Hälsa och samhälle
RISKFAKTORER FÖR
DEPRESSION OCH
SJÄLVMORDSBETEENDE
EN KVANTITATIV STUDIE OM MÄNNISKOR MED
MISSBRUKSPROBLEM BASERAD PÅ
ASI-INTERVJUER
ANNA KAHLMETER
C-uppsats
15 hp
Socionomprogrammet
VT 2009
Malmö högskola
Hälsa och samhälle
205 06 Malmö
TACK
Jag vill tacka min handledare Lars G. Ericsson för uppmuntran och bra råd genom hela
arbetet, samt mina medstudenter för stöd och givande diskussioner. Jag vill också tacka alla
på Enheten för vuxna, Södermalms Stadsdelsförvaltning som har delat med sig av kunskap,
kontorsutrymmen, kaffe och vänligt bemötande, samt gav mig möjlighet att använda
statistikdatabasen ASInet. Särskilt tack riktas till enhetschef Lisa Kinnari, metodutvecklare
Emma Holmgren, samt socialsekreterare Tomas Åkerlund och Paula Kristiansson.
RISK FACTORS FOR
DEPRESSION AND SUICIDAL
BEHAVIOR
A QUANTITATIVE STUDY ABOUT PERSONS WITH
ABUSE PROBLEMS BASED ON ADDICTION
SEVERITY INDEX INTERVIEWS
ANNA KAHLMETER
Kahlmeter, A. Risk Factors for Depression and Suicidal Behavior. A Quantitative Study
based on Addiction Severity Index Interviews. 15 Credits, Malmö University, Health and
Society, Center of Social Work, 2009.
ABSTRACT
The aim of the study was to examine how background factors, such as abuse earlier in life,
affect depression and suicidal behavior, amongst persons who abuse alcohol or illicit drugs.
The study was performed at the Social Service Center, Södermalm, department for adults. The
data used in the study is based on Addiction Severity Index interviews (ASI) and includes 560
observations. The statistic methods used to analyse the data is chi² test and the result is
presented in cross tables and charts.
The main findings were that experiences of psychological, physical, or sexual abuse, earlier in
life increase the risk for major depression and suicidal behavior later in life. The experience of
major depression, amongst persons who had been abused psychologically, physically or
sexually, earlier in life also increased the risk for suicide thoughts and suicide attempts. The
findings also indicated that those with parents who`s had problems with their psychological
health were a risk group for suicide thoughts. As for suicide attempt there was no correlation
between this and the parent`s problems with alcohol/drugs or psychological health. Gender
did not seem to be a significant factor for depression or suicidal behavior with in the group
that has been abused. With in the whole studied group, on the other hand, women were more
commonly depressed, had suicide thoughts and more often made suicide attempts, than men.
Women in the group also had more experiences of psychological, physical, or sexual abuse,
earlier in life.
Key Words: Alcohol and drug abuse, depression, psychological abuse, physical abuse, sexual
abuse, suicidal behavior
INNEHÅLLSFÖRTECKNING
1.INLEDNING .................................................................. 3
1.1 Problemformulering ................................................................................................. 3
1.2 Syfte .......................................................................................................................... 3
1.2.1 Frågeställningar ................................................................................................... 4
1.2.2 Hypoteser ............................................................................................................ 4
1.1 Centrala begrepp ...................................................................................................... 4
1.1.1 Missbruk och beroende ....................................................................................... 4
1.1.2 Addiction Severity Index (ASI) ............................................................................. 5
1.1.3 Depression .......................................................................................................... 5
1.1.4 Självmordstankar ................................................................................................. 6
1.1.5 Självmordsförsök ................................................................................................. 6
1.1.6 Självmordshandlingar/självmordsbeteende ......................................................... 6
1.1.7 Psykisk eller känslomässig misshandel ............................................................... 6
1.1.8 Fysisk misshandel ............................................................................................... 7
1.1.9 Sexuell misshandel.............................................................................................. 7
1.2 Tidigare forskning .................................................................................................... 7
1.4.1 Missbruk och depression ..................................................................................... 7
1.4.2 Alkoholmissbruk och självmordshandlingar ......................................................... 8
1.4.3 Narkotikamissbruk och självmordshandlingar ..................................................... 9
1.5 Uppsatsens avgränsningar ................................................................................... 11
2. METOD OCH MATERIAL ........................................... 12
2.1 Addiction Severity Index (ASI) .............................................................................. 12
2.1.1 ASI-intervjuns upplägg ...................................................................................... 13
2.1.2 Beskrivning av den studerade gruppen ............................................................. 14
2.2 Val av metod ........................................................................................................... 14
2.3 Urval ........................................................................................................................ 15
2.4 Bearbetning och analys......................................................................................... 15
2.5 Validitet, reliabilitet och generaliserbarhet .......................................................... 17
2.6 Etiska överväganden ............................................................................................. 18
2.7 Metoddiskussion .................................................................................................... 18
2.8 Bortfallsanalys ....................................................................................................... 20
2.8.1 Externt bortfall ................................................................................................... 20
2.8.2 Internt bortfall .................................................................................................... 21
3. TEORETISKA UTGÅNGSPUNKTER .......................... 22
3.1 Symbolisk interaktionism...................................................................................... 22
3.2 Riskfaktorer och skyddsfaktorer .......................................................................... 23
3.3 Genussystem och hegemonisk maskulinitet ...................................................... 23
4. RESULTAT ................................................................ 24
4.1 Fysisk, psykisk och sexuell misshandel, tidigare i livet..................................... 24
4.1.1 Hur psykisk, fysisk och sexuell misshandel påverkar depression ...................... 24
4.1.2 Hur psykisk, fysisk och sexuell misshandel påverkar självmordstankar ............ 27
4.1.3 Hur psykisk, fysisk och sexuell misshandel påverkar självmordsförsök ............ 28
4.1.4 Hur depression påverkar självmordstankar och självmordsförsök bland de
som varit utsatta för psykisk, fysisk eller sexuell misshandel ..................................... 30
4.2 Föräldrars alkohol-, narkotika- och psykiska problem ....................................... 31
4.2.1 Föräldrars missbruks- och psykiska problems påverkan på depression............ 31
4.2.2 Föräldrars missbruks- och psykiska problems påverkan på
självmordstankar ........................................................................................................ 32
4.2.3 Föräldrars missbruks- och psykiska problems påverkan på
självmordsförsök ........................................................................................................ 33
5. ANALYS OCH DISKUSSION ..................................... 34
5.1 Slutsatser................................................................................................................ 38
REFERENSER................................................................ 39
Litteratur ....................................................................................................................... 39
Artiklar .......................................................................................................................... 40
Internet .......................................................................................................................... 41
Offentligt tryck ............................................................................................................. 41
Svensk författningssamling ........................................................................................ 41
1.INLEDNING
Hösten 2008 gjorde jag praktik på Södermalms Stadsdelsförvaltning, enheten för vuxna och
det var under denna termin som jag började intressera mig för missbruksfrågor. Enheten
arbetar aktivt med att implementera evidensbaserade metoder och detta var första gången som
jag kom i kontakt med Addiction Severity Index (ASI), ett bedömningsinstrument omfattande
180 frågor som sammantaget täcker sju olika livsområden. Jag fascinerades av den
strukturerade intervjuformen, samt att det tycktes fungera så pass bra med en så omfattande
intervju, för de flesta klienter. Att använda ASI som bedömningsinstrument underlättar att
upfylla serviceskyldigheten, men ökar också, enligt min mening, rättssäkerheten för
klienterna. Genom att resultatet av ASI-intervjun på ett systematiskt sätt återkopplas till
klienterna har de större insyn i det material som ligger till grund för myndighetsbesluten och
detta kan alltså sägas öka den rättsliga tillgängligheten.
Sedan cirka fem år tillbaka förs alla ASI-intervjuer vid enheten för vuxna in i en databas
(ASInet) och lagras som avpersonifierad data. Det är denna ASI-data som jag har fått
möjligheten att använda mig av i min studie. Även om ASI-intervjun täcker sju olika
livsområden och därmed fångar in många olika aspekter av klientens liv så, har jag upplevt,
att störst fokus, kanske av förklarliga skäl, läggs vid själva missbruket samt arbete och
försörjning. Jag valde därför i min studie att fokusera på områdena familj och umgänge, samt
psykisk hälsa.
1.1 Problemformulering
Missbrukare är en riskgrupp när det gäller psykisk ohälsa och både depression och
självmordsbeteende är mer vanligt förekommande bland männisor med missbruksproblem än
inom den övriga populationen. (Johnsson 2002) Missbruk innebär också ofta problem i
sociala och interpersonella relationer. (Wasserman 1998) Studien berör depression,
självmordstankar och självmordsförsök inom gruppen missbrukare av alkohol och narkotika
som gjort en ASI-intervju vid Södermalms Stadsdelsförvaltning, enheten för vuxna (ASIintervjun beskrivs närmre i avsnitt 2.1). Utifrån detta studerar jag hur olika bakgrundsfaktorer
inom livsområdet familj och umgänge, såsom utsatthet för misshandel tidigare i livet och
föräldrars problem med missbruk eller psykisk hälsa, påverkar depression och
självmordsbeteende inom gruppen missbrukare. De faktorer som jag har studerat finns alla
med i ASI-intervjun (version 1998 och 2007).
1.2 Syfte
Syftet med den här studien är att undersöka hur olika bakgrundsfaktorer påverkar depression,
allvarligt menade självmordstankar och självmordsförsök, för personer med
missbruksproblematik som är eller har varit klienter vid Södermalms stadsdelsförvaltning,
enheten för vuxna och har gjort en ASI-intervju, mellan åren 2004 och 2009.
Eftersom studien har en kvantitativ statistisk ansats ämnar jag inte söka någon djupare
förståelse av varför personernas situation ser ut som den gör eller hur situationen
upplevs av de berörda, på individnivå. Syftet är snarare att finna samband på
gruppnivå mellan depression, självmordstankar, självmordsförsök och faktorer inom
andra livsområden.
3
1.2.1 Frågeställningar
Påverkas depression, självmordstankar och självmordsförsök av om man varit utsatt för
fysisk, psykisk eller sexuell misshandel tidigare i livet?
Påverkas utsattheten för självmordstankar och självmordsförsök av om personerna har upplevt
depression?
Påverkas depression, självmordstankar och självmordsförsök av om föräldrarna har haft
problem med alkohol, narkotika eller psykisk hälsa?
Skiljer sig den psykiska hälsan mellan män och kvinnor i den studerade gruppen?
Finns det skillnader i hur männen och kvinnorna i studien påverkas av de olika faktorerna?
1.2.2 Hypoteser
Att de som har varit utsatta för psykisk, fysisk eller sexuell misshandel tidigare i livet har
upplevt depression och självmordstankar och gjort självmordsförsök i högre grad än de som
inte varit utsatta för misshandel.
Att de som har varit utsatta för misshandel och har upplevt allvarlig depression i högre grad
har haft självmordstankar och gjort självmordsförsök än de som har varit utsatta för
misshandel men inte har haft depression har gjort.
Att de som har haft föräldrar som har/har haft missbruks- och/eller psykiska problem är mer
utsatta för depression, självmordstankar och självmordsförsök än de som inte har det
Att män och kvinnor påverkas olika mycket av mammans respektive pappans problem när det
gäller depression, självmordstankar och självmordsförsök
Att depression och självmordsbeteende är vanligare bland kvinnliga missbrukare än bland
manliga, i den studerade gruppen.
1.3 Centrala begrepp
I detta avsnitt introduceras de begrepp som är mest centrala för min studie.
1.3 .1 Missbruk och beroende
Det är svårt att ge en enhetlig och objektiv definition av missbruk. Vad som anses vara bruk
och vad som anses vara missbruk varierar mellan olika sociala, historiska och kulturella
kontexter. Alkoholmissbruk är särskilt svårdefinierat eftersom detta är en laglig drog som är
socialt accepterad i det svenska samhället. Narkotikaanvändning är däremot kriminaliserat
varpå all användning skulle kunna likställas med missbruk. Det finns dock stora variationer
även i hur männsikor använder narkotika. Det kan variera mellan allt från medicinskt
användande (rekreationellt bruk) till att drogen tar över hela personens liv och fungerar som
den organiserande principen. (Johnsson 2002) Ofta skiljs också beroende och missbruk åt.
Generellt kan det sägas att det, för att det ska räknas som missbruk, ska finnas en dosökning,
toleransutveckling och användning av höga doser. Beroende kan man emellertid vara redan
vid en liten dos och utan att öka dosen. Utöver detta kan också två typer av beroende
urskiljas: fysiskt och psykiskt beroende. Det psykiska beroendet präglas främst av beteendet
att vilja och behovet av att inta drogen medan det fysiska beroendet karakteriseras av
abstinens om personen inte tillför drogen. (Vikander 2002)
4
Gemensamt för individerna i undersökningen är att de alla varit i kontakt med Södermalms
stadsdelsförvaltning, enheten för vuxna, för att ansöka om behandling för problem med
alkohol-eller narkotika. Klienterna som har svarat på intervjuerna kan ha haft olika
anledningar till att söka sig till enheten och de kan vara där mer eller mindre frivilligt. Vissa
kanske inte vill tillstå att de har ett missbruk men behöver ansöka om behandling för att kunna
få försörjningsstöd, vissa kanske är där för att anhöriga har varit oroliga och velat att de skulle
gå dit, vissa har på eget initiativ, aktivt sökt sig till socialtjänsten för att få hjälp medan andra
kanske rent av har kontakt med enheten på grund av att en läkare gjort en LVM-anmälan
enligt 6§ Lag (1988:870) om vård av missbrukare i vissa fall.
1.3.2 Addiction Severity Index (ASI)
ASI-intervjun är ett evidensbaserat bedömningsinstrument som används inom bland annat
socialtjänstens missbruksenheter, kriminalvården mfl. Formuläret är uppdelat i sju olika
livsområden: arbete och försörjning, fysisk hälsa, rättsliga problem, alkohol- och
narkotikaanvändning, psykisk hälsa, samt familj och umgänge. Intervjun tar cirka en timme
att genomföra. Grundintervjun består sammanlagt av 180 frågor och ger en bred bild av
klientens bakgrundsförhållanden och aktuella situation medan uppföljningsintervjun är
kortare och fokuserar på den senaste tiden. (Nyström et al 2005) Jag har i den här studien
endast använt mig av grundintervjun och när jag fortsättningsvis använder begreppet ASIintervju är det denna jag åsyftar. ASI-intervjun beskrivs närmre i avsnitt 2.1.
1.3.3 Depression
De två diagnostiska instrument för depression, som används inom kliniskt arbete är
”Diagnostic and Statistical manual of Mental Disorder” (DSM) och ”the International
Classification Diagnosis system” (ICD). (Sobocki 2006) Det senare är utvecklat av WHO och
används mycket inom den svenska hälso- och sjukvården. Enligt denna (ICD-10) ska ett antal
kriterier vara uppfyllda för att det ska klassas som egentlig depression. Minst två av
symtomen nedstämdhet, energifattigdom och minskad aktivitet ska ha dominerat under
åtminstone två veckor, samt att detta inte kan förklaras med någon annan kroppslig eller
psykisk störning. Andra symtom är förlust av självförtroende och självuppskattning; obefogad
självkritik och nedvärdering av sig själv; återkommande tankar på död eller självmord och
alla slags självskadande beteenden; upplevd nedsättning av förmågan till tankeverksamhet
och koncentration, med beslutsångest; förändrad psykomotorisk aktivitet med antingen
minskad rörlighet eller agitation; alla slags sömnproblem; ökad eller minskad matlust med
medföljande effekt på vikten. För egentlig depression krävs att totalt minst fyra symtom
förekommer. (Berglund et al 2005, s 74)
I ASI-intervjun används emellertid inte dessa diagnostiska kriterier för att klassa depression
utan klienten skattar själv om han eller hon har upplevt allvarlig depression eller inte. Enligt
Socialstyrelsens anvisningar ska frågan om depression (fråga I4 ASI 2007) klassas som att
klienten har haft depression om han eller hon har:
”/.../ upplevt allvarlig nedstämdhet, hopplöshet, påtaglig brist på intresse, likgiltighet, aptitlöshet eller haft
sömnstörningar, skuldkänslor, ”gråtattacker” etc.” (Socialstyrelsen 2008, Särskilda Anvisningar, ASI-
grund, s 17)
I ASI-intervjun från 1998 har frågan om depression två svarsalternativ: Klienten har upplevt
allvarlig depression = 1, eller Klienten har inte upplevt allvarlig depression = 0. I ASIintervjun från 2007 finns förutom de två angivna svarsalternativen också alternativet att
5
klienten har upplevt allvarlig depression endast i samband med påverkan av alkohol och
narkotika eller vid abstinens = 2. (a a)
1.3.4 Självmordstankar
Självmordstankar är ett svårdefinierat begrepp och det finns relativt lite forskning kring tankar
på självmord. I Beskow et al (2003) lyfter författarna fram att det dels kan röra sig om att ha
känslor av att inte vilja leva och dels om att ha tankar på att ta sitt liv. Det kan vara svårt att
skilja på dessa två, vilket skapar problem vid t ex mätning av frekvensen av självmordstankar
inom en viss grupp. I ASI-intervjuerna klassas självmordstankar (fråga I9 ASI 2007)
emellertid som att personen på allvar ska ha funderat på att ta sitt liv. (Socialstyrelsen 2008,
Särskilda Anvisningar, ASI-grund)
1.3.5 Självmordsförsök
Självmordsförsök är enligt WHO:s definition:
”En handling med icke dödlig utgång där individen avsiktligt och utan inblandning av andra initierar ett icke
vanemässigt beteende och tillfogar sig själv skada eller intar ämne eller medicin i större mängd än föreskriven
eller allmänt godkänd som terapeutisk dos. Handlingen görs i syfte att åstadkomma förändringar som han/hon
önskar genom de faktiska eller förväntade konsekvenserna av handlingen.” (WHO/EURO
Multicenterstudie, i Johnsson 2002, s. 15)
Avsikten med ett självmordsförsök behöver, som det framgår av WHO:s definition ovan, inte
vara att ta livet av sig. Det kan också vara ett sätt att kommunicera ett behov av hjälp för att få
omgivningen att visa omsorg. (Johnsson 2002) I ASI-intervjun klassas också
självmordsförsök (fråga I10 ASI 2007) genom överdos av droger, som ett självmordsförsök.
(Socialstyrelsen 2008, Särskilda Anvisningar, ASI-grund) För självmordstankar och
självmordsförsök gäller samma svarsalternativ som för depression. I ASI-intervjun från 1998
finns endast de två svarsalternativen: har haft allvarligt menade självmordstankar/gjort
självmordsförsök = 1, eller har inte haft allvarligt menade självmordstankar/gjort
självmordsförsök = 0. I ASI-intervjun från 2007 har det lagts till det tredje svarsalternativet:
har haft allvarligt menade självmordstankar/gjort självmordsförsök men endast i samband
med påverkan av alkohol och narkotika eller vid abstinens = 2. (a a)
1.3.6 Självmordshandlingar/självmordsbeteende
Självmordstankar, självmordsförsök och fullbordade självmord kan sammanfattas med
begreppet självmordsbeteende, eller suicidalitet. Självmordshandlingar är ytterligare en
benämning och den omfattar självmordsförsök och fullbordade självmord. (Beskow et al
2005) Begreppen synliggör att det inte rör sig om en sjukdom utan om just handlingar eller ett
beteende, även om sjukdomar kan vara en orsak till beteendet. (Beskow 1998) Jag kommer i
den här uppsatsen inte använda begreppet suicidalitet eftersom det inte används i ASIintervjun utan jag använder de synonyma begreppen självmordsbeteende och
självmordshandlingar.
1.3.7 Psykisk eller känslomässig misshandel
Frågorna om psykisk, fysisk och sexuell misshandel (Frågorna H25-H27 i ASI 2007) har
tagits med i ASI-intervjun för att bedöma viktiga förhållanden under klientens uppväxttid och
liknande förhållanden i nuläget. Psykisk eller känslomässig misshandel (Fråga H25 i ASI
2007) kan emellertid vara svårt att definiera. (Socialstyrelsen 2008, Särskilda Anvisningar,
ASI-grund) I regeringens proposition (1989/90:28) berörs kriterierna för att omhänderta ett
barn jämlikt 3§ LVU (Lag (1990:52) med särskilda bestämmelser om vård av unga), med
anledning av psykisk misshandel. Enligt denna innebär psykisk misshandel att tillfogas
6
psykiskt lidande t ex genom att utsättas för nedvärderande benämningar, kränkningar och hot
om fysisk misshandel. I ASI-intervjun är det klientens egen upplevelse av att ha varit, eller
inte ha varit utsatt för psykisk misshandel som kodas. Detta skapar en svårighet att avgöra om
det skett ett faktiskt övergrepp, och om andra skulle klassa upplevelsen på samma sätt. Det
klienten väljer att berätta är det som kodas, och inga närmre klargöranden eftersträvas av
intervjuaren eftersom det är just klientens egen uppfattning av att ha varit utsatt eller inte som
är central för ASI-intervjun. (Socialstyrelsen 2008, Särskilda Anvisningar, ASI-grund) I ASIintervjun används benämningen ”misshandlats psykiskt eller känslomässigt”, men jag
kommer fortsättningsvis, för skrivvänlighetens skull, använda enbart begreppet psykisk
misshandel.
1.3.8 Fysisk misshandel
Enligt brottsbalk (1962:700) räknas det som misshandel när någon ”tillfogar en annan person
kroppsskada, sjukdom eller smärta eller försätter honom eller henne i vanmakt eller något
annat sådant tillstånd /.../” (3 kap. 5§ ) För fysisk misshandel i ASI-intervjun (fråga H26 i ASI
2007) avses samma kriterier som för psykisk misshandel d v s att det är klientens egen
uppfattning som ligger till grund för kodningen. (Socialstyrelsen 2008, Särskilda Anvisningar,
ASI-grund)
1.3.9 Sexuell misshandel
För sexuell misshandel (fråga H27 i ASI 2007) räknas inte bara oönskat samlag utan alla
typer av sexuella närmanden som klienten utsatts för mot sin vilja. (a a)
1.4 Tidigare forskning
Det finns en hel del forskning som handlar om förhållandet mellan missbruk,
självmordshandlingar och depression. Jag kommer här att lyfta fram ett urval ur den aktuella
forskningen som är relevant för min studie. I det första avsnittet diskuterar jag tidigare
forskning som rör förhållandet mellan missbruk och depression. I de två följande avsnitten,
1.4.2 och 1.4.3 redogörs för forskning om självmordsbeteende och alkoholmissbruk,
respektive självmordsbeteende och narkotikamissbruk.
1.4.1 Missbruk och depression
Det finns forskning som pekar på att upplevelser av depression ökar alkoholkonsumtionen.
Det finns emellertid också forskning som tyder på ett omvänt förhållande d v s att en hög
alkoholkonsumtion kan leda till depression. Det är svårt att avgöra vad som är orsak och
verkan i förhållandet mellan missbruk och depression men en tänkbar förklaring är att
konsumtionen av droger/alkohol och depression interagerar och påverkar varandra i ett
dialektisk samspel. (Malmgren et al 2008) Liknande förhållande beskrivs av Tom Leissner
(1997) som också lyfter fram dubbelsidigheten i relationen mellan alkohol/droger och
depression. Han menar att människor i alkoholmissbruk ofta uppvisar depressiva symtom och
att depression är mer vanligt förekommande bland personer med ett alkoholmissbruk än bland
personer med ett drogmissbruk. Leissner (a a) lyfter också fram att depression i
missbruksgrupper kan vara sammankopplat med abstinens och den sorgeprocess som det
innebär att sluta med en drog. Leissner (a a) pekar också på forskning som visar att det är mer
vanligt bland kvinnor än bland män att de psykiska problemen, och då främst depressioner,
föregår missbruksproblematiken. Detta förklaras med att kvinnor har en större benägenhet att
rikta problem inåt mot sig själva medan män i större utsträckning hanterar sina problem
genom ett utåtagerande beteende. (a a) I en studie om kvinnors substansmissbruk och
psykiska ohälsa, gjord vid Göteborgs universitet, visade det sig att de flesta av kvinnorna i
7
studien ansåg att de psykiska problemen var överordnade beroendeproblematiken och
antingen föregick missbruksproblemen eller verkade parallellt. (Olausson 2008)
Berglund et al (2005) lyfter också fram sambandet mellan alkohol och depression men menar,
till skillnad från ovan nämnda forskningsresultat, att det inte finns något direkt samband
mellan alkoholkonsumtionens storlek och depression utan att sambandet blir aktuellt först om
det rör sig om ett alkoholberoende. Detta innebär att en hög alkoholkonsumtion i sig inte
behöver innebära ökad risk för depression utan det är först vid utvecklandet av ett beroende
som en sådan ökad risk föreligger. (a a) Sammanfattnigsvis kan vi alltså säga att det finns
mycket som tyder på samband mellan missbruk/beroende och depression, men det tycks vara
svårt att fastställa vilket som utgör orsak och vilket som utgör verkan och kanske är det också
så att dessa två faktorer triggar varandra. Jag kommer delvis att komma in på depression även
i de två kommande avsnitten.
1.4.2 Alkoholmissbruk och självmordsbeteende
Det kan vara svårt att dra en tydlig skillnad mellan grupperna: personer som missbrukar
alkohol och personer som missbrukar narkotika eftersom många narkotikamissbrukare också
använder alkohol. (Johnsson 2002) Det tycks emellertid finnas ett samband mellan
alkoholmissbruk och självmordsbeteende, liksom mellan narkotikamissbruk och
självmordsbeteende. Forskning om narkotikamissbruk och självmordsbeteende diskuteras i
nästa avsnitt.
Enligt studien ”Depression och självmord” där Berglund och Öjehagen (2005) studerat
frekvensen för depression och självmordsbeteende och samband mellan detta och alkohol, är
48 procent av självmorden i Sverige på något sätt relaterade till alkohol. Deras studie visar att
självmordsfrekvensen är större vid alkoholberoende än inom normalbefolkningen och att det
ofta finns ett samband med depression. Självmord är enligt författarna den vanligaste
dödsorsaken vid alkoholberoende och av de alkoholberoende personer som begår självmord
beräknas 50-70 procent samtidigt ha problem med depression. Även när det gäller
självmordsförsök finns det en högre frekvens bland gruppen alkoholberoende än bland
normalbefolkningen. (a a) Även Magne Ingvar (1999) har funnit att överkonsumtion av
alkohol är en vanlig faktor bland självmordsförsök. I en studie av Magne Ingvar et al (1997)
rapporterades en överkonsumtion av alkohol i 47 procent av självmordsförsöken bland de
studerade fallen. Bland de som gjort självmordsförsök visade sig den grupp som också hade
en stor konsumtion av alkohol bära på många riskfaktorer så som svagt socialt nätverk,
psykiska problem, förälder som hade haft psykiska och/eller alkoholproblem. (Magne Ingvar
1999)
Murphy (1992) visar på liknande samband i sin avhandling ”Suicide in Alcoholism” och
lyfter även fram sambandet mellan depression och självmord bland alkoholmissbrukare.
Murphy (a a) kom också fram till att bakgrundsfaktorer spelade en viss roll vid
självmordshandlingar. Han lyfter främst fram faktorn alkoholproblem inom familjen där 32
procent av respondenterna i hans studie hade haft en alkoholiserad fader och 59 procent hade
haft alkohol som ett närvarande problem inom den nära familjen/släkten. Dessa höga siffror
fick han fram trots att hans informanter utgörs av andrahandskällor eftersom hans studie
behandlar fullbordade självmord.
Den faktor bakom självmorden bland alkoholmissbrukare som Murphy (1992) främst belyser
är psykiska problem. Endast 22 procent av personerna i den studerade gruppen var helt utan
psykiska problem. Vidare pekar studien på att faktorer som depression, litet eller inget socialt
stöd, arbetslöshet, ensamhet och förlust av relationer har samband med självmord bland
8
alkoholmissbrukare. Dessa förekom emellertid oftast inte en och en utan visade sig
kumulativt d v s en person hade oftast problem med flera av de nämnda faktorerna. Murphy (a
a) drar också slutsatsen att självmordsrisken bland alkoholmissbrukare även varierar beroende
på ålder där 40-årsåldern är den vanligaste åldergruppen för självmordshandlingar.
Flera andra studier visar också på samband mellan alkoholmissbruk och
självmordshandlingar. Johnsson (2002) menar att missbruk av både alkohol och narkotika,
tillsammans med depression är de största riskfaktorerna för självmordshandlingar. Det är
vanligare med en psykiatrisk diagnos t ex depression och ångestdiagnoser bland de
alkoholmissbrukare som har gjort självmordsförsök än bland de missbrukare som inte har
gjort det. Det är också vanligare med dessa diagnoser bland människor med
missbruksproblem än bland människor utan missbruksproblem.(a a)
I artikeln ”Problems of Importance for Suicide Attempts – the Patients`Views” (Skogman et
al 2003), beskrivs olika förklaringar till självmordsförsök bland personer där alkohol- eller
narkotikamissbruk inte utgjorde något problem. I denna grupp visade det sig att de
bakomliggande faktorer som patienterna själva ansåg mest väsentliga för sitt
självmordsförsök var ensamhet och psykiska problem. Även faktorn ”svagt socialt nätverk”
skattades högt av studiedeltagarna. En annan viktig upptäckt som författarna gjorde var att
förklaringarna skiljde sig avsevärt mellan män och kvinnor. Män förklarade sina
självmordsförsök mer utifrån ekonomiska problem och arbetslöshet medan kvinnor ansåg
psykiska problem och relationsproblem vara de mest väsentliga förklaringarna.
1.4.3 Narkotikamissbruk och självmordsbeteende
I studien”Mortality amongst Illicit Drug Users” lyfter Darke et al (2005) fram att trots att
självmordsfrekvensen skiljer sig avsevärt mellan olika länder så är självmordsrisken överlag
högre bland drogmissbrukare än inom den övriga populationen. Dessa skillnader gäller också
självmordsförsök. I de flesta studier visar resultatet att cirka en tredjedel av deltagarna i
studien någon gång har gjort självmordsförsök.(a a) Detta är också något som Eva Johnsson
(2002) lyfter fram i sin avhandling ”Självmordsförsök bland narkotikamissbrukare”, och hon
menar att utbredningen av självmordsförsök är betydligt större bland narkotikamissbrukare än
i den övriga befolkningen. Inom SWEDATE-projektet, en forskningsstudie om klienter inom
narkomanvården där 31 behandlingsenheter deltog, visade det sig att 60 procent av deltagarna
hade haft självmordstankar och 35 procent hade gjort självmordsförsök. (Bergmark et al 1989
i Johnsson 2002) Det finns flera andra studier som visar på liknande resultat, bland annat en
studie av narkotikamissbrukare i vård som visade att 45 procent av respondenterna hade gjort
självmordsförsök (Johnsson och Fridell 1997, i Johnsson 2002). I en norsk studie om
självmordsförsökens utbredning bland narkotikamissbrukare, där 200 personer som sökt vård
för sitt narkotikamissbruk deltog, visade sig 47 procent ha gjort ett eller flera
självmordsförsök. (Ravndal och Vaglum 1999 i Johnsson 2002). Flera studier har också visat
på skillnader mellan kvinnor och män, där det är fler kvinnor än män som gör
självmordsförsök medan det är fler män som fullbordar självmordet. (Håkansson 2009)
Anledningen till att självmordshandlingar är så pass mycket mer utbrett inom gruppen
narkotikamissbrukare än i normalpopulationen kan, enligt tidigare forskning härledas till ett
antal riskfaktorer så som psykisk ohälsa, en utsatt social situation och problematiska
uppväxtförhållanden. (Johnsson 2002) Dessa utgör visserligen riskfaktorer för
självmordshandlingar inom hela befolkningen, men gruppen missbrukare har en betydligt
större utsatthet för dessa faktorer. (Darke et al 2002) Vad gäller psykisk hälsa så är depression
en faktor som är starkt kopplad till självmordshandlingar, oberoende av missbruk. (Darke et al
2005) Narkotikamissbruk och depression är två faktorer som tillsammans ökar risken för
9
självmordshandlingar avsevärt, det vill säga riskfaktorerna är kumulativa. Problemet med
studier om depression hos missbrukare är, som jag tidigare nämnt, att det är svårt att avgöra
vad som är orsak och verkan, det vill säga om missbruket är en effekt av eller en orsak till
depression. (Johnsson 2002). Oavsett vad som är orsak och verkan i denna relation kan vi
dock, utifrån den forskning som jag lyft fram här, konstatera att kombinationen av
narkotikamissbruk och depression utgör en stor riskfaktor för självmordshandlingar.
En annan riskfaktor som nämnts är en utsatt social situation med sociala faktorer som
arbetslöshet, litet socialt stöd, hemlöshet och kriminalitet som kan väntas öka risken för
självmordshandlingar bland missbrukare. Långvarigt missbruk kan också medföra att
anhöriga och vänner tar avstånd från en och en sådan förlust och social isolering kan också
utlösa självmordshandlingar. (Darke et al 2005) Den sista riskfaktorn som nämndes var
problematiska uppväxtförhållanden och de faktorer som beaktas härvid är utsatthet för
misshandel och sexuella övergrepp, missbruk eller psykiska problem hos föräldrarna, samt
brister i omsorg och den känslomässiga kontakten. Dessa faktorer ökar avsevärt risken för
självmordshandlingar och tros ha samband även med depression och drogmissbruk.
(Håkansson 2009) Resultatet i Johanssons (2002) studie av självmordsförsök bland
narkotikamissbrukare visade på signifikanta samband mellan negativa faktorer i
bakgrundsförhållandena och självmordsförsök. Författaren menar vidare att detta kan kopplas
till att dessa personer inte fått den omsorg och omvårdnad som behövs under uppväxten, och
därav saknar grunden för att utveckla en positiv självbild och självkänsla. Hon poängterar
emellertid att detta inte innebär ett orsakssamband d v s problem i uppväxtförhållandena leder
inte nödvändigtvis till missbruk och självmordshandlingar, men det utgör en riskfaktor, vilket
innebär att personer med problematiska uppväxtförhållanden löper en större risk att få
problem i vuxen ålder. (a a) Detta är nära sammankopplat med missbruksfrågan eftersom de
bakgrundförhållanden som jag har belyst ovan, är vanligare bland drogberoende individer.
(Darke et al 2005)
I Biongs (2008) avhandling beskrivs mäns upplevelser av drogmissbruk som en känsla av
vara ett offer för yttre omständigheter, att inte kunna se någon utväg i livet och av att ha
förlorat allt. Detta, menar Biong, (2008) bottnar i tidiga upplevelser av problem i familjen och
marginalisering. Männen i studien utsatte sig ofta för riskfyllda aktiviteter, samt undvek att be
om hjälp, för att demonstrera oräddhet. Detta gjorde de som en kompensation för förlust av
manlig status då många andra manliga ideal blev otillgängliga för dem i och med deras
drogmissbruk. Biong (a a) menar att män som missbrukar droger utgör en stor riskgrupp för
självmord bland annat på grund av att ett riskfyllt beteende som försämrar deras hälsa, och att
avstå från hjälp, ingår i en manlig kultur som skapas och upprätthålls i det sociala
sammanhang de rör sig inom. Männen i studien hade emellertid också erfarenheter av
problemfyllda relationer under uppväxten vilket hade skapat problem i vuxenlivet både vad
gällde droger och interpersonellt samspel. Självmordshandlingar blev ett sätt att fly från en
outhärdlig verklighet och ett rop på hjälp, utan att själv aktivt be om hjälp och därmed
underminera sin maskulinitet. (a a) Vad gäller kvinnors specifika upplevelser av missbruk och
psykisk ohälsa så behandlar Olausson (2008) detta i sin avhandling. Olausson (a a) lyfter fram
att när det gäller risken för självmord bland missbrukande kvinnor så kan man skönja
specifika riskfaktorer så som sexuella övergrepp i barndomen och även våldsutsatthet i vuxen
ålder, vilket skapar en psykisk press och en upplevelse av att det inte finns någon annan
utväg. (a a)
I Håkanssons (2009) avhandling om narkotikamissbrukare i kriminalvården rapporterade 21
procent av deltagarna i studien att de någon gång gjort självmordsförsök. Av dessa var det fler
än bland dem som inte hade gjort självmordsförsök som passade in på följande riskfaktorer:
10
erfarenhet av psykiska problem, främst depression; erfarenhet av familjerelaterade problem
under uppväxten så som föräldrar med problem med missbruk, kriminalitet eller psykiska
problem; erfarenhet av fysiska, psykiska eller sexuella övergrepp under uppväxten; och att
leva tillsamanns med missbrukare, och ha problemfyllda relationer med familj och vänner.
Håkansson (a a) betonar att riskfaktorerna bakom självmordsbeteende är kumulativa d v s det
är kombinationen av flera, snarare än enskilda faktorer, som skapar en ackumulation av
utsatthet vilket leder till en högre risk för självmordshandlingar.
1.5 Uppsatsens avgränsningar
Jag har i min studie främst fokuserat på frågor inom livsområdena familj och umgänge och
psykisk hälsa. Inom det förstnämnda området har jag valt ut frågorna H25-H27: ”Har någon
av dessa personer (H16–H24: föräldrar, syskon, partner, barn, släkting, vänner , grannar,
arbetskamrater) eller någon annan misshandlat dig: Psykiskt eller känslo-mässigt? (H25);
Fysiskt? (H26); Sexuellt? (H27)
Jag har också studerat frågorna G1C och G2C: om klientens mamma respektive pappa har
haft haft allvarliga problem med alkohol, narkotika, psykisk hälsa eller kriminalitet? Jag har
emellertid bara tagit med alkohol-, narkotika-, och psykiska problem. Anledningen till detta är
att jag ansåg dessa mest relevanta för min frågeställning, samt att kriminalitet inte finns med
som svarsalternativ i ASI-intervjun från 1998, vilket innebär att jag bara kunde få svar från
cirka hälften av deltagarna på den frågan. Inom området för psykisk hälsa har de viktigaste
frågorna i den här studien varit frågorna: Har du: upplevt allvarlig depression, tidigare i livet?
(I4); haft allvarligt menade självmordstankar, tidigare i livet? (I9); gjort självmordsförsök,
tidigare i livet? (I10) Formuleringarna på dessa frågor är hämtade ur ASI-intervjun från 2007,
d v s den senaste versionen. Mitt material består även av svar från den tidigare versionen (ASI
1998) men dessa frågor motsvarar dessa i innebörd och skiljer sig bara marginellt i sin
utforming. Valet av frågor baseras dels på mitt eget intresse för bakgrundsfaktorers påverkan
och dels på kunskap utifrån tidigare forskning kring riskfaktorer för depression och
självmordsbeteende.
När det gäller frågorna om depression, misshandel, självmordstankar och självmordsförsök i
ASI-intervjun, får klienterna svara på om hon eller han har upplevt detta dels ”tidigare i livet”
och dels de ”senaste 30 dagarna”. De senaste 30 dagarna ger information om aktuella problem
medan ”tidigare i livet” avser problem i det förflutna, d v s tiden före de senaste 30 dagarna.
(Socialstyrelsen 2008, Särskilda Anvisningar, ASI-grund) Jag har i den här studien endast
tittat på svaren från ”tidigare i livet”. Det finns ett inbyggt problem i den här frågeställningen
som är värt att nämna eftersom det inte framgår hur lång tid det har gått sedan personen hade
depression/blev misshandlad/hade självmordstankar eller gjorde självmordsförsök. Vad gäller
psykisk, fysisk och sexuell misshandel står det emellertid i ASI-intervjuns särskilda
anvisningar (Socialstyrelsen 2008) att denna fråga syftar till att ge en bild av viktiga faktorer
under klientens uppväxttid. Jag har alltså utgått från att ”tidigare i livet” i det här fallet främst
åsyftar längre tillbaka i klientens liv, men det kan också vara några som har blivit
misshandlade psykiskt, fysiskt eller sexuellt i vuxen ålder. Detta framgår inte av materialet.
Problemet med svarsalternativet ”tidigare i livet” gäller även frågorna om depression,
självmordstankar och självmordsförsök. I dessa fall har jag emellertid tolkat materialet så,
vilket också antyds i ASI-intervjuns särskilda anvisningar (a a), att det med ”tidigare i livet” i
detta fall inte avser uppväxttiden utan allt som går längre tillbaka i tiden än 30 dagar.
Jag har alltså endast använt mig av ett fåtal av frågorna i ASI-intervjun. Det finns många
andra intressanta aspekter som inte har rymts inom den här studien. En intressant fråga som
11
jag på grund av utrymmes- och tidsbrist har fått lämna åt sidan är vilka faktorer som kan ha en
skyddande effekt för de som varit väldigt utsatta. Alltså: vad det är som gör att vissa med en
väldigt svår bakgrundssituation inte har haft depression, självmordstankar eller gjort
självmordsförsök. Vidare har jag inte heller, av förklarliga skäl, studerat fullbordade
självmord.
En viktig variabel som jag har använt i de multivariata korstabuleringarna är kön.
Anledningen till att jag har valt denna variabel är för att få en mer nyanserad bild av gruppen,
eftersom jag anser att kön är en av de viktigaste organisationsprinciperna i mänskligt samspel.
Det är min föreställning att utgångspunkten annars lätt blir en manlig norm och att det
specifika i kvinnors missbruksproblem försvinner. Jag har däremot inte belyst ett etnicitetseller klassperspektiv. Detta grundar sig kort och gott i att det inte har funnits utrymme och för
att dessa perspektiv skulle göras rättvisa skulle en djupgående analys ha varit nödvändig.
2. METOD OCH MATERIAL
2.1 Addiction Severity Index (ASI)
Materialet som studien bygger på består av ASI-intervjuer (Addiction Severity Index) som
genomförts vid Södermalms Stadsdelsförvaltning, enheten för vuxna under perioden 20042009. ASI-intervjun är en strukturerad intervju, vilken används som bedömningsinstrument
för missbruksproblem. Intervjun omfattar sju olika livsområden: arbete och försörjning, fysisk
hälsa, rättsliga problem, alkohol- och narkotikaanvändning, psykisk hälsa, samt familj och
umgänge och ger alltså en relativt bred bild av klientens situation. Eftersom intervjun är
strukturerad och alla därmed får samma frågor blir också svarsresultaten jämförbara och kan
användas i vetenskapliga studier. (Nyström et al 2005)
Den första ASI-intervjun utformades i USA på 1970-talet av Tom McLellan och hans
forskningsgrupp, vilka hade fått i uppdrag att utvärdera ett antal behandlingsenheter för
Vietnamveteraner med missbruksproblem. ASI-intervjun utformades för att ge en mer
nyanserad bild av missbrukarnas problematik, där inte bara drogerna och deras direkta
konsekvenser fokuserades. En upptäckt som hade gjorts var att det inte bara var missbruket i
sig som klienternas problem bestod i utan att det även fanns andra aspekter som påverkade
möjligheterna för klienterna att tillgodogöra sig behandlingarna och bli drogfria. Genom ASIintervjun ville forskargruppen fånga in klienternas komplexa problematik. Forskarna ville
också kunna värdera storleken på klienternas problem, varpå de införde skattningsskalor för
varje livsområde, både för intervjuaren och klienten. Idag är skattningsskalorna utformade så
att intervjuaren har en skattningsskala från 0-9 där 0-1 står för ”Inget problem/Ingen hjälp
krävs” och 8-9 för ”Mycket stort problem/Hjälp krävs absolut.” Klienterna har en
skattningsskala mellan 0-4 där 0 står för ”Inget problem eller behov av hjälp” och 4 för
”Mycket stort problem eller behov av hjälp”. Dessa skattningar görs av både klient och
intervjuare i slutet av varje livsområde. (Nyström et al 2005)
ASI-intervjun utformades från början inom ramen för ett utvärderings- och forskningsprojekt
och tanken var då inte att den skulle användas i andra sammanhang. I början av 1990-talet
hade emellertid ASI-intervjun fått legitimitet att användas inom missbruksforskningen och
idag används intervjun också som bedömningsinstrument inom flera olika områden så som
socialtjänst, kriminalvård, behandlingsenheter mfl. Den första svenska nationella versionen av
ASI-intervjun gavs ut av CUS (Centrum för utvärdering av socialt arbete) 1996 och i samband
med det började den etableras bland yrkesverksamma i Sverige, medan den tidigare mestadels
12
använts inom forskning. 1998 reviderades den första intervjun och anpassades då till övriga
Europa. (a a) Ytterligare en uppdatering av intervjun genomfördes 2007 och det är genom
dessa två senaste versioner som materialet i min studie av klientgruppen missbrukare vid
vuxenenheten, Södermalms stadsdelsförvaltning insamlats. ASI-intervjun består av en
grundläggande intervju med 180 frågor, vilken tar cirka en timme att genomföra, och en något
kortare uppföljningsintervju om 150 frågor vilka fokuserar mer på den aktuella situationen. (a
a) Jag har, på grund av utrymmesskäl och på grund av att jag i min studie har ett huvudfokus
på faktorer bakåt i tiden, endast studerat svar från den grundläggande versionen.
2.1.1 ASI-intervjuns upplägg
Intervjun omfattas, som tidigare nämnts, av sju livsområden. Dessa följer i en ordning där de
”lättare” områdena så som arbete och försörjning berörs först medan de mer känsliga
områdena så som familj och umgänge och psykisk hälsa tas upp sist i intervjun. Fördelen med
att ha en uppdelning mellan de olika områdena är att det minskar risken för att blanda ihop
problem som hör till olika områden. Det kan t ex vara svårt att särskilja problem som rör
missbruket och problem som rör relationer eller psykiska problem. Genom en uppdelning av
livsområdena får varje område sitt eget utrymme och en mer komplex helhetsbild av klienten
kan få komma fram. (Nyström et al 2005)
Inom varje livsområde i grundintervjun finns det frågor som berör klientens förhållanden
tidigare i livet och de aktuella förhållandena. Frågorna rör till exempel förhållanden, som
”Hur många gånger har du deltagit i behandling för ditt alkohol- eller narkotikamissbruk: a, i
öppenvård; b, i slutenvård”? (Fråga E26, ASI-grundintervju, version 07), eller ”Har du
upplevt allvarlig depression: senaste 30 dagarna; tidigare i livet”? (Fråga I4, ASIgrundintervju, version 07) Frågorna i grundintervju har alltså ett fokus på både bakåt i tiden
och situationen just nu medan det i uppföljningsintervjun fokuseras på den aktuella
situationen, eftersom syftet med denna är att se om det skett någon förändring sedan klienten
gjorde grundintervjun. I båda intervjuerna är emellertid frågorna utformade på ett konkret sätt
och de fokuserar på sakförhållanden, beteenden, handlingsmönster och inte på klientens
egenskaper.(Nyström et al 2005) Intervjun berör, som nämnts, flera olika områden och är
omfattande i antal frågor. En aspekt som ofta lyfts fram av kritiker är om det är etiskt riktigt
att ställa så många och så ingående och personliga frågor till klienterna när dessa frågor inte
alltid är relevanta för klientens utredning och behandling. Ett svar på den invändningen som
Nyström et al (a a) ger i den handbok för ASI-användare som IMS (Institutet för
metodutveckling i socialt arbete) har gett ut, är att det är bättre att alla klienter får samma
frågor och att man på så sätt minskar risken att man missar att ställa frågor som för vissa
klienter kan vara högst relevanta. De menar att det är värre, ur en etisk aspekt, att undvika att
ställa frågor som kan ha relevans för klienten än att ställa vissa frågor som visar sig att inte ha
relevans för just den klienten. En risk med ASI-intervjun, som Nyström et al (a a) lyfter fram,
är emellertid om svaren, som presenteras i kategorier och siffror, tas ur sitt sammanhang och
tolkas alltför instrumentellt utan att tänka på klientens helhetssituation.
Som stöd för de som använder ASI i sitt arbete finns ett dataprogram för lagring och
bearbetning av data. I programmet kan man få fram en sammanställning av klientens intervju,
med diagram över klientens och intervjuarnas skattningar, vilket kan vara till stor hjälp för att
kommunicera intervjun och utredningen tillbaka till klienten. Datoriseringen av ASI-datan har
också skapat förutsättningar för att koda och sammanställa data på gruppnivå, för att sedan
kunna utvärdera och genomföra forsknig utifrån ASI-datan. (Engström 2005)
13
2.1.2 Beskrivning av den studerade gruppen
I den studerade gruppen är det alkohol som utgör huvudproblem för merparten av
studiedeltagarna och därefter kommer amfetamin och cannabis. 56 procent har alkohol som
dominerande problem medan amfetamin och cannabis är det största problemet för 9,4
prespektive 5,9 procent. Amfetamin och cannabis är också de vanligaste narkotiska
preparaten, sett till hela Sverige. (Centralförbundet för alkhol- och narkotikaupplysning,
www.can.se 2009) Även heroin utgör huvudproblem för en relativt stor del av den studerade
gruppen: 5,7 procent. Det är emellertid också ganska många (runt 6 procent) som missbrukar
mer än två medel. I tabellerna nedan beskrivs köns- och åldersfördelningen i gruppen.
Tabell 1. Könsfördelning i den studerade gruppen
Variabelvärde
Man
Kvinna
Totalt
Tabell 2. Åldersfördelning i den studerade gruppen
Variabelvärde
19-25 år
26-35 år
36-50 år
51-65 år
66+
Totalt
Procent
69,9
30,1
100
Procent
12,60
17,60
39,20
29,10
1,50
100
2.2 Val av metod
Vilken metod som bör användas i en studie är avhängigt problemområdet och
forskningsfrågan. Metoden bör alltså bestämmas av vad studien syftar till att ta reda på.
(Djurfeldt et al 2003) Huvudsyftet med den här studien är att undersöka hur olika
bakgrundsfaktorer påverkar depression, självmordstankar och självmordsförsök inom gruppen
missbrukare som genomfört en ASI-intervju vid Södermalms Stadsdelsförvaltning, enheten
för vuxna, de senaste fem åren. Jag ämnar alltså studera flera olika variabler inom en relativt
stor grupp och utifrån det ansåg jag det mest lämpat att göra en kvantitativ, statistisk studie.
Med en kvantitativ metod kan jag alltså besvara mina frågeställningar genom att hitta
samband mellan olika variabler och ”skilja det slumpmässiga från det meningsbärande”
(Djurfeldt et al 2003, s 36) Detta innebär att jag får fler svar på mina frågor och att jag därmed
kan dra slutsatser utifrån en större grupp. Det innebär emellertid också att jag inte får lika
djupgående svar om vad handlingarna och de olika fenomenen innebär och har för mening för
personerna, som jag hade fått om jag hade valt att göra ostrukturerade djupintervjuer med en
kvalitativ metod. Vidare har val av statistisk metod påverkats av vilken typ av variabler jag
har haft i mitt material d v s om dessa är på nominal-, ordinal-, intervall-, eller kvotskalenivå.
Metoden utgör, tillsammans med teori och begrepp, verktyg för att studera omvärlden och
kunna besvara sina frågeställningar. För att en studie ska kunna göra anspråk på att vara
vetenskaplig krävs alltså inte bara att en beprövad metod används, utan det krävs även en
teoretisk ram som kan sätta resultaten i ett sammanhang. (Djurfeldt et al 2003) Jag har använt
mig av ett antal teoretiska begrepp, så som risk- och skyddsfaktorer och symbolisk
interaktionism. Dessa beskrivs närmre i avsnitt 3. De teoretiska begreppen utgör tillsammans
14
med tidigare forskning en referensram för att skapa förståelse för och kunna relatera till
problemet eller fenomenet som ska studeras. (Larsson 2005)
Materialet i studien består, som tidigare nämnts, av sekundär data från ASInet på Södermalms
stadsdelsförvaltning, enheten för vuxna. Alla som har deltagit i intervjuerna har svarat på
samma frågor och i samma ordningsföjld och svaren har sedan lagrats som avpersonifierad
data i databasen ASInet. ASI-intervjuerna har utförts av socialsekreterare på Södermalms
Stadsdelsförvaltning, vuxenenheten vilka också är utbildade i att arbeta med ASI-intervjun
som ett bedömningsinstrument. Datainsamlingen har alltså skett utifrån en strukturerad,
standardiserad intervju där alla har fått identiska frågor med ett begränsat antal
svarsalternativ. Detta har fördelen att datan är relativt enkel att sortera och analysera.
(Denscombe 2000)
Eftersom jag använder sekundär data har den redan kodats i enlighet med ASI-net. Mitt arbete
har därför främst bestått i att bearbeta och analysera den befintliga datan för att kunna besvara
mina frågeställningar. Jag har gjort detta genom att ställa upp hypoteser som jag sedan prövat
för att ta reda på om det finns signifikanta samband eller skillnader mellan olika variabler.
Med signifikant avses i statistiska sammanhang att upptäckterna av samband eller olikheter
inte är slumpmässiga utan att en viss faktor faktiskt har med en annan faktor att göra. Vidare
har jag använt mig av metoden korstabulering för att koppla ihop flera olika faktorer. (Stukát
1993) Hur jag gått tillväga för att bearbeta och analysera datan beskrivs närmre i avsnitt 2.4.
2.3 Urval
Materialet består av samtliga ASI-intervjuer som gjorts vid Södermalms Stadsdelsförvaltning,
enheten för vuxna sedan dessa började lagras i databasen för fem år sedan. Svaren är lagrade
som avpersonifierad data och utgör ett material om 560 observationer. Jag har alltså inte
använt mig av något slumpmässigt stickprovsurval men studien är ändå en
urvalsundersökning. (Stukát 1993) På grund av att det finns en stor grupp klienter vid
Södermalms stadsdelsförvaltning, enheten för vuxna som inte gjort någon ASI-intervju har
jag inte haft möjlighet att studera hela gruppen och studien kan därför inte heller sägas vara en
totalundersökning. Anledningen till att inte alla klienter gjort en ASI-intervju kan dels vara att
detta är ett relativt nytt bedömningsinstrument som tar tid att implementera i verksamheten
och dels på att vissa klienter är mindre benägna att göra intervjun. Detta diskuteras närmare
under rubriken bortfallsanalys. Mitt urval har alltså skett genom att jag har valt ut alla de
klienter som, på grund av missbruksproblematik varit i kontakt med vuxenenheten på
Södermalms stadsdelsförvaltning och också har gjort en ASI-intervju sedan 2004. I många
fall har en person, som varit aktuell på enheten flera gånger, gjort ett flertal ASI-intervjuer
men det är då endast den senaste som finns med i materialet. En person kan alltså inte
förekomma flera gånger i datamaterialet.
2.4 Bearbetning och analys
Vid analys av statistisk data kan vi skilja på tre olika typer av analyser, beroende på hur
många variabler som undersöks: univariat-, bivariat- och multivariat analys. Den univariata
analysen är beskrivande och utgår från en variabel för att studera frekvens, fördelning och
spridning. (Djurfeldt et al 2003) Jag har använt mig av univariat analys i ett inledningsskede
för att skapa mig en bild av materialet. Jag har främst använt mig av frekvenstabeller för att
studera förekomsten av de problem jag ville titta närmare på och för att kunna fördjupa mina
frågeställningar. Den statistiska analysen i studien präglas emellertid främst av bivariat analys
där jag studerat två kvalitativa variabler. Jag har gjort detta genom metoden bivariat
korstabulering, d v s jag har ställt en beroende variabel (y) mot en oberoende variabel (x) och
15
studerat om den senare påverkar den förra. Jag har alltså använt metoden korstabulering för
att studera sambandet mellan två variabler. (a a)
Valet av statistisk metod har också påverkats av vilken datanivå de variabler som jag har
studerat befunnit sig på. Eftersom jag har använt mig av en färdig intervju och sekundär data
där de flesta variabler är kvalitativa har jag fått anpassa metod och analys därefter. När de
studerade variablerna är kvalitativa innebär de olika värdena kategoriseringar t ex kvinna,
alkoholmissbrukare osv. Värdena är alltså inte numeriska utan utgörs av egenskaper eller
kategorier. (Stukát 1993) Detta innebär att jag, i min studie, rör mig på nominalskalenivå. Jag
kan, då jag använder nominalskalenivå, inte rangordna de olika kategorierna och värdena i
min analys eftersom ordningen mellan dem inte säger något. Kvinna är varken mer eller
mindre än man, det är bara två olika kategorier. De olika värdena kan alltså beskrivas i vilken
ordning som helst utan att innebörden ändras. (Djurfeldt et al 2003)
De statistiska samband mellan olika variabler som jag funnit i min studie beskriver jag i
tabeller och diagram i uppsatsens resultatdel. Vid skapandet av tabeller har jag använt mig av
den vanligast utformingen – kolumnprocent. Det är då den oberoende variabeln (x) som är
kolumnvariabel medan den beroende variablen (y) är radvariabel. Tabellen läses så att för
varje kolumnvärde för variabeln x avläses fördelningen av y rad för rad. Nedan har jag ritat ett
exempel på korstabell med kolumnprocent. Tabellen är enbart tänkt som en illustration och
siffrorna jag har använt har alltså inget värde.
Tabell 3. Exempel på korstabell med kolumnprocent
x-variabel →
Ja
y-variabel ↓
Ja
82%
38,20%
46,20%
Nej
18%
61,80%
53,80%
100%
100%
100%
Totalt
Nej
Totalt
För att fördjupa min analys har jag också använt mig av multivariat korstabulering med
kvalitativa variabler. Eftersom depression och självmordshandlingar är komplexa fenomen
där flera olika faktorer troligen samspelar använder jag multivariat analys för att studera flera
variabler. Här ställs en beroende variabel mot flera oberoende variabler. Jag utgår här ifrån de
s.k orginalsamband jag funnit genom bivariat analys och tillför sedan en tredje s.k
testvariabel. Denna tredje variabel ska vara på samma mätnivå som den oberoende variabeln.
På så sätt kan jag se vad som händer med orginalsambandet när en testvariabel tillförs och
skensamband kan därigenom också identifieras. Om orginalsambandet kvarstår kallas det att
det sker en replikation. (Djurfeldt et al 2003) Säg att jag först har konstaterat ett samband
mellan fysisk misshandel och depression, ett orginalsamband. Sedan testar jag detta vidare
genom att tillföra variabeln kön. Här utgår jag från en nollhypotes (H0), d v s att det inte är
någon skillnad mellan män och kvinnor och ställer upp en mothypotes (H1), att det finns en
skillnad mellan män och kvinnor. Ser jag sedan att det sker en replikation av
orginalsambandet, dvs variabeln kön påverkar inte orginalsambandet så kan H0 bekräftas. För
att vidare testa testa sambandet kan man också titta på marginalsamband. (a a) I exemplet jag
har tagit upp här skulle marginalsambanden utgöras av 1: förhållandet mellan kön och
depression, 2: förhållandet mellan kön och psykisk misshandel.
16
För att testa om sambanden är signifikanta har jag använt mig av Chi²-test, vilka jag har
räknat manuellt enligt formeln nedan.
X²=∑ (Oi-Ei)²
Ei
Ur Djurfeldt et al (2003) s. 227
Därmed får jag fram ett chi²-värde som jag sedan jämför med ett kritiskt värde på 5 procents
signifikansnivå, med den aktuella frihetsgraden (k-1)*(r-1) (Djurfeldt et al 2003). Jag har
alltså inga exakta p-värden i min studie utan kan konstatera om p-värdet är mindre eller större
än 0,05. Om chi²-värdena är högre än de kritiska värdena på 1 procents och 0,1 procentsnivån
kan jag vidare också konstatera ett p-värde på mindre än 0,01 respektive 0,001. Jag använder
mig dock av 5 procents signifikansnivå som utgångspunkt eftersom detta anses brukligt. I den
löpande texten anges signifikansnivåer över 0,05 som NS (Non-Significant). De dataprogram
som jag har använt mig av för att bearbeta ASI-datan är ASInet statistikmodul och Microsoft
Office Excel 2007.
Det finns troligen många olika svårfångade mekanismer som påverkar själmordshandlingar
och depression och min huvudsakliga ambition inom utrymmet för den här uppsatsen är inte
att ge svar på frågan om orsakerna bakom depression och självmordshandlingar. Detta är en
alltför stor och komplex fråga för att rymmas i ett tioveckorsprojekt. Jag har emellertid för
avsikt att identifiera några faktorer som påverkar depression och självmordshandlingar i en
negativ riktning inom den studerade gruppen, d v s finna statistiskt signifikanta samband
mellan de olika variablerna som jag studerat. Ett statistiskt samband behöver emellertid inte
innebära att det också finns ett kausalt samband (orsakssamband). (Stukát 1993) Det finns
förmodligen många variabler utöver de jag har studerat som har stort förklaringsvärde. Inom
ett problemområde som mitt går det inte att använda en deterministisk modell eller att hitta
samband som är absoluta och helt utesluter andra förklaringar. (Djurfeldt et al 2003) För att
beakta detta och belysa olika förklaringsmöjligheter tar jag också hjälp av teoretiska begrepp
som analysverktyg.
2.5 Validitet, reliabilitet och generaliserbarhet
Studiens validitet är beroende av om den mäter det den avser att mäta. Detta kan definieras
som intern validitet. (Arvidsson et al 1983) Eftersom jag har använt mig av en databas med
svar från i förväg genomförda intervjuer har jag inte kunnat påverka frågornas utformning
utan jag har fått anpassa min studie till de befintliga frågorna. Jag har haft för avsikt att
studera hur bakgrundsfaktorer påverkar depression och självmordsbeteende inom en specifik
grupp. I och med att intervjuerna är strukturerade har det inte funnits utrymme för de som
intervjuats att ge mer ingående och djupare beskrivningar utan svaren har oftast ja och nejkaraktär. Det kan finnas faktorer och förklaringar till de frågor som studerats som inte får
utrymme att komma fram. Denna brist på detaljerad information kan sägas innebära en
minskad intern validitet. Den externa validiteten, å andra sidan, avgörs av hur pass väl
resultaten överensstämmer med annan forskning på området och om slutsatserna går att
överföra på andra jämförbara grupper, d v s hur generaliserbart resultatet är. (Denscombe
2000) Eftersom deltagarna i studien är så pass många ökar den externa validiteten d v s risken
att de resultat jag har fått fram enbart skulle gälla den specifika grupp jag har studerat minskar
då deltagarna i studien är många. Å andra sidan har jag inte använt mig av något
slumpmässigt urval utan studerat en specifik grupp. Det kan finnas faktorer inom denna
gruppen som påverkar resultatet och möjligheten att generalisera resultatet minskas därav.
17
Med reliabilitet avses hur tillförlitligt studiens resultat är. Ett fråga som kan fungera som
utgångspunkt för reliabilitetsmätning är huruvida resultatet skulle bli det samma om någon
annan genomförde studien. (Denscombe 2000) I och med att jag har använt mig av kvantitativ
data och signifikanstestet chi² kan andra göra om samma studie och få fram samma resultat.
Jag har emellertid använt mig av en teoretisk ram som har påverkat val av frågeställningar och
som använts för att analysera de statistiska resultaten. Utifrån detta kan det sägas att
reliabiliteten är hög när det gäller den statistiska datan eftersom denna är mer neutral och
resultatet skulle bli det samma om någon annan studerade samma frågeställningar utifrån
datan. Däremot har valet av teoretiska analysverktyg en mer subjektiv prägel. Någon annan
skulle kunna välja att belysa det statistiska resultatet ur en annan synvinkel vilket påverkar
analysen.
2.6 Etiska överväganden
Vetenskapssrådet framhåller fyra huvudsakliga forskningsetiska principer: informationskrav,
samtyckeskrav, konfidentialitetskrav och nyttjandekrav. Vidare skiljs på tre typer av
undersökningar: 1. deltagare är aktiva och intervjuas, svarar på en enkät eller liknande; 2.
deltagarna medverkar inte aktivt utan befintlig data hämtas från tillexempel en databas vid en
myndighet; 3. blandade undersökningar som utgörs av en kombination av de två första
undersökningstyperna. Eftersom min studie är baserad på redan befintlig data som jag har fått
tillgång till genom Södermalms Stadsdelsförvaltning, d v s ett myndighetsregister, är inte
deltagarna aktivt medverkande och ingen förhandsinformation eller samtycke krävs, enligt de
forskningsetiska riktlinjerna. Informationskravet innebär att de som deltar i
forskningsprojektet i förhand ska få information om vad deras medverkan innebär, vilka
villkor som gäller, var resultatet kommer att publiceras samt om att medverkan är frivillig.
Samtyckeskravet innebär, precis som det låter, att uppgiftslämnarna i förväg ska samtycka till
att delta i projektet. Denna regel gäller främst då deltagarna aktivt medverkar genom
intervjuer eller enkäter. (Vetenskapsrådet 1990) Eftersom jag har arbetat med avpersonifierad
data utan någon direkt kontakt med deltagarna har informationskravet inte gått att uppfylla.
Det samma gäller följdaktligen också samtyckeskravet. Jag har emellertid inte ansett detta
vara något problem eftersom materialet varit förkodat i databasen och jag inte har haft tillgång
till uppgifter på individnivå utan endast på gruppnivå. Jag har således inte heller haft tillgång
till några personuppgifter bortsett från ålder och kön. Därmed uppfylls också
konfidentialitetskravet. (a a) I och med att studien genomförst vid Södermalms
Stadsdelsförvaltning har det ändå krävts ett godkännande från enhetschefen på vuxenenheten
samt från Etikprövningsnämnden, vilket jag har fått. (Beslut 2009-03-27, diarienummer:
HS60-09/282:7)
Den sista principen: nyttjandekravet innebär att uppgifter som samlats in i forskningssyfte inte
får användas i andra, icke-vetenskapliga sammanhang. Uppgifter om de deltagande
personerna får inte heller användas som grund för beslut eller åtgärd av t ex en myndighet. (a
a) Eftersom min studie genomförs, och endast kommer att användas, inom ramen för
socionomutbildningen anser jag nyttjandekravet uppfyllt. Min studie innehåller inte heller
känsliga uppgifter på personnivå som kan härledas till eller innebära skada för den enkilde.
2.7 Metoddiskussion
Att använda sig av en kvantitativ metod har fördelen att det går att ha med fler deltagare i
studien och resultatet blir mer generaliserbart. Den kvantitativa metoden brukar kopplas till
den positivistiska vetenskapsfilosofin. Inom den positivistiska vetenskapsfilosofin betonas
kvantifierbara och generaliserbara data samt mätning och reliabilitet. Det positivistiska
perspektivet har därför haft en kritisk hållning gentemot kvalitativa metoder som syftar till att
förstå och få kunskap om individens subjektiva upplevelse och därför inte får fram samma
18
generaliserbara, ”breda” resultat. Istället anses det att datan och tolkningen av datan ska hållas
isär. Målet är att söka lagar och utifrån de generaliserbara resultaten kunna förutsäga en
specifik effekt eller verkan. Det handlar således om att hitta kopplingar och orsakverkanförhållanden där den externa validiteten är stor d v s studien ska ha statistisk
generaliserbarhet där resultaten är typiska för andra än de som studerats. (Larsson 2005) Inom
samhällsvetenskapen kan vi emellertid inte hitta absoluta orsak- verkanförhållanden eftersom
vi studerar människor som är aktiva aktörer vars handlingar och val är komplexa. (Djurfeldt et
al 2003)
Jag anser ändå att en kvantitativ metod är att föredra då syftet är att finna mer övergripande
tendenser och samband mellan olika faktorer eftersom vi med en sådan metod kan få fram ett
bredare och mer generaliserbart resultat. En nackdel är emellertid att vi genom en kvantitativ,
statistisk metod inte får reda på så mycket om personernas subjektiva upplevelser och vad det
studerade fenomenet har för mening för individerna. En tänkbar lösning skulle då kunna vara
att kombinera en kvantitativ och en kvalitativ metod. Inom postpositivismen har man gjort
detta genom att använda sig av flera olika källor, olika undersökare, och flera teoretiska
perspektiv för analys och tolkning av data, så kallad triangulering. På så sätt har man försökt
bemöta kritik som riktats mot den positivistiska traditionen. Genom metodtriangulering,
triangulering av datakällor och teoritriangulering ökas också tillförlitligheten i
datainsamlingen. (Larsson 2005) Det handlar alltså om att kombinera olika metoder, sätt att
samla in data och olika teorier. Detta kan tolkas som att studien, genom ett postpositivistiskt
perspektiv, kan bli mer multidimensionell d v s att frågan som ska besvaras i forskningen
belyses från flera håll och därför också får ett mer nyanserat, sammansatt svar. (a a) Kanske
hade detta också varit det mest gynsamma tillvägagångssättet i min studie för att få ett så
nyanserat resultat som möjligt. Genom att kombinera den statistiska analysen med
djupintervjuer hade jag kunna ge en mer komplex bild av fenomenen depression,
självmordstankar och självmordsförsök där intervjupersonernas egna erfarenheter hade kunnat
underbygga det statistiska resultatet. Detta hade emellertid varit alltför resurs- och
tidskrävande för mig och valet föll alltså därför på en kvantitativ, statistisk metod eftersom
denna var bäst lämpad för att besvara mina frågeställningar.
Som jag tidigare nämnt har jag använt mig av sekundär data i min studie. Detta har inneburit
stora fördelar för mig. Bland annat har jag fått tillgång till ett stort material om över 500
observationer vilket innebär att jag kan dra slutsatser som gäller för en större grupp individer.
Ett så omfattande material skulle jag inte haft möjlighet att samla in på egen hand. Att
använda sekundär data har också varit en fördel eftersom intervjusvaren redan kodats och
förts in i databasen, vilket inneburit att jag vunnit mycket ur en tidsaspekt. Det finns
emellertid också vissa nackdelar. Den första är att jag själv inte kunnat styra över
intervjufrågorna utan jag har fått anpassa mina frågeställningar efter den befintliga intervjun.
Detta har krävt att jag noggrannt satt mig in i hur intervjun är utformad och vad som åsyftas
med de olika frågorna så att jag kan ställa ”rätt” frågor till materialet. En annan nackdel är att
jag inte har haft någon kontroll över hur intervjuerna genomförts eftersom jag inte varit
närvarande vid intervjutillfällena. Intervjuerna är inte i första hand genomförda i
forskningssyfte utan har skett i ett utredningssammanhang då intervjupersonen ansökt om
behandling för missbruksproblem, vilket kan ha påverkat svaren. Det finns en inbyggd risk att
intervjupersonen undanhållit den socialsekreterare som genomfört intervjun information av
rädsla för att det skulle påverka bedömningen i en riktning som för den personen anses
negativ. Till sist tänkte jag också belysa det faktum att ASI-intervjun är väldigt omfattande
vilket kan betraktas som både en positiv och negativ aspekt. Å ena sidan innebär det att det
19
finns väldigt många variabler att studera och det går att få fram en relativt nyanserad bild av
den studerade gruppen. Detta innebär emellertid också att jag har varit tvungen att göra
tydliga avgränsningar. Jag har inte haft utrymme att studera alla tänkbara variabler för att
belysa de faktorer som påverkar depression, självmordstankar och självmordshandlingar inom
den studerade gruppen utan har endast hunnit titta på ett fåtal. Detta innebär att det lämnas
stort utrymme för vidare forskning på samma ASI-data.
2.8 Bortfallsanalys
2.8.1 Externt bortfall
Jag har använt mig av samtliga ASI-intervjuer som gjorts vid Södermalms
Stadsdelsförvaltning, enheten för vuxna mellan åren 2004 och 2009. Det är emellertid inte
alla som är eller har varit klienter på enheten som har gjort en ASI-intervju. Det finns alltså ett
relativt stort externt bortfall om vi räknar utifrån alla som har varit klienter på enheten mellan
åren 2004 och 2009. Målet som satts upp på enheten är att 80 procent av klienterna ska göra
en ASI-intervju. Idag görs det intervjuer med cirka 68 procent av klienterna, vilket figuren
nedan visar.
Figur 1. Genomförda ASI-intervjuer sedan januari 2008,
visat i procent av klienterna.
Anledningen till att ASI-intervjuer inte görs kan dels vara att ASI är ett relativt nytt
bedömningsinstrument som tar tid att implementera i verksamheten. Det kan också bero på att
klienter inte vill, eller anser sig kunna genomföra intervjun, har för mycket psykiska problem
eller uteblir från möten.
20
Tabell 4. Anledningar till att ASI-intervju inte genomförts. Presenterat i antal individer.
Varför ej ASI?
Kvinna
Man
Totalt
Bor i träningslägenhet, ASI ej gjord tidigare
1
Byte av handläggare
4
Ej ny ansökan
1
Genomfördes ej av handläggare
1
Hjärnskada
1
Klienten uteblir
3
3
Missbruk
2
4
Psykiska svårigheter
2
11
Två frontallobskador
1
Vill inte
4
11
Svårt sjuk i cancer
1
Talsvårigheter
1
ASI finns men klienten vill ej att vi använder denna
1
Inget missbruk
1
Demens/minnesproblem
1
Kontakt genom Företagshälsovård
1
Totalt
12
43
1
4
1
1
1
6
6
13
1
15
1
1
1
1
1
1
55
Det är alltså relativt många av de som är eller har varit klienter vid Södermalms
Stadsdelsförvaltning som inte har gjort någon ASI-intervju, av olika anledningar som visas
ovan. Av denna anledning kan min studie inte heller sägas vara en totalundersökning. Jag har
därför definierat mitt urval så att det bara omfattar de som har gjort en ASI-intervju.
2.8.2 Internt bortfall
De flesta frågor har ett internt bortfall på mellan 4,5 och 9,5 procent (se tabell 3-8 i bilaga).
Bortfallet kan bero på att klienten av någon anledning inte velat svara på frågan. Vissa frågor
kan anses ganska känsliga och rör personliga förhållanden såsom missbruk hos föräldrarna,
självmordsförsök etc. Då en klient inte vet, eller inte vill svara på en fråga ska detta kodas
med ett X. Det är endast de frågor som besvarats med ett Ja (1) eller ett nej (0) som vi kan
veta något om och som syns i materialet. Det kan emellertid också finnas förklaringar som har
med intervjuaren att göra – att han eller hon kodat svaret fel eller lämnat svarsrutan tom då
klienten svarat nej på en fråga. ASI-intervjun kodas enligt följande: 1=Ja, 0=Nej, N=Frågan ej
tillämplig, X=Ej svarat på frågan. Det är tänkbart att det finns en viss felkodning, t ex att ett
nej kodas med X, N, eller att rutan lämnas tom istället för att kodas med 0. Detta svar syns då
inte i datamaterialet. Det kan också tänkas att vissa frågor hoppas över för att de anses mindre
viktga av intervjuaren då intervjun är så pass omfattande och ska genomföras på relativt kort
tid. Klienten kanske är påverkad, mår psykiskt dåligt eller befinner sig i en utsatt situation på
något annat sätt, vilket kan skapa svårigheter att ställa de mest personliga frågorna vid
tidpunkten.
Frågorna som rör föräldrars problem med droger och psykisk hälsa har ett större borfall på
mellan cirka 13 och 19 procent (se tabell 9 i bilaga). Detta skulle kunna bero på att klienten
tycker att detta är känsliga frågor och inte vill dela med sig av förhållanden som inte är direkt
knutna till honom eller henne. Att berätta om sina föräldrars problem kan förmodligen
upplevas som utlämnande för många. 70 procent av klienterna är över 35 år och för de som är
äldre kan det tänkas att föräldrarrelationen upplevs som avlägsen och att man därför inte vill
eller kan svara på frågorna. Även när det gäller föräldrars problem finns det en risk att
frågorna har kodats fel på samma sätt som jag diskuterade ovan.
21
3. TEORETISKA UTGÅNGSPUNKTER
I detta avsnitt redogör jag för de teoretiska perspektiv och begrepp som ligger till grund för
min analys och diskussion. Beskrivningen är inte på något sätt heltäckande utan jag ämnar
endast ge en kortfattad introduktion till de olika teoretiska begreppen. I anlys- och
diskussionsavsnittet kopplas teoridelen ihop med resultatet av den här studien och därmed
fördjupas också diskussionen om de teoretiska perspektiven.
3.1 Symbolisk interaktionism
Den symboliska interaktionismen utvecklades av G. H. Mead och har vuxit fram ur social
handlingsteori. Teorin utgår från att vi ”blir till” genom interaktion med andra. Vår
uppfattning om oss själva bildas genom att vi börjar se oss genom andras ögon och i
socialiseringsprocessen skapas vår identitet genom att vi internaliserar andras förväntningar.
(Månsson 2002) Språket är också centralt – genom språket tolkar och beskriver vi
verkligheten. Språket utgörs av olika symboler, både verbala och icke-verbala, som utbyts
mellan människor i samspel. I detta sociala samspel påverkar och påverkas vi av vår
omgivning i ett dialektiskt samspel. Ett centralt tema inom symboliska interaktionismen är
också idén om att människors handlingar har mening. Individen betraktas alltså som en aktör
som aktivt skapar och skapas av sin sociala verklighet. Det interaktionistiska perspektivet
belyser alltså också att människan, genom interaktion med sin omgivning, ständigt förändras
och utvecklas, och inte bara är en produkt av sitt förflutna. (Giddens 2003)
Johnsson (2002) lyfter fram ett interaktionistiskt perspektiv i sin avhandling om
självmordsförsök bland narkotikamissbrukare. Självmordsbeteende kan enligt detta synsätt
också betraktas som en form av kommunikation, en handling som bär på symboler. Finns det
en intention med handlingen så bär denna också på ett budskap eller en mening. (Fleischer
2000, i Johsson 2002) Denna mening är emellertid, enligt det interaktionistiska perspektivet,
en social konstruktion som skapas i interaktionen med andra inom det sociala sammanhang
som individen rör sig inom. Detta gäller också för känslor och emotioner, t ex skam och
stolthet. Exemplet med emotionen skam är central inom interaktionismen. Denna känsla
uppstår i en relation där individen känner sig avvisad och otillräcklig och personen ser sig
själv negativt, genom den andra personen. (Johnsson a a) Skam och stolthet betraktas som de
känslor som mest påverkar självkänslan. Skam är resultatet av verklig eller förväntad brist på
respekt och är ofta en signal om problem i en relation och ett uttryck för hot mot de sociala
banden. Stolthet å andra sidan är en reaktion på uppskattning och bekräftelse. Emotionerna
eller känslorna internaliseras i individen inom det sociala sammanhang hon växer upp i och
tillskrivs mening genom socialt samspel. Detta påverkar också vår självuppfattning – genom
andra får vi en bild av vilka vi är och hur vi uppfattas. Det är uppfattningen om andras syn på
en som är avgörande. När vi föreställer oss hur andra ser på oss internaliserar vi den synen
och anammar samma syn på oss själva. (Scheff et al 2002) Då rollövertagandet inte längre är
knutet till en konkret person, utan ”den andre” har blivit allmän och anonym så kallas det att
rollövertagandet generaliseras, eller ”den generaliserade andre”. Den generaliserande andre
fungerar som en inre samtalspartner, bestående av tidigare internaliserade roller och
självbilder, som talar om vem man är, hur man bör bete sig i olika situationer osv. (Månsson
2002)
Skam är en känsla som i stor utsträckning påverkar vårt beteende och hur vi interagerar med
andra. Enligt Nathanson (I Scheff et al 2002, s 175) finns det huvudsakligen fyra olika sätt att
reagera på upplevelsen av skam: tillbakadragande; attack mot självet; undandragande; attack
mot andra. En vanlig reaktion är tillbakadragande – att vända sig bort och undvika kontakt
med de som förknippas med skamkänslan. Detta är en reaktion som de flesta har upplevt på
22
något sätt. Attack mot självet innebär att reagera med självförakt. Upplevelsen av utanförskap
är stor och det är då vanligt att personen förminskar sig själv och försöker vara till lags.
Undandragande är en mindre tillfällig, reaktion än tillbakadragande. För att undvika skam och
kunna behålla självbilden försöker personen undvika att försätta sig i situationer som upplevs
som riskfyllda, samt förtränga upplevelsen. Detta kan ta sig uttryck i tillexempel ett stort
kontrollbehov eller i användning av alkohol och droger. Till sist kan det sägas om reaktionen
”attack mot andra” att upplevelsen av skam hanteras genom att fysiskt eller verbalt attackera
de som upplevs som underlägsna och svagare. Begreppet stigma är också nära knutet till
symbolisk interaktionism och innefattar upplevelser av skam, utanförskap och brist på
självförtroende. (Scheff et al 2002)
3.2 Riskfaktorer och skyddsfaktorer
Det interaktionistiska perspektivet lägger stor vikt vid människan som en aktör som ständigt
påverkar och påverkas av sin omgivning i ett dialektiskt samspel. Jag kommer nedan att
belysa de teoretiska begreppen risk- och skyddsfaktorer, vilka kan härledas till
anknytningsteorin. Detta perspektiv har större fokus på bakgrundsfaktorer, men ser inte dessa
som deterministiska utan snarare som faktorer som ökar eller minskar risken för att individen
ska få problem i vuxen ålder.
Riskfaktorer utgörs av händelser eller förhållanden som skapar påfrestning för individen,
tillexempel social utsatthet eller svåra uppväxtförhållanden. Dessa skapar en otrygghet och
kan påverka känslor och beteende senare i livet. (Lindén 2002) Ett exempel på en riskfaktor
som Howe (1995) lyfter fram är att barn som har blivit misshandlade, fysisk eller sexuellt har
svårigheter att fungera i vuxen ålder och har bland annat större problem med psykisk ohälsa.
Utsatthet för misshandel betraktas utifrån detta synsätt som en riskfaktor, d v s det ökar risken
för att individen ska få svårigheter längre fram i livet, därmed inte sagt att det nödvändigtvis
blir så. Det jag vill poängtera med detta är att då jag använder riskfaktorer som ett begrepp i
min analys, så betraktar jag inte dessa som orsak till de studerade problemen utan som
faktorer som ökar risken för dessa problem. Det finns också faktorer som istället ökar
möjligheterna för en positiv utveckling, trots svåra förhållanden, s.k resilience eller
skyddsfaktorer. Howe (a a s, 179) pekar på tre primära skyddande faktorer: Intelligens och
förmåga att reflektera över sig själv; någon annan signifikant person som fungerar som stöd,
samt förflyttning från riskmiljön.
3.3 Genussystem och hegemonisk maskulinitet
För att analysera kön, eller genus, i förhållande till mina frågeställningar har jag använt mig
av Yvonne Hirdmans genussystemteori (Hirdman 1988 i Trulsson 2002) innehållande dels
logiken om könens isärhållande, samt logiken om den manliga normen. Isärhållandets logik
handlar om synen att manligt och kvinnligt ska hållas åtskillt, d v s ett dualistiskt tänkande
kring kön. Detta kan tolkas som ett slags kontrakt för hur könen förväntas interagera och det
styr också synen på maskulinitet och femininitet, med en idealbild, en norm för hur kvinnor
och män ska vara. Den manliga normen innebär att det finns en ojämn maktbalans mellan
könen där det manliga utgör normen för det allmänmänskliga och kvinnan står för ”den
andra”. (a a)
Conell (1995) delar upp genussystemet, eller könsmaktordningen, i en modell bestående av
tre olika typer av relationer: relationer byggda på makt; relationer byggda på emotionell
bindning och relationer byggda på produktion. Jag kommer främst att utgå från tankarna kring
relationer byggda på makt. Det mest centrala vad gäller maktrelationer, som genusordningen
är uppbyggd på, är manlig dominans och kvinnlig underordning. Denna ordning består, enligt
Conell (a.a), trots motstånd på olika håll. Det finns också, förutom en ojämn maktbalans
mellan könen, också en hierarki mellan femininiteter och maskuliniteter. Conell (a.a)
23
beskriver hegemonisk maskulinitet som den form av maskulinitet som vid en särskild tidpunkt
inom en specifik kulturell kontext värderas högst. Exempel på detta kan tillexempel vara att
homosexuella män underordnas och placeras längst ner i den manliga genushierarkin. Även
heterosexuella män blir utestängda från maskulin legitimitet tillexempel genom att anses
mesiga, fega och så vidare. Anledningen till att vissa män hamnar långt ner i
maskulinitetshierarkin är att de sammankopplas med feminitet. (a.a)
4. RESULTAT
I det här avsnittet presenterar jag resultatet av min undersökning. Resultatet presenteras med
löpande text, tabeller samt stapeldiagram. Jag vill här återigen passa på att betona att de
resultat som presenteras i avsnittet endast gäller den undersökta gruppen, d v s de klienter vid
Södermalms Stadsdelsförvaltning som har genomfört en ASI-intervju.
4.1 Fysisk, psykisk och sexuell misshandel, tidigare i livet
Den första frågeställningen, huruvida depression, självmordstankar och självmordsförsök
påverkas av om man har varit utsatt för psykisk, fysisk eller sexuell misshandel tidigare i livet
kan delas upp i nio delar: hur depression påverkas av utsatthet för psykisk, fysisk respektive
sexuell misshandel; hur självmordstankar påverkas av psykisk, fysisk respektive sexuell
misshandel och slutligen hur självmordsförsök påverkas av psykisk, fysisk och sexuell
misshandell. I avsnitt 4.1.1 redovisar jag förhållandet mellan de ovan nämnda formerna av
misshandel och depression. I de följande två avsnitten 4.1.2 respektive 4.1.3 redogör jag för
samband mellan misshandel och självmordstankar och misshandel och självmordsförsök. I
avsnitt 4.1.4 redogör jag för samband mellan depression och självmordsbeteende, bland de
som har varit utsatta för misshandel.
4.1.1 Hur psykisk, fysisk och sexuell misshandel påverkar depression
Resultatet av den här studien visar på samband mellan depression och alla tre former av
misshandel, d v s depression är vanligare bland de i gruppen som har varit utsatta för
misshandel än bland de som inte har det. Bland de i den undersökta gruppen som har varit
utsatta för psykisk misshandel har 80,2 procent upplevt allvarlig depression. Det är en skillnad
på 25,6 procentenheter jämfört med de som inte har varit utsatta för psykisk misshandel. För
att testa sambandet utgår jag från en s.k nollhypotes (H0) och en mothypotes (H1) där
nollhypotesen säger att variablerna är oberoende av varandra (Djurfeldt et al 2003), dvs. det
finns ingen skillnad mellan de som varit utsatta för misshandel och de som har det.
Mothypotesen säger då följaktligen det motsatta, d v s att variablerna står i beroende till
varandra och det finns en skillnad. Genom ett chi²-test har jag fått reda på att det finns en
signifikant skillnad (p<0,001). Därmed kan jag förkasta nollhypotesen och med 99,99
procents säkerhet konstatera att den skillnad vad gäller depression, som visar sig mellan de
som varit och de som inte varit utsatta för psykisk misshandel inte beror på slumpen.
24
Figur 2. Orginalsamband: psykisk misshandel och depression. P<0,001
Tittar vi på sambandet mellan fysisk misshandel och depression är siffrorna snarlika: bland de
som varit utsatta för fysisk misshandel har 78,9 procent haft depression medan 59,1 procent
av de som inte varit utsatta för fysisk misshandel har haft depression, alltså en skillnad på
19,8 procentenheter. (Se tabell 11 i bilaga) Jag kan också i detta fallet med 99,99 procents
säkerhet säga att detta samband inte beror på slumpen (p<0,001). Utsatthet för psykisk och
fysisk misshandel påverkar alltså förekomsten av depression. När det gäller de som har varit
utsatta för sexuell misshandel så har närmre 90 procent (87,7 %) upplevt allvarlig depression
medan runt 63 procent (63,10%) av de som inte varit utsatta för sexuell misshandel har haft
depression. Detta innebär en skillnad på 24,6 procentenheter (p<0,001) (se figur 12 i bilaga).
Detta bekräftar alltså, så här långt tesen att utsatthet för misshandel tidigare i livet har en
negativ inverkan på depression, både vad gäller fysisk, psykisk och sexuell misshandel. Tittar
vi på hela den undersökta gruppen; missbrukare vid södermalms stadsdelsförvaltning så har
67 procent upplevt allvarlig depression (se tabell 5 nedan).
Tabell 5. Depression i hela den studerade gruppen
Har du haft någon längre period då du upplevt allvarlig depression, tidigare i livet?
Variabelvärde
Ja
Nej
Enbart under alkohol- eller narkotikapåverkad/abstinens
Totalt
Bortfall
Frekvens
341
161
7
509
45
554
Procent
Giltig procent
61,6
67
29,1
31,6
1,3
1,4
91,9
100
8,1
100
Utifrån siffrorna ovan kan vi alltså säga att det finns ett orginalsamband mellan misshandel
och depression. Det kan emellertid finnas andra saker som påverkar depression och som inte
syns i de bivariata korstabuleringarna. Jag har därför använt mig av en testvariabel för att,
genom multivariat korstabulering, vidare analysera sambandet mellan misshandel och
depression. Lägger vi till variabeln kön till frågan om psykisk misshandel och depression så
kvarstår orginalsambandet. Som diagrammet nedan visar, har procentuellt, ungefär lika
många kvinnor (81%) som män (78,6%) bland de som varit utsatta för psykisk misshandel
upplevt allvarlig depression.
25
Figur 3: Psykisk misshandel, kön och depression (NS).
H0 bekräftas: det finns inte någon signifikant skillnad mellan hur psykisk misshandel påverkar
depression för män och för kvinnor (NS). Det sker alltså en ”replikation” (Djurfeldt et al 2003
s. 289) och orginalsambandet kvarstår, d v s testvariabeln kön förändrar inte resultatet.
Detsamma gäller för sambanden mellan kön, fysisk misshandel och depression och kön,
sexuell misshandel och depression (NS) (Se tabell 26 och 27 i bilaga). Går vi ett steg längre
och tittar på marginalsambandet mellan kön och depression i hela den undersökta
populationen finns det en skillnad mellan män och kvinnor när det gäller depression – kvinnor
i gruppen har i större utsträckning än män upplevt allvarlig depression. P-värdet är mindre än
0,001 och med 99 procents säkerhet kan det sägas att denna skillnad inte beror på slumpen.
Tabell 6: Samband mellan kön och depression i hela gruppen. P<0,01.
Samband mellan kön och depression
Kategorier
Kvinna
Man
Totalt
Haft depression
76,50%
63,10%
67,10%
Ej haft depression
23,50%
35,20%
31,70%
0%
1,70%
1,20%
100%
100%
100%
Depression enbart påverkad/abstinent
Totalt
Detta kan sammanfattas med att depression är något vanligare bland kvinnor om vi ser till
hela gruppen, men ser vi bara till den grupp som varit utsatta för psykisk, fysisk eller sexuell
misshandel så har den skillnaden jämnats ut. Misshandel tycks alltså påverka utsattheten för
depression i lika stor utsträckning för kvinnor och för män.
En faktor som kan vara viktig att belysa i sammanhanget är också marginalsambandet mellan
misshandel och kön. När det gäller psykisk misshandel är grupperna ungefär jämnstora (113
kvinnor och 131 män har varit utsatta för psykisk misshandel tidigare i livet (se figur 3 ovan).
Eftersom det är fler män än kvinnor i hela den studerade gruppen så är det emellertid fler
kvinnor, procentuellt sett, som har varit utsatta: 70,6 procent av kvinnorna och 35 procent av
männen har varit utsatta för psykisk misshandel (p<0,001). Här har vi alltså ett
marginalsamband som visar att kvinnor i gruppen missbrukare vid Södermalms
stadsdelsförvaltning i högre grad än männen har varit utsatta för psykisk misshandel tidigare i
livet. Skillnaden är 35,4 procentenheter (se tabell 47 i bilaga). I gruppen som har varit utsatta
26
för psykisk misshandel påverkas emellertid män och kvinnor lika mycket. Som tabell 7 visar
finns det i ett marginalled också signifikanta samband mellan kön och fysisk misshandel och
mellan kön och sexuell misshandel.
Tabell 7. Samband mellan kön och fysisk respektive kön och sexuell misshandel. P<0,001 i båda fallen.
Samband mellan kön och misshandel
Variabler
Utsatt för fysisk misshandel
Ej utsatt för fysisk misshandel
Totalt
Variabler
Utsatt för sexuell misshandel
Ej utsatt för sexuell misshandel
Totalt
Kvinna
man
56,90%
43,10%
100%
Kvinna
Totalt
30%
70%
100%
man
34,40%
65,60%
100%
37,80%
62,20%
100%
Totalt
5%
95%
100%
13,70%
86,30%
100%
När det gäller fysisk misshandel så har 26,9 procentenheter fler kvinnor än män varit utsatta
(p<0,001) och avseende sexuell misshandel så är skillnaden mellan kvinnor och män i hela
den studerade gruppen 29,4 procentenheter (p<0,001). I ljuset av detta kan vi säga att, i hela
den studerade gruppen, påverkar kön sambandet mellan alla tre formerna av misshandel och
depression i den mening att kvinnor i högre grad är utsatta för både depression och för
misshandel. De män som har varit utsatta för fysisk, psykisk eller sexuell misshandel
påverkas emellertid i lika stor utsträckning som kvinnorna när det gäller depression.
4.1.2 Hur psykisk, fysisk och sexuell misshandel påverkar självmordstankar
Det finns ett samband mellan misshandel (både fysisk, psykisk och sexuell) och
självmordstankar. Skillnaden i självmordstankar mellan de som har varit utsatta och de som
inte har varit utsatta är störst när det gäller sexuell misshandel. Som figuren nedan visar har
79,4 procent av de som varit utsatta för sexuell misshandel tidigare i livet har haft
självmordstankar medan 39,2 procent av de som inte har varit utsatta har haft
självmordstankar, alltså en skillnad på drygt 40 procentenheter (p<0,001). Även när det gäller
psykisk och fysisk misshandel finns det ett samband mellan detta och självmordstankar
(p<0,001) (se figur 13 och 14 i bilaga). Det är alltså med 99,99 procents säkerhet som det går
att säga att dessa skillnader när det gäller självmordstankar inte beror på slumpen.
Figur 4. Samband mellan sexuell misshandel och självmordstankar. P<0,001
27
Dessa samband replikeras även med kön som testvariabel, i alla fallen utom när det gäller
fysisk misshandel, kön och självmordstankar som visar att kvinnor i högre grad påverkas av
fysisk misshandel när det gäller självmordstankar (p< 0,01) (se figur 5 nedan). Sannolikheten
att denna skillnad skulle bero på slumpen är alltså 1 på 100. För psykisk och sexuell
misshandel står orginalsambandet oförändrat, d v s kön är inte en faktor som förändrar i hur
stor grad misshandeln påverkar självmordstankar (NS). Det finns alltså inget samband mellan
kön och självmordstankar bland de som varit utsatta för psykisk eller sexuell misshandel. (Se
tabell 28 och 30 i bilaga)
I nästa led, marginalsamband, har jag prövat sambandet mellan kön och självmordstankar i
hela den studerade gruppen. Detta visade att kvinnor, sett till hela gruppen, i större
utsträckning än män har självmordstankar med en skillnad på drygt 21 procentenheter
(p<0,001) (se tabell 46 i bilaga). Utifrån detta kan vi alltså säga att kvinnor i hela den
studerade gruppen, dels är mer utsatta för alla tre formerna av misshandel, vilket jag visade i
föregående avsnitt, och dels i högre grad än män har självmordstankar. Denna skillnad jämnas
emmellertid till stor del ut bland de som har varit utsatta för misshandel, utom när det gäller
fysisk misshandel där det finns en skillnad mellan kvinnor och män i fråga om fysisk
misshandels påverkan på självmordstankar.
Figur 5. Samband mellan kön och självmordstankar
bland de som varit utsatta för fysisk misshandel. P<0,01
4.1.3 Hur psykisk, fysisk och sexuell misshandel påverkar självmordsförsök
I hela den studerade gruppen har 27, 7 procent gjort självmordsförsök (se tabell 8 i bilaga).
Bland de som har varit utsatta för psykisk misshandel har 38,2 procent gjort självmordsförsök
medan 18,3 procent av de som inte har varit utsatta har gjort självmordsförsök (p<0,001).
Bland de som varit utsatta för fysisk misshandel ser siffrorna snarlika ut: 37,5 procent av de
som varit utsatta och 21,3 procent av de som inte varit utsatta har gjort självmordsförsök
(p<0,001). Det finns alltså ett samband mellan både psykisk misshandel och självmordsförsök
och mellan fysisk misshandel och självmordsförsök (se tabell 16 och 17 i bilaga). Av de som
varit utsatta för sexuell misshandel har hela 56,1 procent gjort självmordsförsök medan 22,9
procent av de som inte varit utsatta har gjort det, vilket visas i diagram 5 nedan. Även här
finns det ett samband (p<0,001).
28
Figur 6. Samband mellan sexuell misshandel och
självmordsförsök. P<0,001
Jag har återigen använt kön som en testvariabel för att se om detta samband är giltigt både för
kvinnor och för män eller om det främst gäller den ena gruppen. Jag utgår från nollhypotesen
( H0), att variabeln kön inte påverkar sambanden mellan misshandel och självmordsförsök.
Liksom för självmordstankar och kön, som jag diskuterade i föregående avsnitt, så kvarstår
orginalsambandet mellan psykisk misshandel och självmordsförsök och mellan sexuell
misshandel och självmordsförsök, H0 bekräftas alltså i dessa fall. Detta innebär med andra ord
att kvinnor och män som varit utsatta för psykisk eller sexuell misshandel i lika stor
utsträckning påverkas när det gäller självmordsförsök (NS). (Se tabell 31 och 33 i bilaga)
Bland de som varit utsatta för fysisk misshandel däremot finns det ett signifikant samband
mellan kön och självmordsförsök. I gruppen som varit utsatt för fysisk misshandel har 45,5
procent av kvinnorna och 30,6 procent av männen gjort självmordsförsök, alltså en skillnad
på ungefär 15 procentenheter (p<0,05). H0 kan inte bekräftas utan det finns en skillnad mellan
i hur hög grad kvinnor och män i gruppen som varit utsatta för fysisk misshandel gjort
självmordsförsök (se tabell 32 i bilaga). Det finns också ett marginalsamband mellan
självmordsförsök och kön, om vi ser till hela den studerade gruppen. Som tabellen nedan visar
har 38,4 procent av kvinnorna och 23,3 procent av männen har gjort självmordsförsök tidigare
i livet, alltså också en skillnad på cirka 15 procentenheter (p<0,01).
Tabell 8. Samband mellan kön och självmordsförsök i hela gruppen. P<0,01
Samband mellan kön och självmordsförsök
Kategorier
Gjort självmordsförsök
Ej gjort självmordsförsök
Självmordsförsök enbart påverkad/abstinent
Totalt
Kvinna
38,40%
60,90%
0,70%
100%
Man
Totalt
23,30%
27,80%
76,40%
71,80%
0,30%
0,40%
100%
100%
Som jag tidigare visat finns det också signifikanta samband mellan kön och alla tre former av
misshandel. Kvinnorna i den studerade gruppen är i högre grad utsatta för misshandel och har
i högre grad gjort självmordsförsök. Bland de som har varit utsatta för psykisk eller sexuell
misshandel finns det emellertid ingen signifikant skillnad mellan kvinnor och män när det
gäller självmordsförsök. I gruppen som har varit utsatt för fysisk misshandel däremot har
kvinnor i högre grad än män gjort självmordsförsök.
29
4.1.4 Hur depression påverkar självmordstankar och självmordsförsök bland de som
varit utsatta för psykisk, fysisk eller sexuell misshandel
Sedan jag hade konstaterat att den psykiska hälsan: depression, självmordstankar och
självmordsförsök påverkas av utsatthet för fysisk, psykisk och sexuell misshandel, tidigare i
livet ville jag pröva detta vidare. Jag valde då att använda den tidigare beroende variabeln
depression som en oberoende variabel och testa hur denna påverkar självmordstankar och
självmordsförsök bland de som varit utsatta för misshandel. Depression visade sig vara en
viktig faktor när det gäller både självmordstankar och självmordsförsök. Bland de som hade
varit utsatta för psykisk misshandel och haft depression hade 69,4 procent haft
självmordstankar och 45,1 procent gjort självmordsförsök. Detta är en skillnad på 48,1
(p<0,001) respektive 38,1 procentenheter (p<0,001). Det finns alltså ett samband mellan
depression och självmordstankar och mellan depression och självmordsförsök inom gruppen
som har varit utsatta för psykisk misshandel (se tabell 19 och 22 i bilaga). Även bland de som
varit utsatta för fysisk misshandel finns det samband mellan depression och självmordstankar
(p<0,001) (se tabell 20 i bilaga) och depression och självmordsförsök (p<0,001) (se figur 7
nedan).
Figur 7. Samband mellan depression och självmordsförsök i gruppen:
utsatta för fysisk misshandel, tidigare i livet. P<0,001
Inom gruppen: de som varit utsatta för sexuell misshandel är det en skillnad på 32,8
procentenheter mellan de som har haft depression och självmordstankar och de som inte har
haft depression men har haft självmordstankar (p<0,05).
Figur 8. Samband mellan depression och självmordstankar
inom gruppen: utsatta för sexuell misshandel, tidigare i livet. P<0,05
30
Det finns också ett samband mellan depression och självmordsförsök även inom denna
gruppen. Skillnaden mellan de i gruppen som har haft depression och gjort självmordsförsök
och de som inte haft depression och sjort självmordsförsök är 34,4 procentenheter (p<0,05)
(se tabell 24 i bilaga). För att sammanfatta ovanstående resultat kan vi alltså säga att
depression är en faktor som påverkar både självmordstankar och självmordsförsök bland de
som varit utsatta för någon form av misshandel. Detta påverkar orginalsambanden mellan
misshandel och självmordstankar och misshandel och självmordsförsök. Jag har tidigare visat
att alla former av misshandel har ett samband med depression. Det faktum att depression i
nästa led visar sig ha stor påverkan på självmordstankar och självmordsförsök kan tolkas som
att misshandeln i stor grad påverkar depression, och att depression sedan påverkar
självmordshandlingarna.
4.2 Föräldrars alkohol-, narkotika- och psykiska problem
I följande avsnitt redogör jag för samband mellan föräldrars alkholproblem;
narkotikaproblem; psykiska problem och depression, självmordstankar och självmordsförsök.
Jag går igenom de olika faktorerna i samma ordning som tidigare och börjar förljdaktligen
med att redovisa förhållandet mellan föräldrars problem och depression i avsnitt 4.2.1 för att
sedan fortsätta med hur föräldrars problem påverkar utsattheten för självmordstankar och
självmordsförsök i avsnitt 4.2.2 respektive 4.2.3.
4.2.1 Föräldrars missbruks- och psykiska problems påverkan på depression
Av de som har haft en mamma med alkoholproblem har 67,9 procent haft depression, vilket
inte skiljer sig nämnvärt från de vars mamma inte har haft alkoholproblem: 67,6 procent av
dessa har haft depression. Ser vi till pappors problem med alkohol så ser dessa siffror nästan
identiska ut: runt 67 procent har haft depression oavsett om pappan har haft problem med
alkohol eller inte (NS) (se tabell 34 och 37 i bilaga). Det finns alltså inget samband mellan
föräldrars alkoholproblem och depression hos respondenterna. När det gäller föräldrars
problem med narkotika ser det emellertid lite annorlunda ut. Här kan vi se ett samband mellan
både mammors (se tabell 34 i bilaga) och pappors narkotikaproblem och depression i den
studerade gruppen (p<0,05).
Tabell 9. Samband mellan pappas problem med narkotika och depression hos respondenterna. P<0,05
Samband mellan pappors narkotikaproblem och depression
Kategorier
Pappa haft
narkotikaproblem
Pappa ej haft
narkotikaproblem
Totalt
Haft depression
89,20%
64,80%
66,80%
Ej haft depression
10,80%
33,70%
31,80%
0%
1,50%
1,40%
100%
100%
100%
Depression enbart
påverkad/abstinent
Totalt
Tittar vi vidare på föräldrars psykiska problem så finns det ett samband mellan mammors
psykiska problem och depression (p<0,05) men inte mellan pappors psykiska problem och
depression (NS) (se tabell 34 och 37 i bilaga). Av de i den studerade gruppen som har haft en
mamma med psykiska problem har 82,1 procent haft depression medan 64,4 procent av de
med en mamma som inte har haft psykiska problem har haft depression. Skillnaden är ungefär
18 procentenheter (p<0,05).
31
Med kön som testvariabel så förändras inte förhållandena och en nollhypotes kan bekräftas, d
v s det råder oberoende mellan variabeln kön och variabeln depression bland de som har haft
föräldrar med något av ovanstående problem, oavsett om det är mamman eller pappan som
har haft problem (NS). Kvinnor och män som har haft föräldrar med något av ovanstående
problem påverkas alltså inte olika mycket av detta när det gäller depression (se tabell 40 och
41 i bilaga). Det finns emellertid, som jag diskuterat i tidigare avsnitt ett marginalsamband
mellan kön och depression, sett till hela den studerade gruppen.
Figur 9. Kön och depression bland de som har haft en
mamma med missbruksproblem och/eller psykiska problem (NS).
4.2.2 Föräldrars missbruks- och psykiska problems påverkan på självmordstankar
Det finns inget signifikant samband mellan vare sig pappors alkohol- eller narkotikaproblem
eller mammans alkohol- eller narkotikaproblem och självmordstankar (NS). När det gäller
föräldrar som har haft psykiska problem finns det emellertid ett samband mellan detta och
självmordstankar, både när det gäller pappan och mamman (se tabell 35 och 38 i bilaga). Av
de som har haft en mamma med psykiska problem har 59 procent haft självmordstankar
medan av de som inte har haft en mamma med psykiska problem har 42,5 procent haft
självmordstankar (p<0,05). Av de med en pappa med psykiska problem så har 61 procent haft
självmordstankar medan 42,1 procent av de med en pappa utan psykiska problem har haft
självmordstankar (p<0,05).
Då jag provade sambandet genom att använda testvariabeln kön, för att se om kvinnor och
män med föräldrar som har något av ovanstående problem är utsatta för självmordstankar i
olika stor utsträckning, såg jag att det finns en skillnad mellan kvinnor och män bland de med
en pappa som har haft problem. Kvinnor i den studerade gruppen, med en pappa med
missbruks och/eller psykiska problem har i högre grad självmordstankar än män i samma
grupp. Som figur 10 visar hade 59 procent av kvinnorna i gruppen haft självmordstankar och
knappt 39 procent av männen, alltså en skillnad på drygt 20 procentenheter (p<0,05). Kvinnor
har också i högre grad än män, då vi tittar på hela den studerade gruppen, självmordstankar, d
v s det finns ett marginalsamband mellan kön och självmordstankar som jag redogjort för i
tidigare avsnitt. I gruppen: de som har haft en mamma med något av ovanstående problem
fanns det dock ingen skillnad mellan i hur hög grad kvinnor och män påverkas när det gäller
självmordstankar (NS) (se tabell 42 i bilaga).
32
Figur 10. Samband mellan kön och självmordstankar bland de som har haft
en pappa med missbruksproblem och/ eller psykiska problem. P<0,05
4.2.3 Föräldrars missbruks- och psykiska problems påverkan på självmordsförsök
Ingen av variablerna mamma med alkoholproblem; narkotikaproblem; psykiska problem;
pappa med alkoholproblem; narkotikaproblem; psykiska problem har något statistiskt
signifikant samband med självmordsförsök i den studerade gruppen (NS) (se tabell 36 och 39
i bilaga). När det gäller förhållandet mellan pappas narkotikaproblem och självmordsförsök så
är chi²-värdet 5,849 och ligger alltså väldigt nära det kritiska värdet (5,991) på 5 procents
signifikansnivå med 2 frihetsgrader. Det är emellertid ändå för litet för att vi ska kunna veta
att denna skillnad inte beror på slumpen. Det finns alltså inga statistiskt signifikanta samband
mellan något av föräldrarnas problem och självmordsförsök.
Tabell 10. Förhållandet mellan pappors narkotikaproblem och självmordsförsök i den studerade gruppen (NS).
Pappors narkotikaproblem och självmordsförsök
Kategorier
Pappa haft
narkotikaproblem
Pappa ej haft
narkotikaproblem
Totalt
Gjort självmordsförsök
Ej gjort självmordsförsök
43,20%
56,80%
25,10%
74,40%
26,60%
73%
Självmordsförsök enbart
påverkad/abstinent
Totalt
0%
100%
0,50%
100%
0,40%
100%
I nästa led då jag testat om detta gäller för både kvinnor och män vars föräldrar har haft något
av de nämnda problemen så bekräftas H0. Kön är inte en variabel som påverkar
självmordsförsök, i gruppen: de som har en mamma med problem eller bland de som har en
pappa med problem (NS) (se tabell 44 och 45 bilaga). Det finns dock ett marginalsamband
även mellan kön och självmordsförsök, sett till hela gruppen. Kvinnor i den studerade
gruppen har i större utsträckning än män gjort självmordsförsök, vilket jag också redogjort för
i de tidigare avsnitten.
Sammanfattningsvis för det sista avsnittet om föräldrars problem så kan det sägas att det inte
finns något samband mellan föräldrars alkoholproblem och vare sig depression,
självmordstankar eller självmordsförsök. Narkotikaproblem hos föräldrarna påverkar
depression men inte självmordstankar eller självmordsförsök. Vad gäller psykisk hälsa så
påverkar mammors problem med psykisk hälsa depression i den studerade gruppen, och både
mammors och pappors problem med psykisk hälsa påverkar självmordstankar, men inte
självmordsförsök i den studerade gruppen.
33
5. ANALYS OCH DISKUSSION
I detta avsnitt diskuterar jag resultatet av min studie och kopplar det till min teoretiska
tolkningram utifrån mina frågeställningar. Studiens syfte var att undersöka hur olika
bakgrundsfaktorer påverkar depression, allvarligt menade självmordstankar och
självmordsförsök, för personer med en missbruksproblematik, som är eller har varit klienter
vid Södermalms stadsdelsförvaltning, enheten för vuxna. Jag har i resultatdelen redogjort för
samband mellan utsatthet för misshandel, tidigare livet och depression; självmordsförsök och
självmordstankar, både när det gäller psykisk, fysisk och sexuell misshandel. Detta bekräftar
alltså tesen att de, i den studerade gruppen, som har varit utsatta för misshandel tidigare i
livet har upplevt depression och självmordstankar och gjort självmordsförsök i högre grad än
de som inte varit utsatta för misshandel. Utifrån det teoretiska begreppet riskfaktorer kan detta
tolkas som att misshandel utgör en ökad risk för att senare i livet utveckla problem med
psykisk hälsa när det gäller depression, självmordstankar och självmordsförsök. Detta innebär
inte att personer som blir utsatta för misshandel automatiskt kommer att uppleva depression
eller utveckla ett självmordsbeteende men det utgör en riskfaktor.
Bland de som inte upplevt psykisk misshandel har färre personer haft depression, om man
jämför med hela gruppen eller med de som inte varit utsatta för fysisk eller sexuell
misshandel. En möjlig tolkning av detta, utifrån att alla typer av misshandel tycks öka
utsattheten för depression, är att de flesta som inte varit utsatta för psykisk misshandel
troligen inte har varit utsatta för någon annan form av misshandel heller eftersom fysisk och
sexuell misshandel, eller hot om misshandel också kan upplevas och tolkas som psykisk
misshandel. Det är alltså mer troligt att de som svarat nej på frågan om sexuell eller fysisk
misshandel har erfarenhet av psykisk misshandel än att de som svarat nej på frågan psykisk
misshandel har erfarenhet av fysisk eller sexuell misshandel. Utifrån denna tolkning skulle en
förklaring till varför färre har upplevet depression av de som svarat nej på frågan om psykisk
misshandel än av de som svarat nej på frågan om fysisk eller sexuell misshandel, vara att det i
denna grupp helt enkelt finns fler som inte upplevt någon form av misshandel – varken
psykisk, fysisk eller sexuell. Hade det funnits utrymme så hade det varit intressant att vidare
studera vad det finns för resiliencefaktorer, d v s faktorer som gör att vissa som har varit
utsatta för misshandel inte har haft depression, självmordstankar eller gjort självmordsförsök.
Utifrån symbolisk interaktionism kan sambandet mellan misshandel och depression;
självmordstankar; självmordsförsök tolkas som att de som upplevt misshandel har skapat en
negativ självbild genom att de internaliserat förväntningar från den eller de personer som
utsatt dem för misshandeln. Genom att se sig själv genom ”den andre” skapas en självbild
som är präglad av hur denna person ser på en, (Johnsson 2002) och misshandeln blir här, som
jag tolkar det, ett viktigt symboliskt inslag. Misshandeln innehåller en mängd språkliga
symboler och genom verbala kränkningar, slag eller sexuellt utnyttjande kommuniceras dessa
och anammas av individen och påverkar hur hon eller han kommer att se på sig själv. Den
negativa självbilden påverkar och påverkas också i andra relationer, som inte innehåller
misshandel. Då individen har internaliserat en bild av sig själv och förväntar och föreställer
sig att andra ser negativt på henne eller honom och ser hon också sig själv på det sättet,
genom ”den generaliserande andre”, d v s en abstrakt, allmän annan. Det är alltså
uppfattningen om eller tolkningen av hur ”den andre” ser på en som är avgörande för hur man
ser sig själv. Det är troligt att individer som har varit väldigt utsatta i tidigare relationer, med
inslag av misshandel och kränkningar, kommer att tolka samspelet också i andra relationer i
dessa termer och återigen uppleva en negativ syn på sig själv. Jag tolkar emellertid detta som
ett ganska komplext samspel och en längre process, d v s att en kränkning inte behöver leda
till en negativ självbild utan att det handlar om en process i relationer där individerna
34
påverkar och påverkas av varandra. Det är alltså, utifrån ett interaktionistiskt synsätt, inte bara
i den primära socialistionen som självbilden påverkas utan individen är i ständig förändring
genom samspel med andra. Det kan tänkas att en bakgrund med utsatthet för misshandel
tillsammmans med ett liv organiserat kring missbruk utgör kummulativa riskfaktorer för
psykisk ohälsa. Det är också troligt att personer med missbruksproblem ofta blir bemötta på
ett sätt som gör att en tidigare negativ självbild bekräftas och återskapas i samspel med andra,
d v s en slags ond cirkel som producerar stigma, utanförskap och en negativ självuppfattning.
Emotionen skam är central inom symbolisk interaktionism. Denna emotion uppstår i
relationer där individen känner sig avvisad eller otillräcklig (Johnsson 2002) och är den
känsla som är närmst förknippad med självkänslan (Sheff et al 2002). Personer som genom
misshandel har blivit kränkta i sina relationer kan hantera utsattheten på olika sätt. Att
använda alkohol och droger anses vara en vanlig strategi för att förtränga känslor av skam. Ett
annat sätt att hantera skam är attack mot självet i form av nedvärdering av sig själv vilket
också ökar känslan av utanförskap. (Nathanson i Sheff et al 2002) Utifrån detta kan
självmordsbeteende tolkas som en form av attack mot självet. Tankar på att inte vilja leva,
eller planer på att ta sig liv kan utifrån ett interaktionistiskt perspektiv betraktas som en form
av inre kommunikation där den negativa självbilden reproduceras. Självmordsförsök kan
också tolkas som en form av kommunikation. (Fleischer 2000 i Johnsson 2002) Handlingen
innehåller symboler som väcker reaktioner i omgivningen och påverkar relationerna och
samspelet i det sociala sammanhang individen befinner sig inom. Detta kan också kopplas till
WHO`s definition av självmordsförsök som diskuterats i tidigare avsnitt: ”/.../ handlingen
görs i syfte att åstadkomma förändringar som han/hon önskar genom de faktiska eller
förväntade konsekvenserna av handlingen.” (WHO/EURO Multicenterstudie, i Johnsson
2002, s. 15) Självmordsförsöket behöver alltså, enligt detta, inte innebära en intention att ta
sitt liv utan kan också ha syftet att fungera som kommunikation, t ex för att uttrycka vanmakt
eller be om hjälp.
Jag har studerat faktorerna depression, självmordstankar och självmordsförsök. I den grupp
som jag har studerat är det tydligt att misshandel har ökat utsattheten för dessa faktorer. Det
kan emellertid också finnas andra områden som påverkas i lika hög grad av utsatthet för
misshandel och det kan också vara så att misshandel är en riskfaktor för missbruk. Det
framgår inte av min studie eftersom jag min studie bara rör sig inom gruppen missbrukare.
Det tycks emellertid, utifrån tidigare forskning, vara så att missbruk i sig också är en
riskfaktor för depression, självmordstankar och självmordsförsök. (Darke et al 2005) Det
finns ett samband mellan depression och självmordsbeteende bland de som varit utsatta för
misshandel, vilket alltså innebär att min hypotes – att självmordsbeteende är vanligare bland
de som har haft depression, inom gruppen som har varit utsatta för misshandel, kan bekräftas.
Det skulle kunna tolkas som att misshandeln i sig inte ökar risken för självmordsbeteende,
utan att det ökar risken för depression som i sin tur är en riskfaktor för självmordsbeteende.
Detta kan emellertid sägas hänga samman – om misshandel ökar risken för depression, som i
sin tur ökar risken för självmordsbeteende så är det en sammanlänkad kedja, eftersom så
många som varit utsatta för misshandel har upplevt depression. De olika faktorerna,
tillsammans med missbruk, kan också antas samverka i en dynamisk process, d v s att dessa
faktorer triggar varandra. I de diagnostiska kriterierna för depression (ICD-10) finns
återkommande tankar på död eller självmord och alla slags självskadande beteenden med
(Berglund et al 2005) och självmordsbeteende kan alltså sägas vara ett symtom på depression.
Föräldrars problem med missbruk eller psykiska problem tycks inte vara en lika stark
riskfaktor för depression och självmordsbeteende som utsatthet för misshandel visade sig
vara. Där jag fann samband var mellan mammors och pappors narkotikaproblem och
35
depression i den studerade gruppen och mellan mammors psykiska problem och depression i
den studerade gruppen, samt mellan psykiska problem hos mammor eller pappor och
självmordstankar. Alkoholproblem hos föräldrarna påverkade alltså inte varken depression,
självmordstankar och avseende självmordsförsök i den studerade gruppen så påverkades det
inte av något av ovanstående problem hos föräldrarna. Det är alltså främst psykiska problem
hos föräldrarna som tycks påverka den psykiska hälsan i den studerade gruppen, och då
framförallt självmordstankar, samt att narkotikaproblem påverkade depression. Detta kan
utifrån ett interaktionistiskt perspektiv tolkas som att de med föräldrar som har haft problem
med missbruk ändå har internaliserat en relativt positiv självbild. Har föräldrarna haft
psykiska problem kan det vara så att det finns något i interaktionen mellan föräldern och
barnet som har gjort att individerna har internaliserat en mer negativ självbild, eftersom
självmordstankar var vanligare bland personer i gruppen med en mamma eller pappa som har
haft psykiska problem. Det kan emellertid finnas andra faktorer som inte ryms inom den här
studien som påverkar detta.
Vidare kan det faktum att det fanns klara samband mellan misshandel och
depression/självmordsbeteende men inte lika klara samband mellan föräldrars problem och
depression/misshandel tolkas på följande sätt. Misshandel är en mer direkt form av
kommunikation som påverkar individens uppfattning om sig själv genom att kränkningen som
misshandeln innebär anammas av individen, medan föräldrars problem påverkar samspelet på
ett mer subtilt sätt. Att föräldrar har problem med missbruk eller psykisk ohälsa behöver
alltså, enligt detta resonemang, inte innebära att individen får en negativ bild av sig själv,
kommunicerad via den andre. Det kan emellertid mycket väl vara så att föräldarnas problem
utgör en riskfaktor för att individen ska utveckla ett missbruk, vilket i sin tur kan ha en
negativ inverkan på depression och självmordsbeteende. Detta ligger dock utanför den här
uppsatsen, men som jag i avsnitt 1.2 konstaterat så pekar mycket av den tidigare forskningen
på just ett sådant samband. För att sammanfatta detta kan vi alltså säga att föräldrars problem
med missbruk eller psykisk ohälsa inte nödvändigtvis behöver inebära en riskfaktor för
depression eller självmordsbeteende, även om det fanns vissa samband som pekade på detta.
Det kan emellertid mycket väl vara så att det ändå påverkar på ett mer indirekt sätt, om det
förefaller så att föräldrars problem är en riskfaktor för missbruk, vilket i nästa led kan
innebära ökad risk för depression och självmordsbeteende. Detta lämnas dock för att besvaras
av vidare forskning.
Kvinnor i den studerade gruppen hade i större utsräckning än män varit utsatta för alla tre
former av misshandel. Detta kan tolkas som ett uttryck för en könsmaktsordning som präglas
av manlig dominans och kvinnlig underordning. (Conell 1995) Tesen att depression och
självmordsbeteende skulle vara mer vanligt förekommande bland kvinnor än bland män i
gruppen, stämde också. Vad gäller frågan om huruvida kvinnor och män påverkas olika av de
olika faktorerna, misshandel och problem hos föräldrarna, så fanns det främst en skillnad när
det gäller utsatthet för fysisk misshandel och självmordsbeteende. Utifrån teorin om
genussystemet kan detta tolkas som att fysisk misshandel riktad mot kvinnor i större
utsträckning är präglad av en ojämn maktrelation, förutsatt att misshandel inte skedde under
uppväxtförhållandena, vilket vidare kan antas påverka den psykiska hälsan i högre grad än om
misshandeln sker i en relation med mer jämn maktbalans.
När det gäller psykisk och sexuell misshandel påverkades män och kvinnor, i den studerade
gruppen, i lika stor utsträckning när det gäller självmordsbeteende. Att det skiljer sig från
fysisk misshandeln kan tolkas som att psykisk och sexuell misshandel har inneburit en större
underminering av maskulinitet, för de utsatta männen, än vad fysisk misshandel har gjort.
Utifrån Conells (1995) begrepp ”hegemonisk maskulinitet” finns det en viss typ av
maskulinitet som anses ideal, beorende på historisk och kulturell kontext. För att inte förlora
36
status i den manliga hierarkin måste män leva upp till en ideal bild av manlighet, en
maskulinitetsnorm. Utsatthet för psykisk och sexuell misshandel kan upplevas som ett uttryck
för svaghet, något som sammankopplas med feminitet, vilket innebär förlust av maskulin
legitimitet. Man kan spekulera kring om det kan ha varit så att de män som har blivit utsatta
för fysisk misshandel oftare har blivit det av andra män, och att detta skett i ett sammanhang,
som inte inneburit samma statusförlust. I linje med ett interaktionistiskt synsätt, som
diskuterats ovan, skulle det kunna tolkas som att psykisk och sexuell misshandel påverkar
självbilden mer negativt för män än vad fysisk misshandel gör. Män som blivit utsatta för
psykisk och sexuell misshandel har i högre grad, via den andres ögon, internaliserat en bild av
sig själva som är präglad av skam och underlägsenhet, än de som utsatts för fysisk
misshandel. För kvinnor å andra sidan, syns inte denns skillnad mellan de olika formerna av
misshandel.
När det gäller föräldrars problem med missbruk och psykisk ohälsa fanns det inga större
skillnader mellan hur kvinnor och män påverkades av detta. Detta resultat upplevde jag
förvånande eftersom jag hade förväntat mig att det skulle finnas större skillnader mellan
könen här. Mina fördomar sade mig att mammors problem skulle påverka kvinnor mer medan
pappors problem skulle påverka män mer, enligt en tanke om identifikation och förebilder
med föräldern av samma kön. Samtidigt trodde jag att mammors problem skulle visa större
utslag när det gäller depression och självmordsbeteende än pappors problem. En mamma med
missbruksproblem innebär ett normbrott mot bilden av den ideala kvinnan som
omsorgstagande och ansvarstagande när det gäller nära relationer, i större utsträckning än vad
en pappa med missbruksproblem bryter mot bilden av den ideala mannen. Alltså förväntade
jag mig att kvinnors missbruk och/eller psykiska problem skulle vara en större riskfaktor
inom familjen än mäns problem. Denna tes fick jag emellertid förkasta eftersom den enda
skillnaden mellan kvinnor och män, som jag kunde se i mitt material, var att kvinnor med en
pappa som har haft missbruks och/eller psykiska problem, i större utsträckning än män i
samma grupp, har haft självmordstankar. Detta kan vara ett utslag av att kvinnor, generellt i
hela gruppen, har haft mer självmordstankar än män, men det kan tyckas att detta isåfall också
borde ha visat sig när det gäller depression och självmordsförsök.
Som jag tidigare diskuterat, visade det sig vara vanligare med depression, självmordstankar
och självmordsförsök bland kvinnor än bland män, i hela den studerade gruppen. Dessa
skillnader jämnades till stor del ut sett till bara de grupper som varit utsatta för misshandel
tidigare i livet, respektive haft föräldrar med missbruks och/eller psykiska problem. Detta kan
tolkas som att män och kvinnor påverkas ganska lika av att ha haft en utsatt situation, när det
gäller depression och självmordsbeteende. Det kan finnas olika mekanismer bakom
misshandel och föräldrars problem, strukturella eller interpersonella förklaringar. En struktur
med ojämn maktbalans mellan könen kan vara en förklaring till att kvinnor är mer utsatta för
misshandel än män, och det kan också finnas klassmässiga aspekter bakom fenomenen. Det
har inte varit min avsikt att svara på frågan om varför vissa personer eller grupper har haft en
utsatt bakgrundssituation. Effekten av att ha varit utsatt för misshandel, och även i viss mån
av att ha haft föräldrar med missbruks- eller psykiska problem, tycks emellertid, i stor
utsträckning, vara densamma för män och kvinnor när det gäller depression, självmordstankar
och självmordsförsök.
Målet med den här studien har varit att finna samband mellan ett antal olika faktorer.
Beteendemönster, strategier och förklaringar av mer individuell karaktär har därmed
utelämnats. Med detta vill jag ha sagt att det kan finnas stora skillnader i hur de olika
individerna har påverkats, tänkt och känt kring sina erfarenheter. Min intention har enbart
varit att visa på samband mellan olika bakgrundsfaktorer och depression, självmordstankar
37
och självmordsförsök, d v s mönster inom den studerade gruppen. I det sista avsnittet
presenteras dessa mönster, d v s de slutsatser som jag har kommit fram till.
5.1 Slutsatser
Utsatthet för misshandel tidigare i livet, både psykisk, fysisk och sexuell, är en riskfaktor för
depression, självmordstankar och självmordsförsök.
Depression, inom grupperna: de som varit utsatta för psykisk, fysisk eller sexuell misshandel
är en riskfaktor för självmordstankar och självmordsförsök.
Det finns inget samband mellan alkoholproblem hos föräldrar och vare sig depression,
självmordstankar eller självmordsförsök.
Det finns ett samband mellan både mammors och pappors narkotikaproblem och depression
bland studiedeltagarna.
Det finns ett samband mellan mammors psykiska problem och depression bland
studiedeltagarna men inte mellan pappors psykiska problem och depression.
Det finns ett samband mellan föräldrars, både mammors och pappors, psykiska problem och
självmordstankar bland studiedeltagarna. Det finns dock inget samband mellan
missbruksproblem hos föräldrarna och självmordstankar.
Det finns inget samband mellan vare sig föräldrars problem med alkohol, narkotika eller
psykiska problem och självmordsförsök bland studiedeltagarna.
Kvinnor i den studerade gruppen har i större utsträckning än männen haft problem med
depression, självmordstankar och självmordsförsök.
Det finns vissa skillnader i hur kvinnor och män påverkas av de olika faktorerna: kvinnor i
gruppen som har varit utsatta för fysisk misshandel har i högre grad än män i samma grupp
haft självmordstankar och gjort självmordsförsök. Denna skillnad mellan könen finns inte
bland de som varit utsatta för psykisk eller sexuell misshandel.
38
REFERENSER
Litteratur
Arvidsson, P, Rosengren, K-E (1983): Sociologisk metodik. Stockholm: Norstedts
Berglund, M & Öjehagen, A (2005): Depression och självmord. I: Andréasson, S & Allebeck,
P (red) (2005): Alkohol och hälsa – En kunskapsöversikt om alkoholens positiva och negativa
effekter på vår hälsa. Stockholm: Statens Folhälsoinstitut
Beskow, J (1998): Nedslagen. Perspektiv på depressioner, livsåskådning och självmordet som
utväg. I: Beskow, J, Lorangér, K (1998): Finns bredvid mig – om ensamhet vid depression
och självmord. Stockholm: Natur och kultur.
Beskow, J, Palm Beskow, A, Ehnvall, A (2005): Suicidalitetens språk. Lund:
Studentlitteratur.
Biong, S (2008): Between Death as Escape and the Dream of Life – Psychosocial dimensions
of health in young men living with substance abuse and suicidal behaviour. Göteborgs
Universitet: Doktorsavhandling
Connell, R (1995): Masculinities. Cambridge: Polity Press
Darke, S, Degenhardt, L & Mattic, R (2005): Mortality amongst Illicit Drug Users –
Epidemiology, Causes and Intervention. Cambridge: University Press.
Denscombe, M (2000): Forskningshandboken- för småskaliga forskningsprojekt inom
samhällsvetenskaperna. Lund: Studentlitteratur
Djurfeldt, G, Larsson, R, Stjärnhagen,O (2003): Statistisk verktygslåda –
samhällsvetenskaplig orsaksanalys med kvantitativa metoder. Lund: studentlitteratur
Engström, C (2005): Implementering och utvärdering av Addiction Severity Index (ASI)
i socialtjänsten. Doctoral Dissertation, Umeå University.
Giddens, A (2003): Sociologi. Lund: Studentlitteratur
Howe, D (1995): Attachment Theory for Social Work Practice. Hampshire: Palgrave
Håkansson, A (2009): Overdoses, Suicidal Behavior and Clinical Characteristics in Heavy
Drug Users - Studies in the Criminal Justice System. Lund University: Clinical Alcohol
Research.
Johnsson, E (2002): Självmordsförsök bland narkotikamisbrukare. Lunds Universitet,
Socialhögskolan.
Larsson, S (2005): Teori, metod och empiri. I: Larsson, S, Lilja, L & Mannheimer, K, (red)
(2005): Forskningsmetoder i socialt arbete. Lund: Studentlitteratur.
39
Lindén, G (2002): Psykodynamiska perspektiv på sociala problem. I: Meeuwisse, A och
Swärd, H (Red.) (2002): Perspektiv på sociala problem. Stockholm: Natur och Kultur
Magne Invar, U (1999): Persons who attempt suicide – social characteristics, social network
and significant others. Lund: Studentlitteratur.
Malmgren, L, Ljungdahl, S, Bremberg, S (2008): Psykisk ohälsa och alkoholkonsumtion –
hur hänger det ihop? En systematisk kunskapsöversikt över sambanden och förslag till
förebyggande insatser. Stockholm: Statens Folhälsoinstitut
Murphy, G.E: (1992): Suicide in Alcoholism. Oxford: University Press.
Månsson, S-A (2002): Interaktionistiska perspektiv på studiet av sociala problem – processer,
karriärer och vändpunkter. I: Meeuwisse, A och Swärd, H (Red.) (2002): Perspektiv på
sociala problem. Stockholm: Natur och Kultur.
Nyström,S, Sallmén, B och Öberg,D (2005): Beslut på bättre grunder – en handbok för ASIanvändare. Institutet för utveckling av metoder i socialt arbete: Socialstyrelsen
Olausson, S (2008): Kvinnor med substansmissbruk och psykisk ohälsa. Göteborgs
Universitet.
Scheff, T-J, Starrin, B (2002): Skam och sociala band – om social underordning och utdragna
konflikter. I: Meeuwisse, A och Swärd, H (Red.) (2002): Perspektiv på sociala problem.
Stockholm: Natur och Kultur.
Sobocki, P (2006): Health Economics of Depression. Stockholm: Karolinska Institutet
Socialstyrelsen (2008): Särskilda anvisningar. Preliminär version, ASI Grund.
Stukát, S (1993): Statistikens grunder. Lund: Studentlitteratur
Trulsson, K (2002): Manligt och kvinnligt missbruk. I: Leissner, T, Hedin, U-C (red) 2002:
Könsperspektiv på missbruk. Stockholm: Bjurner och Bruno AB
Vetenskapsrådet:Forskningsetiska principer inom humanistisk-samhällsvetenskaplig
forskning. Elanders Gotab
Vikander, B (2002): Små piller kan ge stora problem – om bruk och beroende av lugnande
och smärstillande läkemedel. I: Leissner, T, Hedin, U-C (red) 2002: Könsperspektiv på
missbruk. Stockholm: Bjurner och Bruno AB
Wasserman, D (1998): Självmord och alkohol. I: Knutsson, G, Lagercrantz, R (red) (1998):
Alkoholen och den tunga vardagen. Stockholm: Norstedts
Artiklar
Darke, S & Ross, J (2002): Suicide among Heroin Users: Rates, Risk Factors and Methods,
Addiction; Volume 97 Issue 11, Pages 1383 - 1394
40
Magne Invar, U, Öjehagen, A, Träskman-Bendz, L (1997): Suicide attemters with and
without reported overconsumption of alcohol and tranquillizers. Nord J Psychiatry 1997;51,
s. 415-421.
Skogman, K, Öjehagen, A (2003): Problems of Importance for Suicide Attempts – the
Patients`Views. Archives of Suicide Research, 7, s. 207-219
Internet
http://www.socialstyrelsen.se/NR/rdonlyres/0E53AD8B-E5DB-47EC-B1DFB8CCED30A6FC/0/ASI_Grundintervju.pdf (ASI Grundintervju 2007) (2009-04-06)
www.socialstyrelsen.se (2009-04-20)
www.can.se (2009-05-07)
Offentligt tryck
Regeringens proposition 1989/90:28
Svensk författningssamling
SFS 1988:870 Lag om vård av missbrukare i vissa fall
SFS 1990:52 Lag med särskilda bestämmelser om vård av unga
41