PAN-AMERICAN FAMILY MEDICINE CLINICS
Publication of Pan-American Association for Academic Family Medicine
Publicação da Associação Panamericana Acadêmica de Medicina de Família
Publicación de la Asociación Académica Panamericana de Medicina Familiar
VOLUME 1/2006
Alicia Hamui Sutton
Lorenza Martínez Gallardo Prieto
Guest Editors
THE FAMILY PHYSICIAN AND THE CARE OF
THE ELDERLY
O Médico de Familia e o Cuidado com o Idoso.
medicina familiar mexicana
© Alicia Hamui Sutton y Lorenza Martínez Gallardo Prieto
Aristóteles No. 68. Colonia Polanco.
C.P. 11760. México D.F.
EDITORIAL MEDICINA FAMILIAR MEXICANA
Calzada Vallejo 747 Colonia Nueva Vallejo
Delegación Gustavo A. Madero
México D.F. CP 07750
Este libro no puede ser reproducido sin autorización del editor.
1ª. Edición Digital. Editorial Medicina Familiar Mexicana 2006.
ISBN 968-7606-49-5
Impreso en México
Printed in Mexico
EDITORIAL MEDICINA FAMILIAR MEXICANA Miembro de la Cámara de la Industria Editorial No. 1812.
Diseño de la portada y diseño del texto EDITORIAL MEDICINA FAMILIAR MEXICANA.
[email protected]
PAN-AMERICAN ASSOCIATION FOR ACADEMIC FAMILY MEDICINE
ASSOCIAÇÃO ACADÊMICA PANAMERICANA DE MEDICINA DE FAMÍLIA
ASOCIACIÓN ACADÉMICA PANAMERICANA DE MEDICINA FAMILIAR
Presidente – Marco Aurelio Janaudis (Brasil)
Secretária Geral – Graziela Moreto (Brasil)
Vice Presidente - Javier Caballero Rendon (Bolivia)
10 Secretário Adjunto - Rafael Bustos Saldaña (México)
20 Secretário Adjunto - Javier Francisco Sevilla Martir (Honduras)
Secretário de Divulgação - Roberto Ferreira Leoto (Brasil)
Rua das Camélias, 637- Mirandópolis CEP: 04048-060. Sao Paulo- SP. Brasil.
PAN-AMERICAN FAMILY MEDICINE CLINICS
Publication of Pan American Association for Academic Family Medicine
Editor in Chief: Pablo González Blasco. MD, PhD. Brazil, Brazilian Society of Family
Medicine.
Executive Editor Arnulfo Irigoyen Coria. MD. Mexico. Family Medicine Department.
National Autonomous University of Mexico.
Deputy Editor: Joshua Freeman. MD. United States of America. University of Kansas.
Assistant Deputy Editor: Marco Aurelio Janaudis MD and Marcelo Levites MD. Brazil.
Brazilian Society of Family Medicine.
Associate Editors
Educational Section
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Rafael Bustos Saldaña.MD. Mexico. University of Guadalajara, Mexican Institute of
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Eduardo Peña Dolhun. MD. United States of America. University of California. San
Francisco.
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Autonomous University of Mexico.
Raúl Ponce Rosas. MD. Mexico. Family Medicine Department National Autonomous
University of Mexico.
Miguel Ángel Fernández Ortega. MD Mexico. Family Medicine Department, National
Autonomous University of Mexico.
Isaías Hernández Torres. MD. Mexico. Family Medicine Department National
Autonomous University of Mexico.
Patient-clinician relationship Section
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Association of Teachers of Family Medicine.
Beatriz Ciuffolini.MD. Argentina. National University of Cordoba, Latin-American
Association of Teachers of Family Medicine.
Ethics and Philosophy of Medicine Section
Herlinda Morales López. MD. Mexico. Health Institute of the Federal District, LatinAmerican Association of Teachers of Family Medicine.
Celerino Pérez Hernández.MD. Mexico. Mexican Institute of Social Security, LatinAmerican Association of Teachers of Family Medicine.
Miguel Ángel Suárez Cuba.MD. Bolivia. Latin-American Teachers of Family Medicine
Association.
Sociology Section
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National Autonomous University of Mexico.
Patient Oriented Evidence Section
Maria Auxiliadora Craice de Benedetto. MD. Brazil. Brazilian Society of Family
Medicine.
Marcelo Levites. MD. Brazil. Brazilian Society of Family Medicine.
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Center at San Antonio.
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Cynthia Haq.MD.United States of America.University of Madison, Wisconsin.
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Family Medicine. Brody School of Medicine. East Carolina University.
Mark K. Huntington. United States of America.University of Minessota.
Johanna Shapiro, PhD. United States of America. University of Irvine, California.
Patrick T. Dowling. PhD. United States of America. David Geffen School of Medicine at
UCLA. University of California at Los Angeles.
Pan-American Family Medicine Clinics
El Médico Familiar y el
Cuidado del Anciano
Editoras Invitadas:
Dra. Alicia Hamui Sutton
Dra. Lorenza Martínez Gallardo
Agosto/2006.
2
ÍNDICE
Presentación de los editores
Dr. Pablo González Blasco
Dr. Joshua Freeman
Dr. Arnulfo Irigoyen Coria
Introducción: la importancia de la geriatría
Dr. Carlos D’Hyver de las Deses
I. El Enfoque Humano en la Geriatría
El anciano y su familia
Dr. Arnulfo Irigoyen
Dra. Herlinda Morales López
O Médico de Família na Coordenação dos cuidados nas Casas de Repouso para
Idosos: Uma experiência bem sucedida
El médico familiar en la coordinación de los cuidados en las casas de reposo para
ancianos: una experiencia con éxito
Dra. Thais Raquel Silva Pavão Pinheiro
Dr. Roberto Ferreira Leoto
Dr. Marcelo Rozenfeld Levites
Violencia doméstica y abuso en los adultos mayores
Dra. Alicia Hamui Sutton
Buscando las mejores evidencias para el cuidado del anciano: afinando el oído para
bailar mejor
Dr. Cauê Freitas Mônaco
Dr. Marcelo Rozenfeld Levites
Aprendiendo a oir historias de vida: el cuidado biográfico de los ancianos.
Dra. Maria Auxiliadora C. De Benedetto
Dra. Ariane G. de Castro
II. Síndromes Geriátricos
Disminución de la visión en los ancianos
Dra. Martha Margarita Partida Jaime
Hipoacusia en el paciente anciano
Dra. Roxana Contreras Herrera
3
Caídas en la comunidad
Dra. Renata del Rocío Avila Beltrán
Úlceras por presión
Dr. Jesús Alberto López Guzmán
Polifarmácia no idoso: motivos e soluções com a centralização do cuidado
Polifarmacia en el anciano: motivos y soluciones con la centralización del cuidado
Dra. Elsi de Carvalho
Dra. Adriana FT Roncoletta
Dr. Ismael Ramírez Villaseñor
Desnutrición en pacientes geriátricos
Dra. Mariana Cumming Martínez Báez
Dr. Leonardo García-Rojas Castillo
Trastornos del sueño en el viejo
Dr. Ricardo Rivera Pérez
Depresión en el anciano, según el abordaje de la medicina de familia: sorpresas y
vivencias prácticas de una residente de primer año
Dra. Tatyana Lima M Pinto
Dra. Graziela Moreto
Dr. Marco Aurélio Janaudis
La demencia en el anciano: ¿deberíamos utilizar los “nuevos medicamentos”?.
Experiencias y reflexiones desde la práctica del médico de familia
Dra. Ariane Gianfelice de Castro
Dr. Marco Aurelio Janaudis
Enfermedad de Parkinson en los adultos mayores
Dra. Lorenza Martínez Gallardo Prieto
III. Temas Selectos de la Geriatría
Vacunación en los Adultos Mayores
Dr. José Halabe Cherem
Dra. Alicia Hamui Sutton
Patología tiroidea en el adulto mayor
Dra. Julia Rábago Arredondo
Diabetes mellitus en población geriátrica. Un enfoque de atención integral
Dr. Oded Stempa Blumenfeld
4
Enfermedad cardiovascular en el anciano
Dra. Alejandra Méndez Pérez
Hipertensión arterial sistémica en el anciano
Dra. Suria Elizabeth Loza Jalil
EPOC en el anciano
Dra. Tania García Zenón
Peculiaridades del reflujo gastro-esofágico en pacientes de edad avanzada
Dr. Esteban de Icaza del Río
QFB. Zélideh Dávila Saeb
Infección del Sitio Quirúrgico en el Paciente Geriátrico
Dr. José Asz Sigall
Dr. Francisco Antonio Medina Vega
Geriatría y cáncer
Dr. LC García Fabela
Dr. LA Albarrán Calderón
Cáncer de piel en ancianos
Dra. Sandra Maldonado Torre
5
Presentación de los Editores
Tenemos que estar convencidos de la grandeza de nuestra especialidad. Amarla con
pasión, sentirse privilegiados, e intercambiar estos sentimientos, junto con las
experiencias y reflexiones entre nuestros pares. Ese es el modo, y no otro, de ir
construyendo la mirada, el estilo, la forma, el guiso delicado de los mismos ingredientes
que los otros especialistas también preparan, pero de modo diferente. Y para mejorar hay
que aprender, y aprender de quien sabe, mira, siente y ve la vida con perspectiva
equivalente: de los médicos de familia. Los congresos, jornadas y actividades científicas
de los médicos familiares deben ser construidos con su propio saber, haciendo de esas
ocasiones oportunidades de cambio de impresiones, de crecimiento, para mejorar la
sabiduría que nos permite cuidar de personas, que es mucho más que cuidar de
enfermedades.
Por todo ello, la presente iniciativa que la Dra. Alicia Hamui Sutton y la Dra. Lorenza
Martínez Gallardo, del Centro Médico Nacional Siglo XXI, de México DF llevan a cabo,
como Editoras Invitadas y Coordinadoras de este número especial del Pan American
Family Medicine Clinics, merece todos nuestros elogios. Una visión de la atención al
anciano, para médicos de familia, compuesta de colaboraciones variadas, muchas de ellas
de médicos familiares. Un intento de construcción de conocimiento basado en evidencias,
en experiencias, en historias de vida. Un afinar nuestra mirada para hacernos cada vez
más adaptables a las necesidades de nuestros pacientes.
_______________
Temos de estar convencidos da grandeza da nossa especialidade. Amá-la com paixão,
sentir-se privilegiados, e compartilhar estes sentimentos, e as experiências e reflexões,
com os nossos pares, com os médicos de família. Esse é o caminho real para construir o
olhar, o estilo, a forma, a culinária delicada dos mesmos ingredientes que outros
especialistas também preparam, mas de modo diferente. E para melhorar é preciso
aprender, e aprender de quem sabe, olha, sente e vê a vida com perspectiva equivalente: a
dos médicos de família. Os Congressos, Jornadas e Atividades Científicas dos médicos de
família têm de ser construídas com o seu próprio saber, fazendo dessas ocasiões
oportunidades de troca de impressões, de crescimento, para melhorar a sabedoria que nos
permite cuidar de pessoas, que é muito mais do que cuidar de doenças.
Assim, a presente iniciativa da Dra.Alicia Hamui Sutton y da Dra. Lorenza Martínez
Gallardo, do Centro Médico Nacional Siglo XXI, México DF, como Editoras
Convidadas e Coordenadoras do presente número especial do Pan American Family
Medicine Clinics, merece todos nossos elogios. Uma visão da atenção ao idoso, para
6
médicos de família, composta com variadas colaborações, muitas deles escritas por
médicos de família. Uma tentativa de construção de conhecimento baseado em
evidências, em experiências, em histórias de vida. Um sintonizar nosso olhar para fazernos cada vez mais adaptáveis às necessidades dos nossos pacientes.
_______________
We need to be convinced of the largeness of our specialty. We need to love it with
passion, feel privileged to practice it and share our feelings, experiences and reflections
with our peers, other family doctors. That is the true path to build the style, the special
way of seeing that family doctors have, the perspective in which they shape life, the very
peculiar culinary art in how they cook the same ingredients as other doctors, but make a
real difference. To improve this art we need to learn from those who know, see, feel and
consider life with similar perspective: we need to learn from family doctors. Meetings,
journeys, scientific activities must be constructed using the knowledge of family doctors,
exchanging experiences, and improving the wisdom we need to take care of people which
is much more than just take care of diseases.
We would like to celebrate Dr. Alicia Hamui Sutton and Dr. Lorenza Martínez
Gallardo´s initiative, from Centro Médico Nacional Siglo XXI, México DF, as Guest
Editors of this issue of Pan American Family Medicine Clinics. The whole issue is
dedicated to family doctors caring for the elderly, and most of the collaborations are
written by family doctors. This is a very valuable attempt of shared family practice
knowledge, based on evidences, experiences and narratives. Surely it will help to adapt
our vision and our practice to our patients´ needs.
Dr. Pablo González Blasco
Dr. Joshua Freeman
Dr. Arnulfo Irigoyen Coria
7
Importancia de la geriatría
Dr. Carlos d´Hyver de las Deses
Jefe del servicio de Geriatría Hospital ABC
[email protected]
La población en América Latina se encuentra en riesgo de volverse vieja, ya que
habiendo superado la mortalidad materno infantil, los sobrevivientes tienen un alto
porcentaje de posibilidades de alcanzar la esperanza de vida promedio de sus lugares
étnicos. Lo que representa que el 75% de los que hoy habitamos ésta región del mundo
seremos viejos con el pasar del tiempo; visto en cifras esto es impensable de manejar en
el presente, donde las políticas y los servicios prioritarios son para los niños y los
jóvenes. La disminución de la mortalidad materno infantil, la prevención primaria
(educación, promoción de la salud y la aplicación de inmunizaciones) asociadas con el
control de enfermedades transmisibles así como el manejo multidisciplinario que se da en
la actualidad a las enfermedades llamadas crónico degenerativas han hecho que la
esperanza de vida se incremente. De aquí se deriva la premisa de “más viejos por más
tiempo”.
El hecho de vivir más años no significa que la persona va a vivir en buenas
condiciones, la aparición de enfermedades crónico degenerativas como la diabetes
mellitus, la hipertensión arterial, la osteoartropatía degenerativa entre otras merman con
el pasar del tiempo la capacidad física y la posibilidad de valerse por si mismos para las
actividades de la vida diaria (bañarse, vestirse, alimentarse, desplazarse, control de
esfínteres).
Lo anterior representa una población envejecida que en los últimos meses o años de su
existencia será dependiente para completar sus actividades, se asociara frecuentemente
con problemas demenciales, en un 20% de los casos, que provocará que la familia se vea
involucrada en un cuidado arduo, difícil y frustrante.
Tenemos el reto de atención integral al anciano que espera una calidad de vida al final
de la existencia, así como un buen morir. El conocimiento del envejecimiento permite
identificar cambios normales que sufre el organismo y no confundirlos con síntomas o
signos de enfermedades susceptibles a ser tratadas médicamente.
Es importante el conocimiento de la farmacología, ya que el viejo se comporta de
forma diferente al joven y tenemos la desgracia de dar múltiples medicamentos para
tratar las diversas patologías que presentan al mismo tiempo; las reacciones secundarias y
las interacciones medicamentosas se observan con frecuencia y debemos estar atentos en
su aparición para actuar rápida y oportunamente.
8
El anciano se enfrenta a una serie de problemas físicos que se presentan con el tiempo;
se le suman eventos que lo aíslan socialmente, mismos que empiezan con la jubilación, se
les agrega la muerte de amigos y familiares contemporáneos y culmina con la migración
de hijos y nietos en busca de oportunidades.
En el aspecto económico, los ahorros se vuelven insuficientes para los años de vida y las
pensiones se ven mermadas con el pasar de los años, la situación de vuelve crítica no solo
para la persona envejecida si no también para los hijos y la sociedad en la que se
encuentran.
La atención correcta del anciano y su enfoque multidisciplinario se vuelven una meta
lejana de alcanzar, un esfuerzo importante debemos hacer para rescatar la imagen del
viejo, su respeto y dignidad. Todos estamos en el camino, la única forma de no envejecer
es morir; los esfuerzos, la lucha, el aprendizaje y la atención que brindemos estará dando
la pauta de cómo deseamos ser nosotros mismos atendidos en el futuro.
Este gran esfuerzo donde se muestran temas de interés general pero dedicados a las
personas ancianas, permite sembrar un pequeña semilla de lo que es la geriatría; como
rama de la medicina interna que se encarga de la prevención, diagnóstico, tratamiento y
rehabilitación de las enfermedades de las personas de edad avanzada. Sin embargo es
importante considerar el aspecto gerontológico donde la interrelación que existe desde el
estudio biológico, hasta la atención psicológica, el comportamiento social y la
repercusión económica que juegan un papel importante en la vida del ser humano y la
sociedad donde se encuentra.
9
I. El Enfoque Humano en la
Geriatría
10
El anciano y su familia
Dr. Arnulfo Irigoyen-Coria
Profesor del departamento de medicina familiar. Facultad de Medicina. Universidad
Nacional Autónoma de México.
[email protected]
Dra. Herlinda Morales-López
Anestesióloga, subespecialista en Clínica del Dolor y Cuidados Paliativos. Hospital
General de Ticomán. Secretaría de Salud del Gobierno del Distrito Federal, México.
RESUMEN
El propósito de este artículo es presentar de manera breve una guía práctica para valorar
los beneficios que la familia puede ofrecer como entidad cooperadora en el manejo
integral de los enfermos con patologías crónico-degenerativas. Las relaciones
satisfactorias: paciente-familiares y médico familiar- paciente-familia requieren de
paciencia, compromiso y aceptación; sin estos factores la relación médico-paciente
podría convertirse en una fuente de estrés y frustración anulando la posibilidad de realizar
una ayuda efectiva al anciano enfermo.
ABSTRACT
The purpose of this article is to briefly present a practical guide to the evaluation of the
benefits that the family as a cooperative entity can offer to the integral management of
the patients with chronic diseases. The satisfactory relationships: patient-family and
family-physician require patience, devotion, and acceptance. Without these factors the
doctor-patient relationship could turn into a source of stress and frustration eliminating
the possibility of providing effective aid to our elder patient.
Introducción
El manejo integral de las patologías crónico-degenerativas (PCD) ha hecho más explícito
el trabajo que deben realizar los médicos familiares. Cuando nació la medicina familiar
en México hace más de 50 años, la mayor parte de los enfermos presentaban patologías
infecciosas, en la actualidad la atención a los pacientes ancianos -que son precisamente
quienes presentan las PCD- obliga a elaborar estrategias para otorgar una atención que
incluya desde los aspectos preventivos hasta los de rehabilitación.
La necesidad de ofertar una atención integral y humana a los ancianos es un problema
muy complejo. Algunos factores que integran este fenómeno pueden resumirse en:
aumento del grado de dependencia familiar; cuidado de los viudos sin hijos; fenómenos
migratorios de los viejos que dan lugar a los denominados “enclaves gerontológicos” que
pueden definirse como ciudades con un alto índice de envejecimiento y las familias
11
multigeneracionales en la que los cuidadores de los muy ancianos son también ancianos
(1).
Los objetivos primordiales del cuidado a los ancianos en el ámbito de la medicina
familiar son dos: aportar ayuda que predisponga a una larga vida de bienestar, y
favorezca, en su momento, una muerte digna en el domicilio. Estos objetivos sólo pueden
lograrse si están apoyados en actividades de promoción de la salud que prevengan el
deterioro funcional, en la detección precoz de la incapacidad y en el ejercicio de los
cuidados paliativos (2).
Existen una serie de compromisos profesionales que los médicos familiares debe
observar en cuanto al cuidado del paciente anciano; algunas de estas responsabilidades se
encuentran descritas en las estrategias del Programa de Salud del Adulto y del Anciano
(3): Capacitar al equipo de salud en la aplicación y desarrollo de los métodos más
actuales para la detección, y manejo integral de PCD; incorporar un modelo que
identifique y prevenga los factores de riesgo modificables que participan en el desarrollo
de las PCD; difundir, aplicar y vigilar el cumplimiento de la NOM y guías técnicas
respectivas.
El propósito de este artículo es presentar de manera sucinta a los médicos familiares,
una guía práctica para valorar las potencialidades que la familia puede ofrecer como
entidad cooperadora en el manejo integral de los enfermos con PCD.
Elementos que debe valorar el médico familiar antes de solicitar la ayuda de la familia
para el manejo del paciente anciano:
a) El médico familiar debe prestar especial cuidado a la información que ofrezca, la
cual debe ser: clara, concisa y realista. Tres propósitos deben cubrirse con la
información que se facilite: 1) conocer y comprender el proceso de la
enfermedad, 2) explicar claramente el significado de los síntomas, 3) plantear
cuáles son los objetivos del tratamiento y en su caso las acciones de
rehabilitación.
b) Verificar qué se está haciendo a favor del paciente. Corroborar que no se le ha
abandonado emocional ni médicamente, y que en todo momento se ha procurado
su mejor calidad de vida.
c) Estar en condiciones de ofrecer a la familia que su paciente contará con la
disponibilidad, comprensión y apoyo del equipo de salud, idealmente dirigido por
el médico familiar.
d) Facilitar los procedimientos burocráticos a fin de que la familia cuente con el
tiempo suficiente para permanecer cerca del enfermo, en especial cuando se
encuentre internado en una unidad hospitalaria.
12
e) Ser sensible a la detección de la necesidad de intimidad para el contacto físico y
emocional con el paciente anciano enfermo; esta necesidad generalmente es
ignorada por los miembros del equipo de salud; no es extraordinario observar que
en clínicas y hospitales, médicos y enfermeras ingresan a las habitaciones de los
pacientes, interrumpiendo bruscamente los momentos de intimidad.
f) Ayudar a los miembros de la familia más cercanos al enfermo anciano, en
especial cuando se sienten desorientados y sobrecargados con múltiples
necesidades. Las reacciones emocionales intensas, pueden entorpecer y dificultar
las relaciones del paciente y alterar de manera esencial su calidad de vida.
g) Los beneficios que aporta el apoyo familiar, merece los mejores esfuerzos del
equipo de salud y especialmente del médico familiar, debido a que sus
implicaciones rebasan los episodios exclusivamente relacionados con determinada
enfermedad. El médico familiar puede prevenir de una manera eficaz las
dificultades en la elaboración del duelo que necesariamente ocurre como parte del
proceso natural de las PCD.
h) Identificar la estructura de la familia, en este caso es suficiente con utilizar la
clasificación más sintética (6,7): familia nuclear, extensa y extensa compuesta.
Características de la familia nuclear con relación al manejo integral de los enfermos
ancianos:
Por lo general se trata de familias integradas por padre y madre ancianos con un hijo,
regularmente el menor de edad. Recientemente se ha incrementado la proporción de las
denominadas familia sin familia (8) constituidas por ancianos que viven solos y que
pueden ser viudos, divorciados o separados con o sin hijos.
Los hijos generalmente poseen poco entrenamiento en las tareas domésticas de
cuidado a enfermos. Resulta difícil, compaginar durante un tiempo largo las
responsabilidades del trabajo, las tareas del hogar y el cuidado de un familiar anciano
enfermo (9). Es importante destacar que si uno de los miembros de la familia trabaja, le
resultaría muy difícil coordinar durante un largo lapso las responsabilidades inherentes al
trabajo, las tareas del hogar y el cuidado de un anciano enfermo (9).
Características de la familia extensa con relación al manejo integral de los enfermos
ancianos:
Ha sido comprobado que las familias pertenecientes a grupos no nucleares (familias
extensas y ampliadas o extensas compuestas) tienen más probabilidades de presentar un
manejo integral satisfactorio, por ejemplo, en casos de diabetes mellitus tipo 2 (10). En
cambio en las familias nucleares con miembros de la denominada tercera edad, les resulta
más difícil establecer redes de apoyo para atender al anciano enfermo; en este tipo de
familia no es raro observar que los familiares que asumen el rol de cuidadores sufran el
síndrome de burnout.
13
La experiencia de haber atendido a otros miembros enfermos, puede facilitar el
consejo y servir de modelo para cuidar al paciente anciano. Se recomienda realizar una
reunión con todos los miembros de la familia con el fin de ofrecerles la oportunidad de
expresar sus puntos de vista sobre la enfermedad y los cuidados del anciano enfermo (9).
Elementos que se deben valorar por parte de la propia familia en el manejo del
paciente anciano (9):
a) La familia deberá aceptar que los síntomas del paciente anciano, pueden generar
progresiva debilidad y dependencia.
b) La familia debe reorganizarse (dependiendo de cada caso en particular) para
redistribuir las funciones familiares y asumir las tareas que el paciente ha dejado
de efectuar.
c) Los miembros de la familia deberían repartirse lo más equitativamente posible las
responsabilidades del cuidado del paciente y las demás tareas del funcionamiento
familiar.
d) La familia debería aceptar la posibilidad de que su familiar- anciano- enfermo
pueda necesitar de una persona ajena a la propia familia para su cuidado.
e) La familia debe aprender a aceptar las relaciones personales del paciente con el
equipo de salud.
f) La familia deberá prepararse al abandono gradual de amigos y familiares lejanos,
que suelen volverse evasivos y distantes por la presencia de pacientes ancianos
con enfermedades incapacitantes y terminales. Esta conducta suele ser
consecuencia de la ansiedad (normal) que provocan las situaciones de dolor y en
ocasiones la proximidad de la muerte, estos episodios pueden generan en algunas
personas sentimientos de impotencia e inadecuación.
Conclusiones
En los casos en que el peso de la atención al anciano enfermo sea llevada a cabo por un
miembro específico de la familia, cuidador principal, el médico familiar debe tener
especial cuidado en verificar que el cuidador tenga posibilidades reales de cuidado
(proximidad, condiciones físicas). Que tenga un nivel aceptable de relación afectiva con
el paciente; que el cuidador inspire seguridad y confianza; que cuente con la suficiente
capacidad intelectual (no deficitaria) y suficiente nivel cultural; que tenga sentido de
responsabilidad y goce de salud mental; que haya dado muestras de actitudes para el
apoyo, pero no sobreprotectoras ni paternalistas (5).
14
El médico familiar y su equipo de salud deberían verificar que el enfermo anciano se
encuentre en una habitación cómoda y con pocos ruidos, sábanas sin arrugas, secas y
limpias. Cuando se encuentre en cama que la cabeza se localice más elevada que le
cuerpo. Que se hayan realizado los cuidados mínimos como: limpieza de la boca,
limpieza de la lengua y las encías con suavidad e hidratación de los labios con vaselina.
Se deberá enseñar a la familia a detectar el sentido individual que tiene el confort para
cada paciente (5).
Cuando se llegue a la etapa final del enfermo anciano, podríamos ayudar a los
pacientes y a sus familiares redefiniendo los objetivos, aumentando el número y duración
de las visitas, intensificando los cuidados al enfermo, aplicando las medidas de urgencia
en caso de hemorragias, vómito, agitación, etc; evitando crisis de claudicación emocional
en la familia; teniendo siempre en cuenta que, aunque el enfermo esté obnubilado o en
coma, puede tener percepciones, por lo que debemos ser muy cautos con lo que hablemos
delante de él. Resulta necesario comprender la necesidad de considerar a la familia como
parte del equipo multidisciplinario en el cuidado de estos enfermos (5). La familia es
quien más tiempo está con el enfermo y por lo tanto es la que debe llevar a cabo los
cuidados de la manera más integral posible, al realizar el baño, la alimentación, la
administración de medicamentos, el apoyo, el contacto físico, etc.
Las relaciones satisfactorias: paciente-familiares y médico familiar-paciente-familia
requieren de paciencia, compromiso y aceptación; sin estos factores la relación médicopaciente podría convertirse en una fuente de estrés y frustración anulando la posibilidad
de realizar una ayuda efectiva al anciano enfermo.
REFERENCIAS
1. Benítez del Rosario MA. Atención de la salud del anciano. En: Zurro M, Cano PJ eds.
Atención Primaria. Conceptos, organización y práctica clínica. 5ª. Ed. Madrid:
Elsevier. 2003. p.1642-1670.
2. González JI, Salgado A. manejo del paciente en atención primaria. Líneas guía. Aten
Primaria 1992;9(4):63-68.
3. Santos-Preciado I. Programa de salud del anciano y del adulto. En: De la Fuente JR,
López-Bárcena J.(comp.). Federalismo y Salud en México. Primeros alcances de la
reforma de 1995. 1ª. ed. México: Universidad Nacional Autónoma de México y
Editorial Diana. 2001.p- 121-129.
4. García RE. Asistencia domiciliaria, la muerte en casa. Coordinación entre los
distintos niveles asistenciales. En: Gómez-Sancho M. Cuidados paliativos e
intervención psicosocial en enfermos terminales. Las Palmas de Gran Canaria:
ICEPSS. 1994. p. 229-252.
5. Chacón RM, Grau AJ. La familia como parte del equipo: el cuidador principal. En:
Gómez-Sancho M. Medicina paliativa en la cultura latina. Madrid: Ediciones Arán.
1999. p. 995-997.
15
6. Irigoyen CA, Morales LH. Elementos para un análisis de la estructura familiar. En:
Irigoyen CA. Nuevos fundamentos de medicina Familiar. 2ª. ed. México: Editorial
Medicina familiar Mexicana. 2004. p.47-53.
7. Irigoyen CA, Morales LH. Nuevo diagnóstico familiar. 1ª. ed. México: Editorial
Medicina familiar Mexicana. 2005.
8. Márquez CE, Gascón VJ, Domínguez BG, Gutiérrez MM, Garrido BC. Clasificación
demográfica de la familia en la zona básica de salud la Orden de Huelva. Aten
Primaria 1995;15(1):48-50.
9. Marrero MM, Bonjale OT,Navarro MM,Padrón SM. Atención a la familia.
Claudicación familiar. En: Gómez-Sancho M. Ciudados paliativos e intervención
psicosocial en enfermos terminales. Las Palmas de Gran Canaria: ICEPSS. 1994. p.
289-296.
10. Valadez FI, Aldrete RM, Alfaro AN. Influencia de la familia en el control metabólico
del diabético tipo II. Salud Publica Mex 1993; 35:464-470.
16
O médico de família na
coordenação dos cuidados nas
casas de repouso para idosos:
uma experiência bem sucedida
El médico familiar en la
coordinación de los cuidados
en las casas de reposo para
ancianos: una experiencia
con éxito
Dra. Thais Raquel Silva Pavão Pinheiro
Médica de Família, Residente de terceiro anos do Programa FITNESS da SOBRAMFA
(Sociedade Brasileira de Medicina de Família- www.sobramfa.com.br
Dr. Roberto Ferreira Leoto
Médico Familiar. Egresado del Programa FITNESS. Fellow del Departamento de Medicina
Familiar de la Universidad de Indiana.
Dr. Marcelo Rozenfeld Levites
Médico Familiar. Director del Programa FITNESS de Residencia Médica en SOBRAMFA
RESUMO
O envelhecimento da população brasileira
nas últimas décadas tem levado muitos
familiares de idosos a optarem pela
internação em casas de repouso.
Instituições deste tipo compreendem uma
variedade complexa de fatores para se
gerenciar na qual o médico de família é
treinado e sente-se confortável para lidar.
Ele consegue obter eficácia de cuidados à
medida que observa o idoso de uma
perspectiva
abrangente,
estabelece
profundidade nos relacionamentos com
familiares e sinergismo com corpo de
enfermagem. A experiência confirma o
médico de família como uma ótima opção
para coordenar cuidados numa casa de
repouso.
O envelhecimento populacional vem se
tornando uma realidade no Brasil nas
ultimas décadas (1) (Figura 1). Os idosos
deixam de ser economicamente ativos e
RESUMEN
El envejecimiento de la población en las
últimas décadas ha provocado que muchos
familiares de ancianos opten por el
internamiento en casas de reposo (asilos de
ancianos). Estas instituciones incluyen una
variedad compleja de factores que deben
administrarse y son espacios donde el
médico familiar es entrenado para
manejarse con facilidad. Éste consigue
eficacia en sus acciones en tanto cuida del
anciano con una perspectiva y abordaje
amplios, establece una relación profunda
con la familia y trabaja en sinergismo con el
cuerpo de enfermería. La experiencia que
aquí se relata confirma que el médico
familiar es un profesional excelente para
coordinar los cuidados en las casas de
reposo.
ABSTRACT
In recent decades, the aging population in
Brazil is driving busy families to use
nursing homes to care for their elderly.
17
apresentam problemas crescentes de saúde
necessitando de uma infraestrutura de
cuidado mais complexa e abrangente,
esses fatores levam os familiares a uma
questão de difícil resposta: quem vai
cuidar da vovó?
Nursing homes create many complex
factors that family physicians are trained
and comfortable in addressing. They have
efficacy of care as they approach the elderly
with a comprehensive perspective; establish
deep relationship with relatives and
synergies with nurses. This experience
confirms that family physicians are an
excellent option for coordinating care in
nursing homes.
Introducción
El envejecimiento poblacional viene
tornándose en una realidad en las últimas
décadas en Latinoamérica (Figura 1) (1),
incluyendo Brasil (Figura 2) (9). Los
ancianos dejan de ser económicamente
activos y representan problemas crecientes
de salud, por lo que necesitan de una
infraestructura de cuidado más compleja y
amplia, estos factores llevan a los familiares
a una pregunta de difícil respuesta: ¿quien
va a cuidar del abuelo?
Figura 1 – População de 80 anos ou
mais de idade por sexo (1980 a 2050).
Neste ponto surgem conflitos familiares
de ordem estrutural e operacional já que os
filhos e netos geralmente têm sua própria
família, trabalham por longos períodos e
enfrentam
uma
dificuldade
de
compatibilizar os seus horários com os dos
cuidados requeridos e atividades diárias do
idoso.
Com freqüência cada vez maior estas
famílias têm encontrado nas casas de
repouso uma solução para este dilema. As
instalações destas casas já contam com
estrutura civil adequada às necessidades do
idoso oferecendo amplos corredores,
barras de apoio, ausência de escadas, além
de profissionais da área da saúde (médicos,
Figura 1 – Población de 60 o más años de edad
en Latinoamérica y el Caribe (1975 a 2025).
18
fisioterapeutas, auxiliares de enfermagem,
enfermeiros) à disposição para avaliações
periódicas. Outro detalhe positivo é que a
rotina fixa dessas casas tranqüiliza os
pacientes, principalmente os mais idosos
ou com quadros demências.
Em muitos casos a fase inicial de
afastamento do paciente deixa os
familiares tensos e com grande sentimento
de culpa, mas com o passar do tempo
sentem-se mais confortáveis, pois sabem
que o idoso estará com uma supervisão
regular e estrutura que eles não poderiam
oferecer.
Após está questão resolvida, outra
preocupação emerge obrigatoriamente
entre familiares e donos de casas de
repouso: que tipo de médico teria o perfil
para oferecer toda a complexidade de
cuidados que os idosos exigem nas casas
de repouso? A maioria dos especialistas
nem sempre se dispõem a oferecer
cuidados continuados fora do consultório e
quando o fazem contemplam somente
alguns dos muitos problemas pertinentes
ao dia a dia do idoso e seu contexto. Os
especialistas, que possuem competência
inegável para questões de ordem
específica, carecem na maior parte das
vezes, da necessária visão de conjunto que
o cuidado do idoso, com freqüentes
comorbidades, exige.
Oportunamente ressurge então a figura
do médico de família que busca através de
um vínculo fortalecido, abordagem
humanista e competência técnica e
atualizada, gerenciar esta fase que
transcende o paciente e envolve toda a
família. O objetivo do médico de família é
prover continuidade de cuidados numa
perspectiva abrangente da pessoa em seu
Figura 2 – Población brasileña de 80 o más
años de edad por sexo (1980 a 2050).
En este punto surgen conflictos
familiares de orden estructural y
operacional ya que los hijos y nietos
generalmente tienen su propia familia,
trabajan durante largos períodos y enfrentan
dificultades para hacer compatibles sus
horarios con los de los cuidados requeridos
en las actividades diarias del anciano.
Con frecuencia cada vez mayor, dichas
familias han encontrado en los asilos de
ancianos una solución para este dilema. Las
instalaciones de los asilos de ancianos ya
cuentan con la arquitectura adecuada a las
necesidades del anciano, ya que ofrecen
amplios corredores, barras de apoyo,
ausencia de escaleras; además de tener
profesionales del área de la salud (médicos,
fisioterapeutas, auxiliares de enfermería,
enfermeras) a la disposición para
evaluaciones periódicas. Otro detalle
positivo es que la rutina fija de esas casas
tranquiliza a los pacientes, principalmente a
los más añosos o que tienen cuadros
19
ambiente peculiar de vivência, advogando
pelos recursos mais adequados para
promover e administrar sua saúde
(2,3,4,5,6). Isso lhe permite atuar em
diversos cenários, um dos quais as “Casas
de Repouso”, que se multiplicam pelas
cidades brasileiras.
demenciales.
En muchos casos, la fase inicial de
alejamiento del paciente deja a los
familiares tensos y con gran sentimiento de
culpa. No obstante, con el pasar del tiempo
se sienten más confortables, pues saben que
el anciano estará supervisado con
Os pacientes destes locais apresentam regularidad y disfrutando de una estructura
numerosas e diversificadas patologias que ellos no podrían ofrecer.
próprias da idade avançada (2). Demência
e outras alterações mentais, infecções,
Tras
esta
cuestión
resuelta,
artrose, hipertensão arterial sistêmica,
diabetes mellitus e o uso simultâneo de invariablemente emerge otra preocupación
muitas medicações são parte do espectro entre los familiares y los dueños de los
de problemas que o médico de família asilos de ancianos: ¿qué tipo de médico
deve gerenciar competentemente neste tendría el perfil para ofrecer toda la
complejidad de cuidados que los ancianos
cenário (2,3,4,6).
exigen en estas casas de reposo? La
No entanto, não é somente a parte
mayoría de los especialistas no siempre está
clinica que torna o cenário ideal para a
dispuesta a ofrecer cuidados continuos fuera
pratica da Medicina de Família, mas as
del consultorio; y la minoría que lo hace,
histórias de vida dos pacientes e seus
sólo contempla algunos de los muchos
contextos familiares complexos. Não é
problemas pertinentes del día a día del
raro que o médico se depare com situações
anciano y su contexto. Los especialistas,
de manejo difícil, onde a família tem que
que poseen competencia innegable para
decidir pelo paciente que está mentalmente
cuestiones de orden específico, usualmente
incapacitado. Nem sempre é possível fazer carecen de la visión de conjunto que el
o que seria de melhor, mas o não fazer o cuidado del anciano, con frecuentes
ideal não pode inibir a criatividade em comorbilidades, exige.
fazer o que realmente é possível. Nesse
processo de juntar as forças de todos –
família, enfermagem, profissionais de
Oportunamente resurge entonces la
saúde, instituição em si- o médico de figura del médico familiar que busca –a
família tem um compromisso de liderança través de un vínculo fortalecido, abordaje
para fazer convergir a boa vontade e o humanista,
competencia
técnica
y
empenho profissional em benefício do conocimiento actualizado– administrar esta
paciente. E deve garantir que a fase que transciende al paciente y envuelve
impossibilidade de fazer o melhor impeça a toda la familia. El objetivo del médico
de fazer o possível.
familiar es dar continuidad a los cuidados
en una perspectiva amplia de la persona y
Houve quem comentou, em feliz en su ambiente peculiar de vivencia,
metáfora, que as doenças provocam no abogando por los recursos más adecuados
paciente uma verdadeira divisão, como a para promover y administrar su salud
que o prisma exerce sobre a luz branca: (2,3,4,5,6). Esto le permite actuar en
abre o espectro do arco-íris e no paciente, diversos escenarios, uno de los cuales es la
20
as comorbidades aparecem. Requerem-se
então,
profissionais
variados
nutricionista, fisioterapeuta, enfermagem, que atuam nos diversos espectros de
limitação causados pela enfermidade. Isso
é, sem dúvida, importantíssimo. Mas
também se necessita o profissional que a
modo de segundo prisma, faça convergir o
arco-íris dos cuidados em luz branca sobre
o paciente, recuperando a unidade. O
médico de família, é por natureza e por
vocação, um segundo prisma, um
coordenador nos esforços para cuidar.
“Casa de Reposo”; asilos de ancianos que
se
multiplican
por
las
ciudades
latinoamericanas.
Los pacientes de estos locales padecen
numerosas y diversas patologías que
característicamente se presentan en la edad
avanzada (2). La demencia y otras
alteraciones mentales, infecciones, artrosis,
hipertensión arterial sistémica, diabetes
mellitus y el uso simultáneo de muchos
medicamentos son parte del espectro de
problemas que el médico familiar debe
Os pacientes requerem uma atenção administrar competentemente en este
total no momento que o médico está lá. escenario (2,3,4,6).
Não apenas para decidir qual medicação
alterar para controlar a pressão, mas para
Justamente, no es sólo la parte clínica la
ouvir histórias como a do neto que mudou
de país e virá visitá-lo no Natal. Pequenos que torna el escenario ideal para la práctica
detalhes se tornam aqui muito importantes, de la Medicina Familiar, sino las historias
tanto relacionados às queixas dos pacientes de vida de los pacientes y sus contextos
como à forma de expressar a conduta ou familiares complejos. No es raro que el
opinião. Muitas vezes é necessária uma médico se encuentre con situaciones de
autorização formal do médico para que se manejo difícil, donde la familia tiene que
possam fazer coisas naturais como tomar decidir por el paciente que está
mentalmente incapacitado. No siempre es
sol ou andar no quintal.
posible hacer lo que sería mejor, mas el no
hacer lo ideal no debe inhibir la creatividad
É fundamental aqui o contato com a de sí hacer lo que realmente es posible. En
família para saber como será realizado o ese proceso de juntar las fuerzas de todos –
cuidado do idoso, o que a família espera familia, enfermería, profesionales de la
do “Médico da Casa de Repouso” e quanto salud, instituciones en sí– el médico
eles estão ou não dispostos a colaborar. familiar tiene un compromiso de liderazgo
Existem filhos cuidadosos que querem para hacer confluir las voluntades y el
saber até os mínimos detalhes; também há empeño profesional en beneficio del
os que nem se conhecem pois raramente paciente. También, el médico familiar debe
aparecem, não trazem as medicações garantizar que la imposibilidad de hacer lo
solicitadas, e acabam gerando insegurança mejor no impida hacer lo posible.
para os pacientes e dificuldades em
conduzir o caso. Cada família, cada
Hubo quien comentó, en feliz metáfora,
paciente e cada casa de repouso têm suas que las dolencias provocan en el paciente
particularidades, o médico de família ajuda una verdadera división, como la que el
de acordo com a necessidade, sem prisma ejerce sobre la luz blanca: abre el
julgamento, sabendo adaptar-se com espectro del arco iris y en el paciente, las
flexibilidade, sempre em benefício do comorbilidades aparecen. Se requieren
paciente.
entonces, varios profesionales –nutriólogos,
21
Não basta conhecer geriatria, prevenção
e clínica para cuidar com eficácia dos
idosos internados nas casas de repouso. A
teoria é uma, mas a prática dista bastante
da realidade. Como diz o poeta português
Fernando Pessoa (7) em um dos seus
poemas mais conhecidos:
“A vida é terra é vivê-la é lodo,
Tudo é diferencia maneira ou modo.
Em tudo quanto faças sê só tu
Em tudo que faças se tu todo”
fisioterapeutas, enfermería-- que actúen en
los diversos espectros de limitación
causados por la enfermedad. Eso es, sin
duda, importantísimo. Sin embargo,
también se necesita el profesional que a
modo de segundo prisma, haga converger el
arco iris de los cuidados en luz blanca sobre
el paciente, recuperando la unidad. El
médico familiar, es por naturaleza y por
vocación, el segundo prisma; un
coordinador de los esfuerzos para el
cuidado íntegro del anciano.
Los pacientes requieren de una atención
total del médico que está ahí; no sólo para
decidir cuál medicamento modificar para
controlar la presión, sino para oír historias
como la del nieto que se cambió de país y
vendrá a visitarlo a su país natal. Los
pequeños detalles se vuelven muy
importantes: tanto los relacionados con las
quejas de los pacientes, como los
relacionados con la conducta o la forma de
expresar las opiniones. Muchas veces es
necesaria una autorización formal del
médico para que se puedan hacer cosas
naturales como tomar el sol o andar en el
patio.
A terra torna-se lodo na prática, e cabe
ao médico de família, que coordena os
cuidados, fazer a diferença com seu modo,
sua postura, seu bom humor, sua
competência. É função do médico
valorizar,
ensinar
e
orientar
os
profissionais
que
exercem
tarefas
fundamentais no cotidiano de cada
paciente. Muitas vezes estes funcionários
encontram-se desgastados por estarem em
contato diário com uma realidade
freqüentemente chocante de pessoas
Es fundamental el contacto con la
debilitadas física ou mentalmente, e com
as famílias, que nem sempre reconhecem o familia para comunicarse entre sí acerca de
trabalho esforçado da equipe de cómo se realizará el cuidado del anciano,
para saber lo que la familia espera del
enfermagem e suporte.
“Médico de la Casa de Reposo” y cuanto
ella misma está, o no, dispuesta a colaborar.
A perspectiva que o médico de família Existen hijos cuidadosos que quieren saber
sempre busca e prioriza é o melhor hasta los mínimos detalles; también hay los
cuidado do paciente. Nos casos em que que casi ni se aparecen, no traen los
este não possui suficiente capacidade medicamentos solicitados, y acaban
crítica para decidir sobre o seu bem estar, generando inseguridad para los pacientes y
o médico procura um consenso entre os dificultades para conducir el caso. Cada
que mais interagem como ele (família, familia, cada paciente y cada asilo tienen
amigos, funcionários da casa de repouso). sus particularidades; el médico familiar
Há ainda casos de abandono social que os ayuda de acuerdo con las necesidades de
médicos e assistentes são de fato os que cada caso, sin juzgar, sabiendo adaptarse
mais
interagem
cabendo
maior con flexibilidad y siempre en beneficio del
22
responsabilidade em tais decisões. Esta
perspectiva engloba bem mais do que um
grupo de patologias e suas respectivas
medicações que é, na maioria das vezes, o
mais simples de se resolver. O que requer
arte e perícia, competência médica afinal,
e saber tomar decisões e posicionamentos,
assim como dar orientações baseado em
uma visão geral do cenário que nem
sempre está locada na mesma perspectiva
de um determinado familiar, que muitas
vezes está ausente. Esta competência
médica somente é possível se o médico
sabe transitar e unir as forças de todos os
envolvidos nos cuidados, e sabe fazer uma
leitura do aspecto global daquele paciente
(2,3,4,6,8). Esta função que, teoricamente
poderia ser exercida por qualquer médico,
cabe como luva ao médico de família, que
está naturalmente capacitado para estas
funções.
Não é raro o idoso de hoje ao entrar em
contato com o médico de família lembrar
do seu antigo clínico geral da pequena
cidade em que nasceu, mencionando que
cuidavam de tudo e da família inteira e que
era o médico de sua confiança. O clínico
geral era sempre o mesmo, todos sabiam
onde ele morava quem era sua família e
como acioná-lo, mesmo porque ainda não
existiam intermediários para condicionar
este acesso. Esta imagem, permeada de
saudades, também favorece o conforto do
paciente que se sente cuidado “como
antigamente”.
Embora nos dias de hoje, o médico em
uma cidade grande tem uma maior
demanda de pacientes em locais nem
sempre próximos, dispõe todavia de
recursos que possibilitam coordenação
sem sua presença física. Os maiores uso do
telefone celular e bip tornaram o médico
de família acessível para tomada de
paciente.
No basta saber de geriatría, prevención
y clínica para cuidar con eficacia de los
ancianos internados en las casas de reposo.
La teoría es una, mas la práctica dista
bastante de la realidad. Como dice el poeta
portugués Fernando Pessoa (7) en uno de
sus poemas más conocidos:
“La vida es tierra, es vivirla, es lodo,
Todo es diferencia, manera o modo.
En todo cuanto hagas sé sólo tú
En todo lo que hagas sé tu todo”
La tierra se vuelve lodo en la práctica y
concierne al médico familiar, que coordina
los cuidados, hacer la diferencia con su
modo, su postura, su buen humor y su
competencia. Es función del médico
valorar, enseñar y orientar a los
profesionales
que
ejercen
tareas
fundamentales en lo cotidiano de cada
paciente. Muchas veces, estos funcionarios
están desgastados por el contacto diario con
una realidad desafortunada de personas
debilitadas física o mentalmente; así como
por el contacto con familiares, que no
siempre reconocen el trabajo esforzado del
equipo de enfermería y soporte.
El médico familiar siempre busca
priorizar la perspectiva del mejor cuidado
del paciente. En los casos en que este no
posea suficiente capacidad crítica para
decidir sobre su bien estar, el médico
procura un consenso entre los que más
interactúan con él (familia, amigos,
funcionarios de la casa de reposo). Incluso
hay casos de abandono social, en los que los
médicos y asistentes son de hecho los que
más interactúan, por lo que cabe en ellos
23
decisões com relação aos seus pacientes.
Quando os assistentes das casas de
repouso acionam o médico de família,
sentem-se seguros, pois sabem que quem
está orientando, conhece o contexto clínico
e familiar do paciente em questão.
mayor responsabilidad en tales decisiones.
Esta perspectiva engloba mucho más de lo
que engloba un grupo de patologías y sus
respectivas medicaciones que, en la mayoría
de las veces, es lo más simple de resolver.
Esta perspectiva requiere arte y pericia,
competencia médica al final y saber tomar
decisiones y posicionamientos; además
requiere de dar orientaciones basadas en
una visión general del escenario, pues no
siempre está localizada en la misma
perspectiva de un determinado familiar
(familiar que muchas veces está ausente).
Esta competencia médica solamente es
posible si el médico sabe transmitir y unir
las fuerzas de todos los involucrados en los
cuidados y sabe hacer una lectura del
aspecto global de aquel paciente (2,3,4,6,8).
Esta función, que teóricamente podría ser
ejercida por cualquier médico, queda como
mandada a hacer para el médico familiar;
quien está naturalmente capacitado para
realizar estas funciones.
Um comentário final, de caráter
operacional. Numa cidade com 15 milhões
de habitantes como São Paulo, com tráfego
intenso de 30 minutos em média para
locomoção entre dois locais da cidade; a
experiência é que este conjunto de
numerosas ações em diversos espectros
exige uma equipe de médicos de família
que trabalhe junto,
compartilhe seus
pacientes, sabia comunicar-se com rapidez
e eficácia, permitindo a continuidade dos
cuidados com qualidade.O médico de
família estabelece assim uma rede de
relacionamentos bem sucedida entre o
paciente, sua família, os gerentes de saúde
das casas de repouso e a equipe de
médicos de família focando os cuidados no
idoso, adequando a participação familiar
No es raro que el anciano de hoy, al
nesta fase e mantendo a viabilidade entrar en contacto con el médico familiar, se
comercial da casa de repouso (2,4,5,7).
acuerde de su antiguo clínico general de la
pequeña ciudad en que nació. Debido a que
eran médicos que cuidaban de todo y de la
familia entera y eran “el médico de su
confianza”. El clínico general era siempre el
mismo, todos sabían dónde vivía quién era
su familia y cómo demandar sus servicios,
porque aún no existían intermediarios para
condicionar este acceso. Esta imagen,
permeada de nostalgias, también favorece el
confort del paciente que se siente cuidado
“como ocurría antiguamente”.
Sin embargo, en los días de hoy, el
médico en una ciudad grande tiene una
mayor demanda de pacientes que se
encuentran en lugares no siempre próximos
y dispone de recursos que posibilitan la
coordinación sin su presencia física. El
24
mayor uso del teléfono celular y radio
localizador tornaron accesible al médico
familiar para la toma de decisiones con
relación a sus pacientes. Cuando los
asistentes de los asilos requieren al médico
familiar, se sienten seguros, pues saben que
quien los está orientando, conoce el
contexto clínico y familiar del paciente en
cuestión.
El médico familiar establece entonces
una red exitosa de interrelaciones entre el
paciente, su familia, los gerentes de salud
de los asilos de ancianos y el equipo de
médicos familiares al enfocar los cuidados
en el anciano, adecuar la participación
familiar en esta fase y mantener la
viabilidad comercial de la casa de reposo
(2,4,5,7).
Traducción del portugués:
Dra Nashielly Cortés
REFERENCIAS
1. Instituto
Brasileiro
de
Geografia
e
Estatística
em:
http://www.ibge.gov.br/home/estatistica/populacao/projecao_da_populacao/pira
mide/piramide.shtm?c=1. (accessed in 15/05/2006)
2. South-Paul JE, Matheny SC, Lewis EL. Healthy Aging in: South-Paul JE,
Matheny SC, Lewis EL. Current Diagnosis and Treatment in Family Medicine.
USA: McGraw-Hill´s; 2004. pg 715-29.
3. Blasco PG. O medico de família hoje. São Paulo: Sociedade Brasileira de
Medicina de Família (SOBRAMFA – www.sobramfa.com.br);1997.
4. Moreto G. Cuidando do Paciente in: Roncoletta AFT, Moreto G, Levites MR,
Janaudis MA, Blasco PG, Leoto RF.. Princípios da Medicina de Família. São
Paulo: Sobramfa; 2003. pg 121-36.(cfr www.sobramfa.com.br)
5. Helliwell AJ. The evolution and inevitability of family practice. (A shave, a
chat….) Canadian Family Physician.1999 April; 45: 859-61.
6. McWhinney I. A textbook of Family Medicine 2nd ed. New York: Oxford
University Press;1997.
7. F. Pessoa. Mensagem. Nova Aguilar. Rio de Janeiro. 1976.
8. Coulombe L. Talking with patients: it is different when they are dying?
Canadian Family Physician 1995; 41:423-37
25
Violencia doméstica y abuso en los adultos mayores
Dra. Alicia Hamui Sutton
Departamento de Medicina Familiar, Facultad de Medicina, UNAM
[email protected]
RESUMEN
La violencia doméstica es un fenómeno que debe identificarse y erradicarse, ya que las
personas que son víctimas de ella son más propensas a enfermarse. La violencia física,
psicológica y social ocurre en la privacidad del hogar por lo que no siempre es fácil de
detectar. Este artículo intenta mostrar fórmulas a través de las cuales el médico familiar
pueda averiguar e identificar los casos de violencia doméstica en los ancianos durante
una consulta de rutina. Se exponen las presentaciones clínicas más comunes del maltrato
y el abuso en los ancianos, se describen las estrategias para identificar, valorar y
documentar los casos, se delinean los principios de intervención y finalmente se sugieren
los pasos a seguir para tratar este problema. Los aspectos principales que el médico debe
considerar en los casos de abuso en el anciano son: las condiciones de seguridad del
paciente, las circunstancias en que sucede el abuso, el respeto a la dignidad de la persona
y la valoración de su autoestima.
ABSTRACT
Domestic violence should be identified and eradicated because its effect on patient health
and recovery capacity. Since physical, psychological and social violence occurs in the
privacy of the home, it is often difficult to detect. In this article, we discuss the options
that family doctors have to inquire and identify domestic violence cases in the elderly in a
routine consult. We describe the most common clinical presentations of mistreatment and
abuse in the elderly, we specify the strategies to evaluate and document the detected
cases, and we delineate the intervention principles and the steps that the physician must
follow to treat this problem. The principal issues that the doctor must consider when
elderly abuse is identified are: the security of the patient, the circumstances in which the
abuse took place, respect to the dignity of the person and the evaluation of self-esteem.
Introducción
La violencia doméstica puede presentarse de distintas formas: física, psicológica y
socialmente, y puede convertirse, en lo inmediato y en el largo plazo, en un problema de
salud pública. Según estudios recientes(1), las personas que sufren abusos son más
propensas a presentar padecimientos físicos que aquellas que no los experimentan, de ahí
que sea importante indagar las características de las relaciones familiares y cercanas para
identificar el posible maltrato derivado de la violencia doméstica. Además de la violencia
física que resulta evidente, la violencia psicológica o el maltrato verbal, destruyen
sistemáticamente la autoestima de la persona por medio de la crítica, los insultos, la burla
o el abandono. Este tipo de violencia es más difícil de reconocer y erradicar, porque sus
víctimas en general la padecen en silencio, y porque al contrario de la violencia física sus
26
heridas no se aprecian a simple vista. La violencia doméstica ocurre en la privacidad del
hogar, de manera que puede pasar desapercibida al mundo exterior por períodos
prolongados, y es común que la agresión psicológica preceda a la violencia física(2).
La pregunta principal que nos planteamos es ¿de qué manera el médico familiar puede
averiguar e identificar los casos de violencia doméstica en los ancianos, en una consulta
de rutina, manejando eficientemente el tiempo de la misma? Este artículo pretende
revisar las presentaciones clínicas más comunes del maltrato y el abuso a los ancianos,
describir las estrategias para identificar, valorar y documentar los casos, delinear los
principios de intervención, y finalmente planear los pasos a seguir para tratar este
problema. Los aspectos principales que el médico debe cuidar al indagar sobre la
violencia doméstica en general son: las condiciones de seguridad del paciente, las
circunstancias en que sucede el abuso, el respeto a la dignidad de la persona y la
valoración de su autoestima(3). El porcentaje de maltrato en adultos mayores tiende a
aumentar proporcionalmente en la medida en que la población envejece. Se estima que
hasta un 10 % de los ancianos sufren algún tipo de abuso(4), sin embargo la falta de
estudios y mediciones sobre este tema no permiten dar cifras exactas o tipificar la
violencia doméstica en los adultos mayores.
Presentación clínica de la violencia doméstica en los adultos mayores
Aunque no existe una definición única, el abuso a los adultos mayores podría describirse
como las acciones o ausencia de acciones que resultan en serios daños físicos y
emocionales. Algunos de los rasgos propios de los ancianos que los hacen vulnerables a
la violencia doméstica podrían estar ligados a la mayor propensión a presentar
discapacidades y fragilidad, lo que los coloca en una situación de dependencia con
respecto a otros(5). Esto establece relaciones asimétricas de poder con sus cuidadores que
en ocasiones los maltratan. Muchos ancianos temen ser institucionalizados en hospitales
o asilos por lo que soportan humillaciones en el espacio doméstico antes de verse
separados de su entorno familiar, a pesar de que se sientan avergonzados y disminuidos
en su auto percepción. Hay quienes creen que perderán su seguro médico o sus beneficios
de pensión si delatan a sus agresores, o quienes cuentan con escasos recursos y opciones
económicas limitadas por lo que se sienten impedidos para buscar alternativas.
Pueden distinguirse varios tipos de violencia íntima de parejas(1) en la vida de los
adultos mayores: primero aquella violencia doméstica que siempre ha estado y ha
“envejecido” con la relación, en este tipo de violencia simbólica uno de los cónyuges ha
abusado del otro por períodos prolongados hasta la vejez. En segundo lugar están las
nuevas relaciones donde se presenta el abuso o el maltrato, generalmente se trata de
personas viudas o divorciadas que se vuelven a casar o frecuentan nuevas parejas. El
tercer tipo lo integran las parejas no abusivas que en la vejez desarrollan conductas
controladoras y violentas muchas veces asociadas a enfermedades neurológicas y
psicológicas. Finalmente el cuarto tipo es cuando se invierte la relación de abuso en la
pareja, es decir cunado el cónyuge abusado se vuelve el abusador ante la incapacidad o
enfermedad del primero.
27
Las modalidades en que se presenta la violencia doméstica en mujeres ancianas (no
hay suficientes investigaciones realizadas en hombres) son: violencia o amenaza de
violencia física, ataques o amenazas de ataques sexuales, actos de intimidación, atentados
o amenazas de atentados contra personas cercanas, mascotas o contra la propiedad, abuso
emocional, aislamiento físico y social, abuso espiritual cuando se entienden mal las
interpretaciones de las creencias religiosas para dañar al anciano y la coerción
económica. Se trata de los mismos recursos utilizados en mujeres jóvenes y adultas que
se presentan en la tercera edad.
La pregunta que surge entonces es ¿cuándo sospechar que existe maltrato a los adultos
mayores o violencia doméstica? En las preguntas que el médico familiar realiza para
integrar la historia clínica del paciente, es importante estar atento a las inconsistencias en
el relato, pues en ocasiones las narraciones no coinciden con los datos clínicos
detectados. Otro indicador sería la tardanza del paciente para ser atendido, pues busca
evitar presentarse como víctima de maltrato físico o mental por vergüenza o por miedo.
Además habría que estar atento a heridas, moretones, quemaduras, fracturas u otros daños
no explicados por el paciente. Las personas emocionalmente sensibles pueden estar
sufriendo también de violencia doméstica. Lo cierto es que el médico debe averiguar aún
sin datos evidentes la posible existencia de abuso en los ancianos, pues a veces es difícil
deslindar la violencia doméstica de otros padecimientos(6).
Frecuentemente los médico encuentran barreras(7) para que los pacientes revelen su
rol de víctimas de abuso o maltrato, algunos de los obstáculos podrían ser:
• la actitud amenazante de familiares, amigos o proveedores, que acuden a la
consulta y no permiten que el paciente se exprese con libertad.
• los estereotipos de género principalmente en los varones.
• las cuestiones relacionadas con el acceso a los servicios de salud, por ejemplo en
el caso de inmigrantes ilegales o de no derechohabientes de los sistemas de
seguridad social.
• las diferencias culturales y de lenguaje entre los pacientes y los prestadores de
servicios de salud, que dificultan la comunicación de información, pero sobre
todo de emociones.
• el miedo a ser aislado de la comunidad por el estigma de ser víctima de abuso.
• los mitos sobre el envejecimiento como por ejemplo la idea de que la pérdida de
capacidades físicas significan también la pérdida de la dignidad.
• el miedo a la privación económica y el hambre.
• la lealtad familiar, es decir, la intensión de no apenar o deshonrar a los parientes.
• el deseo de preservar el lugar en el barrio o en la comunidad religiosa.
• las creencias religiosas y culturales(8) rígidas sobre el matrimonio y las
responsabilidades de la familia.
• el miedo a ser abandonado sin recursos.
• la fragilidad física o la discapacidad.
• la preocupación de que nadie más los cuide.
• el miedo a la institucionalización en hospitales o asilos.
• la ignorancia o falta de información sobre los recursos sociales y los derechos
legales de quienes sufren algún tipo de abuso.
28
Modelos de intervención
Wolf distingue tres modelos institucionales(9) para responder e intervenir frente al
problema del maltrato y el abuso a los ancianos. La primera forma de conceptualizar la
cuestión es el “modelo del adulto vulnerable” desarrollado en los años setenta, su
objetivo es atender a los adultos con necesidad de protección. Para ello se requieren
servicios públicos asistenciales y legales para amparar a las víctimas. Se trató de un
primer acercamiento que resultó insuficiente para llegar hasta las causas del problema.
De ahí se pasa a un segundo modelo que acentúa la promoción de cuidados a los ancianos
maltratados, explotados, abandonados o descuidados con comidas a domicilio, servicios
sociales y cuidados de enfermería. Este programa se implementa cuando existe una
atención familiar o comunitaria inadecuada, cuando el cuidador es demasiado viejo y
tiene problemas de salud, o cuando se invierte el rol entre el cuidador y quien recibe los
cuidados. Los principios de intervención de este modelo buscan aliviar las crisis, mejorar
las habilidades para salir adelante y mantener intacto el mayor o menor apoyo de la
familia. El rol del provisor por tanto, consiste en apoyar tanto a la víctima como a su
cuidador, referirles los recursos comunitarios con los que pueden contar para aliviar su
estrés o su carga (atención en el hogar, comidas a domicilio, cuidados diurnos para
adultos mayores, grupos para cuidadores, etc.) pero sobre todo su labor es proteger a la
víctima.
Se ha ensayado un tercer modelo denominado “poder y control” dirigido a paliar la
violencia íntima de pareja en los ancianos que busca prevenir, informar, defender y
educar a través de la opinión pública sobre los recursos legales y de salud con los que
cuentan las víctimas para buscar alternativas que los alejen de la violencia física y
simbólica que los rodea. En este modelo se trata de cambiar el equilibrio de poder en la
relación, por ejemplo se trabaja sobre el “derecho” que el abusador siente tener sobre el
abusado, sobre las expresiones irrespetuosas a los ancianos o sobre la aceptación social
fatalista vinculada a la violencia. Los principios de intervención se basan en el
“empoderamiento” de la víctima, se enfocan en el tema de la seguridad, en los esfuerzos
del agresor para controlarse y en una respuesta colaborativa de la comunidad. En este
modelo, el rol del provisor es presentar alternativas a la víctima, enseñarle los recursos
sociales que existen para que los use cuando sea necesario, asistirla para planear la mejor
manera de mantener su seguridad, alentar a la víctima a tomar sus propias decisiones y
procurar un mínimo contacto con el agresor. Es importante mencionar que aunque el
estrés del cuidador puede exacerbar una relación de abuso ya existente, no causa la
violencia íntima de pareja en los ancianos, sólo la empeora. Por lo general existen
organizaciones no gubernamentales o instituciones públicas que defienden a las víctimas
de la violencia intrafamiliar, así como grupos de apoyo(10); también hay instancias
legales y de justicia criminal que pueden ayudar en casos severos de abuso. El provisor
debe conocer éstas instancias y referirlas a las víctimas para ayudarlas a salir adelante.
Para los médicos, es una obligación legal reportar los casos de abuso o violencia física
para evitar que quienes cometen delitos sigan haciéndolo. No obstante, la educación
pública podría ser más efectiva que los reportes legales obligatorios. Los tres modelos
descritos pueden ser utilizados según las características del caso. Muchos provisores
29
utilizan elementos de los tres en la atención a sus pacientes. Dependiendo del problema
se toman decisiones respecto a la intervención más adecuada.
Estrategias clínicas para identificar, valorar y documentar los casos
La evaluación clínica consiste en cuatro pasos: la entrevista con el paciente, el examen
físico, la documentación y la valoración de los riesgos. Durante el interrogatorio de
rutina, el médico familiar debe buscar historias, pasadas o presentes, de abuso en todos
sus pacientes, incluyendo a los adultos mayores. Si el resultado es positivo, el médico
debe acercarse a la persona preguntando ¿cómo ha afectado esto su vida y su salud?.
Cuando las confesiones se presentan, el médico debe mostrar empatía validando y
apoyando al paciente al reconocer su valentía y su capacidad para salir adelante a pesar
de las difíciles circunstancias que le han tocado vivir. El médico no debe tratar de rescatar
al paciente, más bien debe orientarlo (“empoderarlo”) para que se informe y tome sus
propias decisiones. Además debe ser honesto acerca de lo que puede o no puede hacer,
especialmente con lo relacionado a la confidencialidad y su obligación de reportar
legalmente el caso. Los pasos que el médico debe seguir para identificar la violencia
doméstica durante su consulta son seis: no olvidarse de preguntar sobre el tema, abordar
la cuestión directamente, documentar sus hallazgos, evaluar la seguridad del paciente,
repasar las opciones haciendo referencia a las organizaciones de apoyo y darle
seguimiento al caso(11).
Durante la consulta médica, el manejo del tiempo es básico en un día ocupado. En una
consulta de rutina, el médico realiza preguntas rápidas y precisas, por ejemplo ¿le duele
el pecho?, en el 85% de los casos el paciente responderá que no, lo que le lleva 10
segundos al doctor; el 14% dirá que sí, pero no como un padecimiento agudo, se hace una
evaluación rápida, se registra el antecedente y se sigue el caso citando al paciente
nuevamente en un tiempo considerable, lo que toma dos minutos; sólo el 1% responderá
positivamente y será un caso de urgencia, lo que implica una valoración rápida y un plan
de acción inmediato, lo que tomará 10 minutos o más. Al aplicar este esquema del
manejo del tiempo al tema de la violencia doméstica, en las preguntas de rutina se incluye
la siguiente ¿ha sido víctima de violencia doméstica? a lo cual el 85% dirá que no, el
14%, en dos minutos, referirá algún tipo de experiencia aunque de manera vaga y
confusa, a estos pacientes habrá que referirlos y darles algún tipo de seguimiento; y el 1%
estará pasando por una crisis aguda que habrá que evaluar con rapidez y atender con un
plan de acción, lo que llevará más de 10 minutos(12).
La creación de un clima adecuado para facilitar las averiguaciones relacionadas con el
abuso y la violencia ayudan a identificar los casos, por ejemplo, si en la clínica existen
carteles, folletos, líneas telefónicas de emergencia, tarjetas que se puedan llevar con los
datos de los lugares donde pueden recibir asesoría y apoyo, periódicos, entre otros, es
más probable que las personas estén dispuestas a hablar de su situación. Estos recursos
pueden ser también difundidos en publicaciones comunitarias o abordados en actividades
sociales como parte de la educación informal que reciben las personas.
30
Cuando se han identificado casos de abuso o violencia doméstica, la investigación
debe hacerse usando las preguntas adecuadas. Para entrar en el tema, la entrevista puede
iniciar refiriéndose a la violencia intrafamiliar y el abuso como fenómenos comunes que
suceden y se documentan, y no como casos excepcionales, por ejemplo se puede frasear
la pregunta así: “el abuso, reciente o pasado, puede ser un problema en la vida de muchas
personas, por lo que ahora le pregunto a cada paciente que veo sobre violencia doméstica,
ataques sexuales u otras dolorosas experiencias que hayan podido tener a través de su
vida”. Otro acercamiento podría expresarse así “Muchos pacientes que veo están
intentando superar relaciones abusivas, o han tenido vivencias difíciles en su juventud,
así que he empezados a preguntarles a todos mis pacientes acerca de malas experiencias
ya sea de niños o en la edad adulta”.
Cuando las respuestas son positivas, entonces se pueden hacer preguntas más directas
como “¿Su pareja, algún familiar u otra persona lo ha golpeado, pateado o lo ha herido,
amedrentado o amenazado?, o preguntas indirectas como estas: “todas las parejas y las
familias tienen conflictos, ¿qué sucede en su relación de pareja o en su familia cuando no
todos están de acuerdo?, ¿los conflictos terminan alguna vez con peleas donde se pone en
peligro su integridad física?”, “¿siente miedo al estar con su pareja o con alguien más que
conozca?”, “¿se siente seguro en casa?”. El siguiente paso es reconstruir las
circunstancias para comprender la experiencia del paciente y valorar la profundidad del
daño con preguntas similares a éstas: “¿qué fue lo que pasó?”, “¿cómo lo lastimaron?”,
“¿estaban involucrados en el (los) evento(s) el alcohol, las drogas o armas de fuego?”,
“¿está viviendo con la persona que le hace (hizo) daño?”, “¿siente que está en peligro
ahora?”, “platíqueme como se involucró con esa persona, ¿cómo eran las cosas antes? y
¿cuándo empezaron a empeorar?”, “¿me podría relatar los momentos más difíciles que
pasó con esa persona?”, “¿cuáles han sido los más recientes maltratos que ha vivido?”,
“¿ha requerido de tratamiento médico para recuperarse de los abusos?”, “¿ha tenido que
salirse de su casa porque teme por su seguridad?”, “¿qué pasó después?”, “¿ha intentado
herirse o quitarse la vida para terminar con el sufrimiento que le causa ser víctima de
abuso?”.
Es importante también indagar acerca del abuso psicológico al que ha estado expuesto
el paciente con preguntas como éstas: “¿Su pareja (o miembro de su familia) ha
amenazado con lastimarlo a usted o a alguien cercano?”, “¿su pareja o familiar lo
humilla, lo insulta o lo culpa con frecuencia?”, “¿ésta persona ha tratado de restringir su
libertad?”, “¿puede ver y hablar con sus amigos y parientes cuando quiere?”, “¿su pareja
es celosa?, ¿lo acusa de ser infiel?”. Finalmente el médico familiar debe tener claridad
sobre qué tanta información tiene el paciente sobre los recursos disponibles para
encontrar ayuda en caso de alguna crisis con la pregunta: “¿ Sabe donde buscar ayuda
para usted si es que tiene miedo o está herido?”, si la respuesta es negativa, habría que
explicárselos y darle la información para que la conozca y en su caso recurra a estos
centros de ayuda.
El examen físico también puede proveer al médico familiar de datos sobre abuso o
maltrato(6). Cualquier lesión sospechosa, o el retraso en acudir a revisión médica, o
explicaciones inconsistentes sobre el origen del daño o dolor, o el uso de servicios de
31
emergencia previos a la consulta deben ser considerados al valorar la posible violencia
doméstica. Algunos indicadores durante la consulta para detectar la violencia doméstica
son: síntomas de dolor crónico sin etiología aparente, tensión psicológica, o la presencia
de un acompañante que se muestra sobreprotector, controlador y no permite que la
persona se quede a solas con el médico. Una vez realizado el examen físico, el doctor
debe explicar cuidadosamente el tratamiento a seguir con paciencia y respeto, logrando el
consentimiento informado del paciente y con la conciencia de que la persona puede
declinar cualquier parte del mismo. La idea es darle al paciente el control de las pruebas
al dejarlo decidir sobre cada paso.
Ante la evidencia de violencia doméstica y abuso es importante documentar cada caso
y conservar el expediente(11). Las razones básicas para ellos son: primero que es lo
médica y moralmente correcto, segundo que la información puede ser utilizada en el
ámbito jurídico y se pueden reconstruir las decisiones médicas tomadas en el tratamiento
concertado. El expediente puede constar de descripciones escritas, diagramas o dibujos
donde se marquen las áreas de dolor y fotografías donde aparezcan la(s) lesión(es), la
cara del paciente y la fecha en que fue tomada.
Conclusiones
Después de seguir los pasos anteriores, el médico familiar debe valorar los riesgos con
base a las percepciones del paciente y a su propia evaluación. Los factores de riesgo para
daños serios y letales podrían ser: el incremento de la frecuencia y la severidad del abuso,
la presencia o disponibilidad de armas de fuego, el conocimiento del abusador de que su
víctima piensa dejarlo. El rol del médico familiar es entonces comunicar a su paciente su
preocupación dándole confianza y haciéndolo sentir que no está solo ni es culpable de
nada y que merece algo mejor. El doctor debe darle información suficiente y revisar sus
opciones con él, dándole referencias específicas si es necesario; hablar de la importancia
de cuidar su integridad física, su seguridad y bienestar, sugiriendo pautas de conducta, y
hacer los reportes obligatorios como está indicado por ley. Finalmente el médico familiar
debe permitir que la persona tome sus propias decisiones y dejar la puerta abierta para
prestarle ayuda cuando la requiera. El seguimiento debe ser valorado por los médicos
pues el paciente se siente apoyado, su credibilidad aumenta y la relación terapéutica se
fortalece. El médico además evalúa los tratamientos que funcionan y los que no, y su
experiencia facilita el manejo de los casos de abuso con los que se enfrenta en su práctica
cotidiana.
Todavía hay mucho por investigar en los temas relacionados con la violencia familiar,
por ejemplo, las cuestiones relacionadas con el ciclo de vida, donde se evalúen los efectos
del abuso infantil en la edad adulta, los efectos intergeneracionales o los efectos sociales
y económicos indirectos que influyen en la violencia doméstica. Otra tarea pendiente es
la de investigar más a fondo los casos de abuso masculino, tanto en víctimas como en
victimarios, pues prácticamente no hay estudios al respecto. También habría que ampliar
los programas de prevención y dar a los médicos familiares las herramientas para tratar
los problemas relacionados con la violencia doméstica.
32
REFERENCIAS
1. Campbell J, Snow Jones A, Dienemann J, et.al. Intimate Partner Violence and
Physical Health Consequences. Arch Intern Med. 2002; 162: 1157-1163.
2. Abner, C. A Silent Crisis (elderly abuse prevention). State News 2005; 48(5):8
3. Hart, A. How to stop elderly abuse: a prevention guidebook. Winters Club Press.
2001:45-9.
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2002:23
5. Kosberg J (ed) Abuse and Maltreatment of the Elderly. John Wright Publisher.
1983:17
6. Lucas, ET Elder Abuse and Its Recognition Among Health Service Professionals.
Taylor & Francis. 1991: 78-84.
7. Cloud,RC Abuse and the Elderly: An Invisible Problem. WRS Publishers. 1997
8. Kosberg JI, García JL. Elderly Abuse: Internacional and Cross-Cultural
Perspectivas. Haworth Press. 1995.
9. Wolf RS. Preliminary Findings from three model proyects on elderly abuse.
University Center on Aging. University of Massachusets Medical Center. 1982
10. Pritchard J. Support Groups for Older People Who Have Been Abused: Beyond
Existing (Violence and Abuse). Jessica Kingsley Publishers. 2003:193
11. Baumhover LA, Beall SC (eds) Abuse, Neglect and Exploitation of Older
Persons: Strategies for Assessment and Intervention. Health Professions Press.
1996.
12. Anetzberger GJ (ed) The Clinical Management of Elder Abuse. Clinical
Geromtologist Monographic Separates/Clinical Gerontologist. 2004: 28(1/2)
Algunas páginas electrónicas relacionadas con el abuso en los adultos mayores son:
www.advancedseniorsolutions.com
www.elder-abuse.info
www.Elderly.AlltheServices.com
www.emotionalhealthonline.com
33
Buscando las mejores evidencias para el cuidado del anciano:
afinando el oído para bailar mejor
Dr. Cauê Freitas Mônaco
Médico de Família. Residente de primer año del Programa FITNESS da SOBRAMFA
(Sociedade Brasileira de Medicina de Família)
www.sobramfa.com.br
Dr. Marcelo Rozenfeld Levites
Médico de Família. Director del Programa FITNESS de Residência Médica da
SOBRAMFA.
RESUMEN
A medida que las personas envejecen las posibilidades de sufrir consecuencias de
enfermedades y los efectos colaterales de los tratamientos aumentan. Esto torna más
difícil el cuidado médico y el gerenciamiento de la salud de los ancianos, que tienen
frecuentes comorbilidades. La principal tarea de un médico es saber unir en su práctica
clínica la ciencia (datos objetivos) con el arte (subjetivos) de la medicina, de modo que
sus pacientes puedan tener una vida más larga y de mejor calidad. Conseguir estos
resultados es un permanente desafío, y la literatura que registra el progreso médico no es
una ayuda tan eficaz como se podría pensar. Los autores presentan una posible solución a
través de los POEMs (Patient Oriented Evidences that Matter), como una forma de
seleccionar la información médica que se inscribe en los parámetros de relevancia,
validez y trabajo. La aplicación de estos orientadores facilitará el cuidado del anciano y
conseguirá resultados armónicos entre la “partitura” de la ciencia y la “improvisación”
del arte (el concepto del Jazz Clínico).
RESUMO
Na medida em que os seres humanos envelhecem aumentam suas probabilidades de
sofrerem as conseqüências das doenças, deficiências e efeitos colaterais dos tratamentos
fazendo com que os problemas de saúde e gerenciamento médico dos pacientes idosos
sejam mais complexos do que os dos pacientes mais novos. Por outro lado, a principal
tarefa de um médico de atuação clínica é unir, na prática, a ciência (dados objetivos) e a
arte (subjetivos) da medicina de maneira a permitir que seus pacientes tenham vidas
melhores e mais longas. Atingir esses resultados quando nos deparamos com os casos
concretos é um desafio para o qual a literatura médica nem sempre nos ajuda. Neste
artigo, os autores apresentam a solução das POEMs (Patient Oriented Evidences that
Matter) como uma forma de seleção da literatura prática e discutem os conceitos
correlatos de relevância,validade e trabalho associados à informação, cuja aplicação visa
a facilitar e melhorar a qualidade da atuação clínica sobre o idoso e torna os resultados
34
mais próximos da harmonia entre a "partitura" da ciência e a “improvisação” da arte –o
conceito do jazz clínico.
ABSTRACT
As we grow old we are more prone to disease, impairments and adverse effects of
therapeutic interventions. This makes health and management of medical problems for
the elderly more complex than for younger patients. On the other hand, the major task of
a clinician is to gather objective and subjective medical to increase the length and quality
of patients’ lives. In actuality, medical literature does not always help us to meet this
challenge. In this paper, authors present the POEMs (Patient Oriented Evidences that
Matter) solution as a methodology of practical literature selection, and they discuss the
concepts of relevance, validity and work associated to this information. Practical
application of these concepts aims to make clinical actions easier and of better quality
and brings its results nearer to perfect harmony between science “partitures” and art
“improvisations” – the “clinical jazz” concept.
Podemos no tener todas las respuestas ciertas, pero neceistamos encontrar y verificar los
que de hecho existen. Para lo restante, hay que aprender a formular las preguntas
adecuadas
David Slawson
Introducción
Con el envejecimiento crece la probabilidad de sufrir las consecuencias de las
enfermedades, deficiencias y efectos colaterales de los tratamientos. Estos nuevos
factores, asociados a la natural disminución de la reserva fisiológica, convierten a los
ancianos en seres más vulnerables a las agresiones ambientales, patológicas y
farmacológicas. Quien ofrece asistencia médica a esta población no tarda en darse cuenta
de los desafíos que enfrenta en su práctica clínica diaria. Tal es la diversidad de quejas y
presentaciones clínicas que varían, de un paciente a otro, de acuerdo con la respuesta
individual a las agresiones; respuesta que además de ser personal está mermada por el
desgaste de la edad.
Los problemas que surgen en la administración de la salud del anciano son diferentes
de los que aparecen con poblaciones de adultos jóvenes. La presentación de las
enfermedades es frecuentemente atípica. La disfunción en un sistema orgánico puede
causar síntomas en otro sistema, especialmente si ya está alterado por alguna enfermedad
crónica. El cerebro, el tracto urinario, y el sistema cardiovascular así como el músculo
esquelético, sufren el desgaste de la edad y presentan síntomas en las afecciones del
anciano independiente de la etiología concreta de la enfermedad aguda que aparezca. Este
35
entretejido mórbido –que es mucho más que la suma algébrica de las enfermedades, pues
la comorbilidad nos sitúa en una perspectiva diferente- ofrece una idea de la complejidad
que el bien cuidar supone. Además se debe incluir la comprensión de los valores del
enfermo, así como establecer jerarquías en el tratamiento y objetivos en los cuidados,
para con ello poder guiarse en la utilización eficaz del tiempo y en la acción de los
diversos cuidadores que participan en el proceso.
La principal tarea de un médico de familia en su actuación clínica es saber unir en la
práctica la ciencia y el arte de la medicina, para conseguir los mejores resultados para sus
pacientes: una vida mejor, más larga, con mayor calidad. La ciencia es el arsenal de
conocimientos que provienen de la investigación biomédica, ensayos clínicos, metaanálisis y de todo lo que objetivamente se consigue medir y que mejora la ciencia
médica: conocimiento sobre el mecanismo de las enfermedades, de la actuación de un
fármaco, de la precisión de un test diagnóstico y de lo que se puede esperar de éxito en
determinada opción terapéutica. El arte médico, de mucho más difícil definición, incluye
oír al enfermo, sentir, intuir, observar, examinar e integrar todos esos datos con la
dimensión psicológica y contextual del paciente. También se incluyen aquí las
impresiones subjetivas del propio médico, sus vivencias acumuladas, y la aplicación del
sentido crítico a los datos objetivos.
De todo ello nace la conducta que el médico reputa como la mejor y más adecuada para
ayudar a su paciente favoreciendo un bienestar físico, mental, social y espiritual del
individuo concreto.
Los médicos de familia sabemos que esta no es una tarea sencilla. Aplicar en cada
caso los datos que nos llegan con tremenda objetividad a través de estadísticas requiere
un esfuerzo continuo individualizado. Por otro lado, no conviene confiar exclusivamente
en nuestra experiencia, importante recurso pero no único ni absoluto. La experiencia de
cada uno tiene sus propios desvíos, sus pequeños vicios afectivos. Algún pensador
comentó que lo más desconcertante es siempre el caso concreto. Esto es: el caso que
ahora tengo delante de mí. “Con todo lo que se de teoría, ¿qué es lo que hago ahora con
este enfermo?” –nos preguntamos y buscamos el modo de traducir la teoría en acción
práctica concreta que ayude al paciente. Y cuando nos convencemos de que la duda será
compañera habitual de nuestra actuación, ¿qué será lo normal?, concluimos que no
podemos cesar en el empeño de seleccionar las mejores informaciones, de actualizarnos
para ofrecer al paciente concreto lo mejor que tenemos a mano.
Para intentar auxiliar a esta duda, se desarrollan algunas directrices científicas que
facilitan obtener información para mejorar los cuidados de los pacientes crónicos. No
obstante, la mayoría de estas directrices no se aplican a los ancianos enfermos, que
padecen comorbilidades y nada comentan sobre los costos, las metas a largo plazo, ni
sobre orientaciones que hay que dar en cada caso individual, que contemplen las
preferencias de los pacientes y faciliten la adhesión al tratamiento (1,2). Más del 50% de
los individuos con edad superior a los 65 años tienen tres o más diagnósticos en su haber,
y por eso las directrizes clínicas generales que se centran en enfermedades aisladas,
pueden tener un efecto indeseable cuando la pauta es gobernada por una situación de
comorbilidad que confiere una complejidad peculiar al caso concreto. Establecer
36
prioridades, interacciones medicamentosas, criterios de hospitalización y otros aspectos
más no son directamente aplicables a los ancianos en su situación real. Lo que beneficia
una enfermedad concreta, puede no ayudar al anciano enfermo con varias patologías. La
directriz de evidencias científicas para la enfermedad puede no ser de valor para el
enfermo, para este caso concreto.
La solución de los POEMs
Para seleccionar las informaciones esenciales para mejor cuidar, ayuda mucho
hacerse tres preguntas:
1. ¿Esta información contempla resultados que pueden beneficiar a mis
pacientes?
2. ¿Esta información es una cuestión común en mi práctica y su aplicación es
posible?
3. ¿Si la información es verdadera, podrá cambiar mi actuación práctica?
Si la respuesta a estas tres preguntas es afirmativa, estamos delante de lo que hoy se
denomina en literatura médica internacional (2,3) un POEM (Patient Oriented Evidence
that Matters), esto es, una conducta capaz de mejorar la vida de sus pacientes. La
información que puede ser catalogadas como POEM reúne los criterios de utilidad por lo
tanto vale la pena incorporarla al conocimiento médico como permanente actualización.
Profundizando un poco más en los criterios de utilidad de la información es necesario
citar tres parámetros que hay que tener en cuenta para juzgar su utilidad y efectividad.
Cuando un médico lee revistas, asiste a conferencias o consulta otros colegas en busca de
datos útiles, su meta es encontrar lo mejor en el menor tiempo posible. Esta información
goza de los tres parámetros de la calidad (4).
1. Relevancia en la práctica clínica habitual
2. Validez
3. Requiere poco tiempo para obtenerse.
Relevancia
La relevancia de una información se mide por la
frecuencia con la que el problema se presenta en la
práctica clínica habitual. La información más
relevante nos dirá como ayudar a los pacientes,
mejorando su dolor o cualquier otro síntoma. Es lo
que el médico encuentra en su rutina. Este tipo de
evidencia se denomina Evidencia Orientada para el
Paciente (del inglés: POE - patient oriented
evidence), y difiere de la información denomindada
DOE (disease oriented evidence) que es lo que
Fuentes de fácil aceso a POEM
en Internet.
En Portugués:
www.infoscriba.com
www.sobramfa.com.br
www.globalfamilydoctor.com
En Inglês:
www.infopoems.com
www.aafp.org
www.jfponline.com
Actualización Basada em
Evidencias (todas en inglês)
www.dynamed.com
www.uptodate.com
www.tripdatabase.com
37
tradicionalmente se aborda en artículos y libros de texto: estos tratan adecuadamente
sobre enfermedades, pero no sobre los enfermos que los padecen.
Citemos un ejemplo. Un estudio evalúa la eficacia de la combinación de corticoides y
beta-agonistas en el tratamiento de la exacerbación de la molestia pulmonar obstructiva
crónica(5). Las evidencias que importan para el enfermo son claras: mejoran los síntomas
respiratorios del paciente. Este estudio, por tanto, contiene información tipo POE. Si el
estudio mostrase solamente una mejora espirométrica, sin atenerse a los síntomas y
calidad de vida del enfermo, sería una información tipo DOE.
La información POE es mucho más adecuada para que el médico responda a las dudas
del enfermo, y a su duda “habitual” de cómo combinar la información científica con “este
paciente concreto”. Así, una información POE puede y de hecho, cambia la práctica de
actuación del médico, pues el paciente se beneficia de inmediato. La duda habitual, tan
comentada, es lo que proporciona criterios para descubrir entre la jungla de información
médica científica, las respuestas que nos ayudan, de verdad, a cuidar mejor del enfermo.
Validez
El segundo atributo o parámetro de utilidad de la información es la validez, esto es, si la
información es verdadera o no, y hasta dónde llega esa verdad, y si es de hecho aplicable.
Conclusiones basadas en resultados de estudios clínicos bien diseñados presentan mayor
validez que estudios observacionales (cfr. www.cochrane.org). Con la avalancha de
información que se publica, es prudente no aceptar cualquier evidencia por el hecho de
estar publicada en una revista conocida o recomendada por un experto. La validez es un
camino claro para dejar de lado algunas discusiones académicas que carecen de seriedad,
y que se apoyan en la opinión gratuita o en tradiciones que nunca fueron comprobadas.
La seriedad en la información incorporada es uno de los compromisos actuales que el
médico de familia debe a los pacientes que depositan en él su confianza.
Trabajo
Lo que incluimos en el concepto de trabajo, no es tanto sobre la información sino sobre lo
que cuesta obtenerla. En otras palabras: cuánto tiempo voy a tener que gastar para
conseguir esa información o para certificar que me funciona, y si realmente vale la pena.
Puede parecer un poco mercenaria esta pregunta, ya que cuando sirve para el enfermo
todo vale la pena. Como dice el poeta, “todo vale la pena, si el alma no es pequeña” (6).
Pero lo que aquí se cuestiona es si vale la pena una inversión de tiempo para llegar a lo
que ya se sabe, o para saber que nada cambió. O, sencillamente, para sentirse tranquilo
pensando que “gastando tiempo estudiando el caso me siento haciendo algo más por el
enfermo”. Puede ser que ese tiempo haya que gastarlo en algo mejor -conversar con el
enfermo, por ejemplo- en vez de utilizarlo en algo que no va a servir para nada. Se trata,
pues, de ahorrar tiempo para lo que es verdaderamente útil y significativo; una
administración racional de los recursos.
38
Evidentemente cuando la información nos llega preparada, de modo que la relevancia
y, sobre todo la validez está garantizada, el tiempo que el médico usará será mínimo. Si,
por el contrario, la información sencillamente llega, sin los parámetros de validez y
relevancia, el tiempo que tendrá que gastar -suponiendo que sepa hacerlo con
competencia, pues no es fácil emitir juicios técnicos sobre artículos científicos- puede
llegar a hacer de la información algo dispensable: mucha inversión para poco
rendimiento. Una advertencia, que es variación sobre el mismo tema: cuando cuesta poco
obtener la información, no significa que la relevancia y validez estén garantizadas (por
ejemplo, actualizarse con propaganda de industria farmacéutica o manuales
estandarizados).
Los investigadores en medicina de familia, algunos especializados en “hunting
information” (caza de informaciones relevantes y válidas) facilitan enormemente el
trabajo de los colegas de atención primaria. Algunas experiencias, todavía pequeñas, en
lengua portuguesa, puede citarse con ejemplos prácticos de recursos que facilitan la
lectura crítica: (cfr. www.infoscriba.com , las traducciones al portugués de los alertas
clínicos
de
WONCA
en:
http://www.globalfamilydoctor.com/education/poems%20in%20portuguese/poems_Portu
guese.asp, realizados por SOBRAMFA- Sociedade Brasileira de Medicina de Familia
www.sobramfa.com.br) .
Clinical Jazz: el médico de familia bailando entre la ciencia y el arte
Los creadores del sugestivo término POEM comentan, con cierta dosis de humor, que la
buena práctica clínica encuentra en la música una metáfora acertada. La Medicina Basada
en Evidencias entra en frecuente conflicto con la experiencia clínica (la ya comentada
duda habitual). Y si para muchos médicos atenerse al rigor de las Evidencias es como
interpretar una fuga de Bach, sin creatividad, con rigor matemático, para otros, guiarse
por la propia experiencia entraña el riesgo de las disonancias de un rock duro. Los autores
proponen como posible solución la práctica de lo que denominan Clinica Jazz, que
combina el rigor de las evidencias científicas con la creatividad que la personalización de
la práctica clínica exige, respetando las peculiaridades del enfermo (3).
Ciencia y arte conviven en la práctica médica como las dos caras de la misma moneda.
Los ancianos, más que nadie, exigen del médico la agilidad de este baile armónico que
sepa integrar lo mejor con lo posible, lo necesario con lo aceptable. Cuidar bien de los
ancianos, con evidencias y experiencias acumuladas, con ciencia y arte, exige del médico
que tenga un oído afinado y pasos ágiles para interpretar, un baile que requiere
creatividad y técnica consumada, el “jazz clínico perfecto”, resultado de la armonía entre
la partitura de la ciencia y la improvisación del arte.
39
REFERENCIAS
1. Boyd CM, Darer J, Boult C, et al. Clinical Practice Guidelines and Quality of
Care for Older Patients with Multiple Comorbid Diseases: Implications for Pay
for Performance. JAMA, August 10, 2005; 294: 716 - 724.
2. Nassar APJ, Monaco CF, Levites MR, Janaudis MA, Blasco PG. Como
aprimorar a busca da informação – A evidência que realmente importa orientada
para
o
paciente.Diagnóstico&
Tratamento
2004;9(2):64-7.(
http://www.apm.org.br/fechado/rdt_materia.aspx?idMateria=308).
3. Shaughnessy AF, Slawson DC, Becker L. Clinical jazz: Harmonizing clinical
experience and evidence-based medicine. J Fam Pract 1998;47:425-8.4.
4. Shaughnessy AF, Slawson DC, Bennett JH. Becoming an information master: A
guidebook to the medical information jungle. J Fam Pract 1994;39:489-99.
5. Calverley P, Pauwels R, Vestbo J, et al. Combined salmeterol and fluticasone in
the treatment of chronic obstructive pulmonary disease: a randomised controlled
trial. Lancet. 2003;361(9356):449-56.
6. F. Pessoa. Mensagem. Nova Aguilar. Rio de Janeiro. 1976.
40
Aprendiendo a escuchar historias de vida:
el cuidado biográfico de los ancianos
Dra. Maria Auxiliadora C. De Benedetto
Profesora graduada de Medicina de Família da SOBRAMFA- Sociedade Brasileira de Medicina de
Família. Coordenadora do Programa Fitness Profissional para Capacitación.
Dra. Ariane G. de Castro
Residente del Programa Fitness en Medicina de Família de SOBRAMFA.
RESUMEN
Históricamente, las narraciones han sido utilizadas por la importancia que encierran
cuando se trata de transmitir la identidad de una comunidad. Ser un contador de historias,
es un papel arraigado en el ser humano y crece fortaleciéndose con el pasar de los años.
Los ancianos, cuando comparten sus historias expresan en lenguaje, a veces velado, que
necesitan una decodificación, sentimientos que indican la búsqueda de sentido en las
situaciones que describen y viven. Se relatan en este ensayo dos historias de vida
referentes a ancianos internados en asilos, y que se mezclan con las vivencia de los
médicos, residentes y estudiantes de medicina, en armonía fenomenológica. Las historias,
relatadas desde diferentes puntos de vista, ilustran el papel terapéutico, paliativo y
didáctico de la metodología que denominamos Medicina Basada en Narraciones, en este
caso, aplicada al cuidado del anciano. Al compartir estas historias se adquiere intimidad
con temas profundos, relativos a la vida y la muerte, aspecto esencial para quien practica
la medicina familiar, especialidad que por naturaleza aborda estos eventos humanos.
RESUMO
Historicamente, as narrativas têm sido utilizadas por sua fundamental importância na
transmissão da identidade de uma comunidade. O papel de contador de histórias está
arraigado no ser humano e é fortalecido com o avançar da idade. Ao compartilhar suas
histórias, os idosos expressam, em uma linguagem mais ou menos velada que é
necessário decodificar, sentimentos que denotam a busca de sentido nas situações que
descrevem e vivem. Neste texto são relatadas duas histórias que envolvem idosos
internados em casas de repouso e que mesclam vivências de médicos, residentes e
estudantes de medicina em harmonia de experiências com sabor fenomenológico.As
histórias relatadas sob diferentes óticas ilustram o papel terapêutico, paliativo e didático
da metodologia da Medicina baseada em narrativas aplicada no cuidado aos idosos. Ao
compartilhar as histórias vivenciadas, adquire-se maior intimidade com temas mais
profundos relacionados à vida e à morte, o que é essencial para quem atua em uma
especialidade que, como a Medicina de Família, lida com as sutilezas da natureza
humana.
41
ABSTRACT
Historically, narratives have been used because of their importance in community identity
transmission. The role of the storyteller is in the core of the human being and becomes
more important with age. By sharing their stories, elderly people express, in a more or
less hidden language that is necessary to decipher, feelings that indicate the quest of
meaning in the described and lived situations. In this text, we have two stories concerning
elderly people living in a nursing home that combine medical students, residents and
doctors experiences.
The stories related under different view-points illustrate the therapeutic, palliative and
didactic role of Narrative-based Medicine applied to the elderly care. By sharing
experienced stories, one acquires bigger intimacy with deep subjects regarding life and
death, what is essential in a specialty that deals with subtleties of human nature such as
Family Medicine.
Introducción
La comunicación humana, fruto de la vida en común, es un proceso fascinante. Historias
y metáforas, para explicar lo que a primera vista parece incomprensible, son parte de ese
proceso, formas en que los hombres se entienden. Al contar historias, los que acumulan
una biografía más amplia, más rica -más vida, al final- son los que se destacan como
contadores de historias. Los mayores, los ancianos -los sabios- enseñaban con
narraciones. Y continúan enseñando, como todos lo hemos comprobado: las historias
familiares de los abuelos, de los tíos, en fin, la tradición oral que solidifica la identidad
familiar y de cualquier comunidad.
Los ancianos cuentan historias, y las detallan, aunque les falle la memoria reciente.
Son parte de su currículo biográfico que hay que tener en cuenta cuando queremos prestar
nuestros cuidados médicos al enfermar. Las narrativas que los pacientes nos cuentan -si
las sabemos oír- apuntan a sentimientos que muchas veces no consiguen expresarse de un
modo más claro. Nos cabe “decodificar” este lenguaje, para encontrar el verdadero
sentido de las situaciones que se describen y se viven. Las narrativas no son sólo una
secuencia de hechos sino que encierran el significado de la manera en que los
protagonistas se sitúan en relación a esos hechos narrados (1).
Describimos en este ensayo historias de pacientes, de médicos, de residentes, de
estudiantes provocadas por los encuentros con ancianos ingresados en instituciones y
asilos. Las historias se mezclan, y esto no supone un problema. Muy al contrario,
colabora para enfatizar el tema que se quiere destacar: la necesidad, imprescindible, de
aprender a oír historias, -las ajenas y las propias, que curiosamente se ignoran a vecespara mejor cuidar del paciente y las del anciano en particular. Escuchar con atención: es
una verdadera exigencia para actuar de modo competente como Médico Familiar.
Desde hace año y medio acompaño a los ancianos del asilo como médica familiar. Esa
tarde de jueves, sería una visita como tantas otras, si no fuera por la presencia de una
estudiante de medicina, que hacía una rotación con nosotros (rotaciones para Estudiantes
de Medicina en SOBRAMFA- Sociedade Brasileira de Medicina de Família. (Cfr.
42
http://www.sobramfa.com.br/AcademicosFitness_Academicos_MF2-Atividades.php). El
relato que escribió al final de la rotación me hizo reflexionar:
“La visita al asilo me provocó una mezcla de alegría e impotencia. Alegría por la
oportunidad de conocer el trabajo que los médicos de familia realizan allí, por aprender
nuevas experiencias. E impotencia, pues tenía ganas de arrancar con mis manos la
tristeza, la soledad, la depresión...Me entraron ganas de recoger a todos los ancianos en
mis brazos”.
Diabetes, hipertensión, secuelas de accidentes cerebro vasculares, demencias,
Alzheimer, isquemia coronaria, úlceras de presión, enfermedad pulmonar obstructiva
crónica, infección urinaria, insomnio, Parkinson, cataratas, artrosis, pérdida de visión y
audición e incapacidad. Estos son algunos de los diagnósticos que se confunden con los
rostros cansados de los ancianos que allí viven. Diagnósticos que esconden -y que pueden
distraernos- la persona y los sentimientos que están por detrás y que la estudiante quería
descubrir. Quería aprender sobre los diagnósticos y enfermedades, y sobre el tratamiento.
Y, al mismo tiempo, se conmovía con aquellas veinte personas desconocidas -los sujetos
de los diagnósticos- unidos por el destino, en un pequeño local, donde se palpa la soledad
y se intuye el abandono.
¿Cómo se forman vínculos entre personas tan diferentes que la vida reunió sin pedir
permiso? Algunas con lucidez plena y otras que no reconocen a la propia familia. Por
mayor que sea la dedicación de los profesionales de salud que allí trabajan, el vacío
afectivo se deja notar; y todos, médicos, enfermeras y auxiliares lo intentamos llenar con
esfuerzo y dedicación. Aquella viejecita simpática que hace la maleta todos los días
porque su hijo viene a buscarla. Al día siguiente igual. “Para lo mismo responder
mañana” -diríamos con el poeta- y aquella otra con Alzheimer, ajena al ambiente, que
guarda vestigios de afectividad en su cerebro maltratado, besa a las personas que se
aproximan para cuidarla, y sonríe.
¿Cuál es la riqueza... y la crueldad que todo esto encierra? No debe ser fácil para los
ancianos transcurrir sus últimos días en un ambiente donde la frustración es tan frecuente,
y donde a falta de mejor explicación -esa manía que tenemos todos de simplificar lo que
es complejo- decimos que los ancianos “hacen chantaje emocional a sus familiares”
cuando los vienen a visitar.
La paciente M tiene 80 años ingresó hace tres años al asilo. Padece depresión,
hipotiroidismo, incontinencia urinaria y no es capaz de cuidarse a sí misma. Parece estar
bien adaptada y desde que la conozco recibe visitas casi a diario de la hija que no se
siente capaz de cuidarla en su domicilio, sin los cuidados de las enfermeras. Hace un año
empeoró su capacidad de marcha, se volvió más rígida. Un nuevo diagnóstico:
enfermedad de Parkinson por hidrocefalia. Aunque el neurocirujano consideró la
posibilidad de operarla e instalar una derivación ventrículo-yugular, la estamos cuidando
clínicamente por ahora. Su rutina se alteró, al asistir a consulta con los médicos y al
realizarse pruebas diagnósticas, como consecuencia empezó a presentar periodos de
confusión mental, y delirio: afirmaba que la estaban maltratando. No conseguí comprobar
43
la referida confusión mental en mis visitas semanales al asilo, y siempre la encontré bien
orientada. La única afirmación “desconexa” que escuché fue:
“Doctora, este final de semana fui a casa de mi hijo pues tenía que echarle una mano
para organizarla. ¿Sabe usted? Siempre necesitan mis opiniones y experiencia para estas
cosas”.
Su hija me decía:
“Doctora, siempre ha sido así, nunca enfrenta la realidad. Toda la vida arregla las cosas
desagradables, y tiene depresiones alternadas con ilusiones, parece que se engaña y nunca
expresa lo que realmente la hace sufrir”.
Los paciente ancianos suelen ir acumulando nuevos diagnósticos con el tiempo. Y la
paciente M, presenta ahora una neoplasia maligna en la mama izquierda. Le indican
mastectomía radical, como único tratamiento pues no soportaría radio ni quimioterapia.
La familia se reúne y se deciden por la operación, decisión que el cirujano le comunica a
Marta, con delicadeza. Reacciona bien y dice que me consultará a mi, pues la veo todas
las semanas. Su hija me advierte que me prepare, pues no sabe como va a reaccionar
después, pero Marta no toca el tema conmigo. Parece que lo borró de su mente, y en su
olvido parece que me incluye junto con sus miedos y dudas, que ciertamente los tiene. La
veo algunos días después de la cirugía que corrió muy bien. Clínicamente está mejor de
lo que se pudiera esperar. De repente, delante de mí, de la familia y de la estudiante que
hace su rotación, viene la explosión:
“Doctora. ¿Ha visto usted lo que me ha pasado? Tengo cáncer, las personas que me
rodean, que no son médicos y no entienden, dicen que estoy muy bien, que no tengo
nada. Y lo peor fue lo que me pasó en el hospital: un enfermero me dio un golpe muy
fuerte en el pecho y me dolió como si me arrancasen algo. Tener que pasar por esto, a mis
años...”
Los que cuidan a M me dicen que nunca se refirió directamente a la mastectomía, y
que ni una sola vez miró a la cicatriz que tiene en el pecho, ni cuando se baña, ni cuando
le hacen las curaciones. No se quejaba de nada, y sólo volvía el rostro ignorando lo
obvio. Se repitió lo que ya habíamos visto y su hija me había advertido: depresiones con
sueño, ignorancia de la realidad, invención de historias delirantes para explicar lo que le
resultaba desagradable. Por esa razón, decido esperar a que los ánimos se calmen, la hago
sentir que estoy a su lado, que la entiendo, y dejo que el tiempo cicatrice esta nueva
agresión pues “siempre ha sido así”. No hay necesidad de alterar la medicación y, poco a
poco, las cosas vuelven a su ritmo normal. La biografía de M me orienta a cuidarla como
quiere ser cuidada.
Las historias de vida que los ancianos relatan influyen en la formación de los jóvenes
médicos que acompañan nuestros programas, como se nota en la siguiente narración de
una residente:
44
Durante los años de graduación médica perdemos la habilidad que cualquier ser
humano tiene de escuchar historias y la sustituimos por el razonamiento clínico,
necesario para hacer un diagnóstico y decidir la terapéutica. Lo último es necesario, pero
es una pena perder lo primero. Quizá por eso, los estudiantes de los primeros años –que
saben poca “medicina científica”- todavía consiguen escuchar y lo hacen mejor que los
estudiantes de los últimos cursos. La convivencia con un estudiante que efectuaba su
rotación en nuestro programa me ayudó a entender mejor esta situación. Un día me
acompañó al asilo. Tenía que enseñarle como un médico de familia cuida a los ancianos,
pero la presencia del estudiante fue transformando mi propia postura: me quedé más
tiempo que el habitual y me pregunté si lo que estaba haciendo era real -esto es, lo que
hago siempre- o era una demostración pedagógica para el joven aprendiz. Llamé, una por
una, a las personas ingresadas mientras pensaba qué es lo que debía destacar, con
finalidad didáctica, para el estudiante. Mi sorpresa fue enorme, cuando noté que las
propias historias contadas por sus protagonistas, se explicaban por sí solas. Sin mi
intervención, el estudiante entendía, asimilaba, comprendía a las personas. Yo quería
enseñarle a escuchar y de repente, me encontraba escuchando cosas que nunca había oído
a pesar de acompañar a los ancianos por más de un año.
Como la historia de JF, que fue secretaria y monja, que trabajó incansablemente sin
nunca quejarse porque su padre le había dicho: “para que las cosas te corran bien, hay
que mantenerse siempre erguida, sin quejarse, aunque te duela la espalda de tanto
trabajar”. Y recordé que algunas semanas atrás, cuando presentó una posible alucinación
por medicamentos, empezó a andar encorvada, sin conseguir erguirse. No sirvieron los
analgésicos, ni las compresas de calor. Sólo se “levantó” cuando le cambiamos el
antidepresivo.
La duda inevitable se asomaba a mi mente: ¿había realmente escuchado antes a esas
personas, con atención, o las había oído distraídamente? La historia de JF que me era
nueva, era la pista que habría necesitado para entender lo que le pasaba y la dejaba con
xifosis y encorvada; el estudiante me había enseñado a escuchar mejor. El hechizo estaba
volviéndose contra el hechicero para suerte mía. Entendí en ese momento por qué los
preceptores y médicos de familia siempre me recomendaban que para el ejercicio pleno
de la profesión, un médico de familia tiene que sentirse enseñando continuamente, a toda
hora. Y tener estudiantes y aprendices a su lado es el camino para asegurar nuestra
excelencia.
Al salir pregunté al estudiante sus impresiones y si lo que habíamos hecho era
diferente de lo que suelen hacer en la Facultad de Medicina:
“Completamente, doctora. Allí las personas preguntan cuestiones concretas, sobre las
enfermedades, pero los enfermos no tienen oportunidad de decir lo que les preocupa,
como pasa aquí”.
Sonreí y pensé que, gracias a él, yo también había aprendido a escuchar mejor.
45
Las historias aquí relatadas, que mezclan enfermos con vivencias de estudiantes,
residentes y médicos ilustran el papel que las narraciones tienen en el cuidado del
anciano. Una función que es de amplio espectro: didáctico, diagnóstico y terapéutico –
curativo o paliativo (2).
La falta de perspectiva de mejorar, que se complica con el empeoramiento de la salud
y la incapacidad creciente, hace que las historias relatadas se incluyan en la categoría de
narraciones de caos. Difícilmente un anciano tiene la oportunidad de vivir las
denominadas narraciones de reconstrucción, donde el enfermo recobra su salud y
bienestar por la intervención del médico que es visto como héroe (3). ¿Cuál es la función
del médico, pues, en las historia de caos? Algunos estudios advierten sobre el efecto
terapéutico o paliativo de exteriorizar verbalmente o por escrito, en prosa o poesía, los
sentimientos de dolor y la experiencia del sufrimiento (4). Quien está sumergido en una
situación caótica, cuando se puede expresar con un interlocutor que demuestra empatía,
consigue organizar los pensamientos, ordena de algún modo los sentimientos
perturbadores como si fuera un observador externo, consiguiendo alivio y aceptación de
lo que no puede cambiarse. De este modo, las historias de caos pueden transformarse en
historias de busca, donde médicos y enfermos, conscientes de que la reconstrucción es
imposible, buscan sentido y trascendencia en lo que están viviendo(3).3 Prestando
atención a las historias de los pacientes el médico va más allá del ámbito delimitado por
la Medicina Basada en Evidencias, fundamental en la práctica, pero que requiere ser
adaptada a cada contexto individual (5).
Las narraciones fomentan la reflexión (1), nos aproximan a la complejidad del ser
humano. Mediante las narraciones, médicos, residentes y estudiantes viven la amalgama
inseparable de los dolores del cuerpo y del alma, y palpan que la enfermedad tiene una
dimensión más amplia que el universo físico. Aprenden que ser médico es mucho más
que recetar medicinas, y que el diagnóstico y el tratamiento dependen del saber escuchar,
de las palabras y actitudes, de las señales que el enfermo emite, aun sin darse cuenta.
Estas señales son pistas que el paciente da, para que el médico le ayude a encontrar
salidas que él no ve, por sufrir en el caos. A través de las historias se comprueba
empíricamente el efecto terapéutico que empieza a demostrarse en los estudios (2).
Principalmente, comprueban que si escriben sus reflexiones y comparten las historias que
viven -en actitud claramente fenomenológica- adquieren profundidad al abordar los tema
esenciales de la vida y de la muerte. Algo que es imprescindible para quien como el
médico de familia optó por estar al lado de todas las vicisitudes del ser humano.
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47
II. Síndromes Geriátricos
48
Hipoacusia en el paciente anciano
Dra. Roxana Contreras Herrera
Otorrinolaringóloga. Médico de Base Hospital de Especialidades Centro Médico
Nacional Siglo XXI.
[email protected]
RESUMEN
El sentido del oído facilita la conexión e interacción con el entorno, además de servir de
sistema de alerta ante el peligro; los cambios provocados por el envejecimiento del oído
condicionan diferentes alteraciones con la consecuente disminución auditiva. La
hipoacusia provoca alteraciones en el entorno psicosocial del paciente que la padece,
además de problemas emocionales, familiares y económicos con el consiguiente
aislamiento social. Se describen las manifestaciones y fisiopatología del envejecimiento
auditivo, así como su manejo y seguimiento.
ABSTRACT
Hearing facilitates connection and interaction with the environment. In addition, it works
as an alert system to danger; changes of the aging ear produce different problems
leading to hearing loss. This kind of incapacity generates not only psychosocial
disorders, but emotional, economical, and familiar disturbances as well, with social
isolation as a final result. In this article, we describe the aging process and its
manifestations, the pathophysiology of the ear, and its management and follow.
Introducción
El oído tiene como funciones principales la audición y el equilibrio. La primera facilita la
conexión e interacción con el entorno, además de servir de sistema de alerta ante el
peligro; y la segunda ubica al ser humano en el espacio. Esta revisión se enfoca
específicamente a alteraciones que condicionan hipoacusia y, en particular, en el paciente
anciano.
La pérdida auditiva representa no solamente disminución de la función coclear,
también provoca alteraciones en el entorno psicosocial del paciente que la padece. La
discapacidad auditiva no es evidente en un primer contacto visual, convirtiendo al
hipoacústico en sujeto susceptible de malos entendidos y cierto tipo de maltrato social,
además de problemas emocionales, familiares y económicos con el consiguiente
aislamiento social. Lo anterior enfatiza la importancia de diagnosticar y, en su caso,
rehabilitar, al paciente con hipoacusia, reestableciendo así los canales de interacción con
el medio ambiente.
Existen múltiples causas de pérdida auditiva en pacientes ancianos, la más frecuente
es la presbiacusia que significa pérdida auditiva por cambios degenerativos en las células
ciliadas de la cóclea. Fue descrita en 1897 por Zwaardermarker. El diagnóstico se
sospecha cuando un paciente anciano se queja de pérdida gradual de la audición en
49
forma bilateral y progresiva, con dificultad para discriminar en conversaciones y sin
antecedentes hereditarios ni infecciosos que la expliquen (1). Otras causas de hipoacusia
en pacientes ancianos se asocian a factores locales como tapones de cerumen, cuerpos
extraños; factores ocupacionales, genéticos, enfermedades metabólicas, exposición a
ototóxicos y con menor frecuencia a padecimientos infecciosos.
Existen diversas formas de rehabilitación y seguimiento del paciente anciano con
hipoacusia, entre los que se incluyen: medidas higiénicas locales, adaptación de auxiliar
auditivo eléctrico, lectura labiofacial y asesoramiento, además de algunas acciones
preventivas como evitar el ambiente ruidoso y el uso de ototóxicos, con adecuado control
de dieta y estado de salud en general.
Prevalencia y fisiopatología
El envejecimiento de la población es un fenómeno demográfico mundial que ha
condicionado cambios importantes en la prevalencia de las diferentes enfermedades
crónico-degenerativas. Se estima que el 80% de las personas mayores de 65 años
experimentan al menos un problema crónico. Los tres padecimientos crónicos con mayor
prevalencia son artritis, hipertensión e hipoacusia. Las proyecciones estadísticas estiman
que para el año 2050, aproximadamente 60% de adultos mayores manifestarán
problemas auditivos. El envejecimiento condiciona cambios en todo el sistema auditivo,
además, ciertas condiciones otológicas tienen mayor prevalencia en adultos mayores
comparada con jóvenes (2).
Oído externo
Las primeras manifestaciones de envejecimiento en el oído externo incluyen pérdida de
elasticidad y resistencia de los tejidos, condicionando cierre parcial del tercio externo del
conducto auditivo externo; las glándulas sebáceas y ceruminosas pierden sus habilidades
secretorias y también hay decremento en la cantidad de grasa presente en el conducto
auditivo externo. El cerumen normalmente tiene pH ácido que le confiere actividad
bacteriostática para organismos Grampositivos y fungicida (3). Como resultado, la piel se
torna delgada, reseca y susceptible de trauma, el cerumen se torna más duro y difícil de
remover.2 En 1987 se reportó que la prevalencia de tapones de cerumen alcanzaba 34%
en adultos mayores (4). La frecuencia de uso de auxiliares auditivos por presbiacusia y
otros padecimientos en ancianos incrementa el trauma y manipulación del conducto
auditivo externo, y como resultado, la formación de tapones de cerumen.
El paciente con impactación de cerumen presenta hipoacusia, plenitud ótica (sensación
de oído tapado) que no cede con maniobra de Valsalva y en algunas ocasiones, otalgia.
Se recomienda la extracción cuidadosa del cerumen, bajo visión directa con pinzas, o
bien la irrigación gentil de agua tibia, con objeto de no provocar vértigo por estimulación
de los conductos semicirculares, con una jeringa, dirigida a la pared posterior del
conducto auditivo externo (5). Se pueden obtener mejores resultados traccionando el
pabellón auricular hacia la parte posterior para rectificar la posición del conducto auditivo
externo, creando una corriente capaz de separar el cerumen de la piel. Este último
50
procedimiento debe evitarse en pacientes con sospecha de perforación de membrana
timpánica por traumatismo o infección previa o reciente.
Oído Medio
Los cambios reportados en el oído medio del anciano, estudiados mediante cortes
histológicos en 1974 por Betal, como disminución de la vasculatura en la membrana
timpánica, adelgazamiento de la membrana timpánica y cambios de tipo artrítico en las
articulaciones de los huesecillos, no parecen repercutir en el mecanismo auditivo, ya que
prácticamente no manifiestan cambios en la audiometría (6).
Oído interno
Las células ciliadas del caracol o cóclea, son responsables de la discriminación auditiva
del lenguaje y funcionan como amplificadores del sonido, tienen una distribución
tonotópica, es decir, las células que están situadas en la vuelta basal de la cóclea se
encargan de los tonos agudos y conforme avanzan las vueltas del caracol la gama celular
transita paulatinamente hacia tonos graves (7).
El rasgo de envejecimiento más frecuente en el oído interno es la pérdida de cilios en
las células de la cóclea. Por su distribución, las primeras células en afectarse son las
localizadas en la vuelta basal de la cóclea, dando como resultado la característica pérdida
auditiva en tonos agudos con dificultad para la discriminación del lenguaje del adulto
mayor o presbiacusia. Existen varios factores a los que se ha atribuido la pérdida ciliar de
las células sensoriales auditivas, entre ellos se han mencionado los efectos acumulativos
del ruido, ototoxicidad y factores genéticos intrínsecos (1).
El paciente con presbiacusia, típicamente manifiesta pérdida gradual de audición,
bilateral, de predominio en altas frecuencias (agudas), que progresa conforme avanza la
edad, con dificultad para discriminación de lenguaje. Generalmente se presenta en
hombres al inicio de la década de los 60 y en mujeres en etapa tardía en la misma
década.8 Una característica típica de la presbiacusia es la “regresión fonémica”, que
consiste en que algunos pacientes manifiestan que comprenden o discriminan mejor el
lenguaje cuando se les habla lentamente en lugar de cuando se eleva el volumen de la voz
(7,9).
Manejo y consideraciones adicionales
En 1990, en Estados Unidos, aproximadamente 40% de pacientes de 65 años presentaban
algún grado de pérdida auditiva. Ésta última se define como una discapacidad en las áreas
social, emocional, vocacional, económica y psicológica. Es importante detectarla a
tiempo con el fin de establecer tratamiento y/o rehabilitación oportunamente.8 Durante
los primeros contactos con un paciente hipoacúsico deben descartarse alteraciones
auditivas infecciosas y locales, como impactación de cerumen y establecer el tratamiento
apropiado. Se ha sugerido que los estudios audiológicos deben formar parte del tamiz de
51
pruebas rutinarias en pacientes adultos mayores, estableciendo una detección temprana y
un sistema de referencia y contra-referencia al especialista (10,11).
La adaptación de auxiliares auditivos en casos de presbiacusia, representa parte
indispensable en la rehabilitación y reinserción del paciente en su medio ambiente.
Implica cuidados especiales y medidas higiénicas constantes que enfatizan la importancia
de la adecuada relación médico paciente. La introducción constante de los moldes del
auxiliar auditivo en el conducto auditivo externo incrementa, de manera significativa, la
formación de tapones de cerumen aunado a los factores de envejecimiento locales arriba
referidos. El médico familiar juega un rol indispensable en la detección oportuna y
seguimiento de los pacientes ancianos con hipoacusia, considerando las esferas
biológica, psicológica y social y debe ser el hilo conductor de la adecuada reinserción del
paciente a su medio ambiente.
Conclusiones
Los cambios en la pirámide de población mundial han condicionado un incremento en la
prevalencia de patologías relacionadas con el proceso de envejecimiento. Tal es el caso
de la hipoacusia en el paciente mayor, las estadísticas indican que aproximadamente la
cuarta parte de adultos mayores padecen problemas de audición y por lo menos una
tercera parte manifiestan hipoacusia importante en estudios audiométricos. La
disminución de la capacidad auditiva genera básicamente una pérdida de la información
entendida, provoca desconfianza respecto al medio que rodea al sujeto y como resultado
final lo conduce a asilamiento. En aproximadamente 90% de los ancianos con hipoacusia,
la causa está relacionada con cambios sensorineurales como los presentes en la
presbiacusia, y muchos de ellos son susceptibles de rehabilitación, mediante la
adaptación de auxiliares auditivos eléctricos. Lo anterior apunta firmemente a la
necesidad de establecer estrategias de detección temprana, prevención, manejo y
seguimiento adecuados, que deben ser conducidos por el médico familiar.
REFERENCIAS
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de la Comunicación Humana. México, D.F. 1994Capítulo 23 pp.503-516.
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of the cardiovascular risk factors. Arch Otolaryngol Head and Neck Surg
1993;119:156-61.
53
Disminución de la Visión en los Ancianos
Dra. Martha Margarita Partida Jaime
Médico especializado en oftalmología. Instituto oftalmológico Conde Valenciana
[email protected].
RESUMEN
La pérdida gradual de la visión en los ancianos, es muy común y a menudo se acepta sin
queja, como un acompañante natural de la edad. Debe recalcarse que una persona con
ojos sanos ve claramente, aún en edad avanzada y que la baja de visión indica
enfermedad, que con frecuencia responde a tratamiento. La importancia de llevar a cabo
un examen físico cuidadoso y el conocimiento de las posibles causas, es importante para
que podamos reconocer estos cuadros. Sin la guía de una buena historia, que señale con
precisión los hallazgos físicos, el examen se vuelve una rutina, sujeta a omisiones por
prisa o distracción. Es muy importante no pasar en alto los detalles y en base a la historia,
predecir los hallazgos físicos que puedan conducir al diagnóstico. La población de
muchos países está creciendo, la expectativa de vida ha aumentado. Hace uno o dos
siglos, pocas personas sobrevivían lo suficiente para sufrir las ahora comunes
enfermedades degenerativas. Los especialistas en demografía predicen que se va a
incrementar de manera importante el número de personas que estén en la octava, novena
o décima década de la vida, y este fenómeno de envejecimiento estará acompañado de
una mayor incidencia en problemas oftálmicos, especialmente glaucoma, catarata y
degeneración macular relacionada con la edad.
ABSTRACT
Gradual visual impairment in the elderly is considered very common; usually considered
a “normal” companion of aging. However; it should be remarked that healthy eyes will
always have clear sight even in the elderly, and visual impairment always has a
pathologic cause, which can often be treated. A complete and careful physical
examination, along with the acknowledgement of possible causes of visual impairment, is
vital for the recognition of these illnesses and, subsequently, the beginning of an adequate
treatment.
Without the guidance of a diligent medical history, precisely delineating the physical
findings, the examination becomes routine, and subject to omissions and mistakes
secondary to haste or distraction. It is of great importance not to skip details during the
examination, and even make an attempt to predict physical findings that could lead to a
diagnosis based on the patient’s clinical history.
The population of many countries is aging, and life spans keep growing as well. One or
two centuries ago, very few people lived long enough to develop the now common
degenerative illness; now demography specialists predict that the number of persons in
the eight, nine and tenth decade will increase importantly. It’s a well known fact that
aging is related with an increase of ophthalmic problems, specially glaucoma, cataract
and age related macular degeneration.
54
Introducción
Comparando la población con ceguera o deterioro visual en 1990 contra la misma en el
año 2002, se encontró una disminución en las enfermedades causadas por factores
infecciosos. Sin embargo, hubo un aumento en el número de pacientes con problemas de
incapacidad visual o ceguera secundarios a problemas degenerativos relacionados con la
edad, debido al aumento de la expectativa de vida de la población. Esta nueva
información modifica las medidas higiénicas oftalmológicas en el manejo y prevención
de estas enfermedades.
En el 2002 más de 161 millones de personas tenían deterioro visual, de estos 124
millones tenían disminución de la visión y 37 millones ceguera (ceguera legal definida
por visión corregida de 20/200 o menos, o menos de 20 grados de campo visual en el
mejor ojo), en estos reportes no se incluyeron las causadas por errores de refracción. Por
edad, más del 82% de los pacientes ciegos eran de 50 años o más. Por género, las mujeres
presentaban significativamente un mayor riesgo de deterioro visual que los hombres.
Geográficamente más del 90% de población con deterioro visual se encuentra en países
desarrollados.
Durante el Congreso Mundial de Oftalmología 2006, en el primer forum de
organizaciones no gubernamentales sobre visión y prevención de la ceguera, se obtuvo
información importante y preocupante: se reportaron 37 millones de personas ciegas en el
mundo, de este total el 75% pudo haberse evitado. Así también, 124 millones de personas
padecen algún tipo de enfermedad visual. Latinoamérica está envejeciendo, lo que
implica que durante los próximos 30 ó 40 años vamos a atender poblaciones cada vez
mayores, con las consecuencias y problemas que esto conlleva. Vamos a tener mayor
presencia de catarata, maculopatía degenerativa, glaucoma, retinopatía diabética y otros
padecimientos relacionados con la edad.
La prueba más útil para valorar la función ocular es la medición de la agudeza visual.
La disminución de la agudeza visual manifestará la presencia de una gran variedad de
padecimientos, así como la necesidad de corregirlos. La determinación de la agudeza
visual debe ser parte del examen físico completo. La visión puede dividirse en visión
central y periférica. La agudeza central se mide con una exposición de blancos de tamaño
diferente que se muestran a una distancia estándar del ojo (gráfica de Snellen),
constituida por una serie de hileras horizontales de letras que de manera progresiva se
hacen más pequeñas y que se disponen al azar. Se utilizan para probar la visión a
distancia. Cada una de las hileras está designada por un número correspondiente a la
distancia en pies o metros, desde la cual un ojo normal puede leer todas las letras de ella.
Las pruebas de visión periférica son menos precisas que la agudeza visual central y es
más difícil de sujetarse a medidas cuantitativas. La visión periférica debe ser medida en
el caso del diagnóstico de glaucoma incipiente. La medición de la visión cercana es de
particular importancia en pacientes que se quejan específicamente de dificultad para leer
o en pacientes mayores de 40 años. Conforme la edad avanza, el cristalino se vuelve
55
menos flexible, dando por resultado la pérdida de acomodación para la visión cercana.
Este fenómeno se denomina presbiopía o presbicia.
Causas importantes de deterioro visual en adultos
Degeneración macular relacionada con la edad (DMRE)
Han transcurrido muchos años desde la descripción de la Degeneración Macular
Relacionada con la Edad (DMRE), por Haab en 1985, curiosamente 45 años después del
desarrollo del oftalmoscopio por Von Helmholtz en 1850. Con el advenimiento de nuevas
tecnologías, los conocimientos se clarifican luego de los trabajos de Gass en 1967. La
DMRE es la principal causa de ceguera legal después de los 50-60 años de edad en el
mundo occidental. Las investigaciones de Ferrs y coloaboradores, demostraron que esta
maculopatía es la primera causa de disminución de la agudeza visual en personas
mayores de 55 años en los Estados Unidos de Norteamérica. Varma et. al. encontraron en
el Estudio Ocular en Latinos de Los Angeles (LALES por sus siglas en inglés), que los
latinos con ascendencia predominantemente mexicana tienen tasas de DMRE temprana y
avanzada similares a la de los blancos no hispanos (11).
La mácula es una estructura oval de unos 5 mm de diámetro que se halla en el polo
posterior. Su centro está situado a unos 4 mm en dirección temporal y 0.8 mm debajo del
centro de la papila óptica. La fóvea es una depresión de la superficie interna de la retina
situada en el centro de la mácula, en el examen oftalmoscópico, se identifica por el
reflejo luminoso oval que producen en la región parafoveal (7).
La DMRE es una enfermedad degenerativa que afecta la mácula (área central de la
retina). Padecimiento degenerativo y progresivo del epitelio pigmentado de la retina
(EPR), membrana de Bruch y coriocapilar que se presenta principalmente en pacientes
mayores de 50 años. Estos cambios pueden ser expresiones del envejecimiento normal
con trastornos mínimos funcionales y en ocasiones adquieren francas características
patológicas con pérdida de la visión central. Clínicamente se presenta una disminución de
la visión central acompañada de una degeneración atrófica (“seca”) de la mácula o
evidencia de una hemorragia con exudado (“húmeda”) (4).
La DMRE afecta a los dos ojos, la edad media de aparición de la ceguera en el primer
ojo es a los 65 años y la incidencia anual de afección del otro ojo es alrededor del 12%.
Un 60% de los pacientes presentará, por lo tanto ceguera legal de ambos ojos al cumplir
los 70 años de edad. Por lo que todo médico debe estar familiarizado con ella. La causa
de DMRE es multifactorial. La edad es probablemente el factor de riesgo más importante,
pero la hipertensión arterial sistémica, la fototoxicidad y el tabaquismo, así como la
historia familiar deben ser tomados en cuenta en la prevalencia de esta enfermedad (4).
Thornton y colaboradores encontraron un riesgo, de dos a tres veces mayor, de
desarrollar DMRE en fumadores que en no fumadores, el incremento en el riesgo de
DMRE neovascular era de cuatro veces más, los exfumadores tenían menos riesgo de
DMRE, lo cual sugiere reversibilidad del efecto dañino. La predisposición genética es un
56
factor etiológico importante, ya que afecta con mayor frecuencia a sujetos blancos,
particularmente aquellos con cabello rubio y ojos de iris claro, y es menos frecuente
observarla en negros y en paciente con piel muy pigmentada como los hispanos (16).
La DMRE debe sospecharse cuando la AV de un ojo previamente sano no alcanza
20/30 sin explicación lógica (opacidades en los medios transparentes). Se trata de un
trastorno de la visión gradual, leve o moderado, que aparece durante varios meses o
incluso años, además muestra cambios pigmentarios en mácula o drusas. Los pacientes se
dan cuenta, a menudo, que tienen un defecto central, muchos pacientes manifiestan tener
metamorfopsias (distorsión de objetos o líneas), particularmente si se les pide que lo
describan. Es común que la gente no se dé cuenta de su enfermedad hasta que se afecta al
segundo ojo.
Con frecuencia, la primera manifestación es la aparición en el polo posterior de ambos
ojos, de pequeñas manchas sobreelevadas, bien delimitadas, color blanco, denominadas
DRUSAS o cuerpos coloidales. Estas lesiones suelen mostrar una distribución bilateral en
ambos fondos de ojo y su aspecto depende de su tamaño y de la extensión de las
alteraciones del EPR. Las drusas rara vez se observan antes de los 45 años, son poco
frecuentes entre los 45 y los 60, y habituales después de esa edad. Conforme avanza la
edad, aumentan en número y tamaño. La calcificación secundaria de las lesiones de larga
evolución les confiere un aspecto blanco y más brillante. En cuanto a la histopatología,
las drusas están formadas por depósitos focales de material hialino localizado entre la
lámina basal del EPR y la capa colagenosa interna de la membrana de Bruch. (7)
Se distinguen dos tipos de DMRE: no exudativa y exudativa. En un gran número de
casos no es posible aplicar la clasificación estricta, pues en varios de ellos solo se trata de
etapas diferentes del mismo padecimiento. Aunque ambos tipos son progresivos y suelen
ser bilaterales difieren en sus manifestaciones, pronóstico y tratamiento. La modalidad no
exudativa (no neovascular, o seca) de la enfermedad es unas 10 veces más frecuente que
la exudativa (neovascular o húmeda). La forma exudativa, más grave, representa
alrededor del 90% de todos los casos de ceguera legal causada por DMRE. En el
Framinghan Eye Study, la DMRE exudativa generó 79% de los ojos legalmente ciegos.
Muchos ojos con drusas conservan una visión normal durante toda la vida, muchas
personas mayores presentan una alteración de la visión central debida a DMRE. Aunque
no existe tratamiento, muchos pacientes se tranquilizan al saber que la visión periférica
no será afectada. Hay dos tratamientos probados para la DMRE exudativa:
fotocoagulación con láser térmico y tratamiento fotodinámico oftálmico (TFO) con
verteporfina. En el Age-Related Eye Disease Study (AREDS), demostraron que los
complementos nutricionales a base de zinc solo o combinado con antioxidantes
disminuyeron mucho el riego de progresión. De gran apoyo son los hallazgos
fluoroangiográficos para la decisión del tratamiento con fotocoagulación. (18)
Catarata
57
La catarata es una opacidad del cristalino determinada genéticamente, que se incrementa
con la edad; se presenta con frecuencia en personas mayores de 40 años. La exposición a
luz ultravioleta, factores genéticos, tabaquismo, esteroides, diabetes mellitas y otras
alteraciones aumentan el riesgo (6). La catarata relacionada con la edad (senil) es
responsable del 48% de ceguera reversible en el mundo, la cual representó 18 millones de
personas en el año 2002.
En el LALES se identificó a 6,300 personas de edad de 40 años con un máximo de 90
años, hombres y mujeres, resultados de presencia de catarata en un 20% de su población,
los cambios del cristalino eran asociados a disminución de la agudeza visual. En este
estudio el 80% de la población investigada era de ascendencia mexicana (14).
La catarata senil se considera el padecimiento ocular degenerativo reversible más
común. La catarata impide el paso de la luz, con pérdida progresiva e indolora de la
visión, que puede requerir años para determinar el estado de incapacidad del paciente. No
es posible predecir con seguridad el ritmo de desarrollo de una catarata, aunque en
ocasiones, un experto puede dar una cifra aproximada (8). Ocasionalmente, se dice que la
pérdida visual súbita se presenta por una catarata, esta pérdida se debe de manera
invariable a un desarrollo gradual no percibido de una catarata unilateral que
accidentalmente llama la atención del paciente. Casi siempre las cataratas seniles son
bilaterales, aunque por lo general no son iguales en densidad en ambos ojos (1).
Uno de los primeros síntomas de la catarata es la sensibilidad a la luz intensa, debido a
miosis refleja. Esto dificulta el manejar de noche, pues el paciente “se ciega” por las
luces de los vehículos que se acercan. La presencia de catarata se detecta fácilmente por
el reflejo rojo en el estudio oftalmoscópico, y por el incremento gradual de la densidad
del cristalino. El oftalmoscopio es el mejor instrumento con el cual se determina qué
cantidad de pérdida visual podría causar una catarata dada. Si el examinador puede ver el
fondo de ojo con claridad, el paciente debe poder ver bien. En este caso, si el paciente no
ve bien, la pérdida visual no puede deberse a catarata (8).
No se conoce una manera eficaz de prevenir la catarata. Sin embargo; la disminución
de factores como el tabaquismo, la exposición de rayos ultravioleta y el consumo de
bebidas alcohólicas, pueden prevenir la presencia o desarrollo de catarata. La diabetes,
hipertensión y obesidad pueden ser identificadas como factores de riesgo.
La ceguera por catarata es curable por medio de una moderna cirugía. La opacidad es
removida y reemplazada por un lente intraocular artificial. La cirugía se indica solo
cuando el paciente no alcanza una visión adecuada para sus actividades, a menudo se
aconseja erróneamente a los pacientes ancianos el no visitar al oftalmólogo sino hasta que
la visión ha desaparecido. Este consejo conduce a una tragedia ya que podría tratarse de
otra patología, como glaucoma o a una catarata con glaucoma. El tratamiento médico es
meramente placebo. El “éxito” de los regímenes “anticataratosos”, se debe al desarrollo
tan lento de muchos tipos de catarata y a la naturaleza estacionaria de otros (1).
Glaucoma
58
El glaucoma es una de las causas principales de ceguera irreversible en el mundo, la
segunda causa de ceguera a nivel mundial (OMS informe 2004), con 6.7 millones de
personas ciegas. Se calcula que 66.8 millones de personas en el mundo tienen glaucoma
de ángulo abierto (GAA). Resulta de importancia añadir que en el LALES, los latinos de
ascendencia mexicana tienen una prevalencia significativa mayor a la de los blancos no
hispanos (13). En vista del aumento en la esperanza de vida de la población mundial, es
probable que aumente el número de pacientes con GAA. Esto se puede deber a dos
factores: acceso inadecuado a la atención médica, y aplicación errónea de la definición.
El Dr. Spaeth manifestó “ La presión intraocular (PIO) siempre tiene importancia en
el glaucoma, pero no necesariamente debe estar elevada (glaucoma de tensión baja), es
posible que sea el factor de riesgo más importante….”. El glaucoma se define como un
grupo de enfermedades en las que la PIO está suficientemente elevada para afectar la
visión (5). Se define como Neuropatía Óptica Crónica Progresiva, caracterizada por
alteraciones típicas en la cabeza del Nervio Óptico y en la retina, con repercusiones
características en el campo visual (15).
Los principales factores para determinar el nivel de la PIO son la tasa de producción
del humor acuoso y la resistencia de los canales de salida. La producción del humor
acuoso tiene lugar en el epitelio ciliar (cuerpo ciliar) y el drenaje del humor acuoso se
produce por dos vías: trama trabecular (80%) y vías uveoesclerales (20%), del cuerpo
ciliar hacia el espacio supracoroideo, para ser drenado por la circulación venosa (5).
Los glaucomas se pueden clasificar de varias maneras. Se pueden clasificar en ángulo
abierto y ángulo cerrado de acuerdo a la forma del flujo de drenaje; en primario y
secundario dependiendo de la ausencia o presencia de factores asociados que contribuyen
a la elevación de la presión; y en algunos casos se toma en consideración la edad del
paciente en el momento de presentación para designarlo como congénito, infantil, juvenil
o adulto. El tipo más común es el glaucoma primario de ángulo abierto, causado por un
aumento en la resistencia a la salida del humor acuoso debido a cambios de
envejecimiento en el ángulo de la cámara anterior (2).
La disminución de la agudeza visual es generalmente insidiosa, gradual, indolora y su
historia no presenta diferencia con respeto a la de catarata. La pérdida de visión por el
glaucoma es irreversible y, más importante aún, evitable con un tratamiento temprano
adecuado. Es característica de glaucoma la pérdida de visión periférica y puede detectarse
por confrontación de campos visuales. En muchos casos el paciente no reconoce su
dificultad visual hasta que el padecimiento alcanza un grado muy avanzado, por lo que es
deber del médico diagnosticar el glaucoma antes de alcanzar etapas tardías (9). Se debe
sospechar de glaucoma en las siguientes circunstancias:
1. Si el paciente es mayor de 40 años de edad
2. Si hay historia familiar de grave pérdida de visión (el glaucoma es hereditario)
3. El frecuente y no satisfactorio cambio de lentes sugerirá la posibilidad del
padecimiento
59
4. Si presentan los siguientes síntomas: pérdida de visión lateral o periférica, dolor
en el ojo, cefalea, visión borrosa, visión de halos tipo arco iris, nauseas, vómitos y
ceguera(9).
La PIO aumentada es el principal factor de riesgo conocido para el desarrollo y
progresión del daño del nervio óptico y del deterioro del campo visual en el GAA. La
meta final del tratamiento antiglaucomatoso es la preservación de la función visual en
forma adecuada a las necesidades individuales de cada paciente sin que se vean afectadas
sus actividades normales a un costo razonable (17). Si el glaucoma fuera un padecimiento
que no se modificara con el tratamiento, el diagnóstico precoz sería de poco valor. La
gran mayoría de personas en etapas tempranas responden bien al tratamiento y su calidad
de vida no se ve alterada.
Presbicia o Presbiopía
La presbiopía significa “visión senil” y se refiere a los problemas causados por la pérdida
de acomodación del cristalino. Su síntoma característico es la dificultad para ver los
detalles a corta distancia, conservando relativamente intacta la visión lejana. La medición
de la visión cercana es de particular importancia en pacientes que manifiesten dificultad
para leer o en pacientes mayores de 40 años. Conforme la edad avanza, el cristalino se
vuelve menos flexible, dando por resultado la pérdida de la acomodación para la visión
cercana, lo que interfiere con la lectura. La presbiopía es peligrosa, debido a que
frecuentemente lleva al médico a suponer que no existe otro padecimiento agregado
(glaucoma, catarata, DMRE), sin embargo esto no es válido hasta que se compruebe con
un examen. La disminución de la agudeza visual no puede aceptarse como normal en
ninguna edad, siempre requiere una valoración cuidadosa (8).
La presbiopía se corrige con el uso de lentes, que pueden ser monofocales para
corregir solo distancia de cerca, bifocal para corregir distancia lejanas y cercanas, o con
poder progresivo para corregir distancias lejanas, media (computadora) y cercana; de
acuerdo a las actividades y/o preferencias del paciente (3).
Retinopatía Diabética
La retinopatía diabética (RD) es la causa principal de nuevos casos de ceguera legal y
deterioro visual en la población en edad productiva en el mundo desarrollado. Se calcula
que en el 2025 se duplicará el número de personas con diabetes y con esto la presencia de
RD, lo que aumentará la carga de atención de la salud. En el LALES, las personas con
diabetes muestran una prevalencia de RD de 46.9%; esta se incrementó con la edad, y las
lesiones más frecuentes fueron microaneurismas retinianos (45.8%), hemorragias
retinianas, exudados duros y exudados blandos. El 66% de los pacientes tuvieron RD en
ambos ojos (12).
La RD sin tratamiento puede causar pérdida de visión, ceguera y dolor. El tratamiento
de la RD, al controlar los factores sistémicos y con la aplicación juiciosa de láser y otros
tipos de intervención quirúrgica, puede disminuir en un 90% el riesgo de ceguera. Las
60
principales causas de ceguera en los diabéticos son hemorragia en el humor vitreo por
retinopatía diabética proliferatica (RDP) y edema macular (10).
Los factores de riesgo son:
1. Hiperglicemia: En el “Diabetes Control and Complications Trial” (DCCT), se
investigó el efecto de vigilancia intensiva de la glucemia. Durante una vigilancia
media de seis años, el control estricto disminuyó 76% el riesgo de aparición de la
RD, y el riesgo de progresión disminuyó el 54% (10).
2. Hipertensión Arterial Sistémica: La hipertensión arterial sistémica es el segundo
factor, en 1998, el “UK Prospective Diabetes Study” (UKPDS), con un control
estricto, los pacientes tuvieron una disminución del 34% de progresión de la RD y
una disminución de 47% del riesgo de deterioro de tres líneas de la agudeza visual
(10).
3. Dislipidemias: No existen pruebas claras de que los lípidos altos puedan aumentar
el riesgo de edema macular. Sin embargo; los lípidos séricos altos pueden
conducir a mayor acumulación de exudados duros los cuales se relacionan con
pérdida de la visión, así como a fibrosis subretiniana que aumenta aún más el
riego de la pérdida visual (10).
Para prevenir la ceguera por diabetes y promover la salud visual (El 8% de la
población mexicana padece diabetes, siendo la complicación más frecuente de esta la
RD), se requiere información, educación, control apropiado de glucemia, presión
arterial y lípidos, y tratamiento oportuno. Con los avances actuales, un paciente con
diabetes no tiene por que evolucionar a la ceguera.
Conclusión
El médico necesita proporcionarle frecuentemente al paciente y a su familia
explicaciones sobre los aspectos de la disminución visual en el anciano y de las
posibilidades de manejo y tratamiento. Aunque en ocasiones la medicina actual solo
puede garantizar una recuperación parcial de la visión, los pacientes y sus familiares
deben entender el beneficio de un tratamiento oportuno de estos padecimientos
mejorando así la calidad de vida de los pacientes.
No es suerte que otros países tengan una incidencia más baja de ceguera que
nuestro país, la razón principal para esta diferencia es la aplicación cuidadosa del
conocimiento médico. Se gasta anualmente una enorme cantidad de dinero y
productividad por la inhabilidad para trabajar, pero la verdadera tragedia de la
ceguera solo puede entenderse por lo que dice una persona afectada profundamente
en su calidad de vida.
Para evitar la ceguera y mejorar la calidad de la vida, se requiere continuar con la
investigación médica hacia la prevención. Se necesita un mayor progreso en las áreas
de investigación, laboratorio y clínica. Es nuestra obligación como médicos el
educarnos y educar a la población, con el fin de proporcionar una adecuada
61
información médica de tratamiento, reconocimiento y prevención. La relación y
comunicación medico-paciente, incluyendo una historia clínica completa, explicación
al paciente de la patología y el ganarse la confianza de este, nos ayudará a aplicar los
conocimientos adecuados y el tratamiento de las patologías, lográndose una de las
facetas más satisfactorias del ejercicio de la medicina, y de tal forma como los
grandes maestros decir ¡Se evita la ceguera!.
REFERENCIAS
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General; 11ª edición. 1997: 191-199
2. Daniel G. Vaughan, Taylor Asbury, Paul Riordan Eva. Glaucoma. Oftalmologia
General; 11ª edición. 1997: 241-244
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Oftalmología General; 11ª edición. 1997: 441, 442
4. Hugo Quiroz-Mercado. Degeneración Macular Relacionada con la Edad. Retina
Diagnóstico y Tratamiento. 1996: 195-203
5. Jack J. Kanski. Glaucoma. Oftalmología Clínica; 2ª edición. 1992: 148-155
6. Jack J. Kanski. Enfermedades del Cristalino. Oftalmología Clínica; 2ª edición.
1992: 190-193
7. Jack J. Kanski. Maculopatías adquiridas. Oftalmología Clínica; 2ª edición. 1992:
277-279
8. William H Havener. Significado de los Sintomas Oculares. Sinopsis en
Oftalmología. 1978: 27-39
9. William H Havener. Glaucoma. Sinopsis en Oftalmología. 1978: 293-297
10. Donald S. Fong, Frederick L. Ferris. Tratamiento practico de la retinopatía
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relacionada con la edad en latinos de Los Angeles. AAoO. Enero 2005; 1(2); 112.
12. Rohit Varma, Mina Torres, Fernando Peña, Ronald Klein, Stanley P. Azen, Grupo
de Estudio Ocular en Latinos. Prevalencia de la retinopatía diabética en adultos
latinos de Los Angeles. AAoO. Enero 2005; 1(2): 13-22
13. Rohit Varma, Mei Ying Lai, Brian A. Francis, Betsy Bap-Thu Nguyen, Jennifer
Deneen, Roy Wilson, Stanley P. Azen, Grupo de Estudio Ocular en Latinos.
Prevalencia del glaucoma de ángulo abierto y de hipertensión ocular en latinos:
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14. Rohit Varma, Mina Torres, Grupo de Estudio Ocular en Latinos. Prevalencia de
opacidades del cristalino en latinos: Estudio Ocular en Latinos de Los Angeles.
AAoO. Enero 2005; 1(2): 35-44
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Julio/Agosto 2005; 9(4): 16-18.
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62
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2005; 7: 20-22.
18. David J. Weissgold, Babak Fardin. Avances en el tratamiento de la
degeneración macular no exudativa relacionada con la edad . AAoO, Focal points.
2004; 1(5): 1-9.
63
Caídas en la Comunidad
Dra. Renata del Rocío Avila Beltrán
Médico Internista R5 de Geriatría. Instituto Nacional de Ciencias Médicas y de la
Nutrición “Salvador Zubirán”
[email protected]
RESUMEN
Las caídas en el anciano constituyen un problema de salud pública debido a su gran
incidencia, a la morbilidad asociada y a los costos que generan. Es importante que los
médicos en el primer nivel de atención identifiquen a los pacientes ancianos con
antecedentes de caídas o con problemas en la marcha, el equilibrio o la movilidad, sepan
buscar los factores de riesgo precipitantes y hagan recomendaciones y cambios en el
tratamiento a fin de disminuir el riesgo de caídas. De ser necesario, que canalicen
oportunamente a los pacientes con el geriatra, para que éste a su vez coordine la
evaluación y el tratamiento multidisciplinario adecuado.
ABSTRACT
Falls are a major public health issue among the elderly; falls have a great incidence rates
with associated morbidity and great economic costs. Therefore, it’s important that
primary care physicians be able to recognize those patients who have history of falls or
problems with gait, balance or mobility. They must be able to study and enumerate the
risk factors, do changes on the treatment and if necessary refer the patient to a geriatric
specialist with resources to coordinate multidisciplinary care.
Definición
Rubenstein y sus colaboradores definieron el término caída como la precipitación de una
persona al suelo o a un plano inferior de manera involuntaria, con o sin pérdida de la
conciencia, con o sin lesiones secundarias, confirmada por el paciente o por un testigo
(1).
Epidemiología
Las caídas en los ancianos constituyen un problema de salud pública importante, debido
a su gran incidencia, la morbilidad asociada y los costos que se generan. La incidencia
aumenta uniformemente después de los 60 años de edad. En la literatura se describe que
aproximadamente un 30 a 40% de ancianos mayores de 65 años, que habitan en la
comunidad, se caen cada año. La incidencia aumenta a 50% en los que viven en hogares
para ancianos o asilos. En los pacientes de 80 años o más la incidencia es de 50%. Las
mujeres se caen más que los hombres (2,4). Los ancianos con algún déficit cognitivo o
64
demencia tienen un riesgo mayor de caer, llegando a tener una incidencia anual de 60 a
80% (5,7).
Un 5 a 15% de estos eventos tienen como consecuencia fracturas, laceraciones, lesiones
en tejido blando y/o traumatismo craneoencefálico (3).
Etiología
En la mayoría de los casos, el origen de las caídas en los ancianos es multifactorial. Una
caída ocurre cuando el centro de gravedad de una persona se altera o se mueve fuera de
su base de sustentación y el esfuerzo hecho para reestablecer el balance es insuficiente,
inefectivo o no existe. La clasificación de los factores de riesgo más común es aquella
que los divide en intrínsecos (características personales) y extrínsecos (factores
ambientales), a lo que se suma la posible influencia de medicamentos. (Tabla 1)
Tabla 1. Clasificación de los factores de riesgo
*Intrínsecas
Debilidad muscular
Historia de caídas previas
Trastorno de la marcha
Trastorno del balance
Déficit visual
Artritis
Depresión
Deterioro cognitivo
Uso de auxiliar para la deambulación (bastón)
*Extrínsecas
Obstáculos en el camino
*Medicamentos
Antidepresivos
Antipsicóticos
Sedantes
Antiarrítmicos
Hipotensores
Polifarmacia
En varios estudios observacionales se ha visto un mayor riesgo de presentar caídas
cuando existen factores tales como: artritis; síntomas depresivos; hipotensión ortostática;
deterioro en la cognición, en la visión, el balance, la marcha o la fuerza muscular, y la
utilización de 4 o más medicamentos. Además, el riesgo aumenta en relación al mayor
número de factores de riesgo acumulados (2,8,9).
Existe una relación clara entre riesgo de caídas y el uso de un número alto de
medicamentos. Sin embargo, el riesgo atribuido a una sola clase de fármaco es variable
según el estudio. Los medicamentos más estudiados y con un mayor riesgo asociado de
caídas son los inhibidores de la serotonina, antidepresivos tricíclicos, agentes
neurolépticos, benzodiacepinas, anticonvulsivantes y antiarrítmicos clase IA (10,13).
La presencia de demencia también puede aumentar el riesgo de caídas al causar
trastornos en el juicio, en la marcha, en la percepción visuoespacial y en la habilidad para
reconocer y esquivar los obstáculos. Está bien establecido que los problemas cognitivos
son un factor de riesgo mayor de caídas traumáticas y de causa de muerte en el anciano
65
(3,4,6,14). Además, hay ciertos periodos donde el riesgo de caerse es mayor, como lo son
el período posterior inmediato al alta hospitalaria, durante una enfermedad aguda nueva o
durante la agudización de una enfermedad crónica (15).
Evaluación
Durante la consulta médica regular, se debe cuestionar al paciente anciano y a su familiar
o cuidador primario si ha tenido alguna caída; esto se debe hacer por lo menos una vez al
año. Además, hay que cuestionar sobre problemas de equilibrio, de la marcha o de
movilidad. De no existir historia de caídas, no es necesario ir más a fondo en el
escrutinio. Sin embargo, en todo paciente anciano, siempre que sea posible hay que
buscar reducir el número de medicamentos, retirando aquellos que ya no sean necesarios.
También hay que examinar rápidamente la marcha, la visión y la audición, buscar a
través de densitometría ósea la presencia de osteoporosis y hablarle sobre los beneficios
del ejercicio sobre su salud en general.
Si hay antecedentes de una o más caídas o si la persona tiene problemas con la
marcha y el equilibrio, entonces debe hacerse una evaluación más profunda. Se debe
cuestionar el número de caídas en el último año, la dirección, las circunstancias (lugar,
hora del día, si se estaba realizando alguna actividad), la asociación con la toma de algún
medicamento y la presencia o ausencia de síntomas asociados (mareo, vértigo, visión
borrosa, etc.). La información sobre el lugar puede ayudar a identificar muebles
peligrosos y otros obstáculos como los tapetes y en consecuencia se pueden recomendar
modificaciones del medio ambiente. La dirección de la caída provee información del
mecanismo fisiopatológico. Una caída hacia delante puede hablar de mala percepción de
la profundidad y relacionarse con algún problema de la vista. Una caída hacia atrás en
ausencia de obstáculos ambientales orientaría a buscar algún problema en el sistema
nervioso central.
También se debe preguntar sobre factores situacionales como el uso de lentes
(bifocales), algún auxiliar para deambular (bastón) y el tipo de zapatos que traía en el
momento de la caída. Además, se hace una revisión de los diagnósticos médicos previos
y se busca intencionadamente si alguno de ellos está o estuvo descompensado, ya que
muchas veces, la caída puede ser la manifestación de una insuficiencia cardiaca, de una
infección o de alguna alteración metabólica (hipoglucemia, hiponatremia, etc.). Lo
anterior debe considerarse aunado a la revisión de medicamentos y la dosis de los
mismos.
El examen físico debe incluir la toma de la presión arterial en posición supina y
sentado en busca de hipotensión ortostática, toma de frecuencia cardiaca, búsqueda de
arritmia o soplos, auscultación de carótidas, examen de la vista (campimetría y cartas de
Snellen) y del oído, y maniobras vestibulares (Dix Hallpike) en caso de vértigo. Un
examen neurológico que incluya la fuerza muscular, los reflejos de extensión muscular,
valoración de la propiocepción, vibración, sensibilidad fina y gruesa, prueba de Romberg,
Babinsky y movilidad activa de las extremidades. También se debe aplicar la prueba de
“Get Up and Go Test” (Prueba de levántese y camine) donde se le pide al paciente que se
66
levante de su silla sin ayuda de las manos, camine 3 metros, se de la vuelta, regrese y se
siente otra vez en su silla ( a un paso normal y con ayuda de bastón u andadera si lo
requiere). En general, se considera que un tiempo >14-20 segundos está asociado con
mayor riesgo de caídas (16).
Los exámenes de laboratorio dependen de la sospecha clínica. Lo importante en la
consulta de primer nivel, es identificar al paciente con alto riesgo de caerse o con
presencia de caídas o problemas en la marcha y el balance, identificar los factores de
riesgo y canalizar al paciente con el geriatra. El geriatra a su vez, deberá coordinar la
evaluación por un equipo multidisciplinario (nutriólogo, fisioterapia y rehabilitación,
podiatra, neurólogo, oftalmólogo, otorrinolaringología, audiología, trabajo social, etc.) y
dirigir el tratamiento multidisciplinario.
Tratamiento
El tratamiento del síndrome de caídas y los trastornos de la marcha y el equilibrio está
basado en la detección y tratamiento de las causas reversibles subyacentes y en la
implementación de medidas de prevención. Una vez identificados los factores de riesgo,
se debe individualizar el tratamiento. Los componentes claves de la terapia pueden ser
uno o varios de los siguientes: a) ejercicio supervisado por personal capacitado
(fisioterapeuta) para mejorar los problemas en el balance, la movilidad y la fuerza
muscular, b) suspensión gradual de medicamentos psicotrópicos y de otros no necesarios
en el momento de la evaluación, c) modificación de obstáculos en el hogar, d) corrección
de deficiencias sensoriales (visión, audición, problemas vestibulares, propiocepción), e)
evaluación y tratamiento de la hipotensión ortostática, f) tratamiento de los problemas
podiátricos, g) uso de auxiliares para la deambulación.
Entre las modificaciones en el hogar más comunes, se recomienda lo siguiente:
quitar tapetes; utilizar zapatos cómodos, bajos, de suela delgada; colocación de
barandales en las escaleras; iluminación no deslumbrante en la noche; tapete
antiresbalante en la regadera o en algunos casos el bañarse sentado.
Estas
recomendaciones han disminuido desde 19% a 75% el riesgo de caídas según algunos
estudios (13,17). Las personas que viven solas deben tener al alcance del hombro los
utensilios y ropa de uso diario. También deben tener teléfono en los cuartos o lugares
donde más tiempo pasan y en caso de caer saber marcar el número de emergencia al cual
llamar o el del familiar más cercano.
En los ancianos sanos que no se han caído y no tienen problemas de movilidad,
marcha y equilibrio, la evidencia disponible sugiere que es benéfico realizar ejercicio
aeróbico (caminata, bicicleta, Tai Chi) que fortalece sus músculos y así disminuye su
riesgo de caerse (18-20).
Conclusión
La evaluación de las caídas en ancianos y sus factores de riesgo está encaminada a la
prevención primaria y secundaria, con el fin de evitar lesiones y la pérdida de la
67
funcionalidad e independencia del anciano, así como la muerte como una de sus
consecuencias.
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69
Úlceras por presión
Dr. Jesús Alberto López Guzmán
Médico Geriatra e Internista.
Adscrito a la Clínica de Geriatría del Hospital Ángeles México.
[email protected]
RESUMEN
La úlcera por presión (UP) es definida como un área de daño localizado en la piel y el
tejido subyacente causado por presión, cizallamiento, o fricción, humedad o una
combinación de estas. El 50% de los pacientes con UP son mayores de 70 años de edad.
Se clasifican en cuatro estadios. La edad por sí sola no es un factor de riesgo; por el
contrario, son los problemas comunes que se presentan en el anciano los que son
asociados con UP. Existen cuatro instrumentos de valoración comúnmente utilizados
para evaluar el riesgo de desarrollar UP; una sola herramienta no puede ser considerada
más exacta que otra para valorar y pronosticar las UP, y deben ser usadas junto con, y no
como sustituto, del juicio clínico. El mayor reto es prevenir la aparición de las úlceras;
previniendo la presión, cizallamiento y fricción, limpiando la piel y brindando una
adecuada nutrición e hidratación al paciente. Las intervenciones se enfocan a remover el
tejido necrótico y partículas de residuo, proveer un ambiente húmedo a la herida,
controlar los niveles bacterianos en la herida y suplementar sustratos esenciales para la
reparación tisular. La responsabilidad del cuidado de la piel es una labor en equipo.
ABSTRACT
A pressure ulcer (PU) is defined as an area of localized damage to the skin and
underlying tissue caused by pressure, shear, friction, moisture, or a combination of these.
Fifty percent of patients with PU are over the age of seventy. They have been classified
according to four stages. Age alone is not a risk factor; rather, the problems common in
elderly people that are associated with pressure ulceration. There are four assessment
instruments commonly used to assess the risk for PU. One tool can not be considered
more accurate than other for the assessment and prediction of PU, and they should be
used as an adjunct to, not a substitute for, clinical judgment. The major challenge is to
prevent the occurrence of ulcers; preventing pressure, shearing and friction, skin
cleansing and providing adequate nutrition and hydration to patient. The interventions
focus on removal of necrotic tissue and debris, provision of a moist wound environment,
control of bacterial levels in the wound and supply of essential substrates for tissue
repair. The responsibility of skin care is a total team responsibility.
Introducción
Las ulceraciones de la piel son conocidas con varios nombres: úlcera de decúbito, úlcera
isquémica, llagas de cama (“bedsore”) y úlcera por presión, cuyo término indica la
etiología de la lesión por lo que representa el nombre más adecuado (1).
70
Definición
La úlcera por presión (UP) es definida por el Panel Consultivo Europeo en Úlceras por
Presión (European Pressure Ulcer Advisory Panel) como un área de daño localizado en la
piel y el tejido subyacente causado por presión, cizallamiento, o fricción, o una
combinación de estas (2).
Etiología
Las UP son causadas por una lesión local de tejidos blandos como resultado de una
compresión entre una prominencia ósea y una superficie externa (3).
Localización
En individuos en riesgo de UP los sitios corporales más frecuentes en los que estas se
pueden desarrollar son:
Posición supina: región occipital del cráneo, escápula, codos, sacro y talones.
Decúbito prono: mejillas, pabellones auriculares, mentón, acromion, mamas (mujeres),
genitales (hombres), rodillas y dedos de los pies.
Posición lateral: pabellones auriculares, acromion, costillas, trocánter mayor del fémur,
cóndilo medial y lateral de la tibia y maleolos (3,4).
Epidemiología
El cincuenta por ciento de los pacientes con úlceras por presión son mayores de 70 años
de edad. 4,5 La proporción de pacientes admitidos a un hospital, que desarrollaron úlceras
por presión es de 2.7% a 29.5% 6 – 11, aunque puede ser tan alta como 70% en adultos
mayores hospitalizados con problemas ortopédicos. Las UP en ancianos se asocian a un
incremento de la mortalidad de cinco veces, y un 25-33% de mortalidad
intrahospitalaria.3 Kaufman calculó los costos de cuidados de salud asociados con
úlceras por presión en 5,000 millones de dólares por año, para 1.5 millones de pacientes
en los Estados Unidos de América.12
Fisiopatología
Cuatro factores están implicados en su desarrollo: presión, cizallamiento, fricción y
humedad (3,4,13). En respuesta al tejido dañado, el cuerpo inicia el proceso de reparación
caracterizado por tres fases de curación: inflamación, proliferación, y formación de
matriz y remodelación (14). El envejecimiento afecta todas las fases de curación de las
heridas. La actividad celular comprometida origina una respuesta inflamatoria retrasada o
disminuida, síntesis y calidad de colágena reducidas y epitelización más lenta (15,16).
Clasificación
71
Cuando se toman decisiones relacionadas al tratamiento, se debe considerar el nivel de
tejido dañado acorde a estadios. Existen cuatro estadios, según las pautas del Panel para
la Prevención y el Pronóstico de las UP en Adultos (7).
Estadio I: Eritema que no palidece en piel intacta. Esta definición fue pulida por el
NPUAP en 1998 como piel intacta que puede incluir cambios en una o más de las
siguientes: temperatura (calor o frescura), consistencia de la piel (firme o blanda), y
sensación (dolor, picazón) (17).
Estadio II: Adelgazamiento parcial de la epidermis y/o dermis.
Estadio III: Úlceras socavadas extendidas hacia la fascia subyacente, pero no a través de
la misma.
Estadio IV: Destrucción extensa, necrosis tisular, o daño muscular, óseo o a estructuras
de soporte (tendón o cápsula articular).
Factores de riesgo
La edad por sí sola no es un factor de riesgo, sin embargo, en el anciano se presentan
problemas comunes que se asocian con UP. Estos incluyen fracturas de cadera,
incontinencia urinaria y fecal, tabaquismo, piel seca, condiciones sistémicas crónicas,
enfermedad terminal, inmovilidad (incapacidad de reposicionamiento sin ayuda),
actividad física limitada, deficiencia sensorial (3). Así mismo, la desnutrición aumenta la
severidad de la UP y retrasa su curación (3).
Valoración del riesgo
Existen cuatro instrumentos de valoración comúnmente utilizadas para evaluar el riesgo
de desarrollar UP (18):
Escala de Braden: Subescalas con puntuación de 1 a 4 incluyen percepción sensorial,
movilidad, actividad, humedad y nutrición. Y otra subescala con puntuación de 1 a 3
incluye fricción y cizallamiento. Los puntos totales posibles oscilan entre 6 y 23. Las
puntuaciones bajas significan riesgo alto. El puntaje de riesgo crítico es 16 para pacientes
jóvenes y 18 para adultos más viejos. El puntaje de riesgo alto va de 8 a 13. Sensibilidad
53%, especificidad 100%, valor predictivo positivo 100%, valor predictivo negativo 58%,
exactitud 66% (19,20).
Escala de Gosnell: Esta escala es útil para pacientes con diagnósticos neurológicos u
ortopédicos. La subescala de estado mental se puntualiza de 1 a 5. Las subescalas de 1 a 4
puntos incluyen continencia, movilidad y actividad. La subescala de nutrición se
puntualiza de 1 a 3. Variables valoradas pero no puntualizadas incluyen signos vitales,
apariencia de la piel, dieta, balance de líquidos, medicamentos e intervenciones. Los
puntos totales posibles oscilan entre 5 y 20. El puntaje de riesgo crítico para UP es 16.
72
Sensibilidad 85%, especificidad 83%, valor predictivo positivo 69%, valor predictivo
negativo 85%, exactitud 83% (19).
Escala de Norton: Útil para adultos mayores. Subescalas con puntuación de 1 a 4
incluyen condición física, estado mental, actividad, movilidad y continencia. Los puntos
totales posibles oscilan entre 5 y 20. Puntajes menores indican bajo riesgo. Un puntaje de
16 o menos indica alto riesgo de UP. Sensibilidad 81%, especificidad 59%, valor
predictivo positivo 93%, valor predictivo negativo 63%, exactitud 66% (19).
Escala de Waterlow: Se basa en la escala de Norton. La puntuación de las subescalas
varían pero incluyen peso / talla, valoración visual de la piel, género, edad, continencia,
movilidad, apetito, medicamentos y factores de riesgo especiales. La puntuación de 10 a
14 indica riesgo de UP. Un puntaje de 16 es el nivel crítico. Sensibilidad 63%,
especificidad 61%, valor predictivo positivo 61%, valor predictivo negativo 84%,
exactitud 77% (19).
Estos valores de la exactitud de los instrumentos para riesgo de UP varían con las
investigaciones de los estudios y los diagnósticos médicos de los sujetos. Se concluye que
una sola herramienta no puede ser considerada más exacta que otra para valoración y
pronóstico de las UP (19). Los individuos en riesgo deben ser valorados regularmente, y
las escalas de valoración de riesgo deben ser usadas junto con, y no como sustituto, del
juicio clínico. 3 El uso rutinario de estas escalas provoca medidas preventivas ineficientes
(21).
Prevención
El mayor reto es prevenir la aparición de las úlceras (5,22). Para prevenir la presión se
recomienda: el uso de colchones sustitutos con presión de interfase bajas, tales como,
espuma de densidad alta, de agua, o con superficie de presiones de aire alternas (23,24) la
reposición individual cada 2 horas o más frecuentemente (25), el uso de almohadas o
esponjas para prevenir el contacto entre prominencias ósea (18), la liberación totalmente
de la presión en talones y otras áreas óseas del pie (18), evitar dispositivos en dona, ya
que localizan la presión (23), alentar elevaciones o inclinaciones cada 15 minutos durante
15 segundos en pacientes que utilizan silla de ruedas (18), y el uso de cojines de asiente
liberadores de presión en silla de ruedas tales como contenedores de huevos, cojines de
gel, o cojines de aire para flotación (26,27).
Para prevenir el cizallamiento y la fricción, se recomienda mantener la elevación de la
cabecera de la cama del paciente a 30 grados o menos. Usar dispositivos de elevación
para posicionar o transferir al paciente (18), y evitar arrastrar al paciente sobre la cama,
asiento de la silla, u otras superficies (23). Se debe limpiar cuidadosamente la piel de
excreciones, sudor, y drenaje (18), proveer barreras protectoras en crema28 y el uso de
almohadillas absorbentes o apósitos con humedad, excreciones o drenaje.
La adecuada nutrición e hidratación son importantes. Algunas indicaciones pertinentes
podrían ser: proveer una adecuada dieta para evitar anemia e hipoproteinemia,
73
interconsultar al nutriólogo (18), ingerir suplemento de vitamina C (1 – 2,000 mg / día)
(29,30) el uso de zinc (50 mg cada 6 horas) y suplementos minerales a dosis bajas para
fomentar la curación de la herida (23,29,30) proveer adecuada hidratación para promover
volumen de fluido intersticial e integridad celular con drenaje linfático (31), y finalmente
ofrecer líquidos con y entre alimentos ya que los adultos mayores tienen poca sed o
tienen incapacidad de obtener líquidos independientemente (23).
Tratamiento
Una valoración amplia del estado de salud global del paciente y de sus UP constituye la
base de las decisiones terapéuticas. El tratamiento se dirige al fomento de la curación y la
prevención de daño adicional tisular. Las intervenciones se enfocan a remover el tejido
necrótico y partículas de residuo, a proveer un ambiente húmedo a la herida, a controlar
los niveles bacterianos en la herida, y a suplementar sustratos esenciales para la
reparación tisular y que la presión de la úlcera sea eliminada, siendo el paciente
posicionado, de ser posible, para evitar cualquier fuerza externa sobre la úlcera (14).
Remover el tejido necrótico reducirá la carga bacteriana de las UP y condicionará su
curación. Los métodos de desbridamiento autolítico y enzimático generalmente son
específicos para tejido necrótico y no dañan el tejido sano. El desbridamiento mecánico
con apósitos de gasa húmeda a seca no es específico y puede dañar el tejido sano y ser
doloroso. Estos tres métodos son lentos. El desbridamiento cortante es el más
conveniente pero requiere personal especialmente entrenado para realizarlo (32). Estas
úlceras pueden también requerir cirugía plástica para reconstruir el área (3).
Intervenciones de limpieza en la herida, de material inflamatorio en cada cambio de
apósito con solución salina normal, facilitará su óptima curación (32,33).
Se debe evitar el uso de antisépticos (p. eg. isodine, agua oxigenada, vinagre, etc.)
para limpiar heridas ya que estos han mostrado ser tóxicos para las células del tejido de la
herida (34). La limpieza debe ser realizada de tal manera que se minimice el trauma
tisular, idealmente con dispositivos de irrigación que lancen el chorro del líquido a
presiones entre 4 a 15 libras por pulgada cuadrada (35,36). Aplicar una cubierta a la
úlcera que mantenga un ambiente húmedo de forma continua retardará la formación de
costra y contribuirá a la reepitelización y curación de la herida. Numerosos parches
húmedos están disponibles, incluyendo hidrocoloides, hidrogeles, películas transparentes,
alginatos, espumas y gasa humedecida con solución salina. Estudios aleatorizados que
compararon un tipo de cubiertas húmedas con otras, no mostraron diferencias,
uniformemente, en los desenlaces clínicos de curación de las UP (14).
Se ha documentado que las UP con un millón o más de organismos por gramo de
tejido no se pueden curar incluso con un óptimo manejo local de la herida y liberación de
presión (37). Los antibióticos sistémicos se indican para controlar los niveles bacterianos
solo con la presencia de bacteriemia, sepsis, celulitis avanzada u osteomielitis y no se
requieren solo por signos de infección local (38). Los antibióticos tópicos se pueden usar
cuando la úlcera continúa produciendo exudados y no mejora aún con desbridamiento
sostenido y limpieza. Se deben evitar cultivos con isopo de rutina ya que solo detectan
74
contaminantes de la superficie y no el nivel de bacterias en el tejido de la herida (14).
Cuando existen signos de infección sistémica acompañados de una UP es útil el cultivo
de secreción obtenido por aspiración de aguja o de tejido tomado por biopsia de la úlcera
(4). Un apoyo nutricional suficiente para llevar al paciente a un balance nitrogenado
positivo (30 – 35 calorías / Kg. por día aproximadamente y un adecuado aporte proteico)
es una intervención razonable para la curación de las UP (39). La utilización de las guías
basadas en la evidencia “tratamiento de las úlceras por presión” (40-41) impulsa
intervenciones para maximizar el proceso de reparación.
Conclusión
La responsabilidad del cuidado de la piel es una labor en equipo; del paciente, familiares,
cuidadores y profesionales en cuidados de la salud. Todo proveedor de salud debe
identificar individuos en riesgo, diagnosticar y tratar de manera oportuna e integral a los
pacientes con UP. La clave para prevenir las lesiones de la piel es el conocimiento y la
valoración continua para proveer los cuidados primarios de la piel de los adultos
mayores. Cuando la terapia estándar no muestra los resultados esperados, de acuerdo con
las condiciones de cada paciente, se debe implementar un plan terapéutico más agresivo.
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39. Chernoff R, Milton K, Lipschitz D. The effect of a very high – protein liquid formula
on decubitus ulcer healing in long – term tube – fed institutionalized patients. Journal
of the American Dietetic Association. 1991; 90(9): A – 130.
40. Folkedahl BA, Frantz RA, Goode C. Treatment of pressure ulcers evidence – based
protocol. In M. Titler (Series Ed.), Series on evidence – based practice for older
adults 2002b. (pp- 1 – 30). Iowa City, IA: The University of Iowa Gerontological
Nursing Interventions Research Center, Research Dissemination Core.
41. Folkedahl BA, Frantz RA, Goode C. Treatment of pressure ulcers evidence – based
protocol. In M. Titler (Series Ed.), Series on evidence – based practice for older
adults 2002a. (pp- 1 – 20). Iowa City, IA: The University of Iowa Gerontological
Nursing Interventions Research Center, Research Dissemination Core.
77
Polifarmácia no idoso:
motivos e soluções com a
centralização do cuidado
Polifarmacia en el anciano:
motivos y soluciones con la
centralización del cuidado
Dra. Elsi de Carvalho
Médica de Família. Residente de Primeiro Ano do Programa FITNESS de SOBRAMFA
(Sociedade Brasileira de Medicina de Família)
Dra. Adriana FT Roncoletta
Médica de Família. Diretora do Departamento de Graduação de SOBRAMFA
Dr. Ismael Ramírez Villaseñor
Médico de Familia. Maestro en Farmacología. Jefe de Servicio en UMF 1, Instituto
Mexicano del Seguro Social; Guadalajara, México
RESUMO
A variedade de medicamentos –conhecida
como polifarmácia- é um problema
freqüente nos idosos, e uma das principais
causas de efeitos adversos. A prescrição
inadequada não é tanto uma questão técnica
como de falta de comunicação e de
entendimento adequado. O Médico de
Família, que é um experto em
relacionamento e vínculo, conta com
recursos de fácil aplicação que minimizam
o problema. Assim, centralizar os cuidados,
gerenciar e revisar sistematicamente as
medicações que o paciente utiliza,
racionalizar e tornar compreensível o
tratamento para o usuário por meio de uma
tabela de prescrição, são meios habituais
que o médico de família utiliza na sua
prática cotidiana, e que são de especial
valor quando se trata de pacientes idosos.
RESUMEN
La variedad de medicamentos –conocida
como polifarmacia– es un problema
frecuente en los ancianos, y una de las
principales causas de efectos adversos. La
prescripción inadecuada no es tanto una
cuestión técnica, como de falta de
comunicación y entendimiento adecuado.
El Médico Familiar, que es un experto en
establecer interrelación y vínculo, cuenta
con recursos de fácil aplicación que
minimizan el problema de la polifarmacia.
Así, centralizar los cuidados, administrar y
revisar sistemáticamente los medicamentos
que utiliza el paciente, racionar su uso y
hacerlo comprensible para el usuario
mediante un esquema de prescripción, son
medios habituales que el médico familiar
utiliza en su práctica cotidiana y que tienen
valor especial cuando se trata de pacientes
ancianos.
Primum non nocere
Muitos dos pacientes com os quais
o Médico de Família se depara, encontramse em uso de diferentes medicamentos.
Estima-se que 90% das pessoas com 65 ou
ABSTRACT
Polypharmacy in the elderly is a very
common situation, and one of the main
causes of adverse clinical effects.
Inadequate prescription is not just a
78
mais anos usam um tipo de medicamento
por semana; 40%, desses paciente 5
medicamentos ou mais, e 12% deles
chegam a usar até
10 ou mais
medicamentos diferentes por semana (1).
De entre os diversos motivos que
levaram a essa situação, podem ser citados:
a intervenção de diversos especialistas,
onde os medicamentos vão se somando
sem haver uma unificação estratégica; a
automedicação, ou a medicação indicada
por farmacêuticos, amigos, leigos em geral;
continuar tratamentos que foram prescritos
por tempo determinado. Em qualquer caso,
existe um entendimento inadequado da
prescrição por parte do paciente –algo que
implica a capacidade de comunicação do
médico- e, afinal, o resultado é prescrição
inadequada. Se ela não é inadequada
tecnicamente, mas o paciente não alcança o
entendimento preciso do que lhe foi
prescrito –ou não confia, ou ‘da o seu
desconto’- o erro deve ser atribuído ao
médico que não demonstrou a competência
necessária.
technical mistake but, first at all, it happens
when doctor-patient communication is
lacking. The Family Doctor, who is skilled
in relationship with patients, has easy
resources for minimizing the polypharmacy
troubles. Thus, centralizing care, reviewing
at each consultation the drugs that patient
are taking, explaining and making easy to
understand why they need this treatment,
and drawing treatment schedules adopted
to patients´ daily activities, are useful tools
used by family doctors, and very valuable
in aging people.
Primum non nocere
Muchos de los pacientes que el Médico
Familiar atiende, se encuentran usando
diferentes medicamentos. Se estima que
90% de las personas de 65 o más años
ingieren un tipo de medicamento por
semana; 40% de estos pacientes usan 5
medicamentos o más y 12% de ellos llegan
a tomar hasta 10 o más medicamentos
diferentes por semana (1).
Entre los diversos motivos que llevan a
esta situación, se pueden citar: la
intervención de diversos especialistas,
donde los medicamentos se van sumando
sin darse una unificación estratégica; la
automedicación, o la medicación indicada
por farmacéuticos, amigos o legos en
general; la continuidad de tratamientos que
originalmente se prescribieron para un
tiempo determinado. En estos casos, existe
un entendimiento inadecuado de la
prescripción por parte del paciente –algo
que implica la falta de capacidad de
comunicación del médico y, finalmente,
resulta en una prescripción inadecuada. Si
bien la prescripción no es inadecuada
técnicamente, pero el paciente no alcanza
el entendimiento preciso de lo que le fue
prescrito –o no confía, o toma la dosis que
Para minimizar os erros de prescrição le parece mejor–, el error debe ser atribuido
A prescrição inadequada –incluindo a
polifarmácia- é fator que contribui com
muita freqüência para produzir efeitos
adversos em pacientes idosos. Com isso há
prejuízo não só para o paciente, que muitas
vezes toma remédios sem saber para que
servem, como para o sistema de saúde que
gasta mais com internações. Estima-se que
30% das admissões hospitalares em
pacientes idosos são por causa de
problemas com a medicação em uso (2) e
que 51% de todas as mortes causadas por
reações adversas aos medicamentos
ocorrem em pacientes maiores de 60 anos
(1).1 A maioria dos efeitos indesejáveis é
conseqüência de doses inadequadas e são
passíveis de serem prevenidos (3).
79
ou efeitos adversos de drogas existem
métodos eficazes que trazem maior
conforto ao paciente, mais segurança ao
médico e menores taxas de mortalidade (4).
É prudente atender a precauções gerais,
como calcular o grau de função renal a
partir da creatinina sérica usando a fórmula
de Cockroft-Gault – com o peso ideal do
paciente- , nos permitirá evitar o uso de
doses incorretas em idosos com função
renal menor que 50ml/min. Uma planilha
de cálculo como a do Excel® simplifica
consideravelmente este ponto.
Centralizar os cuidados: a função do
médico de familia
al médico que no demostró la competencia
necesaria.
La prescripción inadecuada –incluyendo
la polifarmacia- es un factor que
contribuye, con mucha frecuencia, a
producir efectos adversos en pacientes
añosos. Con ello no sólo hay perjuicio para
el paciente que muchas veces toma
remedios sin saber para que sirven, sino
también para el sistema de salud que gasta
más con los internamientos resultantes. Se
estima que 30% de las admisiones
hospitalarias en pacientes ancianos son por
causa de problemas con los medicamentos
en uso (2) y que 51% de todas las muertes
causadas por reacciones adversas a los
medicamentos ocurren en pacientes
mayores de 60 años (1). La mayoría de los
efectos indeseables son consecuencia de
dosis inadecuadas y podrían prevenirse (3).
Prevenir os eventos adversos e impedir a
proliferação
indiscriminada
da
polifarmácia, são ações negativas, ou de
mínimos, que cabem ao médico de família.
Mas vale a pena refletir sobre o muito de
positivo que deve ser feito, e que se inclui
Para minimizar los errores de
no conceito de Centralização de Cuidados. prescripción o los efectos adversos de los
Não basta evitar o pior, mas conseguir o medicamentos, existen métodos eficaces
melhor para o paciente.
que traen mayor comodidad al paciente,
más seguridad al médico y menores tazas
Centralizar o cuidado médico implica, de mortalidad (4). Es prudente atender las
em primeiro lugar, conquistar a confiança precauciones generales, como calcular el
do paciente e fazer lhe sentir que o médico grado de función renal a partir de la
estará do seu lado para auxiliá-lo em todos creatinina sérica usando la fórmula de
os problemas de saúde que porventura Cockroft-Gault – con el peso ideal del
possa vir a ter. Não existem temas que não paciente–, que nos permitirá evitar el uso
possam ser conversados com o médico de de dosis incorrectas en ancianos con
família; as afecções cardíacas, os estados función renal menor de 50ml/min. Una
de ânimo, os medos, a osteoartrose, a planilla de cálculo como la de Excel®
sexualidade, enfim, a própria vida é tema simplifica considerablemente este punto.
de consulta. Assim o sabe o médico, e
deste modo tem de fazê-lo entender ao Centralizar los cuidados: función del
paciente: não pelos seus discursos, mas médico familiar
pela
sua
atitude
acolhedora
e
compreensiva.
Prevenir los eventos adversos e impedir la
proliferación
indiscriminada
de
la
Em segundo lugar o Médico de Família polifarmacia, son acciones negativas, o
deve entender que o seu papel é cuidar do mínimas,
que conciernen al Médico
paciente em primeiro lugar, e por tanto lhe Familiar. Sin embargo, vale la pena
80
cabe uma função integradora dos diversos
tratamentos que, pelas suas afecções o
paciente possa estar tendo. Assim, sabe-se
gerenciador de cuidados e tem de conhecer
todos e cada um dos medicamentos que o
paciente toma, explicar por que os toma, e
também por que deixar de tomá-los, de
modo que o paciente, em todo momento,
entenda o que está sendo feito com ele. A
polifarmácia é resultado freqüente de
prescrições médicas que um dia alguém
receitou e depois ninguém se ocupou de
cancelar, até porque nem sabia da sua
existência. A informação –requisito básico
na compreensão e ação prática do médico
de família- é a base de um bom
gerenciamento dos medicamentos e de
qualquer ação em saúde.
reflexionar sobre las variadas acciones
positivas que deben ser realizadas y que se
incluyen en el concepto de “Centralización
de Cuidados”. No basta evitar lo peor, sino
conseguir lo mejor para el paciente.
Centralizar el cuidado médico implica,
en primer lugar, conquistar la confianza del
paciente y hacerle sentir que el médico
estará a su lado para auxiliarlo en todos los
problemas de salud que por ventura pueda
llegar a tener. No existen temas que no
puedan ser conversados con el Médico
Familiar: las afecciones cardíacas, los
estados de ánimo, los miedos, la osteoartrosis, la sexualidad; en fin, la propia vida
es tema de consulta. Así lo sabe el médico,
y de este modo tiene que hacerlo entender
al paciente: no por los discursos, sino por la
Neste contexto de confiança e de actitud acogedora y comprensiva que tome.
gerenciamento eficaz é natural que o
médico de família provoque, pela sua
En segundo lugar, el Médico Familiar
atuação
característica
–holística, debe entender que su papel principal es el
abrangente, em continuidade- diminuição de cuidar del paciente, y por lo tanto
de efeitos indesejados das medicações, considera una función integradora de los
redução da polifarmácia, e utilização diversos tratamientos que, por las
racional das medidas terapêuticas.
afecciones, el paciente pueda estar
teniendo. Así, el médico se sabe
Vejamos alguns casos práticos.
administrador de cuidados y tiene que
conocer todos y cada uno de los
1. Paciente faz uso de Amiodarona medicamentos que el paciente toma. Tiene
há 15 anos, prescrita pelo que explicarle por qué los toma, y también
cardiologista naquela época, e usa por qué debe dejar de tomarlos, de modo
continuadamente. O médico de que el paciente, en todo momento, entienda
família inicia acompanhamento por los tratamientos que se le indican y sus
causa de um AVC, e a paciente efectos. La polifarmacia es resultado
queixa-se de sonolência. Dosado o frecuente de prescripciones médicas que un
TSH revela-se em níveis de 89. Se día alguien recetó y después nadie se ocupó
não se encontrou nenhum motivo de cancelar. La información –requisito
para manter a Amiodarona, houve básico en la comprensión y acción práctica
sim motivos suficientes para del Médico Familiar– es la base de una
suspende-la.
buena administración de los medicamentos
y de cualquier acción en salud.
2. Paciente vem ao consultório com
história de alteração de hábito
En este contexto de confianza y de
intestinal
em
aumento
de administración eficaz es natural que el
81
evacuações. Nega emagrecimento,
tem Colonoscopia e Endoscopia
Normal. Diz não usar nenhuma
outra medicação, com exceção de
uma fórmula para memória que
toma faz tempo. Na seguinte
consulta traz a fórmula que contém
Ginko Biloba associada a Hidróxido
de Magnésio. “Refeita” a fórmula,
sem magnésio, o hábito intestinal
volta à normalidade.
Perguntando, Ouvindo e Ensinando o
Paciente
Um
vínculo
médico-paciente
bem
construído, presidido pela confiança,
facilita que o paciente nos conte “a
verdade” sobre a medicação. Não é
incomum o paciente sonegar informação,
com medo de ouvir críticas do médico,
como se não tivesse feito a lição de casa.
Quando há acolhimento e o clima é de real
cooperação, o paciente é sincero e
desvenda a verdade, e coloca à mostra os
mal-entendidos que eventualmente ocorrem
na interpretação da prescrição. Os idosos
tem particular dificuldade em entender
todas as instruções e, por outro lado, não
gostam de incomodar. Assim, o médico
tem de adiantar-se e certificar-se que
entenderam, e no retorno não dar nada por
suposto e permitir que falem com clareza e
confiança. O modo como se pergunta aos
pacientes sobre a marcha do tratamento é
crucial (5).
Algumas frases clássicas ilustram esse
aspecto: “Doutora: eu tomei apenas a
metada deste comprimido porque pensei
que inteiro é muito forte.”. “Sabe? Minha
cunhada está tomando este remédio e eu
resolvi experimentar”. “Este remédio me
fez tanto bem que achei melhor continuar o
tratamento”.
Médico Familiar provoque, por su
actuación
característica
–holística,
incluyente, en continuidad–, disminución
de efectos indeseados de las medicaciones,
reducción de la polifarmacia, y uso racional
de las medidas terapéuticas.
Veamos algunos casos prácticos.
1. La paciente hace uso de
Amiodarona hace 15 años, prescrita
por el cardiólogo en aquella época,
y ha sido usada continuadamente.
El Médico Familiar inicia el
seguimiento por causa de un
Accidente
Vascular
Cerebral
(AVC), y la paciente se queja de
somnolencia. Los títulos de TSH se
encuentran en niveles de 89. Si no
se encontró ningún motivo para
mantener la Amiodarona, sí hay
motivos
suficientes
para
suspenderla.
2. El paciente viene al consultorio
con historia de alteración del hábito
intestinal por aumento en las
evacuaciones. Niega pérdida de
peso, cuenta con Colonoscopia y
Endoscopia Normal. Dice no usar
ninguna otra medicación, con
excepción de una fórmula para la
memoria que toma hace tiempo. En
la siguiente consulta trae la fórmula
que contiene Ginko Biloba asociada
a Hidróxido de Magnesio. Cuando
la fórmula se reelabora sin
magnesio, el hábito intestinal
regresa a la normalidad.
Preguntando, Oyendo y Enseñando al
Paciente
Un
vínculo
médico-paciente
bien
construido, presidido por la confianza,
facilita que el paciente nos cuente “la
82
A literatura aponta soluções para
diminuir os erros nas prescrições aos
idosos (1). Inclui-se aqui a colaboração de
um farmacêutico único que centralize todas
as prescrições, anotar no prontuário
eletrônico as medicações e verificar os
efeitos colaterais, revisar sistematicamente
todas as medicações que o paciente toma
em cada consulta, educar os pacientes para
que colaborem no seu próprio tratamento.
Na verdade nem sempre é possível
praticar todas estas recomendações que os
autores explicam detalhadamente no
trabalho citado. Mas algumas orientações
podem ser incorporadas de imediato, e
ajudarão muito. Revisar anotando-as todas
e cada uma das medicações que o paciente
toma, sem dar nada por suposto nem
limitar o registro no prontuário às
mudanças, é um grande passo. A
polifarmácia inadequada é gerada não pelas
novidades prescritas, mas pelas medicações
antigas que não foram revisadas nas
consultas de rotina.
verdad” sobre la medicación. No es poco
común que el paciente oculte información,
por miedo de oír críticas del médico, como
si no hubiese hecho la lección en casa.
Cuando hay atención y el clima es de real
cooperación, el paciente es sincero, revela
la verdad y pone a la vista los malos
entendidos que eventualmente ocurren en
la interpretación de la prescripción. Los
ancianos tienen particular dificultad para
entender todas las instrucciones y, por otro
lado, no les gusta incomodarse. Así, el
médico tiene que adelantarse y certificar
que entendieron, y no dar por hecho ningún
supuesto, así como debe permitir que
hablen con claridad y confianza. El modo
como se pregunta a los pacientes sobre la
marcha del tratamiento es crucial (5) .
Algunas frases clásicas ilustran ese
aspecto: “Doctora: me tomé apenas la
mitad de este comprimido porque pensé
que entero sería muy fuerte.” “¿Sabe? Mi
cuñada está tomando este remedio y decidí
experimentar”. “Este remedio me hizo
tanto bien que creí mejor continuar el
A educação do paciente –termo amplo e tratamiento”
difícil de executar na prática- tem um
impacto notável na redução dos
La literatura plantea soluciones para
medicamentos desnecessários nos idosos, disminuir los errores en las prescripciones
como mostra um estudo apontado pelos de los ancianos (1). Incluye la colaboración
mesmos autores (1).
de un farmacéutico único que centralice
todas las prescripciones; anotar en el
Uma das melhores experiências que expediente electrónico los medicamentos y
recolhemos da nossa prática diária é o verificar los efectos colaterales; revisar
método da tabela de prescrição que tenta sistemáticamente todos los medicamentos
unir a revisão dos medicamentos em cada que el paciente toma en cada consulta y
consulta com a educação do paciente, educar a los pacientes para que colaboren
permitindo-lhe uma compreensão de por en su propio tratamiento.
que toma cada medicamento, e como deve
tomá-lo. Para termos certeza de que não há
No siempre es posible practicar todas
falta de informação solicitamos ao paciente estas recomendaciones que los autores
e á família que traga na seguinte consulta explican detalladamente en el trabajo
“todas as caixas de remédios que toma”. A citado. Sin embargo, algunas indicaciones
materialidade de colocar as caixas, uma por pueden ser incorporadas de inmediato y
uma, em cima da mesa, e falar sobre cada ayudan mucho. Revisar, anotando todas y
83
medicamento parece tornar a prescrição
algo mais “real e humano”, e o paciente
sente que pode colaborar em algo que é
para o seu bem.
cada una de las medicaciones que el
paciente toma, sin dar nada por hecho ni
limitar el registro en el expediente de los
cambios, es un gran paso. La polifarmacia
inadecuada no es generada por las
Uma vez certificados da medicação em novedades prescritas, sino por las
número, freqüência, dosagens e fármacos medicaciones antiguas que no fueron
esporádicos, e analisados os critérios que o revisadas en las consultas de rutina.
paciente usa para tomar –ou deixar de
tomar- uma medicação, cabe elaborar uma
La educación del paciente –término
tabela de prescrição, nos moldes que o amplio y difícil de ejecutar en la práctica–
exemplo a seguir ilustra:
tiene un impacto notable en la reducción de
los medicamentos innecesarios en los
Tabela de Prescrição
ancianos, como muestra un estudio
apuntado por los mismos autores (1).
Medicamento
Hidroclorotizi
da 25mg
Enalapril 10
mg
Metformina
850 mg
AAS
Fluoxetina 20
mg
Sinvastatina
20 mg
Cálcio
e
Vitamina D
Para que
serve
Café
Al
mo
ço
Jantar
Pressão
1 cp
Pressão
1 cp
1cp
Diabetes
1 cp
1 cp
Coração
Animo
2
cp
1 cp
colesterol
Osteoporo
se
1 cp
1 cp
1 cp
Esta tabela vai servir de guia para que cada
paciente entenda o porquê da medicação
que esta tomando e as doses corretas nos
horários certos. Em se tratando de
pacientes idosos tudo isso têm maior
relevância, pois os idosos tendem a
esquecer as coisas comuns. Administrar as
medicações junto com as refeições evita
esquecimentos sendo mais eficaz do que
prescrever por horários (cada 8 horas, ou
cada 6 horas). Pode parecer menos
“acadêmico” mas na prática tem se
revelado muito mais eficaz. É bom lembrar
que a adesão ao tratamento não está
relacionada com a severidade da moléstia,
mas sim com a percepção que o paciente
Una de las mejores experiencias que
recogemos de nuestra práctica diaria es el
método de la tabla de prescripción; que
intenta unir la revisión de los
medicamentos en cada consulta con la
educación del paciente, permitiéndole una
comprensión del por qué toma cada
medicamento, y cómo debe tomarlo. Para
tener certeza de que no existe falta de
información, solicitamos al paciente y a la
familia que traiga en la siguiente consulta
“todas las cajas de remedios que toma”. La
acción de colocar las cajas, una por una,
encima de la mesa, y hablar sobre cada
medicamento
parece
tornar a la
prescripción en algo más “real y humano”,
y el paciente siente que puede colaborar en
algo que es para su bien.
Una vez seguros de la medicación (en
número, frecuencia, dosis, fármacos
esporádicos) y analizados los criterios que
el paciente usa para tomar –o dejar de
tomar– un medicamento, cabe elaborar un
esquema o tabla de prescripción, como
ilustra el siguiente ejemplo:
Tabla de Prescripción
84
tem da sua doença e por tanto da Medicamento
necessidade do tratamento (6).
Depois de confeccionada a tabela tornase fácil para o médico perceber interações,
reações adversas e até mesmo prescrições
inadequadas. Além de educar o paciente a
tabela é uma ferramenta para que o médico
revise a prescrição em cada consulta, sem
dar nada por sabido. Com base na tabela o
médico poderá ir remanejando as doses,
retirando medicamentos, acrescentando
outros, e mantendo o plano de tratamento
que o paciente compreende e procura
seguir.
A experiência mostra que para os
pacientes que devem tomar mais do que
três comprimidos por dia, é benéfica a
confecção da tabela de prescrição. O
paciente se familiariza com ela, afixa o
papel em lugar visível –muitas vezes na
geladeira da sua casa- e, nas consultas
seguintes, solicita-a ao médico, e também
com ela discute o tratamento a ser seguido.
É, de fato, um terreno comum de
entendimento, sem nenhuma tecnologia,
feito artesanalmente com caneta e papel;
terreno sobre o qual o paciente aprende,
colabora, e participa no cuidado da sua
própria saúde.
O médico de família tem um papel
primordial na atenção ao idoso e no
gerenciamento da sua saúde. Os recursos
que dele se requerem são de fácil acesso:
inspirar confiança, saber perguntar e ouvir
com paciência, criatividade para fazer do
paciente um colaborador inteirado da sua
situação, e saber administrar racionalmente
as decisões terapêuticas em prol da
qualidade de vida do paciente. Técnica
singela de baixo custo, com altas doses de
arte e de dedicação. Uma medicina
centrada no verdadeiro cuidado da pessoa.
Hidroclorotizi
da 25mg
Enalapril 10
mg
Metformina
850 mg
AAS
Fluoxetina 20
mg
Sinvastatina
20 mg
Cálcio
y
Vitamina D
Desa
yuno
Comi
da
Cena
Para que
sirve
Presión
1 cp
Presión
1 cp
1cp
Diabetes
1 cp
1 cp
Corazón
Ánimo
2 cp
1 cp
Colesterol
Osteoporo
sis
1 cp
1 cp
1 cp
Esta tabla va a servir de guía para que cada
paciente
entienda
el
porqué
del
medicamento que está tomando y las dosis
correctas en los horarios precisos.
Tratándose de pacientes añosos todo esto
tiene mayor relevancia, pues los ancianos
tienden a olvidar las cosas. Administrar los
medicamentos junto con las comidas evita
los olvidos, con más eficacia que prescribir
por horarios (cada 8 horas, o cada 6 horas).
Puede parecer menos ortodoxo, sin
embargo ha revelado ser mucho más eficaz
en la práctica. Es bueno acordarse de que el
apego al tratamiento no está relacionado
con la severidad de la molestia, pero sí con
la percepción que el paciente tiene de su
enfermedad y por lo tanto de la necesidad
de llevar un tratamiento (6).
Después de confeccionada la tabla se
hace fácil para el médico percibir
interacciones, reacciones adversas y aún
prescripciones inadecuadas. Además de
educar al paciente, la tabla es una
herramienta para que el médico revise la
prescripción en cada consulta, sin dar nada
por sabido. Basándose en la tabla el médico
podrá ir modificando las dosis, retirando
medicamentos, incorporando otros y
manteniendo un plan de tratamiento que el
paciente comprenda y procure seguir.
85
La experiencia muestra que para los
pacientes que deben tomar más de tres
comprimidos por día, es benéfica la
confección de la tabla de prescripción. El
paciente se familiariza con ella, la coloca
en un lugar visible –muchas veces en el
refrigerador de su casa– y, en las consultas
siguientes, la solicita al médico y también
con ella discute el tratamiento a seguir. Es
de hecho, un terreno común de
entendimiento, sin ninguna tecnología,
hecho artesanalmente con pluma y papel;
terreno sobre el cual el paciente aprende,
colabora y participa en el cuidado de su
propia salud.
El Médico Familiar tiene un papel
primordial en la atención al anciano y en la
administración de su salud. Los recursos
que requiere son de fácil acceso: inspirar
confianza, saber preguntar y escuchar con
paciencia, creatividad para hacer del
paciente un colaborador informado de su
situación,
y
saber
administrar
racionalmente las decisiones terapéuticas
en pro de la calidad de vida del paciente.
Con técnicas sencillas de bajo costo, con
altas dosis de arte y de dedicación, se
puede practicar una medicina centrada en el
verdadero cuidado de la persona.
Traducción del portugués:
Dra. Nashielly Cortés
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systematic review. The Journal of Family Practice. April, 2006; Vol55; n°4.
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3. Holland EG. Drug-induced disorders. Am Fam Physician 1997;56:1781-88
86
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2002:1126
5. Evans Ce, Haynes RB. Patient compliance. En: Rakel, ed. Essentials of Family
Practice. 1st ed. Philadelphia, USA: W.B. Saunders; 1993:111-118.
6. Edwards L, Roden DA. Principles of prescription order writing and patient
compliance. En: Hardman JG, Limbird LE, Gilman AG, eds. Goodman & Gilman´s
The Pharmacological Basis Of Therapeutics. 10th ed. New York, NY: McGraw-Hill;
2001:1903-1915.
87
Desnutrición en pacientes geriátricos
LN. Mariana Cumming Martínez Báez
Nutrición y Ciencia de los Alimentos, Universidad Iberoamericana
Dr. Leonardo García-Rojas Castillo
Médico Interno, American British Cowdray Medical Center I.A.P., Facultad Mexicana de
Medicina Universidad La Salle
RESUMEN
La desnutrición en los pacientes geriátricos es una condición frecuente que es
desapercibida en muchas ocasiones debido a la falta de conocimiento e interés por parte
del personal de salud que los atiende. Dicha condición aumenta el riesgo de morbimortalidad y disminuye su calidad de vida de manera significativa. La edad geriátrica, es
una etapa especialmente susceptible al desarrollo de deficiencias nutricionales, y éstas
pueden deberse a múltiples causas propias de la edad, u otras condiciones o enfermedades
aisladas. La constitución corporal aparente de los pacientes geriátricos es un mal
parámetro para evaluar su estado de nutrición, por lo que es tarea del trabajador de la
salud abordarlos de manera integral sin olvidar estudiar su estado y hábitos nutricionales.
En los casos en donde se presente desnutrición, se debe buscar la causa, identificarla,
tratarla, evitar sus complicaciones y dar seguimiento continuo para con el propósito de
ofrecer al paciente un mejor estado de salud y calidad de vida.
ABSTRACT
Undernourishment in geriatric patients is a frequent condition that is often unnoticed by
health personnel due to lack of interest or knowledge. Such conditions increase the risk of
morbidity, and diminish quality of life. Elderly patients are especially susceptible to
developing nutritional deficiencies since these may be caused by age-related
circumstances or isolated diseases. Corporal constitution in the elderly is not a reliable
parameter to assess nutritional status, it must be evaluated carefully and health personnel
have the responsibility of approaching them in an integral way. Undernourishment cases
must be assessed identifying its cause, treating it, avoiding its complications and
following them in order to offer each patient a better health status and life quality.
Introducción
La desnutrición en pacientes geriátricos es una condición causada por la combinación de
muchos factores que puede afectar de manera silente la calidad de vida, y aumentar la
morbi-mortalidad de los pacientes. La vejez es una edad especialmente vulnerable a los
cambios, y los pacientes tienen menor capacidad de adaptabilidad a ellos. El consumo de
una dieta equilibrada en calidad y cantidad en dichos individuos es de gran importancia, y
por tanto debe ser estrechamente evaluada, controlada y ajustada de acuerdo a sus
necesidades individuales.
88
El envejecimiento conlleva cambios fisiológicos, metabólicos y funcionales del
organismo que resultan en alteraciones de los requerimientos nutricionales (1). Entre los
factores más importantes está el cambio de la composición corporal, pues en esta etapa la
masa magra del cuerpo disminuye del 2 al 3% por década vivida, hecho que ocasiona
sarcopenia -perdida de músculo esquelético- y contribuye a la disminución de la fuerza
muscular, a la reducción del tejido metabólicamente más activo del organismo, a la
pérdida de la función y a un aumento del riesgo de padecer enfermedades crónico
degenerativas (2,3). A consecuencia de dichos cambios, los pacientes geriátricos
incrementan su masa grasa y disminuyen su masa muscular y agua corporal total,
resultando en la disminución de los requerimientos de energía y nutrimentos. El
incremento de la masa grasa sufre también una redistribución, empieza a acumularse
principalmente en el tronco y deja de hacerlo en las extremidades (1,4), fenómeno que se
asocia a un aumento en el riesgo a padecer enfermedades cardiovasculares, dislipidemia,
hipertensión y resistencia a la insulina (1).
Según la “National Health and Nutrition Examination Survey III” (NHANES III), los
adultos mayores tienen un mayor riesgo a desarrollar desnutrición por la presencia de
enfermedades, incapacidad física, pérdida de dentadura y problemas bucales, consumo de
medicamentos, aislamiento social, limitaciones económicas y/o enfermedades mentales.
La desnutrición puede estar representada por una deficiencia energética, deficiencia de
proteínas y/o deficiencia de micronutrimentos (5).
Etiología de la desnutrición en pacientes geriátricos
Existen diferentes condiciones por las cuales es posible que un adulto mayor no consuma
los nutrimentos que necesita en calidad y/o cantidad, para mantener un estado se salud
adecuado. El primer paso para corregir una dieta incorrecta es reconocerla y conocer su
causa. La causa puede deberse a cambios normales que acompañan al envejecimiento o al
estilo de vida, factores psicológicos, patológicos y/o sociales que afectan de manera
trascendente su estado nutricio.
El deterioro físico impide en ocasiones la realización de actividades cotidianas
dificultando la capacidad de administrar, comprar, preparar y comer sus alimentos. De la
misma forma, el deterioro de los sentidos, principalmente gusto y olfato, se ven
significativamente disminuidos (6), sobre todo en los adultos mayores de 70 años,
ocasionando un menor consumo en cantidad, calidad y variedad de alimentos.
Otro de los motivos de desnutrición en esta etapa de la vida es la depresión, causada
generalmente por el aislamiento y la soledad, afectando el apetito y las ganas de comer,
disminuyendo el consumo habitual de alimentos. De forma similar, la demencia provoca
dificultad al comprar y preparar alimentos, así como alteraciones en la memoria que
incapacitan recordar la necesidad de comer y alteraciones en la deglución (7).
Los problemas bucales que sufren los ancianos también tienen un efecto negativo en el
consumo de alimentos. Las alteraciones periodontales, las raíces frágiles, los dientes
89
flojos y la falta de atención a la salud dental conllevan a la pérdida de la dentición y por
tanto provocan dificultad para masticar (1) repercutiendo en un estado nutricional
inadecuado. Los alimentos de consistencia sólida y/o que requieren de una masticación
prolongada son aquellos que primero dejan de consumir, siendo éstos principalmente
carnes y verduras crudas. Esto obliga a los profesionales de la nutrición a buscar otras
fuentes de proteína y vitaminas como pueden ser los lácteos o las leguminosas y las
frutas.
Además de problemas con los dientes, los pacientes mayores presentan xerostomia –
boca seca-, la cual puede causar dificultad para masticar o para deglutir, haciendo que los
pacientes eviten ciertos alimentos (8), especialmente los secos y de consistencia fibrosa.
Los factores que contribuyen a padecer xerostomía son deshidratación, ingesta pobre de
líquidos, medicamentos, enfermedades autoinmunes y otras condiciones de salud (1). Los
alimentos con alto contenido de agua, uso de salsas, licuados, purés y el cortar los
alimentos pueden hacer la masticación y la deglución más fáciles para el paciente. Hacer
modificaciones en la consistencia, textura y variedad de los alimentos permite que el
paciente consuma con mayor apetito alimentos de mejor calidad y cantidad, y por lo tanto
aumente su ingesta total de nutrimentos necesarios para mantener un estado de salud
óptimo.
Los trastornos gastrointestinales que presenta el adulto mayor también pueden tener
consecuencias sobre el estado de nutrición. La peristalsis y el vaciamiento gástrico en
estos pacientes están disminuidos (1). De la misma manera, puede haber otras
alteraciones gastrointestinales frecuentes de los adultos al envejecer, entre ellas la atrofia
gástrica, cambios en la acidez gástrica, disminución de la actividad de la lactasa y
consecuencias del uso de medicamentos. Dichas alteraciones pueden condicionar el
consumo alimenticio y afectar la biodisponibilidad de los nutrimentos, aumentando el
riesgo de presentar desnutrición y de desarrollar enfermedades crónicas (8).
El consumo crónico de alcohol, incluso en pequeñas cantidades, es causa también de
alteraciones del estado nutricio de las personas, especialmente pacientes geriátricos, pues
éste hábito condiciona atrofia gástrica, disminución del apetito y puede llegar a
condicionar falla hepática, situación que genera alteraciones en la síntesis,
almacenamiento, liberación y utilización de una gran cantidad de nutrimentos. Es por lo
tanto de gran importancia detectar a aquellos pacientes que tengan problema de
alcoholismo y atenderlo, pues inevitablemente se acompañará de malnutrición (7).
Además, la atrofia gástrica condiciona deficiencia de vitamina B12, vitamina elemental
para la replicación celular, por lo que no es poco frecuente la presentación de anemia
secundaria. Los efectos secundarios de algunos medicamentos pueden ser también la
causa principal en la pérdida de peso del paciente geriátrico, ya que pueden interferir con
el apetito, en la absorción de nutrimentos y/o con el metabolismo causando efectos no
deseados para el estado de salud del paciente (7).
La desnutrición parece ser la mayor causa de depresión del sistema inmunológico en
el mundo (9). La desnutrición es un factor de riesgo importante para el desarrollo de
infecciones, y éstas aumentan la demanda metabólica, generando un ciclo negativo difícil
90
de interrumpir. Este es un factor importante en pacientes geriátricos ya que ellos
normalmente cuentan con menores reservas de nutrimentos. La desnutrición y las
infecciones tienen una asociación correspondida, es decir, la desnutrición es causa de
infección, y la infección conlleva a mayor desnutrición, fenómeno que promueve la
posibilidad de la extensión de dicha infección o conlleva a la coinfección (5).
Tabla 1. Principales causas de desnutrición en pacientes geriátricos
Estilo de vida
- sedentarismo
- dieta incorrecta
Factores
psicológicos
- depresión
- demencia
- psicosis
Factores
patológicos
- enfermedades
crónicas
- uso de
medicamentos
- neoplasias
- insuficiencias:
cardiaca, hepática,
renal, etc.
Factores
sociales
- soledad
- aislamiento
- consumo de
alcohol
- limitaciones
económicas
Envejecimiento
- deterioro físico
- deterioro de los
sentidos
- problemas bucales
- alteraciones en el
tracto
gastrointestinal
Evaluación y Diagnóstico
La desnutrición en pacientes de la tercera edad puede pasar desapercibida o mal atendida
debido a que los signos y síntomas son inespecíficos y difíciles de diferenciar del
envejecimiento normal o de la condición patológica del paciente (10,11,12).
Identificar a pacientes en riesgo de malnutrición y hacer un diagnostico temprano nos
da la oportunidad de intervenir con mayor éxito. La evaluación del estado de nutrición de
un paciente geriátrico no es fácil y debe tener un enfoque multidisciplinario (7). Dicha
evaluación debe incluir una historia clínica detallada, exploración física completa
(incluyendo cavidad bucal), antropometría y pruebas bioquímicas que complementen el
diagnóstico, debiendo ser una práctica rutinaria en la evaluación de cada paciente.
La perdida de peso es significativa y debe ser evaluada cuando es mayor del 5% del
peso habitual del paciente en 1 mes o mayor del 10% en 3 meses (1,4,7). El índice de
masa corporal (IMC) también es una herramienta que puede utilizarse para evaluar el
riesgo nutricio; cuando este es menor a 18.5 kg/m2 indica que el paciente presenta bajo
peso y que deben de implementarse medidas terapéuticas.
La desnutrición en pacientes geriátricos puede manifestarse con signos y síntomas
como fatiga, palidez, deshidratación, debilidad, astenia, adinamia, abulia, confusión,
respuesta inmunológica deprimida, dificultad para reparar tejidos y muchos otros.
La evaluación de marcadores bioquímicos es una herramienta conjunta que permite
detectar deficiencias específicas sugerentes de desnutrición, monitorear la intervención en
nutrición y complementar el diagnóstico. Sin embargo, siempre se deben de tener en
cuenta los rangos de laboratorio normales ajustados a la edad de los pacientes geriátricos.
91
Los niveles de proteínas séricas con vida media larga se usan para evaluar cambios
nutricionales crónicos, mientras que las de vida media corta se utilizan para cambios
agudos (7). La evidencia más clara de malnutrición en el paciente geriátrico es la
presencia de hipoalbuminemia e hipocolesterolemia (13).
El tamizaje nutricional es una parte muy importante de la prevención primaria. Se ha
demostrado que su práctica y las intervenciones en nutrición durante la vida adulta son
actividades de bajo costo que tienen un impacto positivo en mejorar la calidad de vida,
promocionar la salud, reducir complicaciones y estancia hospitalaria, reducir costos, y
retrasar la admisión a asilos de ancianos (8). Existen herramientas específicas para estos
fines que tienen un gran impacto a nivel de salud pública y privado; son pruebas
validadas para adultos mayores que identifican riesgo de malnutrición, algunas de ellas
están diseñadas para hacer una autoevaluación y otras para que las aplique un profesional
de la salud (7). Éstas son:
-
“Determine your nutritional health checklist” (Lista de determinantes de riesgo
nutricio): Es una herramienta que incluye 10 parámetros y da información sobre
hábitos de alimentación, salud en general y evaluación social (7).
-
“The DETERMINE warning signs” (La evaluación DETERMINE de signos de
alarma): Se utiliza para detectar a pacientes con riesgo de malnutrición (4).
-
Evaluación global subjetiva (EGS): Además de evaluar signos y síntomas
clínicos, evalúa la capacidad funcional como parte importante de la desnutrición
(7).
-
“Mini Nutritional Assessment, MNA” (Mini Evaluación Nutricional): Consiste en
una evaluación rápida del estado de nutrición del paciente geriátrico, combina
datos antropométricos y dietéticos. La aplica un profesional de la salud en 15
minutos (7,14).
Tratamiento
La prioridad en el manejo de la desnutrición en pacientes geriátricos es identificar las
causas. Para esto se debe de incluir manejo multidisciplinario, el profesional en nutrición
será el responsable de identificar el grado de desnutrición, las causas que la ocasionan y
tratarlas de manera individualizada.
Algunas de las estrategias dietéticas recomendadas son:
-
Minimizar las restricciones dietéticas: en ocasiones las restricciones de ciertos
alimentos que han consumido durante toda su vida pueden afectar de forma
negativa el apetito y las ganas de comer, disminuyendo el consumo de los
alimentos no restringidos (4).
92
-
Ofrecer una dieta equilibrada que optimice la energía consumida por medio de
dietas fraccionadas, alimentos con alto valor energético e impulsar el consumo de
alimentos favoritos.
-
Asegurar que los alimentos sean de fácil masticación y deglución.
-
Evitar alimentos que produzcan gas o que no tolere el paciente.
-
Dar importancia al consumo de fibra y agua.
-
Asegurar diariamente el aporte calórico recomendado, y cuando esto no sea
posible administrarlo con suplementos.
-
Asegurar el aporte y biodisponibilidad suficiente del nutrimento deficiente.
-
Impulsar la compañía a la hora de la comida, haciéndola un momento grato.
-
Utilizar especias y hierbas para aumentar el olor y sabor de los alimentos.
-
Ofrecer distintos alimentos en pequeñas raciones.
-
Realizar actividad física.
-
Tomar suplementos de vitaminas y minerales cuando no se cumpla con las
recomendaciones diarias.
La atención, equilibrio y seguimiento nutricional son factores que pueden cambiar
radicalmente la calidad de vida de una persona, un pequeño cambio en el estilo de vida de
un paciente geriátrico puede tener mayor trascendencia de la esperada por lo que no
debemos minimizar su importancia.
Conclusión
Una adecuada nutrición es fundamental para el estado óptimo de salud de los pacientes
geriátricos. Existe evidencia clínica que señala que la nutrición inadecuada está
íntimamente relacionada con el desarrollo y evolución desfavorable de diferentes
enfermedades y condiciones que aumentan la susceptibilidad de comorbilidad y
disminución de la calidad de vida de los adultos mayores. Es por tanto tarea importante,
reconocer, evaluar, identificar las causas precipitantes y atender de manera
individualizada el riesgo de malnutrición y la desnutrición en todos los pacientes
geriátricos.
93
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94
Trastornos del sueño en el viejo
Dr. Ricardo Rivera Pérez
Medico Internista, R5 Geriatria Hospital ABC
RESUMEN
Los trastornos del sueño son frecuentes en los adultos mayores y se incrementan con la
edad. Hay una disminución del tiempo total de sueño en los viejos sanos: un 30% los
adultos mayores duermen menos de 5 horas o más de 9. Los cambios en la arquitectura
del sueño en los viejos esta dado principalmente por la disminución de las fase 3 y 4 del
sueño no REM, como consecuencia hay una disminución del sueño profundo y hay más
posibilidades de despertarse durante la noche. Esto afecta la calidad de vida y las
actividades de la vida diaria, incrementándose la necesidad de siestas durante el día.
Otras repercusiones son la alteración de la función cognitiva, que retarda el tiempo de
respuesta psicomotriz, y disminuye la atención y la memoria, afectando así la relación
con amigos y familiares. Aproximadamente el 42% de los adultos mayores tienen
dificultades para dormir y hasta un 60% de las personas con alteraciones del sueño no
comentan el problema con su médico por no percibirlo como un problema serio. Es
importante iniciar estrategias no farmacológicas y si fuese necesario manejo
farmacológico para mejorar el sueño.
ABSTRACT
Sleep disorders are common in the elderly and increase with age. There is a decrease in
the total amount of sleep in the healthy, aged population: 30% sleep less than five hours
or more than nine. The changes in the structure of sleep in the old are manifested
primarily in a decrease in stages 3 and 4 of the non-REM sleep. Consequently, there is
less deep sleep and more probabilities of waking up during the night. This affects quality
of life and every day activities, increasing the need for naps during the day. Cognitive
function is also affected, there is a retardation in psychomotor response and a decrease in
attention and memory; this ca affect relationships with family and friends. Approximately
42% of the elderly have sleeping problems and up to 60% don’t speak about it with their
physician not considering it to be a serious matter. It is important to start non
pharmacological strategies and, if necessary, pharmacological ones to improve sleep.
Fisiología del sueño
El sueño es un estado fisiológico que tiene por objetivo reparar, conservar y consolidar la
homeostasis de las funciones fisiológicas y cognitivas. La generación del sueño se ubica
en la formación reticular bulbar, el tálamo y la parte basal del procencéfalo. Se han
relacionado ciertos neurotransmisores como la serotonina y el ácido aminobutírico gama
con la inducción del sueño, también la acetilcolina interviene en la generación del sueño
REM. Hay hormonas como la melatonina, así como factores de origen inmunitario como
la interleucina-1 y la prostaglandina D2, que intervienen en el ciclo sueño-vigilia. El ciclo
sueño-vigilia tiene una relación importante con la sincronización de los ciclos
95
circadianos, resultado de los ciclos de luz y oscuridad. La vía que vincula este proceso es
el fascículo retinohipotalámico, mediante la conexión de las neuronas ganglionares
retinianas con los núcleos supraquiasmáticos. Las hormonas con secreción circadiana
son: la hormona del crecimiento, la prolactina, la melatonina y la adrenocorticotropina
(1).
Los estados y fases del sueño se definen por perfiles característicos en la
polisomnografía, la cual se obtiene mediante el registro continuo del
electroencefalograma (EEG), electrooculograma (EOG) y electromiograma (EMG) de
superficie. En el estado de vigilia en el EEG hay ondas alfa (8-13 Hz) cuando la persona
esta quieta con los ojos cerrados y ondas beta (13 Hz) cuando la persona está activa. Se
definen dos estados del sueño; el sueño sincronizado o sin movimientos oculares rápidos
(NREM), el cual se divide en cuatro etapas, y, el sueño desincronizado o de movimientos
oculares rápidos (REM). La fase 1 del sueño NREM se caracteriza por la aparición en el
EEG de ondas theta (5 a 7 Hz) y de voltaje más bajo, el sujeto no responde en este punto
pero se le despierta con facilidad. En la fase 2 hay ondas EEG más lentas, aparición de
husos de sueño y de complejos k. La fase 3 se caracteriza en el EEG por ondas delta (<
2Hz) que son de mayor amplitud, del 20 al 50% son ondas delta, y, la fase 4 presenta más
del 50% de ondas delta. El sueño REM se caracteriza por presentar un EEG de baja
amplitud y frecuencia mixta, movimientos oculares rápidos (como en las personas
despiertas)en el EOG, y una atonía muscular completa que ocupa un 20 a 25% del total
del sueño en la EMG. En el sueño REM se presentan los ensueños, estado en el cual al
despertarse el individuo persiste el recuerdo vivido del sueño. Después de conciliar el
sueño evoluciona de la fase 1 a la 4 del estado NREM; llevándose un promedio de 45 a
60 minutos, posteriormente se alterna con el estado REM y durante toda la noche se
llevan acabo de 6 a 8 ciclos (2).
Cambios del sueño en el viejo
Los cambios en la arquitectura del sueño en los viejos están dados principalmente por la
disminución del la fase 3 y 4 del sueño no REM, generándose ciclos incompletos y
disminución del sueño profundo, presentando un sueño ligero y un aumento de los
despertares durante la noche (Figura 1). Hay una disminución del tiempo total de sueño
en los viejos sanos, en promedio duermen 7 horas, sin embargo en un 30% las personas
duermen menos de 5 horas o más de 9 horas. Por lo que la mayoría de los ancianos
presentan una disminución de la eficacia del sueño y en muchos casos somnolencia en le
día e incremento de siestas. Las patologías de sueño durante la vida adulta se incrementan
y se agravan en el anciano (3).
96
Figura 1. Cambios en la arquitectura del sueño en los adultos mayores.
Clasificación del insomnio
Según los National Institutes of Health el insomnio en base al tiempo se clasifica en:
Insomnio transitorio: cuando se presenta durante una o algunas noches por estrés
emocional, viajes transoceánicos, hospitalización electiva, etc., siempre se recupera el
estado anterior.
Insomnio de corta duración: es cuando se presenta durante unos días y hasta tres semanas
por pérdidas familiares, enfermedades agudas, etc., lo presenta aproximadamente un 75%
de las personas con insomnio.
Insomnio de larga duración: es el que se presenta durante más de 3 semanas por
enfermedades crónicas, psiquiátricas, consumo de drogas, trastornos primarios del sueño,
etc., hasta el 25% de las personas con insomnio lo presentan (4).
La International Classification of Sleep Disorders clasifica al insomnio en base a la
causa:
Insomnio intrínseco: insomnio psicofisiológico e idiopático.
Insomnio extrínseco: sucede por la inadecuada higiene para dormir, cambios ambientales,
comidas nocturnas, sueño insuficiente, dependiente de hipnóticos y alcohol.
Insomnio asociado a enfermedades psiquiatritas: se da por ansiedad, psicosis, pánico y
alcoholismo.
Insomnio asociado a enfermedades neurológicas es provocado por demencia, depresión,
parkinson, epilepsia y cefaleas.
Insomnio asociado a otras enfermedades medicas puede ser causado por asma,
enfermedad pulmonar obstructiva crónica (EPOC), ulcera péptica, reflujo
gastroesofágico, enfermedad coronaria, cáncer, insuficiencia renal, etc. (5).
97
Los fármacos producen trastornos del sueño por diversos mecanismos; algunos
estimulan el sistema nervioso central como la levodopa, broncodilatadores, betabloqueadores, bloqueadores de canales de calcio, corticoesteroides, hormonas tiroideas y
antidepresivos. La suspensión de benzodiazepinas en forma abrupta puede producir
fenómeno de rebote. El uso de medicamentos que producen sueño durante el día y como
consecuencia insomnio en la noche son algunos antidepresivos, hipnóticos de vida media
larga, antihipertensivos y antihistaminicos. El uso de diuréticos administrados antes de
acostarse producen interrupción del sueño por diuresis nocturna (6).
Insomnio y cambios en la funcionalidad del viejo
La calidad de vida del viejo se ve afectada por el insomnio, ya que repercute en las
actividades cotidianas, hay un incremento de la necesidad de siestas durante el día, hay
cambios del humor, reducción de la función cognitiva, alteración de la atención, retardo
en el tiempo de respuesta psicomotora y afectación social en la relación con familiares y
amigos (7). La mortalidad se incrementa al doble en las personas que padecen
enfermedad cardiaca, enfermedad vascular cerebral, cáncer, y en aquellos que padecen
problemas del sueño. Aproximadamente del 20 al 40% de los adultos mayores tienen
insomnio de corta o larga duración (8). El insomnio puede ser mal interpretado, debido a
que puede producir datos de deterioro cognitivo o acelerar alguna demencia. El insomnio
ocasiona disminución en la respuesta psicomotriz y aumenta el riesgo de caídas (9).
Los cambios del ciclo vigilia-sueño se ven alterados por la disminución de la
exposición a la luz, la exposición a la luz natural (1,000 lux a 2,000 lux) debe ser por lo
menos 60 minutos al día para mejorar el ciclo circadiano (10), así también los cambios en
la temperatura corporal y factores ambientales afectan el ciclo vigilia-sueño. La
jubilación, el aislamiento, el estado de duelo y el estrés emocional; son factores sociales y
psicológicos que producen insomnio. Se habla de malos hábitos para dormir cuando las
personas realizan siestas excesivas, cenas abundantes, ejercicio nocturno, baño con agua
caliente previo al acostarse, consumo de café, tabaco y alcohol (11).
Manifestaciones clínicas y evaluación del insomnio
La National Sleep Foundation Survey of Insomnia in Americans reportó la siguiente
sintomatología en relación a las personas con insomnio: despertar sintiéndose cansado
(72%), despertar a media noche (67%), dificultad para volverse a dormir después de
despertarse (57%), dificultad para dormir (56%), despertar demasiado temprano (44%),
roncar (40%) y movimientos excesivos durante el dormir (39%) (12). Los problemas que
reportados con mayor frecuencia por los pacientes son: fatiga, disminución de la
memoria, disfunción social, irritabilidad, somnolencia durante el día, reducción de la
energía, cefalea e incremento de los accidentes (13).
Para la evaluación del insomnio se deben tomar en cuenta varios aspectos. El primero
es preguntar de forma intencionada a los pacientes sobre problemas del sueño, debido a
que un 60% de las personas con alteraciones del sueño no comentan el problema con su
médico; por no percibirlo como un problema serio. Posteriormente se debe hacer una
98
historia detallada del sueño y ubicar si el insomnio es de corta o larga duración. Se deben
identificar los factores que originan este problema evaluando el aspecto ambiental, el
psicosocial, la presencia de enfermedades psiquiátricas, las enfermedades médicas y los
medicamentos que se consumen (14). La American Sleep Disorders Association´s no
recomienda la polisomnografía como evaluación de rutina para el insomnio, solo se
reserva para cuando se sospecha de casos de apnea del sueño, movimientos periódicos del
sueño o falla del tratamiento (15).
Tratamiento del insomnio
El tratamiento específico de las enfermedades médicas o psiquiátricas contribuye a la
mejoría de este problema. Por ejemplo, en quienes presentan depresión se debe usar
antidepresivos, en la artritis o dolor crónico el uso de analgésicos está indicado para
controlar el dolor, se debe dar tratamiento para el parkinson, manejo médico para la
insuficiencia renal, así como para la insuficiencia cardiaca y el EPOC (14).
La primera intervención para el manejo del insomnio crónico es el manejo no
farmacológico, con el objeto de mejorar los hábitos de sueño. Este manejo por si solo
mejora la sintomatología del insomnio hasta en un 70%. Las estrategias recomendadas
son: el uso de la cama sólo para dormir, tratar de dormir a la misma hora, mantener una
hora para despertar y se puede permitir una siesta pequeña por la tarde. Se debe mantener
el área para dormir sin ruido, con temperatura adecuada, un colchón cómodo y poca luz.
También se deben evitar cenas abundantes, café, alcohol y tabaco, evitar baños con agua
caliente en la noche y ejercicio nocturno (16).
El manejo farmacológico se debe considerar para los pacientes que no responden al
manejo no farmacológico, varía desde la terapia herbal (ej. valeriana), hormonas (ej.
melatonina), antihistamínicos, antidepresivos sedantes y agentes hipnóticos. La valeriana
no ha mostrado resultados consistentes de eficacia (17) , la melatonina (2 mg/noche) en
un estudio controlado, doble ciego y cruzado mostró beneficio en la eficiencia del sueño
(18). Los antihistamínicos producen retención urinaria y confusión, los antidepresivos
triciclitos producen efectos similares, cambios electrocardiográficos y ortostatismo (14).
Las benzodiacepinas son hipnóticos y tienen buenos resultados para inducir, mantener y
consolidar el sueño, algunos de sus efectos adversos son somnolencia, fatiga, debilidad y
vértigo. En el viejo incrementan el riego de caídas y demás accidentes. Actualmente se
usan las benodiazepinas de vida media corta para evitar varios de sus efectos adversos,
los más usados son triazolam (0.125 a 0.25 mg/noche), zaleplon (5 a 10 mg/noche) y
zolpidem (5 a 10 mg/noche) (19).
En conclusión el insomnio es muy frecuente en los viejos por lo que es importante
hacer primero la detección del problema, para posteriormente hacer una buena evaluación
y dar el manejo adecuado, siempre usando medidas no farmacológicas y farmacológicas,
evitando el uso excesivo de fármacos hipnóticos.
99
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1993;15:127-136.
100
Depresión en el anciano, según el abordaje de la medicina de
familia: sorpresas y vivencias prácticas de una
residente de primer año
Dra. Tatyana Lima M. Pinto
Residente de Primer Año del Programa FITNESS de SOBRAMFA (Sociedade Brasileira
de Medicina de Familia)
Dra. Graziela Moreto
Médica de Família. Directora de Programas Interancionales de SOBRAMFA. Secretaria
General de APAMEFA (www.sobramfa.com.br , www.apamefa.com)
Dr. Marco Aurélio Janaudis
Secretario General de SOBRAMFA. Presidente de APAMEFA.
RESUMEN
Encontrar pacientes con síntomas depresivos es frecuente en la práctica médica familiar.
Observando esta prevalencia, una residente del primer año del Programa Fitness de
SOBRAMFA- Sociedade Brasileira de Medicina de Familia, inició un estudio basado en
la observación del perfil de los pacientes atendidos con diagnóstico de depresión.
Comparando los conocimientos adquiridos durante el pregrado, algunas observaciones
fueron anotadas y clasificadas en cuatro grupos principales que orientan el nuevo
aprendizaje: 1) tipo de síntomas, 2) vínculo médico paciente, 3) asociación de
medicamentos, 4) necesidad de encaminar al especialista. Estas precisiones brindan una
oportunidad de reflexión sobre el aprendizaje adquirido durante el pregrado y el que se
obtiene mediante la atención clínica a los pacientes deprimidos.
RESUMO
Na prática ambulatorial da Medicina de Família, é muito freqüente encontrarmos
pacientes com sintomas depressivos. Apoiada nessa prevalência uma residente de
Primeiro Ano do Programa Fitness da SOBRAMFA – Sociedade Brasileira de Medicina
de Família - iniciou um estudo baseado na observação do perfil dos paciente atendidos
com diagnóstico de depressão. Comparando os conhecimentos adquiridos durante a sua
graduação, com a prática como médica, algumas surpresas puderam ser enumeradas e
classificadas em 4 grupos: 1) Tipo de sintomas; 2) Vínculo Médico Paciente; 3)
Associação de Medicamentos; 4) Encaminhamento ao especialista. Essas surpresas
proporcionaram um processo de reflexão sobre o aprendizado adquirido durante a
graduação e aquele adquirido através do atendimento clínico em Medicina de Família,
particularizado nos pacientes deprimidos.
ABSTRACT
Depression is a common disease in Family Practice. Based on this, a first year resident in
the Fitness Program run by SOBRAMFA (Brazilian Society of Family Medicine) started
101
observing the characteristics of family practice patients with depression. She then
compared what she learned during Medical School with the issues learned in her practice.
Some surprises emerged and were gathered in 4 different groups: 1) Kinds of symptoms
and complaints, 2) Patient-Doctor Relationships 3) Association of different classes of
antidepressant drugs 4) Referrals to specialists. These surprises provoked a reflection
about what is taught about depression during medical school, and what is found and
learned in the day by day of family practice.
Introducción
No es frecuente que una residente de primer año intente efectuar una revisión sobre el
manejo de la depresión en los ancianos. Pero como alguien recién egresado de la facultad
de medicina, con los conocimientos teóricos muy presentes y, para mayor información
hija de un psiquiatra, creo que vale la pena relatar las vivencias y, sobre todo, las
sorpresas de estos cinco meses de residencia en medicina de familia. Se trata de contactos
realizados en la consulta externa con ancianos, algunos de los cuales describen cuadros
depresivos que han provocado las siguientes reflexiones.
Una historia. Escuchar narraciones, con calma, dejando hablar al paciente es una de las
enseñanzas más significativas de estos meses de formación.
Doña RG tiene 85 años de edad y dos hijos. Desde que su esposo falleció, hace dos
años, vive sola. No tomaba medicinas, y tuvo un pico de hipertensión que le causó un
AVC (Accidente Vascular Cerebral), dejándola con secuela motora izquierda. Ingresó al
hospital pues no tenía quien la cuidara en su casa, fue durante este periodo cuando por
primera vez la conocí, y empecé a acompañarla y a enterarme de su historia de vida.
Cuando regresó a su casa, los síntomas de desánimo y tristeza se acentuaron. Sentía la
enorme falta de su marido y los dolores del cuerpo se hacían insoportables, junto con
insomnio y falta de apetito. Notaba, sin quejarse explícitamente pero sufriendo por sus
hijos ausentes. Se inició tratamiento con Imipramina (antidepresivo tricíclico), pero
mantenía la ansiedad, el nerviosismo. Tuvo otro episodio de AVC, que ahora le
dificultaba tragar y hablar. Nuevo ingreso en el hospital, y regreso para casa con tristeza.
Durante una sesión de fisioterapia presenta dolores en la pierna y la encaminan a nuestro
ambulatorio, donde nos encontramos de nuevo. Converso con ella y me dice claramente
que el problema es lo triste que está por la ausencia de su marido, y sus hijos que se han
distanciado. Me dice, al final de la consulta, que de sólo contarme todo esto ya se
encuentra mucho mejor. Le prescribo Sertralina 50 mg., y después de 15 días voy a
visitarla a su casa y la encuentro mucho mejor, con ánimo, sin quejarse de dolores.
El caso de RG es un ejemplo de los muchos pacientes que he tenido oportunidad de
acompañar durante mi todavía incipiente programa de formación en medicina familiar. Y
cuando pienso sobre lo que he aprendido de nuevo, qué sorpresas me brindan los propios
pacientes -especialmente los que padecen depresión- me encuentro con varias situaciones
que merecen destacarse porque, estoy segura, podrán ayudar a los que como yo inician su
formación en medicina de familia, y notan que “las cosas se ven diferentes desde aquí,
102
con una perspectiva nueva con relación a lo que no estábamos acostumbrados en la
universidad”.
Síntomas no clásicos pero indicativos de depresión
Durante los años de pregrado, los pacientes que padecían depresión y que pude atender y
acompañar presentaban síntomas típicos de depresión grave: apatía, aislamiento social,
pensamientos de autodestrucción, ideas suicidas. Ahora advierto que la depresión
provoca también otro tipo de síntomas, quizá más leves, menos espectaculares, pero
igualmente incapacitantes y que interfieren en la rutina diaria de los pacientes que vemos:
pérdida del apetito, dolores por el cuerpo casi siempre mal localizados, insomnio,
carencia afectiva y facilidad para llorar. Son síntomas que dificilmente llevarían a alguien
con un psiquiatra -por lo menos a las consultas de psiquiatría que observamos en la
universidad- estos pacientes que requieren cuidados especiales lo más probable es que se
presenten con un médico que no sea capaz de prestarles la atención requerida. Aquí es
donde entra la perspectiva del médico familiar que debe dejar hablar al enfermo sobre lo
que realmente le aflije.
El vínculo médico paciente
El médico de familia crea, por su propio abordaje y por la naturaleza de sus cuidados un
vínculo fuerte con sus pacientes, además conoce todo el contexto de su vida, lo que
facilita tremendamente el diagnóstico precoz. Es frecuente encontrar pacientes con estas
quejas, pasando de un especialista a otro, porque “las quejas no se encuadraban
claramente en alguna especialidad”. Donde unos quieren situar las quejas en el cuerpo, y
otros en la mente, el médico de familia lo resuelve facilmente situándolas en la persona
(1). Por otro lado, este vínculo sólido hace que el paciente confie en las explicaciones que
se le dan, por que el enfermo siente al médico a su lado combatiendo a la enfermedad,
confiando se adapta mejor al tratamiento, lo hace suyo, se torna colaborador.
Asociación de medicamentos farmacológicos
Una de las sorpresas terapéuticas que vale la pena anotar es la asociación frecuente de
medicamentos que los médicos familiares hacen al tratar la depresión. Es raro -o por lo
menos, no lo pude ver con frecuencia en la universidad- entre los que tratan depresión,
asociar un antidepresivo tricíclico con un inibidor de recaptación de Serotonina. Esta
asociación, en mi corta práctica como residente de medicina familiar con supervisión, ha
dado muy buenos resultados. Creo que algo que ayuda es centrarse en el enfermo y no en
la enfermedad; atender más a lo que estoy viendo y sientiendo –juntando información
técnica y arte e intuición- que obedecer a los protocolos de tratamiento. Las opciones
“creativas” en busca de soluciones del médico familiar son, de hecho, mucho más
amplias.
Encaminar al especialista
103
Me llamó mucho la atención ver cuantos pacientes que padecen de cuadros depresivos
con los denominados equivalentes depresivos o con una variedad de quejas, son tratados
por los médicos de familia, con plena capacidad de manejo y de resolución de problemas,
sin necesidad de encaminar al paciente con el psiquiatra. De hecho, es mucho lo que se
puede hacer en medicina familiar por el paciente deprimido, por el anciano que padece
estos cuadros, junto con las comorbilidades.
Discusión
La depresión es uno de los trastornos más frecuentes y de gran importancia, por su poder
incapacitante y por el sufrimiento que provoca en los pacientes. La prevalencia de
depresión en atención primaria gira alrededor del 30%. Los síntomas pueden estar
relacionas con la afectividad –tristeza, apatía-, insomnio, pérdida de apetito, disminución
de la libido y alteración cognitiva en los casos más severos. No olvidar los síntomas que
pudieran ser claramente equivalentes como fatiga y dolores generalizados.
Se debe apuntar que un sentimiento de tristeza puede estar asociado tanto al dolor de
la pérdida de un ser querido como a un cuadro anormal disfórico. El hecho de que se
encuentre una “explicación racional” para la tristeza no implica que aquello no tiene
carácter depresivo y que no deba ser tratado como tal.
En nuestra práctica encontramos pacientes con síntomas depresivos leves. Los
pacientes nos llegan con quejas somáticas, dolores difusos y cuadros donde la ansiedad y
depresión se mezclan. Panorama diferente a los cuadros clásicos de depresión que el
psiquiatra encuentra (2). Como médicos de familia nos cabe pensar en las hipótesis
depresivas como diagnóstico, sin esperar que el cuadro se “vuelva clásico”. Muchas
veces el problema deja de identificarse porque no se piensa en él, no lo consideramos
como algo posible o lo que es peor, porque no se le permite al enfermo expresarse y
abordar el tema ampliamente, sin restricciones. Atendemos pacientes ancianos que se
quejan de soledad, y somatizan su angustia perdiendo el apetito o con ansiedad, o incluso
con trastornos cognitivos.
Conocer al paciente, su contexto, su historia de vida -que es un privilegio del médico
familiar- tiene que ser también un recurso que ayude en el diagnóstico precoz de estos
cuadros, donde tanto se puede ayudar para aliviar el sufrimiento del paciente.
Algunas técnicas son utilizadas por los médicos de familia como un screening rápido
que auxilie en el diagnóstico de un posible cuadro depresivo (3,4). Así, formular las dos
siguientes preguntas -según apuntan estudios bien diseñados- tiene un buen poder
diagnóstico.
1. ¿Ha sentido tristeza o infelicidad especial en las últimas dos semanas?
2. ¿Ha sentido en ese tiempo poco interés en realizar sus actividades, o una falta
de prazer incomun?
104
Hay que señalar que el paciente deprimido presenta, normalmente, otras
comorbilidades y esta situación puede desplazar o hacer subestimar los síntomas y la
importancia del tratamiento de la depresión. Cuando algo concreto es evidente -algo
mensurable en exámenes complementarios- una evaluación más subjetiva nos permite
detectar que los síntomas depresivos podrían haber sido subestimados. Por otro lado, la
depresión, cuando es severa, empeora la calidad de vida y los síntomas de otras
enfermedades crónicas: todo se hace más difícil y menos tolerable con la depresión.
Tratar la depresión, priorizando su cuidado es una de las funciones del médico de familia.
De esta manera contribuirá a la mejoría global de su paciente y de las otras patologías que
pudieran presentarse (5).
Es frecuente encontrar la depresión como concomitante de otras molestias. Por
ejemplo, de cada cinco pacientes que sufrieron un infarto agudo del miocardio, por lo
menos uno de ellos desarrolló un cuadro derpesivo; el paciente diabético tiene ocho veces
más posibilidad de tener depresión que la población en general. Otros ejemplos son AVC,
Cáncer, Asma, Parkinson. En concreto, en pacientes que sufrieron AVC el tratamiento
posterior suele incluir la utilización de antidepresivos como coadyuvante (6, 7). En
cualquier caso, el médico tiene que estar atento a los posibles cuadros depresivos que se
asocian a las enfermedades de mayor prevalencia en los ancianos.
En lo relativo al tratamiento también se pueden apuntar aprendizajes de importancia.
Cuando se debe decidir entre un medicamento u otro, resulta fundamental:
•
•
•
•
Saber si el paciente ya utilizó alguna medicación antidepresiva
anteriormente, si lo ha hecho ¿ha funcionado? Esta opción deberá ser
contemplada.
Considerar el costo del medicamento, la posología y su posibilidad real
de ser administrada (tantas veces al día, o una vez; no es indiferente para el
anciano). Averiguar si algún familiar ha usado antidepresivos y el resultado
obtenido.
Atención a los efectos colaterales. En algunos casos esos efectos pueden ser
benéficos y deseados, como un poco de sedación (el caso de algunos
tricíclicos, como amitriptilina); en otros, los efectos colaterales pueden hacer
intolerable el tratamiento (efectos anticolinérgicos de algunos tricíclicos)
Cuando aparentemente no funciona, evaluar el tiempo que fue
administrado, tener paciencia y enseñar al enfermo y a la familia a tenerla
(latencia de funcionamento es normal en las medicaciones antidepresivas),
revisar la dosis, eventualmente, cambiar o asociar a otra medicación
sinérgica.
Las dos grandes clases de antidepresivos más utilizados son:
1) Inibidores Selectivos de la recaptación de Serotonina: No son sedativos, no
tienen efecto anticolinérgico ni sobre el sistema cardiovascular, y las dosis no
necesitan ser muy altas. Pueden causar pérdida de peso e inapetencia. Los más
105
utilizados son: Fluoxetina, Sertralina, Paroxetina, Citalopran, Venlaflaxina,
Mitarzapina.
2) Antidepresivos Tricíclicos: Presentan efectos anticolinérgicos (sequedad de la
boca, estreñimiento, retención urinaria), pueden tener efectos cardiovasculares
(evitar utilizar cuando hay bloqueos AV o disturbios de conducción intracardíaca)
e hipotensión en los ancianos. Igualmente, requieren cautela cuando son utilizados
en pacientes con glaucoma o con alteraciones prostáticas o en obesos. Los más
usados son; Amitriptilina, Clomipramina, Imipramina y Nortriptilina (esta última
es el tricíclico más seguro en los ancianos por causar menos efectos
anticolinérgicos, hipotensivos y sedantes ).
Puede ser útil para decidir sobre uno u otro compuesto antidepresivo considerar la
Tabla 1.
Tabla 1. Comparación de efectos antidepresivos y colaterales
Efecto/Droga
Anticolinérgico
Sedación Imsomnio Hipotensión Aumento de Desinhibición
Peso
Amitriptilina + + + + + + + +
Nortriptilina
++
++
Clomipramina + + +
+++
Fluoxetina
-----------Sertralina
-------------Citalopran
--------------Venlaflaxina
--------- --------
---- -----------++++
+++
++
++
++
+
++
-----------------------------------------
+++
+
++
-------------------------------
-------+++
-------------------------------------------------
El aprendizaje que acompaña a las vivencias de un residente en el inicio de su
programa de formación, encuentra entre los ancianos -que padecen síntomas depresivosun campo fertil de aplicación. Para aprender bien, y para saber cuidar, es necesario estar
abierto y escuchar al enfermo: sin prisa por colocarle un diagnóstico, ni con ansiedad por
instituir a la brevedad el tratamiento cierto para el síntoma referido. Cuando se tiene esa
serenidad y sentido común, se descubre un amplio panorama donde, una vez más, el
médico de familia puede representar una diferencia considerable en la calidad de vida de
los pacientes que le son confiados.
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107
La demencia en el anciano: ¿deberíamos utilizar los "nuevos
medicamentos"?
Experiencias y reflexiones desde la práctica del médico de familia
Dra. Ariane Gianfelice de Castro
Residente del segundo año del Programa FITNESS de SOBRAMFA
Dr. Marco Aurélio Janaudis
Secretario General de SOBRAMFA. www.sobramfa.com.br y Presidente de APAMEFA
http://www.apamefa.com
RESUMEN
El anciano con demencia tiene alteraciones cognitivas y del comportamiento que
repercuten
directamente en la dinámica familiar y social. Se revisaron los estudios sobre las drogas
principales utilizadas para el manejo de demencia en el anciano, como Rivastigmina,
Donezepil, Galantamina, Tacrina, Selegina, Estatina y Gingko Biloba. La mejoría
cognitiva con el uso de estos medicamentos es controversial. Los síntomas
neuropsiquiátricos mejoran con la utilización de neurolépticos los cuales deben utilizarse
con cautela y adaptados a cada caso de manera individual. Se ilustran cuatro casos
clínicos con discusión correspondiente para demostrar la importancia de ayudar en la
aceptación de la molestia, la dificultad que los familiares tienen en los cuidados del
enfermo, y las dudas para trabajar las manifestaciones conductuales que la molestia lleva
consigo. Sabiendo que la terapéutica medicamentosa es parte del tratamiento, la
actuación del médico de familia es mucho más amplia que lo contemplado en las
publicaciones científicas. Armonizar la demanda familiar de cuidado, con las dudas y el
conocimiento científico actualizado es lo que supone la verdadera diferencia en el
cuidado integral al paciente dada por el médico familiar. Es necesario incentivar la
realización de estudios que integren las evidencias científicas con los modos de practicar
la medicina centrada en el paciente, situación sobre la que el presente artículo quiere ser
ejemplo.
RESUMO
O idoso com demência possui alterações cognitivas e comportamentais que repercutem
diretamente na dinâmica familiar e social. Foram revisados estudos sobre as drogas
utilizadas no manejo da demência no idoso como: Rivastigmina; Donepezil;
Galantamina; Tacrina; Seleginina; Estatinas e Gingko Biloba. Evidências sobre a melhora
cognitiva com medicamento ainda possuem controvérsias. Sintomas neuropsiquiátricos
da demência possuem melhora com o uso de neurolépticos embora deva ser cauteloso o
uso dos típicos. Foram ilustrados quatro casos clínicos da prática médica onde se
abordaram questões como aceitação da doença, dificuldade dos familiares em lidar com o
paciente demenciado e dúvidas sobre o modo como lidar com sintomas comportamentais
108
coexistentes à doença. Sabendo que a terapêutica medicamentosa é apenas parte do
tratamento, a atuação do médico de família torna-se bem mais ampla do que é visto nas
publicações sobre o assunto. Harmonizar a demanda familiar de cuidado e dúvidas com o
conhecimento científico faz toda a diferença no cuidado integral do paciente com
demência pelo médico de família. Devem ser estimulados estudos que integrem a
evidência científica com os modos de praticar a medicina centrada no paciente. O
presente artigo quer ser uma demonstração deste método proposto.
ABSTRACT
The elderly with dementia have cognitive and behavior disorders that directly influence
family and social dynamics.
Studies about drugs used in treatment of the dementia in the aged have been revised,
including Rivastigmine, Donepezil. Galantamine, Tacrine, Seleginine, Statines and
Gingko Biloba. Cognitive improvement through these drugs is still controversial.
Although neuropsychiatric symptoms of dementia have shown improvement with the use
of antipsychotics, we must be cautious about their use and always adapt to the individual
patient.
Four clinical cases followed by discussion have been illustrated. Interesting issues
emerged, such as acceptance of the illness, difficulty of families in dealing with a patient
with dementia, doubts about how to deal with coexistent symptoms of the disease.
Knowing that therapeutic medicine is just part of the treatment, the performance of the
family doctor becomes broader than seen in publications on this subject. To harmonize
the familiar demand of care and doubts with the scientific knowledge makes all the
difference in the integral care of the patient with dementia by the family doctor. Studies
that integrate scientific evidence with the clinical practice and patient centered approach
must be stimulated. This paper intends to be a demonstration of this claimed method.
Introducción
La demencia se define como pérdida de la capacidad cognitiva en dos o más áreas
cerebrales con alteración de la memoria. Entre las posibles etiologías deben investigarse:
la posible utilización de drogas, toxinas, déficit de visión o audición, hipotiroidismo,
déficit de vitamina B12, trauma cráneo-encefálico, tumores cerebrales, infecciones
(incluidas la sífilis, y el SIDA), y arteriosclerosis. La incidencia aumenta con la edad (13).
La demencia es una de las patologías que más interfieren en la estructura familiar,
pues modifica su dinámica interna. El enfermo que poco a poco pierde su capacidad
cognitiva se vuelve cada vez más dependiente para la realización de sus rutinas diarias.
Aunque sólo fuera por estas consecuencias -que implican una comprensión profunda y
amplia de todo el fenómeno- el tema merece especial atención y estudio por parte del
médico de familia. Los cuidados que le solicitan, cuando la demencia hace acto de
presencia, tienen un amplio espectro: desde el manejo adecuado de fármacos, incluyendo
los riesgos y beneficios en el uso de cada medicamento, hasta la opinión sobre la
evolución y el pronóstico –duda permanente de las familias- y los cuidados necesarios
109
para con el enfermo. El tratamiento farmacológico tiene limitaciones evidentes en lo
relativo a la reversión de las molestias (5-10) y, por eso, debe asociarse siempre a la
observación clínica, centrarse en las necesidades individuales y familiares –¿como tratar
a este paciente en esta familia?- de esta manera la práctica del médico familiar podría
ofrecer el mejor cuidado posible al paciente con demencia (11).
¿Qué nos dicen las Evidencias?
Los Medicamentos
Inibidores de la Colinesterasa
Existen actualmente algunas drogas inibidoras de la Colinesterasa comercializadas para el
tratamiento de la demencia. Son la Rivastigmina, Donezepil, Galantamina. Su eficacia es
cuestionada por estudios aleatorios (5).
La mejoría cognitiva que los pacientes portadores de Alzheimer pueden tener al inicio
del tratamiento con Donezepil, se acompaña con frecuencia de efectos colaterales
significativos. La Rivastigmina provoca una pequeña mejora cognitiva en pacientes con
Parkinson y demencia. Hay que ponderar, por tanto, el riesgo y el beneficio del
tratamiento farmacológico y como siempre, individualizar al enfermo en cuestión (6).
Mantener un medicamente que claramente no mejora la capacidad cognitiva del enfermo
-muchas veces con sacrifico económico de la familia- no parece prudente; dejar de hacer
lo que la familia suplica -“todo lo que sea posible, doctor”- tampoco se justifica. La
prudencia del médico tendrá que juzgar una vez y otra, sobre lo que es mejor en cada
caso. Y si cada enfermo es diferente -postulado básico en medicina familiar- cuando se
trata de cuidar pacientes con demencia la diferencia asume proporciones enormes.
1) Tacrina: no presenta mejoría significativa en la progresión de la demencia de
pacientes con Alzheimer (8).
2) Seleginina: no se demostró mejoría clínica significativa en pacientes con
demencia (9,10).
3) Estatinas: eficaces para reducir la hipercolesterolemia no disminuyen el riesgo
de demencia (12).
4) Gingko Biloba: Los resultados de los estudios son contradictorios, tanto para
retrasar el progreso como para revertir la demencia (13).
5) Disturbios conductuales: antipsicóticos típicos y atípicos.
El déficit cognitivo característico de la demencia suele acompañarse de otros síntomas
neuropsiquiátricos como agitación, alucinaciones, agresividad, locuacidad reiterativa, y
otros de la misma índole. Se trata ahora de controlar no ya el cuadro principal -etiológicode la demencia, sino sus manifestaciones neuropsiquiátricas. Los antipsicóticos tienen un
uso consagrado para esa función, bien se trate de los compuestos clásicos o típicos
(Haloperidol, Tioridazina, Tiotixene, Clorpromazina, Trifluorperazina, Acetofenazina), o
110
de los modernos, denominados atípicos (Clozapina, Olanzapina, Aripiprazol, Quetiapina,
Risperidona y Ziprasidona).
Los antipsicóticos disminuyen la actividad psíquica, siendo que unos tienen mayor
efecto incisivo que sedativo o viceversa. El conocimiento de la acción farmacológica del
medicamento y del objetivo que se desea es primordial a la hora de decidir por uno u otro
compuesto. Así, la agitación del paciente puede ser por motivos de ansiedad o por tener
alucinaciones. El medicamento a utilizar será diferente en cada caso: sedativo, en el
primero; incisivo en el segundo. En la Gráfica 1 ofrece un guia práctica de decisiones.
RELACIÓN ENTRE PODER SEDATIVO E
INCISIVIDAD DE LOS NEUROLÉPTICOS
Clorpromazina; Levomepromazina
SEDACIÓN
Periciazina; Tioridazina
Trifluoperazina
Risperidona
Pimozida
Olanzap
ina
Halperi
INCISIVIDAD
Gráfica 1. Relación entre poder sedativo e incisividad en los neurolépticos
Así, por ejemplo, cuando la agitación es marcada por la ansiedad, se impone el uso de
Tiorizadina o de Clorpromazina, mientras que en disturbios con un componente psicótico
mayor (alucinación) o conductuales la utilización de Olanzapina, Risperidona o
Haloperidol parece lo más adecuado. Los efectos colaterales -sobre todo de los más
incisivos- pueden superar los beneficios clínicos. No existen evidencias de que un
antipsicótico típico sea mejor que otro (14).
Un comentario aparte merecen los antipsicóticos denominados atípicos, más
modernos, con incisividad análoga a la de los clásicos, pero con menos efectos
colaterales, sobre todo en lo relativo a impregnación extra piramidal, factor siempre
limitante cuando se utilizan los neurolépticos. A esta categoría pertenecen la Clozapina
Olanzapina, Quetiapina, Risperidona y otros. La Risperidona, en dosis de 1 mg./día es
suficiente para controlar muchas de las alteraciones de comportamiento provocados por
la demencia, con efectos colaterales mínimos (sin somnolencia ni síntomas
extrapiramidales). Igualmente la Olanzapina, en dosis de 5 a 10 mg./día también se
destaca sobre los antipsicóticos típicos al tratar los síntomas neuropsiquiátricos de la
demencia (15).
111
Estudios recientes alertan sobre un aumento de mortalidad en pacientes con demencia
por la utilización de antipsicóticos atípicos. Otros estudios afirman que no es
comprobable tal riesgo; otros se limitan a recordar que estos medicamentos están
aprobados sólo para el tratamiento de la esquizofrenia y que no se pueden utilizar
indiscriminadamente (16-18). En particular, la clozapina, quetiapina, aripiprazol y la
ziprasidona, quizá por ser los menos utilizados en estos casos, no han sido objeto de
estudios aleatorios. En cualquier caso, y empezando el comentario por el final, habría que
decir que el medicamento está aprobado para tratar otra patología y no resuelve nuestro
problema, ni el del enfermo con demencia que, aparentemente, se beneficia con el uso de
estos nuevos compuestos. La búsqueda de alternativas a los antipsicóticos clásicos, para
evitar la impregnación y tratar al enfermo de un modo “mas socializante” atrae las
miradas hacia los nuevos antipsicóticos todos sabemos que el precio que hay que pagar
para dejar tranquilo a un paciente demenciado con haloperidol, por ejemplo, es que esté
próximo a la alienación. El uso de estos nuevos medicamentos hace converger no sólo las
miradas sino también los estudios sobre ellos; decir que son arriesgados es una alerta
epidemiológica. Ponderar el benefico y el riesgo es parte del arte médico. La decisión
concreta, en cada caso, debe ser ponderada con entendimiento científico y comprensión
del momento y circunstancia vital.
6) Estabilizadores del Humor: los estabilizadores del humor como la
Carbamazepina, Lítio y Valproato no han demostrado ningún beneficio en el
tratamiento de los disturbios conductuales que acompañan a la demencia.
7) Benzodiazepínicos: indicados para casos de agitación aguda. Su uso crónico
puede aumenta la posibilidad de caídas y hasta de confusión (15).
Las Comorbilidades
Además de los referidos disturbios neuropsiquiátricos, la depresión es una comorbilidad
frecuente que acompaña a la demencia. Los medicamentos que mejor se toleran son los
inibidores selectivos de recaptación de serotonina (Sertralina, Fluoxetina, Citalopram y
Trazodone), y aunque ayudan en el cuadro depresivo, no actúan directamente sobre los
síntomas neuropsiquiátricos de la demencia (15).
Que nos enseña la práctica clínica: casos prácticos y discusión
Caso Clínico 1
Doña MR, de 82 años, viene a la consulta con su hijo y su nuera. Ha empeorado su
estado, se olvida de todo, no tiene ganas de hacer las cosas, inquieta, relacionándose poco
con las personas a su alrededor. Nacida en Portugal, llegó a Brasil hace tres años cuando
empezó a comportarse de modo extraño, después de que su marido falleció.
La encontraron, en invierno, andando por la calle en camisón de dormir o se levantaba
de madrugada pensando que era de día y duchándose con agua fría. Se extravió al
regresar a su domicilio y fue auxiliada por sus vecinos. Surgieron dos posibilidades: o
112
ingresarla en un asilo en Portugal, o viajar a Brasil al domicilio de su hijo, la última
opción fue lo que acabó sucediendo. Su hijo está angustiado por que no sabe que más
puede hacer por su madre. Algunos días despierta la madre y se pregunta: ¿quién es él? o
¿de quién es su propia imagen en el espejo? Su hijo intentó colocar fotos familiares a su
lado, para facilitarle el recuerdo, acción que no tuvo ningún efecto debido a que rompía
los retratos. La paciente no presta atención a las películas que se le proyectan; le han
intentado asignar funciones como lavar platos o secar la vajilla, sin éxito. Se pierde, o
tarda horas en secar algunos cubiertos. El hijo pregunta si la demencia no estará asociada
a un transtorno obsesivo compulsivo, porque leyó un reportaje que coincidia con algunas
características que su madre presenta:
“Doctora: ya no se qué hacer. Un día veo a mi madre casi bien, con memoria, y al día
siguiente no me reconoce. Qué hacer. Todo esto es muy triste”.
Discusión
Es muy común que los familiares nos pidan acciones terapéuticas que resuelvan el déficit
cognitivo. Aceptar una molestia progresiva que afecta a una función superior, como es el
caso de la demencia, no es inmediata: se da poco a poco, aprendiendo a convivir con ella;
el médico lo sabe y debe tener paciencia para que la familia lo vaya aceptando
anímicamente. No basta dar explicaciones teóricas y querer que se acepte lo que de hecho
es doloroso. Por otro lado, los periodos de lucidez se alternan con los de delirio y pérdida
de memoria, lo que deja a la familia en peor situación y alimenta esperanzas. La viudez,
en este caso, puede empeorar la evolución. El médico debe empeñarse en explicar la
situación, una vez y otra, sin cansarse, repitiendo con paciencia los argumentos, sin quitar
esperanzas o alimentarlas vanamente. Las “profecías de pronóstico” apoyadas en datos
estadísticos, no suelen ayudar nada en el caso concreto, y sólo generan malestar e
inseguridad. Hay que conseguir que la familia se mantenga cerca del enfermo, buscando
soluciones y proporcionando los cuidados necesarios. Hay que dejar que los miembros de
la familia intervenga, es el mejor modo de evitar que se pregunten: ¿no se podría haber
hecho algo más? Quien participa en los cuidados, no se formula esas preguntas que
suelen tener resonancia de años, cuando no de sentimiento de culpa. En la terapéutica que
se instituya debe participar la familia, y decir lo que se intenta con ella y, en todo
momento, solicitar su colaboración. Esta es quizá una de las metas que el médico tiene
que conseguir: mantener a la familia cerca, ayudándoles a cuidar del ser querido que “no
les reconoce más”.
Caso Clínico 2
Me dice la paciente de 40 años, aparentemente saludable y con abundantes lágrimas:
“Doctor, vengo porque mi madre tiene Alzheimer y un médico me ha dicho que tenga
cuidado ¡¡ pues tengo muchas posibilidades de tenerla yo también!! ¿Qué puedo hacer?”
Discusión
La posibilidad de tener demencia causa pánico. Y la verdad es que no hay nada que
hacer, pues ninguna prevención es eficaz, ya que nos movemos en un plano diferente al
colesterol u obesidad, por dar algún ejemplo. La primera cuestión que aquí cabe es
destacar que puede ser peligroso mezclar conceptos epidemiológicos con la práctica
clínica. Las estadísticas y las probabilidades sirven para quien cuida de poblaciones, no
113
de pacientes. Hablar con el paciente sobre las probabilidades de que enferme -cuando
nada se puede hacer por evitar enfermedades como el Alzheimer, pues nadie escoge su
patrimonio genético- no ayuda en nada, y sólo crea más dificultades. Es comprensible la
preocupación de la paciente –que no justifica la mala práctica médica de la “profecía de
estadísticas”- amparada por la amplia divulgación que los medios se encargan de hacer en
nuestros días. ¿Qué hacer?
Se deben enfatizar las posibilidades de diagnóstico diferencial en las demencias que
se presentan con la queja de “pérdida de memoria” antes de establecer un diagnóstico
definitivo irreversible como es el caso del Alzheimer. Divulgar el diagnóstico, pronóstico
y posibilidades familiares de padecer la enfermedad no ayuda en nada el cuidado del
enfermo, y si genera cierta ansiedad infértil. Por otro lado, la utilización de medicamentos
que funcionen en la enfermedad debe ser hecha con ponderación, teniendo en cuenta los
efectos colaterales, el costo elevado y los resultados endebles. Mantener la esperanza,
enseñar a cuidar mejor, con el menor costo, es un objetivo del médico que coordina el
caso; algo que requiere arte y ciencia, como ya se ha comentado.
Caso Clínico 3
A las tres de la madrugada una enfermera del asilo llama por teléfono al médico porque
una paciente de 82 años con demencia, está con insomnio y muy agitada. Se descarta una
causa infecciosa o metabólica que pudiera explicar la ansiedad súbita. Se decide
prescribir Pimozida 2 mg/ por la mañana; aquella noche la paciente estaba muy mejorada
y consiguió dormir.
Discusión
Es frecuente la queja de insomnio y agitación en un asilo de ancianos. Una de las
explicaciones “fenomenológicas” que hay que tener en cuenta es el miedo natural que la
noche trae para los ancianos. Siempre existe el recelo, aun inconsciente, de no despertarse
al día siguiente. Noche y muerte son vivencias que, de algun modo, se aproximan con la
edad. La utilización de neurolépticos sedativos e incisivos para calmar la ansiedad y
evitar el pensamiento circular y obsesivo con relación al binomio noche-muerte, puede
ser útil en estos casos.
Caso Clínico 4
La secretaria se aproxima y me entrega una carta proveniente de la hija de la paciente que
atenderé a continuación, la carta dice así:
“Doctora, doña Clotilde anda muy olvidadiza, y hace cosas como si fuera una niña o con
caprichos de adolescente. Se molesta por cualquier cosa, no duerme por la noche. No se
si es problema psicológico o depresión. A veces habla alto, y hasta grita, durante una
conversación normal. Soy su hija, pero no le puedo contar esto delante de ella pues
después me censura y grita conmigo. Gracias por su atención”.
Clotilde, de 86 años, viene con su hija. No tiene quejas. Durante el examen, la
paciente alterna momentos de lucidez con otros de desorientación espacial. No presenta
114
alteraciones en el examen clínico. Después de verla, otras dos veces seguidas en la
consulta, concluimos que la paciente tenía demencia senil.
Discusión
Es evidente el conflicto de la hija que no sabe como lidar con los síntomas demenciales
que su madre presenta, y se siente agredida por ella. No sabe qué hacer, y recurre
sabiamente, a la consulta por escrito para alertar al médico. Se le explican los síntomas,
los cuidados que la paciente requiere, y el alivio surge, facilitando de nuevo una
satisfactoria relación hija y madre. Las dudas –del presente, y sobre todo del futurovendrán en las próximas consultas, la relación médico-paciente es precedida por una
mayor tranquilidad después de nuestras explicaciones.
Armonizando la evidencia científica con la acción clínica del Médico de Familia
Armonizar la objetividad de la medicina basada en evidencias con el arte de la acción
clínica es un trabajo que exige atención, dedicación y práctica. La misión de un médico
de familia es saber orquestar estos factores para mejorar la calidad de vida de sus
pacientes y sus respectivas familias. La mayoría de los estudios publicados se centran en
aspectos muy particulares del cuidado del anciano con demencia, la mayoría se refieren a
los inicios de la molestia, y siempre están más atentos a la enfermedad sin derivar –
porque cada caso es un caso- que a las peculiaridades de cada enfermo. Como las
prescripciones son una parte del tratamiento, la actuación del médico familiar es mucho
más amplia que lo que las publicaciones sobre el tema suelen contemplar.
De acuerdo con las evidencias científicas no existe una terapéutica capaz de revertir la
pérdida cognitiva, que es la principal expectativa de la familia. La mejoría cognitiva
discreta, muy al principio, con la utilización de Donezepil es una evidencia aun frágil. Lo
que puede mejorar -o, por lo menos, controlarse- son algunos síntomas que evolucionan
conjuntamente con el cuadro demencial. Por lo tanto, a la hora de decidir si debe
instalarse el tratamiento con esos medicamentos o no, hay que colocar en juicio muchos
otros factores como la comprensión de la enfermedad por parte de la familia, la
estructura, las posibilidades de cargar con ciertos costos, la seguridad de “estar haciendo
algo”, o “la tranquilidad de poder suspender un medicamento que casi no podemos
comprar”. Las siguientes situaciones son frecuentes:
1) “¿Qué le parecen, Doctor, estos nuevos medicamentos?”
2) “¿No valdría la pena intentarlo?”
3) “¿Cuánto tiempo vamos a tener que darle esto, pues es muy caro; no sé si lo
podremos comprar siempre?”
4) “¿Y si no lo intentamos y después nos enteramos de que a veces funciona?”
5) “¿Hay algo más que podamos hacer por él?”
Saber armonizar estas dudas con los conocimientos científicos es lo que supone la
diferencia en el trato y acompañamiento del paciente y de la familia. Algo que el médico
familiar tiene que saber hacer con competencia. La orientación a la familia tiene que estar
siempre presente, como prioridad, advirtiendo de la evolución de la enfermedad, la
115
acción esperada y los efectos colaterales de los medicamentos prescritos. Todo para que
el paciente y la familia vivan lo mejor posible dentro del escenario desintegrado que
provoca la demencia.
Vale advertir que en nuestra experiencia práctica, la utilización de neurolépticos
(incluidos los atípicos) para controlar los síntomas neuropsiquiátricos que se asocian al
déficit cognitivo se muestran de gran utilidad. El uso de un neuroléptico o de otro, o la
utilización de un atípico debería obedecer al juicio realizado en cada caso.
Para que los médicos de familia continuen cuidando del paciente que presenta
demencia con claros signos de dedicación y competencia, son necesarios más estudios
que intenten integrar las evidencias científicas con la experiencia clínica y la medicina
centrada en el paciente. Este breve artículo ha querido ser una demostración de como se
pueden integrar estos dos saberes, en busca del mejor benefício para el paciente.
La historia de vida es un elemento que también debería participar en la práctica del
médico familiar. Para concluir, incluimos una pequeña narración que aclara las
posibilidades del cuidado biográfico del paciente con demencia.
“Un anciano llega a la consulta médica para realizarse una curación en la mano, donde
tenía un profundo corte. Le pide al médico que se apure, pues tiene urgencia. El médico
le pregunta que es lo que tiene que hacer tan importante. El viejecito le dice que todas las
mañanas va a visitar a su esposa que está en un asilo y tiene Alzheimer avanzado. El
médico le pregunta preocupado: “Entonces ¿su esposa se va a preocupar con su atraso?”
Y el buen señor le contesta ; “No. Ella no sabe quien soy. Hace casi cinco años que no
me reconoce” El médico le cuestiona: “Entonces, ¿para qué tanta prisa?”. El viejecito
sonríe y tocando el hombro del médico en confidencia le dice: “Ella no sabe quien soy...
pero yo se muy bien quien es ella”.
El amor verdadero no se resume en lo físico, ni en lo romántico. El amor verdadero es
aceptación de todo lo que el otro es, de lo que fue un día, de lo que será mañana, de lo
que ya no es. Los amigos de verdad no se separan. Siguen, cuando mucho, caminos
diferentes.
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117
Enfermedad de Parkinson en los adultos mayores
Dra. Lorenza Martínez Gallardo Prieto
R4 Medicina Interna Hospital de Especialidades, Centro Médico Nacional Siglo XXI
[email protected]
RESUMEN
La Enfermedad de Parkinson (EP) es una patología del movimiento con alteración a nivel
de la sustancia nigra pars compacta principalmente. Representa gran impacto en la salud
y calidad de vida de aproximadamente 2% de los adultos mayores de 65 años. La edad es
el único factor de riesgo constante para la EP. Conforme continúe aumentando la
esperanza de vida, veremos más pacientes con esta enfermedad. Esto nos obliga a
capacitarnos para diagnosticarla y tratarla oportunamente tomando en cuenta las
características atípicas y los efectos secundarios específicos de los distintos
medicamentos en este creciente grupo de edad. Han habido extraordinarios avances en el
abordaje quirúrgico para la EP, con una importante disminución en los efectos
secundarios y una reducción de la sintomatología y dosis de los medicamentos. La
biología celular e inmunología proponen novedosos abordajes que podrían, en un futuro
cercano, representar una vida digna, para millones de pacientes con Parkinson.
ABSTRACT
Parkinson’s disease (PD) is a movement disorder with alterations mainly at the nigra
substance pars compacta. It represents a great impact on health and quality of life in
around 2% of the population above 65 years old. Age is the only constant risk factor for
PD.
As life expectancy increases, we’ll be seeing increased frequency of patients with this
disease. This obligates health workers to prepare themselves to make opportune
diagnoses and treatments that take into account the atypical characteristics and diverse
adverse effects of the different drugs in this growing group of patients.
There have been extraordinary advances in surgical treatments for PD, with important
decreases in adverse side-effects and a reduction of symptoms and drug dosages. Cellular
biology and immunology propose new approaches that could, in the near future, represent
a dignified life for millions of patients with Parkinson’s.
Definición
La Enfermedad de Parkinson (EP) es una alteración del movimiento que afecta
generalmente a partir de la quinta década de la vida. Se caracteriza por presencia de
temblor, rigidez, bradicinsia e inestabilidad postural. El inicio es lento y generalmente
afecta de manera asimétrica. Es progresiva y responde a levodopa (1,2,3,4,5).
Epidemiología
La EP es la enfermedad de movimiento neurodegenerativa más común. Tiene un leve
predominio sobre hombres de raza blanca. Aumenta de frecuencia de manera consistente
118
con la edad. Este es el único factor de riesgo constante en la EP. Alrededor del .3% de la
población general y del 2% de la población mayor a 65 años tiene Parkinson. Entre 510% de estos pacientes presentan algún síntoma característico antes de los 40 años. Hasta
un 5% de las personas de 85 años y mayores están afectadas.
La EP es una importante causa de morbi-mortalidad en ancianos. La mortalidad es de
2 a 5 veces mayor en personas afectadas, resultando en una disminución de la esperanza
de vida en quienes la padecen (6,4,7,3). La incidencia de la EP disminuye después de los
70-75 años, y es una causa rara de mortalidad en los viejos muy viejos (mayores a 85
años) (8). Se cree que las enfermedades neurodejenerativas alcanzarán al cáncer como
primera causa de muerte en ancianos para el año 2040 (4).
Fisiopatología
Histológicamente la EP consiste en una pérdida de neuronas dopaminérgicas de la vía
nigroestratial. La examinación neuropatológica muestra degeneración de la sustancia
nigra y de varios otros sitios de los ganglios básales, amígdala, tallo, sistema nervioso
autonómico y corteza cerebral (3,9).
El tracto dopaminérgico es predominantemente afectado. Los sistemas colinérgicos,
adrenérgicos y serotoninérgicos, aunque en menor grado, también se ven afectados. 3 La
reducción de las fibras dopaminérgicas de la sustancia nigra pars compacta resulta en una
activación de las vías inhibitorias de las asas neurales entre la corteza cerebral y el
tálamo. En los pacientes con EP los núcleos subtalámicos tienen descargas anormales de
4-8 hertz(hz.), la frecuencia del temblor característico en “cuenta monedas” (2).
Los cuerpos de Lewy son inclusiones eosinofílicas intracitoplasmáticas en neuronas
lesionadas o fragmentadas que se encuentran principalmente en la sustancia nigra pars
compacta. Estos son una constante en la EP. Se desconoce si son causa o consecuencia de
la enfermedad. Podrían ser resultado de una respuesta defectuosa a una lesión neuronal
oxidativa (1,2,3).
Etiología
Se desconoce la causa precisa de la EP. Se piensa que hay varias toxinas que pueden
contribuir a su aparición. El descubrimiento de N-metil-4 fenil-1, 2, 3 , 6tetrahidropiridina (MPTP) y su habilidad para causar muerte celular en la sustancia nigra,
ha fomentado la búsqueda de otras toxinas (4).
Genética
Aunque los mecanismos que ocasionan la neurodegeneración en la EP no se comprenden
por completo, existe evidencia que sugiere la presencia de factores de riesgo que
pudieran contribuir a una susceptibilidad para el desarrollo de la enfermedad. El
descubrimiento de los genes alfa-synuclein y parkin han mostrado que las mutaciones
genéticas pueden llevar al desarrollo de distintos fenotipos del Parkinson. Se piensa que
119
existen vías comunes entre los factores de riesgo genéticos y los ambientales. La
herencia de ciertos genes lleva inevitablemente a la presencia de las características
clínicas y patológicas de la EP; mientras que la de otros puede requerir de la exposición a
agentes ambientales, o a muchas otras mutaciones genéticas, antes de desarrollar la
enfermedad (10,3).
Desde 1997 se han identificado 11 genes y loci relacionados con la EP; algunos se han
vinculado con los cuerpos de Lewy , algunos con el metabolismo proteico, otros con
proteínas antioxidantes y otros con la génesis mesencefálica de las neuronas
dopaminérgicas (3).
Datos clínicos
Temblor
El temblor es el síntoma más evidente en la EP y comúnmente inicia en una extremidad,
empeorando con factores precipitantes como el estrés, la fatiga y el clima frío. Puede
distinguirse del temblor esencial pues en la EP el temblor empeora con el reposo y es a su
inició unilateral.
Rigidez e inestabilidad postural
La reducción del braceo, una postura flexionada y la inestabilidad de la marcha pueden
ser síntomas tempranos de la enfermedad. La rigidez muscular durante movimientos
pasivos es característica de la EP. Los movimientos pasivos de las articulaciones revelan
resistencia continua que abarca todo el rango de movimiento, aun cuando el paciente esta
relajado (11).
Los pacientes en quienes los síntomas iniciaron de manera tardía, tendrán mayor
alteración a nivel motor. Esto puede deberse a una progresión mas rápida de la
enfermedad o a un manejo médico menos agresivo o potente (12).
Bradicinesia
El termino bradicinesia se usa para cubrir un rango de problemas relacionados al control
del movimiento. En todos los casos el principal problema es que los movimientos son
lentos, por una insuficiente fuerza muscular durante el inicio del movimiento. El
resultado es que los pacientes fijan su objetivo, alcanzándolo únicamente con varios
pasos pequeños. Los dos factores distintivos de la bradicinesia en la EP son la
disminución de la fuerza muscular del paciente y el déficit que mejora cuando estímulos
externos (visión, sonido) se reciben para guiar al movimiento. Esto sugiere un déficit en
la señal proveniente de los ganglios básales para estimular los mecanismos corticales que
preparan y ejecutan los comandos para el movimiento (13). Los pacientes reportan
lentitud en sus actividades de la vida diaria, incluyendo vestirse, caminar y realizar sus
labores dentro del hogar. Las personas con EP tienen dificultad al levantarse de una silla;
se tienen que empujar para arriba, se tardan mas tiempo en levantarse, y a menudo se
caen para atrás (11).
120
Demencia
Esta se desarrollará en 40-70% de los pacientes con Parkinson. El termino “demencia de
la EP” se refiere a la demencia que se desarrolla al menos 2 años después del diagnóstico
de Parkinson. Si esta se desarrolla antes de 2 años del inició de los síntomas motores,
estaremos hablando de una demencia de cuerpos de Lewy. La demencia de la EP se
parece clínicamente a la demencia en la Enfermedad de Alzheimer, pero con mayores
deficiencias visual-especiales, mayores fluctuaciones en la atención, alucinaciones
visuales frecuentes y menores problemas de memoria (14).
Delirio
Se ha reportado una ocurrencia de delirio de 5-25% en adultos mayores con EP tratadas
con levodopa. Los pacientes con EP que presentan delirio tienen una mayor posibilidad
de desarrollar demencia, de tener mayor incapacidad motora y de muerte. Es
indispensable prevenir el delirio en pacientes hospitalizados (15).
Parkinsonismo
El termino parkinsonismo se refiere al síndrome clínico en el que las características
clínicas son similares a las de la EP, independientemente de la patología y síntomas
concomitantes (3). Existen varios factores relacionados con el envejecimiento que
influyen en la presencia de parkinsonismo: sobreposición de signos propios de la edad y
signos de parkinsonismo, comorbilidad, pérdida de eficacia terapéutica por alteraciones
farmacológicas relacionadas con la edad, aumento en la prevalencia de lesiones no
dopaminérgicas causantes de alteraciones motoras resistentes a manejo con
medicamentos. Las repercusiones clínicas de la EP en combinación con la edad avanzada
pueden incluir una progresión más rápida de la EP mas tarde en la vida y diferencias en la
presentación clínica con mas alteración en la marcha (8).
La severidad y velocidad de empeoramiento del parkinsonismo, así como la respuesta
a levodopa están muy relacionadas con la sobrevida (16). Se debe realizar una evaluación
enfocada a excluir otras causas de parkinsonismo. Los cambios en los movimientos
oculares verticales ayudan a descartar paresia supranuclear progresiva. Los cambios de
presión arterial con la postura, otras anormalidades autonómicas y síntomas cerebelares
son claves para descartar atrofia de múltiples sistemas. La demencia temprana puede
sugerir demencia de cuerpos de Lewy, degeneración corticobásal o parkinsonismos
vasculares. En pacientes jóvenes con parkinsonismo se deberá descartar enfermedad de
Wilson.
Diagnóstico
El diagnóstico de la EP se basa en los signos y síntomas de presentación. Este puede ser
todo un reto cuando la presentación es atípica. El diagnostico diferencial contra otras
formas de parkinsonismo, especialmente en las fases tempranas de la enfermedad, es de
121
suma complejidad. Se ha reportado hasta un 24 % de error en el diagnóstico. Con el uso
de criterios clínicos estandarizados como “The UK Parkinson´s disease brain bank
criteria”(Tabla 1), la precisión diagnóstica mejora significativamente. Aun así hasta el
10% de los pacientes serán reclasificados post mortem. La especificidad y sensibilidad de
estos criterios es de 98.6% y 91.1% respectivamente (11).
Las manifestaciones de falla autonómica, alteraciónes cerebelares, paresia de la
mirada fija y los signos piramidales son considerados criterios de exclusión para la EP. 1
La autopsia en el único método de diagnostico definitivo. Estudios de neuroimagen como
TAC y RM no revelan ninguna característica especifica relacionada a la EP. Estas se usan
principalmente para descartar otras condiciones (12).
Durante la última década, se han utilizado técnicas de imagen de neuroreceptores “in
vivo” cuyo blanco es la degeneración dopaminergica de la sustancia nigra. Estas
monitorean el inicio, la severidad y la progresión del Parkinson. Los diferentes
marcadores del sistema dopaminérgico usan tecnología de PET y SPECT para asesorar a
la EP (17).
Tabla 1. UK Parkinson’s disease society brain bank clinical diagnostic criteria
Primer paso: Diagnostico de la
EP
*Bradicinesia
*Al menos una de las siguientes:
- rigidez muscular
- temblor en reposo de
4-6 h.
- estabilidad postural no
causada por disfunción
visual,
vestibular,
cerebelar
o
propioceptiva primaria.
Segundo paso: Criterios de
exclusión para la EP
*historia repetida de eventos
cerebro vasculares
*historia repetida de trauma
cráneo-encefálico
*historia de encefalitis
*crisis oculogírica
*tratamiento neuroléptico al
inicio de la enfermedad
* mas de un pariente afectado
* remisión sostenida
*características
estrictamente
unilaterales después de 3 años
* paresia supranuclear
* signos cerebelosos
*involucro autonómico severo
temprano
*demencia severa temprana con
alteración en el lenguaje, la
memoria y praxias
*signo de babinski positivo
*evidencia de tumor cerebral o
hidrocefalia comunicante por
imagen
*ausencia de respuesta a altas
dopas de levodopa en ausencia
de síndrome de malabsorción
*exposición a MPTP
(18) Hughes AJ, et al. JNNP 1992; 55: 181-184.
Tercer paso: Criterios positivos
de suporte prospectivo para la EP
Se necesitan 3 o más para hacer
el diagnóstico definitivo de EP
junto con el paso 1.
*inició unilateral
*temblor en reposo presente
*enfermedad progresiva
*asimetría persistente afectando
más al lado en donde inició la
sintomatología
*excelente respuesta a levodopa
*corea severa inducida por
levodopa
*evolución clínica de 10 años o
más.
122
Tabla 2. Parkinsonismo secundario: Diagnóstico diferencial.
INFECCIOSAS
Encefalitis
letárgica
TOXICAS
Monóxido de
carbón
FARMACOS
Bloqueadores
del receptor de
dopamina
TUMORES
Tumores supratentoriales
Virales; VIH
Cianuro
Neurolepticos
clásicos
Tumores
del
tallo cerebral
MPTP
Antipsicóticos
atípicos
Malformaciones
arterio-venosas
Neurosífilis
Magnesio
Toxoplasmosis
Solventes
Fármacos que
depletores de
dopamina
Calcio
antagonistas
Enfermedad
priones
de
Ac. Valpróico
TRAUMA
Variante
estratal de
demencia
pugilistica
Hematoma
subdural
crónico
Trauma de
cerebro
medio
Lesiones
vasculares
METABÓLICO
Hipoxia
MICELANEAS
Enfermedad
de
Huntington
Enfermedad
Wilson
Neuroacantositosis
de
Calcificación
familiar
de
ganglios basales
Mielinolisis
extrapontina
Falla
crónica
hepática
Hidrocefalia
normotensa
Síndrome
hemiatrofiahemiparkinson
Demencia
frontotemporal
con parkinsonismo
ligada
al
cromosoma 17
Hipoparatiroidismo
(2)Burch D, et.al. Lancet 2005; 365: 622-627.
Tratamiento
La degeneración de los ganglios básales en los pacientes con EP afecta principalmente a
las neuronas dopaminergicas en la sustancia nigra. La administración de L-Dopa exógena
reemplaza al neurotransmisor deficiente. La L-dopa es tomada por las neuronas
dopaminergicas restantes en la terminal presináptica donde se lleva a cabo la
descarboxilación y la formación de dopamina. Generalmente la L-Dopa se combina con
benserazida o carbidopa. Estas no cruzan la barrera hemato-encefálica pero inhiben la
conversión de L-dopa a dopamina en la periferia.
Levodopa
La L-dopa continúa siendo el tratamiento farmacológico más efectivo para la EP. Durante
los primeros 5-10 años de tratamiento con L-dopa comúnmente mejoran todos los
síntomas, aunque pueden ser necesarias dosis altas para el tratamiento del temblor. El
fármaco es bien tolerado y sus efectos secundarios, síntomas psiquiátricos, hipotensión
ortostática y nausea, son limitados. Después de varios años de respuesta favorable a la LDopa los pacientes presentan complicaciones motoras discapacitantes incluyendo
fluctuaciones entre el estado “encendido y apagado” y disinecias. Esto se debe a un
aumento de la pérdida de las terminales nerviosas dopaminérgicas. La L-dopa no puede
almacenarse en estos sitios y los síntomas del paciente empiezan a fluctuar la
concentración de L-dopa circulante en plasma. Existe la teoría de que además, la L-dopa
es neurotóxica (5) pues tiene el potencial de formar radicales libres y otros metabolitos
tóxicos. Estos radicales libres pueden dañar a las neuronas dopaminergicas sobrevivientes
y así aumentar la progresión de la EP. Esto no se ha demostrado. Parecería prudente, sin
embargo, atrasar el inicio del tratamiento con L-dopa. Alternativas a la L-dopa son los
agonistas dopaminérgicos, la amantadita, agentes anticolinergicos y la selegelina.
Agonistas Dopaminérgicos
123
Los agonistas dopaminérgicos actúan sobre los receptores de dopamina, simulando al
neurotransmisor endógeno. Ejemplos de estos son: bromocriptina, pergolide, lisuride,
carbergolide, apomorfina, pramipexole y ropinirole. Estos generalmente tienen una
duración de acción mas larga, similar a la liberación fisiológica de dopamina, lo cual
previene o reduce las fluctuaciones motoras. Esto varía entre agonistas y pacientes.
Además, favorecen la acción de la L-dopa y parecen tener un efecto neuroprotector y
antioxidante y no parece producir metabolitos tóxicos.
Usualmente se utilizan junto con L-dopa después de iniciadas las complicaciones
motoras pero pueden considerarse como monoterapia antes de iniciar la L-dopa,
especialmente en pacientes jóvenes. Como efecto secundario producen nausea la cual es
adecuadamente manejada con domperidona. Tienen similares efectos psiquiatricos que la
L-dopa.
IMAO
Los inhibidores de la monoamino oxidasa (IMAO) de cuyo grupo selegeline, lazabernide
y rasagiline son ejemplo, reducen el paso de dopamina a ácido dihidroxifenilacetico y
peróxido de hidrógeno. También inhiben la recaptura de dopamina de la brecha
sináptica. El agregar estos fármacos a la L-dopa, habitualmente reduce la dosis de L-dopa
hasta en un 30%. Se puede usar como monoterapia inicial para retrasar el uso de L-dopa.
Los efectos secundarios de la L-dopa se incrementan con el uso de selegeline. Puede
ocasionar hipotensión ortostática.
Amantadina
La amantadita se ha usado en la EP por mas de 30 años. Se piensa que puede aumentar la
síntesis de dopamina, puede bloquear la recaptura de dopamina y noradrenalina a nivel
presináptico y tiene un leve efecto anticolinérgico. Afecta especialmente a las disinecias
y la rigidez con un pobre efecto sobre el temblor. Dos tercios de los pacientes con EP
muestran mejoría con monoterapia a base de amantadita. Sin embargo, estos efectos
benéficos pueden ser de corta duración. La amantadita disminuye las disinecias
producidas por L-dopa sin alterar el efecto antiparkinsoniano de la misma. Efectos
secundarios incluyen alucinaciones, insomio, pesadillas, lívido reticularis y edema de
tobillos.
Anticolinérgicos
Los anticolinérgicos disponibles son el biperideno, la prociclidina, la orfenadrina, el
benzexol y la benztropina. Estos fármacos mejoran el temblor y la rigidez. En general
tienen un efecto leve con muchos efectos secundarios. Deben de ser usados
cautelosamente en los ancianos.
Inhibidor de COMT
124
El metabolismo periférico de la L-dopa es mediado por la enzima ácido descarboxilasa
aromática y por la catecol-o metiltransferasa (COMT). Al inhibirse la ácido
descarboxilasa aromática por L_dopa, el metabolismo periférico se concentra en las
reacciones catalizadas por COMT. La adición de un inhibidor de COMT al tratamiento
con L-Dopa-carbidopa/benserazida reduce el metabolismo periférico de L-dopa, prolonga
su vida media y aumenta la cantidad disponible en el cerebro.
Tolcapone inhibe a COMT central y periféricamente, entacapone únicamente a nivel
periférico. Los efectos secundarios de los inhibidores de COMT incluyen disinesias,
nauseas, coloración anaranjada de la orina, alteraciones del sueño, diarrea, elevación de
enzimas hepáticas.
Manejo en ancianos
En los ancianos es fundamental el diagnóstico temprano de la enfermedad así como el
inicio oportuno de manejo farmacológico. El retraso en el manejo farmacológico puede
retrasar la aparición de efectos secundarios pero, en los ancianos, apresurar la pérdida de
independencia física. Los ancianos presentan complicaciones motoras de manera más
tardía que los pacientes jóvenes.
En pacientes mayores a 65 años se recomienda el inicio con L-dopa, aun en etapas
tempranas. Se debe de evitar el uso de anticolinérgicos por sus potenciales efectos
confusionales. Se pueden emplear agonistas dopaminérgicos y amantadita. La seregelina
se puede usar aunque el retraso del inicio de L-dopa es menos importante en este grupo
de edad. Con la aparición de fluctuaciones y disinecias se recomiendan dosis mas
frecuentes de L-dopa y/o el cambio a preparaciones de liberación prolongada. Los
inhibidores de COMP pueden ser útiles en este momento aumentando el tiempo de
“encendido” y permitiendo una disminución de la dosis diaria de L-dopa. Las disinecias
no manejables pueden mejorar al reducir la dosis de L-dopa o con la sustitución parcial
de L-dopa por un agonista dopaminergico. El uso de amantadita puede mejorar las
disinecias producidas por L-dopa. La cirugía, palidotomía o estimulación profunda
cerebral, es una opción para pacientes con discapacidad funcional a pesar de un
tratamiento médico optimo (7,19,20,2,9,21).
El café y el cigarro se han asociado como protectores para el desarrollo de EP tanto en
jóvenes como en viejos. La ingesta de altas dosis de café o cafeína parecen ser
protectoras para EP independiente a la presencia o no de tabaquismo (22,23).
Futuros Tratamientos
Investigadores de la Universidad de California, en San Diego, han propuesto la
vacunación contra alfa-sinuclein anormal. Esta es una proteína intracelular que sirve de
gatillo para la destrucción lisosomal de neuronas con esta alteración. Este tratamiento
únicamente se ha probado en ratas (24).
125
Se ha propuesto el transplante celular como estrategia para la EP en el sentido de
remplazar grupos celulares específicos de células dañadas por la enfermedad. El
transplante de células intraestratiales de tejido mesencefálico de fetos humanos ha
demostrado eficiencia clínica, pero la disponibilidad limitada de este tejido ha dificultado
el uso sistemático de este tratamiento. Las células madre son capaces de reproducción
ilimitada y pueden diferenciarse a células representativas de las tres capas germinales,
incluyendo células del sistema nervioso central. Estas células podrían proveer una fuente
ilimitada de células para transplante (25).
Cirugía
Existen tres blancos quirúrgicos en la EP: el tálamo, el globo pálido interno (GPI) y el
núcleo subtalámico (NST). Los procedimientos ablativos, talamotomía o palidotomía,
han sido sustituidos por la estimulación cerebral profunda (ECP). La talamotomía y la
ECP pueden reducir el temblor en el brazo contralateral con poco efecto en la rigidez y la
bradicinesia. La ECP tiene menos efectos secundarios y mejor efecto en la funcionalidad
del paciente. La talatomía bilateral junto con la ECP pueden provocar alteraciones en el
lenguaje y la deglución por lo que deben evitarse.
La palidotomía unilateral puede causar efectos secundarios mayores persistentes al
igual que la bilateral que además causa alteraciones en el lenguaje y la cognición. La ECP
del GPI o del NST han sustituido en gran medida a la palidotomía por su habilidad de
manipular el circuito de manera bilateral y reducir probabilidad de efectos adversos
permanentes. La ECP puede mejorar la función motora, reducir la disinecia, reducir el
tiempo en “apagado” y el uso de medicamentos antiparkinsonianos (9,21).
Conclusiones
Con la inversión evidente de la pirámide poblacional y el aumento en la esperanza de
vida, crece la prevalencia de la EP en un grupo de pacientes con cambios en la
farmacocinética y farmacodinamia, polifarmacia, polipatología y manifestaciones atípicas
de la enfermedad.
Con los avances recientes en el campo de la neurocirugía, así como en el de la
neuroimagen y la farmacología, los pacientes con EP son diagnosticados de forma mas
oportuna, con un mejor seguimiento y opciones terapéuticas mas alentadoras.
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127
III. Temas Selectos de la
Geriatría
128
Vacunación en los Adultos Mayores
Dr. José Halabe Cherem
Departamento de Medicina Interna, Hospital de Especialidades Centro Médico Nacional
Siglo XXI. IMSS
[email protected]
Dra. Alicia Hamui Sutton
Departamento de Medicina Familiar. Facultad de Medicina. UNAM.
[email protected]
RESUMEN
En la actualidad existe una variedad de vacunas para la edad adulta muchas de las cuales
están aún en proceso de ser perfeccionadas. Para los adultos mayores de 65 años se
recomiendan específicamente dos: la de la influenza y la de la neumonía. Ambas
enfermedades son comunes en los ancianos y las vacunas muestran un amplio rango de
efectividad y seguridad en la prevención. A diferencia de la vacuna contra la influenza
que se elabora y se aplica anualmente, la vacuna antineumocóccica se inocula una vez y
se refuerza seis años después. En este artículo se abordan cuestiones como las
características de los agentes patológicos en los casos de influenza y neumonía, datos
epidemiológicos, manifestaciones clínicas de los padecimientos, las particularidades de
las vacunas y sus indicaciones, así como los factores relacionados con su efectividad y
seguridad.
ABSTRACT
Currently, there are a variety of vaccines indicated for the elderly, although many of them
are still in the process of being fully developed. For adults over 65 years old there are two
specific vaccines that are indicated to prevent illness: Influenza and Pneumococcus. Both
diseases are common in the elderly and the vaccines show a significant range of
effectiveness a security in prevention. Influenza vaccine is elaborated and applied in
annually bases, while Pneumococcus vaccine should be inoculated once and reinforced
six years latter. In this article we discuss the characteristics of the pathologic agents in the
diseases related with Influenza virus and Pneumococcus bacteria, epidemiological data,
clinical manifestations of both illnesses, the particularities of the vaccines and their
indications, as well as the issues relates with its efficacy and security.
Introducción
Por lo general el tema de la vacunación se asocia con las etapas tempranas de la vida,
específicamente con la infancia. Sin embargo se han desarrollado una variedad de
vacunas que se aplican en la edad adulta para prevenir distintas enfermedades y para
reforzar las inmunizaciones ya existentes. El grado de efectividad varía de una a otra, y
las vacunas que hoy se aplican tienen características y esquemas de aplicación distintos
129
según el virus o la bacteria de la cual se trate. Las modalidades son cambiantes, por lo
que los médicos familiares tienen la obligación de dar seguimiento a los nuevos
descubrimientos considerando su efectividad y seguridad, así como la idoneidad del
producto para su paciente.
La vacunación en el adulto sano por grupo de edad se aplica de la siguiente manera
(1): las personas entre 18 y 64 años deben estar cubiertas con las vacunas de tétanos y
difteria, sarampión, hepatitis A y B, y, en el caso de mujeres en edad reproductiva, no
embarazadas y sin inmunidad previa por la rubéola. De los 65 años en adelante, además
del tétanos y difteria que deben aplicarse cada 10 años, se deben aplicar las vacunas
contra el neumococo y la influenza (2). Es importante mencionar que en pacientes con
factores de riesgo, grupos especiales de población, o viajeros, los esquemas son distintos,
y dependen del tipo de padecimiento o del espacio geográfico en el que se encuentren o
se trasladen. Por ejemplo, pacientes con insuficiencia renal crónica, diabéticos,
individuos con neoplasias hematológicas, neumópatas, personal de salud y residentes en
asilos, deben recibir la vacuna anual contra la influenza. Por su parte los diabéticos,
alcohólicos, pacientes con neoplasia, asplénicos, o renales crónicos, deben vacunarse
contra el neumococo.
La vacuna contra la hepatitis B debe aplicarse al personal de salud, a las personas que
están en contacto con sangre o sus derivados, a prisioneros, a enfermos mentales, a
drogadictos o a sujetos con promiscuidad sexual. A las personas que han estado en
contacto con el meningococo, se les debe vacunar contra esta bacteria, así como a quienes
viajen al Sub-Sahara. Los veterinarios y el personal en contacto con ganado deben
aplicarse la vacuna contra la fiebre Q, y finalmente las personas con anemia de células
falciformes, pacientes con neoplasias hematológicas y asplénicos deben estar vacunados
contra la Haemophilus influenzae tipo b. En el caso de los viajeros, quienes van a África,
al sudeste Asiático y a Sudamérica deben vacunarse contra la fiebre amarilla y el cólera,
quienes van a China, Japón o Tailandia, contra la encefalitis japonesa y quienes se dirigen
a México, Centroamérica o América del Sur, contra la hepatitis A (3).
En este artículo, nos concentraremos en las dos vacunas indicadas específicamente
para los adultos mayores sanos: la influenza y el neumococo. Abordaremos cuestiones
como: las características de los agentes patológicos, datos epidemiológicos,
manifestaciones clínicas de la enfermedad, la vacuna y sus indicaciones, así como con los
factores relacionados con su efectividad y seguridad.
La Vacuna contra el neumococo
El Streptococcus pneumoniae es una bacteria encapsulada que puede causar más del 60%
de las neumonías bacterianas en el adulto, así como un gran número de casos de
meningitis bacterianas, padecimientos que llegan en ocasiones a causar la muerte. Las
neumonías bacterianas usualmente son precedidas por un pródromo que semeja una
infección viral con cefalea, fiebre, mialgias y malestar general, aunque en algunos
pacientes la presentación es más insidiosa, lo cual puede ser particularmente peligroso.
Aún con tratamiento antimicrobiano apropiado, la cifra de casos letales es de
130
aproximadamente 5 a 8%, pero puede ser tan alta como 25 a 30% entre los pacientes con
bacteremia neumocóccica y enfermedades concomitantes, e incluso tan letal como hasta
60% en ancianos de alto riesgo a pesar del tratamiento intensivo (4).
Las infecciones neumocóccicas son ahora más difíciles de tratar por la emergencia
creciente de cepas resistentes en parte por el uso de antibióticos y a veces por estrategias
médicas como la profilaxia antimicrobiana contra otitis media en las edades extremas, es
decir, en niños o ancianos. La sensibilidad del neumococo a penicilina y eritromicina
antes era casi universal, sin embargo, la resistencia a fármacos de uso común ha llegado a
ser alarmante, pues el porcentaje (16.4%) de resistencia a penicilina, eritromicina,
cloranfenicol y trimetoprim-sulfametoxazol, ocurre en más de 5% de los especimenes
aislados. Estas cepas pueden infectar hasta el 12% de los adultos. En conjunto, seis
serotipos (6B, 23F, 14, 9V, 19ª y 19F), comprenden el 85% de cepas que fueron
resistentes al menos a una clase de fármacos. En algunos países europeos la resistencia
llega hasta el 25% (5).
Las infecciones neumococcicas se consideran como un problema de salud pública, por
lo que en la década de los sesenta se planteó la necesidad de crear una vacuna. Después
de ser elaborada, se validó su utilidad en mineros sudafricanos en 1976 con una eficacia
probada de 80%, por lo que un año después, la Food and Drug Administration aprobó su
aplicación. La vacuna contenía 14 antígenos de los 83 serotipos conocidos de
Streptococcus pneumoniae y, en 1983, los fabricantes expandieron la preparación a 23
antígenos, cuyas cepas causan aproximadamente 90% de las infecciones (6). Desde
entonces la vacuna ha sido usada en forma amplia aunque no masiva, sobre todo en los
países más desarrollados (1). La efectividad de la vacuna ha sido cuestionada por algunos
autores que han realizado estudios controlados y al azar en diversas poblaciones con
resultados poco significativos. Se han publicado estudios en los que no ha sido posible
probar efectos benéficos en sujetos ancianos, sin embargo, esos estudios han sido
criticados por el número insuficiente de pacientes y fallas en el diseño. Por otro lado, en
estudios de casos y controles que tienen mayor poder estadístico para identificar
prevención significativa de enfermedades no frecuentes (como la bacteremia
neumocóccica), se ha observado una eficacia sostenida de la vacuna (7). Al evaluar la
relación costo-beneficio de la vacuna, han mostrado reducciones significantes en la
incidencia de neumonía entre vacunados hasta de 69%, y aunque la eficacia ha sido
menor en pacientes inmunodeficientes, se han encontrado entre ellos mejores resultados
cuando son mayores de 50 años. Además se halló que la aplicación de la vacuna condujo
a un ahorro promedio de 141 dólares por cada sujeto inmunizado. Estas evidencias
sugieren que debe promoverse de manera más intensa la vacunación.
Los adultos mayores de 65 años y ciertos grupos con factores de riesgo, como los
mencionados en los párrafos anteriores, deben aplicársela. Actualmente se recomienda
comenzar la vacunación a la edad de 50 años en pacientes en riesgo, y algunos autores
recomiendan iniciarla en conjunto con la inmunización contra la influenza, pues ésta
última puede aplicarse al mismo tiempo aunque en diferente sitio. Para sujetos en riesgo
la estrategia es aplicárselas al egreso hospitalario, especialmente a los ancianos o a
quienes son egresados por neumonía, pues se ha visto que en este tipo de pacientes es
131
posible prevenir hasta 15 a 30% un nuevo episodio neumónico. Se considera conveniente
revacunar 6 años después a pacientes con muy alto riesgo de infección neumococcica
fatal y a los ancianos (8).
La vacuna se presenta en una solución inyectable de 0.5 mL para aplicación
subcutánea o intramuscular, la cual contiene 25 mg de cada uno de los siguientes tipos de
polisacáridos capsulares: 1, 2, 3, 4, 5, 6B, 7F, 8, 9N, 9V, 10A, 11A, 12F, 14, 15B, 17F,
18C, 19F, 19A, 20, 22F, 23F y 33F. Los efectos adversos son generalmente leves como
eritema, dolor ligero e induración en el sitio de la inyección (50% de los casos). Puede
ocurrir febrícula (15% de los pacientes), reacciones alérgicas intensas (1%), exantema o
mialgias. Las respuestas anafilácticas sólo aparecen en cerca de cinco casos por millón de
dosis administradas. Los factores relacionados con fallas en la vacuna son las infecciones
por antígenos de neumococos no incluidos en la vacuna (19%) y la incapacidad para
alcanzar títulos adecuados de anticuerpos.
Vacuna contra la influenza
Se conocen tres tipos de virus de infuenza: el A, el B y el C con base en las diferencias
antigénicas de las dos proteínas constitutivas principales: la proteína de matriz y la
nucleoproteína. Las características morfológicas más sobresalientes son una capa
superficial de proyecciones especuladas que están constituidas por las glucoproteínas
hemaglutinina (HA) y por neuraminidasa (NA) y éstas permiten su agrupación por
subtipos. Las variaciones de éstas glucoproteínas de membrana modifican radicalmente
sus características antigénicas y pueden ocasionar infecciones repetidas en los mismos
individuos. La nomeclatura de los virus influenza incluyen el tipo (A o B), el huésped
original en caso de las cepas no humanas, el origen geográfico, el número de sepa, el año
de aislamiento y, entre paréntesis, la composición antigénica de la hemaglutinina y la
neuraminidasa. (Ejemplo: cepa A/HongKong/1/68/(H3N2) (9).
Las partículas virales se transmiten por lo general en las pequeñas gotas de
secreciones respiratorias que se forman cuando se tose, se estornuda o se habla, aunque
también se pueden transmitir por contacto directo. Al inhalarse, las partículas virales se
sitúan en el epitelio columnar de las vías respiratorias y en este sitio se replican. Al
iniciarse los síntomas es cuando mayor número de virus existe, y por lo tanto el riesgo de
contagio es elevado. El período de incubación es de uno a cinco días y existe una
marcada tendencia a observarse una mayor frecuencia de infecciones en el invierno,
posiblemente relacionada con una mejor capacidad de los virus para mantenerse viables
en las microgotas en ambientes secos y fríos (10).
Clínicamente, la influenza tiene un inicio súbito, presentándose con malestar general
intenso, mialgias, cefalea, fiebre y calosfrío, así como desarrollo paulatino de molestias
respiratorias como rinorrea, dolor faríngeo, tos y malestar subesternal. Con frecuencia
existe dolor en los ojos con el movimiento, fotofobia y ardor. La fiebre persiste en
promedio cinco días. A la exploración los datos son inespecíficos, encontrándose
enrojecimiento en los ojos, escurrimiento nasal e hiperemia bucofaringea sin exudados.
La complicación más frecuente y más grave es la neumonía primaria, y también
132
neumonías secundarias o mixtas; la mortalidad atribuible a este padecimiento es muy
alta. Otras complicaciones menos frecuentes son síndrome de Reye, miositis, miocarditis
y síndrome de Guillain-Barré.
La variabilidad genética de los virus de la influenza ocasiona una presentación
epidémica particular. En la mayoría de los países ocurre un brote epidémico anual cuya
magnitud es limitada. Esporádicamente ocurren grandes epidemias (pandemias), cuando
se introduce un virus antigénicamente muy diferente (shift). Si el virus cambia
ligeramente (drift) se pueden ocasionar epidemias periódicas que paulatinamente serán
menos importantes. Además de estos factores se deben considerar la virulencia y
transmisibilidad del virus. La mortalidad en las epidemias es mayor en niños de 1 a 14
años de edad y en mayores de 60 años (11).
La medida de prevención más importante es la vacuna derivada de los virus A y B.
Esta vacuna se elabora a partir de virus inactivados y su composición se modifica
anualmente de acuerdo con las características de los virus que circularán en la siguiente
temporada. Es por eso que no deben usarse vacunas de años previos. Las indicaciones de
vacunación actualmente están en proceso de modificación, dado que hay un creciente
cúmulo de información que demuestra beneficios no sólo para los grupos de alto riesgo,
sino para la población en general. Los grupos de alto riesgo de complicaciones graves por
influenza que deben ser vacunados de manera obligatoria, son: a) mayores de 65 años de
edad, b) residentes en asilos o en cuidados médicos a largo plazo, c) pacientes con
enfermedades pulmonares o cardiovasculares y d) sujetos en cuidado médico permanente
como diabéticos, con insuficiencia renal, anemia de células falciformes,
hemoglobinopatías o con inmunodeficiencias. Como podemos ver se trata de los mismos
grupos de riesgo que considera la vacuna contra el neumococo, por lo que podrían
aplicarse juntas. Los grupos de riesgo de transmitir influenza a personas en alto riesgo
son los médicos, las enfermeras y, en general, personal de salud en contacto con
pacientes, así como familiares (12).
La vacuna contra la influenza está elaborada a partir de virus inactivados y se prepara
anualmente de acuerdo al patrón previsible por la vigilancia realizada a nivel mundial en
centros distribuidos estratégicamente con financiamiento de la Organización Mundial de
la Salud. Hay diferentes tipos de presentaciones: a) vacuna de virus completos
inactivados, b) vacuna elaborada a partir de subviriones, y c) vacuna de antígeno de
superficie purificado.
La vacuna se aplica por vía intramuscular en el área deltoidea, a dosis de 0.5 ml, en
los meses de septiembre, octubre y noviembre. Los efectos colaterales pueden ser: dolor
en el sitio de la aplicación, febrícula, malestar y mialgias hasta por 48 horas. La vacuna
no debe aplicarse en personas con antecedentes de alergia al huevo o en caso de alergia a
vacunas previas o algún otro componente de la inmunización. No es conveniente aplicar
la vacuna cuando hay enfermedad activa o fiebre, o ambas, sino hasta que el sujeto esté
recuperado. En caso de embarazo, si la indicación existe, puede usarse incluso durante el
primer trimestre.
133
Comentarios finales
Tanto la influenza como la neumonía, son enfermedades que ocasionan una morbilidad
muy alta, sobre todo en niños y en adultos mayores. En circunstancias particulares
pueden incluso ser causa de una elevada mortalidad por lo que la aplicación de las
vacunas pueden coadyuvar en la prevención significativa de dichas enfermedades.
Incluso en la población en general, éstos padecimientos originan pérdida de días de
escuela y trabajo, por lo que el efecto económico aumenta. Los análisis realizados para
evaluar el costo beneficio de la vacunación contra el neumococo y la influenza sugieren
enfatizar su uso en la población general y no restringirlo a los grupos de alto riesgo.
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Patología tiroidea en el adulto mayor
Dra. Julia Rábago Arredondo
Médico General. Centro Médico Nacional, Siglo XXI, IMSS
[email protected]
RESUMEN
Las alteraciones endocrinas de tipo tiroideo son muy frecuentes en la población anciana
pero son poco diagnosticadas debido al gran rango de síntomas y signos que presentan y
que son comunes a otras patologías. Dado el incremento en la mortalidad que el
hipertiroidismo subclínico puede producir, así como la clara predisposición hacia la
formación de aterosclerosis y eventos cardiacos que conlleva, estas patologías deben ser
diagnosticadas y tratadas de manera temprana en la población geriátrica. A continuación
se presenta una revisión actualizada sobre estas patologías; sus signos, síntomas,
frecuencia y tratamiento de manera que el médico familiar pueda detectarlas y referirlas a
un endocrinólogo o iniciar su manejo oportunamente.
ABSTRACT
Thyroid disease in the elderly is a very common pathology and often goes unnoticed due
to its nonspecific signs and symptoms which are often related to other ongoing
pathologies. Subclinical hyperthyroidism has been related to an increase in
cardiovascular mortality and subclinical hypothyroidism to a faster progression of
atherosclerosis and coronary heart disease, hence the importance of detecting and treating
this condition as soon as it is diagnosed in the geriatric population. We present a review
about thyroid disease in the elderly, its signs, symptoms, frequency and treatment so that
the general practitioner learns how to diagnose them and refer them to an endocrinologist
or begin treatment.
Introducción
Los trastornos tiroideos en la población geriátrica son comunes y constituyen un reto
diagnóstico para el médico debido al amplio rango de signos y síntomas que comparten
con otras patologías (1-3). Histológicamente, los folículos tiroideos tienden a estar
atróficos, aunque son suficientes para su función. Es frecuente la infiltración estromal de
aspecto inflamatorio crónico y la respuesta a la hormona liberadora de tirotropina (TRH)
por parte de la hormona estimulante de la tiroides (TSH) suele estar enlentecida al igual
que la secreción de T3 y T4 . La relación de éstas últimas pasa de ser de 1/15 en la
juventud a 1/5 en la población geriátrica y la vida media de las mismas aumenta
significativamente (4-5). En las mujeres en esta edad se ha encontrado una mayor
cantidad de anticuerpos anti-tiroideos los cuales forman parte de la etiología de algunas
de las patologías que a continuación analizaremos.
136
Estudios recientes sugieren solicitar un perfil tiroideo (figura 1) de manera rutinaria en
éste grupo de edad debido a las implicaciones que estas patologías pueden llegar a tener
en la calidad de vida y mortalidad de los pacientes (6,7).
Figura 1. Evaluación del perfil tiroideo en la enfermedad tiroidea del anciano.
Normal
Hipotiroidismo
Hipotiroidismo
Subclínico
Hipertiroidismo
Hipertiroidismo
Subclínico
T4
5-12 µg/dL
↓
↔
↑
↔
T4 libre
0.9-2.4 ng/dL
↓
↔
↑
↔
T3
70-195 ng/dL
↓
↔
↑
↔
TSH
0.5-5.0 mU/ml
↑
↑
↓
INDETECTABLE
Hipotiroidismo
Dentro de la patología tiroidea del anciano, el hipotiroidismo constituye la entidad más
común, con mayor predominio en el género femenino. Las etiologías más frecuentes son:
por atrofia tiroidea o secundaria a tiroiditis auto-inmune. Los síntomas suelen ser muy
inespecíficos por lo que se confunden con otras patologías más comunes (Tabla 1). Es tal
la poca especificidad de los mismos que el diagnóstico suele realizarse varios años
después del inicio del padecimiento, es por ello que ante la aparición de cualquiera de los
signos o síntomas ya mencionados debe considerarse la posibilidad de que el paciente
curse con hipotiroidismo.
Tabla 1. Signos y síntomas del hipotiroidismo en el anciano
Macroglosia
Palidez generalizada
Ojos edematizados
Pelo ralo
Uñas frágiles
Piel seca, fría y pastosa
Edema duro
Bradicardia
Cardiomegalia
Angina
Apnea del sueño
Ronquera
Insuficiencia respiratoria
Derrame pleural
Anorexia
Ascitis
Malabsorbción
Estreñimiento
Hiponatremia
Intolerancia al frio
Hipoglucemia
Hiperlipidemia
Anemia
Ataxia
Rigidez
Condrocalcinosis
137
El diagnóstico se basa en la sospecha clínica y en las alteraciones en el perfil tiroideo
(niveles bajos de T4 y TSH elevada en la patología de tipo primario). Suelen encontrarse
anticuerpos antitiroglobulina y antimicrosomales.
El tratamiento debe ser independiente para cada paciente. Se suele iniciar con 25 µg /día
de L-levotiroxina en ayunas y debido a su vida media de 7 días, la dosis deberá
aumentarse cada tres semanas hasta alcanzar una dosis de mantenimiento, la cual puede
ser de 100 a 150 µg (8). Una vez alcanzada la dosis adecuada, el paciente deberá estar
asintomático y con una TSH menor a 5.0 mU/ml. Se le debe dar un seguimiento
periódico, ya que algunos de los efectos secundarios de la L-levotiroxina pueden llegar a
ser tanto molestos (ansiedad, taquicardia, sudoración profusa, etc.) como peligrosos
(delirium, osteoporosis, angina de pecho, etc.) y ante infecciones concomitantes o
interacciones medicamentosas pueden desarrollar un coma mixedematoso.
Hipotiroidismo subclínico
El hipotiroidismo subclínico es una entidad muy frecuente en ésta población, el cual suele
ser poco diagnosticada (1). Se caracteriza por una elevación en la concentración sérica de
TSH con niveles normales de T3 y T4 y es un factor de riesgo independiente para
aterosclerosis e IAM (9). Se han propuesto diversos algoritmos (Figura 2) para el
tratamiento de la misma, aunque aun no existe un consenso en si se debe tratar o no a
estos pacientes (8).
Figura 2. Manejo del hipotiroidismo subclínico en la población geriátrica
TSH (Tirotropina) elevada
Repetir niveles de TSH y revisar que niveles de
T4 libre sean normales. Obtener perfil de lípidos y Ac-anti tiroperoxidasa.
Ac-anti tiroperoxidasa
POSITIVOS
Ac-anti tiroperoxidasa
NEGATIVOS
TSH > 10 mU/L
TSH < 10 mU/L
LDL ELEVADO
Iniciar L-levotiroxina
LDL NORMAL
CHEQUEO ANUAL CON
TSH Y T4
Hipertiroidismo
La literatura reporta una incidencia del 2.3% en población geriátrica. De ésta, un 50%
presenta bocio tóxico multinodular con una incidencia similar en ambos sexos. Las
138
etiologías más frecuentes de hipertiroidismo son el bocio multinodular, el adenoma
tóxico y la enfermedad de Graves (3). La presentación clínica inicial suele estar
caracterizada por la triada de astenia, anorexia y caquexia así como la presentación de
manifestaciones cardiovasculares (Tabla 2).
El diagnóstico es clínico y se deberá complementar mediante la determinación de T3,
T4 y T4 libre. El hallazgo de anticuerpos antitiroideos o estudios de imagen
característicos pueden orientar al médico hacia la etiología específica.
Tabla 2. Signos y síntomas del hipertiroidismo en el anciano
Astenia
Adinamia
Anorexia
Caquexia
Edema generalizado
Temblor fino distal
Fibrilación auricular
Insuficiencia cardiaca
Palpitaciones
Angor
El tratamiento dependerá de la etiología aunque en general se inicia tratamiento con
derivados imidazólicos o de tioureas, los cuales inhiben la captación de yodo y por tanto
la conversión de T3 A T4. Se puede iniciar con dosis altas (600 mg de propiltiouracilo o
20 mg de metimazol); el estado eutiroideo se consigue generalmente en un promedio de 6
semanas y las dosis deberá irse ajustando progresivamente hasta alcanzar una dosis de
mantenimiento. Una vez controlado el paciente se deberá valorar el uso de yodo 131
(tratamiento de elección en el anciano) o valorar la posibilidad de una intervención
quirúrgica.
Hipertiroidismo subclínico
Se ha reportado una incidencia de hipertiroidismo subclínico de hasta un 10 % en
población geriátrica (10). Se define como un nivel de TSH indetectable en suero con
niveles séricos normales de T3 y T4. Estudios recientes evidencian la importancia de
iniciar un adecuado tratamiento de manera temprana en esta población debido a la fuerte
asociación con un aumento significativo en la mortalidad cardiovascular (6,10,11). Se
recomienda iniciar con medicamentos antitiroideos a dosis bajas e ir evaluando la
respuesta con estudios de laboratorio subsecuentes (12).
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140
Diabetes mellitus en población geriátrica.
Un enfoque de atención integral
Dr. Oded Stempa Blumenfeld
Servicio de Endocrinología. Centro Médico ABC. I.A.P.
[email protected]
RESUMEN
La diabetes mellitus tipo 2 es uno de los problemas de salud pública emergentes más
importantes de este siglo y los pacientes en edad geriátrica no son la excepción. Esta
enfermedad es padecida por cerca del 20% de los individuos mayores de 65 años en
Norteamérica. Uno de los cambios anatómicos y fisiológicos propios de los adultos
mayores es el aumento en la cantidad de tejido adiposo visceral. Esto, aunado a la
creciente epidemia de obesidad que aqueja al mundo actual, favorece que esta población
sea especialmente susceptible a sufrir alteraciones en el metabolismo de los hidratos de
carbono así como resistencia a la acción de la insulina. La íntima relación de este
fenómeno con lo que se conoce hoy en día como síndrome metabólico explica, en gran
parte la elevada prevalencia de diabetes mellitus en adultos mayores. Las modificaciones
en los hábitos de alimentación así como la actividad física, son los pilares del tratamiento
de todo paciente diabético.
ABSTRACT
Type 2 diabetes mellitus is one of the greatest emerging public health issues in this
century, and the elderly are not excluded. Diabetes is suffered by almost 20% of the
individuals older than 65 years of age in the United States.
One of the anatomical and physiological changes of older adults is the increase in the
amount of visceral adipose tissue. This, joined to the growing epidemic of obesity, favors
this population to be more susceptible of suffering insulin resistance and detrimental
changes of carbohydrate metabolism. The relationship between this phenomenon and the
metabolic syndrome explains, largely, the high prevalence of diabetes mellitus in older
adults.
Changes in lifestyle and physical activity remain the cornerstones of management of all
diabetic patients.
Un problema de salud pública
El fenómeno epidemiológico consistente en el aumento de la prevalencia de la diabetes
mellitus tipo 2 en la población mayor de 65 años de edad, ha sido objeto de estudio por
parte de varios autores. Este se considera como uno de los problemas emergentes de
salud pública más importantes del siglo XXI(1-4). En países industrializados, donde se
han llevado a cabo varios estudios de índole epidemiológico, se observa un claro aumento
de casos de diabetes mellitus tipo 2 conforme avanza la edad avanza (5). Así, este tipo
de diabetes ocurre en 20% de los norteamericanos mayores de 65 años (5,6). La mayoría
141
de los pacientes diabéticos, sin embargo, se encuentran en el grupo de edad entre 45 y 64
años (2).
El papel etiopatogénico del aumento en la cantidad de tejido adiposo intraabdominal,
característico de pacientes de edad avanzada, es de vital importancia para el
entendimiento de dicho fenómeno (2). Kannel, en la cohorte de Frammingham (7),
reportó que 30% - 40% de los participantes mayores de 65 años de edad tenían cierto
grado de intolerancia a carbohidratos. En este estudio, la prevalencia de diabetes fue
mayor en pacientes con obesidad de predominio central, hiperinsulinemia, hipertensión
arterial sistémica y dislipidemia.
Consideraciones etiopatogénicas
Desde que Gerald Reaven y cols. describieron las condiciones clínicas y bioquímicas que
conforman lo que hoy se conoce como síndrome metabólico (8), grandes esfuerzos se han
realizado en aras de la investigación de los procesos fisiopatológicos que llevan al
incremento en el riesgo cardiovascular tan estrechamente vinculado a los defectos
inherentes al metabolismo de los carbohidratos y lípidos, así como a la diabetes.
Se sabe que el desarrollo de la diabetes mellitus tipo 2 implica la interacción de
factores ambientales, como la alimentación y el estilo de vida, con múltiples elementos
genéticos –de ahí que se conozca a la diabetes tipo 2 como poligénica. Scheen, en una
muy reciente publicación, ilustra que los adultos mayores de 65 años de edad son más
resistentes a la acción de la insulina e intolerantes a carbohidratos, comparado con
controles más jóvenes. Dicha resistencia es más notable en músculo esquelético, en tanto
que la producción hepática basal de glucosa, sufre alteraciones mucho menores (9). Este
autor reconoce también, que existen alteraciones en la función secretora de la célula beta
pancreática, probablemente secundaria a la resistencia a la insulina. Ha sido descrito que
la glucosa de ayunas se incrementa en el orden de 1 – 2 mg/dL/década, mientras que la
glucosa plasmática postprandial lo hace unos 15 mg/dL/década, dando lugar a cierto
grado de intolerancia a carbohidratos conforme la edad avanza (10). Sin embargo, aún
existe controversia entre autores ya que las alteraciones metabólicas asociadas, no son
sólo consecuencia del envejecimiento, sino de la interacción de múltiples elementos.
No es aventurado afirmar que la obesidad central guarda una relación estrecha con la
resistencia a la insulina y, por tanto, con una mayor predisposición a desarrollar diabetes,
especialmente en población mayor de 65 años (11-14). Los siguientes mecanismos han
sido vinculados al incremento de la incidencia de resistencia a la acción de la insulina en
población geriátrica: 1) incremento, en cantidad, de tejido adiposo visceral, 2) alteración
en la cascada de señales intracelulares luego de la unión de la insulina a su receptor, con
la consiguiente translocación defectuosa de transportadores de membrana GLUT 4, 3)
reducción de la densidad capilar muscular, lo que ocasiona bajo flujo sanguíneo a este
órgano, 4) disminución en el número de receptores a insulina y en su capacidad de unión
al ligando y, 5) captación periférica de glucosa deficiente (músculo y tejido graso) (15).
Importancia de la coexistencia de diabetes e hipertensión arterial
142
Los adultos mayores con diabetes presentan una prevalencia tres veces mayor de
hipertensión arterial que sus contrapartes no diabéticos (16). En este grupo de pacientes,
los factores que aumentan dicha prevalencia son la edad, la obesidad y el daño renal
asociado o no a diabetes. Cuando estas dos condiciones patológicas coexisten, el riesgo
de desarrollar enfermedad cardiovascular es mucho mayor, tal y como se comprueba en
el Estudio Prospectivo de Diabetes del Reino Unido (UKPDS), el mayor estudio
prospectivo realizado en pacientes con diabetes tipo 2, con la finalidad de establecer
relación entre control de factores de riesgo y desenlaces (17). En este estudio se afirma
que el control estricto de la tensión arterial reduce de manera importante la morbilidad y
mortalidad asociadas a enfermedad cardiovascular y cerebrovascular, así como el
desarrollo de enfermedad renal terminal en paciente diabéticos. No es raro encontrar, en
pacientes geriátricos, hipertensión sistólica aislada. Con el objeto de conocer si este
fenómeno, especialmente en pacientes diabéticos, representaba un factor de riesgo
cardiovascular, el Estudio Europeo de Hipertensión Sistólica (Eur – Syst) reclutó a 492
pacientes diabéticos mayores de 65 años y demostró que llevar la media de tensión
arterial sistólica de 175 mmHg a 153 mmHg disminuye significativamente los eventos
cardiovasculares y cerebrovasculares (18).
Estrechamente vinculado con hipertensión arterial, se encuentra la enfermedad
vascular cerebral (EVC). Esta presenta una incidencia tres veces mayor en pacientes con
diabetes que en aquellos que no la padecen (19). Existe también un incremento en la
mortalidad asociada a EVC en pacientes diabéticos. Los pacientes admitidos al hospital,
que acuden con concentraciones elevadas de glucosa en plasma, suelen tener una
evolución tórpida. Esto implica que todas las estrategias de prevención de EVC en
pacientes diabéticos son importantes. El control de la tensión arterial es, quizás, la
estrategia más eficaz, tanto en prevención primaria como secundaria. El UKPDS reportó
una disminución en el riesgo relativo de padecer enfermedad cerebrovascular del 44%
cuando se tiene un control estricto de la tensión arterial (20).
Crisis hiperglucémicas en adultos mayores
Los episodios hiperglucémicos agudos pueden agruparse de la siguiente manera: (1)
cetoacidosis diabética (CAD) en la cual existe acidosis metabólica secundaria a la
producción de cuerpos cetónicos debido a la deficiencia total de insulina, (2) estado
hiperosmolar no cetósico (EHONC), caracterizado por osmolaridad plasmática elevada y
concentraciones muy altas de glucosa y, (3) estados mixtos (21). En un estudio
retrospectivo de 613 pacientes admitidos por crisis hiperglucémicas, un tercio (33%)
tenían componente mixto. La mayoría de los pacientes de este rubro, eran mayores de 60
años (22-24). Un dato epidemiológico trascendente es que conforme la edad del paciente
avanza, se pierde la diferencia referente a mortalidad entre cetoacidosis y estado
hiperosmolar no cetósico. En pacientes de menor edad, el EHONC tiene una mortalidad
mayor que la CAD.
Los procesos infecciosos, especialmente de vías aéreas bajas y del tracto urinario, son
las causas precipitantes más frecuentes de estos episodios y hasta 40% de los individuos
143
con este problema, no tiene diagnóstico previo de diabetes mellitus. Otros eventos
desencadenantes incluyen trauma, infarto agudo del miocardio, EVC, intoxicación etílica
y algunos medicamentos como esteroides, fenitoína, antipsicóticos, betabloqueadores y
diuréticos; estos últimos de uso común en población geriátrica. Existe un rasgo de suma
importancia a considerar en dicha población, y es la alta prevalencia de enfermedad renal.
Malone et al (24) afirma que más de la mitad de los pacientes mayores de 65 años con
diabetes y CAD tienen enfermedad renal subyacente. Hay que considerar esto con mucho
cuidado, pues debe tenerse especial precaución al instaurar cualquier modalidad de
tratamiento, principalmente en cuanto a repleción de volumen intravascular.
Consideraciones generales de manejo
La piedra angular en el tratamiento de la diabetes, no sólo en población geriátrica sino en
todos los pacientes que la padecen, es la modificación de los hábitos de alimentación y
actividad física. En las guías que anualmente publica la Asociación Americana de
Diabetes (ADA) se establecen como metas el alcanzar y mantener los objetivos
terapéuticos que se traducen en términos de glucemia, hemoglobina glucosilada (A1C),
perfil de lípidos y tensión arterial. Avanzar en la terapia nutricional que busca mejorar la
salud del paciente mediante la ingesta de alimentos saludables, así como prevenir y tratar
complicaciones y morbilidades que acompañan a la diabetes como la obesidad y la
dislipidemia. Finalmente, sugiere individualizar el régimen de alimentación para cada
paciente de acuerdo a preferencias culturales y gustos personales (25).
En cuanto a la actividad física, se ha demostrado que 30 a 40 minutos de ejercicio
aeróbico moderado no sólo mejoran el estado de salud general de los pacientes, sino que
ayudan a mantener un mejor control glucémico y reducen los riesgos de desarrollar
enfermedad cardiovascular (25). También los programas de ejercicio deben
individualizarse ya que la presencia de complicaciones micro o macrovasculares,
requieren ajustes en el tipo, duración e intensidad del ejercicio.
Por último, en la utilización de fármacos hipoglucemiantes orales o insulina, es
imperativo tomar en cuenta que el avance de la edad implica también cambios en el
metabolismo y la farmacocinética de los medicamentos mencionados. Esto es
particularmente importante ya que el riesgo de hipoglucemia en ancianos es mayor y las
consecuencias de esta, potencialmente más graves. Por ejemplo, el uso de biguanidas
como el metformín, que actúan inhibiendo la producción hepática de glucosa y
mejorando la sensibilidad a la insulina, pueden predisponer al paciente a desarrollar
complicaciones graves como acidosis láctica, especialmente cuando coexisten
morbilidades como enfermedad renal o hepática. Cuando la función renal se encuentra
comprometida, con determinaciones de depuración de creatinina menores a 30 – 50
mL/min. es preferible el uso de insulina sobre los secretagogos de la misma ya que la
primera permite una titulación más oportuna de la dosis evitando hipoglucemia.
Una herramienta de utilidad extrema para el médico del paciente diabético es el
adecuado auto monitoreo de la glucosa capilar por parte del paciente. Idealmente, las
determinaciones deben ser de tres a cuatro veces al día para cubrir horarios preprandiales,
144
postprandiales y antes de dormir. El paciente debe ser instruido para medir su glucosa
capilar cada vez que tenga cualquier tipo de molestia, de tal forma que aporte suficiente
información al médico para que las modificaciones en los regímenes de tratamiento sean
puntuales y oportunas (25). No debemos olvidar que, de manera anual, es necesario
enviar al paciente con el especialista para la realización de una funduscopía ocular.
Asimismo, la recolección de orina de 24 horas para cálculo de depuración de creatinina
debe hacerse anualmente. La revisión cuidadosa de los pies, tomando en consideración
aspecto, temperatura, pulsos, llenado capilar, sensibilidad y lesiones externas, debe
llevarse a cabo en cada una de las consultas.
Finalmente, en lo referente a inmunizaciones, la ADA recomienda la aplicación de
una vacuna al año contra Influenza y, para adultos mayores de 65 años de edad, una
aplicación única de vacuna anti-neumocóccica, o bien, una revacunación si la previa tiene
una antigüedad mayor de cinco años y fue aplicada antes de los 64 años (25).
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Enfermedad cardiovascular en el anciano
Dra. Alejandra Méndez Pérez
Residente 4º año Medicina Interna. Hospital de Especialidades Centro Médico Nacional
Siglo XXI. IMSS.
[email protected]
RESUMEN
Las enfermedades cardiovasculares son la principal causa de muerte en personas mayores
de 65 años. Para entender porque se presentan con mayor frecuencia en los ancianos es
necesario conocer cuales son los principales cambios que aparecen con el envejecimiento
en este sistema. En este artículo revisaremos de manera breve los cambios más
importantes que aparecen con el envejecimiento y haremos una breve descripción de
cuales son las patología mas frecuentemente encontradas en las personas mayores de 65
años de edad, así como algunas consideraciones especiales en cuanto a los diagnósticos y
tratamiento de las enfermedades referidas.
ABSTRACT
Cardiovascular diseases are among the primary causes of death in elderly people. In order
to understand the principal pathologies present in this group of population, it is important
to understand the pathophysiological changes that normally occur with aging. We make a
brief review of the most important changes that appear in the cardiovascular system with
aging and after review of the special considerations in some of the most frequent
pathologies.
Introducción
Las enfermedades cardiovasculares son la principal causa de muerte en personas
mayores de 65 años (1,4,5,8,15,26,27,29,30,31,32,33). Para entender porqué se presentan
con mayor frecuencia en los ancianos es necesario conocer cuales son los principales
cambios que aparecen con el envejecimiento en el sistema cardiovascular. En este
artículo revisaremos de manera breve los cambios más importantes que aparecen con el
envejecimiento y haremos una breve descripción de cuales son las patologías mas
frecuentemente encontradas en las personas mayores de 65 años de edad así como
algunas consideraciones especiales en cuanto a los diagnósticos y tratamiento de las
enfermedades referidas.
Generalidades en la patofisiología del envejecimiento en el sistema cardiovascular
Las alteraciones cardiovasculares que aparecen con mayor frecuencia con el
envejecimiento son: aumento de la presión sistólica, aumento en la masa ventricular
izquierda, aterosclerosis y por tanto, mayor incidencia de enfermedad coronaria y
arritmias cardiacas. Los cambios aparecen de forma concomitante a nivel vascular,
miocardio, sistema de conducción y valvular. Como resultado final de los cambios a nivel
147
vascular se produce dilatación y endurecimiento arterial aunado a una disminución en la
respuesta endotelial a vasodilatores como el oxido nítrico.(26,27,29,30,31,32,33)
En el miocardio hay aumento en la producción de matriz extracelular que es inducida
por factores de crecimiento como angiotensina, factores transformadores de crecimiento,
factor de necrosis tumoral alfa, factor de crecimiento derivado de plaquetas. Lo anterior,
produce aumento en el contenido de colágeno, diámetro de las fibras musculares
fibronectina y disminución del contenido de elastina, y como consecuencia la
disminución de células del nodo sinusal en la aurícula lo cual contribuye a disfunción del
nodo sinusal; por su parte, en el esqueleto fibroso y el nodo aurículo ventricular o ramas
del haz de His coadyuvan a alteraciones en la conducción o calcificación de los anillos
valvulares. En los ventrículos hay pérdida e hipertrofia de miocitos, modificaciones en las
subformas de miosina, y alteraciones en el transporte de calcio resultando en
prolongación del potencial de acción de membrana y del influjo de calcio con
transformaciones en la contracción y relajación muscular. Estos cambios se acompañan
por perdida de células y alteración en la función celular. (13, 26,27,29,30,31,32)
Existen también cambios en el ambiente intravascular que promueven las
enfermedades cardiovasculares, algunos de ellos son el aumento en fibrinogeno, los
factores de coagulación V, VIII y IX y otras proteínas procoagulantes sin elevación de los
anticoagulantes intrínsecos. Otros factores pueden ser las alteraciones en el contenido de
fosfolípidos de las plaquetas y el aumento de la actividad plaquetaria, las alteraciones en
la fibrinolisis y citocinas inflamatorias protromboticas circulantes, especialmente la
interleucina. (13,27,29,30,31,32)
Los cambios en el sistema nervioso autónomo influyen en la función cardiovascular.
Hay disminución del número de receptores adrenérgicos, alteraciones en la señalización
intracelular mediada por proteína G resultando en cambios de la vasoreactividad arterial.
Los receptores dopaminérgicos y los transportadores dopaminérgicos disminuyen y la
contractilidad cardiaca inducida normalmente por estimulación dopaminérgica puede
estar abatida con la edad. También hay disminución de la sensibilidad y respuesta a la
estimulación parasimpática. (26,29,30,31,32)
Alguno de los cambios cardiovasculares relacionados con la edad pueden ser
parcialmente revertidos. El ejercicio mejora la función endotelial, disminuye el
endurecimiento arterial y mejora la función barorreceptora en ancianos. (5,8,12,15,18)
Patologías principales
El riesgo de desarrollar enfermedad coronaria sintomática esta estimado entre 1 a 3% en
hombres y de 1 a 4% en mujeres, con inicio de síntomas aproximadamente 10 años antes
en hombres que en mujeres. A la edad de 80 años se observan frecuencias similares de
enfermedad coronaria sintomática en hombre y mujeres de entre 20 a 30% (1,14). Las
presentaciones más frecuentes son la isquemia silente y los más descritos son disnea,
dolor en hombro o espalda, debilidad, fatiga, o dolor epigástrico. En algunos pacientes
los síntomas aparecen con el esfuerzo pero en otros no, ya que tienen limitación en la
148
actividad física o pueden estar enmascarados por dolor relacionado con enfermedades
crónicas concomitantes u olvidadas por alteraciones en la memoria (14,16,26,27).
El objetivo terapéutico para pacientes con angina crónica estable es la reducción de
factores de riesgo y el alivio de los síntomas (1,35,38). Aproximadamente el 60% de las
admisiones hospitalarias por infarto agudo del miocardio son en personas mayores de 65
años con mortalidad de al menos 3 veces mayor en pacientes mayores de 85 años que en
pacientes menores de 65 años. El dolor torácico es el síntoma más frecuente aunque se
puede presentar como edema agudo pulmonar, sincope, EVC, o confusión (16). El EKG
puede que no sea diagnostico de anormalidades basales como hipertrofia ventricular,
alteraciones en la conducción intraventricular, o marcapasos. Las guías de la
ACC/AHA(American Collage of Cardiology/American Heart Association) para
intervención coronaria percutanea y bypass coronario concluyen que la edad no debe ser
el único criterio para considerar procedimientos de revascularización, aunque las
complicaciones por procedimientos si aumentan con la edad (3,40).
El uso de beta bloqueadores esta recomendado en todos los pacientes con infarto
agudo del miocardio independientemente de la edad, aunque es apropiado el ajuste de las
dosis de acuerdo a esta. Los inhibidores de la enzima convertidota de angiotensina están
recomendados después de las primeras 24 horas en todos los pacientes con infarto del
miocardio, principalmente aquellos con disminución de la fracción de expulsión del
ventrículo izquierdo e infarto previo. Así como con otros fármacos, esta indicado iniciar
dosis pequeñas en las personas ancianas, así como monitorear estrecha la función renal
(36,39).
La depresión es un problema frecuente en ancianos con una prevalencia de 10% de
quienes viven en la comunidad, misma que aumenta a 20% para depresión mayor y a
27% para depresión menor en pacientes después de un infarto, por lo que se recomienda
buscar signos de depresión en todos los pacientes ancianos con enfermedades crónicas
(28,37).
La insuficiencia cardiaca contribuye al menos con el 20% de las admisiones
hospitalarias en personas mayores de 65 años de edad y tres cuartas partes corresponden
a ancianos. Se ha asociado con una reducción en la expectativa y calidad de vida, y a
hospitalizaciones recurrentes. La mortalidad a 5 años es de 50% para pacientes con
disfunción sistólica y 25% para pacientes con función sistólica preservada. El pronóstico
empeora conforme avanza la edad (2,4). La intolerancia al ejercicio es el síntoma
principal en insuficiencia cardiaca crónica aunque también son prominentes la disnea,
fatiga, ortopnea, tos nocturna y disnea paroxística nocturna. Como parte del tratamiento
se recomienda la restricción de sodio en la dieta y actividad física moderada (41). El uso
de diuréticos esta recomendado para la insuficiencia cardiaca diastólica. La digoxina se
ha asociado con mejoría de la sintomatología, y disminución de las hospitalizaciones; sin
modificar la mortalidad (7, 20, 42).
La educación del paciente y de los miembros de la familia o cuidadores es la clave
para el tratamiento de los ancianos con insuficiencia cardiaca. El reconocimiento de
149
signos de alarma de deterioro de la clase funcional, entendimientos de los regimenes
terapéuticos, ajustes dietéticos, y el ejercicio físico moderado deben enfatizarse. Debe
medirse diariamente el peso para el ajuste oportuno de las dosis de diuréticos para poder
prever las exacerbaciones de la insuficiencia cardiaca. Un equipo multidisciplinario
puede ser benéfico y el uso de medidas de prevención primaria como vacunación contra
influenza puede disminuir las hospitalizaciones en pacientes ancianos con insuficiencia
cardiaca. En pacientes muy ancianos o aquellos con progresión de los síntomas de
insuficiencia cardiaca el objetivo es mejorar la sintomatología y la calidad de vida y
prevenir las exacerbaciones agudas y hospitalizaciones más que la prolongación de la
vida (6,7,9,42).
Algunos cambios que se encuentran en el electrocardiograma en ancianos son:
aumento del intervalo PR, disminución de la amplitud de las ondas R, S y T, y desviación
del eje QRS a la izquierda. Puede encontrarse bloqueo de rama derecha en 3% de
personas sanas mayores de 85 años y en más de 20% de personas de 100 años, pero en 8
a 10% de ancianos con enfermedad cardiaca, no se asocia con morbimortalidad cardiaca.
El bloqueo de rama izquierda aumenta con la edad y es mas probable que se asocie con
enfermedad cardiaca. Es frecuente que aparezcan con la edad retrasos de la conducción
intraventricular no específicos los cuales generalmente están asociados con enfermedad
miocárdica (19,26,27,28,29,32).
Se han encontrado en el electrocardiograma extrasístoles auriculares en 10 % de los
ancianos sin antecedente de enfermedad cardiovascular y hasta en 80% durante
monitorización electrocardiográfica durante 24 horas. Las extrasístoles ventriculares se
observan en 6 a 11 %, y hasta 76% con monitorización electrocardiográfica ambulatoria
durante 24 horas. La edad promedio en la que a los pacientes se les coloca marcapasos es
alrededor de 74 años y la indicación mas frecuente es disfunción del nodo sinusal (17,19).
El bloqueo aurículo ventricular de primer grado se diagnostica en 6 a 10% de personas
sanas. El bloqueo transitorio de II grado se presenta en 0.4 a 0.8% en registros
electrocardiográficos de 24 horas ambulatorios y el bloqueo de 3º grado en 0.2%. La
fibrilación auricular se encuentra en un 10% de los ancianos. La incidencia de fibrilación
auricular se duplica cada década iniciando a los 60 años. El tratamiento debe enfocarse en
la anticoagulación para prevenir el Evento vascular cerebral y recurrencia de evento
vascular cerebral manteniendo un INR terapéutico de 2 a 2.5 (10).
Los cambios que se producen en el esqueleto fibromuscular del corazón con la
edad son degeneración mixedematosa e infiltración de colágeno. La esclerosis de la
válvula aórtica se presenta en 30% de las personas ancianas y hasta 65% en mayores de
85 años. Otros cambios producidos con la edad son calcificación del anillo de la válvula
aórtica, base de las cúpulas semilunares y anillo mitral. Los factores de riesgo que se
asocian con la progresión de la lesión valvular son hipertensión, dislipidemia,
tabaquismo, enfermedad renal terminal, válvula bicúspide congénita, diabetes, baja
estatura y sexo masculino. En los ancianos la fibrosis valvular con calcificación es la
causa mas frecuente de estenosis especialmente aórtica (27,29,30,31,32). La prevalencia
de estenosis aórtica en pacientes mayores de 65 años se estima en 2% para estenosis
150
severa, 5% moderada y 9% leve. La estenosis aórtica en más de 90% de los pacientes
mayores involucra calcificación del anillo aórtico y de las cúpulas semilunares de la
trivalva sin fusión comisural. Aproximadamente el 50% de los pacientes con estenosis
aórtica severa tienen
enfermedad coronaria severa. Se estima que la mortalidad
perioperatoria es de 5 a 10%. Las complicaciones perioperatorias son insuficiencia renal,
dificultad respiratoria, EVC, alteraciones cognitivas tardías, y muerte. La hospitalización
postoperatoria y el tiempo de rehabilitación en ancianos es mayor.
Los pacientes asintomático con estenosis aórtica deben ser educados en cuanto a los
datos clínicos asociados a estenosis aórtica. El riesgo de muerte súbita en pacientes
asintomáticos con estenosis aórtica es de 3 a 5% y la mortalidad quirúrgica es mayor que
este valor, por lo que en pacientes asintomáticos no se recomienda el tratamiento
quirúrgico (21,23,24,25).
La isquemia e hipertensión son la causa mas frecuente de regurgitación valvular
afectando principalmente la válvula mitral. La insuficiencia tricuspidea y pulmonar es
secundaria a hipertensión pulmonar y dilatación del ventrículo derecho como resultado de
isquemia ventricular izquierda, insuficiencia cardiaca o enfermedad pulmonar. Etiologías
menos frecuentes de insuficiencia aórtica o mitral leve a moderada son: ruptura de las
cuerdas tendinosas, endocarditis, trauma, disección aórtica o enfermedad reumática. La
endocarditis infecciosa se asocia mas frecuente con infecciones nosocomiales por el uso
de catéteres intravasculares, válvulas prostéticas, marcapasos, ateromas, o calcificación
del anillo mitral. Los gérmenes mas frecuentes son streptococci del grupo D,
enterococcus, Staphylococcus epidermidis y Streptococcus viridans. El tratamiento de
enfermedad valvular sintomática es quirúrgico. Las causas de insuficiencia aórtica en
ancianos son: enfermedad valvular primaria como mixomatoso o infeccioso, enfermedad
de la raíz de la aorta y dilatación secundaria a hipertensión o disección (22,23,24).
Los pacientes con insuficiencia cardiaca aguda y edema pulmonar con manifestación
de endocarditis de la válvula aórtica tienen un índice de mortalidad de 50 a 80 %, siendo
la edad un predictor negativo en la historia natural de la insuficiencia aórtica. La vida
media en ancianos con insuficiencia aórtica severa crónica que no son sometidos a
cirugía de reemplazo valvular se estima de 2 años posterior a la aparición de insuficiencia
cardiaca (22,23,24).
La calcificación del anillo de la válvula mitral es dependiente de la edad, y se observa
mas frecuente en mujeres y en mayores de 70 años. Hay una prevalencia aumentada en
pacientes con hipertensión arterial sistémica, aumento del estrés de la válvula mitral,
prolapso de la válvula mitral, aumento de la presión sistólica del ventrículo izquierdo,
estenosis de la válvula aórtica, insuficiencia renal crónica, hiperparatiroidismo
secundario, fibrilación auricular, y en aterosclerosis de la aorta. La calcificación del
anillo de la válvula mitral está asociada con factores de riesgo para el desarrollo de
aterosclerosis coronaria y puede reflejar aterosclerosis generalizada. La calcificación del
anillo mitral puede causar estenosis mitral, insuficiencia mitral, endocarditis infecciosa,
arritmias auriculares o bloqueo de la conducción cardiaca. Es un factor de riesgo
151
independiente para embolismo sistémico y EVC; el riesgo de EVC está directamente
relacionado con el grado de calcificación del anillo mitral (23,24).
La degeneración mixomatosa y la disfunción o ruptura de los músculos papilares por
isquemia relacionada con enfermedad coronaria e infarto del miocardio como etiología de
insuficiencia mitral esta aumentando en ancianos. La edad mayor de 65 años se ha
reportado como predictor de mortalidad hospitalaria con por el mayor número de cirugías
de la válvula mitral. La sobrevida a los 5 años es de 50%. Se prefiere la reparación de la
válvula mitral en lugar del reemplazo en personas mayores. La hipertensión arterial
sistémica es un predictor de enfermedad cardiovascular importante (23,24).
Conclusiones
Es importante conocer cuales son las alteraciones que se producen a nivel cardiovascular
con el envejecimiento para poder vigilar adecuadamente a los pacientes mayores de 65
años y conocer cuales son los riesgos a los que están sujetos. También es muy importante
realizar estrategias de prevención primaria y secundaria. Otro punto a considerar, del que
no se hace hincapié en esta revisión, es el tratamiento farmacológico en función a las
consideraciones especiales que hay que tomar en cuenta con estos pacientes tanto para
disminuir al máximo los efectos secundarios de los medicamentos como para dar el
tratamiento óptimo. Por último hay que mencionar que el tratamiento de estos pacientes
debe ser multidisciplinario para la identificación oportuna de las enfermedades y que el
adiestramiento de los familiares o cuidadores para darle al paciente la mejor atención es
muy importante.
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154
Hipertensión arterial sistémica en el anciano
Dra. Suria Elizabeth Loza Jalil
Medicina Interna. Hospital de Especialidades Centro Médico Nacional Siglo XXI
[email protected]
RESUMEN
La hipertensión arterial sistólica es un problema de salud que afecta principalmente a
ancianos (>60 años) y se define como la presión sistólica de al menos 140 mmHg y la
presión diastólica de al menos 90 mmHg. El número de personas de 65 años o mayores
ha incrementado en los últimos tiempos. En los países industrializados la hipertensión
arterial sistólica aumenta linealmente con la edad así como la prevalencia general de
hipertensión arterial sistémica. A los 60 años, dos tercios de los pacientes con
hipertensión arterial sistémica tienen hipertensión sistólica aislada; lo que resulta
preocupante, pues, desde 1970 los estudios epidemiológicos han demostrado que la
hipertensión arterial sistólica es el factor de riesgo cardiovascular más importante incluso
por encima de la hipertensión arterial diastólica. El tratamiento farmacológico incluye
diuréticos, antagonistas del receptor alfa-adrenérgico, antagonistas de los canales de
calcio, inhibidores de la enzima convertidora de angiotensina, antagonistas del receptor a
angiotensina II, bloqueadores del receptor beta-adrenérgico, agonistas del receptor alfa-2
y vasodilatadores directos. En el tratamiento de primera línea se han usado los diuréticos
tiazidas (clortalidona e hidroclorotiazida) y los bloqueadores de los canales de calcio de
acción prolongada. El tratamiento antihipertensivo redujo eventos coronarios (23%),
infartos cerebrales (30%), muertes cardiovasculares (18%) y muerte (13%); sobre todo en
pacientes mayores de 70 años.
ABSTRACT
Systolic hypertension is a major public health issue that affects mainly older persons (>60
years old) and is defined as systolic blood pressure of at least 140 mmHg and diastolic
blood pressure of less than 90 mmHg. Individuals over age 65 or older represent the
most rapidly growing population over time. In developing countries, systolic blood
pressure increases almost linearly with age as does the overall prevalence of
hypertension. By age 60, about two-thirds of those with hypertension have isolated
systolic hypertension. Since 1970, epidemiologic studies strongly suggested that systolic
hypertension was a risk factor for cardiovascular disease. The major antihypertensive
drug class includes diuretics, alpha-adrenergic receptor antagonists, calcium channel
blockers, angiotensin converting enzyme, angiotensin II receptors antagonists, betaadrenergic receptor blockers, alpha 2-adrenergic receptor agonists, and direct
vasodilators. Thiazide diuretics (chlorthalidone and hydrochlorothiazide), and long acting
calcium channel blockers are used as first-line treatments. Active antihypertensive
treatment reduced coronary events (23%), strokes (30%), cardiovascular deaths (18%),
and total deaths (13%), with the benefit particularly marked in those older than 70.
155
Introducción
El número de personas de 65 años o mayores ha incrementado en los últimos tiempos y
se espera que siga aumentando. En los países industrializados la hipertensión arterial
sistólica aumenta linealmente con la edad así como la prevalencia general de hipertensión
arterial sistémica. En contraste, la hipertensión arterial diastólica aumenta en paralelo
con la edad hasta los 55 años y posteriormente disminuye. A los 60 años, dos tercios de
los pacientes con hipertensión arterial sistémica tienen hipertensión sistólica aislada (3).
La hipertensión arterial sistémica varia mas en los ancianos, generalmente debido al
endurecimiento de las grandes arterias. Puede haber disminución súbita en las cifras de
presión arterial con los cambios posturales, después de comer y realizar ejercicio.
Los pacientes mayores de 60 años representan un grupo de alto riesgo para desarrollar
hipertensión arterial sistémica, se ha observado que entre las personas de 55 a 65 años el
riesgo puede ser hasta del 90% (2). Así mismo, el riesgo para presentar enfermedad
cardiovascular se incrementa hasta 4 veces mas en este grupo de edad comparado con
personas más jóvenes. Por lo mencionado anteriormente, desde el año 2000 los Institutos
Nacionales de Salud en Estados Unidos establecieron que la hipertensión arterial sistólica
debe ser el blanco principal en el tratamiento de la hipertensión arterial sistémica en los
ancianos.
La hipertensión arterial sistólica es un problema de salud que afecta principalmente a
ancianos (>60 años) y se define como la presión sistólica de al menos 140 mmHg y la
presión diastólica de al menos 90 mmHg. (2). Desde 1970 los estudios epidemiológicos
demostraron que la hipertensión arterial sistólica es un factor de riesgo cardiovascular
más importante que la hipertensión diastólica. Hasta ahora no se ha realizado ningún
ensayo clínico aleatorizado para evaluar la importancia del tratamiento en la hipertensión
arterial sistólica en estadio I (entre 140 y 159 mmHg) (8).
En un meta-análisis de 8 estudios controlados en 15693 pacientes ancianos seguidos
durante 4 años se encontró que el tratamiento antihipertensivo redujo eventos coronarios
(23%), infartos cerebrales (30%), muertes cardiovasculares (18%) y muerte (13%); sobre
todo en pacientes mayores de 70 años (2).
En un análisis realizado en el estudio Framingham se encontró que los pacientes con
hipertensión arterial sistólica en estadio I tenían mayor riesgo de desarrollar
enfermedades cardiovasculares (RR 1.47; IC 95% 1.24-1.74), enfermedad coronaria (RR
1.44; IC 95% 1.18-1.77) evento vascular cerebral (RR 1.42; IC 95% 1.03-1.93) y falla
cardiaca (RR 1.60; IC 95% 1.15-2.22) comparado con pacientes con presión arterial
normal (3). En los pacientes mayores de 85 años algunos estudios han demostrado que el
tratamiento antihipertensivo sigue otorgándoles beneficios, ya que previene
complicaciones cardiovasculares, eventos vasculares cerebrales y muerte.
Tratamiento
Evaluación inicial
156
La evaluación inicial en el tratamiento se debe enfocar a definir la severidad de la
hipertensión, evaluar los factores de riesgo cardiovascular e identificar las posibles causas
de hipertensión secundaria. Los estudios mas recientes recomiendan una historia clínica
completa y exploración física, examen de orina, química sanguínea y electrocardiograma.
Para establecer el diagnóstico de hipertensión, se debe medir la presión arterial en 2
ocasiones después de la primera determinación, a menos que desde la primera lectura ésta
sea mayor a 160/105 mmHg. (1).
Modificación del estilo de vida
La prevalencia de dislipidemia y resistencia a la insulina en personas con hipertensión es
alta; por lo que las intervenciones en el estilo de vida, no solo se deben enfocar a la
hipertensión. Entre éstas se encuentran la reducción de peso, limitar el consumo de
alcohol y la ingesta de sodio e incrementar la actividad física. Algunos estudios han
demostrado disminución en las cifras de presión arterial con una dieta rica en frutas y
verduras y baja en carnes, dulces y grasas saturadas (1).
En los ancianos la pérdida de peso y la disminución en la ingesta de sodio son de gran
beneficio. En el estudio TONE (Trial Of Nonpharmacologic intervention in the Elderly)
se demostró que la reducción en la ingesta de sodio a 80 mmol (2 g) por día redujo la
presión arterial significativamente, y el 40% lograron suspender el tratamiento
farmacológico. En la práctica al controlar la presión arterial sistólica, la presión arterial
diastólica se controla de manera secundaria.
Tratamiento farmacológico
Al iniciar el tratamiento, es prudente considerar toda la información farmacológica de la
que se dispone actualmente debido a la gran cantidad de medicamentos disponibles.
Algunos de los aspectos a considerar son: la disminución en la morbilidad y mortalidad,
así como los costos y efectos secundarios.
Diuréticos
Promueven la excreción de sodio y agua disminuyendo la presión arterial a través de la
reducción del volumen intravascular y del gasto cardiaco, posteriormente hay reducción
en las resistencias vasculares periféricas (6).
Bloqueadores del receptor beta-adrenérgico
Inhiben los receptores beta-adrenérgicos en el corazón y los vasos sanguíneos.
Disminuyen la frecuencia cardiaca y la contractilidad miocárdica, la demanda de oxígeno
miocárdica y el gasto cardiaco. Son de gran utilidad en pacientes con actividad betaadrenérgica elevada, incluyendo a los pacientes con estados hiperdinámicos circulatorios,
niveles elevados circulantes de catecolaminas, disrritmias cardiacas o prolapso idiopático
de la válvula mitral. Reducen la morbilidad y mortalidad de eventos cerebrales,
enfermedad coronaria, angina de pecho e hipertensión sistólica aislada (7).
157
Inhibidores de la enzima convertidora de angiotensina (IECA) / Antagonistas del
receptor a angiotensina II (ARA)
Son de particular importancia en pacientes con actividad elevada del sistema reninaangiotensina (ej. hipertensión renovascular, falla cardiaca), o en pacientes con infarto
agudo al miocardio, en la prevención de reinfarto o falla cardiaca. Estos medicamentos
están contraindicados en enfermedad arterial renal bilateral, unilateral en pacientes con
riñón único y en embarazadas. Los IECA y ARA se pueden utilizar en combinación con
digital o diuréticos en pacientes ancianos con disfunción ventricular sistólica o diastólica
asociada a falla cardiaca.
Antagonistas de los canales de calcio
Inhiben la entrada de iones de calcio extracelular al citoplasma del miocito antagonizando
los receptores de membrana, dando como resultado que los niveles bajos de iones de
calcio participen menos en el mecanismo de contracción y disminuya la contractilidad
miocárdica así como la resistencia arteriolar. Son de utilidad en enfermos con
hipertensión severa, en ancianos, en personas con enfermedad arterial renal bilateral y en
pacientes con angina de pecho (5).
Antagonistas del receptor alfa-adrenérgico
Están indicados en el tratamiento inicial de la hipertensión. Son de utilidad en pacientes
con actividad adrenérgica elevada (ej., circulación hiperdinámica, hipertensión postural).
Se debe tener precaución en ancianos ya que en circunstancias de depleción de volumen
(uso de diuréticos, diarrea), vasodilatación (después de comer, stress cardiaco) o
situaciones con actividad simpática elevada (falla cardiaca, ejercicio) existe riesgo
elevado de que presenten hipotensión postural.
Tabla 1. Medicamentos antihipertensivos orales
Clase
Medicamentos
Diuréticos tiazidas
Clorotiazida
Clortalidona
Hidroclorotiazida
Politiazida
Indapamide
Metolazona
Metolazona
Diuréticos de asa
Bumetanida
Furosemida
Torsemida
Dosis
mg/dia
125-500
12.5-25
12.5-50
2-4
1.25-2.5
0.5-1.0
2.5-5
Frecuencia
diaria
1-2
1
1
1
1
1
1
0.5-2
20-80
2.5-10
2
2
1
158
Diuréticos ahorradores de potasio
Amiloride
Triamtereno
5-10
50-100
1-2
1-2
Bloqueadores del receptor de
Eplerenona
Betaxolol
Bisoprolol
Metoprolol
Metoprolol larga acción
Nadolol
Propranolol
Propranolol larga
acción
Timolol
50-100
5-20
2.5-10
50-100
50-100
40-120
40-160
60-180
1
1
1
1-2
1
1
2
1
20-40
2
Beta-bloqueadores con actividad
Simpaticomimética intrínseca
Acebutolol
Penbutolol
Pindolol
200-800
10-40
10-40
2
1
2
alfa y beta bloqueadores
Carvedilol
Labetalol
12.5-50
200-800
2
2
IECA
Benazepril
Captopril
Enalapril
Fosinopril
Lisinopril
Moexipril
Perindopril
Quinapril
Ramipril
Trandolapril
10-40
25-100
5-40
10-40
10-40
7.5-30
4-8
10-80
2.5-20
1-4
1
2
1-2
1
1
1
1
1
1
1
ARA II
Candersartán
Eprosartán
Irbesartán
Losartán
Olmesartán
Telmisartán
Valsartán
8-32
400-800
150-300
25-100
20-40
20-80
80-320
1
1-2
1
1-2
1
1
1-2
Bloqueadores de canales de calcio
No-dihidropiridinas
Diltiazem larga acción
Verapamil liberación
corta
Verapamil larga acción
Verapamil
180-420
80-320
1
2
120-480
120-360
1-2
1
159
Bloqueadores de canales de calcio
Dihidropiridinas
Bloqueadores alfa 1
Agonistas alfa 2
Otras drogas a nivel central
Vasodilatadores directos
Amlodipina
Felodipina
Isradipina
Nicardipina liberación
sostenida
Nifedipina larga acción
2.5-10
2.5-20
2.5-10
60-120
1
1
2
2
30-60
1
Doxazocin
Prazocin
Terazocin
1-16
2-20
1-20
1
2-3
1-2
Clonidina
0.1-0.8
2
0.1-0.3
250-1000
0.1-0.25
0.5-2
1 semanal
2
1
1
25-100
2.5-80
2
1-2
Clonidina parche
Metildopa
Reserpina
Guanfacina
Hidralazina
Minoxidil
Fuente: Seventh report of the joint national committee on prevention, detection,
evaluation,
and treatment of high blood pressure. Hypertension. 2003;42:1206-1252
Conclusiones
En el tratamiento de primera línea se han usado los diuréticos tiazidas (clortalidona e
hidroclorotiazida) y los bloqueadores de los canales de calcio de acción prolongada. Los
beta-bloqueadores no se deben utilizar como agentes de primera línea en pacientes con
hipertensión sistólica no complicada ya que en un meta-análisis realizado con 16 000
pacientes se comparó el uso de beta-bloqueadores con diuréticos tiazidas y se observó
que el tratamiento con diuréticos fue superior en la prevención de eventos
cerebrovasculares (2).
Algunos pacientes requieren más de un fármaco para el control de la presión arterial.
Es importante que al seleccionar el segundo fármaco tenga un mecanismo de acción
diferente al primero. Por ejemplo los beta-bloqueadores y los inhibidores de la enzima
convertidora de angiotensina o los inhibidores del receptor de angiotensina actúan
bloqueando la liberación de renina, por lo que no hay beneficio al utilizar estos agentes
juntos. Se ha observado mayor beneficio con el uso de un diurético y un inhibidor de la
enzima convertidora de angiotensina o un IECA con un bloqueador de los canales de
calcio (6).
160
Finalmente, se debe considerar el entorno individual, social y cultural del paciente
anciano para poder brindar un cuidado apropiado a través de un proceso de decisiones
compartidas entre el médico y el paciente, mejorando así su calidad de vida y un mayor
apego al tratamiento.
REFERENCIAS
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161
EPOC en el anciano
Dra. Tania García Zenón
Médico Internista y Geriatra, Centro Médico ABC.
[email protected].
RESUMEN
La Enfermedad Pulmonar Obstructiva Crónica tiene su prevalencia más alta en los
ancianos, y provoca en el mundo más de 3 millones de muertes al año. No existen hasta
la fecha criterios diagnósticos ni de tratamiento diferentes a los referidos para adultos
jóvenes, aunque probablemente los criterios espirométricos en un futuro deban ser
adaptados a la población geriátrica. Aunque ningún tratamiento ha demostrado reducir la
pérdida progresiva de la función pulmonar a largo plazo, los medicamentos disponibles
pueden aliviar o eliminar los síntomas, aumentar la tolerancia al ejercicio, y reducir el
número e intensidad de las exacerbaciones. La labor de los encargados de la atención
primaria es muy importantes para el control óptimo de la enfermedad.
ABSTRACT
The highest prevalence of Chronic Obstructive Pulmonary Disease occurs in the elderly,
causing 3 million deaths every year around the world. To date, there is no difference in
diagnostic or treatment criteria as compared to young adults, but spirometric criteria
should be adjusted for the elderly. Although most accepted treatments have demonstrated
a reduction of the progressive loss of the pulmonary function in the long term, the
available medications can relieve or eliminate the symptoms, increase exercise tolerance,
and reduce the number and intensity of exacerbations. The primary attention managers
are very important for the optimal control disease.
Definición
De acuerdo a la Sociedad Americana de Tórax y la Sociedad Respiratoria Europea (ATSERS por sus siglas en inglés), la enfermedad pulmonar obstructiva crónica (EPOC) es un
proceso patológico que se caracteriza por una limitación del flujo aéreo que no es
completamente reversible (1). Esta entidad se presenta con manifestaciones clínicas de
Bronquitis Crónica (BC), Enfisema, o una combinación de ambos trastornos. La BC se
define como la presencia de tos con producción de esputo por tres meses en dos años
consecutivos. El Enfisema es una lesión anatómica caracterizada por dilatación de la vía
aérea distal asociada con pérdida de las paredes alveolares(2).
Epidemiología
La prevalencia más alta de EPOC ocurre en los ancianos (3). Esta entidad es el
diagnóstico principal o secundario en más del 18% de las hospitalizaciones en pacientes
≥ 65 años de edad, y es la cuarta causa de muerte en EE.UU. y en Europa, provocando 3
millones de defunciones al año a nivel mundial.
162
Etiología
El tabaquismo es el responsable del 80-90% de los casos. Otros factores que incluyen son
la exposición a químicos y contaminantes ambientales. Se ha asociado también el
tabaquismo materno, enfermedades respiratorias en la infancia e hiperreactividad de la
vía aérea. El único riesgo genético conocido, la deficiencia de α-1 antiproteasa, es una
causa rara de enfisema.
Fisiopatología
En el proceso inflamatorio característico de la enfermedad se encuentran implicados
numerosos agentes tanto celulares como humorales. La obstrucción de la vía aérea en la
BC es secundaria al compromiso del lumen por engrosamiento e inflamación de las
paredes bronquiales, hipertrofia del las glándulas mucosas, constricción del músculo liso,
y exceso de moco. La obstrucción en el enfisema resulta, en parte, de la pérdida del
soporte alrededor de la vía aérea, causando su estrechez durante la espiración.
Repercusiones Extrapulmonares
Aunque la EPOC afecta los pulmones, también produce consecuencias sistémicas
importantes: inflamación sistémica, pérdida de peso, disfunción del músculo esquelético,
efectos cardiovasculares (cor pulmonale, probable disfunción endotelial), trastornos del
sistema nervioso (deterioro cognitivo por hipoxemia o hipercapnia, alteraciones en el
metabolismo cerebral, aumento de lesiones periventriculares en la sustancia blanca (4,5))
trastornos psiquiátricos (ansiedad, depresión(6)), aumento en la prevalencia de
osteoporosis, etc. (7).
Características clínicas
La EPOC cursa durante años con una fase inicial que a menudo no se diagnostica. La tos
crónica con producción de esputo es comúnmente el primer síntoma y frecuentemente
precede a la obstrucción de la vía aérea. La disnea durante el ejercicio es típicamente
evidente cuando la VEF1 se reduce a 50-60% del nivel predicho. En etapas avanzadas, los
pacientes se encuentran taquipneicos, se pueden apreciar sibilancias, espiración
prolongada, disminución de los sonidos respiratorios, e hiperresonancia a la percusión
torácica. Los signos clínicos de EPOC severo incluyen cianosis, datos de cor pulmonale y
falla cardiaca derecha, así como edema tibial y aumento de la presión yugular.
Laboratorio y gabinete
La radiografía de tórax es normal en las etapas tempranas; en las etapas tardías puede
mostrar hiperlucidez pulmonar, aumento del espacio aéreo retroesternal, engrosamiento
de las paredes bronquiales, o pueden aparecer bulas. La tomografía computada de alta
resolución no es de uso rutinario, pero se llega a utilizar para evaluar la severidad y
distribución del enfisema cuando se contempla una cirugía de reducción de volumen
163
pulmonar. La determinación de α-1 antitripsina solo se recomienda en pacientes que
inician con sintomatología antes de los 45 años de edad.
El diagnóstico se confirma por espirometría: un volumen espiratorio máximo en el
primer segundo (VEF1)/ capacidad vital forzada (CVF) ≤ 0.7 y un VEF1 post
broncodilatador <80% del predicho confirma la presencia de limitación del flujo aéreo
que no es completamente reversible. Aunque estos criterios son independientes de la
edad, debido a la comorbilidad y a los cambios en la función pulmonar propios del
envejecimiento (disminución del VEF1, pérdida de la elasticidad pulmonar, etc.), algunos
autores han señalado que estas determinaciones pueden llevar a un sobre-diagnóstico de
EPOC en personas de edad avanzada, por lo que proponen que dichos criterios deberían
ser adaptados a la edad (8).
Manejo de la EPOC estable
Los medicamentos disponibles en la actualidad pueden aliviar o eliminar los síntomas,
aumentar la tolerancia al ejercicio, y reducir el número e intensidad de las
exacerbaciones. Hasta el momento, ningún tratamiento ha demostrado reducir la pérdida
progresiva de la función pulmonar a largo plazo. La administración medicamentosa por
vía inhalatoria es la mejor opción, debiéndose comprobar siempre que el paciente puede
utilizar un aparato de inhalación de forma correcta. El dejar de fumar hace más lento el
decline de la función pulmonar y es una meta terapéutica clave.
Tabla 1. Algunos Fármacos comúnmente usados en EPOC
Fármaco
Agonistas β-2
acción corta
Salbutamol
de
Agonistas β-2
acción prolongada
Salmeterol
de
Formoterol
Anticolinérgicos
Bromuro de ipratropio
Bromuro de tiotropio
Metilxantinas
Teofilina
Presentación
Duración
(horas)
Dosis
Inhalador:
90mcg/disparo
Nebulización: 1ml=4
mg
4-6
Máximo 12 inhalaciones al día
Nebulización: 2.5 mg diluídos en un
total de 3 ml, 3-4 veces al día. En
broncoespasmo agudo hasta 10-15
mg/hr de forma continua
Inhalador:
disparo=25 mcg
12
Dos disparos cada 12 hrs.
1
Polvo inhalado. Una
cáps=12mcg
Inhalador:
1
inhalación=20 mcg
Nebulización:
1
ml=250 mcg
Polvo inhalado.
Una cáps=18 mcg
Compr 100 mg
1-2 cáps c/24 hrs
12
6-8
2 inhalaciones 4 veces al día, hasta 12
inhalaciones/24 hrs
Nebulización:500 mcg 3-4 veces/día
1 cáps c/24 hrs
24
Varía
16-20 mg/kg/día dividida en 4 dosis
164
Broncodilatadores
Su beneficio consiste en una suave relajación del músculo bronquial, que permite la
entrada de aire y mayor capacidad de vaciado pulmonar durante la respiración. Dado que
los broncodilatadores de acción prolongada utilizados de forma regular producen alivio
de los síntomas de forma igual o mejor que los broncodilatadores de acción corta, se
recomienda iniciar con estos fármacos de manera temprana en los pacientes en quienes se
requiere tratamiento regular para el alivio sintomático (9).
•
Broncodilatadores de acción corta. Usados principalmente a requerimiento para
el alivio de los síntomas. Pueden aumentar la tolerancia al ejercicio de forma
muy importante. Los agonistas β-2 son de elección en el tratamiento inicial de
una exacerbación de EPOC; si no se obtiene una rápida respuesta se recomienda
usar bromuro de ipratropio el cual, comparado con el salbutamol, tiene mejoría
similar en el VEF1, pero un inicio más lento del efecto máximo
•
Agonistas β-2 de acción prolongada. Son usados en dosis programadas; mejoran
la tolerancia al ejercicio y reducen las exacerbaciones.
•
Anticolinérgicos de acción prolongada. El tiotropio mejora el estado general de
salud y reduce las exacerbaciones y hospitalizaciones comparado con ambos,
placebo y tratamiento regular con ipratropio.
•
Metilxantinas. La teofilina tiene una actividad broncodilatadora modesta en
EPOC, aunque puede mejorar la tolerancia al ejercicio y la sintomatología.
Debido a su escasa ventana terapéutica, la necesidad de monitorización de los
niveles plasmáticos (niveles recomendados entre 8-14 µg/dl), y las potenciales
interacciones farmacológicas, es un medicamento de segunda línea.
•
Glucocorticoides. Actúan en múltiples puntos de la cascada inflamatoria; sin
embargo, parecen tener efectos más modestos sobre la EPOC que en el asma. En
los pacientes con enfermedad moderada-avanzada, pueden reducir los síntomas y
el número de exacerbaciones por año, y existen algunos estudios que sugieren
que podrían prevenir el reingreso hospitalario y disminuir la mortalidad en
ancianos con EPOC a un año de seguimiento (10). De acuerdo a las guías GOLD
(2003) y ATS/ERS (20004), los esteroides inhalados están indicados en pacientes
que tienen una respuesta demostrable en el VEF1 después de una prueba con
esteroides o cuando la enfermedad moderada a severa (VEF1<50% del valor de
referencia) está asociada a exacerbaciones frecuentes (al menos dos durante el
último año). Las complicaciones del tratamiento no son comunes, pero se ha
reportado pérdida de la densidad mineral ósea. Si se utiliza un esteroide inhalado
y un agonista β-2 de acción prolongada, hay que prescribir un inhalador de
combinación, ya que tienen un efecto adicional significativo. En la figura 1 se
muestra un algoritmo de tratamiento.
165
Figura 1. Algoritmo para el tratamiento farmacológico en EPOC
Diagnóstico
confirmado de EPOC
Síntomas intermitentes
Síntomas persistentes
BDAC a demanda, por ej., β-2
agonistas
¿Beneficio limitado?
BDAP + BDAC a demanda
¿Beneficio limitado?
Tratamiento combinado, p. ej.,
BDAP + CEI
¿Beneficio limitado?
Añadir/sustituir teofilina oral
¿Beneficio limitado?
Rehabilitación pulmonar
Nota: BDAC= broncodilatador de acción corta. BDAP= broncodilatador de acción
prolongada. CEI = corticoesteroides inhalados. Modificado de referencia 1.
•
Mucolíticos. Los estudios en que se ha encontrado una reducción en el número y
duración de las exacerbaciones cuando los mucolíticos se usan de forma rutinaria
han sido cortos, y hasta la fecha el uso general de estos fármacos en EPOC aún
no es recomendado.
•
Oxigenoterapia. La oxigenoterapia suplementaria a largo plazo aumenta la
supervivencia, la tolerancia al ejercicio, la calidad de sueño y la capacidad
intelectual en los pacientes hipoxémicos, por lo que a estos pacientes se debe
recomendar el uso de oxígeno continuo (>15 horas/día). La meta terapéutica es
mantener una PaO2>90 durante los periodos de reposo, sueño y ejercicio. Las
indicaciones para oxígeno suplementario domiciliario son: 1) Saturación arterial
de oxígeno (SaO2) <88% o Presión arterial de oxígeno (PaO2) <55 mmHg al aire
ambiente, 2) SaO2<89% o PaO2 <60 mmHg al aire ambiente si hay evidencia
clínica de Hipertensión Pulmonar, Insuficiencia Cardiaca, o Policitemia.
•
Rehabilitación pulmonar. Se refiere a un programa multidisciplinario diseñado de
forma individualizada para optimizar las actividades físicas, sociales y la
autonomía del paciente. Incluye ejercicios de entrenamiento, educación,
intervención a nivel psicosocial y de participación, terapia nutricional,
tratamiento del tabaquismo, evaluación de resultados e insistencia sobre
cumplimiento de las recomendaciones médicas. Estos programas han demostrado
166
mejorar la disnea, capacidad para el ejercicio, actividades diarias e independencia
funcional (11).
•
Nutrición. En pacientes con EPOC estable se puede observar pérdida de peso, así
como depleción de masa corporal, independientemente del grado de limitación
del flujo aéreo; este hecho, aunque a veces subestimando, esta asociado con un
aumento en el riesgo de mortalidad, por lo que debe hacerse una valoración
nutricional en todos los pacientes con EPOC.
•
Inmunizaciones. La vacuna contra influenza puede reducir la severidad de las
complicaciones y mortalidad por influenza en ancianos, incluyendo aquéllos con
EPOC. La vacuna contra el neumococo puede reducir las complicaciones de
neumonía en ancianos, pero hay datos insuficientes que soporten su uso general
en pacientes con EPOC.
•
Cirugía para EPOC. La bulectomía, la cirugía reductora del volumen pulmonar y
el trasplante pulmonar, no son recomendables en personas de edad avanzada, por
su asociación con resultados desfavorables.
Exacerbación de EPOC
Se define como la presencia de uno o más de los siguientes signos y síntomas: aumento
de la disnea, aumento del volumen del esputo, e incremento de la purulencia del esputo
(3). La exacerbación de EPOC que requiere hospitalización se asocia con
aproximadamente 11% de mortalidad, elevándose hasta el 50% si requiere terapia
intensiva. La mortalidad a aun año después de la exacerbación en pacientes >65 años ha
sido reportada en 50%. Las infecciones respiratorias son la causa más común de las
exacerbaciones (50% de los casos); otras causas desencadenantes incluyen:
contaminantes ambientales, cambios de temperatura, falla cardiaca, tromboembolismo
pulmonar, infecciones no pulmonares. Sin embargo, en aproximadamente 30% de los
casos de las exacerbaciones severas, no se logra encontrar una causa obvia. Dentro de los
agentes comúnmente asociados con exacerbaciones se encuentran: bacterias en 40-50%
de los casos (Haemophilus influenzae, Moraxella catarrhalis, Streptococcus pneumoniae,
Haemophilus parainfluenzae, Staphylococcus aureus, Pseudomona aeruginosa),
bacterias atípicas en 5-10% (Micoplasma pneumoniae, Chlamydia pneumoniae) y virus
en 30% (Parainfluenza, Rinovirus, Influenza, Coronavirus, Virus Sincitial Respiratorio,
Adenovirus). Del 10-20% de los pacientes tienen como causales a dos o más patógenos
(16).
Los casos leves de exacerbación (pacientes con EPOC leve-moderado, poca o nula comorbilidad, sin datos de dificultad respiratoria, hemodinámicamente estables) pueden ser
tratados de forma ambulatoria. Las indicaciones de hospitalización son: 1) falta de
respuesta al tratamiento ambulatorio, 2) marcado aumento de disnea, 3) incapacidad para
comer o dormir debido a la sintomatología, 4) empeoramiento de hipoxemia, 5)
empeoramiento de hipercapnia, 6) cambios en el estado mental, 7) incapacidad de
167
autocuidado por parte del paciente, 8) dudas diagnósticas, 9) soporte domiciliario
insuficiente. Entre las indicaciones para ingreso a una Unidad de Cuidados Intensivos
(UCI) se encuentran: insuficiencia respiratoria actual o inminente, presencia de otra
disfunción orgánica (por ejemplo, choque), insuficiencia renal, hepática o neurológica,
y/o inestabilidad hemodinámica.
El tratamiento farmacológico durante las exacerbaciones se basa en los mismos
medicamentos utilizados para el control del paciente en fase estable. Sin embargo, la
evidencia subraya el uso de glucocorticoides sistémicos. Se recomienda prednisona de
30-40 mg durante 10-14 días. Los antibióticos se pueden iniciar en pacientes con
modificación de la expectoración. En los casos leves se puede iniciar con
Amoxicilina/ampicilina, Cefalosporinas, Doxiciclina, o Macrólidos y, si hay falta de
respuesta, considerar Amoxicilina/ácido Clavulánico o Fluoroquinolonas para vías
respiratorias (gatifloxacina, levofloxacina, moxifloxacina); en los casos moderados a
severos, considerar Amoxicilina/ácido Clavulánico o Fluoroquinolonas para vías
respiratorias. Si se sospecha Pseudomona sp u otras Enterobactereaces sp se debe valorar
terapia combinada. Se debe iniciar oxígeno suplementario en los pacientes con saturación
arterial de oxígeno <90%, y considerar ventilación asistida en los casos de exacerbación
grave.
Cuidados éticos y paliativos en EPOC
La EPOC es una enfermedad progresiva. Las exacerbaciones agudas pueden causar
insuficiencia respiratoria y posiblemente dependencia de ventilación asistida para
mantener al paciente con vida. La autonomía es un principio ético que debe considerarse
especialmente cuando el estado mental de la persona está intacto. Los programas
educacionales llevados a cabo durante la fase estable de la enfermedad, deberían incluir
la discusión con el paciente y la familia acerca de los cuidados para el fin de la vida.
Control integral de EPOC en la atención primaria
Los encargados de la atención primaria desempeñan un rol muy importante en el control
óptimo de la enfermedad. Los aspectos a destacar en su labor son: tratamiento del
tabaquismo, diagnóstico oportuno, prevención secundaria (vacunas, promoción del
ejercicio), educación del paciente, monitorización y reconocimiento oportuno de las
exacerbaciones, así como atención meticulosa a los cuidados paliativos. Las indicaciones
para derivar con el especialista se muestran en el cuadro 1.
Cuadro 1. Indicaciones para derivar al especialista
Exacerbaciones frecuentes (dos o más al año) a pesar de un tratamiento adecuado
Progresión rápida de la enfermedad (declive del VEF1)
Diseña progresiva
Disminución de la tolerancia al ejercicio
Pérdida involuntaria de peso
EPOC grave (VEF1<50% del valor de referencia) a pesar de tratamiento adecuado
Necesidad de oxígeno suplementario a largo plazo
Comorbilidad importante (osteoporosis, insuficiencia cardiaca, bronquiectasia, cáncer pulmonar)
Valoración para cirugía
168
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170
Peculiaridades del reflujo gastro-esofágico en
pacientes de edad avanzada
Dr. Esteban de Icaza del Río, BS, MSP
Centro Médico Nacional 20 de Noviembre, ISSSTE.
QFB. Zélideh Dávila Saeb, MSP
Coordinación General de Institutos Nacionales de Salud, SSA.
RESUMEN
El paciente de edad avanzada cursa con variantes en la fisiopatología del reflujo gastroesofágico (RGE) que requieren de un juicio clínico más acucioso y una sospecha clínica
asertiva que permita actuar en tiempo y forma, así como, anticipar complicaciones. En las
siguientes líneas se buscará desarrollar los temas relevantes a la enfermedad por reflujo
gástro-esofágico (ERGE) en pacientes de edad avanzada. Con esta intención, se tocaran
temas relacionados con la historia natural, fisiopatología, cuadro clínico, diagnóstico y
tratamiento del RGE en el contexto de pacientes de edad avanzada. Los síntomas
clásicos del RGE son raros en pacientes geriátricos, mientras que los síntomas atípicos
son frecuentes por razones aun no comprendidas. En la población geriátrica, el reto del
clínico es dilucidar entre una dispepsia funcional contra una enfermedad maligna que
puede iniciar de forma insidiosa. El diagnóstico de la ERGE se basa en la historia clínica,
la endoscopia y dependiendo del caso se puede valorar el uso de tecnologías mas
específicas como el monitoreo ambulatorio del pH, pruebas de impedancia y manometría.
Las complicaciones de la ERGE como la hemorragia de tubo digestivo alto en la forma
de esofagitis erosiva, aumenta significativamente una vez que se superan los 80 años de
edad. Las estrategias de tratamiento se pueden dividir en medidas higiénico dietéticas,
tratamiento médico, tratamiento quirúrgico, y tratamiento endoscopico. Los inhibidores
de bomba de protones son los medicamentos mas potentes para el tratamiento de la
ERGE. La alternativa quirúrgica se ha delimitado sólo a casos muy específicos y
particularmente en población senil.
ABSTRACT
The elderly patient presents variants with regard to the physiopathology of
gastroesophageal reflux (GER) that requires diligent clinical judgment and an assertive
suspicion to prompt action as well as to anticipate complications. In the following, we
elaborated on the relevant aspects of the gastroesophageal reflux disease (GERD) in the
elderly population. With this intent, we describe the natural history, physiopathology, the
clinical picture, diagnosis and treatment of the GERD in the context of aged patients.
The classic symptoms of GER are rare in geriatric patients, whereas the atypical
symptoms are more frequent for reasons not yet understood. In the geriatric population,
the clinical challenge is to explain between functional dyspepsia versus malignant
disease. The diagnosis of GERD is based on clinical history, endoscopy and depending
on the case, we can use specific technologies like the ambulatory pH monitoring,
171
impedance test and manometry. The complications of GERD are upper gastro-intestinal
haemorrhage in the form of erosive esophagitis, which increases significantly after the
age of 80. Treatment strategies can be divided into hygienic dietetic measures, medical
treatment, surgical treatment, and endoscopic treatment. Proton pump inhibitors are the
most potent drugs for the treatment of the GERD. The surgical alternative has been
limited to only very specific cases and particularly in senile population.
Introducción
El reflujo gastro-esofágico (RGE) en pacientes de edad avanzada presenta
particularidades que valen la pena señalar. Así, se tiene que los pacientes añosos
comparten factores de riesgo propios de su grupo de edad, como son la comorbilidad,
polifarmacia y la fragilidad. El paciente de edad avanzada cursa con variantes en la
fisiopatología que requieren de un juicio clínico más acucioso y una sospecha clínica
asertiva que permita actuar en tiempo y forma, así como, anticipar complicaciones. De tal
suerte, que se debe ser sensible a pequeños cambios como pueden ser la secreción salivar,
la secreción de ácido gástrico, vaciamiento gástrico, medicamentos con acción directa
sobre la mucosa gastro-esofágica, etc. De ahí que sea difícil precisar los factores que
favorecen o apoyan un envejecimiento normal – presbiesófago (1).
En las siguientes líneas se buscará desarrollar los temas relevantes a la enfermedad
por reflujo gástro-esofágico (ERGE) en pacientes de edad avanzada. Con esta intención,
se tocaran temas relacionados con la historia natural, fisiopatología, cuadro clínico,
diagnóstico y tratamiento del RGE en el contexto de pacientes de edad avanzada. El
tratamiento de mantenimiento contempla interrogantes que aun no se han logrado
consensuar entre expertos, y que continúa siendo un reto para el clínico preocupado por
sus pacientes.
El paso de contenido gástrico de forma retrograda hacia el esófago es un proceso
fisiológico normal. Por tanto, el desarrollo de síntomas, signos y/o complicaciones de
este proceso se denomina enfermedad por reflujo gastro-esofágico (ERGE). Además del
esófago, existen otras estructuras que son afectadas por la ERGE, que incluyen a la
faringe, laringe, y tracto respiratorio. Una minoría de los pacientes con ERGE presenta
esofagitis por reflujo que se refiere como daño de la mucosa e inflamación por la
exposición prolongada de ácido. La ERGE es frecuente en la población general y
particularmente en pacientes con edad avanzada. En Estados Unidos, 44% de la
población adulta mencionan un episodio de reflujo gastro-esofágico (RGE) por lo menos
una vez al mes. Más aún, 20% de los americanos refieren pirosis y regurgitación por lo
menos una vez a la semana, y cerca del 7% de estos pacientes presentan esofagitis
erosiva. La prevalencia es semejante en hombres y mujeres, y con el aumento de edad se
reporta una tasa mayor de complicaciones por RGE como la esofagitis y el esófago de
Barrett. De los pacientes con ERGE, 5% presentan ulceraciones, 4% a 20% estenosis
péptica, y 5% a 15% se presentan con esófago de Barrett (2).
Los factores asociados al desarrollo de ERGE incluyen la concentración del
contendido del reflujo, la modificación de barreras anti-reflujo, la depuración de ácido
172
intraluminal, la resistencia tisular esofágica y el vaciamiento gástrico. La concentración
del contenido del reflujo consiste de ácido clorhídrico, pepsina, sales biliares, y enzimas
pancreáticas. El daño a la mucosa aumenta en la medida que disminuye el pH a menos de
2 o si se asocia cualquier otro elemento de los ya mencionados. Las barreras anti-reflujo
están formadas por: el esfínter esofágico inferior; el segmento esofágico intra-abdominal;
las cruras diafragmáticas; el ligamento freno-esofágico; y el ángulo de His. Como se
menciona arriba, existe un reflujo fisiológico que se lleva a cabo a través de las
relajaciones transitorias del esfínter esofágico inferior (RTEEI), que aumentan después de
ingerir alimentos para permitir el desahogo de gas del estomago. En pacientes con ERGE
se reporta un reflujo espontáneo asociado a un aumento en la frecuencia de RTEEI.
También se observa una reducción de la presión del esfínter esofágico inferior que
permite el reflujo retrograda durante el aumento de la presión intra-abdominal, o un
reflujo libre por un esfínter esofágico inferior incompetente. Los mecanismos del
incremento en las RTEEI de pacientes con ERGE se desconocen. La participación de la
hernia hiatal es controvertida, por un lado, la mayoría de los pacientes con ERGE
presentan hernia hiatal, y por el otro lado, solo un pequeño grupo de pacientes con hernia
hiatal desarrollan una ERGE clínicamente significativa. Queda por precisar la
participación del Helicobacter pylori en la ERGE, ya que la evidencia se orienta hacia un
rol protector en la unión esófago-gástrica, mientras que es bien sabido su rol patogénico
en el antro gástrico y duodeno (3).
El cuadro clínico de los pacientes de edad avanzada con ERGE se caracteriza por
regurgitación, pirosis y disfagia. El síntoma mas frecuente referido por los pacientes es la
pirosis, que se describe con sensación de ardor subesternal. La pirosis ocurre
principalmente después de la ingesta de alimentos y puede ceder con la administración de
agentes neutralizadores del acido. La frecuencia y severidad de la pirosis se correlaciona
pobremente con los hallazgos endoscopicos de esofagitis. Los pacientes de edad
avanzada reportan con mayor frecuencia dolor torácico subesternal por lo que deberá
realizarse el diagnóstico diferencial con cardiopatía isquémica. La disfagia a sólidos en
pacientes con ERGE es un hallazgo que requiere investigarse, ya que puede estar
asociada a estenosis péptica o adenocarcinoma de esófago por enfermedad de Barrett. En
pacientes de edad avanzada se presentan manifestaciones extra-esofágicas de la ERGE,
como son complicaciones otorrinolarigológicas o pulmonares. Los síntomas clásicos son
raros en pacientes añosos, mientras que los síntomas atípicos son frecuentes por razones
aun no comprendidas.
El grupo de Collen y colaboradores estudiaron la relación de los síntomas típicos y
complicaciones del RGE en 228 pacientes según grupos de edad y se demostró que
conforme aumenta la edad disminuye la proporción de pirosis, aumenta el riesgo de
esofagitis y esófago de Barret (Figura 1).
173
Figura 1. Porcentajes de síntomas y complicaciones de la ERGE según grupos de edad
en 228 pacientes con RGE.
120
ERGE Pacientes (% total)
100
80
6
9
17
17
32
36
33
42
28
34
Barrets
60
Esofagitis
Pirosis
39
40
61
49
55
58
49
20
25
13
0
<30
30-39
40-49
50-59
60-69
>70
Edad (años)
Por otro lado, Pilloto y Franceschi (2) realizaron trabajos de investigación en
poblaciones jóvenes, adultas, seniles y ancianas en cuanto a síntomas típicos como
pirosis, dolor retroesternal y regurgitación. Los autores concluyen que la pirosis, como ya
se había comprobado en otros trabajos, predomina en jóvenes, así como, el dolor
subesternal. Sin embargo, en adultos que tienen en promedio 59.2 años la regurgitación
ácida es el síntoma mas frecuente. En el mismo trabajo, las series endoscopicas
mostraron que las esofagitis severas presentaron una incidencia ascendente en cuanto a
grupos de edad, como se muestra en la Figura 2 y 3.
174
Figura 2. Síntomas típicos en pacientes con ERGE según grupos de edad y distribución
de la esofagitis grave según grupos de edad.
Esofagitis severas
80
Joven(36.5 años)
Adulto(59.2 años)
Viejo(78 años)
Anciano (88.2)años
70.8
70
Porcentage
58.3
54.8
60
51.9
50
34.4
40
Esofagitis
severas
3% (36.5 años)
34.2
28.3
30
6%
13%
23%
19.2
18.6
20
12.5
12.1
10
8.2
( 59,2 años)
(78 añod)
(88.2 años)
0
Pirosis
Dolor
Regurgitación
Pilotto et Franceschi,2003
Figura 3. Síntomas atípicos en pacientes con ERGE según grupos de edad
35
32.4
Joven (35.5 años)
Adulto (59.2 años)
30
Viejo(78 años)
Anciano ( 88.2 años)
25
Porcentage
21.6
20
18.6
17.2
15
13.1
13
10.5
10.3
10
7.7
7.7
4.2
5
4.8
2.9
1.9
0
0
0
1.9
1
0
0
Disfagia
Anorexia
Anemia/melena
Pérdida de peso
Vómito
175
Diagnóstico
En ocasiones la historia clásica de pirosis es suficiente para diagnosticar ERGE y justifica
el inicio de tratamiento. La prueba con los inhibidores de la bomba de protones (IBP) que
evalúa la evolución del síntoma una vez ingerido el medicamento, es igual de sensible y
específica que pruebas más invasivas para detectar el RGE. Los estudios diagnósticos
deberán reservarse para pacientes con síntomas atípicos, síntomas resistentes a
tratamiento, signos de alarma de la ERGE que sugieren complicaciones o datos de
malignidad (disfagia, odinofagia, hematemesis, sangre oculta en heces, y anemia).
La endoscopia del tubo digestivo alto se utiliza para documentar lesión en la mucosa
por la exposición crónica al ácido, así como, las complicaciones de la ERGE. Los
hallazgos más comunes en pacientes con ERGE incluyen mucosa normal, eritema,
edema, friabilidad, erosiones, úlceras, estenosis, y metaplasma de Barrett. Los datos
histológicos de la esofagitis son el aumento en la altura de las papilas esofágicas,
infiltración neutrofilica y eosinofilica, y la hiperplasia de células básales. La inflamación
crónica se caracteriza por la presencia de macrófagos y tejido de granulación. En el
trabajo de Huang y colaboradores se identificaron diferentes hallazgos endoscopicos
entre poblaciones jóvenes y de edad avanzada (4). Se corroboró nuevamente en este
estudio la presencia de más esofagitis grave en pacientes seniles comparado contra
poblaciones jóvenes (Tabla 1).
Tabla 1. Hallazgos endoscopicos en pacientes jóvenes y de edad avanzada
Sin-esofagitis
(%)
Pacientes de
edad avanzada
Pacientes
jóvenes
b
Esofagitis
I/II(%)
Hernia hiatal (%)
III/IV(%)
b
44 (66.7)
8 (12.1)
78 (69.9)
29 (25.8 )
14 (21.2)
b
4 ( 3.6 9)
16 (24.2 )
b
17 (15.1)
P< 0.001, pacientes de edad avanzada vs pacientes jóvenes
jóvenes : 41 años
edad avanzada : 67 años
El monitoreo ambulatorio del pH esofágico se utiliza para demostrar el reflujo acido
en pacientes con RGE no erosivo, y para correlacionar síntomas atípicos del RGE con
dolor torácico con reflujo acido (5). Como método diagnóstico tiene una sensibilidad
máxima de 93% y especificidad de 93%. La manometría esofágica se reserva para
pacientes candidatos a tratamiento quirúrgico, que son los menos entre los pacientes de
edad avanzada. Las complicaciones de la cirugía como la disfagia post-quirúrgica o la
persistencia del RGE posterior a la cirugía, obligan a poner en la balanza el riesgo
beneficio del acto quirúrgico vs. el tratamiento médico de mantenimiento (6).
176
Tratamiento
La historia natural del RGE es altamente variable por lo que la mayoría de los pacientes
requieren de tratamiento médico continuo, sin embargo, algunos pacientes responden a
estrategias de tratamiento médico por razón necesaria o de forma intermitente. Las
estrategias de tratamiento se pueden dividir en medidas higiénico dietéticas, tratamiento
médico, tratamiento quirúrgico, y tratamiento endoscopico.
Las medidas higiénico-dietético se incluyen en la tabla 2, y destaca la elevación de la
cabecera de la cama para mejorar la depuración esofágica de ácido nocturno. El
tabaquismo y alcoholismo, que tiene un efecto deletéreo en cuanto a la presión del
esfínter esofágico inferior, depuración de ácido nocturno, y la función epitelial deben ser
evitados en la medida de los posible. Se sugiere disminuir las cantidades de comida y
evitar el contenido de grasa en los alimentos. El café, cafeinado y descafeinado, así como,
té, refrescos, y chocolate se deben evitar ya que estimulan la producción de ácido. El
jugo de tomate y otros productos cítricos pueden exacerbar los síntomas del RGE por el
efecto osmótico. Los pacientes de edad avanzada frecuentemente están sujetos a
múltiples fármacos. Los medicamentos que se enlistan en la Tabla 1. reducen la presión
del esfínter esofágico inferior, y por tanto, deben valorarse antes de ser indicados en
pacientes con RGE.
Tabla 2. Medidas Higiénico-Dietéticas
Medidas Higiénico-dietéticas para pacientes con RGE de edad avanzada
Elevación de la cabecera de la cama 15 cm.
Dejar de fumar
Disminuir el consumo de alcohol
Reducir la ingesta de grasas en la dieta
Reducir la cantidad de comida
Evitar cenar antes de dormir
Reducir el peso en casos de sobrepeso u obesidad
Evitar los siguientes alimentos: chocolate, menta, café, té, refresco de cola, jugo
de tomate y otros cítricos
Evitar los siguientes grupos de medicamentos en la medida de lo posible:
anticolinergicos, teofilina, benzodiacepinas, opiáceos, antagonistas de canales de
calcio, agonistas beta-adrenérgicos, progesterona, antagonistas alfa-adrenérgicos
En cuanto al tratamiento médico, tanto los anti-ácidos como el sucralfato actúan como
una barrera protectora de la mucosa por lo que proporcionan una rápida, segura, y
efectiva mejoría de los síntomas del RGE. Los antagonistas de receptores H2
(cimetidina, ranitidina, famotidina, y nizatidina) son medicamentos seguros y efectivos
para tratar la ERGE leve a moderada. En la esofagitis erosiva, los antagonistas de
receptores H2, aún empleados a altas dosis, presentan un efecto marginal sobre el
placebo. La disminución gradual de la dosis conlleva frecuentemente a la recidiva de la
177
ERGE. Los inhibidores de la bomba de protones (IBP) (omeprazol, lansoprazol,
rabeprazole, pantoprazole y esomeprazol) son los fármacos de elección para la esofagitis
erosiva demostrada por endoscopia y para la ERGE sintomática refractaria a tratamiento
con antagonistas de receptores H2. Los agentes procinéticos se han utilizado como
tratamiento de primera línea o como complementarios a los anti-secretores para pacientes
con ERGE. La cisaprida actúa sobre los receptores 5-HT4 para facilitar la liberación de
acetilcolina, además, promueve el vaciamiento gástrico y aumenta la presión del esfínter
esofágico inferior por lo que se aprobó para el manejo de pacientes con ERGE. Sin
embargo, la cisaprida en EUA se retiró del mercado por el riesgo de provocar arritmias
cardiacas. La cinitaprida presenta un mecanismo de acción similar a la cisaprida sin
presentar los efectos adversos ya mencionados por lo que cada vez mas se utiliza en el
armamentario médico para el tratamiento de la ERGE. La metoclopramida y el betanecol
tienen una eficacia limitada y efectos deletéreos sistémicos que han disminuido su uso en
el tratamiento de estos pacientes.
Estrategias de tratamiento
La mayoría de los pacientes que cursan con regurgitación y pirosis se automedican antiácidos, antagonistas de receptores H2 y/o IBP. Los que no responden a cualquiera de
estos tratamientos, o que responden inicialmente pero al poco tiempo tienden a recidivar
son los pacientes que buscan atención médica. En la población geriátrica, el reto del
clínico es dilucidar entre una dispepsia funcional contra una enfermedad maligna que
puede iniciar de forma insidiosa. Lo primero es determinar que el paciente no curse con
signos de alarma como pueden ser la perdida de peso, hemorragia de tubo digestivo alto,
anemia o disfagia. La endoscopia esta justificada en cualquiera de estos escenarios. En la
ausencia de signos de alarma es importante llevar acabo una adecuada terapia antisecretora de ácido ya que cualquier otro padecimiento tendrá respuestas variables al
tratamiento anti-secretor. Los IBP son los medicamentos más potentes para el tratamiento
de la ERGE por lo que se sugiere su uso 30 a 60 minutos antes de ingerir alimentos. La
falla a tratamiento con IBP también es indicación de endoscopia diagnóstica. Si los
síntomas no mejoran, una pH metría ambulatoria podría diferenciar entre los pacientes
que cursan con reflujo ácido persistente y aquellos sin reflujo anormal de ácido. Este
último grupo corresponde a los pacientes con reflujo no ácido que podría demostrarse a
través de pruebas de impedancia y a pacientes con pirosis funcional (7).
La alternativa quirúrgica se ha delimitado sólo a casos muy específicos y
particularmente en población senil. La falla al tratamiento médico por si solo no es una
indicación para cirugía, además, de que los adultos mayores presentan los resultados
menos favorables. Se debe considerar a pacientes en buenas condiciones generales que
tiene adecuada respuesta a tratamiento médico, pero tiene dificultades para el apego a
medicamentos o son intolerantes o alérgicos a la terapia médica. El otro grupo de sujetos
con respuesta favorable a tratamiento quirúrgico son los pacientes con reflujo no ácido.
Las diferentes técnicas quirúrgicas tienen cada una su indicación precisa. Así, la
funduplicatura de Nissen (360 grados), la Belsey (270 grados) y la gastropexia de Hill
tienen una tasa de éxito inicial del 85% en pacientes adultos. Las complicaciones
principales son la disfagia post-operatoria y el síndrome de burbuja que impide eructar o
178
vomitar. Desafortunadamente, la incidencia de recurrencia de los síntomas en cualquiera
de estas técnicas continúa alta
Las complicaciones de la ERGE son las estenosis esofágicas, la hemorragia de tubo
digestivo alto por úlceras, las erosiones de la mucosa esofágica y el esófago de Barrett.
Cabe destacar que entre las complicaciones de la ERGE, la hemorragia de tubo digestivo
alto en la forma de esofagitis erosiva, aumenta significativamente una vez que se superan
los 80 años de edad, (Tabla 3). El manejo de estas complicaciones rebasa el objetivo de
este trabajo, sin embargo, no se omite comentar que requiere de tratamiento
especializado. El reflujo no ácido y la esofagitis por reflujo alcalino cada vez toman más
importancia en relación a métodos diagnósticos y alternativas de tratamiento (8).
Tabla 3. Causas de sangrado en pacientes con hemorragia de tubo digestivo alto según
grupos de edad
Síntoma atípico: Hemorragia
Causas de sangrado en pacientes con hemorragia de tubo digestivo alto*
Úlcera duodenal
Úlcera gástrica
Esofagitis
Gastritis
Varices
Edad 60 - 69
años
(n= 133)
Edad> 80
años
n= 115
P
54 (41)
23 (17)
4 (3)
11 (8)
12 (9)
35 (30)
29 (25)
24 (21)
7 (6)
3 (3)
0.12
0.17
0.0003
0.68
0.065
* Porcentajes en parentesis
Los pacientes con antecedentes de cirugías gástricas o acloridría también requieren de
un enfoque diferente ya que el contenido del reflujo además de ácido incluye sales
biliares, enzimas pancreáticas y otros elementos que los tratamientos anti-secretores no
alcanzan a resolver. Como es evidente, la ERGE es una patología frecuente en pacientes
de edad avanzada y que presenta variantes que de no atenderse oportunamente traducen
cambios en la calidad de vida y riesgos de complicaciones que ponen en peligro la vida
de los pacientes.
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180
Infección del Sitio Quirúrgico en el Paciente Geriátrico
Dr. José Asz Sigall
Departamento de Cirugía General. Instituto Nacional de Pediatría.
[email protected]
Dr. Francisco Antonio Medina Vega
Departamento de Cirugía General. Instituto Nacional de Pediatría
RESUMEN
La infección del sitio quirúrgico (ISQ) es la causa principal de infección nosocomial en
pacientes operados. Constituye un problema de salud importante que incrementa la
estancia hospitalaria, los costos, la morbilidad y la mortalidad. Las ISQ se dividen en
infecciones superficiales de la herida, infecciones profundas de la herida e infecciones de
órgano y/o cavidad. Los microorganismos más frecuentemente involucrados son los que
se encuentran en la flora propia del enfermo. El paciente geriátrico es especialmente
vulnerable a desarrollar este tipo de infecciones debido a las alteraciones en el proceso de
cicatrización, en las barreras locales, y en el sistema inmune, que son propias del
envejecimiento, y a las enfermedades coexistentes que generalmente poseen. Existen
varios factores que podemos modificar para disminuir el riesgo de desarrollar una ISQ.
ABSTRACT
Postoperative surgical site infection (SSI) is the leading cause of nosocomial infection in
surgical patients. It is a major health issue that increases hospital stay, hospital costs,
morbidity and mortality significantly. SSI’s are classified into superficial incisional, deep
incisional and organ / space SSI’s. The most frequently found pathogens are those from
the patient’s own flora. Geriatric patients are especially vulnerable for developing a SSI
because of the alterations in wound healing, local barriers and the immune system that
normal aging carries with it, and the coexistent pathology that they usually have. There
are many factors that we can modify to lessen the risk for developing a SSI.
Introducción
Las infecciones del sitio quirúrgico (ISQ) constituyen un problema importante de salud y
son la principal causa de infección nosocomial en pacientes quirúrgicos (1). Las ISQ
incrementan la estancia y los costos hospitalarios, así como la morbilidad y mortalidad
del paciente (1-3). Aunque las ISQ no varían con respecto a la edad del paciente, los
pacientes de edad avanzada tienen varias características que los hacen especialmente
vulnerables.
En 1999, el Centro para el Control y Prevención de Enfermedades de los Estados
Unidos (CDC), publicó las recomendaciones para la prevención de ISQ (1). Este
documento provee un abordaje basado en evidencia sobre la epidemiología y prevención
de las mismas.
181
Las manifestaciones clínicas de infección se producen por la interacción de microbios
invasores con las defensas del huésped. Aunque existen varias causas de infección
postoperatoria, la mayoría de las infecciones quirúrgicas ocurren en los componentes
superficiales o profundos de la herida (2). El concepto de “infección de la herida
quirúrgica” se ha ampliado y actualmente incluye infecciones más profundas a la misma
incisión, por lo que, desde 1992, el término correcto es “infección del sitio quirúrgico”
(1-3). La CDC divide a las ISQ en infecciones superficiales de la herida, infecciones
profundas de la herida e infecciones de órgano y/o cavidad (1). (Figura 1)
Figura 1. Clasificación de la CDC para Infecciones del Sitio Quirúrgico
Los organismos más frecuentemente involucrados en las ISQ son Staphylococcus
aureus, estafilococos coagulasa-negativos, Enterococcus spp. y Escherichia coli. En los
últimos años ha aumentado la frecuencia de infecciones por organismos resistentes a
antibióticos, como el Staphylococcus aureus meticilina-resistente, y por hongos
(especialmente Candida albicans) en pacientes con inmunocompromiso (entre ellos los
pacientes geriátricos), o pacientes que utilizan antimicrobianos de amplio espectro. Para
la mayoría de las ISQ, la fuente de los organismos patógenos es la propia flora del
paciente (piel, mucosas y vísceras huecas), pero en algunos casos la fuente es externa
(personal quirúrgico, instrumental contaminado, ambiente del quirófano, etc.) (1).
El riesgo para desarrollar ISQ se pude simplificar con la siguiente ecuación:
Riesgo de infección
=
inóculo bacteriano x virulencia bacteriana
------------------------------------------------------------resistencia del huésped
De tal manera que si aumenta el inóculo o la virulencia bacteriana, o disminuyen los
mecanismos de resistencia del huésped (barreras de defensa locales y sistema inmune),
aumenta el riesgo de desarrollar ISQ. Es así que, a pesar de haber un inóculo pequeño, el
riesgo de infección se eleva cuando el paciente se encuentra inmunocomprometido, los
niveles tisulares de antibiótico profiláctico son inadecuados o el microorganismo es
resistente a un antibiótico (1,2).
182
Se conocen varios factores que influyen para el riesgo de desarrollar una ISQ (Tabla
1), debido a que se altera uno o más de los determinantes incluidos en la ecuación.
Tabla 1. Factores que influyen en el riesgo de desarrollar
infección del sitio quirúrgico
Factores del Paciente
Edad avanzada
Estado nutricional
Diabetes
Tabaquismo
Obesidad
Infección remota coexistente
Colonización bacteriana de piel o mucosas
Inmunocompromiso
Estancia preoperatoria prolongada
Factores Quirúrgicos
Antisepsia inapropiada de la piel
Rasurado preoperatorio
Transfusión sanguínea
Duración de la operación
Profilaxis antimicrobiana
Ventilación del quirófano
Esterilización inadecuada de los instrumentos
Cuerpo extraño en el sitio quirúrgico (incluyendo drenajes)
Técnica quirúrgica
Mala hemostasia
Trauma tisular
Dejar espacios muertos
Factores del Personal
Personal quirúrgico infectado o colonizado
Duración inadecuada del lavado de manos
Uso de campos y batas quirúrgicas impermeables
Uso apropiado de cubrebocas, guantes y gorros quirúrgicos
La edad avanzada es un factor sumamente importante que aumenta el riesgo para
desarrollar ISQ. La composición corporal cambia en forma importante conforme avanza
la edad. La grasa corporal aumenta; la masa muscular, el agua corporal total y la densidad
ósea disminuyen. A pesar de que los requerimientos calóricos disminuyen, los
requerimientos de proteínas, vitaminas y minerales permanecen constantes. Los pacientes
geriátricos frecuentemente tienen desnutrición proteíno-calórica, lo que altera y retarda
en forma importante el proceso de reparación tisular y cicatrización (4). Además, la edad
avanzada afecta al sistema inmune de varias formas. Aunque el número de linfocitos T no
varía, su activación, proliferación y habilidad para producir citocinas, disminuye. Al
alterarse la función de las células T cooperadoras, se afecta la respuesta humoral. La
hipersensibilidad retardada también es deficiente (4).
Si regresamos a nuestra ecuación original, en el paciente geriátrico se encuentran
alterados los factores que determinan el denominador, las barreras de defensa locales y el
183
sistema inmune. Esto hace que el paciente de edad avanzada sea susceptibles a desarrollar
ISQ aunque el inóculo bacteriano sea pequeño o el microorganismo no sea tan virulento.
Las heridas quirúrgicas se clasifican de acuerdo al grado de contaminación (Tabla 2).
Esta clasificación es de utilidad para saber cuáles son las heridas que tienen mayores
posibilidades de infectarse y así tomar medidas que puedan disminuir ese riesgo. Los
antibióticos profilácticos han demostrado ser de utilidad en heridas clase I en las que se
utiliza material protésico o extraño (ej. injertos vasculares, marcapasos, mallas) y en
todas las heridas clase II. Por definición, en las heridas clase III y IV, los antibióticos ya
no son profilácticos, son terapéuticos (1).
Tabla 2. Clasificación de las Heridas Quirúrgicas
Clase I / Limpia: Herida quirúrgica limpia, no infectada, sin datos de inflamación. No se entra al tracto
respiratorio, digestivo, genital o urinario. Se realiza cierre primario.
Clase II / Limpia Contaminada: Herida quirúrgica en la que se entra al tracto respiratorio, digestivo, genital
o urinario bajo condiciones controladas y sin contaminación excesiva.
Clase III / Contaminada: Herida traumática reciente o herida quirúrgica en la que se violan las técnicas
estériles (ej. compresiones torácicas), o herida con contaminación mayor del tracto digestivo, o incisiones
en las que se encuentra inflamación aguda no purulenta.
Clase IV / Sucia o Infectada: Herida traumática antigua con tejido desvitalizado o herida con datos de
infección evidente o perforación de víscera hueca.
El Registro de Enfermedades Nosocomiales de los Estados Unidos toma tres factores
para predecir el riesgo de ISQ; el tipo de herida (de acuerdo a la clasificación antes
mencionada), la duración del procedimiento quirúrgico y la calificación de la Sociedad
Americana de Anestesiología (ASA) (5). La calificación de ASA es una medida
preoperatoria del estado general del paciente y de sus problemas de salud coexistentes.
En general, a los pacientes de edad avanzada se les otorga una calificación de ASA
mayor debido a sus comorbilidades, y por tanto, tienen un riesgo mayor para desarrollar
ISQ.
La gran mayoría de las ISQ se diagnostican después de que el paciente ha sido dado
de alta del hospital y el método más confiable para su diagnóstico es el examen físico
(dolor localizado, eritema, exudado purulento, calor, edema)1. Por estas razones, es
indispensable el seguimiento del paciente como externo a corto plazo, para hacer una
búsqueda meticulosa y orientada de ISQ.
Si se diagnostica ISQ el tratamiento consiste en drenaje (abrir la herida en infecciones
de la incisión y drenar en forma percutánea o abierta infecciones de órgano o cavidad, así
como la administración de antibióticos. Estos últimos se eligen de acuerdo a los
microorganismos más frecuentemente involucrados (mientras se obtienen resultados de
cultivos) y de la severidad de la infección. Los pacientes con infecciones de la herida
generalmente pueden ser tratados con antibióticos vía oral en forma ambulatoria, pero los
pacientes con infecciones de órgano o cavidad generalmente requieren varios días de
antibióticos endovenosos en el hospital.
Las recomendaciones para prevenir ISQ incluyen (1):
184
1. Posponer operaciones electivas en pacientes que tienen infección activa en algún
sitio remoto
2. No realizar rasurado preoperatorio (si es indispensable, hacerlo con rasuradora
eléctrica inmediatamente antes del procedimiento)
3. Control de glucosa en el paciente diabético
4. Dejar de fumar al menos 30 días antes de una operación electiva
5. Baño con solución antiséptica la noche previa a la operación
6. Antisepsia adecuada de la región
7. Mejorar el estado nutricional del paciente antes de una operación electiva
8. Lavado de manos adecuado
9. No permitir el contacto directo del paciente con personal que tiene infección
activa
10. Utilización de antibióticos profilácticos en los casos indicados
11. Esterilización adecuada de los instrumentos
12. Ventilación adecuada del quirófano
13. Utilización de los principios de asepsia y antisepsia
14. Manejo cuidadoso de los tejidos, retirando cuerpos extraños y tejido
desvitalizado, evitar espacios muertos
15. Las heridas que se cierran en forma primaria deben mantenerse cubiertas durante
las primeras 48 horas (tiempo que tardan en epitelizarse)
Conclusión
En conclusión, las ISQ son un problema de salud importante que aumentan la morbilidad
y mortalidad del paciente, así como los costos y días de hospitalización. Es importante
tomar todas las medidas necesarias para prevenirlas y darle una vigilancia adecuada al
paciente para poder diagnosticarlas y tratarlas a tiempo. El paciente geriátrico tiene una
mayor susceptibilidad para desarrollar este tipo de infecciones debido a los cambios
fisiológicos propios del envejecimiento y a las enfermedades coexistentes que
generalmente presenta.
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186
Geriatría y cáncer
Dr. LC García Fabela
Internista. Médico Residente de Geriatría; Instituto Nacional de Ciencias Médicas y de la
Nutrición “Salvador Zubirán”; México, D.F.
[email protected].
Dr. LA Albarrán Calderón
Médico General. Clínica de Consulta Externa “Alfredo del Mazo Vélez”; Instituto de
Seguridad Social del Estado de México y Municipios; Toluca, México.
[email protected].
RESUMEN
El cáncer es una de las principales causas de morbilidad y mortalidad en la población
geriátrica. Esto como consecuencia de múltiples factores de riesgo para el desarrollo de
cáncer entre los cuales está el envejecimiento per se. Es por ello que el conocimiento de
los niveles de prevención y tratamiento en lo referente al cáncer tiene un papel primordial
en la atención de primer contacto. Dentro de estos niveles se debe tomar en cuenta que la
realización de pruebas de escrutinio en pacientes mayores de 65 años tiene connotaciones
especiales por la esperanza de vida de los pacientes que cursan además cursan con
multipatología que modifica su pronóstico de vida con respecto a su patología oncológica
y el resto de sus enfermedades intercurrentes. Se revisan además algunas de las
patologías oncológicas más frecuentes y sus recomendaciones con respecto a pruebas de
escrutinio.
ABSTRACT
Cancer is one of the leading causes of morbidity and mortality in the elderly, as a
consequence of multiple risk factors for developing oncologic disease, like aging per se.
That’s the reason why acknowledging the importance of preventive and treatment levels
according to oncologic disorders in primary care is a critical issue. Screening is one of
these preventive care interventions that are quite different in people 65 years or older
because co-morbidities modify their survival prognosis. We review briefly screening
recommendations of some types of common cancer pathology.
Generalidades
El cáncer es una enfermedad importante en la población geriátrica. Entre el 50 y 70% de
todos los diagnósticos nuevos de cáncer se hacen en personas de más de 65 años de edad
(1,2). Se espera que para el año 2030 el 20% de la población en Estados Unidos estará
compuesta por personas mayores de 65 años (3). En ese país, la patología oncológica
como causa de muerte es rebasada únicamente por la enfermedad coronaria, y de acuerdo
a las proyecciones, se espera que sea la principal causa de mortalidad dentro de 20 años
(4). En México el cáncer fue la tercera causa de muerte en personas mayores de 65 años
187
durante el año 2004, solamente rebasada por las causadas por la enfermedad coronaria y
la diabetes mellitas (5).
Una consecuencia inevitable del envejecimiento es un aumento en el riesgo de padecer
cáncer, de hecho, y aunque la asociación entre transformación maligna y envejecimiento
es compleja, se dice que el principal factor de riesgo para presentar cáncer es el
envejecimiento como tal (6). La incidencia de cáncer es 16 veces más alta en personas
mayores de 65 años comparada con sujetos de 25-44 años y tres veces más común que en
adultos de 46-64años (7). Por ejemplo, el cáncer de próstata aumenta su incidencia
después de los 50 años y tiene una meseta a la edad de 80; el cáncer de pulmón tiene su
incidencia pico a los 65-70 años y después declina; la incidencia del cáncer de mama y
colon aumenta en forma constante hasta la edad de 80 y posteriormente disminuye
alrededor de los 85 años; el cáncer de ovario tiene su pico a los 80-84 años; en cambio, el
cáncer de piel tipo no-melanoma aumenta constantemente con la edad. Asimismo, se ha
apreciado un aumento en la incidencia de algunos tipos de cáncer en las últimas tres
décadas conforme las poblaciones estudiadas envejecen, ejemplos son un aumento de
40% en el cáncer de mama y colon en mayores de 65 años, del linfoma no Hodgkin en un
80% y el cáncer de piel no-melanoma hasta en un 200%, esto último probablemente
secundario a un conjunto de factores ambientales, dietéticos y otros aun desconocidos o
estudiados en forma incompleta (4,8).
Niveles de Prevención y Pruebas de Escrutinio
Es por lo anterior que está justificada la intervención preventiva para la detección y
tratamiento de la patología oncológica. Las estrategias de prevención se clasifican en
primarias, secundarias y terciarias. La prevención primaria consiste en la eliminación de
la exposición a carcinógenos conocidos evitables (eg, luz solar y cáncer de piel) y en la
promoción de conductas saludables que se sabe disminuyen el riesgo de cáncer (eg, dieta
y cáncer de estómago), quimioprofilaxis, cirugía profiláctica (eg, mastectomía en
pacientes con antecedentes familiares y BRCA positivo). En el segundo nivel se tiene el
objetivo de detener la progresión de la transformación pre-maligna o del cáncer en etapas
tempranas (carcinoma in situ) y su piedra angular está constituida por las pruebas
seriadas de tamizaje o escrutinio (“screening ). Como las medidas preventivas primarias
no eliminan el riesgo de contraer cáncer, su detección en etapas tempranas hace a la
enfermedad más asequible a ser potencialmente curable, y esto se logra con la
implementación de medidas apropiadas de segundo nivel, al alcance de la medicina de
primer contacto. El tercer nivel de prevención está dirigido a limitar la morbi-mortalidad
asociada al cáncer mediante intervenciones como la quimioterapia, la radioterapia, la
excisión quirúrgica y el tratamiento de los síntomas.
Un programa de escrutinio implica la aplicación de pruebas diagnósticas a
aquellos pacientes que están en riesgo de contraer una enfermedad y están asintomáticos,
con el propósito de dividir dicha población en dos grupos: aquellos que tienen una
condición y que pueden beneficiarse de una intervención temprana y aquellos que no,
siendo la meta final la disminución de la morbi-mortalidad. La prueba debe tener buen
perfil de costo-efectividad además de ser sensible, específica y aceptable para el público.
188
Debe tenerse en cuenta que una prueba de escrutinio no es concluyente ni diagnóstica,
generalmente lleva a otros estudios confirmatorios que son invasivos y molestos. La
aplicación de pruebas de escrutinio en ancianos debe tomar en cuenta que la búsqueda de
un tumor cuya historia natural excede la de la esperanza de vida de un paciente dado
puede ser deletérea para su calidad de vida (8,9,10). Es por ello que la Asociación
Geriátrica Americana (AGS) en el año 2003 emitió una declaración de posición con
respecto a los pacientes mayores con cáncer (11), basados en la falta de evidencia en los
estudios realizados sobre escrutinio en adultos mayores de 70 años y en la
individualización del cuidado y atención de los pacientes ancianos, que son portadores de
multipatología crónica potencialmente seria que modifica su expectativa de vida, y que
por ello probablemente no se vean beneficiados con la aplicación de programas (como el
“screening” o escrutinio) cuyo impacto con respecto a la sobrevida será apreciado
muchos años después de haberse efectuado. Los puntos más importantes con respecto a la
toma de decisiones clínicas de dicha declaración son los siguientes:
1.
Para pacientes con corta expectativa de vida, la atención clínica debe
enfocarse sobre las condiciones cuyo tratamiento tienda a ser de
beneficio inmediato más que el realizar el estudio de escrutinio de
alguna enfermedad asintomática.
2.
Los pacientes mayores con múltiples problemas médicos, condiciones
que acortan la vida o demencia, encuentran más penosas y difíciles las
pruebas de tamizaje con respecto a las personas más jóvenes. Esta
molestia potencial requiere tomarse en cuenta en la toma de decisiones
de estudios de tamizaje.
3.
La decisión de realizar pruebas de escrutinio en adultos mayores debe
individualizarse en lugar de tomarse en referencia solamente por la
edad. El beneficio esperado de la prueba de escrutinio debe de
considerarse para cada paciente, tomando en consideración factores
tales como el tiempo en que se espera observar un beneficio, la
esperanza de vida del paciente, y las preferencias del mismo.
4.
Los pacientes mayores deben tener acceso a las pruebas de escrutinio
para información pronostica y planeación si ese es su deseo, aun
cuando no busquen el tratamiento activo de alguna condición, si es que
es encontrada.
Valoración Geriátrica y Cáncer
La Geriatría, al igual que la Oncología tienen un énfasis particular en el abordaje del
paciente desde el punto de vista de la funcionalidad. Así, tenemos la presencia de escalas
dentro de la Oncología, como la de Karnofsky o del ECOG (Eastern Cooperative
Oncology Group) que califican al paciente de acuerdo a su capacidad funcional (12). La
valoración geriátrica está basada en gran parte sobre el conocimiento de las capacidades
del paciente para la realización de actividades básicas de la vida diaria (ABVD) en forma
189
autónoma, tales como la alimentación, vestido, arreglo personal , deambulación; baño y
continencia de esfínteres; así como de las actividades instrumentales de la vida diaria
(AIVD) como el uso de teléfono, compras, preparación de alimentos, labores del hogar,
lavado de ropa, uso de transporte público, manejo de finanzas y manejo de
medicamentos. Estos dos rubros son conocidos como los índices de Katz y de Lawton
respectivamente (13), y permiten también conocer el estado funcional de los adultos
mayores. En forma general, se ha observado que la valoración geriátrica global vista
como un enfoque interdisciplinario es benéfica al momento de la evaluación de
resultados (precisión diagnóstica, estado funcional y cognitivo).
Sin embrago, en adultos mayores que padecen de cáncer, algunos estudios no han
reportado beneficios en la supervivencia de los pacientes externos y tienen un papel
reducido al momento de tomar decisiones quirùrgicas (1,3). Aparentemente puede ser útil
establecer un índice de Katz premórbido o pre-tratamiento/hospitalización y otro
posterior para establecer el impacto del padecimiento oncológico y su tratamiento,
distinguiendo siempre el deterioro de la autonomía y funcionalidad causado por el cáncer
y su manejo, del ocasionado por la co-morbilidad del sujeto en cuestión, lo cual puede ser
difícil. Puede concluirse que el reconocimiento de que los pacientes mayores sufren la
carga de enfermedades concomitantes y de los cambios funcionales y fisiológicos
asociados con la edad, aparte de la carga impuesta por la enfermedad tumoral, puede
impactar la toma de decisiones de tratamiento. Es importante tomar en cuenta lo anterior
para calcular las posibilidades de curación contra el riesgo de toxicidad y morbilidad
asociados al tratamiento con quimioterapia (aunado a la polifarmacia frecuente en el
anciano) y quirúrgico.
Los cambios en la farmacocinética y farmacodinamia de los agentes antineoplásicos
en los ancianos es un tema que está recibiendo cada vez mayor atención en los últimos
años, con el objeto de disminuir su toxicidad asociada, tanto a nivel cardiovascular,
pulmonar, hepática y renal (14), así como neurológico, incluyendo en éste último el
deterioro cognitivo, que es un tema importante al hablar de la población adulta (15). Debe
conocerse además que el tratamiento con radioterapia no es inocuo, por ejemplo, a nivel
craneal es causa de problemas neurológicos tanto en forma aguda (encefalopatía aguda
por radiación) y tardía (radionecrosis cerebral retardada) (15). A continuación se resumen
algunas de las pruebas de escrutinio para algunas patologías neoplásicas, y en la Tabla 1
se resumen algunas de las patologías con sus respectivas pruebas de escrutinio y
recomendaciones para su periodicidad.
Cáncer Colorectal
La recomendación para escrutar población con cáncer de colon es a partir de los 50 años.
La edad avanzada, el antecedente de enfermedad inflamatoria intestinal o de adenomas
múltiples aumentan el riesgo absoluto de desarrollar cáncer colorectal, lo cual aumenta la
probabilidad de beneficiarse con el escrutinio. La determinación de sangre oculta en
heces es sobre la que se tiene mayor información en pacientes mayores; el número
necesario de ser escrutado es de 1237 pacientes para prevenir una muerte asociada a
cáncer de colon en 8 a 13 años con esta prueba. Para ser confiable, la búsqueda de SOH
190
debe realizarse en tres deposiciones consecutivas, aunque su sensibilidad es baja para
todos los grupos escrutados (30-50%). Actualmente, la Sociedad Americana de Cáncer
recomienda la determinación de SOH en forma anual, y en caso de resultados positivos,
la realización de una colonoscopía. Sin embargo, la Sociedad Americana para la
Endoscopía Gastrointestinal sugiere que la prueba ideal de escrutinio es la realización de
colonoscopía, y como método alternativo la determinación de SOH anual con la
realización de colonoscopía cada 5 años. La indicación de realizar colonoscopía en
adultos mayores es baja por el temor de posibles complicaciones asociadas al
procedimiento endoscópico aunque con una vigilancia hidroelectrolítica adecuada y con
un manejo adecuado de la sedación durante el procedimiento los riesgos no son
significativos. Factores implicados en morbilidad asociada al procedimiento endoscópico
son la enfermedad cardiopulmonar y un estado funcional disminuido.
El empleo de colonografía por tomografía computada o colonoscopía “virtual” es
frecuente, con el avance de la tecnología va tornándose cada vez más sensible, y con una
mayor estandarización de la técnica probablemente dará de que hablar en los próximos
años. La evolución del cáncer colorectal en ancianos no disminuye la respuesta al
tratamiento con quimioterapia o quirúrgico, además que si se localiza en etapas
tempranas tiene mucho mejor pronóstico que el tratarlo tardíamente. En general puede
concluirse que dada la larga historia natural del cáncer de colon, es poco probable que se
beneficien de pruebas de escrutinio aquellos con una esperanza de vida menor de 5 años,
y que el método de tamizaje deberá depender principalmente en las características de
cada paciente (16,17,18,19,20).
Cáncer de Mama
Los factores de riesgo para cáncer mamario en mujeres entre 75 y 84 años de edad es
similar a las de aquellas mujeres postmenopáusicas más jóvenes: índice de masa corporal
elevado, antecedentes de cáncer de mama y menopausia a una edad mayor de 55años; en
tanto que, una paridad superior a 5 nacimientos es un factor protector. Dada la falta de
información sobre la patología en la población mayor, se ha estimado que la realización
de mastografía cada 6 años es un abordaje costo-efectivo como escrutinio para mujeres
mayores de 65 años sin comorbilidad asociada (demencia, insuficiencia cardiaca,
hipertensión arterial). El examen clínico de la mama debe realizarlo un profesional
anualmente hasta llegar a los 75 años, para posteriomente realizarlo cada 2 a 3 años sin
un límite de edad. Para suspender el escrutinio de acuerdo a la AGS se debe tener una
esperanza de vida no mayor de 5 años. Dada la disminución del tejido fibroadiposo
mamario asociado a la edad, la sensibilidad de la mamografía para la detección de
neoplasias aumenta. En general, el comportamiento del cáncer mamario en mujeres
mayores es menos agresivo que en pacientes jóvenes, pero se dice que conforme aumenta
la edad, existe también un aumento en el riesgo absoluto de morir por cáncer mamario,
por lo que las mujeres de edad avanzada se benefician de la realización de pruebas de
escrutinio (21,22,23,24).
Cáncer Cervicouterino
191
No existen estudios del beneficio de la realización de pruebas de escrutinio citológico
empleando frotis con tinción de Papanicolaou en pacientes geriátricas, pero se ha
observado que reduce la mortalidad por cáncer cervicouterino en mujeres de menos de 65
años. Aunque existe una baja prevalencia de cáncer cervicouterino en mayores de 65
años, entre las mujeres de este grupo de edad de E.U. es menos frecuente la realización
de pruebas de escrutinio para esta patología, 15% de aquellas entre los 65 y 74 años, y
38% de aquellas de más de 75 años jamás se han realizado un examen citológico cervical.
La sensibilidad del frotis con tinción de Papanicolaou es menor en mujeres mayores dado
que la unión escamocolumnar migra hacia el interior del canal cervical, lo que hace más
difícil la toma de muestra. La AGS recomienda su realización cada 1 a 3 años hasta la
edad de 75 años. Aquellas mujeres a las que se les han realizado en forma regular los
frotis cervicales y han resultado negativos, pueden suspender el escrutinio entre los 65 y
70 años. Asimismo, aquellas mujeres a las que se les realizó histerectomía total por
alguna indicación benigna en algún momento de su vida no deben realizarse escrutinio
para cáncer cervicouterino. El comportamiento de esta neoplasia no es menos agresivo en
el grupo de edad geriátrico comparado con mujeres más jóvenes, y tiene mejor pronóstico
si se trata en una etapa localizada de la enfermedad. Dada la prolongada etapa
preinvasiva de la enfermedad, aquellas mujeres con una esperanza de vida de menos de 5
a 10 años es poco probable que se beneficien del escrutinio (20,25).
Cáncer de próstata
El cáncer de próstata en hombres corre paralelo al de mama en mujeres. En Estados
Unidos ambos son la segunda causa de muerte por cáncer, precedidos por el cáncer de
pulmón. Desde la introducción del antígeno prostático específico (APE) el público
masculino ha mostrado una mayor aceptación para la realización de pruebas de escrutinio
para cáncer de próstata. Se trata de un tumor dependiente de la edad, existiendo una
probabilidad de desarrollar cáncer en la próstata de un 0.005% en aquellos menores de 39
años, de 2.2% en aquellos entre 40 y 59 años de edad, y de 13.7% para los mayores de 60
años. Dado que el APE puede detectar cáncer hasta 12 años de que sea clínicamente
identificable, ocasionó un aumento desmesurado de su incidencia en pacientes
aparentemente sanos, con un descenso en su mortalidad, desde un 20% en 1991, a un 4%
por año, por lo que existen dudas sobre la verdadera relación del empleo del APE con la
disminución en la mortalidad. Las recomendaciones de escrutinio para esta patología son
variables, pero en general se acepta que debe de iniciar a los 50 años, limitándose para
aquellos con una esperanza de vida superior a los 10 años, dado el tiempo de evolución
de la enfermedad (16.26).
192
Tabla 1. Algunas de las patologías con sus respectivas pruebas de escrutinio y
recomendaciones para su periodicidad
Sitio del Cáncer
Mama
Cerviz
Colorectal
Próstata
Pulmón
Prueba de tamizaje
Frecuencia
Edad y población en
riesgo
Mujeres ≥50 años
Anual-bianual
Mastografía
El beneficio de la
mastografía
a
pacientes de más de
75
años
es
Examen clínico de Anualmente
cuestionable
mama
Mujeres ≥40 años
beneficio
en
Frotis
de Anualmente hasta 3 El
Papanicolaou
exámenes normales mayores de 70 años
y
posteriormente es cuestionable
trianual
Sangre oculta en Anual-bianual
Hombres y mujeres
heces
≥50años
Cada 5-10años
Colonoscopia
APE
Cada 3-5 años
Hombres ≥50 años
Rx tórax; examen de No recomendado en Sin recomendaciones
expectoración; TAC ausencia
de
síntomas
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Cáncer de piel en ancianos
Dra. Sandra Maldonado Torres
Departamento de Dermatología. Hospital Español de México.
[email protected]
RESUMEN
La fisiopatogenia del cáncer de piel está determinada en parte por el envejecimiento
cutáneo. Actualmente el incremento en la población geriátrica ha provocado un aumento
en la incidencia de las neoplasias cutáneas. El abordaje diagnóstico y terapéutico de los
pacientes es imperativo, aún cuando la morbi-mortalidad del cáncer de piel no melanoma
este determinada por el crecimiento del mismo y no por su capacidad de metástasis.
ABSTRACT
Skin cancer physiopathology is partly determined by aging. In recent years, the rising
numbers in geriatric population has resulted in a more frequent incidence of skin
neoplasm. Diagnostic and therapeutic approach to these patients is crucial, even when
non-melanoma skin cancer mortality is determined by and not for its metastatic tendency.
Introducción
Durante el proceso normal de envejecimiento disminuyen los ácidos grasos de la piel, la
hidratación, elasticidad y grosor de la misma. Algunos factores ambientales como la
radiación UV, el tabaco, irritantes químicos y patógenos producen cambios
inmunológicos y disminución del grosor de las capas de la piel, lo que condiciona la
aparición de neoplasias cutáneas (1).
La apariencia de una piel “bronceada” como icono de moda ha influido en una mayor
incidencia de cáncer de piel, particularmente en adultos con antecedentes de altas
concentraciones de exposición solar. Las mutaciones genéticas espontáneas o inducidas
por factores externos dependen del tiempo e intensidad de exposición solar (2). Resulta
crucial establecer conciencia sobre los efectos de la radiación UV a mediano y largo
plazo. Algunas recomendaciones clínicas incluyen evitar la exposición solar en las horas
de mayor radiación, el uso de ropa apropiada y de cremas solares (3). Sin embargo, falta
por demostrar la influencia de estos pasos en la regresión o remisión de las neoplasias
cutáneas.
Debemos reconocer que el cáncer de piel se presentará cada vez con mayor frecuencia
y que es responsabilidad de los clínicos y médicos familiares aprender a manejarlo en
conjunto. La expectativa y calidad de vida han ido en aumento (4), por ello, el
diagnóstico y tratamiento de la población geriátrica son indispensables. La morbilidad de
las neoplasias cutáneas esta condicionada por el crecimiento de las mismas, la invasión
vascular y neural siendo imperativo su tratamiento en la población geriátrica.
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Diagnóstico
El paciente geriátrico tiene un riesgo mayor de desarrollar cáncer de piel, por lo que el
diagnóstico temprano es esencial para su buena calidad de vida. La habilidad para
sospechar una lesión neoplásica no es difícil, el primer paso es el abordaje e inspección
del paciente. Debemos de poner atención especial en las áreas de mayor exposición solar,
antebrazos, cara, pabellones auriculares, hombros y espalda. Sin embargo es importante
recordar que las neoplasias pueden desarrollarse en cualquier parte del sistema
tegumentario, por lo que otras áreas deben ser también exploradas, incluyendo; uñas,
mucosas y plantas.
Algunos datos clínicos que pueden ayudarnos al diagnóstico de una lesión maligna
son: ulceración, presencia de borde perlado, lesiones queratósicas y sangrado espontáneo.
En otro apartado debe darse particular importancia a las neoplasias de origen
melanocítico (5), por la morbi-mortalidad asociada con los melanomas. El acrónimo
ABCD es de utilidad extrema para dichas lesiones: Asimetría, Bordes, Color y Diámetro.
En cualquier lesión sospechosa de malignidad no debe perderse tiempo y tomar una
biopsia incisional para asegurar el diagnóstico (6).
Tratamiento
Una vez realizado el diagnóstico, de preferencia con prueba histopatológica, el
tratamiento debe de individualizarse. La cirugía continúa siendo el estándar de oro por las
altas tasas de curación, la anestesia local permite que ésta pueda realizarse en el
consultorio, siempre y cuando la valoración pre-operatoria coincida con ASA I o II, los
pacientes ASA III deben tratarse en salas de cirugía ambulatoria de una institución
hospitalaria (7). Otras opciones terapéuticas disponibles incluyen a la quimio y
radioterapia, ambas efectivas pero no siempre toleradas. La electrofulguración, el
curetaje, la crioterapia y la cirugía micrográfica de Mohs pueden emplearse casi en todos
los pacientes (7). El empleo de fármacos tópicos puede resultar atractivo y considerarse
en pacientes que no son candidatos a procedimientos invasivos, aún cuando su eficacia no
sea del 100%.
Comentario final
La población geriátrica es uno de los segmentos de la sociedad con mayor crecimiento, la
dermatología así como la mayoría de las especialidades clínicas verán un aumento en el
número de pacientes mayores de 60 años en los siguientes años. El papel del dermatólogo
en éste sector de la sociedad debe ser asumiendo el compromiso diagnóstico y terapéutico
del sistema tegumentario, con especial atención a las lesiones neoplásicas.
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