Volumen 64, Broj 1
VOJNOSANITETSKI PREGLED
ORIGINALNI ČLANCI
Strana 13
UDC: 616.13−004.6−06:615.38.032.14
Uticaj arterioskleroze na funkcionisanje arteriovenske fistule za
hemodijalizu
Impact of arteriosclerosis on the functioning of arteriovenous fistula for
hemodialysis
Radojica Stolić, Goran Trajković, Vladan Perić, Aleksandar Jovanović,
Gordana Šubarić-Gorgieva
Medicinski fakultet, Interna klinika, Priština/Kosovska Mitrovica
Apstrakt
Abstract
Uvod/Cilj. Brojne kliničke studije pokazale su da je incidencija
arterioskleroze veća kod bolesnika sa uznapredovalom bubrežnom
insuficijencijom. Cilj ovog rada bio je ispitivanje učestalosti arterioskleroze kod bolesnika lečenih hroničnim hemodijalizama i njenog
uticaja na preživljavanje i funkcionisanje vaskularnih pristupa.
Metode. Istraživanje je bilo organizovano kao prospektivna jednogodišnja studija. Svi ispitivani bolesnici su imali nativnu arteriovensku fistulu kao vaskularni prilaz. Studija je analizirala demografske, biohemijske, kliničke i dopler ehomorfološke karakteristike ispitanika radi evidentiranja arteriosklerotskih događanja u poređenju sa funkcionisanjem arteriovenske fistule za hemodijalizu. Rezultati. Prosečna starost ispitanika (53,8% muškaraca i 46,2% žena) bila je 55,7±12,68 godina. Funkcijske arteriovenske fistule za
hemodijalizu zabeležene su kod 56,8% ispitanika. Koncentracija
hemoglobina bio je značajan parametar funkcionisanja fistule (grupa sa komplikacijama 89±14,034 : grupa bez komplikacija
96,6±17,71; p = 0,048). Stepen eliminacije ureje bio je statistički
značajniji parametar među bolesnicima bez komplikacije fistule
(grupa sa komplikacijama 58,67±7,92 : grupa bez komplikacija
62,80±7,53; p = 0,037). Cox regresiona analiza indeksa dopler parametara karotidnih arterija nije pokazala statističku značajnost između ispitivanih grupa. Pozitivna korelacija utvrđena je između
arterioskleroze i starosti bolesnika, odnosno dužine dijaliziranja. U
multiploj regresionoj analizi, gde je intima medije zavisna, a starost
i dužina dijaliziranja nezavisna varijabla, regresioni model bio je
statistički značajan (F = 8,22, p = 0,001). Obe nezavisne varijable
su imale statistički značajne nagibe (p < 0,01). Zaključak. Anemija
i stepen eliminacije ureje kao značajan indikator adekvatnosti hemodijalize bili su u korelaciji sa rizikom za pojavu komplikacija arteriovenskih fistula. B-mod ultrasonografija karotidnih arterija je
značajna neinvazivna metoda za detekciju ateroskleroze. Debljina
intime medije karotidnih arterija važan je marker arterioskleroze i
značajno je korelisao sa godinama starosti i dužinom dijaliziranja, a
nije bio u korelaciji sa tradicionalnim faktorima rizika.
Background/Aim. Numerous clinical studies have shown that the
incidence of artheriosclerosis is higher in patients with progressive
renal insufficiency. The aim of this study was to examine the incidence of artheriosclerosis in patients on chronic hemodialysis and its
influence on survival and functioning of vascular access. Methods.
The study was organized as one-year prospective study. All the patients had arteriovenous fistulas native as a vascular access. The
study analyzed demographic, biochemical, clinical and Doppler
echomorphological characteristics of the patients in order to make
an evidence of artheriosclerotic incidences as compared to functioning arteriovenous fistulas for hemodialysis. Results. The examined patients were of the mean age 55.7±12.68 years. Of them,
53.8% were males and 46.2% females. Functioning arteriovenous
fistulas for haemodialysis were found in 56.8% of the examined patients. Concentration of hemoglobin was a significant parameter of
functioning fistula (group with complications - 89±14.034 vs. group
with no complications - 96.6±17.71; p = 0.0489. An amount of urea
removed (URR) was a statistically more significant parameter among
the patients without fistula complications: (group with complications
- 58.67±7.92% vs. group with no complications - 62.80±7.53%; p =
0.037). A Cox regressive analysis of an index of Doppler parameters
of the carotid arteries found no statistical significance between the
examined groups. There was a positive correlation between artheriosclerosis and the age, as well as the time on dialysis. In multiple regression, where intima media is a dependent and the age and time on
dialysis independent variables, the regressive model was statistically
significant (F = 8.22, p = 0.001). Both independent variables had
statistically significant inclinations, p < 0.01. Conclusion. Anemia
and the level of urea elimination, as a statistically significant indicator
of hemodialysis adequacy, were in correlation with the risk for fistula
complications. B-mode ultrasonography of the carotid arteries is a
significant non-invasive method for detecting artheriosclerosis. Intima-media thickness of the carotid arteries was an important marker
of artheriosclerosis correlating significantly with the age and time on
dialysis, but not with the traditional risk factors.
Ključne reči:
hemodijaliza; arteriovenska fistula; arterioskleroza;
ultrasonografija, dopler; a. carotis communis;
demografija; krv, hemijske analize.
Key words:
renal dialysis; arteriovenous fistula; arteriosclerosis;
ultrasonography, doppler; carotid artery, common;
demography; blood chemical analysis.
Correspondence to: Radojica Stolić, Milana Nikolića 3, 34 000 Kragujevac, Srbija. Tel.: +381 34 357 045. E-maill: [email protected]
Strana 14
VOJNOSANITETSKI PREGLED
Uvod
Otkako je Lindner 1974. godine utvrdio uvećanu incidenciju arterioskleroze kod bolesnika sa hroničnom bubrežnom insuficijencijom (HBI), objavljeni su brojni radovi koji, i autopsijom i kliničkim studijama, dokumentuju veću pojavu plaka koronarnih arterija kod bolesnika sa uznapredovalom bubrežnom
disfunkcijom. Osim toga, renalna insuficijencija je nezavisan faktor rizika za ubrzan proces karotidne arterioskleroze. Pokazano
je da je početna bubrežna insuficijencija uzrok dramatičnog
uvećanja veličine arteriosklerotičnog plaka i bubrežna slabost
rapidno uvećava već postojeći plak, više nego što posreduje u
nastanku plaka de novo. Takođe, pokazano je da koronarni plak
kod bolesnika sa HBI karakteriše uvećanje debljine intime medije, infiltracija i aktiviranje makrofaga i primetna kalcifikacija.
Iz toga proizilazi i sugestija da se najveća pažnja usmeri ne na
veličinu, već na sastav plaka, s obzirom da kalcifikacija i inflamacija arteriosklerotičnog plaka doprinose povećanom kardiovaskulatornom riziku kod bolesnika sa HBI 1.
Tradicionalni faktori rizika kardiovaskularne bolesti su
starost, diabetes mellitus, muški pol, nasleđe, arterijska hipertenzija, dislipidemija, gojaznost, menopauza i psihosocijalni
stres 2. Veći broj radova objavljenih poslednjih godina ukazuju na postojanje novih, netradicionalnih faktora aterogeneze kod bolesnika sa HBI kao što su zapaljenski sindrom, pothranjenost, oksidativni stres i anemija 3.
Ultrazvučno merenje debljine intime medije i registrovanje prisustva arteriosklerotskih plakova karotidnih arterija
smatra se indikatorom koronarne arterioskleroze 2. B-mod
ehosonografija je efikasna metoda za vizualizaciju hemodinamskog protoka, kao i za otkrivanje plakova karotidnih arterija, a korisna je i za brzo, neinvazivno otkrivanje i kontrolu progresije supkliničke forme arterioskleroze 4−9.
Cilj rada bio je da se ispita učestalost arterioskleroze
kod bolesnika kod kojih je hemodijaliza metoda izbora u lečenju terminalne faze bubrežne insuficijencije i njen uticaj na
preživljavanje i funkcionisanje vaskularnih pristupa.
Metode
Istraživanje je dizajnirano kao prospektivna, jednogodišnja studija. Analizirane su demografske odlike ispitanika.
Standardnom laboratorijskom procedurom određivani su laboratorijski parametri za koje se pretpostavlja da imaju uticaj
na preživljavanje i funkcionisanje vaskularnih pristupa. Kliničke karakteristike bolesnika podrazumevale su detekciju
arterioskleroze upotrebom B-mod ultrasonografije karotidnih
arterija, određivanje dužine vremena na hemodijalizi i evidentiranje mekotkivnih kalcifikacija korišćenjem rendgenografske dijagnostike (karlica i ekstremiteti).
Volumen 64, Broj 1
Ultrasonografsko ispitivanje obavljeno je aparatom
SDU-2200 Shimadzu (Tokio, Japan), sondom od 7,5 MHz
visoke rezolucije. Merenje je izvedeno na 2 cm ispod i iznad
karotidne bifurkacije, po tri merenja na svakoj strani 9. Debljina intime medije bila je definisana kao eho traka niske
ehogenosti koja se projektuje u arterijski lumen, a abnormalnom smatrala se vrednost veća od 0,80 mm 6. Plak je definisan kao trakasti, bledosivi eho koji prominira u lumen arterije. Lumen dijametar (LD) karotidnih arterija meren je između glavne ivice koja odgovara spoju intime i lumena prednjeg zida i glavne ivice koja odgovara spoju lumena i intime zadnjeg zida. Debljina intime medije i LD mereni su na
longitudinalnom preseku zadnjeg zida zajedničkih karotidnih
arterija. Površina preseka intime medije (PPIM) izračunata je
formulom: PPIM = π [(dijametar lumena/2 + debljina intime
medije)2 − (dijametar lumena/2)2].
Adekvatnost hemodijalize kvantifikovana je izračunavanjem ureja kinetičkog modela Kt/V i stepenom eliminacije
ureje (URR).
Protok kroz arteriovensku fistulu (AVF) meren je dopler metodom ehosonografskog pregleda, recirkulacija izračunavana stop metodom, a na displeju mašine za hemodijalizu bio je evidentiran venski pritisak. Indeks telesne mase
(ITM) izračunavan je pomoću standardne formule.
Istraživanje je obuhvatilo sve bolesnike koji su lečeni
primenom hronične hemodijalize najmanje godinu dana. Svi
ispitivani bolesnici imali su nativnu arteriovensku fistulu kao
vaskularni prilaz.
Analizom činioca koji utiču na funkcionisanje i preživljavanje vaskularnih pristupa bolesnici su svrstani u grupu
bolesnika koja je imala više pokušaja formiranja vaskularnih
pristupa (revizija ili formiranje druge fistule u periodu do
mesec dana) i grupu bolesnika koja nije imala komplikacije
sa vaskularnim pristupima.
Za analizu podataka koriščene su deskriptivne statističke metode, dok su za testiranje hipoteza korišćeni su χ2 test i
t test. Za analizu povezanosti varijabli korišćene su korelaciona i regresiona analiza. Testiranje statističkih hipoteza obavljeno je na nivou značajnosti p < 0,05.
Rezultati
Prosečna starost ispitanika (53,8% muškaraca i 46,2%
žena) bila je 55,7±12,68 godina. Nefunkcijske AVF zabeležene su kod 35 (43,2%) bolesnika, 10 žena (28,6%) i 25
(71,4%) muškaraca, dok je 46 (56,8%) bolesnika, od kojih je
24 (52,2%) muškaraca i 22 (47,8%) žene, imalo funkcijske
AVF za hemodijalizu. Nije nađena statistički značajna razlika u odnosu na polnu strukturu bolesnika (χ2 = 3,083; p =
0,08) (tabela 1).
Tabela 1
Polna struktura ispitivanih grupa bolesnika
Grupe bolesnika
Bez komplikacija
Sa komplikacijama
Ukupno
Pol
muški
broj
%
24
52,2
25
71,4
49
60,4
ženski
broj
%
22
47,8
10
28,6
32
39,5
Svega
broj
46
35
81
%
56,8
43,2
100,0
χ2 = 3,083; p = 0,08
Stolić R, et al. Vojnosanit Pregl 2007; 64(1): 13–18.
Volumen 64, Broj 1
VOJNOSANITETSKI PREGLED
Ispitanici, koji su bili u grupi bolesnika bez komplikacija vaskularnih pristupa, imali su prosečno 55,6±12,50 godina, dok su bolesnici u grupi sa komplikacijama bili prosečno stari 55,8±12,87 godina (p = 0,9261) (tabela 2).
Strana 15
sa komplikacijama 58,67±7,92 : grupa bez komplikacija
62,80±7,53) (p = 0,037) sa određenim biohemijskim i kliničkim
parametrima kao predvidljivim faktorima rizika za funkcionisanje AVF, između ispitivanih grupa bolesnika (tabela 4).
Tabela 2
Starosna struktura ispitivanih grupa
Grupe bolesnika
Broj
Bez komplikacija
Sa komplikacijama
47
34
Starost (godine)
ґ±SD
55,6±12,50
55,8±12,87
Analizom hematoloških parametara ispitanika dobijena
je statistički značajna razlika u odnosu na vrednost hemoglobina (grupa sa komplikacijama 89±14,034 : grupa bez komplikacija 96,6±17,71) (p = 0,048) (tabela 3).
Statistički značajna razlika pronađena je u korelaciji stepena eliminacije ureje kao mere adekvatnosti hemodijalize (grupa
p
0,93
Cox regresionom analizom prikazani su dopler parametri karotidnih arterija debljina intime medije (DIM), lumen dijametar karotidnih arterija (LD), površina preseka intime medije (PPIM), postojanje plakova karotidnih arterija i
kalcifikacije mekih tkiva. Između prikazanih parametara nije
postojala statistička značajnost (tabela 5).
Tabela 3
Hematološki parametri kod ispitanika
Hematološki
parametri
Eritrociti (1012/l)
Leukociti (109/l)
Hemoglobin (g/l)
Hematokrit (l/l)
Trombociti (109/l)
Grupa sa
komplikacijama
ґ±SD
2,85 ± 0,506
6,52 ± 1,689
89,00 ± 14,034
25,00 ± 11,06
166,00 ± 49,9
Grupa bez
komplikacija
ґ±SD
3,06 ± 0,64
6,24 ± 2,097
96,6 ± 17,71
27,41 ± 12,689
171,00 ± 69,9
p
0,048
Tabela 4
Uticaj predvidljivih kliničko-biohemijskih faktora funkcionalnosti fistule
Parametri
Urea (mmol/l)
Kreatinin (μmol/l)
Albumini (g/l)
Ukupni Ca (mmol/l)
Neorganski P (mmol/l)
Parathormon (ng/ml)
ITM* (m2/kg)
Dopler fistule
R† (%)
URR‡ (%)
Kt/V§
Ukupna dužina dijaliziranja (meseci)
Venski pritisak (mmHg)
Grupe bolesnika (n)
sa komplikacijama
bez komplikacija
n
ґ±SD
n
ґ±SD
35
27,15 ± 5,95 45
26,26 ± 5,55
35 930,14 ± 201,49 45 882,36 ± 217,37
35
39,26 ± 4,58 45
39,00 ± 4,34
35
2,26 ± 0,29 45
2,33 ± 0,25
32
1,70 ± 0,72 43
1,55 ± 0,52
34 479,91 ± 947,06 45 385,73 ± 435,07
34
0,20 ± 0,03 45
0,19 ± 0,03
12 640,76 ± 442,83 12 900,86 ± 414,07
35
12,21 ± 9,09 43
12,10 ± 9,70
24
58,67 ± 7,92 45
62,80 ± 7,53
35
0,94 ± 0,18 45
0,98 ± 0,22
47
67,47 ± 41,75 34
56,76 ± 44,06
46
80,65 ± 23,85 34
97,79 ± 29,88
*indeks telesne mase; †recirkulacija; ‡stepen eliminacije ureje; §ureja klinički model
Tabela 5
Cox regresiona analiza dopler indeksa arterioskleroze i
kalcifikacije mekih tkiva
Parametri
DIM/I*
DIM/I†
LD‡
PPIM§
Plak
Kalcifikacije
Cox regresioni model
beta
SE
-0,414
1,118
0,098
0,199
0,159
0,214
0,001
0,027
0,418
0,397
0,412
0,403
*debljina intime medije na početku studije; †debljina
intime medije na kraju studije; ‡lumen dijametar
karotidne arterije; §površina preseka intime medije
Stolić R, et al. Vojnosanit Pregl 2007 64(1): 13–18.
t
0,686
1,007
0,257
-1,015
1,064
0,591
1,704
-1,486
0,053
-2,133
-0,875
1,113
-2,853
df
78
78
78
78
73
77
77
22
76
67
78
79
78
p
0,037
0,006
Strana 16
VOJNOSANITETSKI PREGLED
Korelacijom kliničko-biohemijskih podataka za obe
grupe ispitanika nije ustanovljena značajna povezanost između debljine intime medije i klasičnih faktora rizika za arteriosklerozu, osim u odnosu na starost ispitanika i dužinu
dijaliziranja (tabela 6).
Tabela 6
Korelacija debljine intime medije karotidne arterije i
predvidljivih faktora rizika od nastanka arterioskleroze
Varijabla
Starost
Dužina dijaliziranja
Ukupni holesterol
Trigliceridi
Ukupni proteini
Albumini
Ukupni kalcijum
Neorganski fosfor
HDL holesterol
LDL holesterol
Indeks telesne mase
Parathormon
Korelacija
0,33
0,26
0,06
-0,07
0,10
-0,01
0,04
0,07
0,23
-0,08
-0,21
0,04
n
81
81
80
80
80
80
80
80
78
78
81
79
p
0,008
0,043
Intima medije
Prikazano multivarijantnom regresionom analizom, gde
je intima medije zavisna, a starost i dužina dijaliziranja nezavisna varijabla, regresioni model bio je statistički značajan (F
= 8,22; p = 0,001). Obe nezavisne varijable imale su statistički značajne nagibe (p < 0,01) (slike 1 i 2).
1,5
1,3
1,1
0,9
0,7
0,5
25
35
45
55
65
75
85
Starost (godine)
Intima medije
Sl. 1 − Korelacija između debljine intime medije i starosti
bolesnika
1,5
1,3
1,1
0,9
0,7
0,5
0
50
100
150
200
Dužina dijaliziranja
Sl. 2 − Korelacija između debljine intime medije i dužine
dijaliziranja
Diskusija
Otkako je hemodijaliza uvedena kao rutinska metoda
lečenja bolesnika sa terminalnom fazom bubrežne insuficijencije, bilo je neophodno da se iznađe jednostavna forma
ponavljajućeg pristupa vaskularnom sistemu. Već četiri decenije, od vremena Cimina i Brescia, AVF je prioritetan model vaskularnih pristupa, jer ima najmanju stopu morbiditeta,
a maksimalno vreme funkcionisanja.
Očigledan je interes nefrologa da identifikuju različite
probleme koji su vezani za vaskularne pristupe. To je nametnulo pitanja kao što su procena stope funkcionalnosti, analiza
kliničkih, biohemijskih, demografskih i drugih pratećih fak-
Volumen 64, Broj 1
tora u odnosu na adekvatnost hemodijalize i poboljšanje
kvaliteta života bolesnika na hroničnom depuracionom programu.
Primarni faktori rizika za trombozu vaskularnog pristupa su poodmakle godine života, hipotenzija i visok nivo serumskih lipoproteina. Pošto se tromboza najčešće dešava u
predelu stenoze koja je uslovljena arteriosklerotskim promenama, važan elemenat je evidentiranje arteriosklerotičnog
plaka na karotidnim arterijama 1. Monitoring dijaliznog pristupa zahteva detekciju potencijalne stenoze koja može dovesti do tromboze. Hemodinamski značajna stenoza definiše
se kao smanjenje normalnog dijametra krvnog suda, što dovodi do povećanja statičkog i dinamičkog venskog pritiska,
smanjenja protoka krvi, povećanja procenta recirkulacije vaskularnog pristupa, otoka ekstremiteta i neobjašnjenog smanjenja vrednosti Kt/V. Venska stenoza povećava rizik od
tromboze, povećava otpor protoku krvi, što rezultira povećanjem venskog pritiska, opadanjem protoka krvi i konačnom
trombozom vaskularnog pristupa 10.
Analizom polne strukture grupa bolesnika sa i bez
komplikacija fistula, nije pronađena statistička značajnost. U
literaturi nema konsenzusa o uticaju pola na funkcionalnost
fistule, ali se često navodi da među bolesnicima sa afunkcionalnim i nematurisanim pristupima preovlađuju žene 10−14.
U literaturi preovladava stav da su komplikacije AVF
značajno češće kod starijih bolesnika 11, 13. U našoj studiji
nije ustanovljena statistička značajnost među ispitanicima,
najverovatnije zbog manjeg uzorka bolesnika.
Analiza hematoloških karakteristika obe grupe ispitanika nije pokazala statističku značajnost, osim u odnosu na
koncentraciju hemoglobina koja je u grupi bolesnika sa
komplikacijom AVF bila značajno niža u odnosu na bolesnike bez komplikacija vaskularnih pristupa, a to se poklapa sa
podacima iz literature u kojima je anemija značajan parametar tromboze AVF 13−18.
Stepen eliminacije ureje je metoda koja se često primenjuje za kvantifikaciju adekvatnosti hemodijalize, zbog
lakšeg izračunavanja i često se koristi u epidemiološkim
studijama. Procenjena minimalna preporučena doza za URR
indeks je 65%, na osnovu različitih korelacionih ispitivanja,
a imajući u vidu različite demografske karakteristike bolesnika 19, 20. Stepen eliminacije ureje među bolesnicima bez
komplikacija arteriovenske fistule statistički je značajniji u
odnosu na grupu bolesnika sa komplikacijama fistule. Analiza podataka za obe grupe ispitanika nije pokazala statistički značajnu korelaciju u odnosu na uremijske komplikacije,
koncentraciju parathormona, nekih elemenata uhranjenosti
bolesnika na dijalizi, indeksa telesne mase i dužine vremena
provedenog na hroničnom tretmanu hemodijalizom. Veći
broj istraživanja orijentisan je na identifikaciju optimalnog
protoka krvi kroz vaskularni pristup zbog blagovremenog
otkrivanja početka disfunkcije pristupa. Smanjenje protoka
krvi kroz AVF manji je prediktor tromboze fistule od merenja apsolutnog protoka krvi kroz AVF, kao i prisustvo značajnog stepena recirkulacije i to su prihvatljivi prediktivni
parametri tromboze fistule 21. Recirkulacija, koja nastaje kada je protok krvi kroz fistulu slab i nedovoljan da prevaziđe
negativan pritisak koji stvara krvna pumpa, značajan je faStolić R, et al. Vojnosanit Pregl 2007; 64(1): 13–18.
Volumen 64, Broj 1
VOJNOSANITETSKI PREGLED
ktor koji ukazuje na funkcionalnost AVF, kao i merenje
protoka kroz AVF dopler metodom 22. Postignuti rezultati
stepena recirkulacije i vrednosti krvnog protoka kroz AVF
koji je određen dopler metodom, u našoj studiji, nisu bili
statistički značajni između grupe bolesnika sa komplikacijama vaskularnih pristupa u odnosu na grupu ispitanika koja
nije imala komplikaciju arteriovenskih pristupa, najverovatnije zbog manjeg uzorka ispitanika. Još pre 15 godina,
Schwab i sar. 23 okarakterisali su venski pritisak kao važan
pokazatelj stenoze krvnih pristupa. Kasnije se uvodi pojam
dinamičnog i statičnog venskog pritiska, kao i venski pritisak koji se procenjuje metodom termodilucije. Za arteriovenske fistule, venski pritisak manje je efikasan parametar
venske stenoze. Osim toga, stenoza nativnih fistula, u većini
slučajeva, nastaje u blizini anastomoznog luka, a venska igla
se obično plasira proksimalno od mesta stenoze. Statistička
značajnost, kod naših bolesnika postignuta je u odnosu na
visinu venskog pritiska u ispitivanoj populaciji bolesnika,
što ukazuje na značaj venskog pritiska, bez obzira na moderne, visokosofisticirane tehnike algoritma monitoringa
funkcionisanja nativnih fistula.
U Cox regresionom modelu indeksa dopler ehosonografskog pregleda karotidnih arterija, kao parametara arterioskleroze i kalcifikacije mekih tkiva, nije ustanovljena statistička značajnost u ispitivanim grupama bolesnika. Kalcifikacije mekih tkiva i prisustvo plakova u karotidnim arterijama
nisu bili značajan faktor arterioskleroze u našem ispitivanju.
To ukazuje da plakovi i kalcifikacije krvnih sudova nisu samo posledica arteriosklerotskog procesa.
Neki od faktora rizika pojave arterioskleroze u opštoj
populaciji, uključujući pol, starost, hiperlipidemiju, dijabetes
melitus, javljaju se češće kod bolesnika sa HBI i imaju značajnu ulogu u ubrzanju procesa arterioskleroze. Veći broj radova objavljenih poslednjih godina ukazuju da postoje novi,
netradicionalni faktori aterogeneze kod bolesnika sa HBI,
kao što su zapaljenski sindrom, pothranjenost, oksidativni
stres i anemija 3. Mnoge kliničke studije ukazuju da se tromboza dešava na terenu arteriosklerotskih promena u predelu
arterijske stenoze. Zbog toga je uvođenje B-mod ultrasonografije karotidnih arterija, kao valjane metode za otkrivanje i
Strana 17
kontrolu progresije supkliničke forme arterioskleroze, važan
korak u sprečavanju disfunkcije arteriovenske fistule. U našem istraživanju Cox regresionom analizom postignuta je
pozitivna korelacija pojave arterioskleroze samo u odnosu na
dužinu dijaliziranja i godine starosti, što je u saglasnosti sa
podacima iz literature 2−4, a nije postignuta korelacija sa nekim tradicionalnim faktorima rizika nastanka arterioskleroze.
Ovakav rezultat može se tumačiti stepenom uhranjenosti
(malnutricije) naših bolesnika koji je u korelaciji sa određenim antropometrijskim karakteristikama ispitanika, pošto je
u mnogim studijama dokazano da bolesnici na hemodijalizi
imaju veću prevalenciju proteinsko-energetske malnutricije i
infekcije 24.
Prikazano multivarijantnom regresionom analizom, gde
je intima medije zavisna varijabla, a starost i dužina dijaliziranja nezavisne, regresioni model je statistički značajan, što
ukazuje na prediktivnu vrednost ispitivanih parametara za
funkcionalnost arteriovenske fistule.
Do sada nije urađena nijedna klinička studija o uticaju
dopler parametara za detekciju arterioskleroze i njihov uticaj
na funkcionisanje vaskularnog pristupa. S obzirom na to da
je broj naših ispitanika bio mali, rezultati se moraju veoma
oprezno interpretirati. Stoga je neophodno dalje istraživanje
na većem broju bolesnika, da bi se dobili validniji podaci o
uticaju arterioskleroze na disfunkciju arteriovenske fistule.
Zaključak
Anemija kao netradicionalan faktor aterogeneze značajno ukazuje na pojavu komplikacije arteriovenske fistule.
Stepen eliminacije ureje, statistički je značajan indikator
adekvatnosti hemodijalize i u korelaciji je sa rizikom od pojave komplikacija arteriovenskih fistula. B-mod ultrasonografija karotidnih arterija značajna je neinvazivna metoda za
detekciju arterioskleroze. Debljina intime medije karotidnih
arterija važan je marker arterioskleroze i značajno koreliše sa
godinama starosti i dužinom dijaliziranja, a ne koreliše sa
tradicionalnim faktorima rizika od pojave arterioskleroze.
Značajna korelacija utvrđena je između ateroskleroze i starosti bolesnika, odnosno dužine dijaliziranja.
L I T E R A T U R A
1. Mercier E, Branger B, Vecina F, Al-Sabadani B, Berlan J, Dauzat
M, et al. Tissue factor coagulation pathway and blood cells
activation state in renal insufficiency. Hematol J 2001; 2(1):
18−25.
2. Stenvinkel P, Pecoits-Filho R, Lindholm B. Coronary artery disease
in end-stage renal disease: no longer a simple plumbing
problem. J Am Soc Nephrol 2003; 14(7): 1927−39.
3. Fujisawa M, Haramaki R, Miyazaki H, Imaizumi T, Okuda S.
Role of lipoprotein (a) and TGF-beta 1 in atherosclerosis of
hemodialysis patients. J Am Soc Nephrol 2000; 11(10):
1889−95.
4. Papagianni A, Kalovoulos M, Kirmizis D, Vainas A, Belechri AM,
Alexopoulos E, et al. Carotid atherosclerosis is associated with
inflammation and endothelial cell adhesion molecules in
chronic haemodialysis patients. Nephrol Dial Transplant 2003;
18(1): 113−9.
Stolić R, et al. Vojnosanit Pregl 2007 64(1): 13–18.
5. Masse M, Hebert MJ, Troyanov S, Vigneault N, Sirois I, Madore F.
Soluble Fas is a marker of peripheral arterial occlusive disease
in haemodialysis patients. Nephrol Dial Transplant 2002;
17(3): 485−91.
6. Sasaki T, Watanabe M, Nagai Y, Hoshi T, Takasawa M, Nukata
M, et al. Association of plasma homocysteine concentration
with atherosclerotic carotid plaques and lacunar infarction.
Stroke 2002; 33(6): 1493−6.
7. Umemura A, Yamada K. B-mode flow imaging of the carotid
artery. Stroke 2001; 32(9): 2055−7.
8. Delcker A, Diener HC, Wilhelm H. Influence of vascular risk
factors for atherosclerotic carotid artery plaque progression.
Stroke 1995; 26(11): 2016−22.
9. Handa N, Matsumoto M, Maeda H, Hougaku H, Kamada T.
Ischemic stroke events and carotid atherosclerosis. Results of
the Osaka Follow-up Study for Ultrasonographic Assessment
Strana 18
10.
11.
12.
13.
14.
15.
16.
17.
VOJNOSANITETSKI PREGLED
of Carotid Atherosclerosis (the OSACA Study). Stroke 1995;
26(10): 1781−6.
Rodriguez JA, Armadans L, Ferrer E, Olmos A, Codina S, Bartolome
J, et al. The function of permanent vascular access. Nephrol
Dial Transplant 2000; 15(3): 402−8.
Berus JS. Patient information: Hemodalysis [editorial].
Avialable from: http://www.uptodate.com
Konner K, Nonnast-Daniel B, Ritz E. The arteriovenous fistula. J
Am Soc Nephrol 2003; 14(6): 1669−80.
Robbin ML, Chamberlain NE, Lockhart ME, Gallichio MH, Young
CJ, Deierhoi MH, et al. Hemodialysis arteriovenous fistula
maturity: US evaluation. Radiology 2002; 225(1): 59−64.
Guerra A, Raynaud A, Beyssen B, Pagny JY, Sapoval M, Angel C.
Arterial percutaneous angioplasty in upper limbs with vascular
access devices for haemodialysis. Nephrol Dial Transplant
2002; 17(5): 843−51.
Leapman SB, Boyle M, Pescovitz MD, Milgrom ML, Jindal RM, Filo
RS. The arteriovenous fistula for hemodialysis access: gold
standard or archaic relic? Am Surg 1996; 62(8): 652−6.
Golledge J, Smith CJ, Emery J, Farrington K, Thompson HH.
Outcome of primary radiocephalic fistula for haemodialysis. Br
J Surg 1999; 86(2): 211−6.
Bonucchi D, Cappelli G, Albertazzi A. Which is the preferred
vascular access in diabetic patients? A view from Europe.
Nephrol Dial Transplant 2002; 17(1): 20−2.
Volumen 64, Broj 1
18. Prischl FC, Kirchgatterer A, Brandstatter E, Wallner M, Baldinger C,
Roithinger FX, et al. Parameters of prognostic relevance to the
patency of vascular access in hemodialysis patients. J Am Soc
Nephrol 1995; 6(6): 1613−8.
19. Reddan D, Klassen P, Frankenfield DL, Szczech L, Schwab S,
Coladonato J, et al. National profile of practice patterns for
hemodialysis vascular access in the United States. J Am Soc
Nephrol 2002; 13(8): 2117−24.
20. Port FK, Wolfe RA, Hulbert-Shearon TE, McCullough KP, Ashby
VB, Held PJ. High dialysis dose is associated with lower
mortality among women but not among men. Am J Kidney
Dis 2004; 43(6): 1014−23.
21. Tessitore N, Bedogna V, Poli A. The role of surveillance in
mature arteriovenous fistula management. J Vasc Access 2004;
5(2): 57−61.
22. Stolić R, Subarić-Gorgieva G. Complications of the arteriovenous
fistula for haemodialysis Praxis Medica 2001; 29: 19−24.
(Serbian)
23. Schwab SJ, Raymond JR, Saeed M, Newman GE, Dennis PA,
Bollinger RR. Prevention of hemodialysis fistula thrombosis.
Early detection of venous stenoses. Kidney Int 1989; 36(4):
707−11.
24. Subarić-Gorgieva G. Nutrition, obesitas, acidosis. Novine u
nefrologiji 2001; 2: 37−48. (Serbian)
Rad je primljen 26. VI 2006.
Stolić R, et al. Vojnosanit Pregl 2007; 64(1): 13–18.