Name (Nombre) _______________________________ Date (Fecha) _____________ Address (Dirección) ____________________________________________________ ___________________________________________________________________ Member ID ( Número de Membresía) __________ Phone (Teléfono) ________________ Your Personal Health and Wellness Shop $ 50 BENEFICIOS MENSUALES, UNA ORDEN POR MES, CUALQUIER CANTIDAD NO UTILIZADA EXPIRA CADA MES ITEM DESCRIPTION QTY BRAND PRICE ANTACIDS / DIGESTION / LAXATIVES (ANTIÁCIDOS / DIGESTIÓN / LAXANTES) A1 ANALGÉSICO EFERVESCENTE 36 CT ALKA SELTZER 4.49 A2 ALIVIO DE LÁCTEOS MASTICABLE 60 CT LACTAID 12.49 A4 ANTIÁCIDO DE CALCIO EXTRA FUERTE 96 CT TUMS E-X 3.99 7.99 A7 RANITIDINA 75MG 30 CT ZANTAC 75 A8 TABLETAS ANTIÁCIDAS 100 CT GAVISCON 6.49 A13 ANTIACIDOS CON CALCIO SABOR DE FRUTAS 60 CT TUMS E-X 3.99 A14 ALIVIO DE ACIDEZ ESTOMACAL 30 CT PEPCID AC 6.99 3.99 A15 COMPROMIDOS DRAMAMINA 12 CT DRAMAMINE L1 BISACODILO LAXANTES 25 CT DULCOLAX 4.49 L2 ABLANDADOR DE HECES 100 CT COLACE 9.99 L6 SUPOSITORIOS DE GLICERINA ADULTO 25 CT FLEET GLYCERIN 3.49 L7 CÁPSULAS DE FIBRA 160 CT METAMUCIL 10.99 10 CT 1.99 P20 TABLETAS DE GLUCOSA MASTICABLES 5.49 Q1 TABLETAS ANTIDIARREICAS 12 CT IMODIUM A-D Q3 BISMUTO ROSADO - TABLETAS MASTICABLES 30 CT PEPTO BISMOL 3.99 4.49 Q4 ALIVIO DE GAS - SOFTGELS 30 CT GAS X E/S PAIN RELIEVERS (ANALGÉSICOS) H2 SUPOSITORIOS HEMORROIDALES 12 CT PREPARATION H 4.99 2 OZ PREPARATION H 7.49 H3 UNGÜENTO PARA HEMORROIDES 3.99 M6 SOMNÍFERO 24 CT SIMPLY SLEEP 12 CT AZO STANDARD 4.99 M46 ALIVIO URINARIO FUERZA MAXIMA 4.49 P1 IBUPROFENO 200 MG 50 CT ADVIL 2.49 P2 ASPIRINA 325MG 100 CT BAYER 2.49 P3 ASPIRINA ENTERICA Y RECUBIERTA DE 81MG 32 CT ECOTRIN 5.49 P4 ASPIRINA CON REVESTIMIENTO 81 MG 120 CT ECOTRIN 6.99 P6 ACETAMINOFENO 500MG EN TABLETAS 100 CT TYLENOL 36 CT BAYER 2.49 P8 ASPIRINA MASTICABLE 81 MG - NARANJA 24 CT EXCEDRIN ES 1.99 P9 ALIVIO PARA DOLOR DE CABEZA 6.99 P14 PARCHES CALIENTES Y FRIOS 5 CT ICY HOT 7.49 P17 ALIVIO PARA DOLOR DE CABEZA 100 CT EXCEDRIN ES 3.99 P19 NAPROXEN 220 MG 24 CT ALEVE P44 GEL TERAPÉUTICO AZUL 8 OZ MINERAL ICE 7.49 24 CT TYLENOL PM 3.99 P45 ACETAMINOFENO NOCTURNO PM 4.99 P50 ALIVIO DE DOLOR MENSTRUAL 24 CT MIDOL COUGH / COLD / ALLERGY (TOS / CATARROS / ALERGIA) C1 AEROSOL NASAL REGULAR 1 OZ AFRIN SINUS 5.49 C2 TABLETAS PARA EL ALIVIO DE ALERGIA 24 CT BENADRYL 3.99 9.99 C3 MEDICINA PARA LA GRIPE Y DOLOR DE GARGANTA 6 OZ MUCINEX 5.99 C7 MEDICAMENTO PARA EL PECHO 3.5 OZ VICKS C10 LORATIDINA 10 MG 10 CT CLARITIN 7.99 3.99 C11 PASTILLAS PARA LA GARGANTA 18 CT CEPACOL C12 TUSSIN CF 4 OZ ROBITUSSIN 4.99 4 OZ ROBITUSSIN 4.99 C13 MEDICINA PARA LA TOS TUSSIN DM 4.49 C16 DESCONGESTIONANTES NASAL - SEUDO LIBRE 18 CT SUDAFED C19 DESCONGESTIONANTE DEL PECHO 400 MG 60 CT HUMIBID E 9.49 C52 AERESOL NASAL DE AGUA SALINA 1.5 OZ OCEAN 3.49 C53 CETIRIZINA 10 MG TABLETAS PARA ALERGIA 14 CT ZYRTEC 9.99 4.49 C54 MEDICINA NOCTURNA PARA EL RESFRIADO/GRIPE 16 CT NYQUIL C56 ACETAMINOFEN SINUSAL 24 CT TYLENOL 4.99 C60 ANTIHISTAMÍNICO PARA RESFRIADO 16 CT CORICIDIN 5.99 ITEM DESCRIPTION QTY BRAND PRICE FIRST AID / PERSONAL CARE (PRIMEROS AUXILIOS / CUIDADO PERSONAL) F1 VENDAS AUTO-ADHERENTES 1 CT FUTURO 3.99 F2 CREMA PARA EL DOLOR MUSCULAR 3 OZ BENGAY 5.99 F3 VENDAJE DE TEJIDO ANTIBACTERIAL 20 CT 3.49 F4 LOCIÓN DE CALAMINA 6 OZ CALADRYL 4.99 F5 HIDROCORTISONA EN CREMA 1% 1 OZ CORTIZONE 4.99 F7 POMADA TRIPLE ANTIBIÓTICA 0.5 OZ NEOSPORIN 4.49 F9 VENDAS TRANSPARENTES TAMANOS SURTIDOS 45 CT 3.99 F11 CREMA CONTRA LA PICAZÓN 1 OZ BENADRYL 4.99 F12 VENDAJES UN SOLO TAMAÑO 40 CT 2.49 F21 YODO 1 OZ 2.49 F22 MERTIOLATO ANTISEPTICO 2 OZ 3.99 F29 GEL ANTI-PICAZÓN 4 OZ BENADRYL 4.99 F34 COMPRESA FRIO Y CALIENTE 1 CT 9.99 F36 PAQUETE DE HIELO REUTILIZABLES 1 CT 4.99 F61 BACITRACINA 1 OZ 5.99 F62 CINTA PARA PRIMEROS AUXILIOS 1 CT 1.99 F65 GAZA ESTÉRIL 2X2 25 CT 3.49 F66 VENDAJE LÍQUIDO 0.3 OZ 4.99 M45 ALMOHADILLAS DE ALCOHOL 100 CT 3.99 M53 GASA 1 CT 1.99 DENTAL (DENTAL) M2 CEPILLO DENTAL 1 CT 0.99 M4 PASTA DENTAL SENSITIVA 4 OZ SENSODYNE 4.99 M35 HILO DENTAL ENCERADO 100 YD J & J 2.49 M52 ALIVIO DEL DOLOR ORAL 0.33 OZ ANBESOL 5.99 X2 TABLETAS PARA DENTADURAS SABOR MENTA 84 CT POLIDENT 5.49 X5 TABLETAS DE DENTADURAS 40 CT EFFERDENT 2.99 X6 PEGAMENTO PARA PRÓTESIS DENTALES 2.4 OZ POLIGRIP 4.49 FOOT CARE (CUIDADO DE LOS PIES) O1 CLOTRIMAZOL EN CREMA 1 OZ LOTRIMIN AF 9.99 O2 CREMA ANTIFÚNGICA TOLNAFTATE 1 OZ TINACTIN 6.99 MISCELLANEOUS (MISCELÁNEO) M23 DESINFECTANTE DE MANOS 2 OZ 1.49 M75 REPELENTES MOSQUITOS /30% DIETILTOLUAMIDA 6 OZ 6.49 X71 MONITOR DE PRESIÓN /SEMI AUTO 8.7" X 16.5" EACH 24.99 X72 MONITOR DE PRESIÓN 8.7" X 12.6" EACH 17.99 X81 TOALLAS SANITARIAS REGULAR 24 CT ALWAYS 3.49 PERSONAL CARE (CUIDADO PERSONAL) F10 UNGÜENTO/ERUPCIONES EN LA PIEL 2 OZ DESITIN 3.99 M1 PROTECTOR SOLAR SPF 45 3 OZ NEUTROGENA 6.99 M11 TALCO 4 OZ 1.99 M20 TOALLAS HUMEDAS SIN FRAGANCIA 20 CT 1.49 M30 MICONAZOL EN CREMA VAGINAL DE 7 DIAS 7 CT MONISTAT 7 7.99 EAR AND EYE CARE (CUIDADO DE LA VISTA Y OIDO) E1 ALIVIO PARA OJOS RESECOS 0.5 OZ VISINE TEARS 4.49 E2 ALIVIO PARA OJOS IRRITADOS 0.5 OZ VISINE 3.49 E4 ALIVIO PARA PICAZÓN DE OJOS 0.17 OZ ZADITOR 10.99 X16 ELIMINACIÓN DE CERA DE OÍDO KIT MURINE 5.99 Medicamentos, ungüentos y aerosoles con ingredientes medicinales activos que curan o eliminan los síntomas Usted recibirá el genérico equivalente de todos los productos. ITEM V2 V3 V5 V6 V7 V10 V16 V17 V18 V19 V26 V32 V35 V36 DESCRIPTION QTY BRAND PRICE VITAMINS / MINERALS (VITAMINAS / MINERALES) VITAMINA C 500 MG 100 CT 6.99 CARBONATO DE CALCIO 600 MG + D 60 CT 4.49 COENZIMA Q-10 50MG 30 CT 5.49 MULTIVITAMINAS DIARIAS DE ADULTOS 130 CT CENTRUM 6.99 MULTIVITAMINAS PARA PERSONAS MAYORES 125 CT CENTRUM 9.99 GLUCOSAMINA/CONDROITINA 80 CT OSTEO BI-FLEX 13.99 VITAMINA E 400 MG IU CAPSULAS DE GELATINA 100 CT 11.99 ÁCIDO FÓLICO 800 MG 100 CT 3.49 SUPLEMENTO DE HIERRO 65MG 90 CT 5.49 ACEITE DE PESCADO OMEGA-3 1000 MG 120 CT PURITAN 8.99 VITAMINA D 400 MG IU 100 CT 2.99 VITAMINA D 1000 MG IU 100 CT 3.49 MAGNESIO 500 MG 100 CT 4.49 ZINC GLUCONATE 50 MG 100 CT 4.49 ITEM DESCRIPTION QTY BRAND PRICE VITAMINS / MINERALS (VITAMINAS / MINERALES) V48 BIOTINA 10000 MCG CAPSULAS DE GELATINA 60 CT 12.49 V51 CÚRCUMA 400 MG 100 CT 10.49 V56 VITAMINA A 8,000 IU 100 CT 4.99 V57 VITAMINA B-12 500MG 100 CT 8.99 NICOTINE REPLACEMENT THERAPY (TERAPIA PARA REMPLAZAR LA NICOTINA) M60 CHICLE DE NICOTINA 4MG 20 CT 10.99 M61 CHICLE DE NICOTINA 4MG SIN AZUCAR 20 CT 10.99 M62 CHICLE DE NICOTINA 2MG 20 CT 10.99 M63 CHICLE DE NICOTINA 2MG SIN AZUCAR 20 CT 10.99 M64 MENTA DE NICOTINA 4MG 20 CT 10.99 M65 MENTA DE NICOTINA 2MG 20 CT 10.99 M66 PARCHE DE NICOTINA TRANSDÉRMICA 7 CT 19.99 Debe consultar con su médico de cabecera antes de ordenar un producto de doble propósito. Over-the-Counter Drug Catalog Program $50 Monthly Benefit MERCY CARE ADVANTAGE Programa de Catálogo de Medicamentos sin Receta Beneficio de $50 Mensual MERCY CARE ADVANTAGE MERCY CARE ADVANTAGE is pleased to provide its mem bers the Your Personal Health and Wellness Shop. This is a convenient way to get generic non-prescription medicine and personal health and wellness products by mail through your MERCY CARE ADVANTAGE OTC Benefit. MERCY CARE ADVANTAGE se complace en proveer a sus miembros el Catálogo de Medicamentos Sin Receta. Esta es una forma conveniente de recibir por correo sus medicamentos y suministros sin receta medica a través de su beneficio de MERCY CARE ADVANTAGE HOW TO ORDER BY MAIL: 1. Clearly write your name, address, telephone number, date your order was placed and member ID in the space at the top of the form. COMO ORDENAR POR CORREO: 1. Escriba claramente su nombre, dirección, numero de teléfono, fecha de su orden y numero de socio en el espacio indicado. 2. Check (√) items you want on the order form that add up to $50 or less. Your benefit limit is $50 every month. If you order more than $50, you will receive the first $50 of items on your order. 2 Seleccione artículos que sumen hasta $50 o menos. Su beneficio tiene un limite de $50 cada mes. Si excede este limite, recibirá automáticamente sólo los primeros artículos que sumen un total de $50. 3. Fold and seal the form with tape. 3. Doble y selle el formulario con cinta adhesiva. 4. Place a first class postage stamp on the address side (out-side) of the form and mail. 4. Coloque una estampilla de Primera Clase en la parte de afuera de este formulario. ORDER BY PHONE: POR TELEFONO: To place your order by phone, call 1-888-628-2770 from 9 a.m. Para colocar su orden llame al 1-888-628-2770 de to 5 p.m. E.S.T. Monday through Friday. 9 a.m. a 5 p.m., Hora del Este Lunes a Viernes. ORDER BY FAX: Fax the completed order form to 1-866-682-6733 any time. 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