Oral health-related quality of life in an adult population
Susanne Einarson
Sammanfattning
Susanne Einarson, 2009. Oralhälsorelaterad livskvalitet hos vuxna
Syftet: Det övergripande syftet var att beskriva och analysera oralhälsorelaterad livskvalitet
mätt med OHIP-14. Denna licentiatavhandling sammanfattar två studier, där var och en har
sitt specifika syfte.
Studie I: Att beskriva oralhälsorelaterad livskvalitet mätt med OHIP-14 i en svensk vuxen
population
Studie II: Att studera sambanden mellan oralhälsorelaterad livskvalitet, mätt med OHIP-14,
och subjektiv respektive objektiv muntorrhet hos sköra äldre samt att undersöka reliabiliteten
och validiteten av ett tidigare nytt instrument (VAS) för mätning av muntorrhet.
Material och metod: I Studie I deltog 519 individer 20-80 år gamla, utgörande ett stratifierat
slumpmässigt urval av individer från Jönköpings kommun. I Studie II deltog 41
slumpmässigt utvalda individer från tre äldreboenden från Jönköpings län. OHIP-14
användes i båda studierna för mätning av oralhälsorelaterad livskvalitet. Deltagarna i Studie
II fick även besvara ett frågeformulär för subjektivt upplevd muntorrhet (VAS). För objektiv
muntorrhet gjordes salivmätningar med hjälp av en förvägd bomullsrulle.
Resultat: I Studie I uppgav 21% av deltagarna att de inte hade några orala problem som
påverkade deras välbefinnande. Medelvärdet för OHIP-14 var 6.4 (SD=7.1) för hela
populationen; 5.9 (SD=7.1) för män och 6.8 (SD=7.2) för kvinnor i Studie I. De individer
som rapporterade frekventa upplevelser av orala problem i förhållande till den orala hälsan,
med en totalsumma av 16-41 poäng, var 10%. Deltagare i Studie II utan orala problem var
71%. I denna studie identifierades samband mellan oralhälsorelaterad livskvalitet och såväl
subjektiv som objektiv muntorrhet. VAS-instrumentet uppvisade god validitet för mätning av
subjektiv muntorrhet, men saknade validitet för mätning av objektiv muntorrhet i den
undersökta gruppen sköra äldre.
Slutsats: I alla åldersgrupper återfanns individer som upplevde sig ha besvär från munnen
som påverkade deras livskvalitet negativt (Studie I). Både subjektiv och objektiv muntorrhet
uppvisade samband med sämre oralhälsorelaterad livskvalitet hos sköra äldre (Studie II).
Nyckelord: Epidemiology, oral health-related quality of life, OHIP-14, dry mouth, old
people, saliva
Abstract
Susanne Einarson, 2009. Oral health-related quality of life in an adult population
The aim: The overall aim of this licentiate thesis was to describe and analyze oral healthrelated quality of life measured with OHIP-14. The thesis comprises two studies, each with a
specific aim.
Study I: To describe oral health-related quality of life measured with OHIP-14 in an Swedish
adult population
Study II: To study the relationship between oral health-related quality of life, measured with
OHIP-14, and subjective as well as objective dry mouth conditions in fragile old people.
Furthermore, the aim was to study the reliability and validity of a new instrument (VAS) to
measure dry mouth
Material and methods: Study I comprised a stratified random sample of 519 individuals 2080 years of age. In Study II, 41 randomly selected fragile old people, residents at three
different community care centers, participated. In both studies, the questionnaire OHIP-14
was used for measurement of oral health-related quality of life. The participants in Study II
answered a questionnaire for subjectively experienced dry mouth (VAS). For objective dry
mouth measurements, saliva was absorbed into a preweighted cotton roll.
Results: In Study I, 21% of the respondents stated that they had no oral problems that had a
negative impact on their well-being. In Study II, the corresponding figure was 71%. In study I
the mean value for OHIP-14 was 6.4 (SD=7.1) for the entire population; 5.9 (SD=7.1) for
men and 6.8 (SD=7.2) for women in. Subjects, who frequently experienced problems related
to oral health, with scores ranging from 16 to 41 points, accounted for 10% of the study
group. In Study II, significant associations were identified between both objectively
measured respective subjectively experienced dry mouth and oral health-related quality of
life. The validity of the VAS instrument was good for subjective mouth dryness, but poor for
objectively measured dry mouth in fragile old people.
Conclusion: From Study I it can be concluded that, in this Swedish population, a number of
individuals, both young and old, experience oral problems that have a negative impact on
their well-being. From Study II, the conclusion is that dry mouth (both objective and
subjective) is significantly associated with poorer oral health-related quality of life,
underlining the value of monitoring dry mouth conditions in the care of fraigile old people.
Keywords: Epidemiology, oral health-related quality of life, OHIP-14, dry mouth, old
people, saliva
Tack till
Professor Gerd Ahlström, för Ditt ledarskap och för att Du skapade förutsättningar så att
jag fick tid och möjlighet att kunna slutföra denna licentiatuppsats. Det har varit ovärderligt
att fått sitta på forskarskolan under denna tid.
Professor Magnus Hakeberg, min huvudhandledare som från början drev mig så att jag fick
mod och energi att börja skriva denna avhandling. Tack för att Du trodde på mig.
Professor Anders Hugoson, min gode bihandledare, för Ditt tålamod och för att Du ständigt
funnits till hands. Tack för alla givande stunder när vi suttit och diskuterat och för Dina kloka
råd på vägen. Du har varit mitt stora stöd under hela denna tid.
Ph Dr Elisabeth Wärnberg Gerdin, min goda bihandledare och vän sedan tiden då jag
skrev min C-uppsats. Det är Din förtjänst att jag fortsatt med och lärt mig att oralhälsorelaterad livskvalitet kan vara så spännande och viktigt att forska inom. Du har alltid generöst
bidragit med dina kunskaper och alltid haft kloka råd att ge mig.
Professor Lill-Kari Wendt, som alltid funnits tillgänglig när självförtroendet sjunkit. Tack
för att du tagit dig tid så att jag har kunnat ventilera problem och funderingar i med- och
motgångar runt allt vad detta arbete har inneburit.
Pia Andersson, Dr odont vetenskap, leg tandhygienist som vid mitt slutseminarium lämnade
värdefulla synpunkter för fortsatt arbete till denna avhandling.
Paula Lernstål-Da Silva, forskarskolans koordinator, som jag lärde känna under min tid på
forskarskolan och som alltid haft uppmuntrande ord till mig.
Professor Birgitta Sidenvall, föreståndare på forskarskolan, som alltid tålmodigt svarat på
alla mina frågor gällande kurser och examen.
Kollegorna i tandhygienistprogrammet, som avlastat mig med undervisning och
administration under dessa forskarveckor, så jag fick möjlighet arbeta med min avhandling.
Kollegorna vid Avdelning för Naturvetenskap och Biomedicin, för alla uppmuntrande ord
Ni gett mig längs vägen.
Professor Ingegerd Johansson, medförfattare till studie II för att Du, redan när jag skrev
min kandidatuppsats pushade mig till att fortsätta inom den akademiska världen.
Oskar Pollack, informatör vid Hälsohögskolan, för god vägledning gällande layout och
tryckning av avhandlingen.
Alla deltagare i studierna: för att Ni deltagit i studierna och gjort det möjligt för oss att
genomföra dem.
Min kära familj: Christian, Carl och Hanna tack för att Ni är dem Ni är. Ni betyder allt för
mig. Christian, du har mer än Du anar varit mitt stora stöd och utan det, hade detta blivit
svårt.
Original papers
Denna licentiatuppsats är baserad på följande två publicerade studier, vilka refereras i texten
efter numrerad ordning.
I
Einarson, S., Wärnberg Gerdin, E., & Hugoson, A. (2009). Oral health impact on
quality of life in an adult Swedish population. Acta Odontologica Scandinavica, 67,
85-93
II
Wärnberg Gerdin, E., Einarson, S., Jonsson, M., Aronsson, K., & Johansson, I.
(2005). Impact of dry mouth conditions on oral health-related quality of life in older
people. Gerodontology 22, 219-226
Innehåll
Teoretiska begrepp/bakgrund
Hälsa och livskvalitet
Oral hälsa och oralhälsorelaterad livskvalitet
Mätning av oralhälsorelaterad livskvalitet
7
7
9
13
Avhandlingens syfte
17
Material och metod
17
Studie I
17
Studie II
18
Forskningsetiska överväganden
21
Resultat
22
Studie I
22
Studie II
25
Diskussion
Oralhälsorelaterad livskvalitet i en svensk normalpopulation
Oralhälsorelaterad livskvalitet i gruppen äldre
Oralhälsorelaterad livskvalitet i teori och praktik
Avslutande reflektioner om OHIP-14
27
27
30
33
33
Slutsats
34
Fortsatt forskning
34
Referenser
36
Bilagor
Bilaga 1: OHIP-14-instrumentet
Bilaga 2: VAS-instrumentet
Bilaga 3: Modifierade FOX-instrumentet
Tabell- och figurförteckning
Tabell 1:
Antal (n) och andel (%) individer utan besvär (0 poäng)
och med besvär (1-4 respektive 3-4 poäng) för varje
frågeområde och fråga.
24
Tabell 2:
Antal (n) 20- och 50-åringar fördelat på män och kvinnor, 24
med besvär 3-4 poäng för varje frågeområde och fråga.
Tabell 3:
Antal (n) individer som besvarat OHIP-14 och andelen
som hade besvär > 3 på varje enskild fråga, samt korrelation med objektiv (ml/min) och subjektiv (VAS)
muntorrhet.
26
Figur 1:
Figur 2:
Figur 3:
Den orala hälsomodellen.
Oralhälsorelaterad livskvalitet.
Andel (%) individer (n=519) fördelade efter
OHIP-14-poäng.
11
12
23
Teoretiska begrepp/bakgrund
Hälsa och livskvalitet
Världshälsoorganisationens (WHO) definition av hälsa, ”health is a state of complete
physical, mental and social well-being and not merely the abscence of disease and infirmity”
(WHO, 1946 s. 100) tillkom efter andra världskriget. Efter en tid när, ”mänskligheten hade
mött skräcken under ett världskrig och nu satte sitt hopp till en ny värld i fred, då människor
förenades av en gemensam idé kring övertygelse, att utveckla och förbättra livsvillkoren”
beskrevs hälsa således både som ett totalt välbefinnande och som frånvaro av sjukdom
(Lindström, 1994 s. 8).
Hälsa har av andra även beskrivits som ett dynamiskt begrepp som försöker sammanfatta en
helhet (Eriksson, 1989). Begreppet var tidigare starkt sammankopplat med frånvaro av
sjukdom, men successivt har det vuxit fram ett synsätt som innebär att endast kliniska
diagnoser inte är tillräckliga för att förstå en patients hälsa (Atchison, 2002; Engel, 1977;
Lindström, 1994). Hälsa kan också handla om individens upplevelser i ett bredare perspektiv,
där hennes uppfattningar om vad ett bra liv innebär, blir centrala (Naess, 1987).
Hälsa kan således ses ur flera perspektiv. Här kan nämnas bland andra (i) det biostatistiska
eller biomedicinska perspektivet, som koncentrerar sig på individens olika organ och (ii) det
holistiska perspektivet, som betonar människan som en helhet. Den biostatistiska teorin
utvecklades av Christopher Boorse (1977, s. 542), ”health is normal functioning, where the
normality is statistical and the functions biological”. Med Boorses utgångspunkt, definieras
hälsa som frånvaro av sjukdom och en person har hälsa, när kropp och psyke inte avviker
från det normala (ibid).
Vid samma tidpunkt som Boorse presenterade den biostatistiska teorin, utmanade George
Engel (1977) det biomedicinska synsättet genom att utveckla en biopsykosocial modell av
hälsa. Engel menade att det inte behöver vara samma sak att vara sjuk och att må dåligt och
hävdade att det tidigare hade fokuserats för mycket på själva sjukdomen i stället för på
omständigheterna runt omkring individen. Liksom WHO, som beskriver att de tre
dimensionerna fysisk, psykisk och social hälsa har betydelse för att uppnå och upprätthålla en
god hälsa, inkluderar den biopsykosociala modellen såväl biologiska som psykologiska och
sociala faktorer, där samtliga faktorer ska tas hänsyn till i relation till sjukdomsorsaken
7
(Carlsson & Jern, 1982; Engel, 1977; Nordenfelt, 2003). Utöver dessa tre faktorer, menar
Sven G Carlsson och Sverker Jern (1982) att tidsaspekten är viktig att beakta, då förhållanden
ändrar sig över tid, vilket i sin tur påverkar kausala och andra faktorers interaktion i den
biopsykosociala modellen.
Från en holistisk utgångspunkt menar Lennart Nordenfelt (2004), som är en av det holistiska
perspektivets företrädare, att en individs hälsa kan beskrivas som hans eller hennes förmåga
att, om omständigheterna så tillåter, realisera sina vitala mål. En individs vitala mål är de mål
hon eller han ställer upp för sig själv eller medvetet önskar. Enligt Nordenfelt innebär den
holistiska tolkningen av begreppet hälsa, att hälsa är en personrelaterad upplevelse, medan
begreppet sjukdom är kopplat till en anatomisk struktur eller ett organ. Detta innebär att
upplevelsen av sjukdom kan orsaka ohälsa (Nordenfelt, 2003). Teoretiker som förespråkar
det holistiska perspektivet menar, att förutom de biologiska begreppen behöver även
humanistiska begrepp som handlingsförmåga, mål och kulturell miljö inkluderas i
definitionen av hälsa (Engel, 1977; Nordenfelt, 2003; Pörn, 1993; Whitbeck, 1981).
En biostatistisk beskrivning av hälsa står alltså mot en holistisk beskrivning. Om hälso- och
sjukvårdens mål formuleras på det ena eller det andra sättet får betydelse för hur sjukvården
ska bedrivas (Nordenfelt, 2008). Samtidigt är WHO:s målparagraf, som innebär att hälsa är
såväl ett tillstånd av fullständigt välbefinnande som frånvaro av sjukdom, viktig att beakta.
Den markerar att de biostatistiska och de holistiska perspektiven inte utesluter varandra, utan
snarare kompletterar varandra i en bred syn på hälsa (Engel, 1977; Nordenfelt, 2003).
Det holistiska hälsoperspektivet ligger nära olika beskrivningar av begreppet livskvalitet.
Enligt Nordenfelt (2003) visar WHO:s definition på en stor överenskommelse mellan hälsa
och
hög
livskvalitet.
Den
statliga
prioriteringsutredningen,
Vårdens
svåra
val
(Socialdepartementet, 1995) uttrycker också, enligt Nordenfelt (2008) att livskvalitet är ett
mål för hälso- och sjukvården som är likvärdig med hälsa.
Även begreppet livskvalitet kan dock ha olika innebörd, men för de flesta ger det positiva
associationer (Hunt, 1997; Lindström, 1994; Sarvimäki, 1995). Begreppet har diskuterats i
mer än tvåtusen år (Trulsson, 2003) och god livskvalitet beskrevs, enligt Nordenfelt (1991)
av den grekiske filosofen Aristotele (384-322 f Kr) som en aktivitet, snarare än ett tillstånd.
Enligt Nordenfelt (ibid) betyder detta att olika individer har olika förmågor att uppnå
8
livskvalitet, att individernas livskvalitet är beroende på förmågan att göra vad de avser att
göra. Livskvalitet varierar följaktligen från individ till individ, beroende på ålder, kön och
kulturella förhållanden och kan innefatta lycka i att ha ett trivsamt arbete och samhörighet
med familj och vänner. Även livskvalitet är, enligt dessas beskrivningar, således en
upplevelse, en subjektiv känsla som påverkas av individens handlingsförmåga (Hunt, 1997;
Lindström, 1994; Naess, 1987; Nordenfelt, 1994; Nordenfelt, 2004; Trulsson, 2003). Det blir
därmed ett multidisciplinärt begrepp, där både psykologiska och sociala aspekter finns med
(Naess, 1987; Nordenfelt, 2004; Sarvimäki, 1995) och upplevelsen av livskvalitet kan
påverkas av erfarenhet, tillfredställelse och välbefinnande (Naess, 1987; Sarvimäki &
Stenbock-Hult, 2000). Siri Naess (1987) menar att det sammanlagda värdet av det som
människor uppfattar som viktigt i deras liv, är livskvalitet för just den personen.
Nordenfelt (2008) noterar en viktig distinktion mellan objektiv och subjektiv livskvalitet.
Med objektiv livskvalitet avser Nordenfelt (ibid) ett tillstånd som har högt värde oavsett hur
individen själv bedömer det. Med subjektiv livskvalitet avser samme författare ett tillstånd
som uppfattas som gott av individen själv. Det kan handla om bostads- eller ekonomisk
situation, likväl som det kan handla om individens välbefinnande, harmoni, ro och känsla av
trygghet. Utifrån dessa distinktioner argumenterar Nordenfelt (ibid) för att det är den
subjektiva livskvaliteten som är intressant för hälso- och sjukvården. En fullständigt frisk
person kan ha en låg livskvalitet och en person med någon form av sjukdom kan uppleva sig
ha en hög livskvalitet, beroende på övriga livsförutsättningar (Nordenfelt, 2003) medan hälsa
för andra individer kan utgöra en viktig del av deras livskvalitet. För detta sistnämnda
förhållande används ibland en särskild term, nämligen hälsorelaterad livskvalitet (Nordenfelt,
2008).
Oral hälsa och oralhälsorelaterad livskvalitet
”Oral hälsa är en del av den allmänna hälsan och bidrar till fysiskt, psykiskt och socialt
välbefinnande med upplevda och fullgoda orala funktioner satta i relation till individens
förutsättningar samt frånvaro av oral sjukdom” (Hugoson, Koch & Johansson, 2003 s. 140).
Denna svenska definition har hämtat inspiration från WHO:s allmänna hälsodefinition
(1946), och har dessutom stora likheter med en internationell definition av oral hälsa: ”Oral
health is a standard of health of the oral and related tissues which enable an individual to eat,
speak or socialise without active disease, discomfort or embarrassment and which contributes
to general well-being” (Department of Health, England, 1994 s. 11).
9
Beskrivning och mätning av oral hälsa har dock dominerats av ett biomedicinskt synsätt, där
avsaknad av symptom, mätta med traditionella kliniska mått, som exempelvis
kariesförekomst, fördjupade tandköttsfickor, antal saknade tänder eller muntorrhet har
använts (Allen, 2003; Johansson et al. 2008; MacEntee, 2006). Registrering av
sjukdomssymtom har legat till grund för bedömning av oral hälsa och WHO definierar oral
hälsa som frånvaro av sjukdom: ”Oral health means being free of chronic mouth and facial
pain, oral and throat cancer, oral sores, birth defects such as cleft lip and palate, periodontal
(gum) disease, tooth decay and tooth loss, and other diseases and disorders that affect the
mouth and oral cavity” (WHO, 2007, s. 1) .
Samtidigt har studier visat att oral sjukdom med exempelvis smärta, karies och dålig oral
funktion påverkar den allmänna hälsan och sänker livskvaliteten (Folke, Fridlund &
Paulsson, 2008; Ikebe et al. 2007; Thomson, Lawrence, Broadbent & Poulton, 2006). Ett
betydande antal andra studier har också visat att oralt status har betydelse för allmän hälsa
och välbefinnande, såväl fysiskt som psykiskt, och att det påverkar individers livskvalitet
(Atchison, 2002; Brennan, Spencer & Roberts-Thomson, 2008; Inglehart & Bagramian,
2002; Karlsson, Lymer & Hakeberg, 2009; Kressin, Reisine, Spiro & Jones, 2001; Locker &
Slade, 1993; Locker, Clarke & Payne, 2000; Sarment & Anonucci, 2002; Trulsson,
Engstrand, Berggren, Nannmark & Brånemark, 2002;). Egna tänder och en god oral hälsa, är
faktorer som stärker självförtroendet och påverkar välbefinnandet positivt (Karlsson et al.
2009; Kressin et al. 2001; Locker, Matear, Stephens & Jokovic 2002; MacEntee, Hole &
Stolar, 1997; Trulsson et al. 2002). Personer med självrapporterad god oral hälsa har visat sig
oftare ha ett åldrande med god livskvalitet och frihet från sjukdom, än personer med
självrapporterad dålig oral hälsa (Ghezzi & Ship, 2000; Loesche et al. 1995).
Forskningsresultat avspeglar också de definitioner av oral hälsa, som framhåller att oral hälsa
är en del av den allmänna hälsan och att munnen ska ses som en del av hela människan (Daly,
Watt, Batchelor & Treasure, 2002; Hugoson et al. 2003; Locker, 2000). Att ha fullständig
oral hälsa innebär således, enligt dessa definitioner, både att må bra i munnen och att vara fri
från orala sjukdomar.
Därmed innefattar oral hälsa både ett holistiskt och ett biomedicinskt perspektiv. De båda
dimensionerna innebär att en individ kan uppleva sig ha god oral hälsa, men ändå ha kliniska
symtom på karies eller parodontit, medan en annan person kan uppleva sig ha oral ohälsa,
10
men ändå vara fri från diagnostiserbara sjukdomar i munnen (Allen, 2003). Detta illustreras
med den orala hälsomodellen, som återges i figur 1 (Hugoson et al. 2003). Modellen, som
inspirerats av Katie Erikssons hälsokors (1989), visar att en individ kan vara oralt sjuk
(exempelvis karies) men ändå uppleva sig ha god oral hälsa (A) och att en individ kan vara fri
från oral sjukdom, men ändå inte uppleva sig ha god oral hälsa (C). Vidare kan en individ
vara både oralt sjuk och ha oral ohälsa (D) och individen kan även vara fri från orala
sjukdomar och uppleva god oral hälsa (B).
ORAL HÄLSA
B
A
ORALT FRISK
ORALT SJUK
D
C
ORAL OHÄLSA
Figur 1: Den orala hälsomodellen (Hugoson, Koch & Johansson, 2003, sid. 143).
Den orala hälsomodellen visar på komplexiteten av hur oral hälsa/ohälsa kan upplevas och
tolkas, när individ och profession gör olika bedömningar. När en individ befinner sig i
området mellan oral hälsa och oralt frisk, har både individen och professionen gjort samma
bedömning. Detsamma gäller för området mellan oral ohälsa och oralt sjuk. I de båda andra
områdena skiljer sig individens uppfattningar från professionens bedömningar. Denna
situation kräver en bredare förståelse av problematiken, från såväl individ som terapeut
(Hugoson et al. 2003).
Sambanden mellan den orala hälsan och individens upplever av livskvaliteten benämns
oralhälsorelaterad livskvalitet. Detta är således är en beskrivning av upplevd hälsa,
välbefinnande och livskvalitet, relaterat till orala tillstånd (Allen, 2003; Locker & Allen,
2007; Reisine & Locker, 1995; Trulsson, 2003). Under senare decennier har livskvalitet
relaterad till oral hälsa i allt större utsträckning blivit föremål för odontologisk forskning
(Johansson et al. 2008), vilket delvis kan förklaras av en ökad kunskap om att kliniska
11
bedömningar av oralt status behöver kompletteras med individens uppfattning om hur detta
påverkar upplevelse av välbefinnande och livskvalitet (Allen, 2003; Inglehart & Bagramian,
2002; Locker & Slade, 1994; Reisine & Locker, 1995). Individens upplevelser av oral hälsa,
välbefinnande och livskvalitet kan endast bedömas av honom eller henne själv (Atchison,
2002; Hobdell, Myburgh, Kelman & Hausen, 2000; Holst, 2003).
Funktion:
Smärta/obehag:
-
-
Akut
-
Kroniskt
-
Tugga/bita/
Svälja
Tal
Oralhälsorelaterad
livskvalitet
Sociala aspekter:
Psykologiska
aspekter:
-
Närhet
-
Utseende
-
Kommunikation
-
Självkänsla
-
Social samvaro
Figur 2: Oralhälsorelaterad livskvalitet (Inglehart & Bagramian, 2002, sid. 3).
Marita Inglehart och Robert Bagramian (2002) visar i figur 2 hur oralhälsorelaterad
livskvalitet kan beskrivas som en persons upplevelser av hur olika mun- och ansiktsfaktorer
påverkar välbefinnandet. Dessa upplevelser skiljer sig från person till person och i olika
situationer och är en ömsesidig påverkan mellan person och situation (Inglehart &
Bagramian, 2002; Trulsson, 2003).
12
Mätning av oralhälsorelaterad livskvalitet
För mätning av oralhälsorelaterad livskvalitet har under de senaste decennierna ett tjugotal
instrument konstruerats (Johansson et al. 2008). Syftet med dessa är att värdera en persons
subjektiva välbefinnande i relation till orala förhållanden (Allen, 2003; Cornell, Saunders,
Paunovich & Frisch, 1997; Hägglin, Berggren & Lundgren, 2005; Johansson et al. 2008;
Locker & Allen, 2002). Gemensamt för de flesta metoderna är att de utgår från orala problem
och låter individen värdera dessas betydelse för livskvalitet. Under senare tid har det också
utvecklats nya mätmetoder som utgår från den orala hälsans positiva betydelse för individers
liv, både personligt och socialt (MacEntee, 2006).
Några av de vanligaste instrumenten som används för att mäta oralhälsorelaterad livskvalitet
är Geriatric/General Oral Health Assessment Index (GOHAI), Oral Impacts on Daily
Performances (OIDP) och Oral Health Impact Profile (OHIP). De flesta av instrumenten är
utformade som ett frågeformulär som ska fyllas i av individerna själva. Alternativt används
enkätfrågorna för en intervju (Locker & Allen, 2007). De har i olika grad blivit analyserade,
avseende validitet och reliabilitet (Atchison & Dolan, 1990; Hägglin et al. 2005; Johansson et
al. 2008; Larsson, List, Lundström, Marcusson, & Ohrbach, 2004; Locker & Slade, 1993;
Nordrehaug Åström & Okullo, 2003; Robinson, Gibson, Khan & Birnbaum, 2003; Slade &
Spencer, 1994; Östberg, Andersson & Hakeberg, 2008). Instrumenten är likvärdiga på så sätt
att de mäter funktionella och psykosociala effekter av orala problem och kan användas i såväl
populationsstudier som kliniska försök (Locker & Allen, 2007). Samtliga instrument
dokumenterar förekomst/frekvens och påverkan av orala sjukdomar, som kliniker eller
forskare alternativt patienter har bedömt vara väsentliga (Johansson, 2008; Leplege, & Hunt,
1997).
Det pågår en diskussion i litteraturen om hur psykometriska test ska konstrueras och hur
många frågor som är nödvändiga för att ett instrument ska ge tillförlitlig mätning av
oralhälsorelaterad livskvalitet. Det är av betydelse hur frågorna formuleras (Allen & Locker,
2002; Slade, 1997a; Slade et al. 1998). De flesta är formulerade så att de fångar upp känslan
av upplevelser om sämre livskvalitet, till följd av negativa tillstånd i munhålan. Det finns ett
behov av att utveckla mätinstrument som istället fångar upp positiva aspekter och beskriver
oral hälsa (Johansson et al. 2008). Omfattande formulär kan vara mer exakta för mätning av
oralhälsorelaterad livskvalitet, men är även mer tidskrävande, kostar mer och kan vara
13
problematiska för äldre personer att besvara och riskerar därmed en högre frekvens av ickedeltagande (Baba, Inukai & John, 2008). Kortversioner har dock visat sig ha god validitet
(Fernandes et al. 2006; Johansson et al., 2008) och används i allt större utsträckning
(Brennan, Singh, Spencer, & Robert-Thomson, 2006; Fernandes, Ruta, Ogden, Pitts, &
Ogston, 2006; John et al. 2006; Hägglin et al. 2005; Lawrence, Thomson, Broadbent &
Poulton, 2008; Locker & Allen, 2002; Nuttall et al. 2006; Slade, 1997a; Sutinen et al. 2007;
Wong et al. 2007). För studier av äldre individer är oftast kortversioner bäst lämpade (Allen
& Locker, 2002; Wärnberg et al. 2004).
GOHAI är ett internationellt väletablerat instrument som används för att mäta
patientrapporterade orala funktionella problem. Inledningsvis användes instrumentet i första
hand på äldre (Atchison & Dolan, 1990), men visade sig även vara användbart i andra
åldersgrupper (Atchison, Der-Martirosian, & Gift, 1998). Det är ett frågeformulär, som
initialt hade 36 frågor, som senare reducerats till tolv frågor (Atchison, 1997). GOHAI är
validerat och finns översatt till svenska (Hägglin et al. 2005).
De båda andra tidigare nämnda instrumenten, OIDP och OHIP är baserade på den begreppsoch teoriram som WHO (1980) har utvecklat: ”international classification of impairments,
disabilities and handicaps” (ICIDH) och som anpassats för tandvård av David Locker (1988).
OIDP utvecklades i första hand med syftet att användas tillsammans med normativa
mätningar av vad en person har behov av inom tandvården, som en del i terapiplaneringen av
en patient (Adulyanon & Sheiham, 1997). OIDP är översatt till svenska och validerat av
Östberg et al. (2008). Instrumentet innefattar nio frågor, inom fysiska, psykiska och sociala
områden (Adulyanon & Sheiham, 1997; Locker & Allen, 2007; Östberg et al. 2008). OIDP
syftar till att mäta individens egen upplevelse av muntillståndets inverkan på det dagliga livet
(Östberg et al. 2008).
Det vanligaste internationellt använda instrumentet för mätning av oralhälsorelaterad
livskvalitet och som är validerat och översatt till svenska (Larsson et al. 2004) är Oral Health
Impact Profile (OHIP). Den ursprungliga versionen, OHIP-49, med 49 frågor, konstruerades
av Gary Slade och Andrew John Spencer (Slade & Spencer, 1994) med utgångspunkt i
Lockers modell över oral hälsa (Locker, 1988). Intervjuer genomfördes med 64
tandvårdspatienter, med erfarenhet av orala problem. Med hjälp av svaren på 535 frågor
formulerades påståenden om konsekvenser av oral sjukdom. Efter att dessa påståenden
14
viktats konstruerades 49 unika uttalanden, som delades in i sju frågeområden: fysisk
funktionsnedsättning, fysisk smärta, psykologiska problem, fysisk, psykisk och social
begränsning och handikapp. Instrumentet testades och uppvisade god reliabilitet och validitet
inom samtliga frågeområden, utom i området handikapp, där reliabiliteten var något sämre.
OHIP anses ha en potential att kunna användas såväl kliniskt som i vetenskapligt arbete.
Med ökad insikt om tandvårdens betydelse för livskvaliteten började Gary Slade (1997a)
utveckla en kortversion av instrumentet. Efter att ha använt sig av olika statistiska test
framträdde ett instrument med 10-15 frågor, som kunde fånga in jämförbar information med
ursprungsinstrumentet. Två frågor från varje frågeområde hämtade från OHIP-49 kunde ge
jämförbar och optimal information och kortversionen kom att omfatta 14 frågor (OHIP-14).
När den slutliga kortversionen validerades visade det sig att sambanden mellan OHIP-14 och
sociodemografiska och kliniska variabler var påfallande lika med motsvarande variabler inom
OHIP-49. Slutsatsen blev att både OHIP-49 och OHIP-14 hade god reliabilitet, validitet och
precision (Slade, 1997a). Det har även konstruerats andra kortversioner av OHIP-49 med
bland annat 30 (Segu, Collesano, Lobbia & Rezzani, 2005), 20 (Awad et al. 2003) och 5
frågor (John et al. 2006).
OHIP-14 är således ett av de internationellt mest använda och översatta samt bäst validerade
instrumentet för mätning av oralhälsorelaterad livskvalitet (Baba et al. 2008; Fernandes et al.
2006; Locker, Matear, Stephens, & Jokovic, 2002; Slade, 1997a). OHIP-14 har tidigare mest
använts i samband med studier på äldre personer (Allen & Locker, 2002; Locker, Matear,
Stephens, Lawrence & Payne, 2001; Locker et al. 2002; Locker, 2003), men under senare år
har det även kommit studier som berör andra åldersgrupper (Brennan et al. 2006; Brennan,
Spencer, & Roberts-Thomson, 2008; Fernandes et al. 2006; Lawrence et al. 2008; Mehrstedt,
John, Tönnies & Micheelis, 2007; Sampogna, Johansson, Axtelius, Abeni, & Söderfeldt,
2008; Sutinen et al. 2007; Thomson et al. 2006). OHIP-14 har även, i begränsad omfattning,
använts för studier av oralhälsorelaterad livskvalitet hos immigranter, lantarbetare och
grupper med specifika sjukdomar, såsom exempelvis diabetes, karies, parodontit och
muntorrhet, i begränsad omfattning (Allen & Locker, 2002; Allen & McMillan, 1999;
Busato, Brancher & Machado, 2009; Hyde, Satariano & Weintraub, 2006; Hägglin,
Berggren, Hakeberg, Edvardsson, & Eriksson, 2007; Ikebe et al. 2007; Locker et al. 2002;
Locker, 2003; Oscarson, Källestål & Lindholm, 2007; Quandt, Hiott, Grzywacs, Davis, &
Arcury, 2007; Thomson et el. 2006).
15
Dock har endast i begränsad omfattning oralhälsorelaterad livskvalitet kartlagts i
odontologiska epidemiologiska studier. Genom att integrera individernas egna uppfattningar
om livskvalitet, i både kliniska och epidemiologiska studier (Hugoson, et al. 2005a;
Johansson et al. 2008; Newton, & Bower, 2005) kan viktig kunskap genereras för utvärdering
av insatta åtgärder och för prognostisering av den orala hälsans utveckling (Hugoson et al.
2005a). Med dessa utgångspunkter användes OHIP-14 för att studera oralhälsorelaterad
livskvalitet hos en svensk normalpopulation i de så kallade Jönköpingsundersökningarna
2003, en epidemiologisk undersökning av en svensk normalpopulation (Hugoson et al.
2005a).
Vidare genomfördes en studie av en specifik population, sköra äldre, för att studera
sambanden mellan oralhälsorelaterad livskvalitet mätt med OHIP-14 och muntorrhet. Brist på
saliv, muntorrhet är ett folkhälsoproblem speciellt hos äldre. Saliv är av stor betydelse för
munnens hälsa, som smörjmedel för tänder och munhåla, vilket är av betydelse för tuggning,
sväljning, tal och sång. Saliven innehåller även till exempel antikroppar som skyddar mot
bakterier, virus- och svampinfektioner i munnen, luftvägar och mag- tarmkanal (Younger,
Harrison, & Streckfus, 1998). Orsakerna till nedsatt salivsekretion är mångfacetterade, men
tillståndet kan ofta förklaras av allmän sjukdom och medicinering. Att vara muntorr kan till
följd av förändringar i munslemhinnan utgöra ett stort lidande och försvårar ätandet och
påverkar det allmänna välbefinnandet (Socialstyrelsen, 2001). Risken för snabb och
omfattande kariesutveckling är stor, i synnerhet hos de äldre åldersgrupperna där de mindre
kariesresistenta rotytorna är blottlagda (Nederfors, Isaksson, Mörnstad, & Dahlöf, 1997;
Younger et al. 1998). Muntorrhet kan även orsaka problem som sämre protesretention,
skavsår och svårigheter att tugga och svälja (Nederfors et al. 1997). Dessutom är muntorrhet i
sig också en riskfaktor för en sämre oral hälsa och livskvalitet (Fox, Busch & Baum, 1987;
Locker, 2003; Navazesh, 1994).
Det är därför viktigt att diagnostisera och behandla muntorrhet. Traditionellt diagnostiseras
muntorrhet genom kliniska mätningar av vilo- och tuggstimulerad saliv (objektiv
salivmätning). Detta kan dock vara svårt att utföra på personer med nedsatt
samarbetsförmåga och med nedsatt förmåga att tugga det paraffin som används för stimulera
salivproduktionen. För att på ett enklare sätt kunna ställa diagnosen muntorrhet, har det
konstruerats frågeformulär för mätning av subjektiv muntorrhet, det vill säga individens
16
upplevelse av torrhet på läppar, i mun och i svalg, som korrelerar med kliniskt registrerad
salivmängd (Fox et al. 1987; Pai, Ghezzi, & Ship,2001).
Avhandlingens syfte
Avhandlingens övergripande syfte var att beskriva och analysera oralhälsorelaterad
livskvalitet mätt med OHIP-14. Denna licentiatuppsats sammanfattar två studier med var sitt
specifikt studie:
Studie I:
-Att beskriva oralhälsorelaterad livskvalitet mätt med OHIP-14 i en vuxen svensk population
Studie II:
-Att studera sambanden mellan oralhälsorelaterad livskvalitet, mätt med OHIP-14 och
subjektiv
respektive objektiv muntorrhet hos sköra äldre
-Att undersöka reliabiliteten och validiteten av ett nytt instrument (VAS) för mätning av
muntorrhet
Material och metod
Studie I
Studiepopulation
Individer, som skulle fylla 20, 30, 40, 50, 60, 70 och 80 år och som bodde i fyra församlingar
i Jönköpings stad 2003, utvaldes slumpässigt att delta i studien (stratifierat urval). I varje
åldersgrupp ingick 130 individer, vilket innebar att totalt 910 individer tillfrågades. Alla fick
en inbjudan per brev att delta i en klinisk undersökning av munstatus. I brevet informerades
om syftet med undersökningen och om att det även ingick att besvara ett frågeformulär.
Samtliga undersökningsmoment, det vill säga såväl den kliniska och röntgenologiska
undersökningen som besvarandet av enkätformuläret, genomfördes vid ett besökstillfälle. Om
det var svårt för individen att delta på dagtid, erbjöds undersökning på kvällstid. Detaljer
beträffande urvalsprocedur, icke-deltagare och skälen till att inte delta i studien, har tidigare
presenterats (Hugoson, et al. 2005b).
17
Datainsamling
Data samlades in under 2003. Som en del av ett större frågeformulär med bland annat frågor
om socioekonomiska variabler, attityder och kunskap om tandvård, tandhälsobesök och oral
hygien
(Hugoson
et
al.
2005a),
undersöktes
oralhälsorelaterad
livskvalitet
med
frågeformuläret OHIP-14 (Slade, 1997a). Samtliga frågor i OHIP-14-formuläret började på
samma sätt: Hur ofta har Du, under det senaste året, upplevt följande situationer, på grund av
problem med Dina tänder, mun, proteser eller käkar? Var och en av de 14 frågorna kunde
besvaras med ett av svarsalternativen: frågan är inte tillämpbar på mig, aldrig, ganska
sällan, ibland, ofta eller mycket ofta. Svaren analyserades enligt följande: frågan går ej att
tillämpa på mig =bortfall, aldrig=0 poäng, ganska sällan=1 poäng, ibland=2 poäng, ofta=3
poäng, mycket ofta=4 poäng. Frågorna hämtades från en svensk översättning av OHIP-49,
som senare, identiskt utformad, har validerats av Larsson et al (2004) (Arne Halling,
personlig kommunikation, 2009) (Bilaga 1).
Resultaten presenteras som (i) individens totala poängsumma för svaren på OHIP-14frågorna, beräknat genom att summera poängen för svaren på respektive fråga (max 56
poäng), (ii) individuellt poängmedelvärde för OHIP-14, beräknat på poängen för antalet
besvarade frågor, samt (iii) antalet individer med och utan problem mellan 0 (aldrig) och 4
(mycket ofta) poäng.
Statistiska metoder
Data har bearbetats med statistikprogrammet SPSS, version 14.0. Deskriptiva data har
rapporterats för varje åldersgrupp, i form av medelvärden och standard deviation (SD) samt
frekvensfördelningar. Som statistiska metoder användes Student´s t-test och variansanalys vid
jämförelse av två grupper med kontinuerliga variabler, respektive one-way ANOVA vid
jämförelse mellan mer än två grupper. Chitvå-test användes för kategoriska variabler och
multipel regressionsanalys användes för att, för varje frågeområde, studera samband mellan
ålder och kön. Nivån p< 0.05 betraktades som statistiskt signifikant.
Studie II
Studiepopulation
Deltagarna hämtades från en större undersökningsgrupp äldre (Wärnberg Gerdin et al. 2004).
De valdes från tre av kommunens särskilda äldreboenden inom Jönköpings län De tre äldreboendenas storlek varierande mellan 50 och 78 personer. Rena demensboenden, korttids- och
18
sjukhemsboenden exkluderades. Inom varje enhet valdes boende i rum med ojämna nummer.
Om ett rum med ojämnt nummer var obebott, valdes närmaste jämnt nummer. Av de 198 boende vid de tre enheterna tillfrågades totalt 50 personer om deltagande. Genom personalens
försorg, fick alla de utvalda personerna ett informationsbrev och en medgivandeblankett för
skriftligt samtycke, före datainsamlingen. Samtliga deltagare lämnade ett skriftligt samtycke
för deltagande innan undersökningen påbörjades.
De tre äldreboenden som valdes, stod i tur för datainsamling i det större projektet, som omfattade 13 äldreboenden i Östergötlands och Jönköpings län. Dessa 13 (av 110) enheter valdes
strategiskt, efter att rena demensboenden exkluderats, med utgångspunkt i Svenska Kommunförbundets
kommungruppsindelning,
http://brs.skl.se/brsbibl/cirk_documents/1998207.pdf
(Wärnberg Gerdin et al. 2004) så att god geografisk och socioekonomisk spridning erhölls.
Vidare valdes enheter i varierande storlekar.
Datainsamling
Data samlades in under hösten 2002 av en person i forskargruppen (SE). Oralhälsorelaterad
livskvalitet registrerades med hjälp av OHIP-14 (Slade, 1997a). Subjektiv muntorrhet mättes
med det nya VAS-instrumentet (Pai et al. 2001), samt med ett frågeformulär modifierat efter
Fox et al. (1987), som också användes som ”golden standard”. Objektiv muntorrhet mättes
enligt ”Saxtons metod” med hjälp av förvägda bomullsrullar (Mulligan, Navazesh & Wood,
1995). Samtliga metoder beskrivs nedan. Ingen av deltagarna klarade av att fylla i
frågeformulären själva, varför frågorna ställdes muntligt och svaren fylldes i av SE, till alla
deltagare förutom en där en anhörig hjälpte till. Besöken varade 15 till 30 minuter. Till en av
deltagarna användes en tolk. Data insamlades i följande ordning: 1) VAS (test)-instrumentet,
2) FOX-frågorna (golden standard) och 3) OHIP-14-frågorna. Sist i datainsamlingen
samlades saliv. Ett andra 10-minuters besök, för att testa reliabiliteten av VAS-instrumentet
gjordes efter två veckor.
Oral Health Impact Profile
OHIP-14-formuläret som användes var detsamma som i studie I (Slade, 1997a), med
undantag för att det i studie II fanns ytterligare ett svarsalternativ, hela tiden.
Svarsalternativen var frågan går ej att tillämpa på mig, aldrig, ganska sällan, ibland, ofta,
mycket ofta och hela tiden. Svaren analyserades enligt följande: frågan går ej att tillämpa på
mig=bortfall, aldrig=0 poäng, ganska sällan=1 poäng, ibland=2 poäng, ofta=3 poäng, mycket
ofta=4 poäng och hela tiden=5 poäng. Totalpoängen (max 70 poäng) beräknades genom
19
summering av poängen för de enskilda frågorna (OHIP-14-summma). Även för denna studie
hämtades frågorna från den, under Studie I, nämnda svenska översättningen av OHIP-49
(Bilaga 1).
VAS-instrumentet
Frågorna i VAS-instrumentet översattes till svenska av forskargruppen. De åtta frågorna
handlade om tal- och sväljproblem, munslemhinnor, torrhet i munnen, halsen, läpparna och
tungan. Frågeformuläret omfattade också uppfattad mängd saliv och upplevelse av törst.
Svaren på VAS-frågorna angavs på en skala från 0 (besvärsfri) till 100 (ständiga, stora
besvär). De åtta individuella VAS-svaren summerades (VAS-summa, maximum 800 poäng)
(Bilaga 2).
FOX-instrumentet
Även frågorna i FOX-instrumentet översattes till svenska av forskargruppen. Tre av de åtta
originalfrågorna av Fox et al. (1987) användes och kompletterades med en lätt modifierad
fråga Är du torr i munnen? Frågorna Har du svårt att svälja?, Har du svårt att äta? och
Behöver du dricka till maten? valdes därför att de korrelerade signifikant med objektiv
muntorrhet (Fox et al. 1987). Frågan som gällde Salivmängden som även korrelerade i Fox´s
studier, togs bort då den i en svensk undersökningsgrupp hade låg sensitivitet (muntlig
kommunikation, I. Johansson, 2003-05-08). Övriga fyra FOX-frågor visade endast svag eller
ingen
korrelation
med
objektiv
muntorrhet.
Totalt
användes
fyra
frågor,
med
svarsalternativen aldrig=0 poäng, ibland=1 poäng och alltid=2 poäng. De fyra individuella
frågorna summerades till totalpoäng (FOX-summa) (Bilaga 3).
Saxtons metod
Då många av respondenterna inte kunde lämna ett traditionellt salivprov genom att tugga,
spotta eller dregla i ett mätrör användes ”Saxtons metod”. Deltagarna fick en bomullsrulle
som, placerad i omslagsvecket, på höger sida, framför parotis spottkörtel, fick absorbera saliv
i två minuter. Därefter vägdes rullen igen. Salivens vikt i gram motsvarar dess mängd i
milliliter. Alla deltagarna låg och vilade när mätningen utfördes och respondenterna
klassificerades som muntorra när saliven mätte <0.05 gram/min (Billings, 1993).
20
Statistiska metoder
Data analyserades med SAS System for Windows, Realese 8.02. (SAS Institute, Cary, NC,
USA). Fördelningen av VAS-poäng var normalfördelad, medan övriga variabler inte var
normalfördelade. Sekretionshastigheten, som mäts på en kontinuerlig skala (ml/min) logaritmerades (10 log) för att uppnå normalitet. Aritmetiskt respektive geomeriskt medelvärde och
standardavvikelse användes som centralmått respektive mått på spridningen bland deltagarna
för VAS-poäng respektive sekretionshastighet. För FOX-poäng och OHIP-14-poäng, som
inte transformerades, användes medianvärde med max och minvärden.
Skillnader i medelvärden mellan två grupper utvärderades genom att jämföra de 95%-iga
konfidensintervallen för gruppernas medelvärden. Envägs variansanalys (ANOVA) användes
för att jämföra medelvärdena mellan flera grupper. Spearman korrelationskoefficient beräknades som mått på samband. Skillnader mellan VAS-värden vid baseline och vid upprepningen testades med 2-sidigt Student´s t-test och en univariat linjär regressionsanalys av
VAS-summan i relation till OHIP-14-summan utfördes. För att identifiera variabler av betydelse för att förklara OHIP-14-summornas variation, användes en linjär multivariat PLSteknik, (projection to latent structures) (Wold, 1995; Wold, Sjöström & Eriksson, 1998). Nivån p< 0.05 betraktades som statistiskt signifikant.
Forskningsetiska överväganden
Studie I: Tillstånd för studien har beviljats av Forskningsetiska kommittén (Dnr 02-376),
Linköpings universitet (Hugoson et al. 2005a). Etiska regler för forskning utifrån
Helsingforsdeklarationens principer har använts (WMA, 1964). De i undersökningen
ingående personerna genomgick en kostnadsfri klinisk och röntgenologisk tandundersökning,
samt besvarade frågor i ett frågeformulär. Undersökningen var frivillig. Journaluppgifter och
röntgenmaterial ställdes efter överenskommelsen med deltagaren till ordinarie tandläkares
förfogande varefter personuppgifter avidentifieras. Det bedöms att den aktuella etiska
frågeställningen var att hänföra till den röntgenologiska tandundersökningen. Denna
röntgenundersökning minimerades utifrån kunskap om tandsjukdomarnas förekomst i olika
åldersgrupper och strålhygieniska aspekter.
Studie II: Tillstånd för studien har beviljats av Forskningsetiska kommittén (Dnr 02-210),
Hälsouniversitetet, Linköpings universitet (Wärnberg Gerdin et al. 2004). Vissa i den
21
studerade gruppen kunde ha nedsatt autonomi, vilket behövdes tas särskild hänsyn till.
Studien förväntades dock ge kunskap som var relevant för den utsatta gruppens hälsobehov
och kunde i detta fall bara utföras på den utvalda populationen. Hänsyn har tagits till de
allmänna grundläggande etiska principerna. Eventuella symtom i munnen i behov av åtgärd
meddelades ansvarig sjuksköterska. Vårdtagare fick inte utsättas för risk eller obehag vid
datainsamlingen (MFR, 2000). Ingen av undersökningarna bedömdes orsaka smärta eller
obehag.
Resultat
Studie I: Av det totala urvalet, deltog 591 individer i studien och undersöktes kliniskt och
röntgenologiskt. Frågeformuläret i sin helhet besvarades av 573 individer. OHIP-14formulärets alla 14 frågor besvarades av 425 individer. Mellan 1 och 13 frågor besvarades av
94 individer, varav 18% besvarade 1-4 frågor, 21% besvarade 5-8 frågor och 61% besvarade
9-13 frågor. Samtliga frågor i OHIP-14-formuläret besvarades med alternativet frågan går ej
att tillämpa på mig alternativt lämnades obesvarade av 54 individer. Frågeformulären från
dessa individer betraktades som ett internt bortfall. Det var således 519 (57%) av de 910
tillfrågade som besvarade minst en av OHIP-14-frågorna. Av dessa var 260 män (51%) och
259 kvinnor (49%). Medelvärdet för OHIP-14-summan var för de individer som besvarat
samtliga 14 frågor 6.3 poäng och för individerna som besvarat mellan 1 och 13 frågor, 6.6.
poäng. Ingen statistisk signifikant skillnad förelåg mellan grupperna.
De individer som utgjorde det interna bortfallet (n=54) jämfördes med de respondenter som
besvarat OHIP-14-formuläret (n=519) och analyserades med avseende på ålder, kön och
socioekonomi. Statistiskt signifikanta skillnader förelåg för ålder (p=0.016) och kön
(p=0.007). Gruppen icke-deltagare karaktäriserades av att vara äldre och fler kvinnor i
förhållande
till
respondenterna.
Inga
signifikanta
skillnader
förelåg
avseende
socioekonomiska variabler.
För hela den studerade gruppen var medelvärdet 6.4 poäng (SD=7.1), för män 5.9 (SD=7.1)
och kvinnor 6.8 (SD=7.2). OHIP-14-summan varierade mellan åldersgrupperna där 20åringarna uppvisade det högsta medelvärdet och 30-åringarna det lägsta. Tjugoåriga kvinnor,
var de som hade det högsta medelvärdet på OHIP-14-summan. Såväl 60- som 70-åriga män
uppvisade ett statistiskt signifikant lägre medelvärde än jämnåriga kvinnor (p<0.05). Tjugoen
procent av deltagarna hade 0 poäng. Av de 79% av deltagarna som rapporterade någon form
22
av problem från munnen, som påverkade livskvaliteten, varierade poängen mellan 1 (9%) och
41 poäng (0.2%). Fyrtiotvå individer (10%) hade en totalsumma av OHIP-14-poäng som
varierade mellan 16 och 41 poäng (Figur 3).
Andel
individer
OHIP-14 poäng
Figur 3: Andel (%) individer (n=519) fördelade efter OHIP14-poäng.
I tabell 1 presenteras individernas svar med angivande av antal (n) och andel (%) som
besvarat varje fråga (från 0 poäng, till 4 poäng ) för respektive frågeområde och fråga. De
individer som uppgav besvär ofta eller mycket ofta (3-4 poäng) har beräknats på andelen
deltagare med någon form av besvär (1-4 poäng). Inom frågeområdet fysisk
funktionsnedsättning (fråga 1) har svårt att uttala ord uppgav 79% av deltagarna sig inte ha
besvär av betydelse för livskvaliteten (0 poäng), 21% (97 individer) hade varierande grad av
besvär (1-4 poäng) och av dessa hade 3% (14 individer), besvär ofta eller mycket ofta. Inom
frågeområdet psykisk begränsning (fråga 9) haft svårt att koppla av upplevde 45% sig ha
någon form av problem från munnen av betydelse för livskvaliteten, varav 8% (39 individer)
hade besvär ofta eller mycket ofta. Gällande frågeområdet handikapp (fråga 14) varit totalt
oförmögen att fungera uppgav 54 individer (12%) någon form av problem, varav 5 individer
(1%) hade besvär ofta eller mycket ofta.
23
Tabell 1: Antal (n) och andel (%) individer utan besvär (0 poäng) och med besvär (1-4 respektive
3-4 poäng) för varje frågeområde och fråga.
Aldrig
0 poäng
ganska sällan/mycket ofta
1-4 poäng
ofta/mycket ofta
3-4 poäng
Fysisk funktionsnedsättning
Fråga 1: Svårt att uttala ord
Fråga 2: Känt att smaken har försämrats
365 (79)
370 (78)
97 (21)
107 (22)
14 (3)
15 (3)
Fysisk smärta
Fråga 3: Har haft smärta i din mun
Fråga 4: Har haft obehag med att äta
278 (57)
340 (70)
211 (43)
148 (30)
16 (3)
21 (4)
Psykologiska problem
Fråga 5: Känt dig osäker
Fråga 6: Känt dig spänd
297 (57)
281 (58)
289 (43)
206 (42)
33 (7)
34 (7)
289 (56)
376 (77)
191 (44)
110 (23)
23 (5)
7 (1)
269 (55)
325 (67)
217 (45)
178 (33)
39 (8)
11 (2)
315 (65)
172 (35)
18 (4)
386 (79)
100 (21)
8 (2)
320 (66)
168 (34)
14 (3)
429 (88)
54 (12)
5 (1)
Fysisk begränsning
Fråga 7: Kosten har varit
otillfredsställande
Fråga 8: Har varit tvungen att avbryta
måltider
Psykisk begränsning
Fråga 9: Haft svårt att koppla av
Fråga 10: Blivit generad
Social begränsning
Fråga 11: Varit irriterad på andra
människor
Fråga 12: Haft svårigheter att utföra de
vardagliga sysslorna
Handikapp
Fråga 13: Känt att livet i allmänhet varit
mindre tillfredsställande
Fråga 14: Varit totalt oförmögen att
fungera
Beroende på ålder och kön varierade svaren. Flest av de individer som uppgav sig upplevt
besvär från munnen som påverkade livskvaliteten ofta eller mycket ofta (3-4 poäng) återfanns
bland 20- och 50-åriga män och kvinnor (Tabell 2).
Tabell 2: Antal (n) 20- och 50-åringar fördelat på män och kvinnor,
med besvär 3-4 poäng för varje frågeområde och fråga.
Åldersgrupp:
Kön:
Fysisk funktionsnedsättning
Fråga 1
Fråga 2
Fysisk smärta
Fråga 3
Fråga 4
Psykologiska problem
Fråga 5
Fråga 6
Fysisk begränsning
Fråga 7
Fråga 8
Psykisk begränsning
Fråga 9
Fråga 10
Social begränsning
Fråga 11
Fråga 12
Handikapp
Fråga 13
Fråga 14
20-åringar
män
kvinnor
50-åringar
män
kvinnor
0
0
2
2
1
1
1
1
0
0
1
0
1
3
0
1
2
1
5
1
0
3
4
0
2
1
4
0
1
1
3
3
4
1
7
3
3
0
1
2
3
1
5
0
3
2
2
2
3
2
1
0
2
1
2
1
24
I tabell 2 presenteras antal (n) 20- och 50-åringar som hade besvär ofta eller mycket ofta.
Övriga åldersgrupper presenteras i den vetenskapliga publikationen av studie I. Inom
frågeområdet social begränsning (fråga 9) hade haft svårt att koppla av på grund av problem
från munnen under det senaste året återfanns sju 20-åriga kvinnor och tre 50-åriga män. Inom
frågeområdet social begränsning (fråga 11) varit irriterade på andra människor var det fem
20-åriga kvinnor och tre 50-åriga män som angivit besvär ofta till mycket ofta (3-4 poäng).
Varje frågeområde analyserades med avseende på samband mellan OHIP-14-poäng, ålder
och kön. Frågeområdena social begränsning och handikapp uppvisade ett statistiskt
signifikant samband mellan OHIP-14-poäng och ålder (p=0.011 respektive 0.020). För social
begränsning återfanns största andelen av deltagarna med problem bland 40- och 70-åringar
och för handikapp bland 20-, 70- och 80-åringar.
Studie II: Av de 50 tillfrågade personerna samtyckte totalt 41 personer, 33 kvinnor (78%)
och 8 män (20%) med en medelålder på 85 år (83-88 år, 95% CI) att delta i studien. Resterande 9 avböjde deltagande eller exkluderades bland annat på grund av nedsatt förmåga att
kommunicera och brist av kooperation.
Upplevelse av försämrad livskvalitet rapporterades av 29% av de deltagare som besvarat
samtliga frågor i OHIP-14 genom att de svarade att de hade besvär ganska ofta, mycket ofta
eller alltid (>3 poäng) på minst en av frågorna. Problem med att uttala ord, ganska ofta,
mycket ofta eller alltid hade 13% av deltagarna, medan 11% upplevde att smakförmågan hade
försämrats och 10 % hade haft smärta i munnen ganska ofta, mycket ofta eller alltid. Mindre
än 10%, av de deltagare som besvarat respektive fråga, upplevde andra problem.
I Tabell 3 presenteras antal individer som besvarat dels samtliga frågor och dels respektive
enskild fråga i OHIP-14, andel av dessa individer som hade besvär >3 poäng, samt korrelationen mellan oralhälsorelaterad livskvalitet och objektiv och subjektiv muntorrhet. Subjektiv
muntorrhet (VAS-summa) korrelerade signifikant med OHIP-summa (r=0.50; p <0.01) Subjektiv muntorrhet (VAS-summa) korrelerade signifikant med OHIP-summa (r=0.50; p<0.01)
och specifikt gällande frågorna problem med att uttala ord, känt att smakförmågan har försämrats och har varit irriterad på andra människor (r= 0.42-0.34; p<0.05 eller p<0.01). De
individuella VAS-frågorna svårt att prata, svårt att svälja, torr i munnen, torra läppar och
25
torrhet i halsen korrelerade signifikant med OHIP-summan (r=0.41-0.57, p<0.05 till
p<0.001).
Tabell 3: Antal (n) individer som besvarat OHIP-14 och andelen som hade besvär >3 på varje enskild fråga,
samt korrelation med objektiv (ml/min) och subjektiv (VAS) muntorrhet.
OHIP-summa
Fråga 1: Svårigheter att uttala ord
Fråga 2: Känt att smakförmågan har
förändrats
Fråga 3: Haft smärta i munnen
Fråga 4: Har haft obehag med att äta
Fråga 5: Känt dig osäker
Fråga 6: Känt dig spänd
Fråga 7: Har haft en otillfredsställande
kost
Fråga 8: Har varit tvungen att
avbryta måltider
Fråga 9: Haft svårt att koppla av
Fråga 10: Blivit generad
Fråga 11: Varit irriterad på andra
människor
Fråga 12: Haft svårigheter med att
utföra de dagliga sysslorna
Fråga 13: Känt att livet i allmänhet
varit mindre tillfredsställande
Fråga 14: Varit totalt oförmögen att
fungera
Besvarat OHIP-14
Antal (n)c
33
39
38
% score > 3a
29
13
11
korrelation med muntorrhetb
ml/min
VAS-summa
0.26
0.50**
0.19
0.34*
0.02
0.42**
39
39
39
38
38
10
5
3
3
0
0.34*
0.24
0.33*
0.29***
0.06
0.25
0.18
0.16
0.26
-0.10
39
0
-0.01
39
36
38
5
0
3
0.31***
0.14
0.11
37
8
0.19
0.08
37
3
0.05
0.31***
37
0
0.11
0.13
0.21
-0.03
0.22
0.40**
a
Andel individer som svarat ’ganska ofta’, ’mycket ofta’ eller ’hela tiden’ (3-5 poäng) på
OHIP-14frågan/frågorna
b
Spearmans korrelationkoefficient *p<0.05; **p<0.01; ***p<0.08
c
Antal deltagare som besvarat OHIP-14 frågan/alla frågorna
Subjektiv och objektiv muntorrhet
VAS-summan varierade mellan 132 till 593 poäng, (teoretiskt maximum var 800 poäng) med
ett medelvärde på 330 poäng. Gränsvärdet för VAS-summan definierades med utgångspunkt i
den starka korrelationen mellan frågorna Hur torr i munnen är du? (VAS) och Är du torr i
munnen? (FOX) och fastställdes därigenom till 472 poäng. På FOX-frågan uppgav 41% av
individerna att de alltid var torra i munnen. Gränsvärdet för subjektiv muntorrhet på varje
enskild fråga definierades till >60 (max 100 poäng) med samma utgångspunkt som för VASsumman.
Totalt hade 78% av individerna subjektiv muntorrhet, med ett värde > 60 (max 100 poäng) på
en eller flera av VAS-frågorna. Det var 68% som besvärades av torra läppar, 51% av törst,
61% av torrhet i munnen och 44% upplevde att de hade för lite saliv. Salivmängden varierade
mellan 0.01 till 0.97 ml/minut. I denna kohort klassificerades 44% av individerna som
muntorra med ett salivvärde <0.05 ml saliv/minut.
26
Reliabilitet och validitet av VAS-instrumentet
VAS-instrumentet hade acceptabel reliabilitet i denna kohort när det gällde de enskilda
frågorna, med undantag av frågorna Hur svårt har du att tala för att du är torr i munnen? och
Hur torr är du i munnen? För övriga sex VAS-frågor med signifikanta samband varierade
korrelationskoefficienten mellan 0.32 och 0.63 (p<0.05 till <0.001) och för VAS-summan
mellan första och andra mätningen var den 0.61 (p<0.001). Validiteten för subjektiv
muntorrhet med VAS-instrumentet var hög mot de fyra Fox-frågorna som använts som
golden standard. Korrelationskoefficienten mellan VAS-summan och FOX-summan var 0.80
(p<0.01) och mellan FOX-frågan Är du torr i munnen? och VAS-frågan Hur torr är du i
munnen? var den 0.68, p<0.01. Varken VAS-summan eller de individuella VAS-frågorna
hade signifikanta samband med objektiv muntorrhet.
Diskussion
Sverige har en lång tradition av epidemiologiska studier. Data från dessa undersökningar har
använts för att belysa viktiga frågor såsom prevalens och allvarlighetsgrad av oral sjukdom.
De har även använts för att identifiera och analysera sjukdomsorsaker och grupper av
individer med risk för en försämrad oral hälsa. Studie I är den första omfattande,
epidemiologiska studie, som utifrån ett svenskt randomiserat urval av vuxna, beskriver
individernas uppfattningar om hur hälsotillståndet i munnen påverkar livskvalitet.
Studie II fokuserar salivens roll för livskvaliteten. Tidigare studier har visat att muntorrhet
reducerar livskvaliteten (Navazesh, 1994) och att en god salivproduktion är en förutsättning
för bibehållen oral hälsa (Fox et al. 1987). Kunskapen om sambanden mellan muntorrhet och
livskvalitet hos gruppen sköra äldre är dock begränsade varför studie II tillför ny kunskap om
en, inom tandvården, högt prioriterad grupp.
Oralhälsorelaterad livskvalitet i en svensk normalpopulation
Av de tillfrågade i studie I var det 21% som inte ansåg sig ha orala besvär som påverkade de
aspekter av det dagliga livet som definieras av OHIP-14. Medelvärdet för hela populationen
var 6.4 poäng, (5.9 för män och 6.8 för kvinnor). Dessa poäng är något högre än vad som
framkommer i en studie av Locker et al. (2001), där medelvärdet var 5.9 poäng i en grupp
individer mellan 52 och 100 år. För åldersgruppen 30 år är dock medelvärdet i studie I (5.1
27
poäng) något lägre än vad som framkommer i en studie av Lawrence et al. (2008) där
medelvärdet för 32-åringar var 8.0 poäng.
I alla åldersgrupper återfanns individer, både män och kvinnor som upplevde sig ha problem
från munnen, så ofta förekommande att det påverkade deras dagliga liv. Män i
åldersgrupperna 60 och 70 år uppvisade ett statistiskt signifikant lägre medelvärde av OHIP14 än jämnåriga kvinnor. För övriga åldersgrupper fanns inga statistiskt säkerställda
skillnader mellan kvinnor och män.
Det högsta medelvärdet för OHIP-14 uppvisade kvinnor i gruppen 20 år och män i gruppen
50 år. Av individer som rapporterade besvär, svarade 1-8% på någon eller flera av frågorna
att de upplevde besvären ofta eller mycket ofta (3-4 poäng). Mot bakgrund av att tandhälsan i
Sverige har förbättrats avsevärt under de senaste 30 åren (Hugoson et al. 2005a), med bland
annat mindre antal fyllningar och större antal kvarvarande tänder (Hugoson et al. 2005b;
Hugoson & Koch, 2008), är det förvånande att en så stor andel 20-åriga män och kvinnor
upplever sig ofta ha besvär från munnen som påverkar deras livssituation. En förklaring till
detta kan vara att 20-åringar har andra typer av besvär än äldre personer eller att deras
värderingar när det gäller den orala hälsan och dess påverkan på livskvalitet skiljer sig från
äldre personers värderingar. Tidigare studier har exempelvis visat att ungdomar mellan 13
och 18 år, speciellt flickor, värderade sin orala hälsa ur, bland andra, estetiska aspekter
(Östberg, Halling & Lindblad, 1999).
Äldre personer, de som vanligtvis har mycket utförd tandvård, ett mindre antal tänder och kan
uppleva symptom som muntorrhet, rapporterade inte i samma utsträckning påverkan av orala
förhållanden på det daliga livet. En förklaring till detta skulle kunna vara att äldre faktiskt har
färre eller andra problem än de yngre, men det skulle också kunna vara att de äldre har högre
smärttröskel eller att de inte vill klaga.
Yngre och äldre individer uppger således att besvär från munnen påverkar det dagliga livet på
olika sätt, vilket kan innebära att oralhälsorelaterad livskvalitet värderas olika av äldre och
yngre individer, beroende på allmän hälsa och oralt status. Detta kan exemplifieras av svaren
på några olika frågor. I studie I var fråga 9, haft svårt att koppla av (frågeområde psykisk
begränsning) den fråga som störst andel yngre individer (8%) besvarat med ofta eller mycket
ofta (3-4 poäng), medan frågan, där störst andel äldre (37%) svarat att de hade problem ofta
28
eller mycket ofta, var svårigheter att uttala ord (frågeområde fysisk funktionsnedsättning).
Detta bekräftas också av resultaten i studie II där störst andel individer (13%) som angett att
de har problem ganska ofta, mycket ofta eller alltid (3-5 poäng) återfinns i svaren på fråga 1.
Metod
I studien användes frågeformuläret OHIP-14 för bedömning av oralhälsorelaterad livskvalitet.
Deltagarna fick själva fylla i enkäten när de kom till den kliniska undersökningen. Det stora
frågeformuläret, där OHIP-14 ingick, besvarades alltid i början av datainsamlingen. Om det
var någon fråga som var svår att förstå, hade individen möjlighet att få den förklarad av undersökande personal. Det går dock inte att utesluta att några av deltagarna inte bad om förklaring, även om de ansåg frågorna vara svåra att förstå. Det går heller inte med säkerhet att
uttala sig om huruvida det faktum att OHIP-14 låg sist i ett större paket av enkätfrågor kan ha
påverkat deltagarnas sätt att reflektera över frågorna och dess svar (se vidare reflektion under
rubriken Bortfall).
Representativitet
En fråga som ständigt diskuteras när det gäller epidemiologiska studier är om den
representerade populationens resultat kan översättas till andra grupper, eller om den endast
gäller för den studerade gruppen. I denna studie undersöktes ett slumpmässigt urval 20-, 30-,
40-, 50-, 60-, 70- och 80-åringar. Jönköping är en medelstor stad med cirka 10% medborgare
födda utanför Sverige, vilket är i likhet med övriga riket. Det kan finnas en viss osäkerhet
med avseende på att studiens urval av individer kommer från ett geografiskt mindre område i
Sverige. Dessutom finns ett icke obetydligt bortfall framförallt avseende besvarandet av
OHIP-14. Men, med utgångspunkt i att resultaten av de kliniska undersökningarna, där ett
stort antal odontologiska variabler ingår, liksom resultaten avseende attityder till tandvård
eller munvårdsvanor (Hugoson et al. 2005b), är jämförbara med resultaten från en annan
epidemiologisk undersökning (Unell, Söderfeldt, Halling & Birkhed 1999), kan studiens
resultat bedömas ha en rimlig generaliserbarhet.
Bortfall
De individer i studie I som deltog i den kliniska undersökningen och som besvarade frågorna
i det stora frågeformuläret, men som inte besvarade OHIP-14, skilde sig signifikant avseende
ålder och kön, från dem som besvarade OHIP-14. Den högsta frekvensen av icke-deltagare
återfanns bland 40- 70- och 80-åringar. Att äldre inte besvarade OHIP-14 skulle kunna
29
förklaras med att de tyckte frågorna var många och svåra att förstå. En annan förklaring till
bortfallet kan vara att OHIP-14-formuläret låg sist i det stora frågeformuläret och att därför
uppstått en frågetrötthet när OHIP-14 skulle besvaras.
Oralhälsorelaterad livskvalitet i gruppen äldre
Av deltagarna i studie II svarade 71% av att de aldrig eller ganska sällan (0-1 poäng)
upplevde något av de problem relaterade till munnen som anges i OHIP-14, vilket kan tolkas
som att deras oralhälsorelaterade livskvalitet var god. Att problemen upplevdes ganska ofta,
mycket ofta eller hela tiden (3-5 poäng) uppgav 29%. Det var dock en större andel individer i
denna specifika studie med sköra äldre än i befolkningsstudien, som sade sig ha besvär från
munnen som påverkade det dagliga livet, såsom det definieras i OHIP-14.
Subjektiv muntorrhet återfanns mellan 41 och 78% hos deltagarna i studie II, alltid eller
ibland. Studier av subjektiv muntorrhet i motsvarande grupper av sköra äldre förekommer
enbart i begränsad omfattning, varför resultatet är svårt att jämföra med liknande
populationer. Hos två grupper av äldre personer (70-79 år och 80+) påvisades muntorrhet hos
62 respektive 41% (Thomson, Chalmers, Spencer & Ketabi, 1999), vilket kan jämföras med
resultaten i studie II.
Objektivt muntorra var 44% av deltagarna i studie II, när muntorrhet definierades som <0.05
ml saliv/minut. Detta är en högre andel individer än i en tidigare studie, där motsvarande
siffra var 9.5% av icke-medicinerade och 11.1% av medicinerade gamla personer (80+), med
samma cut-offvärde (Billings, 1993). En förklaring till den stora skillnaden kan vara att
samtliga individer i studie II medicinerade, medan så inte var fallet i Billings (1993) studie.
VAS-instrumentet hade god validitet och reliabilitet i den undersökta gruppen, sköra äldre.
Däremot saknade instrumentet validitet för att diagnostisera objektivt muntorra individer.
VAS-instrumentet är därmed ett bra alternativ till FOX-instrumentet när subjektiv muntorrhet
skall studeras bland äldre. VAS-instrumentet har fördelen att det ger större spridning i
mätningarna och alltså bättre information för associationsstudier än FOX-instrumentet.
Både objektiv och subjektiv muntorrhet var i studie II associerade med sämre
oralhälsorelaterad livskvalitet, vilket inte är förvånande mot bakgrund av salivens komplexa
30
funktioner. Subjektiv muntorrhet (VAS-summa) var särskilt associerad med försämrad
livskvalitet mätt som svårigheter att uttala ord, smakförmågan har försämrats, och varit
svårt att koppla av. Låg salivsekretion (objektiv muntorrhet) korrelerade signifikant med
försämrad livskvalitet mätt som haft smärta i munnen, känt dig osäker, känt dig spänd och
har haft svårt att koppla av.
Oralhälsorelaterad livskvalitet har tidigare studerats bland amerikanska medicinskt nedsatta,
äldre personer (Locker et al., 2002). Mätt med OHIP-14 rapporterade 33% att de upplevde
obehag vid ätande och 8% att de känt sig osäkra respektive skämts för sitt utseende. När
GOHAI användes i samma population rapporterade 26% att de hade problem med att tugga
och bita, medan 25% var missnöjda med sitt utseende. Bland de svenska sköra äldre som
ingick i studie II var det drygt 10% som sade sig ha svårigheter att uttala ord, haft smärta i
munnen eller att smakförmågan hade försämrats ganska ofta, mycket ofta eller hela tiden (35 poäng). Det är dock förvånande att så få personer i en grupp sköra äldre, hos vilka
sjukdomar och medicinering är vanliga, upplever besvär, men resultaten kan indikera att vissa
av frågorna inte är relevanta i den aktuella undersökningsgruppen. Det kan även vara så att
eventuella sjukdomar eller symptom från munhålan, som karies, parodontit eller muntorrhet
inte påverkar det dagliga livet för denna grupp av personer.
Metoder
I studien användes tre olika frågeformulär (1) VAS-instrument (testinstrument), (2) en golden
standard för subjektiv muntorrhet (modifierat FOX-instrument), samt (3) frågeformuläret
OHIP-14 för bedömning av munhälsorelaterad livskvalitet. Som golden standard för objektiv
muntorrhet mättes salivutsöndring i vila. Varje intervju inleddes med frågorna i VASinstrumentet, följda av det modifierade FOX-instrumentet och därefter OHIP-14-frågorna.
Sist gjordes salivmätningen. Det har inte utvärderats i denna studie, hur den konsekventa
turordningen mellan enkäterna kan ha påverkat resultatet. Då vissa frågor är snarlika kan det
inte uteslutas att viss inlärningseffekt kan ha haft betydelse, men det bedöms som osannolikt
att det är så i den aktuella undersökningsgruppen.
Alla deltagare kunde svara på samtliga frågor i VAS-enkäten. Flertalet deltagare låg och vilade vid intervjutillfället och några hade funktionshinder i ”skrivarmen” efter en stroke. Alla
deltagarna önskade därför hjälp med att markera svaren på VAS-linjen, samt att frågorna läs-
31
tes högt. Detta gjordes av SE för samtliga deltagare, utom en där en anhörig hjälpte till. Det
går inte att utesluta att bristen på anonymitet kan ha påverkat enstaka svar.
De fyra frågorna i det modifierade FOX-instrumentet bedömdes som lätta att förstå för deltagarna. Att det endast fanns tre svarsalternativ upplevdes lättare, än att bestämma läge på
VAS-skalan.
Några av frågorna i OHIP-14-enkäten var svåra för vissa av deltagarna att förstå. En del av
frågorna fick därför omformuleras något. Detta, liksom det faktum att enkäten innehöll det
extra svarsalternativet alltid, bör observeras vid jämförelse med såväl nationella som internationella studier. Flera deltagare valde att inte svara alls, eller svara frågan går ej att tillämpa
på mig. För denna målgrupp skulle den använda svenska översättningen behöva anpassas till
ett språk, som mer liknar talspråk, så att äldre förstår frågorna och kan besvara dem.
Vid normal salivsekretion mäts flödeshastigheten i vila genom att saliv dreglas passivt i ett
graderat rör under en viss tid. Vid tillstånd med mycket låg sekretion eller vid bristande samarbetsförmåga, placeras i stället förvägda bomullsrullar i munnen. Rullen placerades alltid i
den högra kinden vid den stora spottkörtelns utförsgång, när deltagarna i studien vilade för att
saliven skulle rinna till rullen. Beröringen av bomullsrullen på omgivande vävnad ger en viss
stimulering av salivsekretionen. Salivsekretionen varierar under dygnet beroende på bland
annat när individen ätit, rökt eller druckit före salivprovtagning. Då det inte fanns standardiserade instruktioner om att de äldre inte skulle äta, röka eller dricka innan provtagningen. Det
kan inte uteslutas att detta kan ha påverkat resultatet.
Representativitet
Deltagarna i studie II representerade ett urval av sköra äldre (83-88 år) i kommunalt boende
och deltagandet bland de tillfrågade personerna var 82 procent, vilket är något högre, än vad
som vanligen ses i studier av denna karaktär. Boendeenheterna i huvudstudien valdes
strategiskt med god geografisk och socioekonomisk spridning. Dessa faktorer talar för en god
representativitet. Valet av boendeenheter för studie II kan dock betraktas som en form av
bekvämlighetsurval, där de enheter som stod i tur för den större studien, användes. Detta och
det begränsade antalet individer (n=41) kan ha påverkat urvalets representativitet negativt.
32
Bortfall
Bortfallet av såväl individer som svar på enskilda frågor var relativt lågt (18%). Det faktum
att OHIP-14 har många svarsalternativ och dessutom var det sista formuläret att besvara kan
ha bidragit till det bortfall som ändå uppstod. Det engagemang som det innebar att
datainsamlingen utfördes av en av författarna och att hon kom från tandvården, förmodas ha
bidragit till det begränsade bortfallet. Åldersmässigt skilde icke-deltagarna sig inte från
deltagarna, men de var i högre grad inte kommunicerbara.
Oralhälsorelaterad livskvalitet i teori och praktik
I allt större utsträckning påtalas att kunskap om oral hälsa och livskvalitet är viktig, såväl för
att studera och utvärdera tandvårdens insatser som för att följa den orala hälsans utveckling
hos både befolkning och patienter. Samtidigt kan konstateras att det i stor utsträckning saknas
bra metoder för systematisk mätning och uppföljning (muntlig kommunikation, E.Wärnberg
Gerdin, 2009). Området är i stort behov av fortsatt utveckling, även om det under de senaste
tre decennierna skett en påtaglig ökning av tillgängliga instrument för mätning av individers
upplevelse och tolkningar av olika sjukdomstillstånd (Johansson, 2008; Leplege & Hunt,
1997).
Det kan synas enkelt att beskriva och mäta oral hälsa respektive oral ohälsa utifrån ett
teoretiskt perspektiv och med hjälp av validerade instrument. I den kliniska vardagen är det
dock komplicerat. Samspelet mellan individens bedömning av oral hälsa/oral ohälsa,
respektive professionens bedömning av oralt frisk/oralt sjuk kan beskrivas som i Figur 1, sid
8. Båda dimensionerna krävs för att få ett helhetsbegrepp av oral hälsa, men hur dessa ska
kombineras systematiskt är oklart. Att använda instrument för mätning av oralhälsorelaterad
livskvalitet i den kliniska verksamheten, skulle dock vara värdefullt för att få en
helhetsbedömning av individens orala hälsa. Här kan OHIP-14 ha en styrka då det är en
kortversion och går relativt snabbt att besvara.
Avslutande reflektioner om OHIP-14
OHIP-14-instrumentet har visat sig ha god validitet och reliabilitet då det testats i bland annat
allmäntandvården i Skottland (Fernandes et al. 2006). För svenska förhållanden är enbart den
omfattande versionen, OHIP-49, validerad. Även om de frågor som ingår i OHIP-14 är
identiska med OHIP-49-frågorna är det angeläget att testa dem i den korta kontexten.
33
Det är få författare som diskuterat hur svar som lämnats blanka, eller om deltagarna svarat
frågan går ej att tillämpa på mig, skall hanteras i analyserna. Slade (1998) exkluderade
individer som lämnat nio eller fler frågor obesvarade i OHIP-49, eller besvarats med
svarsalternativet aldrig, men diskuterade inte anledningarna till det. I forskargruppens
reflektioner runt studie I konstaterades att värdefull information om individerna och dess
problem går förlorad om individer med obesvarade frågor exkluderas. Även om en individ
besvarat endast en fråga, men med svarsalternativet ganska ofta eller mycket ofta (3-4 poäng),
innehåller denna enkät värdefull information om denna individ och bör analyseras.
I studie I analyserades alla enkäter där minst en fråga var besvarad, medan svarsalternativet
frågan går ej att tillämpa på mig räknades som internt bortfall, vilket var fallet även i studie
II. Svaret frågan går ej att tillämpa på mig,, kan tolkas på flera sätt, Antingen var det de facto
så att frågan inte var tillämpbar eller så var frågan svår att förstå, alternativt var det ett
svarsalternativ som ersatte ett alternativ vet ej. I studie I föreslås därför att svaret frågan går
ej att tillämpa på mig exkluderas från frågeformuläret i framtida studier.
Att analysera och dra slutsatser utifrån total- eller medelpoäng av OHIP-14 kan vara
förrädiskt, då det kan vara endast en fråga som är besvarad med 3 eller 4 poäng (besvär ofta
eller mycket ofta). Det innebär att besvären återkommer ofta eller mycket ofta, gällande denna
fråga, trots att individen inte alltid har en hög totalsumma. De individer som hade besvär
överstigande 3 poäng var dock inte så många till antalet varken i studie I eller II, men deras
problem är ändå oerhört viktiga att analysera för just de individerna. Instrumentet visar
därmed att det kan vara trubbigt på medelvärdesnivå, men vasst på frågenivå, vilket gör det
viktigt ur ett individperspektiv att analysera svaren på enskilda frågor.
Slutsats
•
Fler yngre än äldre hade besvär från munnen som påverkade livskvaliteten (studie I)
•
Muntorrhet och sämre oralhälsorelaterad livskvalitet har samband (studie II)
•
Besvär från munnen påverkar det dagliga livet på olika sätt, beroende på ålder
•
Svarsalternativet frågan går ej att tillämpa på mig bör exkluderas i fortsatta studier
•
OHIP-14 är trubbigt på medelvärdesnivå, men ger god information om patientens
problem i de enskilda frågorna
34
Fortsatt forskning
Ur vetenskaplig synvinkel är det angeläget att mätinstrument inte är utformade på olika sätt,
när resultaten från olika studier, såväl nationella som internationella, ska jämföras med varandra. Det är därför viktigt med fortsatt forskning inom området oralhälsorelaterad livskvalitet, bland annat för att studera användbarheten av olika instrument vid olika typer av studier.
Ett viktigt steg i den fortsatta forskningen är därför att undersöka reliabilitet och validitet för
en svensk version av OHIP-14. Därigenom skapas förutsättningar för systematiska och jämförbara nationella registreringar av oralhälsorelaterad livskvalitet.
Det är också angeläget att studera sambanden mellan kliniska variabler och oralhälsorelaterad
livskvalitet. Författarens egen fortsatta forskning syftar till att studera dessa samband när det
gäller OHIP-14 och kliniska variabler. En ökad kunskap om samspelet mellan professionens
bedömningar av oralt status och individens uppfattningar om hur detta påverkar hälsa och
livskvalitet, kan bredda bilden av oral hälsa som en kombination av ett biostatistiskt och ett
holistiskt perspektiv och bidra till en god, patientcentrerad tandvård.
35
Referenser
Adulyanon, S., & Sheiham, A. (1997). Oral impacts on daily performances. In: Slade, GD.
(eds). Measuring Oral Health and Quality of Life. Chapel Hill: University of North
Carolina, Dental Ecology, pp 152-160.
Allen, PF. (2003). Assessment of oral health related quality of life. Health and Quality of Life
Outcomes, 1, 1-8.
Allen, F., & Locker, D. (2002). A modified short version of the oral health impact profile for
assessing health-related quality of life in edentoulous adults. Int J Prostodont, 15, 446-450.
Allen, PF., & McMillan, AS. (1999). The impact of tooth loss in a denture wearing
population: an assessment using the Oral Health Impact Profile. Community Dent Health,
16, 176-180.
Atchison, K. (1997). General oral Health Assessment Index (The Geriatric Oral Health
Assessment Index). In: Slade, GD. (eds). Measuring oral health and quality of life. Chapel
Hill: University of North Carolina, Dental Ecology, pp 71-80.
Atchison, K., Der-Martirosian, S., & Gift, HC. (1998). Components of self-reported oral
health and general health in racial and ethnic groups. J Public Health Dent, 58, 301-308.
Atchison, KA. (2002). Understanding the “Quality” in Quality Care and Quality of Life. In:
M. Inglehart & R. Bagramian (eds), Oral Health-related Quality of Life. Chicago:
Quintessence Publishing Co, Inc, pp 13-28.
Atchison, KA., & Dolan, TA. (1990). Development of the Geriatric Oral Health Assessment
Index. J Dent Educ, 54, 680-687.
Awad, MA., Lund, JP., Shapiro, SH., Locker, D., Klemetti, E., Chechade, A., Savard, A., &
Feine, JS. (2003). Oral health status and treatment satisfaction with mandibular implant
overdentures and conventional dentures: a randomized clinical trial in a senior population.
The International Journal of Prosthodontics, 16, 390-396.
Baba, K., Inukai, M., & John, MT. (2008). Feasibility of oral health-related quality of life
assessment in prosthodontic patients using abbreviated Oral Health Impact Profile
questionnaires. Journal of Oral Rehabilitation, 35, 224-228.
Billings, RJ. (1993). An epidemiologic perspective of saliva flow rates as indicators of
susceptibility to oral disease. Crit Rev Oral Biol Med, 3-4, 351-356.
Boorse, C. (1977). Health as a theoretical concept. Philosophy of Science, 44, 542-573.
Brennan, D., Singh, K., Spencer, J., & Roberts-Thomson, K. (2006). Positive and negative
affect and oral health-related quality of life. Health and Quality of Life Outcomes, 4, 83 1-10.
Brennan, D., Spencer, J., & Roberts-Thomson, K. (2008). Tooth loss, chewing ability and
quality of life. Qual Life Res, 17, 227-235.
36
Busato, IM., Brancher, JA., & Machado, MA. (2009). Impact of xerostomi on the quality of
life of adolescents with type 1 diabetes mellitus. Oral Surgery, Oral Medicine, Oral
Pathology, Oral Radiology, and Endodontology, 108, 376-382.
Carlsson,SG., & Jern, S. (1982). Paradigms in psychosomatic research: a dialectic
perspective. Scandinavian Journal of Psychology 1, 151-157.
Cornell, JE., Saunders, MJ., Paunovich, ED., & Frisch, MB. (1997). Oral Health quality of
Life Inventory (OH-QoL). In: Slade, GD (eds). Measuring oral helath and quality of life.
Chapel Hill: University of North Carolina, Dental Ecology pp 71-80.
Daly, B., Watt, R., Batchelor, P., & Treaure, E. (2002). Essential Dental Public Health.
Oxford: Oxford University Press.
Department of Health. (1994). An Oral Health Strategy for England. London: DoH.
Engel, GL. (1977). The need for a new medical model: A challenge for biomedicine. Science,
8, 129-136.
Eriksson, K. (1989). Hälsans idé. Stockholm: Almqvist & Wiksell.
Fernandes, MJ., Ruta, DA., Ogden, GR., Pitts, MB., & Ogston, SA. (2006). Assessing oral
helath-related quality of life in general dental practice in Scotland: validation of the OHIP14. Community Dent Oral Epidemiol, 34, 53-62.
Folke, S., Fridlund, B., & Paulsson, G. (2008). Views of xerostomia among health care
professionals: a qualitative study. Journal of Clinical Nursing, 18, 791-798.
Fox, PC., Busch, KA., & Baum, BJ. (1987). Subjective reports of xerostomia and objective
measures of salivary gland performance. J Am Dent Assoc, 4, 581-584.
Ghezzi, EM., & Ship, JA. (2000). Dementia and oral health. Oral Surg Oral Med Oral Pathol
Oral Radiol Endod, 89, 2-5.
Hobdell, MH., Myburgh, NG., Kelman, M., & Hausen, H. (2000). Setting global goals for
oral health fort the year 2010. Int Dent, J 50, 245-259.
Holst, D. (2003). Befolkningens syn på oral helse. I: A. Hugoson, G. Koch, & S. Johansson
(red). Konsensuskonferens Oral Hälsa, (sid 86-97). Stockholm: Förlagshuset Gothia.
Hugoson, A., & Koch, G. (2008). Thirty year trends in the prevalence and distribution of
dental caries in Swedish adults (1973-2003). Swe Dent J, 32, 57-68.
Hugoson, A., Koch, G., Göthberg, C., Nydell Helkimo, A., et al. (2005a). Oral health of
individuals aged 3-80 years in Jönköping, Sweden during 30 years (1973-2003). I. Review
of findings on dental care habits and knowledge of oral health. Swed Dent J, 29, 125-138.
Hugoson, A., Koch, G., Göthberg, C., Nydell Helkimo, A., et al. (2005b). Oral health of
individuals aged 3-80 years in Jönköping, Sweden during 30 years (1973-2003). II. Review
of clinical and radiographic findings. Swed Dent J, 29, 139-155.
37
Hugoson., A., Koch, G., & Johansson, S. (2003). I: A. Hugoson, G. Koch, & S. Johansson
(red). Konsensuskonferens Oral hälsa, (sid 143-144). Stockholm: Förlagshuset Gothia.
Hunt, SM. (1997). The problem of quality of life. Quality of Life Research, 6, 205-212.
Hyde, A., Satariano, WA., & Weintraub, JA. (2006). Welfare Dental Intervention Improves
Employment and Quality of Life. J Dent Res, 85, 79-84.
Hägglin, C., Berggren, U., Hakeberg, M., Edvardsson, A., & Eriksson, M. (2007). Evaluation
of a Swedish version of the OHIP-14 among patients in general and specialist care. Swed
Dent J, 31, 91-101.
Hägglin, C., Berggren, U., & Lundgren, J. (2005). A Swedish version of the GOHAI index.
Swed Dent J, 29, 113-124.
Ikebe, K., Matsuda, K., Morii, K., Wada, M., & et al. (2007). Impact of dry mouth and
hyposalivation on oral health-related quality of life of elderly Japanese. Oral Surg Oral
Med Oral Pathol Oral Radiol Endod, 103, 216-222.
Inglehart, M., & Bagramian, R. (2002). Oral health-related quality of life. An introduction. In
M. Inglehart & R. Bagramian (eds.), Oral health-related Quality of Life. Chicago:
Quintessence Publishing Co, Inc.
Johansson, G., Söderfeldt, B., Wärnberg Gerdin, E., Halling, A., Axtelius, B., & Östberg, AL. (2008). Measuring oral health from a public health perspective. Swed Denl J, 32, 127137.
John, MT., Miglioretti, DL., LeResche, L., Koepsell, TD., Hujoel, P., & Micheelis, W.
(2006). German short forms of the Oral Health Impact Profile. Community Dent Oral
Epidemiol, 34, 277-288.
Karlsson, E., Lymer, U-B., & Hakeberg, M. (2009). Periodontitis from the patient´s
perspective, a qualitative study. Int J Dent Hygiene, 7, 23-30.
Kressin, NR., Reisine, S., Spiro, A., 3rd & Jones, JA. (2001). Is negative affectivity associated
with oral quality of life? Community Dent Oral Epidemiol, 6, 412-423.
Larsson, P., List, T., Lundström, I., Marcusson, A., & Ohrbach, R. (2004). Reliability and
validity of a Swedish version of the Oral Health Impact Profile (OHIP-S). Acta Odontol
Scand, 62, 147-152.
Lawrence, HP., Thomson, WM., Broadbent, JM., & Poulton, R. (2008). Oral health-related
quality of life in a birth cohort of 32-year olds. Community Dent Oral Epidemiol, 4, 305316.
Leplege, A., & Hunt, S. (1997). The problem of quality of life in medicine. JAMA, 278, 4750.
38
Lindström, B. (1994). The Essence of Existence On the Quality of Life of Children in the
Nordic countries. (avhandling för doktorsexamen, The Nordic School of Public Health,
Göteborg).
Locker, D. (1988) Measuring oral health: a conceptual framework. Community Dental
Health, 5, 3-18.
Locker, D. (2000). Deprivation and oral health: a review. Community Dent Oral Epidemiol,
28, 161-169.
Locker, D. (2003). Dental status, xerostomia and the oral health-related quality of life of an
elderly institutionalized population. Spec Care Dentist, 23, 86-93.
Locker, D., & Allen, PF. (2002). Developing short-form measures of oral health-related
quality of life. J Public Health Dent, 62, 13-20.
Locker, D., & Allen, F. (2007). What do measures of ‘oral health-related quality of life’
measure? Community Dent Oral Epidemiol, 35, 401-411.
Locker, D., Clarke, M,. & Payne, B. (2000). Self-perceived oral health status, psychological
well-being, and life satisfaction in an older adult population. J Dent Res, 4, 970-975.
Locker, D., Matear, D., Stephens, M., & Jokovic, A. (2002). Oral health-related quality of life
of a population of medically compromised elderly people. Community Dent Health, 19, 9097.
Locker, D., Matear, D., Stephens, M., Lawrence, H., & Payne, B. (2001). Comparison of the
GOHAI and OHIP-14 as measures of the oral health-related quality of life of the elderly.
Community Dent Oral Epidemiol, 29, 373-381.
Locker, D., & Slade, G. (1993). Oral health and the quality of life among older adults: the
oral health impact profile. J Can Dent Assoc, 10, 830-833, 837-838, 844.
Locker, D., & Slade, GD. (1994). Association between clinical and subjective indicators of
oral health status in an older adult population. Gerodontology, 11, 108-114.
Loesche, WJ., Abrams, J., Terpenning, MS., Bretz, WA., Dominguez, BL., Grossman, NS. Et
al. (1995). Dental findings in geriatric populations with diverse medical backgrounds. Oral
Surg Oral Med Oral Pathol Oral Radiol Endod, 80, 43-54.
MacEntee, MI. (2006). An extential model of oral health from evolving views on health,
function and disability. Community Dental Health, 23, 5-14.
MacEntee, MI., Hole, R., & Stolar, E. (1997). The significante of the mouth in old age. Soc
Sci Med, 9, 1449-1458.
MFR (2000). Riktlinjer för etisk värdering av medicinsk humanforskning. Rapport 2000:2
Stockholm: Medicinska forskningsrådet.
39
Mehrstedt, M., John, MT., Tönnies, S. & Micheelis, W. (2007). Oral health-related quality of
life in patients with dental anxiety. Community Dent Oral Epidemiol, 35, 357-363.
Mulligan, R., Navazesh, M., & Wood, GJ. (1995). A pilot study comparing three salivary
collection methods in an adult population with salivary gland hypofunction. Spec Care
Dentist, 4, 154-157.
Naess, S. (1987). Quality of research. Consepts, methods and applications. Institute of
Applied Social Research, Oslo.
Navazesh, M. (1994). Salivary gland hypofunction in elderly patients. J Calif Dent Assoc,
22, 62-68.
Nederfors, T., Isaksson, R., Mornstad, H., & Dahlof, C. (1997). Prevalence of perceived
symptoms of dry mouth in an adult Swedish population – relation to age, sex and
pharmacothearpy. Community Dent Oral Epidemiol, 25, 211-216.
Newton, JT., & Bower, EJ. (2005). The social determinants of oral health: new approaches to
conceptualizing and researching complex causal networks. Community Dentistry Oral
Epidemiol, 33, 25-34.
Nordenfelt, L. (1991). Quality of life and health. Theory & critics. (avhandling för
doktorsexamen, Linköpings universitet).
Nordenfelt, L. (1994) Towards a theory of happiness: a subjectivist notion of quality of life.
In: L. Nordenfelt, (eds.), Consepts and measurement of quality of life in health care.
Dordrecht: Kluwer Academic: pp. 35-38.
Nordenfelt, L. (2003). Generell hälsa och sjukdom. I: A. Hugoson, G. Koch & S. Johansson
(red). Konsensuskonferens Oral hälsa, (sid 12-20). Stockholm: Förlagshuset Gothia.
Nordenfelt, L. (2004). Livskvalitet och Hälsa. Teori & kritik. Linköping: Institutionen för
hälsa och samhälle. Linköpings universitet.
Nordenfelt, L. (2008). Att mäta och beskriva livskvalitet. I. E. Wärnberg Gerdin, B.
Söderfeldt, C. Hägglin & M. Jonsson (red). Oralhälsorelaterad livskvalitet – vetenskap och
klinik. Rapport 2008:6. Folkhälsovetenskapligt centrum Linköping.
Nordrehaug Åström, A., & Okullo, I. (2003) Validity and reliability of the Oral Impacts on
Daily Performance (OIDP) frequency scale: a cross-sectional study of adoescents in
Uganda. BMC Oral Health, 3, 5 1-9.
Nuttall, NM., Slade, GD., Sanders, AE., Steele, JG., Allen, PF., & Lahti, S. (2006). An
empirically derived population-response model of the short form of the Oral Health Impact
Profile. Community Dent Oral Epidemiol, 34, 18-24.
Oscarson, N., Källestål, C., & Lindholm, L. (2007). A pilot study of the use of oral healthrelated quality of life measures as an outcome for analysing the impact of caries disease
among Swedish 19-year-olds. Caries Res, 41, 85-92.
40
Pai, S., Ghezzi, EM., & Ship, JA. (2001). Development of a Visual Analogue Scale
questionnaire for subjective assessment of salivary dysfunction. Oral Surg oral Med Oral
Pathol Oral Radiol Endod, 3, 311-316.
Pörn, I. (1993). Health and Adaptedness. Theoretical Medicine, 14, 295-303.
Quandt, SA., Hiott, AE., Grzywacz, JG., Davis, SW., & Arcury, TA. (2007). Oral health and
quality of life of migrant and seasonal farmworkers in North Carolina. J Agric Saf Health,
13, 45-55.
Reisine, S., & Locker, D. (1995). Social, psychological, and economic impacts of oral
conditions and treatments. In: LK Cohen, & HC Gift, (eds). Disease and prevention and
oral health promotion. Sociodental science in action. Köpenhamn: Munksgaard.
Robinson, PG., Gibson, B., Khan, FA., & Birnbaum, W. (2003). Validity of two oral healthrelated quality of life measures. Community Dent Oral Epidemiol, 31, 90-99.
Sampogna, F., Johansson, V., Axtelius, B., Abeni, D., & Söderfeldt, B. (2008). A multilevel
analysis of factors affecting the difference in dental patients’ and caregivers’ evaluation of
oral quality of life. Eur J Oral Sci, 116, 531-537.
Sarment, D., & Anonucci, T. (2002). Oral health-related quality of life and older adults. In:
Inglehart MR, Bagramian, RA (eds.), Oral health-related quality of Life. Chicago:
Quintessence Publishing Co., Inc. p.99-109.
Sarvimäki, A. (1995). Livskvalitet sent i livet. I: K Klockars & KB Österman (red). Begrepp
om hälsa Filosofiska och etiska perspektiv på livskvalitet, hälsa och vård, sid 156-167.
Stockholm: Liber.
Sarvimäki, A., & Stenbock-Hult, B. (2000). Quality of life in old age described as a sense of
wellbeing, meaning and value. Journal of Advanced Nursing, 32, 1025-1033.
Segu, M., Collesano, V., Lobbia, S., & Rezzani, C. (2005). Cross-cultural validation of a
short form of the Oral Health Impact Profile for temporomandibularis disorders.
Community Dent Oral Epidemiol, 33, 125-130.
Slade, G. (1997a). Derivation and validation of a short-form oral health impact profile.
Community Dent Oral Epidemiol, 25, 284-290.
Slade, GD. (1998). Assessing change in quality of life using the Oral Health Impact Profile.
Community Dent Oral Epidemiol, 26, 52-61.
Slade, G., & Spencer, AJ. (1994). Development and evaluation of the oral health impact
profile. Community Dent Health, 11, 3-11.
Slade, G., Strauss, R., Atchison, KA., Kressin, NR., Locker, D., & Reisine, ST. (1998).
Conference summary: assessing oral health outcomes – measuring health status and quality
of life. Community Dent health, 15, 8-12.
41
Socialdepartementet. (1995). Vårdens svåra val. SoU 1995:5. Socialdepartementet,
Stockholm.
Socialstyrelsen. (2001). Folkhälsorapporten. Stockholm: Socialstyrelsen.
Sutinen, S., Lahti, S., Nuttall, NM., Sanders, AE., Steele, JG., Allen, PF., & Slade, GD.
(2007). Effect of a 1-month vs. A 12-month reference period on responses to the 14-item
Oral Health Impact Profile. Eur J Oral Sci, 115, 246-249.
Thomson, WM., Chalmers, JM., Spencer, AJ., & Ketabi, M. (1999). The occurrence of
xerostomia and salivary gland hypofunction in a population-based sample of older South
Australians. Spec Care Dentist, 1, 20-23.
Thomson, WM., Lawrence, HP., Broadbent, JM., & Poulton, R. (2006). The impact of
xerostomia on oral-health-related quality of life among younger adults. Health and
Quality of Life Outcomes, 4, 86, 1-7.
Trulsson, U. (2003). A Grounded Theory of Dental Treatments and Oral Health Related
quality of Life. (avhandling för doktorsexamen, Göteborgs universitet).
Trulsson, U., Engstrand, B., Berggren, U., Nannmark, U., & Brånemark, P-I. (2002).
Edentulousness and oral rehabilitation: experiences from the patients’ perspective. Eur J
Oral Sci, 110, 417-424.
Unell, L., Söderfeldt, B., Halling, a., & Birkhed,D. (1999). Attitudes to and experience of
dental care among 50-years-olds in two Swedish counties. Swed Dent J, 23, 87-96.
Whitbeck, C. (1981). A Theory of Health. In: AL Caplan, HT Englehardt & JJ McCartney
(red). Concepts of Health and Disease: Interdisciplinary Perspectives. Reading Mass:
Addison-Wesley Publishing Company.
WHO: (1946). Constitution of the World Health Organization, Official Records of the World
Health Organization, 2, s. 100.
WHO: (1980). International Classification of Impairments Disabilities and Handicaps.
Geneva: World Health Organization.
WHO (2007). Oral health. Fact sheet No 318.
WMA, (1964). World Medical Association declaration of Helsinki. Ethical Principles for
Medical Research Involving Human Subjects. (Last update 2004)
http://www.wma.net/e/policy/b3.htm [2009-05-05].
Wold, S. (1995). PLS for multivariate linear modeling. In: Van der Waterbeemd H (eds.),
Chemometric Methods in Molecular Design. Weinheim: WCH, p. 195-218.
42
Wold, S., Sjöström, M., & Eriksson, L. (1998). Partial least squares projections to latent
structures (PLS) in chemistry. In: von Ragué Schleyer P (eds.), Encyclopedia of
Computational Chemistry. Chichester, UK: John Wiley and Sons, p. 2006-2021.
Wong, AHH., Cheung, CS., & McGrath, C. (2007). Developing a short form of Oral Health
Impact Profile (OHIP) for dental aesthetics: OHIP-aesthetic. Community Dent Oral
Epidemiol, 35, 64-72.
Wärnberg Gerdin, E., Aronsson, K., Jonsson, M., Halling, A., Walter, L., & Eriksson, E.
(2004). Munhälsorelaterad livskvalitet hos sköra äldre. Jämförelse mellan
mätinstrumenten OHIP49 och OHIP14. Rapport 2004:9. Linköping:
Folkhälsovetenskapligt centrum Linköping.
Younger, H., Harrison, T., & Streckfus, C. (1998). Relationship among stimulated whole,
glandular salivary flow rates, and root caries prevalence in an elderly population: a
preliminary study. Spec Care Dentist, 18, 156-163.
Östberg, A-L., Andersson, P., & Hakeberg, M. (2008). Cross-cultural adaptation and
validation of the Oral Impacts on Daily Performances (OIDP) in Swedish. Swed Dent ,
32, 187-195.
Östberg, A-L., Halling, A., & Lindblad, U. (1999). Gender differences in knowledge,
attitude, behavior and perceived oral health among adolescents. Acta Odontol Scand, 57,
231-236.
43
Bilaga 1
Bilaga 2
Bilaga 3
Paper I
Acta Odontologica Scandinavica, 2009; 67: 8593
ORIGINAL ARTICLE
Oral health impact on quality of life in an adult Swedish population
SUSANNE EINARSON1, ELISABETH WÄRNBERG GERDIN2 & ANDERS HUGOSON1
Department of Natural Science and Biomedicine, School of Health Sciences, Jönköping, Sweden and 2Centre for Public
Health Sciences, County of Östergötland, Linköping, Sweden
Downloaded By: [Odontologiska Institutionen] At: 09:26 24 September 2009
1
Abstract
Objectives. Oral health has a major impact on general quality of life. The aspects of oral health that are most important for
each individual vary, and quality of life is a construct and not a measurable variable. The aim of this study was to describe
the impact of oral health on quality of life in an adult Swedish population. Material and methods. The study comprised a
stratified random sample of 519 individuals. The OHIP-14 questionnaire was used and the answers were rated on a scale of
04. Results. Twenty-one percent of the respondents stated that they had no oral problems related to well-being, and
79% had some form of problem related to quality of life. The mean value for the entire population was 6.4 (SD 7.1); 5.9
(SD 7.1) for men and 6.8 (SD 7.2) for women. Of individuals who stated that they had oral problems, the majority were
women aged 20 years. Nineteen percent of 30-year-old men and 53% of 70-year-old women stated that they had had
problems that had made life less satisfactory. Individuals who frequently experienced problems related to oral health, with
scores of 1641 points, accounted for 10%. Conclusion. In this Swedish population, a number of individuals, young and
old, experienced oral problems that had an impact on their well-being.
Key Words: Epidemiology, OHIP-14, oral health-related quality of life
Introduction
Quality of life is an expression with many meanings
and it creates positive associations for most people
[1]. However, quality of life and the factors most
important for each individual vary depending on age,
gender, and cultural situation, among other things
[2]. Quality of life is therefore not a directly measurable variable, but a construction of several independent factors based on the perception of the individual.
Oral health has a major impact on general health
and well-being, both physical and mental; it therefore influences quality of life and reinforces selfconfidence [310]. Individuals with good oral health
have been found to age with enhanced quality of life
and fewer illnesses compared to people with poor
oral health [3,6].
During the past few decades, a number of instruments for measuring quality of life in relation to oral
health have been designed (OHRQoL) [1113].
Depending on the measures used, quality of life
related to oral conditions has been described as
problems related to eating, nutrition, social interaction, emotional and psychological function, and
various problems in the oral cavity. Quality of life
in this context is not therefore associated with a
positive experience; instead, it is linked to problems
in the oral cavity that have a negative effect on wellbeing.
One of the instruments frequently used to measure OHRQoL is the Oral Health Impact Profile
(OHIP) questionnaire [14]. Questions measuring
the impact of oral condition on everyday well-being
are evenly distributed between the dimensions of
functional limitations, physical pain, psychological
discomfort, physical disability, psychological disability, social disability, and handicap [14].
The OHIP questionnaire has been translated into
several languages [15,16]. Larsson et al. [15] evaluated a Swedish version of OHIP-49 (OHIP-S) and
found good reliability and validity. The instrument
could be recommended for determining how oral
health impacts on chewing ability and psychosocial
function.
OHRQoL has been studied in both cross-sectional
and longitudinal studies. Most of these studies have
been on elderly people [12,1719], but other groups
Correspondence: Susanne Einarson, Department of Natural Sciences and Biomedicine, School of Health Sciences, Barnarpsgatan 39, SE-551 11 Jönköping,
Sweden. Tel: 46 36 10 12 99. Fax: 46 36 10 13 00. E-mail: [email protected]
(Received 13 February 2008; accepted 4 December 2008)
ISSN 0001-6357 print/ISSN 1502-3850 online # 2009 Informa UK Ltd. (Informa Healthcare, Taylor & Francis As)
DOI: 10.1080/00016350802665597
Downloaded By: [Odontologiska Institutionen] At: 09:26 24 September 2009
86
S. Einarson et al.
have been included. Immigrants, farm workers,
seasonal workers, and groups with special illnesses
have all been studied on a limited scale [20,21].
Only a few population studies have been conducted with OHRQoL as the starting point, covering
a random sample of an adult population. In 1998 in
the UK, oral health-related quality of life was studied
among dentate individuals aged 16 years using the
OHIP-14 questionnaire [22]. And, in 1999, a similar
population study was conducted in Australia, also
using the OHIP-14 questionnaire [23].
Two population studies, one Swedish and one
Finnish, have been reported from the Nordic countries. The Swedish study [24] included examination
of the impact of oral health and prostheses on
perceived quality of life. The study population
comprised randomly selected individuals, aged
5074 years, answering questions about their oral
health and its impact on their social situation. The
results revealed that dental and social conditions,
and the cost of dental care, had an important impact
on quality of life and health-care utilization. In the
Finnish study [25], OHRQoL was studied in conjunction with Sense of Coherence (SOC) and socioeconomic, demographic factors and oral health
variables. This investigation took the form of a
population study with individuals aged 3064 years.
All the participants were dentate. The results showed
that individuals with few problems in the oral cavity,
measured according to OHIP-14, had a high SOC
score compared to individuals with more extensive
problems.
There are no comprehensive studies of oral healthrelated quality of life covering a representative age
range of the Swedish adult population. Therefore,
the aim of our study was to describe OHRQoL,
using the OHIP-14, in an adult population, aged
from 20 to 80 years, in Jönköping, Sweden.
Material and methods
Study population
Inhabitants in four parishes (all in the city of
Jönköping, Sweden) who turned 20, 30, 40, 50,
60, 70 and 80 years of age in 2003 were randomly
selected to participate in the study. There were 130
individuals in each group; in all, 910 individuals.
Everyone selected for the study received a personal
invitation by letter to take part in a dental health
examination. They were informed of the purpose of
the investigation and invited to answer a questionnaire, including OHIP-14. If a daytime appointment was inconvenient, the person was examined in
the evening. Non-respondents were contacted by
telephone and asked about their reason for not
attending the examination. The reasons for not
taking part in the study were registered. They
included: ‘‘not interested’’ (1022%), ‘‘had recently
visited a dentist’’ (47%), ‘‘could not be reached by
letter’’ (57%). Details regarding the sampling
procedure, the number of non-respondents, and
reasons for not taking part in the study are given
elsewhere [26].
Of the total sample, 591 individuals participated
and were examined clinically and radiographically
and, of these, 573 answered the questionnaire. Fourhundred-and-twenty-five participants answered all
14 OHIP-14 questions and 94 answered 1 to 13
questions (18% 14 questions, 21% 58 questions,
and 61% of the participants 913 questions). Fiftyfour individuals answered questions with ‘‘This question is not applicable to me’’ or left the remaining
questions unanswered. The answers to these questions have been regarded as an internal non-response.
The number of respondents was therefore 519.
Throughout the study, the ethical rules for research as described in the Helsinki Declaration were
followed. The study was approved by the Ethics
Committee at the University of Linköping, Linköping, Sweden (reference no. 02-376).
Data collection
Oral health impact on quality of life was examined
using the OHIP-14 questionnaire [27], which was
part of a larger document with questions about socioeconomic variables, attitudes to and knowledge
about dental care, dental visits, oral hygiene, and so
on [26]. All the questions in the OHIP-14 questionnaire began in the same way: How often have
you, as a result of your oral cavity, teeth, jaw or
prostheses, during the past year, experienced the
following situations? Each question could be answered using one of the alternative answers: not
applicable, never, hardly ever, occasionally, often or
very often. For the analyses, the answers were rated
as follows: not applicable to me non-response,
never0, hardly ever 1, occasionally 2, often 3,
very often 4. The total score for the OHIP-14
questionnaire (individual) was obtained by adding
up the points for the individual questions (max. 56
points). The questions were organized in seven
dimensions: functional limitations, physical pain,
psychological discomfort, physical disability, psychological disability, social disability, and handicap, each
of which contained two questions. The results have
been reported as individual mean values, calculated
on the basis of the number of questions answered, the
individual total scores, and the number of individuals
with problems.
Statistical methods
All the statistical analyses were performed using the
SPSS software package (SPSS for Windows, v. 14.0,
SPSS Inc, Chicago, Ill., USA). Descriptive data were
reported for each age group and the sampling design
Oral health-related quality of life
was therefore incorporated in the analysis. Mean
values, standard deviation (SD), and frequency
distributions are given. To examine the internal
reliability of the OHIP-14 scale, Cronbach alpha
values were calculated for the total scale, as well as
for the seven subscales. Student’s t-test was used to
compare two groups on continuous normal variables
and one-way ANOVA when comparing more than
two groups. Chi-square test was used for categorical
variables. Multiple linear regression analyses were
performed to examine for each dimension the
relationship between age and gender. A level of
pB0.05 was considered statistically significant.
statistically significant different from women in the
same age groups.
The mean OHIP value for the entire population
was 6.4 points (SD 7.1); 5.9 (SD 7.1) for men
and 6.8 (SD 7.2) for women. Figure 1 shows the
frequency distribution of all individuals (n 519) in
terms of total OHIP-14 scores. Twenty-one percent
of the participants had a score of 0. For those who
reported some kind of problem that had an impact
on quality of life, the scores varied between 1 point
(9%) and 41 points (0.2%) for the total population.
For example, 10% of the participants (n 47) had
scores between 16 and 41 points.
Table II gives the percentages of individuals who
answered any question stating that they had never
had problems that had an impact on quality of life
(0 point), or hardly ever/very often had problems
(14 points) and problems often/very often (34
points). The questions are sorted into the relevant
question dimensions. For Question 1, for example,
79% had not experienced any problems during the
previous year, 21% had experienced problems hardly
ever to very often, including 3% who had problems
often/very often in the form of difficulty enunciating
words. Within the dimension of psychological disability, 45% of the participants had at some time
experienced problems from their oral cavity that had
made it difficult for them to relax (Question 9). Twelve
percent of the participants said that they had had
difficulties with oral health, difficulties severe enough for them to have been totally unable to function
(dimension handicap, Question 14).
Table III presents the answers in detail for the
different dimensions and questions of those who
experienced problems (points 14). The percentages
of men and women with problems are given for each
age group. Twenty-eight percent of 20-year-old men
stated that they had problems enunciating words
(Functional limitation Question 1), 16% stated
that they had been somewhat irritated with other people
(Social disability, Question 11) as a result of
problems in the oral cavity. Most of those who stated
that they had experienced problems in the oral cavity
that had impacted on their quality of life within the
dimensions of psychological discomfort, physical
disability, and psychological disability were found
Results
Downloaded By: [Odontologiska Institutionen] At: 09:26 24 September 2009
87
The stratified random sample differed statistically
significant from the original population in two age
groups. There were fewer participants among 20year-olds (p 0.002) and more among 70-year-olds
(p0.005) compared to the age distribution in the
city of Jönköping in 2003.
Internal reliability of the OHIP scale showed good
internal consistency with a Cronbach alpha coefficient of 0.90. When comparing the OHIP score for
the participants who had answered all 14 questions
(OHIP score 6.3) with that of those who had
answered 113 questions (OHIP score 6.6), no
statistically significant difference in mean score
could be found. Internal non-respondents were
analyzed for age, gender, and socio-economic information. There was a statistically significant difference between non-respondents and respondents
as regards age (p0.016) and gender (p0.007).
The non-respondents were characterized by older
participants and more women compared to the
respondents. There were no differences according
to socio-economic variables.
Table I gives the OHIP mean values and standard
deviation (SD) for all participants distributed by age
group and gender who answered all or parts of
the questionnaire. The OHIP score varied among
the age groups, with the highest mean value for
20-year-olds and the lowest for 30-year-olds.
Twenty-year-old women had the highest mean
values. Seventy-year-old men had the lowest values,
Table I. Mean (SD) values for OHIP distributed by age groups and gender. (n, number of individuals)
Age
20
30
40
50
60
70
80
Total:
Total (n)
80
87
68
81
79
76
48
519
Mean (SD)
7.7
5.1
7.5
6.7
5.4
5.9
6.2
6.4
(8.2)
(6.5)
(7.7)
(7.9)
(5.9)
(6.2)
(7.2)
(7.1)
Male (n)
43
41
40
40
41
38
17
260
*pB0.05 statistical difference between male and female in same age group
Mean (SD)
6.4
5.6
8.2
7.1
4.1
4.1
5.5
5.9
(8.0)
(6.9)
(8.5)
(8.6)
(5.2)
(4.3)
(5.4)
(7.1)
Female (n)
37
46
28
41
38
38
31
259
Mean (SD)
9.3
4.6
6.5
6.2
6.7
7.7
7.6
6.8
(8.2)
(6.2)
(6.6)
(7.2)
(6.1)*
(7.2)*
(8.0)
(7.2)
88
S. Einarson et al.
Downloaded By: [Odontologiska Institutionen] At: 09:26 24 September 2009
Figure 1. Frequency (%) distribution of individuals (n516)
according to OHIP-14 scores.
among 20-year-old women Question 5 (felt uncertain) 54%, Question 7 (have had an unsatisfactory
diet) 57%, and Question 9 (have had difficulty
relaxing) 57%.
The percentages of individuals with problems
often or very often (score 34), distributed by age
and gender, are presented in Table IV for each
dimension and question. Men experiencing problems often or very often varied between 5%
(50-year-olds, Question 7) and 67% (60-year-olds,
Question 1). Within the dimension of handicap
(Question 13), the percentage of men with severe
problems in the 20 to 50-year-old age groups varied
between 12% and 25%, but among the 60 to
80-year-olds there were no men with problems often
or very often. The numbers of women who stated
that they experienced problems often or very often
varied between 5% (70-year-olds, Question 11) and
45% (80-year-olds, Question 5).
Each dimension was analyzed for association
between OHIP score and age and gender. The
dimensions social disability and handicap showed a
statistically significant association between OHIP
score and age (p 0.011 and 0.020, respectively).
For social disability, the highest percentages of
participants with problems were found for 40- and
70-year-olds and for handicap for 20-, 70- and
80-year-olds (Table III).
Discussion
Data from epidemiological studies can be used to
illustrate a number of important areas, such as the
prevalence and severity of oral diseases, but also to
identify and analyze disease determinants and
groups at risk of deteriorating oral health. Sweden
has a long tradition in odontologic, epidemiological
studies. However, this is the first comprehensive
epidemiological study covering a stratified random
sample of selected adult ages in Sweden describing
Table II. Number (n) and percentage (%) of individuals without problems (0 points) and with problems (1-4 and 3-4 points).for each
question.
Never
hardly ever/occassionally
0 point
1 4 points
3 4 points
Functional limitations
Question 1: Difficulty enunciating words
Question 2: Feel my taste has deteriorated
365 (79)
370 (78)
97 (21)
107 (22)
14 (3)
15 (3)
Physical pain
Question 3: Have had pain in my mouth
Question 4: Have had discomfort when eating
278 (57)
340 (70)
211 (43)
148 (30)
16 (3)
21 (4)
Psychological discomfort
Question 5: I have felt uncertain
Question 6: I have felt tense
297 (57)
281 (58)
289 (43)
206 (42)
33 (7)
34 (7)
Physical disability
Question 7: My diet has been unsatisfactory
Question 8: I have been forced to interrupt meals
289 (56)
376 (77)
191 (44)
110 (23)
23 (5)
7 (1)
Psychological disability
Question 9: I have had difficulty relaxing
Question 10: I have felt embarrassed
269 (55)
325 (67)
217 (45)
178 (33)
39 (8)
11 (2)
Social disability
Question 11: I have been somewhat irritated with other people
Question 12: I have had difficulty performing my daily tasks
315 (65)
386 (79)
172 (35)
100 (21)
18 (4)
8 (2)
Handicap
Question 13: I have felt that life in general has been less satisfactory
Question 14: I have been totally incapable of functioning
320 (66)
429 (88)
168 (34)
54 (12)
14 (3)
5 (1)
often/very often
17 (40)
12 (19)
Psychological disability
Question 9:
Question 10:
12 (28)
8 (19)
17 (40)
14 (33)
Physical disability
Question 7:
Question 8:
Handicap
Question 13:
Question 14:
16 (37)
11 (26)
Psychological discomfort
Question 5:
Question 6:
7 (16)
8 (19)
15 (35)
14 (33)
Physical pain
Question 3:
Question 4:
Social disability
Question 11:
Question 12:
12 (28)
9 (21)
43
male
Functional limitations
Question 1:
Question 2:
n
Agegroup
20
13 (35)
6 (16)
14 (38)
9 (24)
21 (57)
13 (35)
21 (57)
13 (35)
20 (54)
22 (59)
16 (43)
15 (41)
8 (19)
3 (7)
8 (19)
6 (15)
16 (39)
7 (17)
19 (46)
11 (27)
14 (34)
14 (34)
21 (51)
13 (32)
5 (13)
10 (24)
41
37
7 (19)
5 (14)
male
female
30
11 (24)
1 (2)
11 (24)
3 (7)
15 (33)
14 (30)
9 (20)
4 (9)
13 (28)
17 (37)
19 (41)
10 (22)
2 (4)
1 (2)
46
female
16 (41)
6 (15)
17 (44)
11 (28)
16 (41)
15 (38)
16 (41)
10 (26)
16 (41)
15 (38)
20 (51)
12 (31)
9 (23)
8 (21)
39
male
40
9 (3)
3 (11)
10 (36)
7 (25)
15 (54)
8 (29)
12 (43)
8 (29)
13 (46)
14 (50)
12 (43)
9 (32)
4 (14)
3 (11)
28
female
13 (32)
5 (12)
13 (32)
8 (20)
19 (47)
13 (32)
19 (47)
9 (22)
14 (35)
16 (40)
18 (45)
12 (30)
7 (17)
9 (22)
40
male
50
11 (27)
3 (7)
9 (22)
7 (17)
19 (46)
14 (34)
19 (46)
12 (29)
13 (32)
15 (37)
15 (37)
14 (34)
6 (15)
9 (22)
41
female
13 (32)
5 (13)
12 (29)
8 (19)
13 (32)
9 (22)
12 (29)
7 (17)
11 (27)
13 (32)
14 (34)
6 (15)
3 (7)
4 (10)
41
male
60
14 (37)
2 (5)
13 (34)
8 (21)
21 (55)
13 (34)
18 (47)
11 (29)
17 (45)
20 (53)
17 (45)
10 (26)
8 (21)
7 (18)
38
female
10 (27)
3 (8)
13 (35)
8 (22)
12 (32)
8 (22)
9 (24)
3 (8)
10 (27)
10 (27)
11 (30)
6 (16)
8 (21)
8 (21)
37
male
70
Table III. Number (n) of individuals and percentage (%) of male and female with problems, 1-4 points, distributed according to dimension, questions and age groups.
20 (53)
3 (8)
19 (50)
7 (18)
18 (47)
16 (42)
11 (29)
5 (13)
14 (37)
18 (47)
18 (47)
15 (39)
14 (37)
15 (39)
38
female
6 (37)
2 (12)
2 (12)
4 (25)
5 (31)
5 (29)
3 (19)
2 (12)
7 (43)
9 (52)
3 (19)
2 (12)
4 (23)
8 (47)
16
male
80
13 (42)
7 (23)
9 (29)
6 (19)
10 (32)
11 (35)
5 (16)
1 (3)
11 (35)
13 (42)
11 (35)
9 (29)
8 (26)
11 (35)
31
female
Oral health-related quality of life
89
Downloaded By: [Odontologiska Institutionen] At: 09:26 24 September 2009
Downloaded By: [Odontologiska Institutionen] At: 09:26 24 September 2009
male
0
0
0
0
2 (13)
1 (9)
2 (12)
1 (7)
4 (24)
1 (8)
3 (18)
1 (13)
3 (25)
2 (25)
Agegroup
Functional limitations
Question 1:
Question 2:
Physical Pain
Question 3:
Question 4:
Psychological discomfort
Question 5:
Question 6:
Physical disability
Question 7:
Question 8:
Psychological disability
Question 9:
Question 10:
Social Disability
Question 11:
Question 12:
Handicap
Question 13:
Question 14:
20
1 (8)
0
5 (36)
0
7 (33)
3 (23)
4 (19)
0
5 (25)
1 (32)
1 (6)
0
2 (29)
2 (40)
female
2 (13)
1 (33)
1 (13)
0
4 (25)
1 (14)
3 (16)
1 (9)
2 (7)
3 (21)
1 (5)
0
1 (20)
0
male
30
0
0
0
0
2 (13)
1 (7)
2 (11)
0
3 (23)
4 (24)
1 (5)
3 (30)
0
0
female
2 (12)
0
2 (12)
0
6 (38)
1 (7)
2 (12)
0
4 (25)
4 (27)
3 (15)
1 (8)
0
1 (13)
male
40
0
0
2 (10)
0
1 (7)
0
0
0
2 (15)
1 (7)
3 (25)
3 (33)
1 (25)
0
female
2 (15)
1 (20)
3 (23)
2 (25)
3 (16)
0
1 (5)
1 (11)
0
3 (19)
1 (11)
3 (25)
1 (14)
1 (22)
male
50
2 (18)
1 (33)
2 (22)
2 (14)
2 (11)
2 (14)
3 (16)
3 (25)
4 (31)
0
0
1 (7)
1 (17)
1 (11)
female
0
0
0
1 (13)
1 (8)
0
0
0
2 (9)
1 (8)
0
1 (17)
2 (67)
0
male
60
0
0
0
1 (13)
2 (10)
0
3 (17)
0
2 (12)
3 (15)
1 (6)
2 (20)
1 (13)
0
female
0
0
0
0
1 (8)
0
1 (11)
1 (33)
1 (10)
1 (10)
0
0
0
1 (12)
male
70
0
0
1 (5)
1 (14)
2 (11)
1 (6)
2 (18)
0
2 (14)
2 (11)
2 (11)
2 (13)
2 (14)
4 (27)
female
0
0
0
0
1 (20)
0
1 (33)
0
0
0
0
1 (50)
0
1 (14)
male
80
3 (23)
0
0
1 (17)
3 (30)
1 (9)
0
0
5 (45)
4 (31)
2 (18)
3 (33)
3 (37)
3 (28)
female
Table IV. Number (n) and percentage, (%) of male and female with problems, often and very often, 3-4 points, of those individuals with problems (1-4 points) distributed according to dimension,
questions, age groups and gender.
90
S. Einarson et al.
Downloaded By: [Odontologiska Institutionen] At: 09:26 24 September 2009
Oral health-related quality of life
an individual’s own perception of the impact of oral
status on quality of life.
The work should be seen as the first report in a
series of studies designed to measure the impact of
oral health on quality of life from an epidemiological
perspective. The concept of oral health-related
quality of life is based on the assumption that these
functional and psychosocial impacts affect quality of
life. According to Locker & Allen [28], all measures
document the frequency of the impacts that emanate
from oral disorders, but they do not establish the
meaning and significance of those impacts. Therefore, verifying the claim that oral disorders affect
quality of life requires further studies [28].
When it comes to epidemiological studies, one
important question is always whether the results can
be regarded as representative of populations other
than the one being studied. In this study, a stratified
randomly selected group of individuals from Jönköping, a medium-sized Swedish town of some
120,000 inhabitants aged between 20 and 80 years,
was examined. The majority of the population were
born in Sweden, but around 10% were born outside
Sweden. As a result, the ethnic composition of the
population was basically the same as that in the rest
of Sweden. The results for a large number of
odontological variables relating to attitudes to dental
care, or oral behavior, as well as clinical variables, are
similar to results from other Swedish epidemiological studies [29]. Therefore, it can be concluded that
the results for the OHIP presented from this part of
Sweden apply in other parts of the country as well
[26].
In all epidemiological studies, there are a certain
number of individuals who do not wish to participate. The non-response rate in this study was
2936% for the 20 to 70-year-old age group and
53% for the 80-year-old age group. The main reason
given for not being able, or not wishing, to take part
was a lack of time or interest, but a number of other
different reasons were also given. This indicates that
the non-responders would probably not have had a
major impact on the results. When it comes to the
80-year-olds, however, conclusions relating to the
results must be made with care, because of the large
number of non-responders. Individuals participating
in the clinical examination and answering questions
in the larger questionnaire, but who did not answer
any questions in the OHIP questionnaire, were
statistically significantly different as regards age and
gender from responding participants. The highest
frequency of non-respondents was found among 40-,
70- and 80-year-olds. Older participants may have
found the questionnaire too difficult to answer, but
the reasons why 40-year-olds and women did not
answer is more difficult to explain.
This study was based on an internationally wellknown measurement instrument, the OHIP-14, for
assessing oral health impact on quality of life.
91
Reliability and validity of the instrument have been
tested previously in a number of studies, and with
good results. For example, the OHIP-14 has been
shown to be a valid and reliable instrument for
measuring oral health-related quality of life in
general practice [30] and in a number of studies
relating to partially dentate and elderly edentulous
patients [31]. However, the OHIP-14 is a self-rating
questionnaire with a limited number of alternative
answers and with only limited opportunity for
respondents to give their own views and comments.
This design is a prerequisite for statistical analysis of
the results, but, at the same time, it restricts the
potential for detailed answers. Some questions can
be misunderstood, resulting in incorrect conclusions. However, this questionnaire was answered at
the clinical examination and it was therefore possible
to consult the examiner if and when necessary.
While there is ongoing discussion about the
different instruments used to measure the social
impact of oral diseases on quality of life [11,28], only
a few authors have discussed how to treat individual
questions left blank, or with the statement ‘‘not
applicable to me’’ [10,20]. People who had 10 or
more such responses (OHIP-49) or 5 missing items
overall (OHIP-G) were excluded from the studies.
However, no motive for the exclusion was given and
no reasons were discussed. As the future aim for our
studies is to analyze the reasons behind answers with
one or more OHIP points, it was decided in this
study to treat all questions left blank or answered
with ‘‘not applicable to me’’ as missing values. An
important experience from the study is use of the
answer ‘‘not applicable to me’’, which is impossible
to interpret and therefore should be excluded in
future questionnaires.
The given score indicates how frequently an
individual feels that he/she experiences a problem
that impacted on his/her well-being. The total score
for each individual makes it possible to exclude
individuals without problems (score 0) and to
identify those experiencing problems at some time
(score 14). In the event of problems/points, the
analysis must continue in order to identify the
relevant question dimension(s) that is (are) being
rated. In an analysis of this kind, all the question
dimensions may be rated, but it can happen that only
one question in a dimension is given a score of 4
points, which means that the problem occurs very
frequently within this one dimension. In this sense,
the instrument is blunt at the mean value level but
sharp at the question level, and the individual
question must therefore be analyzed to find the
reason for the individual assessment.
There was a statistically significant difference in
the number of participants among 20- and 70-yearolds in the stratified random sample compared with
the number of inhabitants living in the city of
Jönköping in 2003. This difference can be explained
Downloaded By: [Odontologiska Institutionen] At: 09:26 24 September 2009
92
S. Einarson et al.
mainly by a higher, respectively lower, number of
non-respondents in these two age groups.
When comparing the total mean OHIP sum in the
stratified random sample (6.4) with the adjusted
corresponding value for a distribution equal to the
population (6.7), only a minor non-significant difference could be found. The study population could
therefore be dealt with statistically either as a
stratified sample or just as a simple random sample.
The mean value for the OHIP-14 for the entire
population in this study was 6.4 (5.9 for men and 6.8
for women), which is in good agreement with the
mean values reported in previous studies [19,23,31].
It may seem strange that only 21% of the
participants did not report any kind of problem. In
contrast, even though dental health has improved in
Sweden during the past 30 years [29], it is surprising
that as many as 79% of the population sometimes
have problems relating to any one of the dimensions.
However, the problems were mostly of minor
frequency; problems of higher degree (often/very
often) were only found, depending on dimension, in
28% of all individuals with problems. These results
can be compared with the results from the study by
Brennan & Spencer [32], who examined patients
treated by a random sample of south Australian
dentists. Among those individuals, 446%, depending on item, reported problems often and very often.
This is an interesting comparison and points to the
necessity of epidemiological studies covering a random sample of the population rather than specific
groups of individuals, such as dental patients, in
order to find out the overall importance of the
impact of oral health on quality of life.
Altered quality of life may be an effect of changes
in oral conditions, but may also be dependent on
other events; for example, changes in perception and
values may occur with increasing age. In this study,
however, with one exception the OHIP score was not
statistically significant associated with age. Within
the dimension physical disability, 20-year-olds
showed a higher score than older people. This is in
agreement with the results presented by Steele et al.
in 2004 [33]. However, the worst OHIP score was
found as an effect of severe tooth loss. Twenty-yearold women obtained a higher mean score than both
men and women in other age groups. There was no
difference between men and women for oral healthrelated quality of life, except in the case of 70-yearold women, who had a statistically significant higher
mean value than men in the corresponding age
groups.
On average, 79% of the population reported some
kind of problem from the oral cavity (14 points)
that had an impact on their general quality of life and
well-being. However, there is a clear bias among
participants when it comes to the scores that were
given (Figure 1). The total score obtained by 26% of
the participants was only 13 points, but 10% had a
score of 1641 points. Describing oral health-related
quality of life using only a total score is therefore
impossible.
Conclusions
The results of this study reveal that the population,
when described as mean values, has a burden related
to oral problems that affects quality of life. Further
analyses at question level, however, show that there
are a large number of individuals with oral problems
that impact on their everyday well-being to varying
degrees. They include both 20-year-olds and elderly
people of both sexes. To study the causes of the
stated problems, additional epidemiological analyses
of the relationships between the responses relating to
oral health-related quality of life are needed, registered in the form of clinical variables.
Acknowledgments
The study was supported by the Medical Research
Council of Southeast Sweden. We express our
sincere gratitude to Dr Birgit Ljungqvist for statistical advice.
Declaration of interest: The authors report no
conflicts of interest. The authors alone are responsible for the content and writing of the paper.
References
[1] Nordenfelt L. Towards a theory of happiness: a subjectivist
notion of quality of life. In: Nordenfelt L, editor. Concepts
and measurement of quality of life in health care. Dordrecht:
Kluwer Academic; 1994. p. 3558.
[2] McGrath C, Bedi R. Measuring the impact of oral health in
life quality in two national surveys functionalist versus
hermeneutic approaches. Community Dent Oral Epidemiol
2002;30:2549.
[3] Ghezzi EM, Ship JA. Dementia and oral health. Oral Surg
Oral Med Oral Pathol Oral Radiol Endod 2000;89:25.
[4] Kressin NR, Reisine S, Spiro A, Jones JA. Is negative
affectivity associated with oral quality of life? Community
Dent Oral Epidemiol 2001;29:41223.
[5] Locker D, Matear D, Stephens M, Jokovic A. Oral healthrelated quality of life of a population of medically compromised elderly people. Community Dent Health 2002;19:
907.
[6] Loesche WJ, Abrams J, Terpenning MS, Bretz WA, Dominguez BL, Grossman NS, et al. Dental findings in geriatric
populations with diverse medical backgrounds. Oral Surg
Oral Med Oral Pathol Oral Radiol Endod 1995;80:4354.
[7] MacEntee MI, Hole R, Stolar E. The significance of the
mouth in old age. Soc Sci Med 1997;45:144958.
[8] McGrath C, Bedi R. The importance of oral health to older
people’s quality of life. Gerodontology 1999;16:5963.
[9] McNaugher GA, Benington IC, Freeman R. Assessing
expressed need and satisfaction in complete denture wearers.
Gerodontology 2001;18:517.
[10] John MT, Le Resche L, Koepsell TD, Hujoel P, Miglioretti
DL, Micheelis W. Oral health-related quality of life in
Germany. Eur J Oral Sci 2003;111:48391.
/
/
/
/
/
/
/
/
/
/
/
/
/
/
/
/
/
/
Oral health-related quality of life
[11] Allen PF. Assessment of oral health related quality of life.
Health Qual Life Outcomes 2003;8:40.
[12] Hägglin C, Berggren U, Lundgren J. A Swedish version of
the GOHAI index. Swed Dent J 2005;29:11324.
[13] Locker D, Allen PF. Developing short-form measures of oral
health-related quality of life. J Public Health Dent 2002;62:
1320.
[14] Slade G, Spencer AJ. Development and evaluation of the
oral health impact profile. Community Dent Health 1994;
11:311.
[15] Larsson P, List T, Lundström I, Marcusson A, Ohrbach R.
Reliability and validity of a Swedish version of the Oral
Health Impact Profile (OHIP-S). Acta Odontol Scand 2004;
62:14752.
[16] Al-Jundi MA, Szentpetery A, John MT. An Arabic version of
the Oral Health Impact Profile: translation and psychometric
properties. Int Dent J 2007;57:8492.
[17] Wärnberg Gerdin E, Einarson S, Jonssson M, Aronsson K,
Johansson I. Impact of dry mouth on oral health-related
quality of life in older people. Gerodontology 2005;22:
21926.
[18] Slade G, Spencer AJ, Locker D, Hunt RJ, Strauss RP, Beck
JD. Variations in the social impact of oral conditions among
older adults in South Australia, Ontario and North Carolina.
J Dent Res 1996;7:143950.
[19] Locker D, Matear D, Stephens M, Lawrence H, Payned B.
Comparison of the GOHAI and the OHIP-14 as measures of
the oral health-related quality of life of the elederly. Community Dent Oral Epidemiol 2001;29:37381.
[20] Quandt SA, Hiott AE, Grzywacz JG, Davis SW, Arcury TA.
Oral health and quality of life of migrant and seasonal
farmworkers in North Carolina. J Agric Saf Health 2007;13:
4555.
[21] Hägglin C, Berggren U, Hakeberg M, Edvardsson A,
Eriksson M. Evaluation of a Swedish version of the OHIP14 among patients in general and specialist care. Swed Dent
J 2007;31:91101.
[22] Nuttall NM, Steele JG, Pine CD, White D, Pitts NB. The
impact of oral health on people in the UK in 1998. Br Dent J
2001;190:1216.
/
/
/
/
/
/
/
/
/
/
/
/
Downloaded By: [Odontologiska Institutionen] At: 09:26 24 September 2009
/
/
/
/
/
/
/
/
/
/
/
/
93
[23] Slade GD, Nuttall N, Sanders AE, Steele JG, Allen PF,
Lahti S. Impacts of oral disorders in the United Kingdom
and Australia. Br Dent J 2005;198:48993.
[24] Bagewitz IC, Söderfeldt B, Nilner K, Palmqvist S. Dimensions of oral health-related quality of life in an adult Swedish
population. Acta Odontol Scand 2005;63:35360.
[25] Savolainen J, Suominen-Taipale A-L, Hausen H, Harju P,
Martelin T, Kuuttila M. Sense of coherence as a determinant
of the oral health-related quality of life: a national study in
Finnish adults. Eur J Oral Sci 2005;113:1217.
[26] Hugoson A, Koch G, Göthberg C, Helkimo AN, Lundin
SÅ, Norderyd O, et al. Oral health of individuals aged 380
years in Jonkoping, Sweden during 30 years (19732003). II.
Review of clinical and radiographic findings. Swed Dent J
2005;29:13955.
[27] Slade G. Derivation and validation of a short-form oral
health impact profile. Community Dent Oral Epidemiol
1997;25:28490.
[28] Locker D, Allen F. What do measures of oral health-related
quality of life measure? Community Dent Oral Epidemiol
2007;35:40111.
[29] Unell L, Söderfeldt B, Halling A, Birkhed D. Attitudes to
and experience of dental care among 50-year-olds in two
Swedish counties. Swed Dent J 1999;23:8796.
[30] Fernandes MJ, Ruta DA, Ogden GR, Pitts MB, Ogston SA.
Assessing oral health-related quality of life in general dental
practice in Scotland: validation of the OHIP-14. Community
Dent Oral Epidemiol 2006;34:5362.
[31] Nuttall NM, Slade GD, Sanders AE, Steele JG, Allen PF,
Lahti S. An empirically derived population-response model
of the short form of the Oral Health Impact Profile.
Community Dent Oral Epidemiol 2006;34:1824.
[32] Brennan DS, Spencer AJ. Comparison of a generic and
specific measure of oral health related quality of life.
Community Dental Health 2005;22:118.
[33] Steele JG, Sanders AE, Slade GD, Allen PF, Lahti, Nuttall
N, Spencer AJ. How do age and tooth loss affect oral health
impacts and quality of life? A study comparing two national
samples. Community Dent Oral Epidemiol 2004;32:10714.
/
/
/
/
/
/
/
/
/
/
/
/
/
/
/
/
/
/
/
/
Paper II
Original article
Impact of dry mouth conditions on oral health-related quality
of life in older people
Elisabeth Wärnberg Gerdin1, Susanne Einarson2, Margareta Jonsson3, Kerstin Aronsson1 and
Ingegerd Johansson4
1
Center for Public Health Sciences, County of Östergötland, Linköping, Sweden; 2Department of Natural Science and Biomedicine, School of
Health Sciences, Jönköping University, Jönköping, Sweden; 3Department of Preventive Dental Care, The Institute for Postgraduate Dental
Education, Jönköping, Sweden; 4Department of Odontology/Cariology, Umeå University, Umeå, Sweden
Gerodontology 2005; 22; 219–226
Impact of dry mouth conditions on oral health-related quality of life in older people
Objective: The aim of the present study was to evaluate the impact of dry mouth conditions on oral
health-related quality of life in frail old people, residents at community care centers. Further, reliability and
validity of a visual analogue scale (VAS) for dry mouth symptoms were determined within the study
cohort.
Background: In old people functional, social and psychological impacts of oral conditions are associated
with an overall sense of well being and general health. Subjective dry mouth and reduced saliva flow are
common disorders in old people caused by disease and medication. Thus, dry mouth conditions may be
determinants for compromised oral health-related quality of life in old people.
Method: In total, 50 old people living at service homes for the old people were asked to answer questionnaires on subjective dry mouth (VAS) and Oral Health Impact Profile (OHIP14) for oral health-related
quality of life. Saliva flow was estimated by absorbing saliva into a pre-weighed cotton roll.
Results: The final study cohort comprised 41 old people (aged 83–91 years). Significant associations were
identified between both objective and subjective dry mouth and overall or specific aspects of oral healthrelated quality of life.
Conclusion: Dry mouth (objective and subjective) is significantly associated with oral health-related
quality of life strengthening the value of monitoring dry mouth conditions in the care of frail old people.
Keywords: dry mouth, Oral Health Impact Profile, old people, saliva.
Accepted 16 July 2005
Introduction
Oral diseases and disorders affect physical and
psychosocial functions, such as oral perceptions,
pain and discomfort, chewing, biting, swallowing
and speaking1–4. Oral health-related functions,
such as the ability to eat, communicate and interact
with others, and effects on self-esteem and selfconfidence correlate with quality of life5–8. Over
the most recent decades patient-centered instruments, focusing on people’s own perceptions, have
been developed to evaluate the impact of oral
conditions on quality of life9,10. For old people, the
Oral Health Impact Profile (OHIP)4,11–17 and the
General Oral Health Assessment Index4,13,14,18–23
have been used. Using these instruments, it has
been shown that in old people the functional, social
and psychological impacts of oral conditions are
associated with an overall sense of well being and
general health.
Knowledge of specific oral conditions for selfperceived quality of life in old people is sparse, but
recently a subjective dry mouth condition was
identified as a determinant for lowered quality of
life in old, medically compromised individuals14.
Reduced saliva flow (objective dry mouth) and the
subjective sensation of dry mouth may be significant determinants for compromised oral healthrelated quality of life in old people. On the one
hand, loss of saliva, i.e. flow per se but also flushing
with anti-bacterial peptides and mucins, impairs
the protection of soft tissues and teeth, appetite,
2005 The Gerodontology Association and Blackwell Munksgaard Ltd, Gerodontology 2005; 22: 219–226
219
220
E.W. Gerdin et al.
swallowing, talking and sense of well being24–26.
On the other hand, the prevalence of chronic diseases and medication increases with age and
thereby has adverse effects on salivary gland
function26,27.
In the light of an expanded concept of oral
health, which embraces people’s own perceptions,
the aim of the present study was to evaluate the
impact of objective and subjective dry mouth conditions on oral health-related quality of life in frail
old people. In addition, the reliability and validity
of a recently presented and implemented Visual
Analogue Scale (VAS) for dry mouth symptoms28
were determined within the study cohort.
Subjects and methods
Study population
After the exclusion of residences housing severely
diseased and senile dementia patients, three residences out of 110 for old people in a middle-sized
town in southern Sweden were selected by convenience (co-operable attitude in personnel). Out
of the 198 residents living in the three residences, a
few were immigrants and a considerable proportion
had initial stages of senile dementia or were moderately physically or mentally compromised. From
these residents, 50 randomly selected individuals
were asked directly or via a relative for informed
consent to participate in the study. Forty-one residents, 78% women and 22% men with a mean
(95% CI) age of 85 years (83–88 years), consented
to participate. Four respondents were excluded due
to a lack of ability to communicate and five more
due to a lack of co-operation in saliva collection.
The nine non-responders (mean age 87 years 83–
91 years) were equally distributed over the three
homes. The Ethics Committee at the University of
Linköping, Sweden approved the study.
Oral Health Impact Profile
Oral health-related quality of life was measured
using a 14-question version of the OHIP questionnaire (OHIP14)29. The questions monitor pain,
physical, psychological and social limitations and
disabilities on a six-level scale ranging from never
(score 0), hardly ever (score 1), occasionally (score 2),
fairly often (score 3), very often (score 4), to always
(score 5). In addition, the respondents could
answer the question is not applicable. Oral healthrelated quality of life was expressed as the sum of
the scores for the 14 questions (OHIP-sum, maximum 70 points).
Objective oral dryness
Several respondents failed to co-operate in traditional saliva collection, i.e. drooling or spitting into
a funnel in a test tube. Therefore, saliva secretion
was monitored, while the respondents were resting, by absorbing saliva for 2 min into a preweighed cotton roll placed between the teeth and
cheek. Secreted volumes were estimated gravimetrically. The respondents were classified to have
an objective dry mouth condition when absorbed
saliva was below 0.05 g/min30.
Subjective oral dryness
Subjective oral dryness was monitored using a VAS
instrument28. The experience of speaking difficulty
(V-DIFSPK) or swallowing (V-DIFSWA) because of
dryness, amount of saliva (V-SALMOU), dryness of
the mouth (V-DRYMOU), throat (V-DRYTHR), lips
(V-DRYLIP) and tongue (V-DRYTNG), as well as
the level of thirst (V-LVLTHR) were rated on a
VAS ranging from 0 (no problem) to 100 (continuously major problems) with verbalised end
points. The eight individual VAS scores were
summed (VAS-sum, maximum 800 points).
Respondents were classified as ‘no or weak dry
mouth symptoms’ or ‘symptoms’, i.e. a VAS-sum
<472 (low 59%) vs. ‡472 (high 41%), or <54 vs.
‡54 for individual questions. The cut-off values
were defined from the association between the Fox
question Does your mouth feel dry? and the scores for
the corresponding (and highly correlating) VAS
question Dryness of the mouth (for details see the
Results section).
Repeating the questions after 2 weeks tested the
reliability of the VAS score instrument. Further, the
validity of the VAS measures was evaluated against
three of the original questions from Fox et al.,
198731: Do you sip liquids to aid in swallowing dry foods?
(F-SIP), Do you have difficulties swallowing any foods?
(F-DIFSWA), Does your mouth feel dry when eating a
meal? (F-DRYEAT) and one slightly modified Does
your mouth feel dry? (F-DRYMOU). In addition, four
questions monitoring pain in the mouth (PAIN), and
ability to chew (CHEW), to speak (SPEAK), and
sense taste (TASTE) were asked. Answers were
given on a three-level scale with the alternatives
never (score 0), sometimes (score 1) and always (score
2). The sum was calculated (FOX-sum).
Study procedures
The respondents were interviewed by one of the
authors (SE) at a 15 to 30-min visit. For one of the
2005 The Gerodontology Association and Blackwell Munksgaard Ltd, Gerodontology 2005; 22: 219–226
Dry mouth and quality of life
221
respondents an interpreter was employed. The
questionnaires were asked in the order: (i) the VAS
instrument, (ii) the Fox questions and the four
complementary questions and (iii) the OHIP14
questionnaire. Saliva was then collected. At a second 10-min visit, the VAS questions were repeated.
All respondents answered all questions in the
VAS and Fox instruments. However, two
respondents, who did not understand several
questions in the OHIP14 questionnaire, were
excluded. Among the remaining 39 respondents,
six respondents were not able to answer 10 OHIP14
questions. These were excluded from evaluations
including the OHIP-sum. Repeatability of the VAS
instrument could not be tested on one respondent
due to hospitalisation at the follow-up visit.
Results
Statistical methods
Prevalence of dry mouth
Data were analysed using the SAS System for
Windows, Release 8.02. (SAS Institute, Cary, NC,
USA). VAS scores were normally distributed,
whereas scores for OHIP14 and the Fox questions
and saliva flow rate were skewed. According to
the level of measurement, the scale mean with SD
or 95% CI or the median with max–min values
are presented for description. Correlation coefficients (Pearson or Spearman) were calculated as
univariate estimates of associations between variables. Differences between means for VAS measures at baseline and at repetition were tested using
the two-sided Student’s t-tests, and a univariate
linear regression of the VAS-sum on the OHIPsum was performed. p-values <0.05 were considered as an indication of a significant difference
or association.
Objective dry mouth. Absorbed amounts of saliva
ranged from 0.01 to 0.97 ml/min, with a median
amount of 0.06 ml/min (data not shown). In this
cohort 44% were classified as having an objective
dry mouth when saliva absorbed per minute was
<0.05 ml.
Multivariate PLS modelling
Multivariate modelling for identification of variables of importance in explaining the variation in
the OHIP-sum simultaneously was done by projection to latent structures (PLS), a principal component analysis32. PLS allows covariation among
variables, which was the case for the scores for
several VAS and Fox questions. PLS relates an X
and a Y matrix to each other using a linear multivariate model. The PLS parameters carrying information about the x and y variables, e.g. Variables of
Importance in the Projection (VIP), R2 and Q2, were
generated as previously described32–34. The relative
importance of each x variable to the correlation
structure among X and Y is given as a VIP-value;
VIP-values >1.0 are influential and VIP-values ‡1.5
are highly influential.
Oral health-related quality of life
Among the respondents, 29% reported experiencing impaired quality of life for at least one of the
aspects requested in the OHIP14 questionnaire
fairly often, very often or always, i.e. score 3 or
higher (Table 1). Stratified for problem aspect, 13%
experienced trouble pronouncing words, 11%
experienced impaired taste perception, 10% felt
pain in the mouth, and <10% experienced other
problems (Table 1). The sum of the OHIP14 scores
varied from 0 to 26 points with a median of three
points (compared with a theoretical maximum of
70 points; Table 1).
Subjective dry mouth. VAS-sums varied from 132 to
593 points (theoretical maximum 800 points) with
a mean value of 330 points. In total, 78% of the
respondents had a subjective dry mouth if this was
defined as having a VAS score of ‡54 for one or
more of the separate questions (Table 2). The most
prevalent complaints were dry lips (V-DRYLIP,
67%), thirst (V-LVLTHR, 39%), dryness in the
mouth (V-DRYMOU, 61%) and low amount of
saliva (V-SALMOU, 41%).
Using the Fox questionnaire, 54% of the
respondents claimed to always (score 2) experience
one or more of the symptoms stated (Table 2).
Stratified for aspect, 41% experienced a dry mouth
(F-DRYMOU).
Associations between dry mouth and oral health-related
quality of life
Subjective dry mouth (VAS-sum) correlated significantly with the OHIP-sum (r ¼ 0.50; p < 0. 01)
and specifically with the OHIP aspects trouble pronouncing words, sense of taste has worsened, and
(subject) has been irritable with other people (r ¼
0.42–0.34; p < 0.05 or 0.01; Table 1). Linear
regression of the VAS-sum on the OHIP-sum rendered a model that explained 17% of the variation
in the OHIP-sum (adjusted R2 ¼ 0.174, b-value
(SD) ¼ 0.02 (0.008), p < 0.01). The individual VAS
2005 The Gerodontology Association and Blackwell Munksgaard Ltd, Gerodontology 2005; 22: 219–226
222
E.W. Gerdin et al.
Table 1 Oral health impact on quality of life (OHIP14 scores) in frail old people and associations with oral dryness, i.e.
objective dryness (ml/min absorbed saliva) and subjective oral dryness (VAS-sum).
Correlation with oral
drynessb
OHIP score
OHIP-sum
Trouble pronouncing words
Sense of taste has worse
Painful aching in the mouth
Uncomfortable to eat foods
Been self-conscious
Felt tense
Diet been unsatisfactory
Had to interrupt meal
Difficult to relax
Been embarrassed
Been irritable with others
Difficulty doing usual jobs
Felt life less satisfying
Totally unable to function
nc
Median
Min–max
% with OHIP
score ‡3a
ml/min
VAS-sum
33
39
38
39
39
39
38
38
39
39
36
38
37
37
37
3
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0–26
0–4
0–4
0–4
0–4
0–4
0–4
0–2
0–2
0–3
0–2
0–4
0–4
0–4
0–2
29
13
11
10
5
3
3
0
0
5
0
3
8
3
0
0.26
0.19
0.02
0.34*
0.24
0.33*
0.29***
0.06
)0.01
0.31***
0.14
0.11
0.19
0.05
0.11
0.50**
0.34*
0.42**
0.25
0.18
0.16
0.26
)0.10
0.21
)0.03
0.22
0.40**
0.08
0.31***
0.13
VAS, Visual Analog Scale.
a
For OHIP-sum the figure gives the proportion of those who had experienced any of the symptoms fairly often, very
often or always, i.e. score ‡3 for one or more of the aspects.
b
Spearman correlation coefficients; *, p < 0.05; **, p < 0.01; ***, p < 0.08.
c
Number of participants who answered score 3 or more for the specific question. The proportion for OHIP-sum gives the
proportion rating 3 or more for one or more questions.
questions difficulty in speaking (V-DIFSPK), difficulty
in swallowing (V-DIFSWA), dryness of mouth
(V-DRYMOU) and dryness of lips (V-DRYLIP) and
dryness of throat (V-DRYTHR) displayed significant
correlations with the OHIP-sum (r ¼ 0.41–0.57,
p < 0.05 to <0.001; Table 3).
Amounts of absorbed saliva did not correlate
significantly with quality of life (OHIP-sum) (r ¼
0.26, NS), but with the individual OHIP aspects
pain in mouth and has been self-conscious (r ¼ 0.34
and 0.33, p < 0.05, respectively; Table 1).
Reliability and validity of the VAS instrument
The VAS instrument, i.e. the VAS-sum, was highly
reliable in the cohort, as were each of the individual questions, except measures of speaking difficulty
(V-DIFSPK) and dryness of the mouth (V-DRYMOU)
(Table 3). The correlation coefficient between the
VAS-sum at baseline and at the second measurement was 0.61 (p < 0.001) and varied from 0.32 to
0.63 (p < 0.05 to <0.001) for these questions
(Table 3). Further, mean scores at baseline did not
differ from mean scores at the follow-up recording
(data not shown).
The validity of subjective dryness measured with
the VAS instrument was high using the four Fox
questions as standard (Table 3). Thus, the correlation coefficient between the VAS-sum and the
FOX-sum was 0.80 (p < 0.01). In addition, the
correlation between the scores for the question Does
your mouth feel dry? when measured with the VAS
and Fox scale, respectively, was highly significant
(0.68, p < 0.001). The value on the VAS which
corresponded to the score always on the Fox scale
was determined. Thus, according to the Fox question, 41% responded feeling dry mouth always
(score 2), which when extrapolated to the distribution on the VAS corresponds to the score 54 out
of 100.
Both the VAS-sum and the individual questions
lacked validity to classify objective dry mouth
conditions in the present setting (Table 3).
Multivariate PLS modelling
PLS modelling of the OHIP-sum as a dependent (y)
variable and saliva flow, VAS and Fox measures
and scores for the four additional questions as an X
matrix rendered a significant model which explains
67% and predicts 33% of the variation in the
OHIP-sum (Table 4). Modelled against the same X
matrix, physical pain (one of seven defined sections
within the OHIP questionnaire) and functional
2005 The Gerodontology Association and Blackwell Munksgaard Ltd, Gerodontology 2005; 22: 219–226
Dry mouth and quality of life
Table 2 Subjective dry mouth conditions as measured
using the VAS instrument and Fox questions.
VAS instrumenta
VAS-sum
V_DIFSPK
V_DIFSWA
V_SALMOU
V_DRYMOU
V_DRYTHR
V_DRYLIP
V_DRYTNG
V_LVLTHR
Mean value (SD)
Min–max
%a
330 (125)
21 (20)
21 (22)
53 (23)
56 (24)
30 (25)
61 (27)
36 (26)
52 (32)
Median
132–593
6–80
5–90
12–90
10–93
5–90
11–94
10–86
9–98
Min–max
78
5
7
44
61
17
68
27
51
%b
0–6
0–2
0–2
0–2
0–2
54
41
27
10
5
0–2
0–2
0–2
0–2
5
5
0
5
Fox questionsb
FOX-sum
2
F_DRYMOU
1
F-SIP
0
F_DIFSWA
0
F_DRYEAT
0
Complementary questionsb
PAIN
0
CHEW
0
SPEAK
0
TASTE
0
VAS, Visual Analog Scale; F, Fox questions; V, VAS
scores; DIFSPK, speaking difficulty; DIFSWA, difficulty in
swallowing; SALMOU, amount of saliva; DRYMOU,
dryness of the mouth; DRYTHR, dryness of the throat;
DRYLIP, dryness of the lips; DRYTNG, dryness of the
tongue; LVLTHR, level of thirst; SIP, sipping liquids to aid
in swallowing dry foods; DRYEAT, dryness in mouth
when eating; PAIN, pain in the mouth; CHEW, ability to
chew; SPEAK, ability to speak; TASTE, sense taste.
a
Proportion respondents with a VAS-score ‡60 for one or
more aspects.
b
Proportion respondents with a symptom always (score
2).
limitation rendered significant models (Table 4).
Notably, the set of influential variables differed
markedly between these two sections. Whereas
pain and discomfort with chewing were the most
influential factors for physical pain, speaking difficulty and dry lips were the most influential factors
for functional limitation (Table 4).
Discussion
Despite seemingly evident impact of dry mouth
conditions on oral health-related quality of life in
frail old people, relatively little attention has been
paid to the impact of dry mouth on quality of life in
this group. The present findings indicate that both
objective and subjective dry mouths significantly
223
impair several aspects of oral health-related quality
of life in frail old people, which agrees with the
previous report of an association between subjective dry mouth and quality of life in old people14.
A total of 29% of the respondents answered that
they had experienced at least one of the problems
requested in OHIP14 fairly often to always during the
most recent year. Thus, the overall impression
would be that as much as 71% had an oral healthrelated quality of life that was good/acceptable.
Although this is in line with the previous reports on
old people13,35, this could be confusing as all
respondents were medically compromised and
could be assumed to take several medications.
Additional studies need to focus on whether the
proportions are true or distorted because of: (i)
adaptation to a per se unsatisfactory condition in
frail old people, (ii) lack of ability to remember
symptoms/problems within the time window
(1 year), (iii) lack of relevance or too high complexity of the questions for frail old people or (iv)
the ‘floor’ effects of the instruments, described by
Bindman et al.36 and Locker et al.37, meaning that a
considerable proportion of the respondents never
or hardly ever report problems.
In the present setting, 44% of frail old people
were classified as having saliva hypo-secretion
(£0.05 g saliva absorbed per minute), i.e. an
objective dry mouth condition. This is higher than
the 9.5% of non-medicated and 11.1% of medicated old people (80+ years) reported by Billings30
when the same cut-off value is applied. The difference is likely explained by the fact that the
participants in the present setting were more
medically compromised than the old people sampled through convenience by Billings30, but it
cannot be excluded that the saliva collection
method has underestimated the true secretion as
some secretion may have escaped the cotton roll.
The modified Saxton method38 was selected for
estimation of flow as a pilot test showed that a
considerable proportion of frail old people fail to
collect saliva in the traditional manner, i.e. drooling or spitting into a funnel in a test tube. Cotton
roll absorbed amounts are considered to reflect an
unstimulated saliva flow rate, although the cotton
roll induces some stimulation. Comparisons with
other studies cannot be done as other cut-off values
are applied in those studies.
Subjective dry mouth condition was classified in
41–78% of the participants depending on the criterion (question) applied. Comparable information
has not been found in a similarly frail group of old
people, but the numbers coincide with the prevalence reported by Thomson39 among 70–79-year-
2005 The Gerodontology Association and Blackwell Munksgaard Ltd, Gerodontology 2005; 22: 219–226
224
E.W. Gerdin et al.
Table 3 Reliability and validity of the VAS instrument against (i) objective oral dryness (saliva flow, g/min), and (ii)
subjective oral dryness (correlations with Fox questions).
Validity (correlation coefficients)b
VAS-sum
V-DIFSPK
V-DIFSWA
V-DRYMOU
V-DRYLIP
V-DRYTHR
V-SALMOU
V-DRYTNG
V-LVLTHR
Reliabilitya
FOX-sumb
F-DRYMOU
F-DIFSWA
F-DRYEAT
F-SIP
Saliva flow
OHIP-sum
0.61***
0.24
0.59***
0.25
0.45**
0.36**
0.59***
0.32*
0.63***
0.80***
0.43**
0.39*
0.75***
0.48**
0.49***
0.56**
0.66***
0.44*
0.73***
0.39*
0.34*
0.68***
0.38*
0.37*
0.54***
0.56***
0.44**
0.51***
0.52***
0.29
0.42**
0.38*
0.47**
0.15
0.36*
0.11
0.24
0.03
0.17
0.27
0.07
0.00
0.32*
0.28
0.23
0.50***
0.13
0.11
0.46**
0.31
0.33*
0.42**
0.46**
0.36*
0.01
)0.02
0.10
0.05
0.08
0.17
0.03
)0.11
)0.02
0.50**
0.57***
0.50**
0.46**
0.49**
0.41*
0.33
0.31
0.20
VAS, Visual Analog Scale; OHIP, Oral Health Impact Profile; F, Fox questions; V, VAS scores; DRYMOU, dryness of the
mouth; DIFSWA, difficulty in swallowing; DRYEAT, dryness in mouth when eating; SIP, sipping liquids to aid in
swallowing dry foods; DIFSPK, speaking difficulty; DRYLIP, dryness of the lips; DRYTHR, dryness of the throat;
SALMOU, amount of saliva; DRYTNG, dryness of the tongue; LVLTHR, level of thirst.
Correlations between VAS scores and OHIP14-sum are also shown.
a
Intra-class correlation coefficient between VAS scores at baseline and repeat.
b
Spearman correlation coefficients.
***, p < 0.001; **, p < 0.01; *, p < 0.05; no indication, non-significant.
Table 4 Influential variables for explaining the variation in OHIP-sum.
OHIP-physical pain
(R2 ¼ 0.340; Q2 ¼ 0.320)
OHIP-sum
(R2 ¼ 0.670; Q2 ¼ 0.330)
OHIP-functional limitation
(R2 ¼ 0.250; Q2 ¼ 0.110)
x-variable
VIP
Direction
x-variable
VIP
Direction
x-variable
VIP
Direction
PAIN
FOX-sum
VAS-sum
V_DIFSWA
V_DRYMOU
F_DRYMOU
F_DIFSPK
V_DRYLIP
2.04
1.33
1.32
1.20
1.14
1.14
1.10
1.06
+
+
+
+
+
+
+
+
PAIN
CHEW
F-DRYEAT
SPEAK
FOX-sum
F_SIP
1.84
1.24
1.19
1.15
1.09
1.08
+
)
+
+
+
+
V_DIFSPK
V__DRYLIP
VAS-sum
FOX-sum
F_SIP
V_DRYMOU
TASTE
2.24
1.26
1.24
1.22
1.17
1.02
1.01
+
+
+
+
+
+
+
OHIP, Oral Health Impact Profile; VAS, Visual Analog Scale; VIP, variables of importance in the projection; PLS,
projection to latent structures; PAIN, pain in the mouth; CHEW, ability to chew; SPEAK, ability to speak; TASTE, sense
taste; F, Fox questions; V, VAS scores; DIFSWA, difficulty in swallowing; DRYMOU, dryness of the mouth; DIFSPK,
speaking difficulty; DRYLIP, dryness of the lips; DRYEAT, dryness in mouth when eating; SIP, sipping liquids to aid in
swallowing dry foods.
Relative variable importance is given as VIP values when VAS-sum, and scores for the sections representing physical
pain and functional limitation, respectively, were PLS modelled against all x-variables. VIP values >1.5 are highly
influential and VIP > 1.0 influential in the projection.
olds (62%) and among those aged 80+ years (41%)
and by Handelman et al.40 (61%) among residents
in one long-term care facility. These authors
defined subjective dry mouth as the response
frequently or always to the question How often does
your mouth feel dry? Notably, the proportions, which
could be classified with subjective dry mouth, vary
markedly depending on the instrument/question
used. Based on VAS, using the question Do your lips
feel dry?, 68% were classified with subjective dry
mouth, whereas only 5% would be classified if the
Fox question Does your mouth feel dry when eating
a meal?, with the frequency always, was used.
This illustrates the need for at least one standardised measure to allow for comparisons between
studies.
2005 The Gerodontology Association and Blackwell Munksgaard Ltd, Gerodontology 2005; 22: 219–226
Dry mouth and quality of life
Interestingly, objective and subjective dry mouth
conditions are associated with different aspects of
quality of life. This seems plausible, as objective and
subjective dry mouths do not covary. Objective dry
mouth is associated with Painful aching in the mouth
and (subject) Has been self-conscious, whereas subjective dry mouth is associated with Trouble pronouncing words, Sense of taste has worsened and
(subject) Has been irritable with people as well as with
the total OHIP-sum. This agrees with the report by
Locker41 that old people with subjective oral dryness are more likely to have a problem chewing
one or more foods and experience problems with
daily life, such as eating and communicating. The
present cross-sectional study does not, however,
allow for a statement that this is a causal association. Nevertheless, the associations between dry
mouth conditions and quality of life stress the value
of monitoring objective as well as subjective dry
mouth in the care of frail old people.
The reliability and validity of the recently presented VAS for dry mouth symptoms by Pai et al.28,
in frail old people, were evaluated by repeating the
measure after 2 weeks, and by comparing with
measures from Fox questions and saliva output,
respectively. The VAS questionnaire has been
found to be reliable and valid for measuring
objective dry mouth when the flow rate decreases
acutely, i.e. pharmacologically induced inhibition
of secretion in healthy individuals. However, in
frail old people where hypo-secretion has presumably developed gradually, the VAS instrument was
not valid for identifying objective dry mouth. This
agrees with the generally poor correlation between
saliva flow rate and a subjective sensation of a dry
mouth39. Thus, subjective dry mouth is not always
associated with objective evidence of a reduced
saliva flow rate, and some respondents have a
subjectively asymptomatic low flow rate26. The
validity of the VAS instrument for subjective dryness was, however, high compared with measures
using Fox questions. The VAS instrument, which
yields continuous and normally distributed measures could, therefore, be used as an alternative to
monitor subjective dry mouth.
In conclusion, the present results indicate that
both objective and subjective dry mouth conditions
are determinants for oral health-related quality of
life in frail old people with medical conditions and
medication. The fact that the present sample was:
(i) selected by random and that the participation
rate was high, although the sample per se was small
and (ii) that the results agree with recent results in
slightly younger and less medically compromised
old people14 suggest that dry mouth conditions are
225
descriptors for quality of life in general. The prevalence of the problems in this population, in
agreement with Locker41, also provides a reason to
claim that dry mouth conditions constitute
important public health issues in frail old people.
Acknowledgements
The respondents and staff at the community care
centers are thanked for their willingness to help us
conduct the study. The Health Research Council in
the south-east of Sweden and The Östergötland
and Jönköping County Councils are gratefully
acknowledged for financial support.
References
1. Locker D, Slade G. Oral health and the quality of
life among older adults: the oral health impact profile.
J Can Dent Assoc 1993; 10: 830–833, 837–838, 844.
2. Inglehart MR, Bagramian RA. Oral health-related
quality of life: an introduction. In: Inglehart MR,
Bagramian RA eds. Oral Health-related Quality of Life.
Chicago: Quintessence Publishing Co., Inc., 2002: 1–6.
3. Locker D, Clarke M, Payne B. Self-perceived oral
health status, psychological well-being, and life satisfaction in an older adult population. J Dent Res 2000;
4: 970–975.
4. Locker D, Matear D, Stephens M et al. Oral
health-related quality of life of a population of medically compromised elderly people. Community Dent
Health 2002; 2: 90–97.
5. MacEntee MI, Hole R, Stolar E. The significance of
the mouth in old age. Soc Sci Med 1997; 9: 1449–1458.
6. McGrath C, Bedi R. The importance of oral health
to older people’s quality of life. Gerodontology 1999; 1:
59–63.
7. Ritchie CS. Oral health, taste, and olfaction. Clin
Geriatr Med 2002; 4: 709–717.
8. Sarment D, Anonucci T. Oral health-related quality of life and older adults. In: Inglehart MR, Bagramian RA eds. Oral Health-related Quality of Life.
Chicago: Quintessence Publishing Co., Inc., 2002: 99–
109.
9. Allen PF. Assessment of oral health related quality of
life. Health Qual Life Outcomes 2003; 1: 40.
10. Slade GD, Strauss RP, Atchison KA et al. Conference summary: assessing oral health outcomes–
measuring health status and quality of life. Community
Dent Health 1998; 1: 3–7.
11. Allen PF, McMillan AS. A longitudinal study of
quality of life outcomes in older adults requesting
implant prostheses and complete removable dentures.
Clin Oral Implants Res 2003; 2: 173–179.
12. Heydecke G, Locker D, Awad MA et al. Oral and
general health-related quality of life with conventional and implant dentures. Community Dent Oral
Epidemiol 2003; 3: 161–168.
2005 The Gerodontology Association and Blackwell Munksgaard Ltd, Gerodontology 2005; 22: 219–226
226
E.W. Gerdin et al.
13. Locker D, Matear D, Stephens M et al. Comparison of the GOHAI and OHIP-14 as measures of the
oral health-related quality of life of the elderly. Community Dent Oral Epidemiol 2001; 5: 373–381.
14. Locker D. Dental status, xerostomia and the oral
health-related quality of life of an elderly institutionalized population. Spec Care Dentist 2003; 3: 86–93.
15. McMillan AS, Wong MC, Lo EC, Allen PF. The
impact of oral disease among the institutionalized and
non-institutionalized elderly in Hong Kong. J Oral
Rehabil 2003; 1: 46–54.
16. Slade GD. Assessing change in quality of life using
the Oral Health Impact Profile. Community Dent Oral
Epidemiol 1998; 1: 52–61.
17. Slade GD, Spencer AJ. Development and evaluation of the Oral Health Impact Profile. Community Dent
Health 1994; 1: 3–11.
18. Atchison KA, Dolan TA. Development of the
Geriatric Oral Health Assessment Index. J Dent Educ
1990; 11: 680–687.
19. Calabrese JM, Friedman PK, Rose LM et al. Using
the GOHAI to assess oral health status of frail
homebound elders: reliability, sensitivity, and specificity. Spec Care Dentist 1999; 5: 214–219.
20. Dolan TA, Peek CW, Stuck AE et al. Three-year
changes in global oral health rating by elderly dentate
adults. Community Dent Oral Epidemiol 1998; 1: 62–69.
21. Kressin NR, Atchison KA, Miller DR. Comparing
the impact of oral disease in two populations of older
adults: application of the geriatric oral health assessment index. J Public Health Dent 1997; 4: 224–232.
22. Kressin NR, Reisine S, Spiro A et al. Is negative
affectivity associated with oral quality of life? Community Dent Oral Epidemiol 2001; 6: 412–423.
23. Mascarenhas AK. A comparison of oral health in
elderly populations seeking and not seeking dental
care. Spec Care Dentist 1999; 6: 248–253.
24. Younger H, Harrison T, Streckfus C. Relationship
among stimulated whole, glandular salivary flow
rates, and root caries prevalence in an elderly population: a preliminary study. Spec Care Dentist 1998; 4:
156–163.
25. Budtz-Jorgensen E, Chung JP et al. Nutrition and
oral health. Best Pract Res Clin Gastroenterol 2001; 6:
885–896.
26. Navazesh M. Dry mouth: aging and oral health.
Compend Contin Educ Dent 2002; 10 (Suppl.): 41–48.
27. Atkinson JC, Fox PC. Xerostomia. Gerodontics 1986;
6: 193–197.
28. Pai S, Ghezzi EM, Ship JA. Development of a Visual Analogue Scale questionnaire for subjective
assessment of salivary dysfunction. Oral Surg Oral Med
Oral Pathol Oral Radiol Endod 2001; 3: 311–316.
29. Slade GD. Derivation and validation of a short-form
oral health impact profile. Community Dent Oral Epidemiol 1997; 25: 284–290.
30. Billings RJ. An epidemiologic perspective of saliva
flow rates as indicators of susceptibility to oral disease.
Crit Rev Oral Biol Med 1993; 3–4: 351–356.
31. Fox PC, Busch KA, Baum BJ. Subjective reports of
xerostomia and objective measures of salivary gland
performance. J Am Dent Assoc 1987; 4: 581–584.
32. Wold S, Sjöström M, Eriksson L. Partial least
squares projections to latent structures (PLS) in
chemistry. In: Von Ragué Schleyer P ed. Encyclopedia
of Computational Chemistry. Chichester, UK: John
Wiley and Sons, 1998: 2006–2021.
33. Wold S. PLS for multivariate linear modeling. In: Van
der Waterbeemd H ed. Chemometric Methods in
Molecular Design. Weinheim: WCH, 1995: 195–218.
34. Stenudd C, Nordlund A, Ryberg M, Johansson I,
Kallestal C, Stromberg N. The association of bacterial adhesion with dental caries. J Dent Res 2001; 80:
2005–2010.
35. Steele JG, Sanders AE, Slade GD et al. How do age
and tooth loss affect oral health impacts and quality of
life? A study comparing two national samples. Community Dent Oral Epidemiol 2004; 2: 107–114.
36. Bindman A, Keane D, Lurie N. Measuring health
changes among severely ill patients: the floor phenomenon. Med Care 1990; 28: 1142–1151.
37. Locker D, Allen PF. Developing short-form measures of oral health-related quality of life. J Public
Health Dent 2002; 1: 13–20.
38. Mulligan R, Navazesh M, Wood GJ. A pilot study
comparing three salivary collection methods in an
adult population with salivary gland hypofunction.
Spec Care Dentist 1995; 4: 154–157.
39. Thomson WM, Chalmers JM, Spencer AJ,
Ketabi M. The occurrence of xerostomia and salivary
gland hypofunction in a population-based sample of
older South Australians. Spec Care Dentist 1999; 1:
20–23.
40. Handelman SL, Baric JM, Saunders RH, Espeland MA. Hyposalivatory drug use, whole stimulated salivary flow, and mouth dryness in older, longterm care residents. Spec Care Dentist 1989; 9: 12–18.
41. Locker D. Subjective reports of oral dryness in an
older adult population. Community Dent Oral Epidemiol
1993; 3: 165–168.
Correspondence to:
Elisabeth Wärnberg Gerdin,
Center for Public Health Sciences,
County of Östergötland,
SE-581 85 Linköping, Sweden.
Tel.: +46 13 22 72 28
Fax: +46 13 14 19 18
E-mail: [email protected]
2005 The Gerodontology Association and Blackwell Munksgaard Ltd, Gerodontology 2005; 22: 219–226
School of Health Sciences Dissertation Series
Linddahl, Iréne. (2007). Validity and Reliability of the Instrument DOA; A
Dialogue about Working Ability. Licentiate Thesis.
School of Health Sciences Dissertation Series No 1. ISBN 978-91-85835-00-3
Widäng, Ingrid. (2007). Patients’ Conceptions of Integrity within
Health Care Illuminated from a Gender and a Personal Space Boundary
Perspective. Licentiate Thesis.
School of Health Sciences Dissertation Series No 2. ISBN 978-91-85835-01-0
Ernsth Bravell, Marie. (2007). Care Trajectories in the oldest old. Doctoral
Thesis.
School of Health Sciences Dissertation Series No 3. ISBN 978-91-85835-02-7
Almborg, Ann-Helene. (2008). Perceived Participation in Discharge Planning
and Health Related Quality of Life after Stroke. Doctoral Thesis.
School of Health Sciences Dissertation Series No 4. ISBN 978-91-85835-03-4
Rosengren, Kristina. (2008). En hälso- och sjukvårdsorganisation i förändring –
från distanserat till delat ledarskap. Doctoral Thesis.
School of Health Sciences Dissertation Series No 5. ISBN 978-91-85835-04-1
Wallin, Anne-Marie. (2009). Living with diabetes within the framework of
Swedish primary health care: Somalian and professional perspectives. Doctoral
Thesis.
School of Health Sciences Dissertation Series No 6. ISBN 978-91-85835-05-8
Dahl, Anna. (2009). Body Mass Index, Cognitive Ability, and Dementia:
Prospective Associations and Methodological Issues in Late Life. Doctoral
Thesis.
School of Health Sciences Dissertation Series No 7. ISBN 978-91-85835-06-5
Einarson, Susanne. (2009). Oral health-related quality of life in an adult
population. Licentiate Thesis.
School of Health Sciences Dissertation Series No 8. ISBN 978-91-85835-07-2