Favor de completar este formulario el cual es parte de la participación de su distrito en The Big Lift, un esfuerzo para
mejorar la educación desde el preescolar hasta el tercer grado en distritos selectos del Condado de San Mateo.
INFORMACIÓN DEL NIÑO
A. Nombre del Niño:
Segundo Nombre:
Apellido:
D. Dirección Residencial
B. Fecha de Nacimiento:
/
/
E. Ciudad
C. Género:  Masculino
 Femenino
F. Código Postal
G. Idioma principal del hogar: (marque UNO)  Inglés
 Español
 Árabe
 Cantonés
 Mandarín
 Vietnamés
 Tagalo (Filipino)
 Coreano  Otro idioma (especifique)_____________________________
Idioma Secundario: (Si usa un segundo idioma en el hogar, favor de indicarlo) __________________________________________
H. Raza, Etnia & País de Nacimiento del Niño (conteste TODAS las preguntas #1-3):
1. Etnia: ¿Es su niño de origen hispano o latino?  Si
 No
2. Raza: marque TODAS las que correspondan)
 Nativo de Alaska/Amerindio  Asiático  Negro/Afro-Americano
 Nativo Hawaiano/Isleño del Pacífico
 Blanco/Caucásico
3. ¿En qué país nació su hijo?: ____________________________________________________________
INFORMACIÓN DEL PADRE/ENCARGADO “A” (ENCARGADO PRINCIPAL CON QUIEN VIVE EL NIÑO)
A. Nombre del Padre:
Segundo Nombre: (opcional) Apellido:
B. Fecha de Nacimiento:
C. ¿Vive el niño con usted?
/
/
 Si
No 
D. Parentesco con el niño:  Madre  Padre
E. Género:
Estado Civil:  Casado(a)
 Convivo con mi pareja
 Guardián  Padre de Crianza
 Otro
 Masculino  Femenino
 Separado(a)  Divorciado(a)  Soltero(a) – nunca me he casado
 Viudo(a)
G. ¿Cuál es el grado de educación más alto que completó?:
 Menos de Preparatoria H. Por favor indique su lugar de nacimiento:
 Preparatoria/GED  Grado Asociado (AA/AS)  Titulo de Licenciatura  Maestría
 Doctorado/PhD/MD
INFORMACIÓN DEL PADRE/ENCARGADO “B”
A. Nombre del Padre:
Segundo Nombre: (opcional) Apellido:
B. Fecha de Nacimiento:
C. ¿Vive el niño con usted?
/
/
 Si
No 
D. Parentesco con el niño:  Madre  Padre
E. Género:
Estado Civil:  Casado(a)
 Convivo con mi pareja
 Guardián  Padre de Crianza
 Otro
 Masculino  Femenino
 Separado(a)  Divorciado(a)  Soltero(a) – nunca me he casado
 Viudo(a)
G. ¿Cuál es el grado de educación más alto que completó?:
 Menos de Preparatoria H. Por favor indique su lugar de nacimiento:
 Preparatoria/GED  Grado Asociado (AA/AS)  Titulo de Licenciatura  Maestría
 Doctorado/PhD/MD
INFORMACIÓN DE LA FAMILIA
A. ¿Cuál es el ingreso bruto anual de su familia? (cantidad total que usted y otros miembros de su hogar recibieron el año pasado en paga, sueldo,
comisiones y propinas)
 Menos de $10,000  $10,001-$25,000  $25,001 - $50,000  $50,001-$100,000  $100,001-$150,000  Más de $150,000
B. ¿Cuántos niños menores de 18 viven con su familia?  1  2  3  4  5  6  7 o más
C. ¿En una semana normal, cuan frecuentemente su familia lee cuentos o mira libros con su
niño?
 Ni un día  1 a 2 días  3 a 4 días  5 a 6 días  Todos los días
D. ¿Como cuántos libros para niños tiene en su casa en
estos momentos, incluyendo libros de la biblioteca?
 Ninguno  1-10 libros  11-20 libros
 20-30 libros  30-40 libros  50 libros o más
EXPERIENCIA PREESCOLAR DEL NIÑO
A. ¿Ha asistido su niño alguna vez a un programa preescolar? A veces llamamos programa preescolar a un centro de cuidado infantil, programa prekindergarten, Head Start, guardería, o a una cooperativa.
 SI
 NO
SI SU NIÑO ASISTIÓ AL PREESCOLAR, favor de contestar las preguntas siguientes:
B. ¿Cuál preescolar asistió su niño la mayoría del tiempo antes de entrar al kindergarten o al Kindergarten de Transición (TK)? Por favor use la lista de
programas preescolares en la página de atrás para encontrar el nombre del preescolar y escriba abajo el NÚMERO que se encuentra al lado del
programa:
Escriba el NÚMERO que se encuentra al lado de su programa preescolar: _________
Si seleccionó el “166 –Hogar de Cuidado Infantil” o “167-Otro”, escriba el nombre aquí: ___________________________________________________
C. ¿Por cuánto tiempo asistió su niño al preescolar durante el año antes de entrar al kindergarten o al Kindergarten de Transición (TK)?
 Menos de 3 meses
 3-6 meses
7-9 meses  10-12 meses
D. ¿Por cuántas horas a la semana aproximadamente asiste su hijo al preescolar?  Tiempo parcial (20 horas o menos)  Tiempo completo (más de 20
horas)
E. ¿Asistió su hijo a algún programa preescolar dos años antes de la escuela primaria?  Si  No
F. ¿Asistió su hijo al Kindergarten de Transición (TK)?  Si  No
BRISBANE
1 BRISBANE REC. DEPT. PRESCHOOL/TINY TOTS
2 SILVERSPOT CO-OPERATIVE NURSERY SCHOOL
DALY CITY
3
4
5
6
7
8
HILLDALE SCHOOL
HOOVER CHILDREN’S CENTER
HOPE LUTHERAN DAYSCHOOL
HEAD START / IHSD, INC. (SERRAMONTE)
INTERNATIONAL PRESCHOOL
JEFFERSON SCHOOL DISTRICT
(J.S.D. STATE PRESCHOOL; JOHN F. KENNEDY
GENERAL PERSHING; THOMAS EDISON)
9 LATCHKEY ALTERNATIVE CENTER
10 MILESTONE ACADEMY
(MARKET STREET; SCHOOL STREET)
11 NOAH’S ARK PRESCHOOL & DAY CARE CENTER
12 PENINSULA FAMILY SERVICE
(87TH STREET; MIDWAY; MISSION;
OUR SECOND HOME)
13 PLAYHOUSE CHILDCARE CENTER
14 SISTER CLAIRE’S PRESCHOOL
15 SOUTHGATE PRESCHOOL
16 STAR ACADEMY PRESCHOOL
17 VILLAGE NURSERY SCHOOL
18 YOUNG WORLD PRESCHOOL & CHILDCARE LLC
52 BUILDING KIDZ PRESCHOOL
53 CITY OF PACIFICA
(FAIRMONT STATE; FAIRMONT WEST;
OCEANSHORE; SUNSET RIDGE; VALLEMAR)
54 KIDS KONNECT CHILD DEVELOPMENT CENTER
55 MONTESSORI SCHOOL OF LINDA MAR, INC
56 PACIFICA NURSERY SCHOOL
57 PACIFICA PLAYSCHOOL
58 SANDCASTLE ACADEMY
59 TEMPORARY TOT TENDING
60 TERRA NOVA CHRISTIAN PRESCHOOL
61 WE PLAY WE LEARN
PESCADERO
62 LA HONDA-PESCADERO U.S.D. PRESCHOOL
REDWOOD CITY
26 ALL ARE FRIENDS MONTESSORI SCHOOL
27 BRIGHT HORIZONS @ GILEAD
28 CHAI PRESCHOOL
29 FOSTER CITY PARKS & RECREATION – MARINERS
& SKIPPERS PRESCHOOL
30 FOSTER CITY PRESCHOOL
31 KIDS CONNECTION
32 KINDERCARE LEARNING CENTER
33 LAKEVIEW MONTESSORI
34 ODYSSEY PRESCHOOL
35 PENINSULA JEWISH COMMUNITY CENTER
36 SEA BREEZE SCHOOL
63 BERESFORD MONTESSORI
64 CHILDREN’S CREATIVE LEARNING CENTER
65 FAMILY CONNECTIONS (REDWOOD CITY)
66 FOOTSTEPS – CITY CENTER PLAZA
67 HENRY FORD CHILD DEVELOPMENT CENTER
68 HOOVER CHILDREN’S CENTER
69 JOHN GILL CHILD DEVELOPMENT CENTER
70 KIDDIE GARDEN PRESCHOOL
71 MARIN DAY SCHOOL, OUR PLACE
72 OPEN GATE NURSERY SCHOOL
73 OUR LADY OF MOUNT CARMEL CHURCH
74 PENINSULA COVENANT PRESCHOOL
75 PLAYSCHOOL
76 RAINBOW PRESCHOOL & DAY CARE
77 REDWOOD CITY SCHOOL DISTRICT - CHILD
DEVELOPMENT CENTER (FAIR OAKS;
GARFIELD; HAWES; HOOVER; JOHN GILL;
ROOSEVELT; SELBY LANE; TAFT)
78 REDWOOD CHILDREN’S CENTER
79 REDWOOD CITY CHILD DEVELOPMENT PROGRAM
80 REDWOOD CITY PARK & RECREATION – LIL’
LEARNERS PRESCHOOL
81 REDWOOD PARENTS NURSERY SCHOOL
82 REDWOODS INTERNATIONAL MONTESSORI
HOUSE OF CHILDREN
83 ROOTS N WINGS MONTESSORI SCHOOL
84 SEQUOIA CHILDREN’S CENTER
85 SEQUOIA PRESCHOOL
86 ST. MATTHIAS PRESCHOOL
87 ST. MICHAEL PRESCHOOL CENTER
88 ST. PIUS PRESCHOOL
89 TEMPLE BETH JACOB PRESCHOOL
90 THUMBELINA NURSERY SCHOOL
HALF MOON BAY
SAN BRUNO
37 COASTSIDE CHILD DEVELOPMENT CENTER
38 COASTSIDE CHILDREN’S PROGRAM
39 HOLY FAMILY CHILDREN CENTER
40 HEAD START / IHSD, INC
(HALF MOON BAY; MOONRIDGE)
41 LOS LISTOS PRESCHOOL
42 LOS NINOS NURSERY SCHOOL
LA HONDA
43 LA HONDA-PESCADERO U.S.D. PRESCHOOL
91 BRIGHT STAR PRESCHOOL CHILD
DEVELOPMENT CENTER
92 CALIFORNIA MONTESSORI SCHOOL
93 CHAMPIONS PRESCHOOL AT JOHN MUIR
94 CRAYON COLLEGE, INC.
95 HAPPY HALL SCHOOL
96 HIGHLANDS CHRISTIAN SCHOOLS
97 HOOVER CHILDREN’S CENTER
98 HUGS HANGOUT
99 SAN BRUNO PARK SCHOOL DISTRICT
(ALLEN, BELLE-AIR, ROLLINGWOOD)
100 SAN BRUNO RECREATION – TINY TOTS
101 SKYLINE COLLEGE CHILD DEVELOPMENT CENTER
102 ST. ANDREW’S PRESCHOOL
103 STRATFORD SCHOOL-CRESTMOOR CANYON
EAST PALO ALTO
19 AU P’TIT MONDE OF PENINSULA, INC.
20 CREATIVE MONTESSORI LEARNING CENTER
21 FAMILY CONNECTIONS (EAST PALO ALTO)
22 HEAD START / IHSD, INC
(EAST PALO ALTO; LAUREL; MAGNOLIA)
23 RAVENSWOOD CHILD DEVELOPMENT CENTER
EL GRANADA
24 COASTSIDE CHILDREN’S PROGRAM
25 PICASSO PRESCHOOL
FOSTER CITY
MENLO PARK
44 ALL FIVE @ BELLE HAVEN
45 BUILDING KIDZ PRESCHOOL
46 CITY OF MENLO PARK
(BELLE HAVEN; MENLO CHILDREN’S CENTER)
47 FAMILY CONNECTIONS (MENLO PARK)
48 HEAD START / IHSD, INC
(FAIR OAKS; MENLO PARK)
49 PENINSULA FAMILY SERVICE – HAVEN CHILD
DEVELOPMENT CENTER
MONTARA
50 COASTSIDE CHILDREN’S PROGRAM
PACIFICA
51 BABE’S PRESCHOOL
SAN MATEO / BURLINGAME
104 A+ IMMERSION PRESCHOOL
105 BERESFORD MONTESSORI
106 BRIGHT BEGINNINGS TODDLER/PRESCHOOL
107 BUILDING KIDZ PRESCHOOL
108 BUNKER HILL PARENT PART. NURSERY SCHOOL
109 CAREY SCHOOL
110 CENTENNIAL MONTESSORI SCHOOL
111 CHALLENGE SCHOOL
112 CHILDREN’S SCHOOL-HILLSDALE UNITED
METHODIST
113 COLLEGE OF SAN MATEO (CSM) – MARY META
LAZARUS CHILD DEVELOPMENT CENTER
114 CRYSTAL SPRINGS ECE CENTER
115 EARLY BIRD PRESCHOOL
116 EMPIRE PRESCHOOL
117 GANON CENTER / PENINSULA TEMPLE BETH EL
118 GAZELLE DEVELOPMENTAL SCHOOL
119 HIGHLAND MONTESSORI SCHOOL
120 HIGHLANDS RECREATION DISTRICT
121 HOPE LUTHERAN PRESCHOOL – SAN MATEO
122 HEAD START / IHSD, INC
(GEORGE HALL; LAKEWOOD; SAN MATEO)
123 INTERCOMMUNAL SURVIVAL SCHOOL
124 KINDER ACADEMY MONTESSORI
125 KINDERCARE LEARNING CENTER
126 KINDERCOURT ACADEMY
127 LA CRECHE CHILD DEVELMENT CENTER
128 LEARNING LINKS
129 MUSLIM CHILDREN’S GARDEN
130 PACIFIC RIM INTERNATIONAL SCHOOL
131 PALCARE
132 PAPILLON
133 PARK ELEMENTARY SCHOOL – PRESCHOOL
134 PARKSIDE ELEMENTARY SCHOOL-PRESCHOOL
135 PETITE SORBONNE PRESCHOOL
136 PENINSULA FAMILY SERVICE
(EARLY LEARNIN CDC; FIRST STEP)
137 SAN MATEO COUNTY EARLY CHILDHOOD
PROGRAM – SPECIAL NEEDS (TOWER ROAD)
138 SAN MATEO MONTESSORI
139 SAN MATEO PARENT’S NURSERY SCHOOL
140 SAN MATEO-FOSTER CITY SCHOOL DISTRICT
(FIESTA GARDENS; GEORGE HALL; HORRAL;
NORTH SHOREVIEW; TURNBULL)
141 SAN MATEO PARKS & RECREATION – TINY TOTS
& PRE-K (BERESFORD; KING CENTER; LAKESHORE;
SHOREVIEW)
142 SERENDIPITY SCHOOL
143 ST. MATTHEW’S EPISCOPAL DAY SCHOOL
144 STELLA PICCOLO
145 TRANSFIGURATION NURSERY SCHOOL
146 TULANE MONTESSORI CHILDREN’S HOUSE
147 WELCOME AMIGOS SPANISH IMMERSION
EDUCATION CENTER
SOUTH SAN FRANCISCO
148 ALL SOULS PRESCHOOL
149 BUILDING KIDZ PRESCHOOL
150 CITY OF SOUTH SAN FRANCISCO PRESCHOOL
(LITTLE STEPS; SIEBECKER CENTER;
WESTBOROUGH)
151 EARLY YEARS
152 FRIENDS TO PARENTS, INC.
153 GATEWAY CHILD CARE CENTER
154 GENETECH 2ND GEN. (ALLERTON; GATEWAY)
155 HILLSIDE CHRISTIAN ACADEMY
156 HEAD START / IHSD, INC.
157 LET’S PLAY IN SPANISH
158 LITTLE HUGS PRESCHOOL
159 MILLS MONTESSORI SCHOOL
160 PENINSULA FAMILY SERVICE (LEO J. RYAN)
161 R. W. DRAKE PRESCHOOL CENTER
162 SOUTH SAN FRANCISCO U.S.D.
(CHILDREN’S CENTER; HILLSIDE; MARTIN)
163 STUDY BUDDIES PRESCHOOL
164 TEMPORARY TOT TENDING
165 URBAN SPROUTS DAY SCHOOL
OTHER
166 HOGAR DE CUIDADO INFANTIL
167 OTRO