ς
σ σ ς
Dr
Π
σ
ς
Κ
ς-
ΝΑ Π
ς
ΣΥ
ς
ς
ς σ
σ
ς
ς
ς σ
ς
σ
σ -
σ
σ
ς
ς
ς
ς
σ
ς
ς
ς….
ς
ς
σ σ ς
σ
ς
σ
…
…
σ
σ
,
σ
σ
σ
ς.
ςσ
:
σ
σ
ς
σ
σ
ς-
σ
ς
.
ς
-
σ
σ
σ
%
σ σ
σ
,
σ
-σ
ς
ώ
ς σ
ς
σ












σ
ς
ώ
σ
σ
σ
σ
ς
σ
σ
ς σ
σ
ς
σ
ϊ ώ
ς
ς
Η
σ
σ
,
ώ


ς


σ
stress
,
σ
Η

σ σ
σ
ς
:
σ

ς
(

σ

σ
σ
ς
ϊ ώ
σ
σ
:Η
σ
,
σ
ς)
Η
ώσ σ
:



σ
σ
σ
:Η
σ
σ
σ
ϊ ώ
σ
ς
ς
ς
ς
ς
σ ς
ς
ώ

σ ώ

σ
,
σ
σ
ς
ς
ς



σ
ς,
,
ς
σ

σ

σ
.
,
ς
σ
ς
σ
σ

σ ,
ς
Έ σ,
ς
σ ,
,
σ σ ς
σ
σ
ς
σ
ς
,
σ
ς
σ
ς
σ
,
σ
σ
ς
ςσ
.

σ
ς
ώ
σ ς
, ς
ς
σ
σ
σ σ ς
ώ
ς σ
ς
,
ς

σ
σ
σ
ώ
ς




ώ
σ
ς
Η
σ
ώ
σ
ς
ώ
ς
σ
ώ ,
σ ς

σ σ

ώ


ς

σ
- σ
-
- σ
ώ
=
ς
ς
(
,
ώ
Η
υπoΝα αιμία
υ
ω Νa+
α
α
ω α αίω
( α
α
υ
υ
μ
α 1,3-1,6 mEq/L).
α
ω μω
α
υ
100 mg/dL
α
Να+ υ
ς σ
ώ
ς

σ
σ
σ
Δ
Δ
ς
ητ
ητ
ς
σ
ς
ς
Κετ
Υ ε
ς
σ ς /
σ
ς
σ
ς
ς
σ
σ ς
ς
ς
ωση ΔΚΟ
σμωτ
Κ τ στ ση ΔΥΚ)

1886, Dreschfeld
DKA σ
Dreschfeld, BMJ 1886; 2: 358–63
25
ς
σ
ς
σ
-
«
*
ICRHs
ώ
σ
ς
ς
ς
ς σ
σ σ
» ς
ς
ς
ς
σ ώ
ς )CR( *,
ς
ς stress
σ ς ς σ
ς
glucagon, catecholamines, cortisol, and growth hormone

,
σ
.
σ
σ




σ
σώ
σ
ώ
σ
σ
.
σ
ώ
σ
σ
σ
σ
.
σ
ς
ςσ
σ
σ
.
ς
ς
σ ς
.
σ
ς
ς
PCO2= 40
HCO3=24
Η= 7, -7,45
Henderson-Hasselbach
PH= pk (6,1) + log HCO3
CO2
Η
Ω Η
Ω Η
ώ
HCO3Η+
σ
σ
σ
σ
ώ
σ
Η
(CO Η+
σ
σ
1.
2.
Η+:
ώ
σ
Η+ :
Η- :
ώ
ς [CO ] :
CO
ς
.
.
,
σ
,
ώ
,
σ
[CO2] =>
ώ
σ
ς
ς [(CO -] :
σ
ς
,
ς
σ
ϊ
σ
=>
σ
. .
. (CO =>
ώ
σ
=>
σ HCO3/PCO2
σ
σ
σ
.
Η =>
ώ
σ
σ
σ
σ
ς>
Ωσ
>
ςσ
ς -
*
Ω
Ω
Ω
mg%
mOsm/kg
σ ς
(±)
(
)
33
σ
/
ώσ
Kitabchi, Diabetes Care 2001; 24(1): 131-53
σ /
ς
1-5%*
σ
ς,
1%
ς
ς
 5%
σ
σ
•
ς
σ
ς
15%
ώ
ς
σ ς σ
ώ σ 30-80/100.000
σ
σ 8.5-14/100.000
35

σ
σ

σ
ς
σ ώ
ς,
,



ώ
, GH
ς
σ
,
ς
,
. σ ς
σ …
36

σ

,
stress
σ
Η
σ
,
σ
.
σ
σ
σ
σ
σ
σ ς.
σ ς,
σ
σ
ς
σ .

1921*: 100%
 1932: 29%
 1960-83: 5-10%**

: 4-10%
* discovery of insulin by Dr. Frederick Banting
**Contrary to the mortality rate of HHNKS that remaining High
Kitabchi, Med Clin North Am 1995; 70(1):
38 9–37
Fishbein, National Institutes of Health 1995; 95–1468
σ
1.
2.
3.
*
** anion gap > 10
σ
ς>
ςσ
σ :
HCO3 o
0 mg%
&
*
pH
ς < 7. 0
< 15mEq/L**
> 5 mmol/L
39
mg%
pH
HCO3
mmol/l
Posm
mOsm/kg
AG
*
60-100
>250
>600
7.40
<7.30*
>7.30
24
<15
>15
285
<320
>320
<12
>12
<12
mmol/l
pH 7.25-7. 0 ,
pH 7.0-7.
,
pH <7.0)
40




σ
.
ώ
σ ς
σ
ς
ς
σ/
ς
ς
stress
σ
Ά



ς
ς
σ
σ
σ
σ
σ
σ ς
ς
ΔΚ
σ
Ά





ς
σ
ς
σ ς
σ
σ
Cl
ς
σ
σ
σ
σ
41
Kitabchi, Med Clin North Am 1995 ;70(1): 9–37
1.
2.
3.
4.
5.


ς
σ
ς (30%)
ς
ς
σ σ
ώ ς
σ
,
- %
- σ
, UTI)
stress ( ,
%
σ
ς
%
ς,
, clozapine, lithium)
ς
σ σ ς
-45%)
Other precipitating factors include cerebrovascular accident, alcohol abuse, gastrointestinal (GI) bleeding, myocardial infarction, trauma, or
drugs that affect carbohydrate metabolism (corticosteroids, thiazide diuretics,and sympathomimetic agents), second-generation antipsychotic
agents
Psychological problems associated with eating disorders and purposeful insulin omission, particularly in young patients with type 1 diabetes [18] .
42
Factors that may lead to insulin omission in younger patients include fear of weight gain, fear of hypoglycemia, rebellion from authority, and the
σ
ς
σ
ώ
σ
σ
:
σ ,


Α
ία, αυ ία

π
μ
 Εμ
υ
Κ
α
 Δ α α αχ
ω
43
σ
ς
σ
σ
*
σ
σ
σ ς
σ FFA σ
σ
/
ώ
ς σ ς
σ σ
Ω
-
σ
σ
ς CTPI) (
σ
σ ς
TG σ
ς
ς
-CoA
σσ
=
σώ
* J.D Mc Garry, D.W Foster, 1976
ς
* FFA
. Krebs
σ
/
44
:
,
σ
ς
σ
σ
σ
ς
ϊ ώ
ς
σ
σ
ς
σ
ς
σ
ς
σ
σ
σ
σ
σ
σ
Ωσ
σ
ώ
ώ
σ
σ
Ω Η
ς
45
*
-
σ
σ
σ
ς
σ
ς
Cydulka & Jonathon
462002
AG = N
+_(
140
CL- + HCO3 -)
105
24
= 10-12 mEq/L
. .
σσ
ς
σ
ς
σ
ώ
σ



:
ς
ς
ς
ςσ
ς

σ (< 25,000/mm3) σ
σ
σ ς,

σ

σ
σ
σ ς
σ ς,
ς
ς σ
σ
σ
ς
σ
1.
2.
3.
4.
5.
ς
σ
σ
σ
:
ώ
σ
σ σ
σ
σ *
ς
σ
ώ
σ ς
Middleton, Emerg Med J. 2006; 23(8): 622-62
* venous pH, which is about 0,03 units lower than arterial
50




σ ς
ςσ
ς
σ
σ
ς 
σ
σ ς
ώ
σ


ς
σ
Kussmaul
σ
ς σ
ς
ς «σ
»
ς
51
Kussmaul respirations
σ
ς«
σ
σ
ς
σ
σ
σ
-
/
ώ
»
% >
ς
ς
σ
σ σ ς
ς
σ
ώ
ΔΚΟ
ΔΥΚ
Ήπια
Μ τρια
>250 [13,9]
>250
>250
>600 [33,3]
ι,2η ω ι,3ί
ι,ίί ω ι,24
<7,00
>7,30
Δ α
α ά
ο ο (mEq/L)
1η ω 1κ
1ί ω 1η
<10
>15
Κε ο ά
ο ο ήο
Πα ου α
Πα ου α
Πα ου α
Γ υ
π ά α ο (mg/dl)
[mmol/L]
Α
α
pH
ω
α α
Δ α
ή
ω ω
α
ο ο (mOsm/kg)
Χά
αα
Δα ο
ή
α ά α
Πο
ω
Εγ
ε
Πο
Σοβαρ
ε
>10
>12
γο
Υπ
α,
ω ό α
Πο
ε
>12
Λ
α γο , ώ α Λ
Ε άχ α
από α
>320
Πο
ε
α γο , ώ α
 σ


σ
σ
ς
ς



 Η
 Rö ώ


,
ς
,
ς
,
ς
ς
σ ς
NaCl 0,9%
ς,
ς
σ
ς
,
ώ
ς
σ
σ
σ
ς
ς,
ώ
ς
σ
σ σ
ς
ς
σ
σ
σ
ς
ς
ς
σ ς
σ
ώ stress
ώ
ς
ς
ς>
ώ
ς

ώ


σ
,
ς
ς,
,σ
ACTH)


,
σ ς
σ

ς
σ σ
,
σ
,
σ σ
σ
σώ
σ
ς
,
,σ
σ
,
,σ
,
,
,
,
ς
Cushing,
σ
,
σ ,
,
ΐ ,
,
,
ΐ
σ
,
ς
σ
•
•
•
•
•
•
ς
ς
,σ
350)
• σ
•
•
•
σ
ς
ς
ς
ς
ς
ς σ
ς ώ
ς
σ
σ
σ , ώ
σ σ
ς
ς



ς>
ςσ
. . -12).
σ
 σ ς


mg%
σ
σ
. .
ς
σ
σ σ ς
ςσ
σ
σ
,
σ
,
ς CPK,
,
,
ς
ς:
ς
σ
: 7-13 mEq/kg
ώ
: 3-7 mEq/kg
: 5-15 mEq/kg
σ
: 70-140 mmol/kg
σ σ
: 50-100 mEq/kg
σ : 50-100 mEq/kg
Ύ
: 100-200 ml/kg
Matz, Am Fam Physician 1999;60:1468-76
P= (2 x Na+ σ mEq/L +
σ
mg/dL / 18)

mEq/L
mg/dL
:
σ
(900/18) = 290 + 50 = 340 mOsm/kg.
σ
=
x145) +

ώς
ς
σ
σ
ς
σ
ω
Na+
= Na+
ύ+
σ mg/dl – 100] / 100}
{[1,65 x

Na+
ς
Na+
σ
mEq/L
mg/dl:
= 145 + [1,65 x (900 – 100)] /100=145+13,2=158,2 mEq/L

σ

σ

σ

ώ σ σ
σ

ώ
σ
σώ
* * H2O ml/Kg
* Na mmol/Kg
100 (6L)
7-10
100-200 (9L)
5-13
* K mmol/Kg
* Cl mmol/Kg
3-5
3-5
5-15
3-7
* PO4 mmol/Kg
* Mg mmol/Kg
* Ca mmol/Kg
1-1.5
1-2
1-2
1-2
1-2
1-2
American Diabetes Association From Diabetes Care Vol 29, Issue 12, 2006.
©2009 UpToDate®
64
σσ
 Ό
ς,
σ
σ
ς
ς
σ σ
σ
σ
σ
σ
σ
+
σ
ς [> 1000
mg/dL (56 mmol/L)]

σ
ς
σ
σ
ώ
σ
σ
σ
, ώ
Adrogue, Medicine (Baltimore) 1986; 65(3):163-72
65
σ
+
σ
σ
ώ
 Ωσ



σ
ώ
(3-5 mg/kg):
σ
σ
ς
ώ
σ
σ
σ
ς
ς
+

ς


/
σ
ς
ς
σ
ς
σ
:
insulin deficiency,
hypertonicity and
cidemia ………..
σ
σ
ς
YYMK
>250
>600
<7,3
>7,3
<15
>20
+
+
(mg/dl)
pH
HCO3 –
mEq/L)
ς
ς
σ : dil
Ωσ
Na+
K+
σ : dil
mOsm/Kg
(mEq/L)
(mEq/L)
ς mg/dl)
C(uM)+
130-140
145-155
5-6
4-5
18-25
20-40
0,21
1,14
1,6
1,5
68
ωσ
1.
ς,
ωσ ς
2.
3.
ώ σ
,
ωσ ς,
ς
,
ς
σ
ώ &
σ
- ώ ς:
ς, σ
,
, pH
69

ώ σ
ς
σ
σ
ς
ς
1.
σ σ
ς
σ ς
2.
σ σ
ώ
3.
σ
ς
ς
ς:
σ
ς
ς
ώ σ
70
σ
ώ
9 L!).
,
σ
σ
.
ώ σ σ

ς NaCl 0,9%

ς σ ς

Ω
σ
(NaCl 0,45%),
σ
ς. Ό
σ σ
D/W 5% NaCl 0,45%
σ

σ
ς
σ ς: 4-14 ml/kg/ώ
ώς
mg%
ώσ
σ
σ
σ
23%
σ ς
ς
ς
ς
ς
ς
ς
ςσ


σ
TBW)
50%
σ σ
σ 16 ώ ς
ώ


ς
mL/h
mL/h
σ σ
σ
ς 5-8 L
normal (0,9% NaCl) 1-2 L
:
σ
0,9% NaCl 1-2 L bolus,
σ 0,9% NaCl 500
σ
,
250
-σ
ς
Total body water deficit (L) = 0.6 wt(kg) [1–140/serum sodium]
 σ

 1 ώ
 2-7 ώ
 8-24 ώ
1000 ml

3000 ml

3000-5000 ml
Η αχ η α χ
ΚΦΠ
η η υ
ml/h
ml/h
ml/h
Ό
σ
σ
ς
mg/dL,
ς 5%
ε α
αι απ
η
<5 cm H2O
 1000
5-7 cm H2O
 500
>10 cm H2O
 100
σ
NaCl
74
ώ
+




σ σ
insulin
σ
σ
ς
ς σ

ς
ς
σ ς
σ σ σ
ς
ς
.
σ
ς
ς
ς
σ

1.
2.
3.
σ
ώ
σ
ώ ς
mEq/L:
σ
.
σ IV
ς (2/3 ς
, / ς
σ
ς
σ σ
σ
+>5 mEq/L:
K+
,
mEq/L: 20-30 mEq K+ σ
+<3,3
σ
ς






σ ς
ς)
ς
ς
: , U/kg bolus
: 0,1 U/kg
ώ
σ
σ
σ
mg/dl
ς ώσ ς ς
ς
50-70 mg/L/ώ
σ
ς σ
ς
Ό
σ
ς σ
σ σ
ςσ ς
ς
σ
ςσ
σ :
σ
ς σ
ς
ς
σ
ς
mg%:

ώ

ώ
,
ς
σ ς*

ς
σ
σ
ς
σ ς
σ
σ
ς
The antilipolytic action of insulin requires a much lower dose than that required to reduce the serum glucose
concentration. As a result, any dose of insulin that corrects the hyperglycemia will also normalize ketone metabolism

, -10 U/ώ
σ
%
, σ
ς
ς σ σ
ς.
σ
ώ ς,
σ σ

mg/dl
σ
σ

ςG
σ
σ
σ
σ
ς
σ
ς,
NaCl,
σ

σ
ς σ
>
ς
- ΄,
ώ
50 to 75 mg/dL /h [8].
,
insulin drip
ώ
0,14 U/kg per h, which is equivalent to 10 U/h in a 70 kg
79

σ HCO3σ

ς
σ
ςσ σ
σ HCO3-
σ pH < 6,9
80

σ
ς
σ
σ
CO3-:

σ
ς
pH < 7,00 σ
ς
σ σ
σ

σ
ς
σ
ς
σ
σ
 Χορήγ
Δ
α ρα
ο ά
ο PH <7,1
 Τα NaHCO3 πορο
α ο ο
α
ο ο ά υ α
1 ρα, (προ ή 1-2 amps (44 to 88 mEq
NaHCO3) 1 L 0,45% NaCl
π
υ
* Επ
1/3
μ
υ
ίμμα
HCO3- , α
π
2-4
π υ:
0,1* x λλειμμα
εω x kgΣΒ mmol HCO3υ
απα
υ
ί α π
.Ο α
ω
υ
ω
,
, μπ
ί αχ
ί α
0,3
ί
82

-100 mg%/ώ
σ

σ σ

σ

σ σ

σ


σ



* σ


σ ώ
ςσ
ς DKA .
ς σ
ς*,
ς
ϊ
σ
ς
ς,
ς,
σ
ς
σ
ς
σ
,
,

σ
σ
,
 serum P levels < 1,0 g/dL
ς
ς
σσ
ς
:
ς
ς
ς
σ
σ
σ
σ
ς
ς
ώ
ς
σ σ
 ARDS
σ

ώσ
ς
ς
σ σ
ς
–2 g/kg
σ σ
σ





σ
σ
ς

σ
σ
σ ς
-
ώ
σ
ς
ώ
ώ
σ


σ
ώ σ
σ
σ
ώ ,
σ
σ σ
σ
PH
σ
ς
90


σ
ς





σ
ς

 ARDS



σ
-
σ
σ
σ
91

<
 HCO3-
18 mEq/L

pH > 7,30

σ
< 12 mEq/L


mg%
σ
ς
ώσ
σ ς
ώ
92
σ
σ
σ
ς
ς
 (1)
 (2)
 (3)
σ
σ
σ
σ
σ
σ
 (4)
 (5) σ
Kitabchi, Diabetes Care 200 1;24(1): 131–53

σ
ς
σ
σ ς
ς

σ
σ
ώ
ς
ς,
σ
σ
σ
σ
σ
σ ς
ς
ς
,

ς
σ σ ς
σ
.
ς
σ
ς
σ

ώσ ,
σσ
σ
σ
…
σ ώ
σ
σ ς