Sí
No
15. ¿Ha viajado en las calles de comunidades
en las últimas 24 horas? Si es Sí, especifique la
cantidad de tiempo.
Sí
No
16. ¿Pasó usted tiempo en un sitio cerrado,
además de en casa, con alguien que estaba
fumando?
Sí
No
17. ¿Pasó usted tiempo en un vehículo con
alguien que estaba fumando?
Sí
No
18. ¿Pasó usted tiempo nadando en albercas
cubiertas o al aire libre?
Sí
No
19. ¿Pasó usted tiempo usando productos de
limpieza (limpiadores, ceras, pulidoras)?
Sí
No
20. ¿Pasó usted tiempo en un taller cerrado o
en un garaje que se usa como taller?
Sí
No
21. ¿Se dejaron las puertas y ventanas abiertas
para ventilar la casa?
Sí
No
22. ¿Tomó usted un baño de inmersión?
Sí
No
23. ¿Tomó usted una ducha?
Sí
No
Tiempo de espera en la tarde:
Horas
Minutos
2
0267634019
HEATS
CUESTIONARIO DE ACTIVIDADES
Sí/No
24. ¿Tomaron duchas otros miembros de su
familia (casa)? Si es Sí, escriba el TIEMPO total
en que se usó la ducha.
Sí
No
25. ¿Escribió usted con marcadores/plumones
(felt-tip marker) o remarcador (highlighter)?
Sí
No
26. ¿Encendió velas o quemó incienso o aceite
aromático en la casa o apartamento?
Sí
No
Horas
Minutos
El próximo grupo de preguntas son acerca de cosas que podrían haber pasado en su casa. Por
favor piense solamente en las últimas 24 horas. En las últimas 24 horas, el tiempo del estudio,
fueron usados algunos de los sieguientes artículos en su casa? Si es Sí, escriba por cuánto tiempo
en horas y/o minutos.
Horas
Sí/No/No sé
Minutos
Sí
No
No sé
27. ¿Se usó aire acondicionado central en las
últimas 24 horas?
27a. Si es Sí, por favor especifique a qué
temperatura se puso y por cuánto tiempo se
uso.
ºF
Recirculación
Aire de afuera
27b. ¿Qué tipo de unidad central de aire
acondicionado fue utilizado?
No sé
Sí
No
No sé
28. ¿En las últimas 24 horas, ha utilizado Ud. u
otra persona en la casa una(s) unidad(es) de
aire acondicionado de ventana o pared?
28a. Si es Sí, por favor especifique a qué
temperatura se puso.
ºF
Recirculación
Aire de afuera
28b. ¿Qué tipo de unidad de aire
acondicionado de ventana/pared fue utilizado?
No sé
28c. Indique en qué habitación(es) fue
usada la unidad de aire acondicionado
de ventana o pared y por cuánto
tiempo se usó.
3
2080634014
HEATS
CUESTIONARIO DE ACTIVIDADES
Sí/No/No sé
29. ¿En las últimas 24 horas, ha utilizado en la
casa un ventilador en el ático para toda la casa?
Si es Sí, por favor indique el tiempo en uso.
Sí
No
No sé
30. ¿En las últimas 24 horas, ha utilizado en la
casa un ventilador portátil o de techo? Si es Sí,
por favor indique el tiempo en uso.
Sí
No
No sé
31. ¿En las últimas 24 horas, ha utilizado en la
casa un ventilador de ventana que sopla aire
hacia dentrocual no es una unidad de aire
acondicionado?Si es Sí, por favor indique el
tiempo en uso.
Sí
No
No sé
32. ¿En las últimas 24 horas, ha utilizado en la
casa un extractor de humos de cocina/hornalla
horno? Si es Sí, por favor indique el tiempo en
uso.
Sí
No
No sé
Horas
Minutos
32a. Si es Sí, indique et tipo de extractor de
humos.
Extractor Telescópico
Extractor Horizontal
Extractor por encima de la estufa
No hay extractor de humos de cocina
32b. Si es Sí, indique el tipo de ventilación.
Con ventilación hacia el exterior
Sin ventilación hacia el exterior
Recirculación
Sí
No
No sé
33. ¿En las últimas 24 horas, ha utilizado en la
casa un ventilador de baño? Si es Sí, por favor
indique el tiempo en uso.
34. ¿En las últimas 24 horas, ha utilizado en la
casa una estufa/horno/caldera de madera o
carbón? Si es Sí, por favor indique el tiempo en
uso.
Sí
No
No sé
34a. Si es Sí, indique si usted vio u olió
mucho humo u otros vapores en el cuarto.
Sí, había humo o vapores
No, no había humo ni vapores
Sí
No
No sé
35. ¿En las últimas 24 horas, ha utilizado en la
casa un horno/caldera de petróleo? Si es Sí,
por favor indique el tiempo en uso.
35a. Si es Sí, indique si usted vio u olió
mucho humo u otros vapores en el cuarto.
Sí, había humo o vapores
No, no había humo ni vapores
Sí
No
No sé
36. ¿En las últimas 24 horas, ha utilizado en la
casa un calentador de queroseno? Si es Sí, por
favor indique el tiempo en uso.
4
0977634017
HEATS
CUESTIONARIO DE ACTIVIDADES
Sí/No/No sé
36a. Si es Sí, indique si usted vio u olió
mucho humo u otros vapores en el cuarto.
Horas
Minutos
Sí, había humo o vapores
No, no había humo ni vapores
Sí
No
No sé
37. ¿En las últimas 24 horas, ha utilizado en la
casa un calentador de gas sin ventilación? Si
es Sí, por favor indique el tiempo en uso.
Sí, había humo o vapores
No, no había humo ni vapores
37a. Si es Sí, indique si usted vio u olió
mucho humo u otros vapores en el cuarto.
Sí
No
No sé
38. ¿Usted o alguien de la casa encendió una
chimenea en las últimas 24 horas? Si es Sí, por
favor indique el tiempo en uso.
Sí, había humo o vapores
No, no habia humo ni vapores
38a. Si es Sí, indique si usted vio u olió humo
u otros vapores en el cuarto.
39. ¿Usted o alguien de la casa utilizó el horno
o una hornilla para calentar la cocina en las
últimas 24 horas? Si es Sí, por favor indique el
tiempo en uso.
Sí
No
No sé
40. ¿Usted o alguien de la casa utilizó una
calefacción central de aire forzado en las
últimas 24 horas? Si es Sí, por favor indique el
tiempo en uso.
Sí
No
No sé
41. ¿Usted o alguien de la casa utilizó un
precipitador electrostático en las últimas 24
horas?Si es Sí, por favor indique el tiempo en
uso.
Sí
No
No sé
42. ¿Usted o alguien de la casa utilizó un
humidificador ultrasónico en las últimas 24
horas? Si es Sí, por favor indique el tiempo en
uso.
Sí
No
No sé
43. ¿Usted o alguien de la casa utilizó otros
aparatos de limpieza del aire en las últimas 24
horas? Si es Sí, por favor indique el tiempo en
uso.
Sí
No
No sé
Filtro portátil HEPA
Reductor de olores
Otro, especifique
43a. Si es Sí, por favor indique el tipo de
aparato de limpieza del aire.
44. ¿Usted o alguien de la casa utilizó una
lavadora de platos en las últimas 24 horas? Si
es Sí, por favor indique el tiempo en uso.
Sí
No
No sé
5
4063634017
HEATS
CUESTIONARIO DE ACTIVIDADES
Sí/No/No sé
45. ¿Usted o alguien de la casa utilizó una
lavadora de ropa en las últimas 24 horas? Si es
Sí, por favor indique el tiempo en uso.
Sí
No
No sé
46. ¿Usted o alguien de la casa utilizó una
secadora de ropa en las últimas 24 horas? Si
es Sí, por favor indique el tiempo en uso.
Sí
No
No sé
47. ¿Usted o alguien trajo a la casa ropa de la
tintorería en las últimas 24 horas? ¿Si es Sí,
cuántas horas después del comienzo del
estudio se la trajo?
Sí
No
No sé
48. ¿Usted o alguien de la casa usó cera para
lustrar muebles o el piso en las últimas 24
horas? Si es Sí, por favor indique el tiempo en
uso.
Sí
No
No sé
49. ¿Usted o alguien de la casa usó quita
esmalte de uñas en las últimas 24 horas? Si es
Sí, por favor indique el tiempo en uso.
Sí
No
No sé
Horas
Minutos
Las próximas preguntas son acerca de cosas que usted podría haber usado o podrían haber sido
usados por alguien cerca de usted en las últimas 24 horas. Marque todo lo que corresponda. Si es
Sí, escriba por cuánto tiempo.
Sí/No/No sé
50. ¿Usted o alguien de la casa usó pinturas o
solventes (diluyentes o
quitadores/removedores de pintura, fluidos de
corrección para máquina de escribir) en las
últimas 24 horas? Si es Sí, por favor indique el
tiempo en uso.
Horas
Minutos
Sí
No
No sé
50a. Si es Sí, por favor indique quien usó los
artículos.
Los usó usted
Estuvo cerca de alguien que los usó
51. ¿Usted o alguien de la casa usó gomas de
pegar y adhesivos, como cemento de contacto,
super-gomas, y adhesivos de aerosoles que
contienen solventes químicos en las últimas 24
horas? Si es Sí, por favor indique el tiempo en
Sí
No
No sé
Los usó usted
Estuvo cerca de alguien que los usó
51a. Si es Sí, por favor indique quien usó los
artículos.
6
2434634017
HEATS
CUESTIONARIO DE ACTIVIDADES
Sí/No/No sé
52. ¿Usted o alguien de la casa usó una cortadora
de sacate/césped de gasolina en las últimas 24
horas? Si es Sí, por favor indique el tiempo en
uso.
Horas
Minutos
Sí
No
No sé
Los usó usted
Estuvo cerca de alguien que los usó
52a. Si es Sí, por favor indique quien usó los
artículos.
53. ¿Usted o alguien de la casa usó una sierra de
cadena u otro equipo de gasolina en las últimas
24 horas? Si es Sí, por favor indique el tiempo en
uso.
Sí
No
No sé
Los usó usted
Estuvo cerca de alguien que los usó
53a. Si es Sí, por favor indique quien usó los
artículos.
Sí
No
No sé
54. ¿Usted o alguien de la casa usó una lijadora
y/o serrucho en las últimas 24 horas? Si es Sí,
por favor indique el tiempo en uso.
Los usó usted
Estuvo cerca de alguien que los usó
54a. Si es Sí, por favor indique quien usó los
artículos.
Sí
No
No sé
55. ¿Usted o alguien de la casa fumigó/roció
insecticidas en las últimas 24 horas? Si es Sí,
por favor indique el tiempo en uso.
Los usó usted
Estuvo cerca de alguien que los usó
55a. Si es Sí, por favor indique quien usó los
artículos.
Sí
No
No sé
56. ¿Usted o alguien de la casa aspiró en las
últimas 24 horas? Si es Sí, por favor indique
cuánto tiempo pasó haciendo esta actividad.
Los hizo usted
Estuvo cerca de alguien que los hizo
56a. Si es Sí, por favor indique quien hizo la
actividad.
Sí
No
No sé
57. ¿Usted o alguien de la casa barrió dentro de la
casa en las últimas 24 horas? Si es Sí, por favor
indique cuánto tiempo pasó haciendo esta
actividad.
Los hizo usted
Estuvo cerca de alguien que los hizo
57a. Si es Sí, por favor indique quien hizo la
actividad.
Sí
No
No sé
58. ¿Usted o alguien de la casa quitó polvo en
las últimas 24 horas? Si es Sí, por favor indique
cuánto tiempo pasó haciendo esta actividad.
Los hizo usted
Estuvo cerca de alguien que los hizo
58a. Si es Sí, por favor indique quien hizo la
actividad.
7
6546634015
HEATS
CUESTIONARIO DE ACTIVIDADES
Sí/No/No sé
Horas
Minutos
Sí
No
No sé
59. ¿Usted o alguien de la casa usó productos
de limpieza (incluyendo limpiadores y químicos
para el hogar) en las últimas 24 horas? Si es Sí,
por favor indique el tiempo en uso.
Los usó usted
Estuvo cerca de alguien que los usó
59a. Si es Sí, por favor indique quien usó los
artículos.
Sí
No
No sé
60. ¿Usted o alguien de la casa trabajó en el
jardín en las últimas 24 horas? Si es Sí, por
favor indique cuánto tiempo pasó haciendo
esta actividad.
Los hizo usted
Estuvo cerca de alguien que los hizo
60a. Si es Sí, por favor indique quien hizo la
actividad.
Sí
No
No sé
61. ¿Usted o alguien de la casa hizo carpintería
en las últimas 24 horas? Si es Sí, por favor
indique cuánto tiempo pasó haciendo esta
actividad.
Los hizo usted
Estuvo cerca de alguien que los hizo
61a. Si es Sí, por favor indique quien hizo la
actividad.
Sí
No
No sé
62. ¿Usted o alguien de la casa trabajó con
metales/soldando en las últimas 24 horas? Si
es Sí, por favor indique cuánto tiempo pasó
haciendo esta actividad.
Los hizo usted
Estuvo cerca de alguien que los hizo
62a. Si es Sí, por favor indique quien hizo la
actividad.
Sí
No
No sé
63. ¿Usted o alguien de la casa asó, ahumó,
cocinó a la parrilla o frió DENTRO de la casa en
las últimas 24 horas? Si es Sí, por favor indique
cuánto tiempo pasó haciendo esta actividad.
63a. ¿Si es Sí, prendió/encendió el ventilador
de la cocina o de la estufa?
Sí
No
63b. Si es Sí, por favor indique quien hizo la
actividad.
Los hizo usted
Estuvo cerca de alguien que los hizo
Sí
No
No sé
64. ¿Usted o alguien de la casa asó, ahumó,
cocinó a la parrilla o frió FUERA de la casa en
las últimas 24 horas? Si es Sí, por favor indique
cuánto tiempo pasó haciendo esta actividad.
Los hizo usted
Estuvo cerca de alguien que los hizo
64a. Si es Sí. por favor indique quien hizo la
actividad.
64b. Si es Sí, por favor indique la distancia
entre la parrilla y la casa? Elija la unida de
medida que fue usada.
pies
metros
8
3811634017
HEATS
CUESTIONARIO DE ACTIVIDADES
Sí/No/No sé
Horas
Minutos
Sí
No
No sé
65. ¿Usted o alguien de la casa trabajó en o
reparó su coche o algún otro motor en su casa
en las últimas 24 horas? Si es Sí, por favor
indique cuánto tiempo pasó haciendo esta
actividad.
65a. Si es Sí, por favor indique quien hizo la
actividad.
Los hizo usted
Estuvo cerca de alguien que los hizo
65b. Si es Sí, por favor indique el tipo de
arreglo o trabajo.
66. ¿Ha manejado usted o ha estado cerca de
motores de diesel (por ejemplo estación de
camión/autobús, parada de furgón) en las
últimas 24 horas? Si es Sí, por favor indique
cuánto tiempo pasó haciendo esta actividad.
Sí
No
No sé
67. ¿Si la casa tiene un garaje pegado, abrió
usted la puerta de afuera de este garaje en las
últimas 24 horas? Si es Sí, por favor indique
cuánto tiempo mantuvo la puerta abierta.
Sí
No
No sé
68. ¿Usted o alguien más estacionó un carro/automóvil u otro vehículo automotor durante las últimas 24
horas en... Marque todo lo que corresponda.
No sé
Sí
No
a. ¿un garaje pegado a su casa?
b. ¿un garaje separado de su casa?
c. ¿una cochera abierta unida a su casa?
d. ¿una driveway o yarda
Si es Sí, indique la distancia a la casa:
pies
metros
69. ¿Usted o alguien más arranco/prender un carro/automóvil o otro vehículo automotor durante las últimas
24 horas en... Marque todo lo que corresponda.
No
Sí
No sé
a. ¿un garaje pegado a su casa?
b. ¿un garaje separado de su casa?
c. ¿una cochera abierta unida a su casa?
d. ¿una driveway o yarda?
Si es Sí, indique la distancia a la casa:
pies
metros
70. ¿Hubo algún vehículo de diesel estacionado alrededor de la casa durante las últimas 24 horas...Marque
todo lo que corresponda.
No
Sí
No sé
a. ¿un garaje pegado a su casa?
b. ¿un garaje separado de su casa?
c. ¿una cochera abierta unida a su casa?
d. ¿una driveway o yarda?
Si es Sí, indique la distancia a la casa:
pies
metros
9
2671634010
HEATS
ACTIVITY LOG
November 2007
This instrument is based in part on the RIOPA and DEARS Questionnaires. No part of this survey may be used without
permission from the HEATS team. Credit for all sections of this survey should be given to the HEATS Team.
INSTRUCTIONS FOR RECORDING YOUR ACTIVITIES:
1. You may fill in the activity log at your convenience; however, recording your activities several times during the day may be
more accurate. Draw a line through the hours in the log to show time spent in each location. Note that each hour is divided
in 15 minute intervals.
2. Indoor locations in the category of “Other” are places such as supermarkets, the mall, the movie theater, houses of relatives
and friends, etc.
3. Outdoor locations include all those places where you are breathing outside air, for example: the yard of your house, walking
from place to place outdoors, waiting for the bus, etc.
4. The neighborhood is any place that you could easily walk to within 10 minutes (approximately 0.5 miles).
5. “In Vehicle” refers to whenever you are inside your or someone else’s car or a public transportation vehicle. It is important
to note if the vehicle has the windows open or close.
6. You may write any activity or event you observed, which you think could be important, in the comments section, for
example: you are in a place where people are smoking or you have cooked the family meal using the barbecue grill.
Today’s Date: ____ ____/ ____ ____/ 20 ____ ____
Indicate the type of visit:
First Visit
Second Visit
LOCATION DATA
House ID: _____________________________________ Interviewer/Technician ID: ________________________________________________
Julian Date:
Area:
If the participant is less than 10 years old, please indicate if the form was completed by someone else and indicate his/her
relation to the participant.
PARTICIPANT INFORMATION
Was this form completed by someone other
than the participant?
Relation to participant
Yes
No
____________________________________________________
HEATS – ACTIVITY LOG
Start Date (MM/DD/YYYY): _______________________
Day of the week:
MONDAY
TUESDAY
Start Time (HR:MIN): ______:_____ AM / PM
WEDNESDAY
THURSDAY
ACTIVITY LOG –
Morning to Evening
Indoor
Outdoor
Vehicle
Kitchen
Other room
School
Work
Other
Neighborhood less than 0.5
miles
Out of
less than 2 miles
Neighborhood
more than 0.5
miles
more than 2 miles
Open
windows
Vent on
Vent off
AC
Closed
windows
Heat
Vent
SATURDAY
SUNDAY
Hours
7 AM
Home
FRIDAY
on
off
on
off
open
close
Comments/Observations:
8
9
10
11
12
1
2
3
4
5
6PM
HEATS – ACTIVITY LOG
Start Date: _______________________
Day of the Week:
ACTIVITY LOG –
Evening to Morning
Mon Tue
Indoor
Outdoor
Vehicle
Kitchen
Other room
School
Work
Other
Neighborhood less than 0.5
miles
Out of
less than 2 miles
Neighborhood
more than 0.5
miles
more than 2 miles
Open
windows
Vent on
Vent off
AC
Closed
windows
Heat
Vent
Wed
Thu
Fri
Sat Sun
Mon Tue
Hours
7 PM
Home
Today’s Date: ______________________________
on
off
on
off
open
close
Comments/Observations:
8
9
Wed
Thu
Fri
Sat Sun
Hours
10
11
12
1
2
3
4
5
6AM
HEATS – ACTIVITY LOG
Today’s Date: _______________________
Day of the Week:
ACTIVITY LOG –
Morning to Evening
Mon
Indoor
Outdoor
Vehicle
Kitchen
Other room
School
Work
Other
Neighborhood less than 0.5
miles
Out of
less than 2 miles
Neighborhood
more than 0.5
miles
more than 2 miles
Open
windows
Vent on
Vent off
AC
Closed
windows
Heat
Vent
Wed
Thu
Fri
Sat
Sun
Hours
7 AM
Home
Tue
on
off
on
off
open
close
Comments/Observations:
8
9
10
11
12
1
2
3
4
5
6PM
HEATS – ACTIVITY LOG
Start Date: _______________________
Day of the Week:
ACTIVITY LOG –
Evening to Morning
Mon Tue
Indoor
Outdoor
Vehicle
Kitchen
Other room
School
Work
Other
Neighborhood less than 0.5
miles
Out of
less than 2 miles
Neighborhood
more than 0.5
miles
more than 2 miles
Open
windows
Vent on
Vent off
AC
Closed
windows
Heat
Vent
Wed
Thu
Fri
Sat Sun
Mon Tue
Hours
7 PM
Home
Today’s Date: ______________________________
on
off
on
off
open
close
Comments/Observations:
8
9
Wed
Thu
Fri
Sat Sun
Hours
10
11
12
1
2
3
4
5
6AM
HEATS
ACTIVIDADES DIARIAS
Noviembre 2007
Este instrumento está basado en parte en los registros de actividades de RIOPA y de DEARS. Ninguna parte de este
instrumento puede ser usada sin la autorización del studio HEATS. Se debe dar debido reconocimiento al equipo de
trabajo del Estudio HEATS del uso de todas las secciones.
INSTRUCCIONES PARA LLENAR SU REGISTRO DE ACTIVIDADES:
1. Usted puede rellenar el registro de actividades a su conveniencia. Sin embargo, el registro sera mas exacto si lo hace varias
veces al día. Trace una línea a través de las horas para indicar el tiempo que pasó en cada lugar. Note que usted puede
rellenar las casillas en intervalos de 15 minutos.
2. Los sitios cerrados o interiors (adentro) en la categoría “Otro” incluyen sitios como supermercados, centros comercialer
(malls), cine, casas de parientes o amigos, etc.
3. Los sitios abiertos o al exterior (afuera) incluyen todos los sitios donde usted puede respirar aire exterior, como por ejemplo
el jardín de su casa, o al caminar de un lado a otro en un espacio abierto como la vereda, etc.
4. Se define como vecindario o barrio cualquier lugar al que usted puede llegar caminando fácilmente en 10 minutos
(aproximadamente 0.5 millas).
5. “Auto” se refiere a cuando usted está en su automóvil, en el de otro persona, o en transporte público. Es importante escribir
si las ventanas estaban abiertas o cerradas.
6. En la sección de comentarios, usted puede anotar cualquier actividad o evento que haya observado y que usted piensa que
puede ser importante. Por ejemplo, si usted estuvo en un lugar donde hubo gente fumando o si usted preparó una parrillada
para su familia.
Fecha de hoy: ____ ____/ ____ ____/ 20 ____ ____
Indique el tipo de visita:
Primera Visita
SegundaVisita
DATOS DE UBICACION
Identificación de casa:___________________________ Identificación del investigador: _____________________________________
Fecha de Julian:
Area:
Si el participante es menor de 10 años, Por favor indiques si la forma fue completada por otra persona y indique la
relación de esta persona al participante.
INFORMACION DEL PARTICIPANTE
¿Esta forma fue completada por alguien
otro que el participante?
Relación con el participante
Sí
No
____________________________________________________
HEATS – ACTIVIDADES DIARIAS
Fecha de empiezo (MM/DD/YYYY): _______________________
Día de la Semana:
LUNES
MARTES
Hora de empiezo (HR:MIN): ______:_____ AM / PM
MIERCOLES
JUEVES
ACTIVIDADES –
de Mañana a Tarde
Dentro
Fuera
En el barrio menos de 0.5 millas
Fuera del
menos de 2 millas
Ventanas
abiertas
Automóvil
Cocina
Otro cuarto
En la Escuela
En el Trabajo
Otro
barrio más de
0.5 millas
más de 2 millas
Ventilador prendido
Ventilador apagado
AC
(aire)
Ventanas
cerradas
Calentador
Ventilador
SABADO
DOMINGO
Horas
7 AM
En la Casa
VIERNES
Sí
No
Sí
No
Abierto
Cerrado
Comentarios/Observaciones:
8
9
10
11
12
1
2
3
4
5
6PM
HEATS – ACTIVIDADES DIARIAS
Fecha de hoy: ___________________________
Día de la semana:
ACTIVIDADES –
de Tarde a Mañana
Lun
Dentro
Fuera
En el barrio menos de 0.5 millas
Fuera del
menos de 2 millas
Ventanas
abiertas
Automóvil
Cocina
Otro cuarto
En la Escuela
En el Trabajo
Otro
barrio más de
0.5 millas
más de 2 millas
Ventilador prendido
Ventilador apagado
AC
(aire)
Ventanas
cerradas
Calentador
Ventilador
Mie
Jue
Vie
Sab Dom
Lun
Mar
Horas
7 PM
En la Casa
Mar
Sí
No
Sí
No
Abierto
Cerrado
Comentarios/Observaciones:
8
9
Mie
Jue
Vie
Sab
Dom
Horas
10
11
12
1
2
3
4
5
6AM
HEATS – ACTIVIDADES DIARIAS
Fecha de hoy: _______________________
Día de la semana:
ACTIVIDADES –
de Mañana a Tarde
Lun
Dentro
Fuera
En el barrio menos de 0.5 millas
Fuera del
menos de 2 millas
Ventanas
abiertas
Automóvil
Cocina
Otro cuarto
En la Escuela
En el Trabajo
Otro
barrio más de
0.5 millas
más de 2 millas
Ventilador prendido
Ventilador apagado
AC
(aire)
Ventanas
cerradas
Calentador
Ventilador
Mie
Jue
Vie
Sab
Dom
Horas
7 AM
En la Casa
Mar
Sí
No
Sí
No
Abierto
Cerrado
Comentarios/Observaciones:
8
9
10
11
12
1
2
3
4
5
6PM
HEATS – ACTIVIDADES DIARIAS
Fecha de hoy: ___________________________
Día de la semana:
ACTIVIDADES –
de Tarde a Mañana
Lun
Dentro
Fuera
En el barrio menos de 0.5 millas
Fuera del
menos de 2 millas
Ventanas
abiertas
Automóvil
Cocina
Otro cuarto
En la Escuela
En el Trabajo
Otro
barrio más de
0.5 millas
más de 2 millas
Ventilador prendido
Ventilador apagado
AC
(aire)
Ventanas
cerradas
Calentador
Ventilador
Mie
Jue
Vie
Sab
Dom
Lun
Mar
Horas
7 PM
En la Casa
Mar
Sí
No
Sí
No
Abierto
Cerrado
Comentarios/Observaciones:
8
9
Mie
Jue
Vie
Sab
Dom
Horas
10
11
12
1
2
3
4
5
6AM
HEATS
ADULT BASELINE QUESTIONNAIRE
Indicate the type of visit:
First Visit
Second Visit
Today's Date:
20
LOCATION DATA
House ID:
Area:
Interviewer/Technician ID:
Julian Date:
PARTICIPANT INFORMATION
1. Age:
2. Place of Birth:
years old
Country, if different from the US.:
State/Province (City):
3. Gender:
Male
Female
4. Approximate Height:
ft
5. Approximate Weight:
6. Race/Ethnicity:
in
lbs
White
Black/African/African-American
Asian/Asian-American/Pacific Islander
American Indian
Eskimo or Aleut
Unknown
Other, specify
Hispanic
Hispanic Mexican American
Hispanic White
Hispanic Black
7. Country that best resembles your
family traditions:
8. How much school have you
completed?
No schooling or Kindergarten only
Primary or middle school (grades 1 - 8)
Some high school (grades 9 - 11)
High school graduate (grade 12 or GED)
Some College or Technical School
College Graduate
Some Graduate School
Graduate degree
1
4040266136
HEATS
ADULT BASELINE QUESTIONNAIRE
9. Which of the following best describes your
current work or school status? [READ ALL THE
CHOICES FIRST, THEN MARK THE BEST ANSWER.]
Working full time
Working part time
Working and studying part time
Full time student
Self-employed, working at home, or full time homemaker
Out of work now, but usually employed
Retired
Disabled or unable to work
10. How many hours a week do you typically spend
at work and/or school?
Work
hours/week
School
hours/week
Yes
No
11. Is most of this work or school time spent
outside your home?
12. What type of business or industry do you work
at? [EXAMPLES: MANUFACTURING, RETAIL,
RESTAURANT, CONSTRUCTION, GAS STATION,
SCHOOL]
Primary Job:
Secondary Job:
13. What kind of work do you perform?
[EXAMPLES: STOCK CLERK, TYPIST, MECHANIC,
CONSTRUCTION, CLEANER, CARPENTER]
14. What are YOUR most important activities or
duties at this job? [EXAMPLES: TYPING, FILING,
STOCKING SHELVES, FINISHING CONCRETE]
Motor Vehicle
Other, specify
15. Which of these best describes the work or
activity area where you spend MOST of your
working time? Mark one.
Office
Retail/Commercial
Industrial
Outdoors
16. How much smoke is in your work place (from
fires, cooking stoves, or cigarette smoking)?
A lot of smoke most of the time
Some smoke most of the time
Some smoke occasionally
Never smoky
Don't know
Mark one.
Fires
Cooking stoves
Cigarette Smoke
Other, specify
16a. Please specify the source of smoke in
the workplace. Mark all that apply.
2
4551266133
HEATS
ADULT BASELINE QUESTIONNAIRE
17. Do you work in a DUSTY environment?
Yes
No
18. Do you typically work with or around chemicals,
paints, solvents, cleaners, or pesticides?
No
Yes, please specify
Unspecified chemicals
Paints
Solvents
Cleaners
Pesticides
19. What methods of transportation do you typically use? Answer all that apply.
A. Car, taxi, pick-up truck or van
If yes, please specify how long you ride it.
Yes
No
B. Bus
If yes, please specify how long (in
minutes) you ride it, and how long (in
minutes) you wait for it in the morning
(am) and afternoon (pm).
C. Motorcycle
If yes, please specify how long it takes.
D. Bicycle
If yes, please specify how long it takes.
E. Walk
If yes, please specify how long it takes.
F. Other method
If yes, please specify method and how
long it takes.
Yes
No
Yes
No
Yes
No
Yes
No
AM ride time:
PM ride time:
AM ride time:
AM wait time:
PM ride time:
PM wait time:
AM minutes:
PM minutes:
AM minutes:
PM minutes:
AM minutes:
PM minutes:
AM minutes:
No
Yes, specify
PM minutes:
20. Could you please specify the jobs of other
members of this household?
Less than $24,999
$25,000 - $49,000
$50,000 - $74,999
$75,000 - $99,999
21. What is the approximate gross annual
income for all family members in this
household? Mark one.
3
$100,000 or more
Don't know
Wish not to answer
4842266136
HEATS
ADULT BASELINE QUESTIONNAIRE
22. Is this house or apartment...
Mark one.
Owned by you or someone in this household?
Rented?
Occupied without payment, for example in exchange for maintenance?
Subsidized housing?
23. About when was this building first BUILT?
If you are not sure, ask other household
members. Mark one.
2005 to present
1995 to 2004
1985 to 1994
1970 to 1984
1955 to 1969
1900 to 1954
Before 1900
Don't know
24. When did you MOVE INTO this house or
apartment? If you are not sure, ask other
household members. Mark one.
2005 to present
2000 to 2004
1990 to 1999
1980 to 1989
1970 to 1979
1969 or earlier
Don't know
25. Prior to this current address, what were the last 3 places where you lived? Please specify the dates (YYYY)
when you were at the residence.
Year when in
State/Province
Zip Code
City
residence (YYYY)
to
to
to
Wish not to answer
26. Where do you get water for general
household use? Answer all that apply.
Private well
Public or commercial water system
Name:
Some other source, specify
Name:
Don't know
27. Which water source is used most often for
cooking? Mark one.
28. Do you treat or filter your water at home?
28a. Please specify the type of water
treatment system or filter used in the
home. Mark all that apply.
Tap or faucet
Bottled water
Both, tap and bottled
Don't know
Yes [GO TO 28a]
No
Don't know
Charcoal filter
Reverse Osmosis
Softener
Distilling
Other, specify
4
1342266138
HEATS
ADULT BASELINE QUESTIONNAIRE
29. Is this treatment...
For the entire house?
On the kitchen faucet?
Other, specify
30. Are any gasoline powered devices stored
in any room or attached garage in this house
or apartment? Do not include cars, vans or trucks.
Yes
No
Don't know
Do include motorcycles, gas-powered lawn mowers,
trimmers, blowers, boat engines, etc.
31. Where do you normally park your motor vehicles and how many in each location? Mark all that apply.
# of vehicle(s)
# of vehicle(s)
Garage
Street
Driveway
Yard
Carport
Other, specify
32. How often do you open the windows
and/or doors of the house to either cool down
or ventilate the house?
Always
Frequently
Rarely
33. Is air conditioning (refrigeration) used to
cool this house or apartment?
Yes
No [GO TO 37]
Never
Don't know
34. Which types of air conditioning units do you use? Mark all that apply.
A. Central unit/units
Yes
No
B. Window or wall unit/units
Yes
No
C. Portable unit/units
Yes
No
D. Evaporative cooler
Yes
No
E. Other
Yes
No
# of rooms:
Which rooms?
Specify:
5
1401266134
HEATS
ADULT BASELINE QUESTIONNAIRE
35. During which month(s) do you usually keep the air conditioning running to cool this house or apartment?
Mark YES or NO for EACH month.
YES
YES
NO
A. January
B. February
C. March
D. April
E. May
G. July
H. August
I. September
J. October
K. November
F. June
L. December
36. At what temperature do you usually START
using air conditioning to cool this house or
apartment? Mark one.
70 - 75 degrees F
76 - 80 degrees F
81 - 85 degrees F
86 - 90 degrees F
37. Is there any kind of heating device used
during the winter to warm up this house or
apartment?
Yes
No
38. Does this house or apartment have a
CENTRAL HEATING system with ducts that
blow air into most rooms?
Yes
No
NO
91 - 95 degrees F
+ 95 degrees F
Don't know
39. Which fuels are used for heating this house or apartment? Mark all that apply.
YES
YES
NO
A. Gas: from underground pipes
serving the neighborhood
C. Electricity
B. Gas: bottled or from a tank
D. Other fuel, specify
NO
40. Do you use any of the following to warm up the house or apartment? If YES, please specify how many
and how often do you use them.
YES
NO
IF YES,
HOW MANY?
IF YES, HOW OFTEN DO YOU
USE IT
A. Unvented Gas
Heaters
< once a month
1-3 times a month
1-2 times a week
3-5 times a week
> 5 times a week
B. Kerosene
Heaters
< once a month
1-3 times a month
1-2 times a week
3-5 times a week
> 5 times a week
C. Kitchen Stove
< once a month
1-3 times a month
1-2 times a week
3-5 times a week
> 5 times a week
6
3265266134
HEATS
ADULT BASELINE QUESTIONNAIRE
40. Continued...Do you use any of the following to warm up the house or apartment? If YES, please specify
how many and how often do you use them.
YES
IF YES, HOW OFTEN DO YOU
USE IT
IF YES,
HOW MANY?
NO
< once a month
1-3 times a month
1-2 times a week
D. Wood burning
Stove
3-5 times a week
> 5 times a week
Wood
Coal
Artificial logs
Other, specify
What do you burn in it?
< once a month
1-3 times a month
1-2 times a week
E. Fireplace
3-5 times a week
> 5 times a week
Wood
Vented gas flame
Artificial logs
Other, specify
What do you burn in it?
41. During which month(s) do you usually keep the heating device running/on to warm this house or
apartment? Mark YES or NO for EACH month.
YES
YES
NO
A. January
B. February
C. March
D. April
E. May
G. July
H. August
I. September
J. October
K. November
F. June
L. December
Below 64 degrees F
64 - 70 degrees F
42. At what temperature do you usually
START using heating devices (this may be the
thermostat reading)? Mark one.
NO
71 - 74 degrees F
Don't know
43. Do you use any of the following PRODUCTS in this house or apartment? Mark all that apply.
YES
NO
YES
A. Mothballs
B. Fabric deodorizers
E. Toilet solid deodorizers
F. Scented candles
C. Room deodorizers
D. Room air fresheners
G. Unscented candles
H. Incense
44. Do you use any other products in your
house or apartment that have a strong
scent/smell/fumes?
NO
No
Yes, specify
7
4528266137
HEATS
ADULT BASELINE QUESTIONNAIRE
45. TYPES OF CLEANERS - Please specify the brand name of the cleaning product(s) you use in the home or apartment and specify the type of cleaner, the
room where it is used, and the how often it is used.
On average, how often are these products
Brand name
Type of cleaner
Room(s) where the product is used
used in the home or apartment?
Kitchen
Bath
Living
Laundry
Other, specify
More than
once a day
Every
day
At least
once a
week
At least
once every
month
COMMENTS:
8
2439433895
HEATS
ADULT BASELINE QUESTIONNAIRE
46. Do you have any HOUSE PETS?
Yes
No [GO TO 48]
47. If you have pets, mark all pets in the house and specify if they are kept indoor or outdoor. For any that
you answer YES, please specify the number of pets.
YES
NO
# of pets
INDOOR
OUTDOOR
A. Dogs
B. Cats
C. Gerbils
D. Hamsters
E. Rabbits
F. Guinea Pigs
G. Birds
H. Other, specify
The next questions refer to things that may have happened in your house in the past year.
48. In the past year, has there been a major RENOVATION to this house/apartment, such as adding a room,
putting up or taking down a wall, replacing windows, refinishing floors? When was the last one? Mark one.
20
Yes
DATE OF RENOVATION: Month/Year:
Yes, but I don't know or remember when
No, not renovated
Don't know
49. In the past year, was the inside of this house or apartment PAINTED? Mark one.
20
Yes
DATE PAINTED:
Month/Year:
Yes, but I don't know or remember when
No, not painted
Don't know
# of rooms:
50. In the past year, were new carpets or rugs installed? Mark one.
20
Yes
DATE CARPETED: Month/Year:
Yes, but I don't know or remember when
No, not carpeted
Don't know
# of rooms:
t d
9
4416266133
HEATS
ADULT BASELINE QUESTIONNAIRE
51. Within the last six (6) months were rugs, drapes or furniture cleaned by either a professional or a member
of the household? Mark one.
20
DATE CLEANED: Month/Year:
Yes
Yes, but I don't remember when
No, not professionally cleaned
Don't know
In the house?
Somewhere else?
51a. Where were these items cleaned...
51b. Please specify which items were
cleaned.
The next two questions refer to things that you may have done or been in contact with during the week before
the study.
52. Did you go to the dry cleaners?
Yes
No
53. In the last week, did you bring home
any items from the cleaners that were
dry-cleaned?
Yes
No
The following questions are about health conditions that you (or any household member) may have.
54. Do you or any other member of the
household have/had any respiratory illness?
Yes [GO TO 55]
No
Don't know
55. Please specify who has it, and for each one of the household members that has a respiratory illness
indicate if it was diagnosed by a doctor/nurse, and when the condition started.
Who has the respiratory
illness?
Did the doctor/nurse tell
you that you/they had it?
YES
NO
Do you/they have
respiratory illness now?
YES
NO
How old where you/they
when respiratory illness
started?
A.
B.
C.
D.
END OF QUESTIONNAIRE
THANK YOU FOR YOUR PARTICIPATION.
10
4164266133
HEATS
CUESTIONARIO BASAL PARA ADULTOS
Indique el tipo de visita:
Primera Visita
Segunda Visita
Fecha de hoy:
20
Datos de Ubicación
Area:
Identificación de la casa:
Identificación del investigador:
Fecha de Julian:
Información del Participante
1. Edad:
años
2. Lugar de nacimiento: País, si es diferente de los Estados Unidos
Estado/Provincia (Ciudad):
3. Sexo:
4. Altura Aproximada:
Hombre
Mujer
pies
5. Peso Aproximado:
6. Raza/Ethnia:
pulgadas
libras
Blanco
Negro o Afro-Americano
Asiático, Asiático Americano o de las Islas del Pacifico
Indio Americano
Esquimal o Aleut
No sé
Otro, especifique
Hispano
Hispano México Americano
Hispano Blanco
Hispano Negro
7. ¿Cuál es el país al que más se
parecen sus tradiciones familiares?
Ninguno o solo preescolar
Primaria o escuela intermedia (grado 1 - 8)
Alguna enseñanza secundaria (grado 9 - 11)
Graduado de escuela secundaria (grado 12 o GED)
Alguna enseñanza universitaria o escuela técnica
Título de licenciatura recibido
Alguna enseñanza universitaria de Post-Grado
Título de post grado recibido
8. ¿Cuántos años de escuela ha completado usted?
1
7385633791
HEATS
CUESTIONARIO BASAL PARA ADULTOS
9. ¿Cuál de las descripciones
siguientes describe mejor su trabajo o
su situación escolar, actual? [PRIMERO
LEA TODAS LAS OPCIONES, LUEGO
MARQUE UNA.]
Trabajando tiempo completo
Trabajando medio tiempo
Trabajando y estudiando
Estudiante de tiempo completo
Trabaja por su cuenta, trabaja en la casa o trabaja como ama de casa
Sin trabajo por el momento pero empleado usualmente
Jubilado
Incapacitado o sin poder trabajar
10. ¿Usualmente, cuántas horas por semana pasa
usted en sus trabajos y/o asiste a clases por
semana?
Trabajo
horas/semana
Escuela
horas/semana
11. ¿Pasa la mayoría de este tiempo trabajando o
estudiando fuera de la casa?
Sí
No
12. ¿En qué tipo de negocio o industria trabaja
ustedes? [EJEMPLOS: MANUFACTURA DE TV Y
RADIO, ZAPATERIA, ESCUELA]
Trabajo Principal:
Trabajo Secundario:
13. ¿Qué clase de trabajo realiza usted?
[EJEMPLOS: TRABAJADOR DE
ALMACENAMIENTO/DE INVENTARIOS,
MECONAGRAFO, AGRICULTOR/CAMPESINO]
14. ¿Cuáles son las actividades o tareas más
importantes en este trabajo? [EJEMPLOS:
MECANOGRAFIA, ARCHIVANDO, RETOCANDO
CONCRETO]
15. ¿Cuáles de estos ambientes describe
mejor el área de trabajo donde usted pasa la
mayoría de su tiempo cuando está en el
trabajo?
Oficina
Venta al por menor/comercio
Automóvil
Otro, especifique
Industria
Aire libre
Mucho humo la mayoría del tiempo
Algo de humo casi siempre
Algo de humo algunas veces
No hay humo
No sé
16. ¿Cuánto humo hay en su lugar de trabajo
habitual (por ejemplo humo de fuegos, cocinas,
o humo de cigarillos)?
Marque una.
Fuegos
Estufas de cocina
Cigarrillos
Otro, especifique
16a. Indique el origen del humo en su
trabajo. Marque todos los que correspondan.
2
6494633791
HEATS
CUESTIONARIO BASAL PARA ADULTOS
17. ¿Trabaja usted en un ambiente con MUCHO
POLVO?
Sí
No
18. ¿Trabaja usted típicamente con o cerca de
productos químicos, pintura, solventes,
limpiadores o plaguicidas?
No
Sí, por favor, indique cuales
Químicos no especificados
Pintura
Solventes
Limpiadores
Plaguicidas
19. ¿Qué tipo de transporte usa usted habitualmente? Marque todos los que correspondan.
A. Coche, taxi, troca, o furgoneta
Especifique cuánto tiempo (en minutos) le
lleva.
Sí
No
Duración del viaje AM:
Sí
No
Duración del viaje AM:
Tiempo de espera AM:
Duración del viaje PM:
Tiempo de espera PM:
B. Autobús
Especifique cuánto tiempo espera (en
minutos) en la mañana (AM) y tarde
(PM), cuánto dura el viaje (en
minutos) en la mañana (AM) y tarde
(PM).
C. Motocicleta
Especifique cuánto tiempo (en minutos)
le lleva.
D. Bicicleta
Especifique cuánto tiempo (en minutos)
le lleva.
E. Caminando
Especifique cuánto tiempo (en minutos)
le lleva.
F. Otro método
Especifique cuánto tiempo (en minutos)
le lleva.
Duración del viaje PM:
Duración del viaje AM:
Sí
No
Sí
No
Duración del viaje PM:
Duración del viaje AM:
Duración del viaje PM:
Duración del viaje AM:
Sí
No
Duración del viaje PM:
No
Sí, especifique
Duración del
viaje AM
Duración del
viaje PM
20. ¿Qué tipo de trabajos realizan otros miembros
de esta casa?
Menos de $24,999
$25,000 - $49,000
$50,000 - $74,999
$75,000 - $99,999
21. ¿Aproximadamente cuál es el ingreso total
anual, incluya todos los miembros de la
familia que viven en esta casa? Marque una.
$100,000 o más
No sé
No deseo contestar
3
1940633792
HEATS
CUESTIONARIO BASAL PARA ADULTOS
De usted o de alguien de la casa?
Rentada o alquilada?
Ocupada sin pagar, por ejemplo a cambio de mantenimiento?
Vivienda subvencionada?
22. ¿Es esta casa o apartamento...
Marque una.
23. ¿Mas o menos, cuándo fue CONSTRUIDO
este edificio/casa? Si no esta seguro
pregúntele a otros miembros de la casa.
Marque una.
24. ¿Cuándo se mudó usted a esta casa o
apartamento? Si no está seguro pregúntele a
otros miembros de la casa. Marque una.
2005 al presente
1995 a 2004
1985 a 1994
1970 a 1984
1955 a 1969
1900 a 1954
Antes de 1900
No sé
2005 al presente
2000 a 2004
1990 a 1999
1980 a 1989
1970 a 1979
Antes de 1969
No sé
25. ¿Antes de vivir aquí, cuáles fueron los últimos 3 lugares en donde vivió? Por favor especifique las fechas
(YYYY) cuándo usted estuvo en la residencia.
Ciudad
Estado/Provincia
Código
Postal
Año cuando en la
residencia (YYYY)
a
a
a
No deseo contestar
26. ¿De dónde viene el agua para el uso
general de su casa? Marque todo lo que
corresponda.
Pozo privado
Sistema de agua público o comercial
Nombre:
Alguna otra fuente, especifique
Nombre:
No sé
27. ¿Qué fuentes de agua usa con más
frecuencia para cocinar? Marque una.
Llave o grifo
Agua embotellada
Ambas, de llave y embotellada
No sé
28. ¿Usted trata o filtra el agua en su casa?
Sí [VAYA AL 28a]
No
No sé
28a. Especifique el tipo de sistema de
tratamiento o filtro de agua que usa en su
casa. Marque todo lo que corresponda.
Filtro de carbón
Osmosis Reversa
Suavizante
Destilación
Otro, especifique
4
1504633798
HEATS
CUESTIONARIO BASAL PARA ADULTOS
29. ¿Es este tratamiento...
Para toda la casa?
Para la llave de agua o grifo de la cocina?
Otro, especifique
30. ¿Guardan algún aparato que use gasolina
en uno de los cuartos, sótano, o garaje unido a
la casa? No incluya carros/autos,
Sí
No
No sé
microbuses/camiones, o camionetas/trocas. Incluya
motocicletas, cortadora de césped de gasolina,
recortadora, sopladores, motores de botes/lanchas, etc.
31. ¿Dondé se parquean normalmente los vehículos motorizados, y cuántos se parquean en cada lugar? Marque
todo lo que corresponda.
# de vehículo(s)
# de vehículo(s)
Garaje
Calle
Driveway
Yarda
Cochera (carport)
Otro, especifique
32. ¿Qué tan frecuentemente abre las
ventanas y/o puertas de esta casa o
apartamento para enfriar o ventilar la casa?
Siempre
Frecuentemente
Raramente
33. ¿Se usa el aire acondicionado
(refrigeración) para enfriar esta casa o
apartamento?
Sí
No [VAYA AL 37]
Nunca
No sé
34. ¿Qué tipos de unidades de aire acondicionado usa usted? Marque todas las que sean.
A. Unidad(es) central(es)
Sí
No
B. Unidad(es) de ventana o
pared
Sí
No
C. Unidad(es) portátiles
Sí
No
D. Evaporador
Sí
No
E. Otro
Sí
No
# de cuartos:
¿Cuáles cuartos?
Especifique
5
3281633792
HEATS
CUESTIONARIO BASAL PARA ADULTOS
35. ¿Durante qué mes(es) tiene normalmente funcionando el aire acondicionado? Marque Sí o No para CADA
de los meses.
Sí
No
Sí
A. Enero
B. Febrero
C. Marzo
D. Abril
E. Mayo
G. Julio
H. Agosto
I. Septiembre
J. Octubre
K. Noviembre
F. Junio
L. Diciembre
36. ¿A qué temperatura usualmente empieza a
utilizar el aire acondicionado para enfriar esta
casa o apartamento? Marque una.
70 - 75 grados F
76 - 80 grados F
81 - 85 grados F
86 - 90 grados F
37. ¿Se utiliza algún tipo de aparato para
calentar esta casa o apartamento en el
invierno?
Sí
No
38. ¿Tiene esta casa o apartamento un sistema de
calefacción central con ductos que soplan aire a la
mayoría de los cuartos?
Sí
No
No
91 - 95 grados F
+ 95 grados F
No sé
39. ¿Qué fuentes de energía o combustibles utiliza usted para calentar esta casa o apartamento? Marque todo
lo que corresponda.
Sí
No
Sí
A. Gas: de tuberías subterráneas
que sirven al vecindario
C. Electricidad
B. Gas: embotellado o de tanque
D. Otras energías, especifique
No
40. ¿Utiliza usted alguno de los siguientes aparatos para calentar su casa o apartamento? Si es sí, por favor
especifique cuántos tiene y cuán frecuentemente los usa.
Sí
No
Si es Sí,
¿Cuántos?
Si es Sí ¿Cuán frecuentemente?
A. Calentador
portátil de gas sin
ventilación
< una vez al mes
1-3 veces por mes
1-2 veces por semana
3-5 veces por semana
> 5 veces por semana
B. Calentadores
de Queroseno
< una vez al mes
1-3 veces por mes
1-2 veces por semana
3-5 veces por semana
> 5 veces por semana
C. Estufa de la
cocina
< una vez al mes
1-3 veces por mes
1-2 veces por semana
3-5 veces por semana
> 5 veces por semana
6
0725633792
HEATS
CUESTIONARIO BASAL PARA ADULTOS
40. Continuación...¿Utiliza usted alguno de los siguientes aparatos para calentar su casa o apartamento? Si
es sí, por favor especifique cuántos tiene y cuán frecuentemente los usa.
Sí
Si es Sí,
¿Cuántos?
No
Si es Sí, ¿Cuán frecuentemente?
< una vez al mes
1-3 veces por mes
1-2 veces por semana
D. Estufa de Madera
¿Qué quema en ella?
3-5 veces por semana
> 5 veces por semana
Madera
Carbón
Leña artificial
Otro, especifique
< una vez al mes
1-3 veces por mes
1-2 veces por semana
E. Chimenea
¿Qué quema en ella?
3-5 veces por semana
> 5 veces por semana
Madera
Llama de gas
Leña artificial
Otro, especifique
41. ¿Durante qué mes(es) tiene normalmente funcionado la calefacción? Marque Sí o No para CADA uno de los
meses.
Sí
No
No
Sí
G. Julio
A. Enero
B. Febrero
H. Agosto
C. Marzo
I. Septiembre
D. Abril
J. Octubre
E. Mayo
K. Noviembre
F. Junio
L. Diciembre
Por de bajo 64 grados F
64 - 70 grados F
42. ¿A qué temperatura usualmente empieza a
usar la calefacción (esto podría ser la
regulación del termostato)? Marque una.
71 - 74 grados F
No sé
43. ¿Utiliza usted en su casa alguno de los siguientes productos? Marque todos los productos usados.
Sí
No
Sí
A. Naftalina
B. Desodorantes de Tejidos:
E. Desodorantes sólidos de inodoro
F. Velas olorosas
C. Desodorantes ambientales:
D. Purificadores ambientales:
G. Velas sin olor
H. Incienso
44. ¿Usa usted en su casa o apartamento
algún otro producto que tenga un aroma
fuerte o produzca humos?
No
No
Sí, especifique
7
2675633798
HEATS
CUESTIONARIO BASAL PARA ADULTOS
45. TIPOS DE LIMPIADORES - Por favor indique la marca de los productos de limpieza que usa en su casa o apartamento y el tipo de limpiador que usa en
los cuartos y cada cuánto los usa.
¿Cuán frecuentemente se usan dichos
Nombre del producto
Tipo de limpiador
Cuarto(s) en donde los productos se usan
productos en la casa o apartamento?
Cocina
Baño
Sala
Lavadero
Otro, especifique
Más de 1
vez al día
Cada
día
Al menos una Al menos
vez cada
una vez cada
semana
mes
COMENTARIOS:
8
1361159534
HEATS
CUESTIONARIO BASAL PARA ADULTOS
Sí
No [ VAYA AL 48]
46. ¿Tiene usted animales domésticos?
47. Si tiene usted animales domésticos, marque todos los que tenga. Por favor especifique cuántos hay y si
se mantienen normalmente dentro o fuera de la casa o apartamento.
Sí
Si es Sí,
# de animales
No
Dentro
Fuera
A. Perros
B. Gatos
C. Jerbiles
D. Hámsters/ratones
E. Conejos
F. Conejillos de India/cuy
G. Pájaros
H. Otros, especifique
Las siguientes preguntas son sobre cosas que han podido haber pasado en su casa o apartamento durante
el último año.
48. ¿En el último año, han hecho alguna RENOVACION importante a esta casa o apartamento, como por
ejemplo añadir un cuarto, poner o quitar una pared, reemplazar ventanas o barnizar pisos? ¿Cuándo fue la
última vez? Marque una.
20
Sí
FECHA DE RENOVACION: Mes/Año:
Sí, pero no sé cuando
No, no hemos renovado
No sé
49. ¿En el último año, se ha PINTADO el interior de esta casa o apartamento? ¿Cuándo fue la última vez?
Marque una.
Sí
FECHA QUE PINTO:
Sí, pero no sé cuando
No, no hemos pintado
No sé
20
Mes/Año:
# de cuartos pintados
50. ¿En el último año, se han instalado en esta casa o apartamento alfombras o moquetas? ¿Cuándo fue la
última vez? Marque una.
20
Sí
FECHA DE LA ALFOMBRRA: Mes/Año:
Sí, pero no sé cuando
No, no hemos instalado alfombras/moquetas
No sé
# de cuartos con
alfombras nuevas
9
8072633795
HEATS
CUESTIONARIO BASAL PARA ADULTOS
51. ¿Durante los últimos seis meses se limpiaron, por una compañía profesional o por ustedes mismos, las
alfombras, cortinas o muebles? ¿Cuándo fue la última vez? Marque una.
20
FECHA QUE SE LIMPIO: Mes/Año:
Sí
Sí, pero no sé cuando
No, no hemos contratado profesionales para limpiar
No sé
51a. ¿Dónde fueron limpiadas las alfombras, cortinas, o
muebles?
Dentro de la casa
Fuera de la casa
51b. Por favor, especifique cuales
articulos fueron limpiados.
Las siguientes preguntas se refieren a cosas que usted pudo haber hecho o haber estado en contacto con
durante la semana anterior al estudio.
52. Durante la última semana, ¿Fue usted a la
tintorería?
Sí
No
53. Durante la última semana, ¿Trajo usted a la
casa algún artículo que hubiera sido limpiado
en seco?
Sí
No
La próximas preguntas que se harán son acerca de su salud.
54. ¿Tiene usted o algún otro miembro de
esta casa o apartamento alguna enfermedad
respiratoria?
[ VAYA AL 55]
Sí
No
No sé
55. Por favor especifique qué miembros de la casa tienen dicha enfermedad respiratoria y conteste las
siguientes preguntas.
¿Quién tiene la enfermedad
respiratoria?
¿La enfermedad fue
confirmada por el doctor
o enfermera?
Sí
No
¿Tiene(n) usted/ellos la
enfermedad ahora?
Sí
No
¿Su(s) edad(es)
cuando comenzó la
enfermedad?
A.
B.
C.
D.
Fin del Cuestionario
Muchas gracias por su participación.
10
6702633793