Tha k ou fo hoosi g Ha ou Wo e ’s Health fo ou U og e ologi eeds. E losed is a uestio
ai e hi h ill help to usto ize a t eat e t pla that add esses ou eeds. Tha k ou fo taki g the ti e to a s e these uestio s to the est of ou a ilit . Si e el , Deeptha N Sast , MD Fe ale Pel i Medi i e a d Re o st u ti e Su ge U og e olog G iffi Road ● Po ts outh, Ne Ha pshi e ‐
e ail: h h@ha ou o e shealth. o ● ● Tel: ‐
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Na e___________________________________________________Date______________ U og e olog Ne Patie t Questio
A. U i a S
ai e pto s Pa t . Do ou e e e pe ie e leakage of u i e this is alled u i a i o ti e e ?  Yes  No If No, Please skip do
to U i a S
pto s Pa t . Ho a ti es do ou leak u i e o a a e age da ? ti es pe da . Fo ho a ea s ha e ou e pe ie ed leakage of u i e? Y s . Fo ho lo g ha e ou felt that it is a p o le ? Y s o ths . Do ou ea pads o othe p ote tio ?  Yes  No . What t pe of pad do ou ea ?  Mi i  Regula  Diape . Ho a pads do ou ha ge pe da ? Pads pe da . Ho et is ou pad he ou ha ge it?  Fe d ops  Wet  Soaked . Do ou leak he oughi g, s eezi g, o laughi g?  Yes  No . Do ou leak he ou ha e a st o g u ge to u i ate? . Do ou leak he ou a e asleep?  Yes  No  Yes  No Pa t . A out ho ofte do ou u i ate du i g the da ? E e hou s . Ho a ti es do ou ake at ight to go to the ath oo ? _________ . Do ou ha e f e ue t u i a t a t i fe tio s o e tha pe ea ?  Yes  No  Not e tai . Ho a u i a i fe tio s ha e ou ee t eated fo i the last ea ? ________ . Do ou ha e pai he ou u i ate?  Yes  No  So eti es . Ha e ou see lood i ou u i e?  Yes  No . Has a ph si ia told ou of lood i ou u i e?  Yes  No G iffi Road ● Po ts outh, Ne Ha pshi e ‐
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ai e B. P olapse . Do ou ha e a feeli g of a ulge o so ethi g falli g out of ou agi a?  Yes  No If o, skip to C. Bowel Function #
. Fo ho lo g ha e ou oti ed the ulge? Yea s . Ha e ou e e o a thi g i ou agi a su h as a pessa o ta po to p e e t the se satio of ulge i the agi a?  Yes  No . Do ou e e eed to push o a ulge i ou agi a o a ou d ou agi a i o de to e pt ou ladde o e tu ? This is alled spli ti g  Yes  No . Ha e ou e e had su ge to t eat a ulge i ou agi a?  Yes  No . If so, hat su ge o su ge ies? ________________________________________________________________________ ________________________________________________________________________ ________________________________________________________________________ C. Bo el Fu tio . Ho a o el o e e ts do ou ha e ea h eek? Pe eek . Do ou st ai to o e ou o els o e tha % of the ti e?  Yes  No . Do ou feel that ha i g a o el o e e t does ot o pletel e pt ou e tu ?  Yes  No . Please list edi i es i ludi g fi e supple e ts that ou take to o t ol ou o el o e e ts._______________________________________________________ _______________________________________________________________________ G iffi Road ● Po ts outh, Ne Ha pshi e ‐
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Na e___________________________________________________ Date________________ . Do ou e pe ie e u o t olla le leakage of stool li uid o solid f o the e tu ?  Yes  No If no, skip next uestion *Please ote that the e t uestio asks a out o l the past o th. . Fo ea h of the follo i g, please i di ate o a e age ho ofte i the past o th ou e pe ie ed a a ou t of a ide tal o el leakage: Che k o l o e o pe o . Gas Mu us Li uid Stool Solid Stool o o e ti es a da O e a da o o e O e a eek ti es a eek to ti es a o th e e G iffi Road ● Po ts outh, Ne Ha pshi e ‐
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ai e So e o e fi d that ladde , o el o
a d feeli gs. Fo ea h uestio , pla e a
a ti ities, elatio ships o feeli gs ha e s pto s o o ditio s o e the last olu s fo ea h uestio . Ho do s pto s o o ditio s Related to the follo i g Usuall affe t ou  . A ilit to do household ho es ooki g, house lea i g, lau d
agi al s pto s affe t thei a ti ities, elatio ships X i the espo se that est des i es ho u h ou ee affe ted ou ladde , o el o agi al o ths. Please ake su e ou a k a a s e i all ? . A ilit to do ph si al a ti ities su h as alki g, s i
i g o othe e e ises? . E te tai e t a ti ities su h as goi g to a o ie o o e t? . A ilit to t a el a o us fo a dista e g eate tha i utes a a f o ho e? . Pa ti ipati g i so ial a ti ities outside ou ho e? . E otio al health e ous ess, dep essio et . Feeli g f ust ated? Bladde o u i e Bo el o e tu Vagi a o pel is Not at all So e hat Mode atel Quite a it Not at all So e hat Mode atel Quite a it Not at all So e hat Mode atel Quite a it Not at all So e hat Mode atel Quite a it Not at all So e hat Mode atel Quite a it Not at all So e hat Mode atel Quite a it Not at all So e hat Mode atel Quite a it Not at all So e hat Mode atel Quite a it Not at all So e hat Mode atel Quite a it Not at all So e hat Mode atel Quite a it Not at all So e hat Mode atel Quite a it Not at all So e hat Mode atel Quite a it Not at all So e hat Mode atel Quite a it Not at all So e hat Mode atel Quite a it Not at all So e hat Mode atel Quite a it Not at all So e hat Mode atel Quite a it Not at all So e hat Mode atel Quite a it Not at all So e hat Mode atel Quite a it Not at all So e hat Mode atel Quite a it Not at all So e hat Mode atel Quite a it Not at all So e hat Mode atel Quite a it G iffi Road ● Po ts outh, Ne Ha pshi e ‐
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ai e I st u tio s: Follo i g a e a list of uestio s a out ou a d ou pa t e ’s se life. All i fo atio is st i tl o fide tial. You o fide tial a s e s ill e used o l to help do to s u de sta d hat is i po ta t to patie ts a out thei se li es. Please he k the o that est a s e s the uestio fo ou. While a s e i g the uestio s, o side o l ou se ualit o e the past si o ths. A e ou se uall a ti e?  Yes  No If no, skip next uestion . Ho f e ue tl do ou feel se ual desi e? This feeli g a i lude a ti g to ha e se , pla i g to ha e se , feeli g f ust ated due to la k of se , et .  al a s  usuall  so eti es  seldo  e e . Do ou li a ha e a o gas he ha i g se ual i te ou se ith ou pa t e ?  al a s  usuall  so eti es  seldo  e e . Do ou feel se uall e ited tu ed o he ha i g se ual a ti it ith ou pa t e ?  al a s  usuall  so eti es  seldo  e e . Ho satisfied a e ou ith the a iet of se ual a ti ities i ou u e t se life?  al a s  usuall  so eti es  seldo  e e . Do ou feel pai du i g se ual i te ou se?  al a s  usuall  so eti es  seldo  e e . A e ou i o ti e t of u i e leak u i e ith se ual a ti it ?  al a s  usuall  so eti es  seldo  e e . Does fea of i o ti e e eithe stool o u i e est i t ou se ual a ti it ?  al a s  usuall  so eti es  seldo  e e . Do ou a oid se ual i te ou se e ause of a ulgi g i the agi a eithe the ladde , e tu o agi a falli g out ?  al a s  usuall  so eti es  seldo  e e . Whe ou ha e se ith ou pa t e , do ou ha e egati e e otio al ea tio s su h as fea , disgust, sha e o guilt?  al a s  usuall  so eti es  seldo  e e G iffi Road ● Po ts outh, Ne Ha pshi e ‐
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Re ie of S
pto s Na e___________________________________________________ Date________________ Do ou o o ha e ou had a p o le s elated to the follo i g s ste s? Ci le Yes o No. Please e plain an Yes ans ers in the space pro ided. Co stitutio al Sy pto s Fe e Y N Chills Y N Heada he Y N Othe _____________________________ Gastroi testi al A do i al Pai Y N Co stipatio Y N I digestio /Hea t u Y N Dia hea Y N Othe _____________________________ Ge itouri ary Diffi ult E pt i g Bladde Y N Pai ful U i atio Y N U i a F e ue Y N U i a U ge Y N U i a Leaki g Y N Othe _____________________________ E docri e E essi e Thi st Y N Diffi ult /Heat o Cold Y N U i te tio al Weight Cha ge Y N Othe _____________________________ Cardiovascular I egula Hea t eat / Palpitatio s Y N Chest Pai Y N Othe _____________________________ Respiratory Wheezi g Y N Ch o i Cough Y N High Blood P essu e Y N Othe _____________________________ Ski Ski Rash Y N Boils Y N Pe siste t It h Y N Othe _____________________________ Patie t Sig atu e:________________________________ Psychologic Dep essio Y N A iet Y N Othe _____________________________ Ear/Nose/Throat/Mouth Mig ai es Y N Si us P o le s Y N Hea i g Loss Y N Othe _____________________________ Neurological T e o s Y N Dizz Spells Y N Nu
ess/Ti gli g Y N Othe _____________________________ Allergic/I
u ologic Ha Fe e Y N D ug Alle gies Y N Othe _____________________________ He atologic/Ly phatic S olle Gla ds Y N B uisi g Y N Othe _____________________________ Musculoskeletal Mus le Weak ess Y N Joi t Pai Y N Ba k Pai Y N Othe _____________________________ Eyes Blu ed Visio Y N Dou le Visio Y N D E es Y N Othe _____________________________ Physicia Notes: ________________________________________________
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